ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
2. IDENTITAS

Nama bayi :

Umur :

Jenis Kelamin :

Status Perkawinan :

Suku Bangsa :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

Alamat Terdekat :

Nomor Telepon :

Nomor Register :

Tanggal MRS :

1. RIWAYAT KESEHATAN
2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang bersama Ibunya dalam keadaan sianosis sentral, apnoe, refleksa hisap
kurang/lemah, dan kejang.

1. Riwayat Kesehatan dahulu

Biasanya pasien mengatakan bahwa anaknya belum perah mengalami demam sebelumnya

1. Riwayat Kesehatan keluarga

Biasanya Ibu pasien mengatakan bahwa tidak ada dikeluarganya yang bayinya mengalami
keadaan seperti ini
III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Umum

Suhu :

Pernafasan :

Nadi :

Keaktifan gerak :

1. Keadaan umum

 Kesadaran :
 Bangun tubuh :
 Postur tubuh :
 Cara berjalan :
 Gerak motorik :
 Keadaan kulit :

1. Kepala

Biasanya kulit kepala kurang bersih, tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema

1. Mata

Biasanya Konjungtiva tampak anemis, sclera ikterik, tidak ada edema, reflek pupil

1. Hidung

Biasanya bentuk hidung pasien normal, simetris, tidakada perdarahan, tidak ada nyeri tekan

1. Telinga

Biasanya bentuk normal, bersih tidak ada nyeri tekan

1. Mulut

Biasanya bentuk bibir normal, warna bibir kebiruan, mukosa kering

1. Leher

Biaanya Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran karotis, dan kelenjar typoid

1. Thorax
Biasanya bentuk dada simetris, dan terlihat tarikan iga saat bernapas

1. Abdomen

biasanya saat dipalpasi, tidak ada nyeri tekan pada abdomen

1. Genetalia

Biasnya bersih, tidak ada darah, tidak ada gangguan

1. Ekstremitas

Atas : tidak ada edema, tidak ada clubbing finger, terdapat sianosis, terpasang infuse pada tangan
seblah kiri

Bawah : tidak ada edema, tidak ada clubbing finger, ada sianosis.

Antropometri

a.Lingkar kepala :
b.Lingkar dada :
c.Lingkar lengan :
d.Berat badan lahir :
e.Panjang badan :

1. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

2. Ketidak efektifan pola napas berhubungan dengan apnea
3. Infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
4. Hipertermia berhubungan dengan kerusakan control suhu sekunder akibat infeksi atau
inflamasi.
5. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan sekunder akibat demam
6. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan hipovolemi
7. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan Intoleran terhaap makanan/minuman

1. Rencana Asuhan Keperawatan

2. Ketidak efektifan pola napas berhubungan dengan apnea

Kriteria hasil:

– Tidak ada sianosis dan disipnea, mendemonstrasikan batuk efaktif dan suara nafas yang
bersih

– Menunjukan jalan nafas yang paten(pelayan tidak merasa tercekik,tidak ada suara nafas
abnormal)
– Tanda-tanda vital dalam rentang normal

Intervensi dan Rasional:

INTERVENSI
1. Posisikan pasien semi powler
2.. Auskultasi suara napas, catat adanya
suara napas tambahan
3. Monitor respirasi dan status O2,TTV
4. Berikan pelembab udara kasa basah Nacl Mengurangi jumlah lokasi yang dapat
lembab
5. Ajarkan batuk efektif,suction,pustural
drainage
RASIONAL
Posisi semi powler dapat
memaksimalkan ventilasi
Suara napas tambahan dapat menjadi
sebagai tanda jalan napas yang tidak
adekuat
Pada sepsis terjadinya gangguan
respirasi dan status O2 sering
ditemukan yang menyebabkan TTV
tidak dalam rentan normal
menjadi tempat masuk organisme
Untuk mengeluarkan sekret pada
saluran napas untuk menciptakan jalan
napas yang paten

1. Infeksi berhubungan dengan prosedur invasif

Kriteria hasil:

– Suhu dalam batas normal

– Perkembangan status klien membaik selama masa terapi

Intervensi dan Rasional:

INTERVENSI
1. Berikan isolasi atau pantau pengunjung
sesuai indikasi
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan aktivitas walaupun menggunakan
sarung tangan steril
3. Dorong sering menggati posisi, napas
dalam/batuk
4. Batasi penggunaan alat/prosedur invasif
jika memungkinkan
5. Lakukan inspeksi terhadap luka/ sisi alat
invasif setiap hari
RASIONAL
Isolasi/pembatasan pengunjung
dibutuhkan untuk melindungi pasien
imunosupresi dan mengurangi risiki
kemungkinan infeksi
Menugrangi kontaminasi silang
Bersihan paru yang baik mencegah
pneumonia
Mengurangi jumlah lokasi yang dapat
menjadi tempat masuk organisme
Mencatat tanda-tanda inflamasi atau
infeksi lokal, perubahan pada karakter

6. Gunakan teknik steril setiap waktu pada
saat penggantian balutan ataupun suction
atau pemberian perawatan
7. Pantau kecenderungan suhu, jika
demam berikan kompres hangat.
8. Amati adanya menggigil dan diaforesis memuncaknya suhu pada adanya
9. Memantau tanda-tanda penyimpangan
kondisi atau kegagalan untuk membaik
selama masa terapi
10. Inspeksi rongga mulut terhadap plak Depresi sistem imun dan penggunaan
putih atau sariawan, selidiki juga adanya
rasa gatal atau peradangan vaginal/perineal risiko infeksi sekunder.
11. Kolaborasi dalam pemberian obat
antibiotik. Perhatikan dampak pemberian
obat
drainase luka atau sputum dan urine.
Mencegah infeksi yang berkelanjutan
Mencegah masuknya bakteri,
mengurangi risiko infeksi nasokomial
Demam (38,5oC – 40 oC) disebabkan
oleh efek-efek dari endotoksin pada
hipotalamus dan endorfin yang
melepaskan pirogen. Hipotermia (<36
o
C) adalah tanda-tanda genting yang
menunjukkan status syok atau
penurunan perfusi jaringan
Menggigil seringkali mendahului
infeksi
Dapat menunjukkan ketidaktepatan
atau ketiakadekuatan terapi antibiotik
atau perumbuhan berlebih ari
organisme resisten
dari antibiotik dapat meningkatkan
Terapi pengobatan sangat membantu
penyembuan dalam masa terapi
perawatan

1. Hipertermia berhubungan dengan kerusakan control suhu sekunder akibat infeksi atau
inflamasi

Kriteria hasil:

– Suhu tubuh berada dalam batas normal (Suhu normal 36,5o-37o C)

– Nadi dan frekwensi napas dalam batas normal (Nadi neonatus normal 100-180 x/menit,
frekwensi napas neonatus normal 30-60x/menit)

Intervensi dan Rasional:

INTERVENSI
1. Monitoring tanda-tanda vital setiap
dua jam dan pantau warna kulit
2. Observasi adanya kejang dan
RASIONAL
Perubahan tanda-tanda vital yang
signifikan akan mempengaruhi proses
regulasi ataupun metabolisme dalam
tubuh.
Hipertermi sangat potensial untuk
dehidrasi menyebabkan kejang yang akan
semakin memperburuk kondisi pasien
serta dapat menyebabkan pasien
kehilangan banyak cairan secara
evaporasi yang tidak diketahui
jumlahnya dan dapat menyebabkan
pasien masuk ke dalam kondisi
dehidrasi.
Kompres pada aksila, leher dan lipatan
paha terdapat pembuluh-pembuluh dasar
3. Berikan kompres denga air hangat
besar yang akan membantu menurunkan
pada aksila, leher dan lipatan paha,
demam. Penggunaan alcohol tidak
hindari penggunaan alcohol untuk
dilakukan karena akan menyebabkan
kompres.
penurunan dan peningkatan panas secara
drastis.
Kolaborasi:
Pemberian antipiretik juga diperlukan
4. Berikan antipiretik sesuai kebutuhan untuk menurunkan panas dengan segera.
jika panas tidak turun.

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan sekunder akibat demam

Kriteria hasil:

– Suhu tubuh berada dalam batas normal (Suhu normal 36,5o-37o C)

– Nadi dan frekwensi napas dalam batas normal (Nadi neonatus normal 100-180 x/menit,
frekwensi napas neonatus normal 30-60x/menit)

– Bayi mau menghabiskan ASI/PASI 25 ml/6 jam

Intervensi dan Rasional

INTERVENSI RASIONAL
Perubahan tanda-tanda vital yang
1. Monitoring tanda-tanda vital setiap dua signifikan akan mempengaruhi proses
jam dan pantau warna kulit regulasi ataupun metabolisme dalam
tubuh.
Hipertermi sangat potensial untuk
menyebabkan kejang yang akan semakin
2. Observasi adanya hipertermi, kejang memperburuk kondisi pasien serta dapat
dan dehidrasi. menyebabkan pasien kehilangan banyak
cairan secara evaporasi yang tidak
diketahui jumlahnya dan dapat

3. Berikan kompres hangat jika terjadi
hipertermi, dan pertimbangkan untuk
langkah kolaborasi dengan memberikan
antipiretik.
4. Berikan ASI/PASI sesuai jadwal
dengan jumlah pemberian yang telah
ditentukan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan hipovolemi
Kriteria hasil:
– Saturasi oksigen >90 %
– Keadekuatan kontraksi otot untuk pergerakan
– Tingkat pengaliran darah melalui pembuluh kecil ekstermitas dan memelihara fungsi
jaringan
Intervensi dan Rasional:
INTERVENSI
1. Pertahankan tirah baring
2. Pantau perubahan pada tekanan darah
3. Pantau frekuensi dan irama jantung,
perhatikan disritmia
4. Kaji ferkuensi nafas, kedalaman, dan
kualitas
5. Catat haluaran urine setiap jam dan
berat jenisnya
6. Kaji perubahan warna kulit, suhu,
kelembapan
menyebabkan pasien masuk ke dalam
kondisi dehidrasi.
Kompres air hangat lebih cocok
digunakan pada anak dibawah usia 1
tahun, untuk menjaga tubuh agar tidak
terjadi hipotermi secara tiba-tiba.
Hipertermi yang terlalu lama tidak baik
untuk tubuh bayi oleh karena itu
pemberian antipiretik diperlukan untuk
segera menurunkan panas, misal dengan
asetaminofen.
Pemberian ASI/PASI sesuai jadwal
diperlukan untuk mencegah bayi dari
kondisi lapar dan haus yang berlebih.
RASIONAL
Menurunkan beban kerja mikard dan
konsumsi oksigen
Hipotensi akan berkembang bersamaan
dengan mikroorganisme menyerang
aliran darah
Disritmia jantung dapat terjadi sebagai
akibat dari hipoksia
Peningkatan pernapasan terjadi sebagai
respon terhadap efek-efek langsung
endotoksin pada pusat pernapasan
didalam otak
Penurunan urine mengindikasikan
penurunan perfungsi ginjal
Mengetahui status syok yang berlanjut
 1. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan Intoleran terhaap makanan/minuman

Kriteria hasil:

– Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

– Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

– Tidak ada tanda-tanda malnutrisi

– Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

Intervensi dan Rasional:

INTERVENSI
1. Monitor adanya penurunan berat badan
2. Identifikasi makanan kesukaan
3. Anjurkan untuk melakukan oral hygene
sebelum makan
4. Monitor intake cairan dan nutrisi
5. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi
makanan yang berprotein dan vitamin C
6. Yakinkan diet yang dimakan juga
mengandung tinggi serat
7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kaloriyang dibutuhkan
pasien
RASIONAL
Anoreksia ataupun intoleran terhadap
makanan atau minuman dapat
menyebabkan terjadinya penurunan berat
badan
Meningkatkan selera klien terhadap
makanan atau minuman
Menurunkan rasa mual terhadap makanan
Kekurangan cairan dapat menyebabkan
dehidrasi dan hiper termi. Kekurangan
nutrisi dapat menyebabkan terjadinya
penurunan berat badan
Protein dan vitamin C berperan penting
dalam penyembuhan yang berkaitan
dengan infeksi
Kekurangan serat dapat menyebabkan
konstipasi
Mengidentifikasi masalah nutrisi dalam
terapi perawatannya