Manual Do Residente em Endoscopia Digestiva - FMUSP

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A edição desta obra foi financiada com recursos da Editora Manole Ltda., um projeto de iniciativa da Fundação
Faculdade de Medicina em conjunto e com a anuência da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo –
FMUSP.
Editor gestor: Walter Luiz Coutinho

Editoras: Eliane Usui, Juliana Waku
Produção editorial: Juliana Waku
Capa: Thereza Almeida
Ilustrações: Sirio Braz Cançado
Conversão digital: MobileTag
ISBN 978-85-204-4010-0
Todos os direitos reservados.

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por qualquer processo, sem a permissão expressa dos editores.
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EDITORES
Eduardo Guimarães Hourneaux de Moura

Professor Livre-Docente da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo do
Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (FMUSP). Diretor Técnico do Serviço de Endoscopia Gastrointestinal do
Hospital das Clínicas da FMUSP. Professor do Programa de Pós-Graduação em
Ciências em Gastroenterologia do Departamento de Gastroenterologia da FMUSP.
Coordenador da Disciplina Optativa de Endoscopia Gastrointestinal da FMUSP.
Everson Luiz de Almeida Artifon

Professor Livre-Docente da Universidade de São Paulo (USP). Professor e Orientador
Pleno do Programa de Pós-graduação em Clínica Cirúrgica do Departamento de
Cirurgia da FMUSP. Coordenador do Setor de Endoscopia Biliopancreática (C.P.R.E.)
do Servico de Endoscopia do Hospital das Clínicas da FMUSP. Fellow do American
Society for Gastrointestinal Endoscopy (FASGE).
Paulo Sakai
Professor Associado da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo do
Paulo (FMUSP). Ex-Diretor Técnico do Serviço de Endoscopia Gastrointestinal do
Hospital das Clínicas da FMUSP. Professor do Programa de Pós-Graduação em
Ciências em Gastroenterologia do Departamento de Gastroenterologia da FMUSP.
Coordenador da Disciplina Optativa de Endoscopia Gastrointestinal da FMUSP.
Coordenador do Serviço de Endoscopia Gastrointestinal do Instituto do Coração
(InCor) do Hospital das Clínicas da FMUSP.
EDITORES ASSOCIADOS
Claudio Lyoiti Hashimoto

Coordenador do Serviço de Endoscopia do Centro de Diagnóstico em
Gastroenterologia da Disciplina de Gastroenterologia Clínica do Departamento de
Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Doutor em Gastroenterologia pela FMUSP.
Fauze Maluf Filho

Paulo (FMUSP). Coordenador do Serviço de Endoscopia do Instituto do Câncer do
Estado de São Paulo (ICESP).
Manoel Ernesto Peçanha Gonçalves

Coordenador do Serviço de Endoscopia Infantil do Instituto da Criança do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICr-HCFMUSP).
Sergio Carlos Nahas

Departamento de Gastrenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (FMUSP). Diretor Técnico do Serviço de Coloproctologia do Hospital das
Clínicas da (HCFMUSP). Professor do Programa de Pós-Graduação em Ciências em
Gastrenterologia do Departamento de Gastrenterologia da FMUSP. Coordenador do
Serviço de Colonoscopia (CDG) da Disciplina de Coloproctologia do HCFMUSP.
Diretor do Serviço de Cirurgia do Colón e do Reto do HCFMUSP. Coordenador de
Cirurgia do Câncer do Intestino Grosso do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo
(ICESP).
COLABORADORES
Adriana Vaz Safatle-Ribeiro

Professora Livre-Docente da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo do
Paulo (FMUSP). Médica assistente do Serviço de Endoscopia Gastrointestinal do
Hospital das Clínicas da FMUSP. Médica assistente do Serviço de Endoscopia do
Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP).
Afonso Henrique da Silva e Sousa Júnior

Doutor da Disciplina de Coloproctologia do Departamento de Gastroenterologia da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médico assistente do
Serviço de Coloproctologia do Hospital das Clínicas da FMUSP.
Alberto Queiroz Farias

Professor Associado e Livre-Docente do Departamento de Gastroenterologia da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Ana Carolina Strake Navarro Alem

Médica do Serviço de Endoscopia Gastrointestinal do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), 2013-2014.
André Luiz de Oliveira Novaes

Médico do Serviço de Endoscopia Gastrointestinal do Hospital das Clínicas da
Benilton Batista de Souza

Bruno da Costa Martins
Médico assistente do Serviço de Endoscopia do Instituto do Câncer do Estado de São
Paulo (ICESP). Doutor em Ciências em Gastroenterologia da Disciplina de Cirurgia do
Aparelho Digestivo da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(FMUSP).
Bruno Frederico O. Azevedo Medrado

Caio R. Nahas
Médico assistente do Serviço de Coloproctologia do Instituto do Câncer do Estado de
São Paulo (ICESP).
Carlos Frederico Sparapan Marques

Médico assistente do Serviço de Coloproctologia do Instituto do Câncer do Estado de
São Paulo (ICESP).
Carlos Kiyoshi Furuya Júnior

Médico assistente do Serviço de Endoscopia Gastrointestinal do Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Carlos Walter Sobrado

Médico assistente do Serviço de Coloproctologia do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).
Carolina Eliane Reina-Forster

Caterina Maria Pia Simioni Pennacchi

Médica assistente do Serviço de Endoscopia do Instituto do Câncer do Estado de São
Paulo (ICESP).
Christiano Makoto Sakai
Cíntia Morais Lima dos Santos

Clarissa Ribeiro Villar Sena

Dalton de Alencar Fischer Chamone

Professor Titular da Disciplina de Hematologia e Hemoterapia da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo.
Dalton Marques Chaves

da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Doutor em
Cirurgia do Aparelho Digestivo pela FMUSP.
Débora da Costa Vieira Albers

Diamari Caramelo Ricci Cereda

Médica assistente do Serviço de Endoscopia Infantil do Instituto da Criança do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICr-
HCFMUSP).
Edgar Mora Chaves

Edson Ide
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Mestre em
Elisa Ryoka Baba

Médica assistente do Serviço de Endoscopia Gastrointestinal do Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Médica
colaboradora da Divisão de Patologia Cirúrgica do HCFMUSP. Médica assistente do
Serviço de Endoscopia do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP).
Eunice Komo Chiba

da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Fabio Atuí
Médico colaborador da Disciplina de Coloproctologia do Departamento de
Fabio Shiguehissa Kawaguti

Paulo (ICESP).
Fabio Yuji Hondo

Felipe Alves Retes

Paulo (ICESP).
Felipe Machado Oliveira Albino

Fred Olavo Aragão Andrade Carneiro

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), 2011-2012-2013.
George Fred Soares de Macedo

Médico assistente endoscopista do Centro de Diagnóstico em Gastroenterologia do
Serviço de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo.
Gustavo Luís Rodela Silva

Gustavo Oliveira Luz

Cirurgia do Aparelho Digestivo pela FMUSP
Hélcio Cardoso Gomes

Helena Ferreira Nunes Cury

Mestre em Ciências Médicas pela Disciplina de Hematologia e Hemoterapia da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Jeane Martins Melo

João Paulo Farias
José Mário Gaspar Conterato

Engenheiro Clínico da WEM Equipamentos Eletrônicos Ltda., SP.
Kendi Yamazaki
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Pós-graduando do
Programa de Ciências em Gastroenterologia da FMUSP.
Kengo Toma
Luciana Lopes de Oliveira

Luiz Henrique Mazzonetto Mestieri

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), 2011-2012.
Marcelo Magno de Freitas Sousa

Médico Colaborador do Serviço de Endoscopia Gastrointestinal do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), 2010-
2013.
Marcelo Simas de Lima

Paulo (ICESP).
Marcos Eduardo Lera dos Santos
Mariana Iennaco de Siqueira Campos

Mariana Souza Varella Frazão

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), 2011-2013.
Marianny Sulbaran
Murilo Folharini Catalano

Nelson Tomio Miyajima

Paulo Henrique Boaventura de Carvalho

Médico assistente do Serviço de Anestesia do Hospital das Clínicas da Disciplina de
Anestesiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Paulo Roberto Arruda Alves

Professor Associado do Departamento de Gastroenterologia. Médico do Serviço de
Cirurgia Coloproctológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (HCFMUSP).
Renata Nobre Moura
Renato Baracat
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).
Ricardo Sato Uemura

Paulo (ICESP).
Robson Kiyoshi Ishida

Rodrigo Nobre Lacerda

Rogério Kuga
Sebastião D’Antonio
Sergio B. Marques
Gastroenterologia pela FMUSP.
Sergio Carlos Nahas

Departamento de Gastrenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (FMUSP). Diretor Técnico do Serviço de Coloproctologia do Hospital das
Clínicas da (HCFMUSP). Professor do Programa de Pós-Graduação em Ciências em
Gastrenterologia do Departamento de Gastrenterologia da FMUSP. Coordenador do
Serviço de Colonoscopia (CDG) da Disciplina de Coloproctologia do HCFMUSP.
Diretor do Serviço de Cirurgia do Colón e do Reto do HCFMUSP. Coordenador de
Cirurgia do Câncer do Intestino Grosso do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo
(ICESP).
Sérgio Eduardo Alonso Araujo

Professor Livre-Docente da Disciplina de Coloproctologia do Departamento de
Sergio Eiji Matuguma

da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médico assistente
do Serviço de Endoscopia do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP).
Sergio Shiguetoshi Ueda

Severiano Daniel Barboza Lacour

Shinichi Ishioka
Ex-Diretor do Serviço de Endoscopia Gastrointestinal do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Doutor em Cirurgia
do Aparelho Digestivo pela FMUSP.
Silvia Regina Cardoso
Médica assistente do Serviço de Endoscopia Infantil do Instituto da Criança do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICr-
HCFMUSP). Médica assistente do Serviço de Gastroenterologia Pediátrica da
Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).
Sonia Nadia Fylyk

Spencer Cheng
Tassia Soares Gouveia

Médica colaboradora do Serviço de Endoscopia Gastrointestinal do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), 2010-
2013.
Thiago Ferreira de Souza

Thiago Guimarães Vilaça

Tomazo A. Prince Franzini

da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Pós-graduando do
Programa de Ciências em Gastroenterologia do Departamento de Gastroenterologia da
FMUSP.
Toshiro Tomishige
Vinicius Leite de Castro

SUMÁRIO
Prefácio – Prof. Dr. Ivan Cecconello
Apresentação – Dr. Shinichi Ishioka
Carta dos editores
1 Preparo de rotina em exames endoscópicos
Ana Carolina Strake Navarro Alem, Spencer Cheng, Sérgio Eduardo Alonso Araujo, Shinichi
Ishioka, Eduardo Guimarães Hourneaux de Moura
2 Endoscopia em situações especiais
Eunice Komo Chiba, Benilton Batista de Souza, Elisa Ryoka Baba, Jeane Martins Melo
3 Sedação e anestesia na prática endoscópica
Paulo Henrique Boaventura de Carvalho, Cíntia Morais Lima dos Santos, Marcos Eduardo Lera
dos Santos, Everson Luiz de Almeida Artifon
4 Conduta na terapia de anticoagulação e antiplaquetária para o procedimento

endoscópico
Dalton de Alencar Fischer Chamone, Helena Ferreira Nunes Cury, Dalton Marques Chaves,
5 Profilaxia antibiótica na endoscopia gastrointestinal e na hipertensão portal
Gustavo Luís Rodela Silva, Alberto Queiroz Farias, Eduardo Guimarães Hourneaux de Moura,
Paulo Sakai
6 Endoscopia digestiva alta em paciente com anatomia preservada e nas malformações

congênitas
Hélcio Cardoso Gomes, Sergio Eiji Matuguma, Toshiro Tomishige
7 Endoscopia digestiva alta no estômago gastrectomizado
Toshiro Tomishige, Luiz Henrique Mazzonetto Mestieri, Mariana Iennaco de Siqueira Campos
8 Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada
Tassia Soares Gouveia, Tomazo A. Prince Franzini, Everson Luiz de Almeida Artifon
9 Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica no estômago operado
Everson Luiz de Almeida Artifon, Rogério Kuga, Robson Kiyoshi Ishida, Adriana Vaz Safatle-
Ribeiro, Mariana Souza Varella Frazão
10 Ecoendoscopia diagnóstica
Bruno Frederico O. Azevedo Medrado, Marcelo Magno de Freitas Sousa, Fauze Maluf Filho
11 Ecoendoscopia terapêutica
Everson Luiz de Almeida Artifon, Marcos Eduardo Lera dos Santos, Spencer Cheng, Sergio Eiji
Matuguma
12 Enteroscopia assistida por balão e espiral
Adriana Vaz Safatle-Ribeiro, André Luiz de Oliveira Novaes, Rogério Kuga, Robson Kiyoshi
Ishida, Renato Baracat
13 Ileocolonoscopia
Carolina Eliane Reina-Forster, Sergio Carlos Nahas, Fabio Atuí, Fabio Shiguehissa Kawaguti,
14 Colonoscopia em pacientes submetidos a cirurgias de ressecção e pouch
Clarissa Ribeiro Villar Sena, Nelson Tomio Miyajima, Sérgio Eduardo Alonso Araujo
15 Retossigmoidoscopia rígida e flexível
Christiano Makoto Sakai, Carlos Kiyoshi Furuya Júnior, Elisa Ryoka Baba, Kendi Yamazaki
16 Cápsula endoscópica: esôfago, intestino delgado e cólon
Christiano Makoto Sakai, Sonia Nadia Fylyk, Thiago Ferreira de Souza, Eduardo Guimarães
Hourneaux de Moura
17 Endoscopia no paciente submetido à cirurgia bariátrica
Edgar Mora Chaves, Thiago Ferreira de Souza, Eduardo Guimarães Hourneaux de Moura
18 Endoscopia de alta resolução, magnificação, cromoscopia, corantes e tatuagem
Christiano Makoto Sakai, Edson Ide, Elisa Ryoka Baba, Caterina Maria Pia Simioni Pennacchi,
Paulo Sakai
19 Corrente elétrica
José Mário Gaspar Conterato, Felipe Machado Oliveira Albino, Sergio Eiji Matuguma, Edson Ide,
Gustavo Oliveira Luz, Carlos Kiyoshi Furuya Júnior
20 Cateter de injeção, ligadura elástica, endoloop, clipe metálico e overtube
João Paulo Farias, Sergio B. Marques, Tomazo A. Prince Franzini, Dalton Marques Chaves,
21 Dilatadores de esôfago, estômago e duodeno

Kengo Toma, Edson Ide, Ricardo Sato Uemura, Eduardo Guimarães Hourneaux de Moura
22 Sondas enterais e para ostomias
Luciana Lopes de Oliveira, Fabio Yuji Hondo, Marcelo Simas de Lima, Sonia Nadia Fylyk
23 Dilatação transpapilar e de estenoses benignas das vias biliares
Everson Luiz de Almeida Artifon, Paulo Sakai, Carlos Kiyoshi Furuya Júnior, Gustavo Oliveira
Luz
24 Próteses e tubos de drenagem: gastrointestinais, biliares e pancreáticos
Thiago Guimarães Vilaça, Eduardo Guimarães Hourneaux de Moura, Bruno da Costa Martins,
Spencer Cheng, Paulo Sakai, Everson Luiz de Almeida Artifon
25 Drogas e substâncias medicamentosas empregadas em endoscopia
Severiano Daniel Barboza Lacour, Sergio Eiji Matuguma, Rogério Kuga, Jeane Martins Melo,
Paulo Sakai
26 Endoscopia no paciente com ferimento por arma de fogo ou arma branca
Kendi Yamazaki, Marianny Sulbaran, Edson Ide, Eunice Komo Chiba, Eduardo Guimarães
Hourneaux de Moura
27 Ingestão de corpo estranho
Tomazo A. Prince Franzini, Murilo Folharini Catalano, Marcos Eduardo Lera dos Santos, Kendi
Yamazaki, Dalton Marques Chaves
28 Ingestão de agentes corrosivos
Renata Nobre Moura, Caterina Maria Pia Simioni Pennacchi, Eunice Komo Chiba, Eduardo
Guimarães Hourneaux de Moura
29 Obstrução antropiloroduodenal
Spencer Cheng, Eduardo Guimarães Hourneaux de Moura, Everson Luiz de Almeida Artifon
30 Colangite aguda
Renato Baracat, Carlos Kiyoshi Furuya Júnior, Fabio Yuji Hondo, Everson Luiz de Almeida
Artifon
31 Hemorragia digestiva alta não varicosa
Jeane Martins Melo, Vinicius Leite de Castro, Sebastião D’Antonio, Sergio Eiji Matuguma,
32 Hemorragia digestiva alta varicosa
Gustavo Oliveira Luz, Clarissa Ribeiro Villar Sena, Paulo Sakai, Alberto Queiroz Farias, Everson
Luiz de Almeida Artifon
33 Hemorragia digestiva baixa
Paulo Roberto Arruda Alves, Edgar Mora Chaves, Everson Luiz de Almeida Artifon
34 Hemorragia gastrointestinal obscura
Adriana Vaz Safatle-Ribeiro, Felipe Machado Oliveira Albino, Rogério Kuga, Robson Kiyoshi
Ishida, Renato Baracat
35 Colonoscopia na pseudo-obstrução aguda do cólon e no volvo de sigmoide
Sergio Shiguetoshi Ueda, João Paulo Farias, Kendi Yamazaki, Toshiro Tomishige, Sergio B.
Marques
36 Conduta nas complicações da endoscopia digestiva
Robson Kiyoshi Ishida, Kengo Toma, Sergio Shiguetoshi Ueda, Bruno da Costa Martins, Paulo
Sakai
37 Tratamento endoscópico do divertículo de Zenker
Fabio Yuji Hondo, Luciana Lopes de Oliveira, Jeane Martins Melo, Paulo Sakai, Everson Luiz de
Almeida Artifon
38 Faringostomia e esofagostomia
Rodrigo Nobre Lacerda, Eduardo Guimarães Hourneaux de Moura, Ricardo Sato Uemura,
Eunice Komo Chiba, Toshiro Tomishige
39 Anéis e membranas do esôfago
Sergio B. Marques, Thiago Guimarães Vilaça, Jeane Martins Melo, Edson Ide
40 Megaesôfago
Paulo Sakai, Ricardo Sato Uemura, Everson Luiz de Almeida Artifon, Renato Baracat, Eduardo
Guimarães Hourneaux de Moura
41 Tratamento endoscópico da estenose benigna esofágica
Eduardo Guimarães Hourneaux de Moura, Severiano Daniel Barboza Lacour, Felipe Alves
Retes, Spencer Cheng
42 Deiscência e fístula de anastomoses

Eduardo Guimarães Hourneaux de Moura, Ana Carolina Strake Navarro Alem, Thiago Ferreira
de Souza, Everson Luiz de Almeida Artifon
43 Bezoar gástrico
Carlos Kiyoshi Furuya Júnior, Clarissa Ribeiro Villar Sena, Sergio Shiguetoshi Ueda, Kendi
Yamazaki
44 Gastrostomia endoscópica percutânea, jejunostomias transgástrica e direta
Cíntia Morais Lima dos Santos, Sonia Nadia Fylyk, Fabio Yuji Hondo, Eduardo Guimarães
Hourneaux de Moura
45 Balões intragástricos na obesidade
Thiago Ferreira de Souza, Débora da Costa Vieira Albers, Eduardo Guimarães Hourneaux de
Moura, Everson Luiz de Almeida Artifon
46 Tratamento endoscópico das complicações da cirurgia bariátrica
Eduardo Guimarães Hourneaux de Moura, Benilton Batista de Souza, Bruno da Costa Martins,
47 Remoção endoscópica de banda gástrica ajustável migrada, extrusão do anel de

contenção e do deslizamento de anel pós-cirurgia de Fobi-Capella
Gustavo Luís Rodela Silva, Thiago Ferreira de Souza, Eduardo Guimarães Hourneaux de Moura
48 Papilotomia endoscópica: opções técnicas no cateterismo difícil
Everson Luiz de Almeida Artifon, Ricardo Sato Uemura, Carlos Kiyoshi Furuya Júnior, Spencer
Cheng, Paulo Sakai
49 Coledocolitíase
Everson Luiz de Almeida Artifon, Renato Baracat, Rogério Kuga, Tomazo A. Prince Franzini
50 Drenagem biliar e pancreática ecoguiada
Everson Luiz de Almeida Artifon, Spencer Cheng, Ricardo Sato Uemura
51 Doença intestinal inflamatória
Elisa Ryoka Baba, Hélcio Cardoso Gomes, Sergio Shiguetoshi Ueda, Sonia Nadia Fylyk
52 Retopatias e colopatias actínicas
Marcelo Simas de Lima, Mariana Iennaco de Siqueira Campos, Carlos Frederico Sparapan
Marques, Sergio Carlos Nahas
53 Esôfago de Barrett
Claudio Lyoiti Hashimoto, Fred Olavo Aragão Andrade Carneiro, George Fred Soares de
Macedo, Sergio B. Marques, Paulo Sakai
54 Lesões neoplásicas epiteliais precoces do esôfago, do estômago e do duodeno
Dalton Marques Chaves, Marianny Sulbaran, Elisa Ryoka Baba, Nelson Tomio Miyajima,
55 Lesões neoplásicas avançadas de esôfago, estômago e duodeno
Eduardo Guimarães Hourneaux de Moura, Murilo Folharini Catalano, Spencer Cheng, Everson
Luiz de Almeida Artifon
56 Abordagem endoscópica das lesões subepiteliais do esôfago, do estômago e do

duodeno
Tassia Soares Gouveia, Bruno Frederico O. Azevedo Medrado, Renata Nobre Moura, Fauze
Maluf Filho
57 Tratamento endoscópico da obstrução biliar
Everson Luiz de Almeida Artifon, Eduardo Guimarães Hourneaux de Moura, Paulo Sakai
58 Diagnóstico e tratamento de lesões císticas do pâncreas
Everson Luiz de Almeida Artifon, Fred Olavo Aragão Andrade Carneiro, Dalton Marques Chaves,
59 Pólipos colorretais
Sergio Carlos Nahas, Vinicius Leite de Castro, Afonso Henrique da Silva e Sousa Júnior, Paulo
Roberto Arruda Alves, André Luiz de Oliveira Novaes
60 Lesões neoplásicas precoces em cólon e reto
Nelson Tomio Miyajima, André Luiz de Oliveira Novaes, Fabio Shiguehissa Kawaguti, Caio R.
Nahas, Sergio Carlos Nahas
61 Câncer avançado de cólon
Bruno da Costa Martins, Carolina Eliane Reina-Forster, Eduardo Guimarães Hourneaux de

Moura
62 Abordagem endoscópica das lesões subepiteliais do cólon e do reto
Felipe Alves Retes, Bruno Frederico O. Azevedo Medrado, Carlos Walter Sobrado, Sergio
Carlos Nahas, Everson Luiz de Almeida Artifon
63 Endoscopia digestiva pediátrica
Manoel Ernesto Peçanha Gonçalves, Silvia Regina Cardoso, Diamari Caramelo Ricci Cereda
64 Ultrassonografia endoscópica biliopancreática aplicada à oncologia
Everson Luiz de Almeida Artifon, Sergio Eiji Matuguma, Dalton Marques Chaves
PREFÁCIO
O Serviço de Endoscopia Gastrointestinal, integrado atualmente ao Departamento

de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(FMUSP), iniciou suas atividades em 1938. Grande avanço foi estabelecido na década
de 1970, com a introdução da fibroendoscopia e na de 1980, com a videoendoscopia.
Nessa época houve intensa e profícua atividade acadêmica e assistencial, além da
realização de quatro cursos intensivos de diagnóstico de câncer gástrico precoce com
professores do Japão.
A partir de 1989 constituiu-se o Curso Internacional de Endoscopia Terapêutica,
realizando-se em 2013 a sua 22ª edição, sempre com a participação de renomados
especialistas da Europa, Ásia e Américas do Norte e do Sul. É transmitido para vários
países do mundo por via satélite e internet.
Sempre foi evidente a necessidade da endoscopia digestiva estar interligada com a
gastroenterologia clínica e cirúrgica. Essa integração e o constante intercâmbio
multidisciplinar proporcionam amplo conhecimento da fisiopatologia, diagnóstico e
tratamento das afecções digestivas.
No campo acadêmico, a preocupação com o desempenho tem sido outra constante
do Serviço que, por meio de seu corpo clínico, constituído por Professores Livre-
Docentes, Doutores e Mestres, tem participado nos cursos de graduação da FMUSP e
pós-graduação senso estrito do Departamento de Gastroenterologia.
Com o Estágio de Complementação Especializada em Endoscopia Digestiva da
FMUSP, o Serviço tem desempenhado seu papel na formação de inúmeros especialistas
nacionais e internacionais. Nesse sentido, a Organização Mundial de Endoscopia
Digestiva (OMED), também conhecida pela sigla WEO, concedeu ao Serviço o título
de Centro de Excelência pelos trabalhos desenvolvidos em nível de assistência,
pesquisa e ensino.
Toda essa trajetória e experiência permitiram a padronização de procedimentos
endoscópicos diagnósticos e terapêuticos nas mais diferentes situações da
gastroenterologia clínica e cirúrgica, agora apresentada neste manual. Trata-se de obra
que irá auxiliar os endoscopistas, em especial os estagiários, residentes e jovens
médicos.
Prof. Dr. Ivan Cecconello
Professor Titular das Disciplinas de Cirurgia do Aparelho Digestivo e

Coloproctologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Diretor da Divisão de Clínica Cirúrgica II do Hospital das Clínicas da FMUSP.
APRESENTAÇÃO
Os anos passam e, como tenho dito em várias ocasiões, a nossa geração é

privilegiada em termos de progressos na área de endoscopia digestiva, pois
vivenciamos um período de constantes inovações e sedimentação de experiências
vividas. Esse processo dinâmico representa desafios e estímulos para aqueles que
atuam em instituições que têm a nobre função de ensinar.
O convite para apresentar o Manual do Residente em Endoscopia Digestiva
elaborado pelos componentes do Serviço de Endoscopia Gastrointestinal do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP),
centro de referência nacional e internacional, é mais um gesto de carinho e
reconhecimento e é com muita satisfação e orgulho que desempenho a honrosa
incumbência, pois o trabalho apresenta o resultado de muitos anos de atividade
endoscópica no âmbito de ensino, pesquisa e assistência.
O manual para o ensino da prática médica tem sido destinado para o aprendizado
dos médicos em formação, isto é, aos residentes de modo geral, mas quando o conteúdo
e a forma didática são colocados por especialistas experientes, o manual se transforma
em importante fonte para orientações e aprendizado para profissionais já atuantes e,
sobretudo, para os que estão distantes de centros de ensino, em um país tão extenso
como o nosso. Este manual tem justamente tal objetivo, pois sendo elaborado em
serviço universitário com integrantes com larga e longa experiência na especialidade,
dispõe de conteúdo abrangente e temas escolhidos que são de muita utilidade na prática
rotineira, bem como em situações difíceis ou inusitadas. Nesse contexto, o manual vem
ainda ao encontro da tendência atual da endoscopia no que se refere a protocolos de
segurança cuja abrangência é ampla e esta obra preenche todos os requisitos.
A apresentação dos temas é didática, de fácil compreensão para todos pela clareza
nas exposições, complementada por ilustrações de excelente qualidade que muito
contribuem em aspectos práticos próprios da especialidade. Esta é mais uma das
contribuições dos editores e endoscopistas do Serviço de Endoscopia Digestiva do
HCFMUSP, que são incansáveis e dedicados em transferir conhecimentos para a boa
prática da especialidade e em prol dos doentes, portanto, parabenizo todos que
participaram na concretização deste preciso material.
Dr. Shinichi Ishioka
Ex-Diretor do Serviço de Endoscopia Gastrointestinal do Hospital das Clínicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Doutor em Cirurgia do
Aparelho Digestivo pela FMUSP.
CARTA DOS EDITORES
O ensino é a arte de transmitir conhecimento, sendo capaz de modificar o

comportamento do ser humano; e o aprendizado é a ação de aprender, que envolve o
tempo que se gasta aprendendo.
O conceito de aprendizagem emergiu das investigações empiristas levadas a termo
com base no pressuposto de que todo conhecimento provém da experiência. Esse
conceito inicial é baseado no positivismo, corrente que influenciou diferentes
conhecimentos.
Atualmente, pensa-se no indivíduo como um todo – paradigma holístico. Parte-se
de uma visão sistêmica e, portanto, amplia-se o conceito de educação, o conceito do
processo de ensino-aprendizagem.
O processo de ensino-aprendizagem tem sido historicamente caracterizado de
diferentes formas que vão desde a ênfase no papel do professor como transmissor de
conhecimento até as concepções atuais que concebem o processo de ensino-
aprendizagem com um todo integrado, no qual se destaca o papel do educando.
Apesar de tantas reflexões, a situação atual da prática educativa demonstra a
massificação dos alunos com pouca ou nenhuma capacidade de resolução de problemas
e poder crítico-reflexivo, a padronização dos mesmos em decorar os conteúdos, além
da dicotomia ensino-aprendizagem e do estabelecimento de uma hierarquia entre
educador e educando.
A solução está em partir da teoria e colocar em prática os conhecimentos
adquiridos ao longo do tempo de forma crítica-reflexiva-laborativa: crítica e reflexiva
para pensar os conceitos atuais e passados e identificar o que há de melhor; laborativa
não só para mudar como também para criar novos conhecimentos.
O conhecimento científico se baseia no tripé teoria, prática e metodologia. Teoria
e prática não se cristalizam, mas se redimensionam, criam e são também objetos de
investigação. A pesquisa é a atividade básica da ciência na sua indagação e construção
da realidade. É a pesquisa que alimenta a atividade de ensino/aprendizagem e a
atualiza.
Nesse sentido, os autores apresentam aos colegas a experiência vivida no Serviço
de Endoscopia Gastrointestinal do HCFMUSP ao longo de 40 anos, de forma clara e
objetiva os conceitos necessários ao adequado diagnóstico, a boa avaliação clínica e a
um tratamento ético e correto dos pacientes.
Os Editores
PREPARO DE ROTINA EM EXAMES ENDOSCÓPICOS
Spencer Cheng
Shinichi Ishioka
INTRODUÇÃO
As orientações quanto ao preparo adequado para os exames endoscópicos têm
como objetivo principal a realização de um exame completo, preciso e seguro.
O preparo do paciente que irá submeter-se a qualquer exame endoscópico consiste
não apenas no jejum e no preparo intestinal, mas também em orientações quanto ao
modo de realização do exame, alternativas existentes e possíveis complicações, além
da indicação de exames complementares prévios.
Em um segundo momento, é importante a avaliação do endoscopista quanto à
história clínica e ao exame físico, identificando fatores que possam levar a
complicações, necessidade de antibioticoprofilaxia ou implicar a adequação do uso de
anticoagulantes.
Os elementos para a realização de exames endoscópicos de qualidade estão
descritos no Quadro 1:
INDICAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS PRÉVIOS
Testes laboratoriais não são indicados rotineiramente para pacientes submetidos a
procedimentos endoscópicos eletivos. No entanto, em casos particulares, alguns exames
são adequados quando se acredita que os resultados podem alterar a conduta,
especialmente em exames que envolvem procedimentos terapêuticos, que têm maior
duração e chance de complicações.
1. Exames de rotina: eletrocardiograma, radiografia de tórax, hemograma e

coagulograma completos e outros exames laboratoriais não são rotineiramente
recomendados antes dos procedimentos endoscópicos.
2. Testes de gravidez: mulheres na idade fértil devem ser questionadas sobre a
possibilidade de gestação e, na suspeita, devem realizar testes de gravidez.
Previamente a procedimentos mais complexos, avaliar individualmente a

necessidade dos exames no Quadro 2:
PREPARO DO PACIENTE
Dieta
Para realização de exames endoscópicos, faz-se necessário o jejum, para que a

cavidade gástrica esteja vazia, possibilitando a visualização adequada da mucosa no
caso de endoscopia digestiva alta, bem como proteção das vias aéreas, já que os
exames endoscópicos necessitam de sedação.
A maioria dos procedimentos endoscópicos exige jejum de 6 a 8 horas, tempo
necessário para o esvaziamento gástrico. Segundo a American Society of
Anesthesiologists, é permitida a ingesta de líquidos claros até 2 horas antes do
procedimento.
Alguns pacientes são portadores de patologias que podem prolongar o tempo de
esvaziamento gástrico, como diabetes e distúrbios motores ou mecânicos. Nesses
casos, indicam-se dieta líquida, sem resíduos, por 48 a 72 horas, e jejum absoluto por 8
a 12 horas. Caso seja necessário, o uso de sonda de grosso calibre para aspirar resíduo
remanescente é indicado.
Para o exame de cápsula endoscópica, é indicado jejum de 4 horas para estudo do
esôfago e de 10 a 12 horas para visualização do delgado. Caso o objetivo seja estudar
o cólon, o jejum é de 24 horas, associado ao preparo de cólon.
No caso da colonoscopia e da enteroscopia retrógrada, indica-se uma dieta que se
inicia 3 dias antes do exame, que consiste de: arroz branco, peito de frango grelhado,
batatas cozidas, macarrão a alho e óleo, gelatina, pão branco com pouca manteiga,
torradas e bolacha água e sal, não sendo permitidos outros alimentos. O paciente é
orientado a manter ingesta de líquidos (água, chás, refrigerantes, sucos coados,
Gatorade sabor limão e água de coco) à vontade. Essa dieta é mantida até a véspera do
®
exame, dia em que é orientada a ingestão dos mesmos alimentos, porém em pequenas
porções no café da manhã e no almoço; no jantar, inicia-se jejum para sólidos, sendo
permitidos apenas água, água de coco e Gatorade sabor limão, com jejum absoluto por
®
6 a 8 horas antes do exame.
Medicações
A maioria das medicações pode ser mantida e geralmente ingerida com pequena
quantidade de água. Algumas podem necessitar de ajustes ou suspensão, por exemplo,
certos hipoglicemiantes, por causa do jejum que precede o exame.
As decisões em relação ao manejo de agentes antiplaquetários e anticoagulantes
devem levar em conta o risco de sangramento do procedimento programado e o risco de
evento tromboembólico se a medicação for suspensa.
Antibioticoprofilaxia
E xi s tem guidelines que orientam o uso de antibióticos profiláticos em

procedimentos endoscópicos. No geral, a maioria dos procedimentos endoscópicos não
exige antibioticoprofilaxia, porém para pacientes submetidos à endoscopia por
sangramento varicoso ou gastrostomia endoscópica percutânea ela é indicada.
Avaliação da sedação
É importante a avaliação prévia ao exame do tipo de sedação e de seus riscos para

o paciente. Isso inclui história completa de fatores que podem interferir na sedação,
como comorbidades e antecedentes de dificuldades e/ou intercorrências com sedações
prévias, uso de narcóticos ou benzodiazepínicos, capacidade mental diminuída,
agitação ou ansiedade importantes. Avaliar também fatores que aumentam risco de
broncoaspiração, como ascite, estase alimentar, sangramento ativo; e fatores que
interferem no manejo das vias aéreas, como obesidade, não visualização da úvula,
história prévia de dificuldade de intubação orotraqueal; além de fatores que aumentam
o risco de complicações cardiopulmonares, como idade avançada, obesidade,
comorbidades.
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
A endoscopia digestiva alta (EDA) permite exame da orofaringe, com excelente
visão do esôfago, do estômago e do duodeno proximal. Suas funções diagnósticas
incluem inspeção, biópsia, documentação por foto e vídeo, com observação de lesões
focais com sinais de benignidade ou malignidade, alterações de mucosa, obstruções,
motilidade e compressões extrínsecas.
Procedimentos endoscópicos terapêuticos comuns incluem polipectomia, dilatação
de estenoses, colocação de próteses, remoção de corpo estranho, gastrostomia,
tratamento de sangramento, metaplasia intestinal, dentre outros.
Seu preparo inclui jejum, conforme já descrito anteriormente.
É possível administrar dimeticona via oral cerca de 30 minutos prévios ao exame,
com o objetivo de diminuir bolhas de secreção.
COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCÓPICA RETRÓGRADA
A colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) utiliza a EDA para
identificar as papilas maior e menor. Os sistemas ductais biliar e pancreático são
canulados e opacificados com material contrastado, para promover informação
diagnóstica.
Algumas ferramentas diagnósticas podem ser utilizadas, como escova citológica,
biópsia, ultrassom intraductal, colangioscopia e pancreatoscopia.
Manobras terapêuticas realizadas durante a CPRE incluem esfincterotomia com ou
sem colocação de prótese, remoção de cálculos biliares e outras técnicas para
tratamento de doenças pancreáticas e biliares.
O preparo consiste em jejum de 6 a 8 horas antes do procedimento, salvo exceções
(vide tópico Dieta).
COLONOSCOPIA
Este exame permite o exame de todo o cólon e o reto e, frequentemente, o íleo
terminal.
Suas funções diagnósticas incluem inspeção, biópsia, documentação por foto e
vídeo, com observação de lesões focais com sinais de benignidade ou malignidade,
alterações de mucosa, obstruções, motilidade e compressões extrínsecas.
Procedimentos colonoscópicos terapêuticos incluem polipectomia, dilatação de
estenoses, colocação de próteses, tratamento de sangramento, dentre outros.
Seu preparo inclui dieta e jejum descritos anteriormente, além do preparo
intestinal, que possui diversas modalidades, detalhadas mais adiante.
Orienta-se o uso de solução de 500 mL de manitol, associado a 750 mL de suco de
laranja ou limão coados, com dois frascos de dimeticona. É orientado iniciar a ingestão
cerca de 6 horas antes do exame, tomando um copo a cada 15 minutos, até o término.
Caso o paciente apresente intolerância, é orientado o uso de antiemético 30 minutos
antes de iniciar a solução.
MODALIDADES DE PREPARO INTESTINAL
A qualidade do preparo intestinal interfere diretamente na precisão diagnóstica e
terapêutica da colonoscopia, pois a visualização inadequada da mucosa pode levar a
exame incompleto, não detecção de lesões, aumento no tempo de exame e de
complicações.
O método de preparo ideal deve associar eficácia, segurança, boa aceitação, fácil
administração e baixo custo. Existem algumas opções de soluções para preparo
intestinal:
1. Manitol: laxativo osmótico derivado da manose que, quando administrado via

oral como solução hipertônica, não é absorvido no trato gastrointestinal. O volume
recomendado é de 500 mL a 1 L, associado a 250 mL de suco de frutas cítricas,
ingerido no período entre 1 hora e 4 horas antes do exame. O paciente pode
apresentar náuseas, vômitos e até mesmo intolerância dado o sabor extremamente
doce, além do grande volume ingerido em curto espaço de tempo. É possível
administrar antieméticos 30 minutos antes da ingestão. Também é recomendada a
associação com laxativos para potencializar seu efeito catártico. Em virtude do
risco de explosão durante a eletrocauterização, resultante da fermentação de
manitol por bactérias intestinais, seu uso tem sido criticado e restrito nos Estados
Unidos e na Europa, porém essa é uma complicação extremamente rara, e vários
estudos já demonstraram sua eficácia e segurança, além de apresentar baixo custo.
2. Polietilenoglicol (PEG): por ser osmoticamente neutro, reduz risco de
distúrbios hidreletrolíticos, tornando-o mais seguro, sendo o mais utilizado em
centros norte-americanos e europeus. Porém, o volume necessário para limpeza
adequada do cólon é cerca de 4 L, o que dificulta seu uso em alguns pacientes,
como idosos, crianças e indivíduos com sequelas ou distúrbios neurológicos.
3. Fosfato de sódio (fosfossoda): tem melhor tolerância dado seu menor volume
necessário para preparo adequado (cerca de 200 mL), apresentando ótimos
resultados. Deve ser evitado em pacientes com doenças renais, pois as alterações
hidreletrolíticas mais associadas são hiperfosfatemia e hipocalcemia
assintomáticas. Também ocorrem maior retenção de sódio e perda de potássio,
não sendo indicado para pacientes portadores de insuficiência cardíaca e
cirróticos com ascite.
RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL
Utiliza aparelho flexível para avaliar o reto, sigmoide e parte do cólon proximal.
Procedimentos diagnósticos e terapêuticos incluem biópsia, hemostasia,
bandaging de hemorroida e colocação de próteses.
O preparo deve ser rápido e fácil de ser utilizado, causando um mínimo de
desconforto. O ideal é que seja realizado em casa, evitando-se sobrecarga de trabalho
da enfermagem e congestionamento no setor de endoscopia.
Os enemas são a opção preferida, uma vez que limpam o intestino rapidamente e
não necessitam de restrição de dieta.
ENTEROSCOPIA
A enteroscopia permite avaliação de maior extensão do intestino delgado. Existem
algumas modalidades deste exame, como a enteroscopia de balão único, a de duplo
balão e a auxiliada por overtube espiral.
Para enteroscopia via anterógrada, além do jejum já citado anteriormente, são
recomendadas medidas laxativas apenas para pacientes com história de constipação ou
com distúrbios que levam ao retardo do trânsito.
Para enteroscopia via retrógrada, o preparo recomendado é igual ao da
colonoscopia.
CÁPSULA ENDOSCÓPICA
A cápsula endoscópica (CE) permite a captação de imagens por mecanismo
wireless, enviadas de uma cápsula descartável para um gravador de dados usado pelo
paciente.
Na véspera e na manhã do exame, o paciente deve evitar alimentos sólidos. A
maioria dos centros recomenda dieta com líquidos claros na véspera e jejum após
meia-noite. Depois de 2 horas da ingestão da cápsula, os pacientes podem tomar
líquidos e, após 4 horas, uma refeição leve.
O preparo adequado para estudo por CE em intestino delgado ainda é discutível,
mas algumas evidências sugerem que o uso de preparos semelhantes aos utilizados para
colonoscopia melhora a qualidade de visualização, reduzindo a incidência de lesões
não detectadas.
CONSENTIMENTO INFORMADO
Com o advento da Constituição da República de 1988 e do Código de Defesa do
Consumidor (Lei n. 8.078 de 1990), o médico não pode submeter o paciente a
tratamento ou procedimento terapêutico sem antes obter seu consentimento.
Por meio da assinatura do consentimento informado (CI), o paciente declara estar
ciente da natureza da intervenção médica e dos correspondentes riscos, assumindo-os
livremente.
O CI deve conter linguagem mais simples possível, e seu conteúdo deve reafirmar
o que foi dito ao paciente no momento do agendamento, com informações sobre o
procedimento a ser realizado, suas principais finalidades, expectativa de recuperação
da sedação ou anestesia, desconfortos e riscos mais comuns.
Também é importante que o acompanhante seja envolvido nesse processo formal,
especialmente no que diz respeito ao trajeto de retorno ao local de origem após
procedimento, e o que fazer e a quem recorrer no caso de complicações.
Como os atos terapêuticos endoscópicos derivam, via de regra, dos achados
diagnósticos, e durante o procedimento o paciente não se encontra em condições de
exercer seu direito de concordância ou não, é conveniente que ele seja informado, antes
do exame, que a possibilidade existe e tem finalidade de evitar nova intervenção.
Por meio do CI, o médico cumpre sua obrigação ética e moral de informar tudo o
que se passa com seu paciente, além de proteger-se de eventual responsabilização civil,
em caso de insucesso no tratamento.
Referências bibliográficas
1. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. American Society for

Gastrointestinal Endoscopy guideline: appropriate use of GI endoscopy. 2012.
2. Greenwald DA, Cohen J, Howell DA, et al. Overview of upper gastrointestinal
endoscopy. Uptodate; 2013.
3. Melo VHAF. Consentimento informado na assistência médica e o contrato de
adesão. Endoscopia digestiva: diagnóstico e tratamento. Rio de Janeiro:
Sobed/Revinter; 2013.
4. Pessoa RRP, Martins FS, Ferreira DPP, et al. Orientações pré e pós-exame
endoscópico. Endoscopia digestiva: diagnóstico e tratamento. Rio de Janeiro:
Sobed/Revinter; 2013.
ENDOSCOPIA EM SITUAÇÕES ESPECIAIS
Eunice Komo Chiba
Elisa Ryoka Baba
Jeane Martins Melo
ENDOSCOPIA NO IDOSO
A Organização Mundial da Saúde (OMS) classifica cronologicamente como
idosas as pessoas com mais de 65 anos de idade em países desenvolvidos e com mais
de 60 anos de idade em países em desenvolvimento. Nos últimos anos, tem ocorrido um
aumento na proporção da população que atinge uma idade avançada. Dessa forma, o
número de procedimentos endoscópicos em pacientes geriátricos está aumentando
consideravelmente ao longo das últimas décadas .
1
Indicações e contraindicações
As indicações para realização de endoscopia são basicamente as mesmas dos

adultos, com algumas variações com relação à maior frequência de certas patologias,
como as neoplasias. As mesmas contraindicações relativas e absolutas também
persistem, devendo-se atentar para o fato dos idosos apresentarem comorbidades com
maior frequência, principalmente doenças cardiopulmonares, o que deve ser
considerado na avaliação da relação custo/benefício do procedimento endoscópico.
Alguns estudos, avaliando indicações e desfechos de pacientes acima de 80 anos,
mostraram que a idade avançada, isoladamente, não é contraindicação à realização de
endoscopia . Entretanto, deve-se levar em consideração a presença de comorbidades, a
2
idade fisiológica e o prognóstico, principalmente nos casos de pacientes com

expectativa de vida reduzida que sejam candidatos a procedimentos terapêuticos.
Preparo
Não há diferenças significativas com relação ao preparo de adultos. As

recomendações para jejum são as mesmas: 2 horas para líquidos e 6 horas para sólidos.
Atenção especial deve ser dada aos pacientes com doenças cardíacas de base,
com dispositivos cardíacos implantáveis (marca-passo e cardiodesfibrilador
implantável – CDI). O uso de eletrocautério pode causar interferência eletromagnética
com esses dispositivos, principalmente com o uso de eletrocautérios monopolares. As
recomendações para o manejo de pacientes com CDI não estão bem definidas. Deve-se
3
considerar avaliação do dispositivo pelo cardiologista, e os desfibriladores cardíacos

devem ser desligados antes do uso do eletrocautério, com monitorização contínua do
ritmo cardíaco durante o procedimento.
Analgesia e sedação
Os pacientes idosos apresentam resposta aumentada a sedativos, devendo-se tomar

cuidado com a sedação. Vários processos fisiológicos contribuem para o aumento da
sensibilidade e do risco de sedação em pacientes geriátricos:
Deterioração progressiva da oxigenação arterial com a idade.
Retardo na resposta cardiorrespiratória à hipoxemia e à hipercarbia.
Maior depressão respiratória dos narcóticos sobre o sistema nervoso central, com
maior incidência de episódios de apneia transitória.
Risco aumentado de aspiração.
Maior volume de distribuição das drogas lipossolúveis.
Redução dos mecanismos de depuração hepática e renal.
É importante frisar que a idade isoladamente não é um fator determinante de

morbidade. As comorbidades e a dosagem rápida ou excessiva da sedação contribuem
mais para as complicações cardiopulmonares do que a própria idade em si.
Idealmente, as drogas utilizadas na sedação em pacientes geriátricos deveriam ter
meia-vida curta, com efeitos colaterais limitados e metabólitos minimamente ativos.
Como regra, a sedação em idosos deve ser realizada com menor número de drogas, em
uma infusão mais lenta e com menor dose cumulativa.
Fentanil e midazolam são drogas comumente utilizadas. Propofol também é seguro,
devendo atentar para uma margem de segurança mais estreita. Recomenda-se iniciar
com cerca de metade da dose recomendada para o adulto, com titulação lenta e gradual
para atingir a sedação desejada. Uma outra opção seria realizar o procedimento
endoscópico sem sedação ou com doses baixas.
Monitorização
Os procedimentos-padrão de monitorização devem ser seguidos. A suplementação

de oxigênio deve ser usada livremente, sobretudo em pacientes com comprometimento
cardíaco e pulmonar conhecido, pois reduz a incidência de dessaturação. Um cuidado a
ser tomado é com relação aos pacientes com doença pulmonar crônica, pois o drive
respiratório pode ser inibido pelo excesso de oxigenação, levando à hipoxemia. Outro
cuidado a ser tomado deve ser com os pacientes com artrite reumatoide, pois podem
apresentar acometimento da articulação atlantoaxial, podendo levar à luxação dessa
articulação em casos de hiperextensão cervical (Quadro 1).
ENDOSCOPIA NA CRIANÇA
As indicações são similares às da população adulta. Entretanto, deve-se atentar

para o fato de que as crianças menores não conseguem verbalizar ou descrever
adequadamente seus sintomas. Além disso, alguns sinais podem levar à suspeita de
patologias que necessitam de endoscopia, como limitação das atividades habituais,
anorexia e irritabilidade inexplicada. As duas patologias mais comuns nessa faixa
etária são ingestão de corpos estranhos e substâncias cáusticas .
4
Sempre que possível, a endoscopia em crianças deve ser realizada por

endoscopistas treinados em pediatria. Entretanto, na maioria das vezes, ela é realizada
por endoscopistas com treinamento em adultos. Nesses casos, um profissional com
experiência em manobras de reanimação pediátrica deve estar presente .4
A endoscopia geralmente não é indicada para avaliação de sintomas ou sinais

radiológicos de doença do refluxo não complicada, piloroespasmo isolado, constipação
ou estenose hipertrófica de piloro conhecida. Entretanto, em alguns casos, um exame
negativo serve para tranquilizar a família . O procedimento ambulatorial é seguro,
5
apesar de cerca de um terço das crianças apresentarem rouquidão e dor de garganta

após o exame.
Preparo
Algumas questões emocionais e psicossociais devem ser levadas em

consideração, como a separação dos pais durante o exame e punção de acesso venoso . 4
A avaliação pré-sedação deve incluir história de alergia a medicações e o exame físico

deve ter atenção especial à avaliação de vias aéreas. Tal avaliação reduz o risco de
sedação profunda em crianças, devendo-se informar em linguagem acessível sobre o
procedimento, tanto para os pais quanto para o paciente.
O tempo de jejum deve ser de 2 horas para líquidos claros, 4 horas para leite
humano e 6 horas para alimentos sólidos e leite não humano. Tempos prolongados de
jejum em crianças são mais difíceis de serem seguidos.
Sedação e monitorização
As vias aéreas nas crianças são menores e mais complacentes do que nos adultos,
o que gera maior resistência ao fluxo de ar. Além disso, a língua preenche maior
extensão das vias aéreas superiores quando comparada aos adultos. Por fim, as tonsilas
e aritenoides são mais desenvolvidas entre os 5 e 7 anos. Dessa forma, as crianças têm
maior facilidade para oclusão das vias aéreas.
As crianças apresentam um consumo de oxigênio proporcionalmente mais alto,
apresentando menor tolerância a episódios de hipoxemia. Os pacientes pediátricos
tendem a tolerar melhor o excesso ou a deficiência de fluidos, em razão de maior
relação entre superfície e volume, têm maior tendência à desidratação. Pelo mesmo
motivo, também apresentam maior perda de calor para o ambiente, com maior chance
de hipotermia.
A administração de sedativos deve ser baseada no peso e titulada pela resposta, o
que permite avaliar os efeitos das medicações e ajustar as doses. As necessidades
variam significativamente entre os indivíduos, observando-se uma relação inversa entre
a idade e a dose necessária para sedação.
A anestesia geral é a modalidade de sedação usada preferencialmente em
procedimentos endoscópicos pediátricos. O propofol pode ser utilizado com esse
objetivo, resultando em menor tempo de anestesia e recuperação, com resultados
satisfatórios.
Todos os pacientes pediátricos sedados devem ser monitorizados com oximetria
de pulso e monitor de frequência cardíaca, com suplementação de oxigênio. A
avaliação do padrão respiratório e do ritmo cardíaco deve ser realizada por um
indivíduo designado exclusivamente para tal função. Preferencialmente, um profissional
treinado em reanimação pediátrica, incluindo manejo de vias aéreas, deve estar
presente na sala de endoscopia .
4
Após o procedimento endoscópico, os sinais vitais e a saturação de oxigênio

devem ser monitorizados em intervalos regulares. Crianças que receberam medicações
para reversão de sedação (flumazenil e naloxone) necessitam de maior período de
observação, pois a meia-vida dos antagonistas é menor do que a dos agentes sedativos,
o que poderia levar a uma ressedação.
Equipamento
Crianças com peso maior do que 25 kg podem utilizar os endoscópios-padrão para

adultos. Para crianças menores, utilizam-se aparelhos com calibres diminuídos. Há
também pinças de biópsia desenvolvidas especialmente para esses aparelhos
pediátricos (Quadro 2).
4
ENDOSCOPIA NA GESTANTE
A eficácia e a segurança da endoscopia nas gestantes não é bem-estudada. A
hipóxia e a hipotensão maternas, que podem ocorrer durante o procedimento, podem
levar à hipóxia e à morte fetal6. O posicionamento materno durante o exame pode levar
à compressão da veia cava pelo útero gravídico. Outros fatores de risco incluem
teratogênese e parto prematuro .
7
As principais indicações para realização de endoscopia em gestantes incluem

sangramento gastrointestinal contínuo ou importante, disfagia ou odinofagia, náuseas,
vômitos ou dor abdominal refratários ou intensos.
O procedimento é contraindicado nos casos de parto iminente, ruptura de
membranas, ruptura de placenta e eclâmpsia não controlada.
Segurança das medicações usadas para endoscopia
O Food and Drug Administration (FDA) classifica a segurança das medicações

usadas na gravidez em cinco classes. Não há drogas classe A disponíveis para
endoscopia. Para os procedimentos endoscópicos, drogas das classes B e C são
recomendadas. O nível de sedação utilizada deve ser entre ansiólise e sedação
moderada. Níveis de sedação mais profunda devem ser realizados com cuidado, pelo
risco de aspiração e pela potencial dificuldade de manejo das vias aéreas. A
monitorização cuidadosa é mandatória na paciente gestante sedada .
8
Analgésicos narcóticos
Meperidina (classe B) não parece ser teratogênica, sendo preferida em relação à

morfina (classe C), que atravessa a barreira hematoencefálica fetal mais rapidamente.
Fentanil (classe C) não é teratogênico, mas embriocida em ratos. Embora fentanil
pareça ser seguro, meperidina é preferida na gravidez .
9
Naloxone (classe B)
Não parece ser teratogênico. Em mulheres dependentes de opioides, pode

precipitar sintomas de abstinência. Deve ser usado somente em depressão respiratória,
hipotensão ou ausência de resposta .
9
Benzodiazepínicos (classe D)
Diazepam não deve ser utilizado, pois está associado à fenda palatina e alterações
de comportamento. Midazolam não tem sido associado a anormalidades congênitas,
sendo o benzodiazepínico preferido na gestação, devendo ser evitado no primeiro
trimestre, se possível .
9
Flumazenil (classe C)
Há poucos dados disponíveis sobre seu perfil de segurança na gravidez.
Propofol (classe B)
Pode ser utilizado na gravidez, com monitorização cuidadosa em razão do seu

índice terapêutico estreito. Entretanto, seu uso no primeiro trimestre não foi bem
estudado .
9
Simeticona (classe C)
Apresenta falta de avaliações durante a gravidez, mas é comumente utilizada e,

provavelmente, segura.
Anestésico tópico
Lidocaína (classe B) pode ser usada na gravidez, mas parece prudente pedir à
paciente para gargarejar e cuspir em vez de engolir a medicação .
9
Considerações sobre o procedimento
Sempre que possível, a endoscopia deve ser adiada para o segundo trimestre e
sempre deve ter forte indicação, avaliando-se riscos versus benefícios.
Independentemente da idade gestacional, cada procedimento endoscópico deve ser
precedido por uma avaliação de um obstetra .
6
A decisão de monitorizar a frequência cardíaca fetal e as contrações uterinas

(cardiotocografia) deve ser individualizada, dependendo da idade gestacional e dos
recursos disponíveis. Antes de 24 semanas de idade gestacional, é adequado confirmar
a presença dos batimentos fetais com uso do Doppler antes de iniciar a sedação e após
o procedimento endoscópico. Após 24 semanas de idade gestacional, a
cardiotocografia deve ser realizada antes e após o procedimento. Idealmente, a
endoscopia deve ser realizada em uma instituição com serviço neonatal e pediátrico. Se
possível, a cardiotocografia deve ser realizada também durante o procedimento, com
suporte obstétrico disponível em caso de sofrimento fetal ou complicações associadas à
gestação .
6
A posição supina deve ser evitada no segundo ou terceiro semestre, pelo risco de
compressão da veia cava. O decúbito lateral esquerdo é a posição preferida
(geralmente, é a posição-padrão para realização de endoscopia). As gestantes também
apresentam maior risco de aspiração do conteúdo gástrico ou de secreções.
A endoscopia é segura e efetiva na gravidez. Em um estudo com 83 gestantes
submetidas à endoscopia, o procedimento não induziu partos prematuros nem foi
associado à má-formações congênitas.
Eletrocautério
O líquido amniótico pode conduzir corrente elétrica para o feto. A placa de bisturi
deve ser posicionada de forma que o útero não fique entre ela e o cateter elétrico. Deve
ser utilizado preferencialmente o cautério bipolar. A remoção de pólipos com cautério
deve ser realizada após o parto (Quadro 3).
6
ENDOSCOPIA NA LACTANTE
Indicações, preparo, monitorização e equipamentos são os mesmos utilizados em
gestantes. O cuidado deve ser com o uso de medicações utilizadas no procedimento,
pela possibilidade de passagem ao recém-nascido pelo leite materno . As mulheres
6,10
são aconselhadas a ordenhar e descartar o leite após o procedimento endoscópico

(Quadro 4).
Segurança das medicações
Midazolam
É excretado no leite materno. Um estudo com 12 mulheres que receberam 15 mg de
midazolam por via oral mostrou que, após 7 horas, não foram detectadas concentrações
mensuráveis no leite materno. Baseado nos poucos dados disponíveis, recomenda-se
que a mulher não amamente por 4 horas após a administração do midazolam .
6
Fentanil
Fentanil é excretado no leite materno, mas em concentrações farmacologicamente

insignificantes, não sendo portanto contraindicado durante amamentação .
6
Meperidina
É excretado concentrado no leite materno, podendo ser detectado até 24 horas

após seu uso. Deve ser evitado em mulheres em amamentação, dando-se preferência ao
fentanil .
6
Propofol
É excretado em baixas concentrações no leite materno. Os efeitos de baixas doses

no lactente são desconhecidos. Assim, não é necessária a interrupção da
amamentação6.
Naloxone e flumazenil
A segurança desses agentes é desconhecida.

ENDOSCOPIA EM PACIENTES COM COMORBIDADES
As indicações, o preparo e a realização do procedimento são os usuais. Deve-se
ter atenção especial com relação à avaliação pré-procedimento e principalmente
durante a realização de sedação, pois algumas dessas patologias influenciam
diretamente no efeito das medicações utilizadas para o procedimento. As principais
comorbidades avaliadas serão: insuficiência respiratória, cardíaca, hepática e renal
(Quadro 5).
Insuficiência respiratória
A hipoxemia é uma complicação frequente dos procedimentos endoscópicos,

relacionada a uma depressão do centro respiratório. Ela é influenciada diretamente
pelo nível de sedação. Em níveis mais profundos de sedação, além de hipoxemia, pode
ocorrer prejuízo nos mecanismos de proteção das vias aéreas, com risco de aspiração .
11
Em pacientes com insuficiência respiratória, esses fatores devem ser levados em

consideração na avaliação pré-procedimento. Deve-se ter atenção especial aos sinais
vitais, à oximetria de pulso de base e principalmente ao padrão respiratório. Pacientes
com saturação de oxigênio inferior a 90% e frequência respiratória acima de 30
incursões por minuto têm risco aumentado de complicações.
Preferencialmente, a endoscopia nos pacientes com insuficiência respiratória deve
ser realizada com o menor nível de sedação possível, evitando-se procedimentos
prolongados. As medicações usualmente utilizadas para sedação/analgesia levam à
depressão respiratória, relacionada geralmente à dose empregada. Se necessário, deve-
se proceder à intubação traqueal antes do início do procedimento endoscópico, com o
objetivo de minimizar riscos para o paciente e aumentar a segurança para realização da
endoscopia.
A suplementação de oxigênio deve ser oferecida antes do início do procedimento.
No caso dos pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC),
deve-se ter cuidado com a suplementação, pois fluxos de O acima de 3 L/min podem
2
precipitar hipoxemia por inibição do centro respiratório.

Durante a realização do procedimento, além de monitorização do paciente com
oximetria de pulso e aferição de pressão arterial, deve-se ter atenção especial ao
padrão respiratório do paciente. Idealmente, a monitorização do paciente deve ser
realizada por um único profissional, encarregado somente dessa função durante o
procedimento.
Insuficiência cardíaca
Além da oximetria de pulso e da pressão arterial, a American Society of

Anesthesiologists (ASA) recomenda monitorização eletrocardiográfica contínua em
pacientes com arritmia e doença cardiovascular .
12
A maioria das medicações utilizadas para sedação interfere em algum grau na

função cardíaca . A seguir, estão descritas as principais complicações cardíacas das
12
drogas comumente usadas para sedação em endoscopia.
Midazolam
Pode causar hipotensão, principalmente em pacientes com instabilidade

hemodinâmica. Deve ser usado com cuidado em pacientes com insuficiência cardíaca.
Fentanil
Pode causar bradicardia (10% dos casos). Menos comumente, pode levar a
taquicardia, arritmias, hipotensão e vasodilatação periférica.
Propofol
Os efeitos cardiovasculares do propofol incluem redução do débito cardíaco, da

resistência vascular sistêmica e da pressão arterial. Pode levar a efeito inotrópico
negativo. Deve ser usado com cautela em pacientes com doença cardíaca grave (fração
de ejeção < 50%) ou hipotensão, pois os efeitos adversos são potencializados,
especialmente se o paciente for idoso.
Insuficiência hepática
Os pacientes com insuficiência hepática geralmente apresentam coagulopatia e

plaquetopenia. Embora esses fatores não sejam contraindicação absoluta para
realização de procedimentos diagnósticos, deve-se ter cuidado no caso de
procedimentos terapêuticos, podendo ser necessário transfusão de hemocomponentes.
Além desse detalhe, pacientes com insuficiência hepática podem ter comprometimento
neurológico decorrente de encefalopatia hepática, o que deve ser levado em
consideração antes da realização do procedimento.
Com relação à sedação, a maioria das medicações utilizadas apresenta
metabolização hepática, devendo-se ter cuidado na administração da sedação.
Midazolam
Deve ser usado com cuidado, principalmente em pacientes com encefalopatia

hepática.
Fentanil
Deve ser utilizado com cuidado, aconselhando-se reduzir dose em 50% da usual.
Propofol
Pode ser utilizado, preferencialmente em doses menores que as usuais.
Insuficiência renal
A maioria das medicações utilizadas para sedação sofre metabolização hepática e

excreção renal. Assim sendo, deve ser tomado cuidado com a dose utilizada, pois pode
levar a um nível mais profundo de sedação, pelo maior tempo de meia-vida. Outra
preocupação é com relação à recuperação pós-procedimento, por necessitar geralmente
de períodos de observação maiores.
Midazolam, fentanil e propofol podem ser utilizados, não sendo necessária a
redução de dose a princípio. Entretanto, devem ser tituladas com cuidado, em razão do
maior tempo de circulação.
1. Qureshi WA, Zuckerman MJ, Adler DG. ASGE guideline: modifications in

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18.
SEDAÇÃO E ANESTESIA NA PRÁTICA ENDOSCÓPICA
Paulo Henrique Boaventura de Carvalho
INTRODUÇÃO
Para que haja sucesso em uma endoscopia, há a necessidade que o procedimento
seja confortável ao paciente, feito de maneira completamente segura, atendendo aos
princípios legais, permitindo ao endoscopista a adequada avaliação do segmento
estudado, e não oferecendo dificuldades às ações a serem realizadas em cada caso.
Para tanto, aos endoscopistas são necessários, e fundamentais, o conhecimento e o
desenvolvimento de habilidades na administração de uma variedade de sedativos e
agentes analgésicos para facilitar sua prática endoscópica, aumentando o alívio do
paciente e a confiança do método.
Para procedimentos de longa duração, pacientes com riscos aumentados de
complicações durante a sedação, e outros com história de complicações anestésicas,
deve-se optar pela presença de um anestesiologista durante todo o procedimento.
O uso de sedação para procedimentos endoscópicos de rotina varia amplamente
em todo o mundo, dependendo da disponibilidade e da qualificação dos profissionais
disponíveis ao auxílio para sedação, nos diversos locais onde o serviço endoscópico é
prestado .
1
CONSIDERAÇÕES PRÉ-OPERATÓRIAS
As considerações pré-operatórias podem ser avaliadas levando-se em conta três
parâmetros principais: o local do exame, a avaliação do paciente e uma reflexão sobre
o procedimento em si com suas implicações durante e após o ato diagnóstico ou mesmo
cirúrgico.
Local
As localizações mais comuns dos procedimentos endoscópicos são: ambulatório

especializado em ambiente hospitalar ou laboratórios; local específico dentro de um
centro cirúrgico; ou clínicas particulares fora do ambiente hospitalar.
Fica a cargo dos médicos responsáveis pelo procedimento, ou pela anestesia, a
obrigação de ter certeza das condições do local em termos de: material específico para
a endoscopia em questão, higiene do local, existência de drogas e equipamentos para
realização do exame e posterior recuperação do paciente, monitorização adequada,
equipamentos e drogas para ressuscitação e manutenção da permeabilidade das vias
aéreas, pessoal qualificado no auxílio ao paciente, material para documentação
completa da endoscopia e/ou anestesia e, caso o procedimento seja realmente
ambulatorial, é imprescindível a presença de um acompanhante do examinado, e que ele
seja capaz de levá-lo embora e tenha consciência das possíveis complicações e
alterações implicadas no pós-exame imediato.
As obrigações legais em relação aos procedimentos, ao local do exame e aos
profissionais envolvidos são estabelecidas na Resolução n. 1670/2003 do Conselho
Federal de Medicina (CFM, que é de conhecimento obrigatório e define o local
2
(Quadro 1) e o tipo de anestesia que pode ser feita pelos profissionais envolvidos,
visando à segurança prioritária do paciente.
Avaliação do paciente
De acordo com o guideline da American Gastroenterological Association (AGA),

todo paciente que será submetido a um exame endoscópico deverá ser avaliado com
uma anamnese e exame físico adequado antes da sedação para identificar fatores que
aumentem o risco de reações adversas .
3
A anamnese deve ser direcionada para determinar a presença de doença

cardiopulmonar significativa, apneia do sono, ronco, antecedente de intubação difícil,
convulsões e outros distúrbios neurológicos, alergias a alimentos e a drogas, uso
abusivo de álcool ou de outras substâncias, medicações em uso, reações prévias a
sedação ou anestesia, horário da última ingesta alimentar .
3
Toda mulher em idade fértil deverá ser questionada sobre possibilidade de

gravidez. Em caso de dúvida, o exame deve ser suspenso até a obtenção de um teste de
gravidez. Pacientes grávidas devem ser aconselhadas sobre os riscos da sedação, e
procedimentos eletivos devem ser postergados sempre que possível .
4
O exame físico deve incluir a avaliação do nível de consciência, sinais vitais e

peso, avaliação de vias aéreas, ausculta cardíaca e pulmonar, presença de obesidade,
ascite, íleo ou distensão abdominal (que podem aumentar o risco de aspiração) .
3
Exames laboratoriais (adaptado da recomendação do Johns Hopkins Hospital) : 5
ECG: pacientes > 50 anos e em diabéticos > 40 anos; doença cardiovascular

importante; doença renal ou metabólica; procedimentos que possam ter perdas
sanguíneas importantes.
Raio x de tórax: doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou asma.
Bioquímica sanguínea: nefropatia, transtornos suprarrenais ou tireoidianos; terapia
diurética e quimioterapia.
Exame de urina: diabete melito, doença renal, infecção urogenital grave, distúrbio
metabólico que envolva a função renal.
Hemograma completo: distúrbio hematológico, procedimento suscetível à grande
perda sanguínea ou vascular; quimioterapia.
Estudo da coagulação: terapia anticoagulante e procedimento vascular.
Teste de gravidez: pacientes suscetíveis e com história clínica incerta.
Após adequada realização de história clínica e exame físico, o paciente deve ser
classificado quanto ao risco anestésico, de acordo com a American Society of
Anesthesiologists (ASA) (Quadro 2).
Pacientes classificados como ASA I-II são candidatos apropriados para
administração da sedação por um endoscopista, bem como os pacientes ASA III que
estiverem devidamente compensados. A assistência de um anestesista deve ser
considerada para pacientes com ASA classes IV e V que necessitam de sedação, para
procedimentos endoscópicos de emergência, procedimentos endoscópicos complexos
(como colangiopancreatografia retrógrada endoscópica – CPRE – e ultrassonografia
endoscópica – UE), e para os pacientes com história de reação adversa à sedação, o
álcool ou abuso de substâncias, ou resposta inadequada a moderada sedação .3
CONCEITUAÇÃO
Sedação mínima consciente, profunda e anestesia
Sedação compreende um estado contínuo que inclui sedação mínima (ansiólise),

sedação moderada (consciente), sedação profunda e anestesia geral . Na sedação
3
mínima, o paciente responde normalmente aos comandos verbais, e a função cognitiva e

a coordenação estão alteradas, mas as funções ventilatórias e cardiovascular
permanecem preservadas.
Na sedação moderada, os pacientes continuam a responder a comandos verbais,
seja sozinhos ou com leve estimulação tátil e não são necessárias as intervenções para
manter as vias aéreas patentes ou ventilação espontânea.
Na sedação profunda, os pacientes não podem ser despertados facilmente, mas
respondem à estimulação repetida ou dolorosa. Pacientes profundamente sedados
podem apresentar uma ventilação espontânea inadequada e podem necessitar de
assistência para manter as vias aéreas patentes, embora a função cardiovascular
geralmente esteja preservada. A anestesia geral induz perda de consciência durante e os
pacientes necessitam de suporte ventilatório, às vezes com necessidade de pressão
positiva; a função cardiovascular pode estar comprometida .
3,4,6
Exames endoscópicos de rotina podem ser realizados com sucesso com sedação
moderada ou profunda, no entanto, a sedação moderada fornece ansiólise adequada,
controle da dor e amnésia para a maioria dos pacientes e é mais segura do que a
sedação profunda .
3,4,7
TÉCNICAS DE MONITORIZAÇÃO
Por causa das infrequentes, mas potenciais, complicações cardiopulmonares da
sedação, todo paciente deve ser cuidadosamente monitorado. Deve-se ter fácil acesso a
oxigênio, materiais de proteção de vias aéreas, drogas antagonistas e equipamentos de
ressuscitação. A monitoração do paciente deve incluir:
Monitoramento hemodinâmico: batimentos cardíacos e pressão sanguínea devem

ser monitorados em pacientes que recebem sedação intravenosa e a pressão deve
ser checada a cada 3-5 minutos.
Eletrocardiografia: a ASA recomenda eletrocardiografia contínua em pacientes
com doenças cardiovasculares ou arritmias . Eletrocardiografia não é necessário
8
em pacientes de baixo risco (ASA classe I ou II) .

9
Oximetria de pulso: oximetria de pulso contínua é recomendada para todos os

pacientes . É relativamente insensível para detectar hipoventilação precoce e não
9
substitui a avaliação direta do paciente.

Capnografia: a capnografia (monitoramento de dióxido de carbono no ar exalado)
é uma técnica não invasiva que é mais sensível do que a detecção visual na
identificação da hipoventilação . Não é recomendada para endoscopia de rotina.
10-13
A ASA recomenda para pacientes que recebem sedação profunda e para aqueles
em que a ventilação não pode ser observada diretamente durante a sedação
moderada .8
Suplementação nasal de oxigênio: é recomendada para todos os pacientes que

recebem sedação segundo a ASA e a American Society of Gastrointestinal
Endoscopy . A prevenção de dessaturação é particularmente importante em
4,14-16
pacientes com história de coronariopatia.

DROGAS E TIPOS DE SEDAÇÃO
O objetivo da sedação endoscópica é maximizar o conforto do paciente e
minimizar os ricos de efeitos adversos das drogas . Ao se escolher uma droga para
3
sedação, é preciso considerar a idade do paciente, as comorbidades, os medicamentos

em uso, a tolerância à dor, a duração e a complexidade do procedimento. As drogas
mais utilizadas para sedação endoscópica são os benzodiazepínicos e os opioides.
Opioides
Principais efeitos: analgesia e sedação.
Meperidina: dose de indução de sedação consciente é de 25-50 mg, intravenosa,

em 1-2 minutos. Doses adicionais de 25 mg podem ser administradas a cada 2-5
minutos; o início de ação é de 3-6 minutos e os efeitos podem durar por 1 a 3
horas . Efeitos adversos: depressão respiratória, prurido, vômitos e interação com
3
inibidores da monoamino oxidase (IMAO) que pode se manifestar como agitação,

cefaleia, instabilidade hemodinâmica, rigidez, convulsões e até morte .
17
Fentanil: o princípio ativo é o citrato de fentanila é um opioide sintético e

altamente lipossolúvel e é aproximadamente 100 vezes mais potente do que a
morfina em potência analgésica. A dose inicial é de 50-100 µg. Doses adicionais
de 25 µg a cada 2-5 minutos podem ser úteis para atingir sedação adequada.
Recomenda-se reduzir a dose em 50% ou mais em pacientes idosos e deve ser
usado com cautela em pacientes com DPOC ou outras patologias que diminuem a
capacidade respiratória. Principais efeitos adversos: depressão respiratória,
rigidez de parede torácica (hipertonicidade do músculo esquelético), vômitos,
euforia, miose, bradicardia e broncoconstrição. A incidência de náuseas e vômitos
com fentanil é similar a de outros opioides .
3
Naloxone: é um antagonista opioide estruturalmente semelhante à oximorfina.

Antagoniza todos os efeitos no sistema nervoso central (depressão ventilatória,
sedação excessiva e analgesia), mas é ineficaz em reverter efeitos de drogas não
opiáceas, como benzodiazepínicos e barbitúricos. O início de ação é em 1-2
minutos, e a meia-vida é de 30-45 minutos. Doses iniciais de 0,4 mg a 2 mg não
devem ser aplicadas, podendo ser repetida a dose com 2 a 3 minutos do intervalo
se o nível desejado da reação ou melhora das funções respiratórias não for
alcançado . Um cuidado maior deve ser dispensado aos pacientes com história de
18
uso crônico de opioides ou abuso de drogas por causa do risco de induzir a um

quadro de abstinência aguda. Pacientes que recebem naloxone devem ser
monitorizados por um período de tempo maior (até 2 horas).
Benzodiazepínicos
Principais efeitos: ansiólise, sedação, amnésia, anticonvulsivante, relaxamento

muscular e anestesia . 3
Diazepam: dose inicial intravenosa de 5-10 mg, infundida durante 1 minuto. Doses
adicionais poderão ser administradas em intervalos de 5 minutos. Em pacientes
idosos, a dose deverá ser reduzida. Na maioria dos casos, uma dose de 10 mg é
suficiente para a maioria dos procedimentos endoscópicos, porém, se o paciente
faz uso de narcóticos, esse valor pode atingir até 20 mg. Efeitos colaterais
incluem: tosse, dispneia e depressão respiratória, sendo esta última dose-
dependente. Dor no local da infusão e flebite são comuns depois da administração
intravenosa de diazepam.
Midazolam: é 1,5-3,5 vezes mais potente do que o diazepam, causa menos
tromboflebite e mais amnésia. O tempo de recuperação é similiar entre o diazepam
e o midazolam . O início de ação é de 1-2 minutos e o pico de ação em 3-4
19
minutos. A dose inicial em adultos jovens saudáveis com menos de 60 anos é de 1

mg (ou não mais que 0,03 mg/kg) infundida em 1-2 minutos. Doses adicionais de 1
mg (0,02-0,03 mg/kg) podem ser administradas em intervalos de até 2 minutos . A
20
duração do efeito é de 15-18 minutos . A dose deverá ser reduzida em 20% ou

21
mais, em pacientes com mais de 60 anos, ASA classe III ou mais e em pacientes
com prejuízo das funções hepática ou renal . Se o paciente faz uso de antagonista
22
do receptor H de histamina, a biodisponibilidade dessa droga poderá aumentar em

2
até 30%. Quando o midazolam é usado com opioide, ocorre interação sinérgica e
uma redução na dose do midazolam está indicada. Efeitos adversos incluem:
depressão respiratória, desinibição, hostilidade, raiva e agressividade . Os casos
23
de apneia estão mais associados à rápida infusão do fármaco, e os casos de

disritmia cardíaca têm sido raramente descritos .24
Flumazenil: é um antagonista específico dos benzodiazepínicos. É mais efetivo em

reduzir ou reverter os efeitos de sedação e amnésia do que a depressão
respiratória . Segundo recomendações do fabricante, a dose inicial recomendada é
25
de 0,2 mg administrada por via intravenosa, em 15 segundos. Se o grau desejado

de consciência não é obtido em 60 segundos, uma segunda dose de 0,1 mg pode
ser administrada. Doses subsequentes de 0,1 mg podem ser repetidas em
intervalos de 60 segundos, se necessário, até a dose total de 1 mg. A dose usual é
de 0,3 a 0,6 mg, mas a necessidade individual pode variar, dependendo da dose e
da duração dos efeitos do benzodiazepínico administrado e das características do
paciente. O tempo de meia-vida é de 0,7-1,3 horas e a duração da ação de
antagonismo é de 1 hora. Os efeitos do midazolam podem persistir por 80 minutos
ou mais, e a ressedação pode ocorrer . Flumazenil tem sido usado para reverter a
23
depressão respiratória em pacientes sedados com a combinação de
benzodiazepínico com opioide, e a reversão da depressão respiratória induzida
pelo midazolam ocorre em cerca de 120 segundos depois da administração de
flumazenil . Deve ser administrado com cautela em pacientes em uso de
25
carbamazepina, altas doses de antidepressivos tricíclicos ou uso crônico de

benzodiazepínicos, pois pode induzir convulsões ou síndrome de abstinência .27
Propofol
É um hipnótico com mínimo efeito analgésico. Em doses sub-hipnóticas, propofol

produz sedação e amnésia . É um lipídio altamente solúvel, metabolizado rapidamente
28
pelo fígado e excretado pelos rins. A dose de sedação cirúrgica ou para procedimentos
diagnósticos é de 0,5-1 mg/kg, intravenoso, administrado durante 1-5 minutos. Dose de
manutenção da sedação: 1,5 mg a 4,5 mg/kg, administrados por infusão.
Adicionalmente, 10 mg a 20 mg, administrados por infusão, se for necessária uma
rápida sedação. Seu efeito dura entre 4 e 8 minutos. Segundo orientações do fabricante,
pode ser administrado em infusões de infusão intravenosa de dextrose a 5%, em infusão
intravenosa de cloreto de sódio a 0,9% ou de dextrose a 4% com infusão intravenosa de
cloreto de sódio a 0,18%. Permanece estável por até 6 horas após diluição e 12 horas
sem diluição. A presença de cirrose ou insuficiência renal não afeta significantemente
seu perfil farmacocinético. A coadministração de opioides e barbitúricos potencializa o
efeito sedativo do propofol. A fórmula atual do propofol contém: 1% de propofol, 10%
de óleo de soja, 2,25% de glicerol, 1,2% de fosfato de ovo purificado; propofol deve
ser evitado em pessoas com alergia a ovo, soja ou sulfito, mas não é contraindicado em
pacientes com alergia a sulfonamida. Efeitos adversos: dor no local da injeção é
relatada por até 30% dos pacientes , inotropismo cardíaco negativo e depressão
29
respiratória podem ocorrer e respondem rapidamente à redução ou à interrupção da

dose . A fim de reduzir a dor da injeção inicial, o propofol pode ser misturado com
30,31
injeção de lidocaína em uma seringa plástica na proporção de 20 partes de propofol

1% com até uma parte de injeção de lidocaína 0,5% ou 1%, imediatamente antes da
administração. Ainda conforme orientações do fabricante, deve-se evitar o uso nas
seguintes situações: alergia a qualquer componente da fórmula, crianças menores que 3
anos de idade, principalmente se em vigência de infecção grave do trato respiratório,
recebendo tratamento intensivo e em crianças de todas as idades com difteria ou
epiglotite, recebendo tratamento intensivo. Deve ser usado com muita cautela em
pacientes com insuficiência cardíaca, respiratória, renal ou hepática, pacientes
hipovolêmicos ou debilitados. Em paciente epiléptico, pode haver risco de convulsões.
Pacientes que tenham predisposição à deficiência em zinco (queimaduras, diarreia e/ou
sepse), deve ser considerada a necessidade de zinco suplementar durante a
administração prolongada desse fármaco. Outra recomendação é que o propofol deve
ser administrado por médicos treinados em técnicas de anestesia ou, quando
apropriado, por médicos treinados no cuidado de pacientes de UTI; não deve ser
administrado pela pessoa que estiver conduzindo o procedimento. Os pacientes devem
ser constantemente monitorizados. Devem ter disponíveis para qualquer momento
recursos para manter as vias aéreas desobstruídas, ventilação artificial e
enriquecimento de oxigênio, além de outros recursos ressuscitatórios.
Outros agentes
Ketamina: tem propriedades analgésica e sedativa, rápido início de ação (< 1

minuto) e rápida duração dos efeitos (10-15 minutos), não causa depressão
respiratória ou cardiovascular. Entretanto, em adultos, a ketamina leva ao aumento
dose-dependente da frequência cardíaca, pressão arterial e débito cardíaco. Seu
uso deve ser evitado em pacientes com cardiopatia isquêmica, doença
cerebrovascular ou hipertensão. Efeitos adversos: pode levar a quadros de
delirium, alucinações e sonhos vívidos, e essas reações podem ser minimizadas
com o uso combinado de midazolam.
Óxido nítrico: é um agente inalatório coadministrado com oxigênio. O gás é
clareado rapidamente e excretado pelos pulmões. Seus benefícios são: rápido
início de ação, rápida recuperação e segurança. Efeito adverso: cefaleia tem sido
um efeito colateral bastante relatado . A relação entre óxido nítrico e hipertermia
3
maligna é disputada na literatura .

32,33
Dexmedetomidina: é um agonista do α -adrenoreceptor, produz sedação, analgesia,

2
ansiólise e efeitos simpaticolíticos. Tem seus efeitos revertidos pelo atipamezol.

Dose usual é 1 µg/kg, seguida por uma infusão de 0,2 µg/kg/h. O tempo de início
de ação é menor do que 5 minutos e o pico de ação ocorre em 15 minutos. Efeitos
adversos: depressão respiratória, bradicardia, náuseas, fibrilação atrial e hipóxia .
3
Difenidramina: é uma antagonista do receptor de histamina H com propriedades

1
anticolinérgicas e sedativas. A dose usual como adjuvante na sedação endoscópica

é de 25-50 mg. A ação se inicia após vários minutos e dura entre 4 e 6 horas. O
efeito hipnótico é potencializado quando administrado com álcool,
benzodiazepínicos ou opioides. Os efeitos adversos incluem: hipotensão, tontura,
turvasão visual, boca seca, desconforto epigástrico e retenção urinária .
34
Prometazina: possui atividade anti-histamínica, sedativa, antiemética e

anticolinérgica. A dose usual é de 12,5-25 mg intravenosa, infundida lentamente (≤
25 mg/min) para minimizar o risco de hipotensão . Os efeitos clínicos são
4
evidentes 5 minutos após a infusão. Seu tempo de ação é de 4-6 horas e a meia-
vida plasmática é de 9-16 horas . Os efeitos adversos observados são: hipotensão,
3
depressão respiratória, síndrome neuroléptica maligna e sintomas

extrapiramidais .
35
Droperidol: é um antiemético potente e depressor do sistema nervoso central. Tem
efeito antiemético e sedativo, é usado no tratamento do prurido induzido por
opioide e como droga adjuvante na sedação de pacientes de difícil sedação, como
etilistas e usuários crônicos de drogas. Os efeitos adversos incluem: hipotensão,
prolongamento do intervalo QT e sinais extrapiramidais. Utilizado apenas quando
as drogas de primeira linha não foram bem-sucedidas em atingir uma sedação
adequada .
36
Gravidez e lactação
Quanto à segurança e à eficácia dos procedimentos endoscópicos na gravidez,

ainda não foram extensivamente estudados. A orientação é seguir as recomendações do
guideline 2012 da American Society for Gastrointestinal Endoscopy .
37
Na gravidez:
A endoscopia durante a gravidez só deve ser realizada se houver indicação forte e,

quando possível, deve ser postergada até o segundo trimestre.
Acompanhamento conjunto com obstetra é recomendado.
A monitorização fetal e materna deve ser realizada individualmente.
Para sedação durante a gravidez, meperidina (categoria B) sozinha é preferível,
seguindo-se de pequena dose de midazolam (categoria D), se necessário. Caso
uma sedação profunda com propofol (categoria B) seja necessária, ela deverá ser
realizada por uma anestesista.
Na lactante:
Prefere-se o uso do fentanil à meperidina, pois as concentrações de fentanil no

leite materno são muito baixas para ser farmacologicamente significante, ao
contrário da meperidina. O aleitamento materno poderá ser continuado depois da
administração de fentanil.
Após a administração de midazolam, o aleitamento deverá ser postergado por ao
menos 4 horas. O leite deverá ser bombeado e descartado antes de reiniciar a
amamentação.
O aleitamento materno poderá ser continuado após o uso de propofol, pois a

quantidade excretada no leite materno é muito baixa (0,015% da dose recebida pela
mãe).
CONSIDERAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS
Monitorização após o procedimento
Após ser realizado o procedimento endoscópico, os pacientes devem ser

observados por causa dos efeitos residuais adversos provenientes da sedação, bem
como da instrumentação do ato terapêutico endoscópico. O tempo de observação
depende do grau de risco estimado ao paciente, da duração do procedimento
endoscópico e da dose e do tipo de fármacos usados durante a sedação.
Alta
Os pacientes devem ter alta quando os sinais vitais se encontrarem estáveis e

atingirem uma recuperação adequada do nível de consciência. Apesar da aparência de
recuperação apropriada, é bem reconhecido que os pacientes que recebem
benzodiazepínicos podem ter longo período de amnésia, alteração da capacidade de
julgamento e de reflexos inapropriados, após a administração intravenosa dos fármacos
usados na sedação, devendo portanto estar acompanhados por um adulto responsável e
apto.
Antes da administração de sedativos, os pacientes devem ser avisados de que, por
um período longo, pode ocorrer alteração da cognição. Eles devem ser orientados para
não dirigir automóveis, não manusear máquinas pesadas ou perigosas ou mesmo tomar
decisões legais importantes. Antes dos sedativos serem administrados, deve ser
solicitado um acompanhante legalmente competente para acompanhá-lo na alta.
As instruções por escrito na alta são necessárias, visto que o período de amnésia
após a sedação é variável. Informações sobre sintomas ou sinais adversos e como
proceder após o exame são orientações importantes. Instruções escritas de como
proceder em eventos adversos devem incluir um número do telefone de contato
disponível, com cobertura de 24 horas para um evento emergencial.
O uso eletivo de naloxone ou flumazenil deve ser considerado para reduzir o
tempo de recuperação na sala de observação após exame endoscópico. Com o uso
rotineiro de flumazenil, tem-se observado menor tempo de recuperação e rápida
reversão da amnésia, sem risco aumentado de ressedação.
Administração de antagonistas após exame endoscópico não exclui a necessidade
de observação pós-procedimento e reavaliações periódicas para a alta. Mais estudos
são necessários antes que seu uso se torne uma recomendação rotineira para os
pacientes ambulatoriais.
COMPLICAÇÕES NA SEDAÇÃO EM ENDOSCOPIA
O endoscopista deve previamente decidir o grau de sedação de que necessitará
para o exame, a equipe deve ser capaz de reconhecer os vários graus de sedação e
analgesia, bem como saber reverter, caso o paciente demonstre grau de aprofundamento
excessivo que leve à perda da responsividade, da proteção de vias aéreas, da
respiração espontânea ou que leve à alteração cardiovascular.
A endoscopia digestiva é procedimento seguro, porém eventos adversos
significativos podem ocorrer, como sangramento, perfuração e infecção, vômitos e
broncoaspiração.
Na sua larga maioria, as complicações decorrem de eventos adversos
cardiorrespiratórios e não endoscópicos em si, secundários a broncoaspiração, sedação
excessiva, hipoventilação e obstrução de vias aéreas, estímulo vagal e bradicardia e
hipotensão arterial.
O risco de eventos adversos cardiovasculares está estreitamente relacionado à
condição clínica do paciente, associado ao procedimento endoscópico a ser realizado.
Os pacientes que apresentam disfunção pulmonar, cardiovascular, renal, hepática,
metabólica, neurológica, deformidades importantes de face ou cervicais, obesidade
mórbida ou idade avançada têm riscos aumentados de depressão cardíaca e/ou
respiratória durante a sedação e merecem monitorização e cuidados mais completos e
intensivos durante o procedimento, sendo considerada a presença de um
anestesiologista nos casos mais graves e suscetíveis a complicações.
Os procedimentos de emergência e terapêuticos para o controle de sangramento,
polipectomia, tratamento com laser e colocação de próteses estão associados a maior
risco durante a sedação.
Os pacientes que habitualmente usam sedativos, ansiolíticos ou opioides são os
mais resistentes aos fármacos usualmente utilizados para a sedação.
Maior atenção ao paciente inclui monitorização, antes, durante e após o
procedimento e ajuda tanto a minimizar a incidência de eventos adversos, bem como
identificar sinais precoces de comprometimento cardiorrespiratório, mostrando suas
medidas imediatas de recuperação, evitando assim maiores complicações.
Levando-se em conta a grande maioria dos procedimentos endoscópicos, mesmo
aqueles mais longos ou com procedimentos associados, a endoscopia é realizada de
forma ambulatorial, com alta do paciente em tempo menor que um dia.
Nos últimos anos, tem sido dada muita importância à conveniência do paciente em
ter seu procedimento realizado rapidamente, de maneira menos invasiva, recebendo alta
o mais rápido possível, com mínimos efeitos residuais das drogas e, se possível,
assintomático no pós-exame imediato. Associado a isso, tem havido o contínuo
desenvolvimento de procedimentos e abordagens minimamente invasivos, nos quais a
alta hospitalar precoce deve ser observada. No entanto, para que isso ocorresse, em
relação à anestesia, foi necessário o desenvolvimento de agentes anestésicos de
duração curta e ultracurta, com menores efeitos colaterais ou residuais e mais seguros
em sua aplicação.
Ainda relacionada à anestesia ambulatorial, há muita discussão sobre a segurança
do procedimento em si, quanto à localização de realização do exame, seja em um centro
cirúrgico específico, em um ambulatório especializado, ou clínicas particulares e,
embora muitos aspectos já tenham sido estabelecidos em normas legais do CFM, o bom
senso e a prevenção são essenciais na segurança do paciente e no amparo legal do
médico.
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CONDUTA NA TERAPIA DE ANTICOAGULAÇÃO E
ANTIPLAQUETÁRIA PARA O PROCEDIMENTO ENDOSCÓPICO
Dalton de Alencar Fischer Chamone
Helena Ferreira Nunes Cury
INTRODUÇÃO
Antes de um procedimento endoscópico, é fundamental a detalhada anamnese dos
pacientes para identificar possíveis distúrbios de coagulação constitucionais
(hemofilias, Von Willebrand, Glanzmann) ou medicamentosos.
A terapia antitrombótica é utilizada para diminuir os riscos de eventos
tromboembólicos nos pacientes com certas patologias cardiovasculares (p. ex.,
fibrilação atrial e síndrome coronariana aguda), trombose venosa profunda, estados de
hipercoagulabilidade e em uso de endopróteses.
Os agentes antitrombóticos incluem os anticoagulantes (varfarina, heparina e
heparina de baixo peso molecular) e os agentes antiplaquetários (aspirina, anti-
inflamatórios não hormonais, tienopiridinas e inibidores dos receptores de
glicoproteína IIb/IIIa).
Antes de realizar procedimentos endoscópicos nos pacientes recebendo
medicações antitrombóticas, é preciso considerar a urgência do procedimento e os
riscos de sangramento relacionado somente à anticoagulação , sangramento relacionado
1 2
ao procedimento e riscos de evento tromboembólico caso a medicação seja suspensa.

3
Para um paciente sob terapia antitrombótica, as evidências demonstram que, caso

a medicação seja suspensa e ocorra um evento tromboembólico, a morbidade e a
mortalidade são significativamente maiores do que aquelas relacionadas ao
sangramento durante o procedimento naqueles que mantiveram a medicação.
Estudos sugerem que o uso de associação de agentes antitrombóticos confere um
risco três vezes maior de sangramento digestivo alto em relação ao uso de apenas um.
RISCO DE SANGRAMENTO NOS PROCEDIMENTOS
ENDOSCÓPICOS ELETIVOS NOS PACIENTES SOB TERAPIA
ANTITROMBÓTICA
São considerados procedimentos endoscópicos de alto risco de sangramento:
Polipectomia.
Esfincterotomia biliar ou pancreática.
Gastrostomia percutânea.
Dilatações em geral.
Colocação de próteses.
Tratamento de varizes.
Ultrassonografia endoscópica com biópsia por punção.
Enteroscopia terapêutica.
A conduta clínica a ser tomada para a execução dos procedimentos endoscópicos

em paciente com alto risco de sangramento deve ser:
Interromper a anticoagulação com varfarina de 3 a 5 dias antes do procedimento e,

se necessário, administar vitamina K.
INR < 1,6.
Suspender heparina de baixo peso molecular 12 horas antes do procedimento; se
necessário, administrar protamina.
Suspender aspirina e clopidogrel de 3 a 7 dias antes do procedimento; se
necessário, transfundir plaquetas.
Portadores de hemofilia A devem receber previamente fator VIII.
Portadores de hemofilia B devem receber previamente fator IX.
São considerados procedimentos endoscópicos de baixo risco de sangramento:
Endoscopia digestiva alta diagnóstica (inclusive com biópsias).

Colonoscopia diagnóstica (inclusive com biópsias).
Ultrassonografia endoscópica sem biópsia por punção.
Enteroscopia diagnóstica.
Cápsula endoscópica.
RISCOS DA SUSPENSÃO DA TERAPIA ANTITROMBÓTICA
ANTES DA ENDOSCOPIA ELETIVA
O risco absoluto de um evento embólico em pacientes após suspensão da
anticoagulação por 4 a 7 dias é de 1%.
Quando a terapia antitrombótica é temporária, os procedimentos eletivos devem
ser adiados, se possível, até que a medicação seja suspensa.
As condições consideradas de alto risco para eventos tromboembólicos são:
Fibrilação atrial associada a doença valvar, com idade > 75 anos, hipertensão
arterial sistêmica e diabetes mellitus.
Válvula mecânica mitral.
Evento tromboembólico prévio.
Stent coronariano recente (< 1 ano).
Síndrome coronariana aguda.
As condições consideradas de baixo risco para eventos tromboembólicos são:
Fibrilação atrial não complicada.

Válvula biológica.
Válvula mecânica aórtica.
Trombose venosa profunda.
A administração da vitamina K antes de procedimentos eletivos deve ser evitada,

pois há prejuízo no momento de retomar o estado de anticoagulabilidade.
Não há consenso a respeito do momento ideal para retomar a terapia
antitrombótica após os procedimentos endoscópicos, devendo-se pesar os riscos e os
benefícios para o paciente.
ENDOSCOPIA NO SANGRAMENTO DIGESTIVO EM PACIENTES
ANTICOAGULADOS
A endoscopia diagnóstica é, a princípio, segura para pacientes anticoagulados que
estão com quadro de hemorragia do trato gastrointestinal, independentemente do INR
que apresentam, já que o benefício da identificação e contenção do foco de sangramento
supera o risco de piora do quadro por conta do exame.
RECOMENDAÇÕES
Procedimentos eletivos
Para pacientes temporariamente em uso de medicações antitrombóticas: adiar o

procedimento até que a terapia antitrombótica esteja concluída.
Aspirina e anti-inflamatórios não hormonais podem ser mantidos para quaisquer
procedimentos endoscópicos.
Quando o procedimento for de alto risco de sangramento, o clínico responsável
pode optar por suspender a medicação 5 a 7 dias antes do procedimento,
dependendo da indicação do uso dos antiplaquetários.
Recomenda-se que os procedimentos eletivos sejam adiados nos pacientes que
recentemente foram submetidos à colocação de stent até que se complete o tempo
mínimo seguro de anticoagulação, por causa do alto risco de eventos
tromboembólicos. Quando o tempo for atingido, suspende-se o clopidogrel por 7 a
10 dias antes do procedimento, podendo-se manter a aspirina. O clopidogrel pode
ser reintroduzido assim que se considere seguro, por meio de avaliação
individualizada.
Quando a indicação do clopidogrel não for por conta de implante de stent, ele
deve ser mantido em procedimentos de baixo risco e suspenso por 7 a 10 dias
antes de procedimentos de alto risco de sangramento.
Sugere-se a suspensão da anticoagulação (p. ex., varfarina) nos pacientes com
baixo risco tromboembólico e manutenção naqueles de alto risco tromboembólico,
podendo-se fazer ponte com uso de heparina.
Não há evidências acerca do benefício do uso de clipes após polipectomias em
pacientes anticoagulados.
Não há consenso sobre o momento ideal para reintrodução dos agentes
antitrombóticos.
Nas gestantes com válvulas mecânicas, adiar o procedimento ou considerar ponte
com heparina.
PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA
Pacientes com sangramento do trato gastrointestinal recebendo agentes
antiplaquetários devem ter a medicação suspensa até que se alcance a hemostasia.
Considerar a administração de plaquetas para pacientes com sangramentos
importantes. Se houve evento cardíaco há menos de 1 ano, consultar um
cardiologista antes de suspender a medicação.
Suspender os agentes anticoagulantes (p. ex., varfarina) até alcançar a hemostasia.
Considerar de maneira individualizada a utilização de vitamina K, plasma fresco
ou protrombina.
Sugere-se que pacientes em uso de varfarina com INR alargado sejam submetidos
a ajuste, ainda que não haja comprovação da efetividade da conduta na segurança
do procedimento endoscópico.
O risco absoluto de ressangramento depois de hemostasia endoscópica em
pacientes que necessitam retornar à anticoagulação é desconhecido, bem como o
momento ideal para retorno da medicação.
Nos pacientes com alto risco para tromboembolismo, sugere-se o uso de ponte
com heparina.
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PROFILAXIA ANTIBIÓTICA NA ENDOSCOPIA
GASTROINTESTINAL E NA HIPERTENSÃO PORTAL
Paulo Sakai
INTRODUÇÃO
Os procedimentos endoscópicos gastrointestinais podem levar a quadros
infecciosos em duas situações principais:
na infecção local associada à violação de sítios estéreis – via biliar proximal,

lesões císticas, parede abdominal – por acessórios ou meio de contraste
contaminados pela flora normal do paciente;
na infecção a distância – endocardite bacteriana, peritonite bacteriana, infecção de
próteses sintéticas – decorrente de bacteremia transitória associada à manipulação
do trato gastrointestinal.
O presente capítulo visa a identificar quais são os pacientes sujeitos a maior risco
de infecção e os procedimentos associados a esse maior risco, no auxílio da seleção de
casos nos quais a profilaxia antibiótica se faz necessária por resultar em real benefício,
baseando-se em diretrizes da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED),
da American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) e da American Heart
Association (AHA), publicados de 2007 a 2008 . 1,2,3
Cabe ressaltar a importância do timing adequado quando a administração dos

antibióticos é indicada; fazê-la de 30 a 60 minutos antes do procedimento está de
maneira geral relacionado a melhores resultados , sendo esse tempo de 120 minutos no
4,5
caso da vancomicina .6
INFECÇÃO LOCAL
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica
A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) pode levar ao

desenvolvimento de colangite caso a drenagem da via biliar após o procedimento for
incompleta – situação esta também relacionada a translocação bacteriana para a
corrente sanguínea e sepse – decorrente da manipulação da via biliar por acessórios e
da injeção de meio de contraste. É, portanto, indicada a antibioticoprofilaxia quando
antecipa-se drenagem incompleta (nas estenoses malignas e na colangite esclerosante,
p. ex.), ou quando a drenagem é incompleta ao final do exame por qualquer motivo,
devendo-se continuar o uso do antibiótico após o procedimento .2,3,7
Também é indicada a profilaxia nos casos em que há alguma coleção ou lesão

cística em contato com a via de drenagem do pâncreas.
Punção (FNA) por ultrassom endoscópico (USE)
A punção de qualquer lesão cística através do trato digestivo leva a um risco de

infecção do cisto, sendo indicada a profilaxia. Não há dados suficientes para indicar ou
contraindicar sua realização quando da punção de lesões sólidas, devendo-se avaliar
caso a caso .
2,3,8
Gastrostomia endoscópica percutânea (GEP)
Considerando a desnutrição e as comorbidades frequentemente encontradas nos

pacientes submetidos a esse procedimento e conforme revisão sistemática com 1.100
pacientes realizada pela instituição Cochrane, há benefício na profilaxia antibiótica
antes da realização de gastrostomia endoscópica, diminuindo a taxa de infecção
periostomal .
2,3,9
INFECÇÃO A DISTÂNCIA
Endocardite bacteriana
Os procedimentos endoscópicos têm risco variável de induzir translocação

bacteriana para a corrente sanguínea (bacteremia), conforme descrito na Tabela 1.
Entretanto há duas considerações importantes contra a profilaxia antibiótica com
base nos valores da Tabela 1: atividades diárias também estão associadas à
bacteremia, como mastigar alimentos (7-51%) ou realizar higiene bucal com escova ou
fio dental (20-68%), e apenas uma parcela pequena (5-10%) desses casos de
bacteremia originou-se de organismos capazes de causar endocardite .
1,2
Conforme a AHA e a ASGE, deve-se utilizar antibioticoprofilaxia para

endocardite bacteriana em pacientes com lesões valvares de alto risco, em
procedimentos associados à bacteremia com microrganismos potenciais causadores de
endocardite; nenhum procedimento endoscópico é considerado de risco para
bacteremia com tais microrganismos segundo os guidelines dessas entidades .
1,2
Portanto, a presença de qualquer patologia cardíaca que predisponha ao

desenvolvimento de endocardite bacteriana, como próteses valvares, história prévia de
endocardite, defeitos congênitos reparados ou não etc., não indica a realização de
antibioticoprofilaxia em endoscopia digestiva, independentemente do procedimento a
ser realizado .
1,2
Próteses vasculares
O uso de profilaxia é recomendado nos primeiros 6 meses pós-operatórios pela

AHA , nos primeiros 12 meses pós-operatórios pela SOBED, porém não é
1 3
recomendado pela ASGE. O benefício do uso seria impedir colonização da prótese no

2
pós-operatório recente, enquanto ainda não se formou a pseudoendotelização do

enxerto.
Próteses ortopédicas articulares
Não há consenso entre a Sociedade Norte-Americana de Ortopedia e a ASGE,

sendo que aquela indica e esta contraindica a antibioticoprofilaxia. A SOBED não
indica a utilização de antibióticos para nenhum procedimento .
2,3
Pacientes imunocomprometidos, cirróticos com ascite
Não há recomendação formal das sociedades em razão da limitação dos dados

disponíveis, sendo necessário avaliação caso a caso com base em cada paciente e no
risco para bacteremia associado ao procedimento a ser realizado (Tabela 1).
Pacientes cirróticos com hemorragia digestiva
Há uma associação frequente entre pacientes cirróticos que apresentam hemorragia

digestiva e desenvolvimento de complicações infecciosas (peritonite bacteriana
espontânea, infecção do trato urinário, infecções respiratórias e bacteremias
espontâneas). O uso de antibioticoterapia profilática diminui a ocorrência de tais
complicações, bem como a mortalidade desses pacientes , sendo sempre indicado.
11
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ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA EM PACIENTE COM ANATOMIA
PRESERVADA E NAS MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS
Toshiro Tomishige
INTRODUÇÃO
A endoscopia digestiva alta (EDA) é o exame realizado para avaliar a parte
superior do trato gastrointestinal, que inclui desde a orofaringe até a porção inicial
duodenal, servindo tanto para diagnóstico quanto para tratamento.
Principais indicações:
Anemia e sangramento oculto gastrointestinal.

Avaliação de erradicação de Helicobacter pylori.
Avaliação de hemorragias do trato gastrointestinal.
Dispepsia.
Disfagia.
Doença do refluxo gastrointestinal e suas complicações.
Gastrostomia endoscópica.
Investigação de processos neoplásicos.
Odinofagia.
Retirada de corpo estranho.
Realização de biópsia.
Rastreamento de neoplasias.
Síndrome de má absorção intestinal.
Sintomas e/ou sinais de alerta, como perda de peso.
Tratamento de estenoses de esôfago e duodenais.
Tratamento de divertículo de Zenker.
Tratamento de acalasia (dilatação pneumática ou injeção de toxina botulínica).
Segmento de determinadas patologias, como esôfago de Barrett.
Úlceras pépticas.
Os pacientes devem estar cientes do procedimento, bem como de seus possíveis

riscos por meio de consentimento livre e esclarecido.
PREPARO
Manter jejum de 6 a 8 horas antes da realização do exame, normalmente, é
suficiente, caso não existam alterações funcionais ou orgânicas de esvaziamento
esofágico e gástrico.
TÉCNICA DO EXAME
Com o paciente deitado, preferencialmente em decúbito lateral esquerdo,
previamente monitorizado e sedado, introduz-se o aparelho lubrificado, com sistema de
insuflação e aspiração testados, em cavidade oral, identificando-se adequadamente as
estruturas bucais, a faringe e a hipofaringe, os seios piriformes. A passagem é realizada
com delicadeza e sob visualização direta através do recesso piriforme escolhido,
podendo ser solicitada a contribuição do paciente com movimentos de deglutição.
Estruturas avaliadas
Esôfago: passa-se o endoscópio para o esfíncter esofágico superior (EES), que

está ao nível da cartilagem tireoidiana, cerca de 15 a 18 cm da arcada dentária
superior, frequentemente com leve pressão e insuflação de ar, sob visualização
direta, principalmente para evitar complicações, como perfuração de divertículo
de Zenker. O esôfago deve ser avaliado tanto na sua inserção quanto na sua
retirada, aspirando-se secreções que estejam no trajeto. O esôfago estende-se
cerca de 40 cm (entre 26 e 50 cm) nos homens e 37 cm (22 a 41 cm) nas mulheres
da ADS, na qual se identifica a transição esofagogástrica com a mudança do
aspecto do epitélio escamoso estratificado não queratinizado mais róseo e pálido
próprio do esôfago para colunar do estômago mais avermelhados e geralmente
coincidindo com as pregas mucosas, caso não existam hérnias hiatais. Toda a
mucosa deve ser examinada com detalhes.
Estômago: para alcançar a cavidade gástrica, deve-se realizar uma leve manobra
para a esquerda e para cima. Após alcançar a cavidade, é preciso aspirar
secreções para diminuir riscos de broncoaspiração, realizando-se avaliação do
lago mucoso quanto ao volume, à cor, à presença de resíduos alimentares e sangue.
Deve-se realizar a insuflação para avaliar a perfuração do corpo gástrico e
permitir a retrovisão para estudar a incisura angularis, corpo proximal, fundo e
região da cárdia. Na impossibilidade de aspirar todo o conteúdo gástrico, é
necessário atravessar o piloro e avaliar processos obstrutivos. Particular atenção
deve ser dada à área entre incisura angularis e pequena curvatura, pois
frequentemente são locais de patologias. A inspeção endoscópica da mucosa da
grande curvatura e das paredes anterior e posterior do corpo gástrico é feita com
moderada insuflação, analisando-se a distensibilidade, a superfície, a coloração e
a integridade da mucosa e as características do pregueamento. O antro é
reconhecido pela ausência de pregas longitudinais presentes no restante do órgão.
A técnica de retrovisão:
Distende-se o estômago com ar.

Avança-se o endoscópio para a incisura angularis.
Faz-se retroflexão da ponta endoscópica, juntamente com uma rotação de quase 90 0
do tubo flexível para a direita.

Retira-se o endoscópio pela pequena curvatura.
Roda-se o endoscópio para ambos os lados, avaliando-se as paredes atrás do
aparelho e as que ainda não foram devidamente examinadas.
Faz-se o sentido inverso com o reexame da pequena curvatura, desfazendo-se a
retroflexão.
Não é aconselhado introdução de instrumentos pelo canal de trabalho do
endoscópio em retrovisão.
Piloro: o piloro é atravessado em visualização direta, com insuflação de ar e

paciência naqueles com muita contratilidade dessa região. Remover o ar da
cavidade gástrica pode ajudar na passagem transpilórica.
Duodeno: abrange o bulbo, o joelho superior e a porção descendente. A mucosa
duodenal tem aspecto aveludado, com coloração uniforme, variando do róseo ao
alaranjado. Para que se possa entrar na porção correspondente ao ângulo superior
duodenal, deve-se fazer rotação concomitante do tubo flexível a 90 para a direita
0
do examinador, alcançando-se a parte média do duodeno descendente, sem

dificuldade, principalmente quando se faz a retificação do tubo flexível, mantendo-
se rodado e com a ponta em moderada flexão superior. Devem ser examinadas a
mucosa intestinal e as pregas circulares (pregas de Kerkring). Alcançando-se a
ponta do endoscópio, inicia-se o reexame do bulbo duodenal, com saídas e
reentradas lentas pelo piloro para avaliar os recessos basais.
Aquisição de amostras teciduais
A aquisição de amostras teciduais é uma importante parte do procedimento

endoscópico, que inclui desde biópsias, escovadas, aspirados e polipectomias para
estudos histológico e citológico e análise microbiológica, que depende do cenário
clínico.
Fotodocumentação e relatório
Todos os procedimentos devem conter um relatório completo, incluindo achados

normais e alterações encontrados, devendo-se, quando possível, documentá-los por
imagens para evitar questionamentos. A Sociedade Europeia de Endoscopia recomenda
pelo menos oito fotos: 1) lúmen esofágico a 20 cm dos incisivos; 2) transição
esofagogástrica; 3) retrovisão completa para avaliação da cárdia; 4) porção alta do
estômago; pequena curvatura e fundo gástrico; 5) incisura angularis; 6) antro e piloro;
7) bulbo duodenal; 8) segunda porção duodenal.
Solução para problemas comuns durante o exame
Escopolamina ou glucacon: diminuem a motilidade do trato intestinal.

Simeticona: reduz as bolhas nos segmentos examinados.
N-acetilcisteína: agente mucolítico que serve para limpar superfícies, por
exemplo, esôfago, antes da realização de cromoscopia com lugol.
Anormalidades anatômicas ou anatomia alterada por cirurgia: mudança de
decúbito e pressões externas podem ajudar em algumas condições.
COMPLICAÇÕES
Odinofagia cervical.
Dor retroesternal e epigástrica.
Relacionadas à sedação: as mais frequentes e sérias são alterações
cardiopulmonares, sobretudo em determinadas condições, como obesidade, idade
avançada, anemia, demências e patologias cardíacas e pulmonares.
Metemoglobinemia: anestésicos tópicos são causas comuns de metemoglobinas,
levando a curva de dissociação da hemoglobina para a esquerda, causando
disfunção tecidual. O tratamento é feito com azul de metileno na dose de 1 a 2
mg/kg.
Sangramentos: o risco pode ser aumentado em pacientes com trombocitopenia e
coagulopatia, bem como naqueles que estejam utilizando antiagregantes
plaquetários e anticoagulantes.
Perfuração.
Infecções.
MALFORMAÇÕES ANATÔMICAS
Existem várias alterações anatômicas do esôfago, do estômago e do duodeno, tanto
congênitas quanto adquiridas. As congênitas podem estar associadas a outras condições
e, geralmente, estão relacionadas a defeitos embrionários do primeiro trimestre de
gestação. São diagnosticadas comumente por exames radiológicos, tendo o papel
endoscópico se mostrado cada vez mais útil, com soluções terapêuticas simples no
tratamento definitivo.
Membrana esofágica ou diafragma congênito
É uma estrutura fina constituída de prega de mucosa que se projeta parcial ou

totalmente na luz esofágica. Pode se localizar em qualquer parte do trato
gastrointestinal; quando se encontra no esôfago, ocorre mais frequentemente no terço
proximal.
O exame endoscópico visualiza projeções endoluminais de aspecto membranoso e,
às vezes, fibrótico que podem ser facilmente rompidas durante a progressão do
endoscópio. O exame deve ser realizado com insuflação e introdução cuidadosa do
endoscópio. Quando não há melhora clínica após a ruptura com o aparelho, recomenda-
se dilatação endoscópica com sondas de grosso calibre no esôfago superior.
Duplicação esofágica/duplicação cística
São anormalidades congênitas que surgem durante o desenvolvimento embrionário

e encontram-se dentro da parede esofágica, formadas por duas camadas musculares,
recobertas por epitélio escamoso ou um revestimento compatível com aqueles
encontrados no esôfago embrionário. Oitenta por cento não se comunicam com o lúmen
esofágico e o restante corre de modo paralelo e se comunica com a luz do esôfago.
Por causa da compressão de estruturas adjacentes, causam frequentemente
disfagia, epigastralgia, dor retroesternal e sintomas respiratórios, incluindo tosse,
estridor e dispneia.
O diagnóstico é radiológico, tomográfico ou com ressonância magnética,
restringido-se a utilização da endoscopia aos pacientes com duplicações comunicantes.
A ressecção cirúrgica geralmente é necessária nos casos sintomáticos.
Volvo gástrico
É caracterizado pela rotação do estômago ao longo do seu próprio eixo, levando a

graus variados de obstrução, podendo ocorrer de forma aguda ou crônica. Apresenta
alta mortalidade na forma aguda, caso não seja reconhecida, necessitando de
diagnóstico e tratamento precoces. É raro, com pico de incidência após a quinta década
de vida, constituindo de 80 a 90% dos casos.
Fatores de riscos:
Idade > 50 anos.

Anormalidades diafragmáticas (p. ex., hérnias).
Eventração diafragmática.
Paralisia do nervo frênico.
Outras anormalidades anatômicas gastrointestinais.
Cifoescoliose.
Patogênese
Está geralmente associada à frouxidão ligamentar gastroesplênica, gastrocólica ou

hepatogástrica que, juntamente com a junção gastroesofágica e pilórica, ancoram o
estômago prevenindo sua rotação.
Classificação
Quanto à etiologia:
Primário ou idiopático: sem causa definida.

Secundário: ocorre por causa de defeitos diafragmáticos (70% dos casos).
Quanto ao eixo:
Organoaxial: gira em torno de uma linha imaginária que passa da junção

esofagogástrica até o piloro, correspondendo a 65% dos casos.
Mesenteroaxial: gira em torno de uma linha imaginária entre as curvaturas maior e
menor. Representa 35% dos casos e, em geral, é do tipo primário.
Quanto ao tempo de evolução:
Agudo: ocorre abruptamente com possibilidade de estrangulamento, isquemia e

perfuração.
Crônico: no exame radiológico, notam-se dilatações gástricas e intestinais.
O exame endoscópico pode possibilitar o diagnóstico quando se observa rotação

das pregas gástricas e quando geralmente não se consegue ultrapassar a região do
fundo. Na fase aguda, principalmente nos casos de febre ou mal-estar geral, a EDA
apresenta contraindicação relativa, devendo, quando indicada, ser realizada sem
manobras intempestivas e evitando-se hiperinsuflação para evitar sangramento e
perfuração.
A forma crônica é mais frequentemente primária, podendo ser tratada com
descompressão, redução por sonda e endoscopia para fixação gástrica por gastrostomia
pode ser adequada para prevenir recorrência.
Os casos agudos são uma emergência cirúrgica, e o tratamento consiste em
redução do volvo e correção dos fatores precipitantes.
Duplo piloro
Presença de canal acessório entre a porção distal do antro e o bulbo duodenal,

congênito ou adquirido, podendo ser diagnosticado por métodos endoscópicos ou
radiológicos.
Está associado, nos casos congênitos, à falha de canalização do tubo digestivo e
apresenta histologia normal dos orifícios e ausência de úlceras. Nos casos adquiridos,
geralmente há doenças pépticas refratárias, que são mais frequentes em pacientes com
doenças crônicas, como diabete melito, doença pulmonar crônica e reumática e que
apresentam uso crônico de anti-inflamatórios. Mais comum a partir de úlceras gástricas
que levam à adesão das paredes adjacentes de estômago e duodeno, aprofundando-se
pela camada muscular própria, resultando na formação do trajeto fistuloso.
É importante observar o trajeto fistuloso e realizar biópsias, bem como a dosagem
de gastrina.
A maioria responde bem ao tratamento clínico, não importando se a fístula
permaneça patente ou feche. Aproximadamente 20% dos pacientes que permanecem
sintomáticos ou apresentam complicações necessitam de tratamento endoscópico ou
cirúrgico.
O tratamento endoscópico consiste na união dos dois orifícios, por meio da secção
de uma ponte de mucosa com alça diatérmica, com o intuito de melhorar o esvaziamento
gástrico. O procedimento endoscópico poderá ser complementado com dilatação
pilórica.
Divertículos gástricos
São geralmente raros e assintomáticos. Localizam-se na maioria das vezes na

parede posterior do cárdia, próximo a pequena curvatura do estômago, e, em menor
frequência, na região pré-pilórica.
Classificação
Congênitos ou verdadeiros: aqueles que contêm todas as camadas da parede

gástricas.
Adquiridos ou falsos: são pseudodivertículos, pois falta parte da parede gástrica,
normalmente a camada muscular. Geralmente, localizam-se em região antral.
O tratamento depende da sintomatologia e consiste no alívio dos sintomas

dispépticos, com inibidores de bomba de prótons e antifiséticos, associados a
domperidona ou metoclopramida. Antrectomia cirúrgica pode ser indicada nos casos de
obstrução do trânsito e esclarecimento diagnóstico. Em casos de obstrução pilórica,
alternativa terapêutica seria a dilatação com balão.
Complicações como diverticulite e perfurações são raras.
Estenose hipertrófica de piloro
É a hipertrofia da camada muscular circular do canal pilórico, levando à

obstrução da luz pilórica por compressão. Não tem causa conhecida. Ocorre em
lactentes, mais comum em meninos, com sintomas iniciando entre a quarta e oitava
semana de vida, com vômitos, com o passar do tempo desidratação, perda de peso,
diminuição das evacuações e volume de diurese.
No exame abdominal, é possível encontrar ondas peristálticas visíveis e massa
cilíndrica e móvel localizada entre o rebordo costal e a cicatriz umbilical, denominada
oliva pilórica.
O diagnóstico deve ser feito por exames contrastados e ultrassonográficos. A
endoscopia pode ser útil naqueles pacientes cujo ultrassom foi duvidoso.
Critérios endoscópicos segundo De Baker et al.:
Massa antral de aspecto de couve-flor.

Estreitamento do antropiloro.
Estase gástria.
Impossibilidade de ultrapassar o piloro com endoscópico.
Demonstraram também 37% de esofagite e 5% de gastrite associada. Os achados

endoscópicos podem variar de acordo com a idade de apresentação do quadro clínico e
a duração dos sintomas.
O tratamento é cirúrgico por meio de piloromiotomia, porém em casos que
apresentam risco cirúrgico alto, já foi usado com sucesso dilatação do canal pilórico
através de balão dilatador.
Situs inversus
O exame de EDA de pacientes comsitus inversus pode ser mais fácil em decúbito
lateral direito.
São importantes, antes de qualquer procedimento cirúrgico, a suspeita e o
reconhecimento dessa anomalia, pois outras alterações congênitas podem existir como
malfomações cardiovasculares, intra-abdominais, externas e ciliares (síndrome de
Kartagener).
As anormalidades intra-abdominais geralmente necessitam de correções
cirúrgicas, sendo a maioria dos casos atresia, estenose duodenal ou jejunal ou fixação
incompleta do intestino com formação de volvo.
Membrana mucosa ou diafragma de antro gástrico
Consiste em septo membranoso antral localizado de 1 a 10 cm do piloro. Pode ser

congênito ou adquirido; se congênito, representa falha na recanalização do tubo
digestivo embrionário e, quando adquirido, pode ser decorrente de processos ulcerosos
cicatrizados da região.
Geralmente, são assintomáticos. Aqueles sintomáticos, por volta da quinta década
de vida, têm sinais de obstrução total ou parcial.
O diagnóstico é radiológico, mas pode ser endoscópico, permitindo localizar
diretamente a membrana. Deve-se tomar cuidado para não confundir com o piloro.
O tratamento é cirúrgico, por meio de incisão longitudinal focal e fechamento
transverso, mas pode ser endoscópico com incisão radial ou circunferencial da
membrana com eletrocautério ou laser, com baixo risco de perfuração.
Microgastria
Anormalidade congênita e rara, na qual a diferenciação da pequena e da grande

curvaturas não ocorre, tornando a câmara gástrica tubular e de pequenas dimensões.
Não há alteração histológica.
O esôfago distal gradualmente se dilata para armazenar alimentos. A maioria
morre em dias ou meses.
O tratamento é conservador, com dietas fracionada e parenteral, sendo reservado o
tratamento cirúrgico para os casos de retardo de crescimento. Podem ser realizadas a
gastrostomia, a gastroenterostomia ou a confecção de bolsa jejunal, nesses casos.
Atresia e estenose
Atresia congênita de piloro ocorre em menos de 1% das anormalidades do trato

gastrointestinal. O diagnóstico é radiológico, pelo sinal da “dupla bolha” e o tratamento
é cirúrgico.
1. Sakai P, Ishioka S, Maluf Filho F. Tratado de endoscopia digestiva diagnóstica
e terapêutica: estômago e duodeno, São Paulo: Atheneu; 2001. p.9-15; 261-71.
2. Prado J. Tratado das enfermidades gastrointestinais e pancreáticas. São Paulo:
Roca; 2008. p.324-34.
3. Laudananna AA. Gastroenterologia e hepatologia. São Paulo: Atheneu; 2010.
p.31-8.
diagnóstico e tratamento. Rio de Janeiro: SOBED/Revinter; 2013.
5. Zaterka S, Eisig JN. Tratado de gastroenterologia. São Paulo: Atheneu; 2011.
6. Greenwald DA, Cohen J. Overview of upper gastrointestinal endoscopy
(esofagastroduodenoscopy). Up to Date; 2013. Disponível em:
http://www.uptodate.com/contents/overview-of-upper-gastrointestinal-endoscopy-
esophagogastroduodenoscopy. Acesso em 25 abr 2013.
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA NO ESTÔMAGO
GASTRECTOMIZADO
Toshiro Tomishige
Luiz Henrique Mazzonetto Mestieri
O estômago pode ser sítio de alterações anatômicas e cirúrgicas, que devem ser
detalhadamente conhecidas pelos endoscopistas para permitir sua adequada avaliação e
possível tratamento.
A doença ulcerosa péptica é a doença mais prevalente do trato gastrointestinal.
Seu tratamento, iminentemente cirúrgico anteriormente, limitou-se, na atualidade, ao
tratamento clínico. Opera-se, de maneira eletiva, apenas os casos refratários ao
tratamento clínico, e as principais indicações cirúrgicas atualmente são suas
complicações. O adenocarcinoma de estômago representa, atualmente, a segunda causa
de morte por câncer, sendo a ressecção cirúrgica o tratamento de escolha para a
maioria dos casos .
1
Neste capítulo, procurou-se dar ênfase às gastrectomias e suas reconstruções, além

de discorrer sobre as principais complicações nas quais a endoscopia tem papel na
propedêutica e na terapêutica.
Didaticamente, as ressecções gástricas podem ser divididas de acordo com o
segmento do estômago ressecado: antrectomia (um terço), hemigastrectomia (metade),
gastrectomia parcial (três quartos ou quatro quintos) e gastrectomia total .
2
GASTRECTOMIA PARCIAL COM RECONSTRUÇÃO À BILLROTH
I
Neste procedimento, após antrectomia, há reconstrução do trânsito por meio de
gastroduodenoanastomose (Billroth I = BI), sendo este o tipo mais fisiológico de
reconstrução gástrica, uma vez que restaura a continuidade normal do trânsito intestinal
(Figura 1) . No entanto, é pouco utilizada por apresentar maior chance de complicações,
3
além de não estar indicada em casos de deformidade bulbar.

Endoscopicamente, visualiza-se, circunferencialmente, interrupção abrupta do
pregueado mucoso do estômago remanescente. Mucosa gástrica apresenta-se geralmente
enantemática, principalmente na região periestomal, tornando fácil a diferenciação da
mucosa duodenal mais pálida (Figuras 2 e 3) .
4
GASTRECTOMIA PARCIAL COM RECONSTRUÇÃO À BILLROTH
II
Indicada em casos de tumores ou úlceras pépticas em localização mediodistal ou
aquelas que ocasionam deformidade duodenal. Neste caso, a reconstrução é realizada
com alça jejunal por meio de gastroenteroanastomose laterolateral (Billroth II = BII)
(Figura 4) . As alças aferente e eferente são observadas distalmente à
2
gastrojejunostomia, devendo ser percorridas durante o procedimento endoscópico

(Figura 5). A alça aferente termina no local de fechamento do coto duodenal com
visualização da papila duodenal. Algumas vezes, há a presença de antro retido por sua
ressecção incompleta, fato que deve deixar o endoscopista atento em casos de sintomas
persistentes.
Em geral, lago mucoso biliar é um dos achados endoscópicos, além de mucosa
com hiperemia e edema em virtude da presença de álcalis ocasionar alterações na
mucosa gástrica. A reconstrução à BII pode ser iso ou anisoperistáltica, classificadas
dessa forma com relação ao sentido do trânsito, sendo esta última a mais utilizada.
GASTRECTOMIA PARCIAL/TOTAL COM RECONSTRUÇÃO EM Y
DE ROUX
A reconstrução em Y de Roux é muito utilizada. Permite o desvio da bile para
longe da câmara gástrica e pode ser utilizada após gastrectomias total e parcial,
gastroplastia e derivações biliodigestivas. Consequentemente, é incomum a
identificação de bile no coto gástrico. Na anastomose, por ser terminoterminal ou
terminolateral, é possível visualizar, nesta última, uma alça alimentar e outra fechada.
Nem sempre é possível atingir a enteroenteroanastomose utilizando o endoscópio
convencional .
3
TUBO GÁSTRICO
Após esofagectomia parcial ou total, as opções para substituição do esôfago
incluem transposição de tubo gástrico, interposição colônica ou jejunal. O tubo gástrico
tem como vantagem a realização de apenas uma anastomose; por outro lado, existe o
potencial risco de aspiração do suco gástrico ou duodenal com consequente esofagite
ou surgimento de esôfago de Barrett. A anastomose pode ser realizada com o esôfago
cervical ou a faringe; as estenoses de anastomose ocorrem em cerca de 10% dos casos . 2
GASTROENTEROANASTOMOSE
A anastomose com o duodeno tem a finalidade de drenagem pós-vagotomia ou
quando há obstáculo mecânico congênito (imperfuração ou atresia) e, com o jejuno,
quando o tumor de antro ou do duodeno for irressecável.
COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS
Uma variedade de complicações pode surgir após gastrectomias em decorrência
das alterações nos mecanismos anatômicos e fisiológicos normais que controlam a
função motora gástrica. Algumas destas têm diagnóstico clínico, no entanto, a
endoscopia digestiva alta e os exames contrastados são comumente solicitados para
auxiliar no diagnóstico diferencial. São descritas as complicações nas quais a
endoscopia exerce papel propedêutico e terapêutico na Tabela 2.
As complicações mais frequentes são apresentadas a seguir.
Hemorragia
A hemorragia é uma complicação imediata. A endoscopia tem papel importante

por meio da hemostasia (injetora, térmica e/ou mecânica), melhorando o prognóstico do
paciente e poupando em muitas vezes o procedimento cirúrgico .5
Deiscência
O papel terapêutico da endoscopia dependerá de sua localização. Nos casos de

deiscência total, o tratamento definitivo de eleição é cirúrgico. Nas deiscências
parciais de até 50% da circunferência do órgão, a dilatação tem o papel de possibilitar
aumento da amplitude da luz anastomótica para favorecer o trânsito natural da cirurgia.
Outras modalidades terapêuticas ainda mostram resultados diversos, entre elas,
próteses, clipes metálicos e adesivos teciduais. A manutenção de uma sonda
nasoenteral é indicada para nutrir o doente .
5
Estase gástrica
A estase gástrica pode ser ocasionada por alteração na função motora gástrica ou
por obstrução. Anormalidade na motilidade pode ser ocasionada por vagotomia ou
ressecção do marca-passo gástrico dominante. Uma obstrução pode ser funcional ou
mecânica, por exemplo, estenose da anastomose, torção de alça eferente ou constrição
do mesocólon.
Estenose da anastomose
A estenose da anastomose pode ser decorrente da técnica cirúrgica, de

insuficiência vascular ou consequência de deiscência, hematoma ou ulceração.
Observa-se resistência à passagem do endoscópio, com aparência de anel fibrótico na
área da anastomose. O manejo endoscópico no tratamento das estenoses pode ser
efetuado por meio de dilatações realizadas com balões pneumáticos, sondas
termoplásticas, estenotomia e próteses .5
Gastrite alcalina
A maioria dos pacientes submetidos à ressecção do piloro apresenta bile no

estômago ao exame endoscópico junto com algum grau de inflamação gástrica, macro
ou microscópica. Normalmente, o refluxo biliar é maior em gastrectomias com
reconstrução à BII. Os achados endoscópicos são presença de bile na câmara gástrica
remanescente, enantema, edema e friabilidade da mucosa principalmente na área
proximal à anastomose. Após um longo tempo de cirurgia, pode-se observar atrofia e
áreas compatíveis com metaplasia intestinal. A endoscopia com biópsias é essencial
para o diagnóstico histológico. Pacientes com sintomas graves são candidatos a
tratamento corretivo cirúrgico com conversão de BII para Y de Roux.
Câncer gástrico precoce
Após gastrectomia, ocorre aumento significativo da proliferação celular e

alterações intensas, incluindo atrofia, metaplasia e hiperplasia foveolar. Em conjunto,
esses fatores induzem a maior suscetibilidade às alterações displásicas e ao câncer. A
endoscopia com biópsias tem papel primordial no diagnóstico precoce e deve ser
realizada periodicamente. O intervalo entre a realização de endoscopias é controverso,
porém nos casos de ressecções por doença maligna, preconizam-se endoscopias
semestrais nos primeiros anos, aumentando este intervalo para uma vez ao ano após 5
anos da cirurgia. Durante o procedimento endoscópico, múltiplas biópsias devem ser
realizadas, principalmente próximo à anastomose por ser o sítio mais comum de
neoplasia. Inspeção minuciosa da mucosa gástrica é necessária, incluindo-se a cárdia,
para aumentar a acurácia diagnóstica .
2
ACOMPANHAMENTO ENDOSCÓPICO
Em virtude do maior risco para desenvolvimento de câncer em pacientes que
foram submetidos à gastrectomia parcial, recomenda-se acompanhamento endoscópico
periódico. A realização de biópsias inicia-se após 10 a 15 anos do procedimento, as
quais são efetuadas nos quatro quadrantes da anastomose, além de fragmentos
aleatórios no remanescente gástrico.
1. Mercer W D. Stomach. In: Sabiston T. Textbook of surgery. 18.ed. Philadelphia:

Elsevier; 2008.
2. Cotton PB. Atlas of gastrointestinal endoscopy and related pathology. 2.ed.
Oxford: Blackwell Science; 2002. p. 168-76.
3. Safatle-Ribeiro AV, Ribeiro UJ. Estômago operado. In: Sakai P. Tratado de
endoscopia digestiva diagnóstica e terapêutica: estômago e duodeno, vol. 2. p.
245-60.
4. Matuguma SE, Ide E. Abordagem endoscópica de complicações pós-cirúrgicas
e traumáticas do esôfago. In: Averbach M. Endoscopia digestiva: diagnóstico e
tratamento. Rio de Janeiro: Revinter; 2013. p. 255-65.
INTRODUÇÃO
Desde a década de 1960, a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada
(CPRE) vem evoluindo rapidamente em suas vertentes diagnóstica e terapêutica.
Considerada antes como uma opção pouco invasiva, atualmente a associação com a
ecoendoscopia criou ótimas alternativas nos casos de drenagem biliar e pancreática.
Inicialmente, com intuito puramente diagnóstico, um salto foi dado em 1974 no
momento em que foram publicados dois estudos que descreveram a papilotomia
associada à remoção de cálculos da via biliar . Atualmente, com o aparecimento da
1,2
colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) e a ecoendoscopia, a

CPRE perdeu espaço importante no quesito puramente diagnóstico de afecções
biliopancreáticas. Entretanto, a necessidade de fragmentos para exame
anatomopatológico e confirmação diagnóstica coloca a CPRE como exame-chave no
estudo de pacientes com patologias no sistema biliopancreático.
A curva de aprendizado desse exame por novos endoscopistas é longa, devendo os
mesmos conhecerem profundamente a anatomia das estruturas biliopancreáticas, suas
indicações, contraindicações e complicações do exame, passando pela técnica e
instrumental a ser utilizado. A anamnese do paciente deve ser realizada, a fim de buscar
os motivos do exame, comorbidades que possam influenciar na sedação, cirurgias
prévias e eventuais contraindicações ao exame.
Neste capítulo, serão abordadas as variações anatômicas pertinentes ao exame,
técnicas, indicações, contraindicações e complicações.
ASPECTOS ANATÔMICOS ESSENCIAIS
Papila duodenal maior
A papila duodenal maior ou ampola hepatopancreática é uma estrutura com a qual

o examinador deve estar familiarizado, sendo geralmente uma pequena elevação na
parede posterior ou posteromedial da segunda porção duodenal, a cerca de 8 a 10 cm
do piloro, podendo ainda ser encontrada na primeira, terceira ou quarta porção
3
duodenal, além do estômago. Uma prega longitudinal junto à papila auxilia na sua
localização, entretanto, a sua posição peridiverticular traz dificuldades em sua
canulação (Figura 1) .
4
A confluência biliopancreática foi analisada por Sterling, que demonstrou que em

5
28,7% dos casos os ductos biliar e pancreático desembocam separadamente no

duodeno. Já em 36% dos casos, os ductos eram unidos em uma via final .5
Alvo de papilotomias nos exames com intuito terapêutico, a papila maior e sua
anatomia devem ser bem conhecidas para o endoscopista obter sucesso em seu exame.
Uma das complicações que pode ocorrer durante uma papilotomia é a hemorragia
local, que ocorre em decorrência da lesão inadvertida das artérias do plexo arterial
papilar, em que o tamanho da papilotomia não é o principal responsável, mas a
localização anatômica da artéria retroduodenal .
6
Papila duodenal menor
A importância da papila duodenal menor se dá naqueles pacientes portadores de

pâncreas divisum, em que o ducto de Santorini ou ducto pancreático acessório drena até
8% dos casos . Na maioria dos casos, encontra-se um ducto acessório que se comunica
7
com o ducto pancreático principal, obtendo-se drenagem para o duodeno em até 60%
dos casos. Tem vital importância naqueles pacientes em que não se obtém a
pancreatografia pela via habitual. Geralmente, está localizada 2 cm acima da papila
duodenal maior, apresentando diâmetro reduzido, o que torna sua canulação difícil.
Ductos biliares
Os ductos biliares são divididos em intra e extra-hepáticos; o primeiro tem íntima

relação com o fígado, este dividido em oito segmentos (I, II, III, IVa, IVb, V, VI, VII,
VIII) numerados em ordem crescente e no sentido horário a partir do lobo caudado. A
contrastação intra-hepática pode variar de acordo com decúbito do paciente: o
decúbito ventral irá demonstrar de maneira mais uniforme o estudo colangiográfico dos
ductos direito e esquerdo (Figura 2). Já os ductos extra-hepáticos direito e esquerdo
juntos formam o ducto hepático comum, que tem um comprimento aproximado de 3 cm
até a saída do ducto cístico, onde então se transforma em ducto biliar comum (10 a 15
cm). Em sua porção final, dentro do parênquima pancreático, ocorre a união com o
ducto pancreático, formando um ducto comum com comprimento variando de 2 a 10 mm
segundo Kim et al. . Essa união tem como base três conformações anatômicas, sendo a
8
principal delas em 70% dos casos com forma de Y (Figura 3) . 9
Ductos pancreáticos
Variações anatômicas dos ductos pancreáticos e anomalias congênitas do pâncreas

são achados frequentes durante a pancreatografia e outros estudos de imagem. É de vital
importância a identificação dessas variações para não ocorrerem erros diagnósticos,
como em neoplasias, lesões pós-traumáticas e inflamatórias, que podem simular
alterações ductais.
Em cerca de 60% dos casos, o ducto pancreático principal é dado pela união dos
ductos dorsal (Santorini) e ventral (Wirsung), os quais desembocam na papila duodenal
maior. Em um terço dos casos, o ducto de Santorini drena na papila menor.
O pâncreas divisum constitui uma anomalia congênita dos ductos pancreáticos,
podendo estar presente em até 4% da população . Ocorre uma falha na fusão dos ductos
10
dorsal e ventral. Aqueles em que existe uma discreta ligação ductal entre ambos os
ductos são chamamados de pâncreas divisum incompletos. Geralmente, ocorre uma
maior taxa de pancreatite e dor abdominal crônica em relação à população sem essa
variação.
INDICAÇÕES
Doenças do trato biliar
A CPRE é indicada em pacientes com icterícia obstrutiva, por exemplo, a

coledocolitíase e estenoses, podendo ainda definir a etiologia e o local da obstrução.
Foi demonstrado em um estudo realizado por Pasanen et al. que a diferenciação entre
11
causas obstrutivas e não obstrutivas pode ser alcançada em até 90% das CPRE.
A coledocolitíase é uma das causas mais frequentes de obstrução biliar, podendo
cursar com dor abdominal, icterícia, pancreatite e colangite. A especificidade e a
sensibilidade na detecção de cálculos no ducto biliar comum superam os 95% . É 12
preciso ter a devida atenção durante o procedimento em não injetar ar na via biliar
através do cateter, pois poderá eventualmente dificultar a diferenciação com cálculos.
Em pacientes que estão na vigência de colangite, pancreatite aguda, icterícia
persistente e elevação de enzimas canaliculares, pode-se abrir mão da CPRE pré-
operatória para esfriar o processo e obter melhora clínica do paciente. Naqueles em
que a colecistectomia laparoscópica é indicada e não sendo possível a remoção
completa dos cálculos da via biliar comum, deve-se indicar a CPRE no pós-
operatório .
13
A CPRE está indicada também na suspeita de colangite esclerosante primária, em

que a diferenciação por meio de biópsias dos ductos biliares ou material para citologia
deve ser realizada para a diferenciação com colangiocarcinoma. Por último, deve-se
lembrar das disfunções do esfíncter de Oddi e da importância do estudo da via biliar
em pacientes que serão submetidos ao transplante hepático.
Doenças pancreáticas
Inicialmente, tratava-se de exame fundamental para diagnósticos de doenças

pancreática, mas atualmente, a CPRE entra como exame complementar aos exames de
imagem menos invasivos (tomografia computadorizada – TC, ultrassonografia – USG e
colangiorressonância) e, com intervenções nos casos de estenoses, cálculos
pancreáticos e introdução de próteses.
Traumas abdominais podem resultar na lesão do ducto pancreático ocasionando
fístulas e estenoses. Após realizar a pancreatografia e a identificação do local
acometido, pode-se proceder com a colocação de uma prótese no ducto pancreático.
Coleções pancreáticas como pseudocistos podem ser tratadas com uma drenagem
transpapilar nos casos em que houver comunicação do cisto com o ducto pancreático.
Naqueles em que não existe uma comunicação e são de caráter benigno, pode-se abrir
mão da drenagem ecoguiada via transgástrica. Diversos estudos demonstraram uma taxa
de sucesso superior a 90% na drenagem transpapilar de pseudocistos . As 14,15
complicações associadas à terapia endoscópica e à cirúrgica são hemorragia,
pancreatite, perfuração e infecção.
O câncer de pâncreas pode ser diagnosticado por biópsias e citologia do escovado
pela CPRE, em que juntos podem obter uma sensibilidade que atinge quase 70% , 16
apesar de essas possibilidades, em grande parte dos casos, serem diagnosticadas

tardiamente, em uma fase irressecável da doença decorrente de invasão celíaca ou da
artéria mesentérica superior. Nesse momento, a CPRE torna-se importante para
paliação das complicações da doença avançada (síndrome ictérica, dor crônica, perda
do apetite).
Gestantes
A CPRE é indicada em casos de coledocolitíase, colangite ou pancreatite aguda

biliar, quando há risco para o feto e para a mãe. Deve-se ter o cuidado de minimizar a
exposição de radiação para o feto e para a mãe, além de documentar o tempo que foi
exposto. Nos casos em que for necessária a utilização do eletrocautério, deve-se dar
preferência ao bisturi bipolar. Caso não seja possível, o monopolar deve ser aterrado
para minimizar o fluxo de corrente elétrica por meio do líquido amniótico .
17
Crianças
As principais indicações de CPRE em crianças são coledocolitíase e pancreatite

aguda recorrente. Os cuidados são os mesmos tomados com gestantes, já citados
anteriormente , além de dar-se preferência aos duodenoscópios de calibres mais finos
18
(standard) e realizar a retificação do aparelho no duodeno cautelosamente.

CONTRAINDICAÇÕES
As contraindicações são basicamente as mesmas que para a endoscopia digestiva
alta. A avaliação clínica deve ser realizada de maneira individualizada, passando dos
motivos pelo qual o paciente irá realizar o exame até se apresenta comorbidades que
tornem a CPRE perigosa e prejudicial.
Pacientes com instabilidade hemodinâmica e que recusem o procedimento devem
ser considerados como contraindicação absoluta.
COMPLICAÇÕES
É de vital importância para o endoscopista conhecer as principais complicações
da CPRE, as taxas de incidência e seus fatores de risco.
Pancreatite aguda pós-CPRE
A pancreatite aguda pós-CPRE é a mais comum e grave delas, com incidência

próxima de 3,5% . Os fatores de risco foram estudados em análises multivariadas,
19
sendo listados na Tabela 1.
O uso de anti-inflamatórios não esteroidais ou de próteses pancreáticas,

principalmente nos casos com risco aumentado para pancreatite pós-CPRE, reduz o
risco desta grave e indesejada complicação .
21,22
Hemorragia
A hemorragia está associada à esfincterotomia por conta de sua proximidade com

o plexo arterial papilar, sendo normalmente autolimitada. Em uma metanálise, a taxa de
sangramento foi de 1,3%, sendo 70% destes considerados leves . Segundo Freeman , o
23 24
risco de ocorrer um sangramento grave, em que seja necessária cirurgia, angiografia ou

transfusão ≥ 5 concentrados de hemácias, é de 1:1000 esfincterotomias.
Outros fatores de risco são: coagulopatia, utilização de anticoagulantes nas 72
horas após a esfincterotomia, estenose papilar, colangite aguda, pré-corte. Sangramento
visualizado durante o exame, hemodiálise e alargamento do tempo de atividade de
protrombina também são considerados fatores preditivos de hemorragia após o exame.
O tratamento desta complicação pode ser realizado endoscopicamente por meio da
injeção de solução de epinefrina (1:10.000), clipes metálicos e/ou métodos térmicos.
Perfuração
A perfuração é uma complicação rara, porém grave, podendo ser tratada

clinicamente em até 86% dos casos se identificada rapidamente e instituído o
tratamento. Este é baseado em drenagem biliar e duodenal e antibioticoterapia de amplo
espectro .
25
As taxas de perfuração variam de 0,1 a 0,6%, sendo que os fatores de risco são
papilotomia, trauma no uso do fio-guia e dificuldade na extração de cálculos gigantes
pela papila.
Infecções
A colangite é uma complicação que pode ser fatal e está associada à combinação
de procedimentos percutâneos, à colocação de próteses nas estenoses malignas da via
biliar, à icterícia, à drenagem biliar incompleta e à colangite esclerosante primária. A
correta drenagem da via biliar após o procedimento é o principal aliado do
endoscopista na prevenção dessa complicação.
A utilização de antibióticos de forma profilática deve ser considerada em
pacientes nos quais existe uma suspeita de não se conseguir uma completa drenagem da
via biliar após a CPRE, por exemplo, nos casos de estenoses hilares e colangite
esclerosante primária . Os antibióticos devem cobrir Gram-negativos e enterococos.
26
Sedação
A sedação é mais comum na CPRE em decorrência de maior tempo de

procedimento e fatores de risco dos pacientes. A posição do paciente ocasiona uma
pior perfusão tecidual, devendo sempre ser monitorizado e suplementado com oxigênio.
Reações alérgicas aos sedativos devem ser tratadas conforme o aparecimento de sinais
e sintomas de gravidade.
TÉCNICA
Primeiramente, deve-se ressaltar a importância do uso correto, por toda a equipe,
dos acessórios de radioproteção como capotes de chumbo, protetores de tireoide e
óculos plumbíferos. Após a correta sedação do paciente e o posicionamento adequado
(prefere-se a posição ventral-oblíqua esquerda), o duodenoscópio deve ser introduzido
às cegas, seguindo o eixo longitudinal do paciente, sem forçar para que não ocorram
perfurações e/ou lacerações do trajeto. Portanto, quando houver alguma dificuldade
incomum, condições especiais como divertículos esofágicos, hérnia hiatal volumosa ou
outras alterações anatômicas devem ser consideradas. Nessas ocasiões, um aparelho de
visão frontal é sempre útil para fazer o diagnóstico correto e até mesmo deixar um fio
para guiar o duodenoscópio.
Após alcançar a câmara gástrica, deve-se insuflar ar para obter uma melhor
visualização. Deve-se, então, fletir o aparelho para baixo e avançar em direção ao
antro e piloro, seguindo como referência as pregas da grande curvatura. Após alcançar
o piloro, deve-se defletir a ponta do aparelho para que ocorra a transposição até o
bulbo. Então, para finalizar e alcançar a segunda porção duodenal, o comando deve ser
dado para a direita simultaneamente à tração do duodenoscópio, com o objetivo de
retificar o aparelho.
A próxima etapa é a identificação da papila duodenal, que apresenta uma prega
longitudinal que vai auxiliar o endoscopista em sua localização. Como já descrito,
deve-se dar especial atenção à diferenciação da papila maior e da papila menor. Após
realizados a identificação e o correto posicionamento da papila, pode-se abrir mão do
travamento dos comandos do aparelho para aproximar-se da papila com maior
facilidade.
A canulação da via biliar será fácil se a posição do aparelho e a aproximação da
papila foi feita corretamente. Deve-se introduzir o cateter pelo orifício da papila maior
com leve pressão até que ocorra a sua canulação. O uso do fio-guia é de extrema
importância, pois diminui o risco de pancreatite pós-CPRE . A contrastação deve ser
27
feita sob visualização da fluoroscopia. Após esse procedimento, pode-se utilizar um

cateter guiado por um fio-guia para auxiliar no estudo do ducto biliar ou ducto
pancreático.
A cateterização seletiva deve ser realizada conforme a indicação do exame. A
pancreatografia pode ser obtida com o cateter posicionado perpendicularmente à
papila, devendo-se ter cuidado em não introduzir o cateter mais que 2 cm por causa da
chance de lesão ductal. A canulação da via biliar deve ser realizada com a papila
sendo visualizada de baixo para cima, um pouco deslocada para a esquerda, e com o
cateter na posição de 11 horas do relógio. Manobras como a elevação do cateter podem
facilitar o procedimento (Figura 4).
A parametrização de condutas e o estabelecimento de um fluxo durante a CPRE é
extremamente importante para a otimização do procedimento e o controle das taxas de
complicações como a pancreatite pós-CPRE. Em nosso serviço, são usados como
padrão os seguintes valores máximos na tentativa de cateterização seletiva da via biliar
principal antes de se tentar mudar de tática endoscópica: 15 minutos ou oito tentativas
de canulação ou três cateterizações inadvertidas para o ducto pancreático ou duas
injeções de contraste que opacifique o Wirsung. Caso haja insucesso no acesso à via
biliar profunda pelo óstio papilar, sempre que possível usa-se como tática alternativa a
fistuloinfundibulotomia.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Inicialmente, o aprendizado da CPRE pode ser bastante frustrante para o residente,
pois este já possui certas habilidades em endoscopia digestiva e, no entanto, volta a se
sentir um novato quando empunha pelas primeiras vezes um aparelho diferente como é
o duodenoscópio. A visão lateral e a presença da manopla do elevador são novidades.
O entendimento dos movimentos paradoxais entre aparelho e visão endoscópica será de
fundamental importância. Deve-se aprender a usar a fluoroscopia sem que esta
atrapalhe, tirando a atenção da imagem endoscópica. Manter o aparelho estável também
é um desafio. Certamente, a CPRE é um procedimento com uma técnica bem descrita,
porém com inúmeras táticas a serem aprendidas.
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COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA
NO ESTÔMAGO OPERADO
Rogério Kuga
Mariana Souza Varella Frazão
INTRODUÇÃO
A taxa de sucesso na canulação seletiva da via biliar por meio da
colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é de aproximadamente 90%
nos pacientes com anatomia normal. Entretanto, nos casos de pós-cirurgias com
reconstruções intestinais em que a anatomia encontra-se alterada, o exame é
tecnicamente difícil e desafiador mesmo quando realizado por endoscopista experiente .
1
Por conseguinte, a escolha do aparelho endoscópico a ser utilizado nos pacientes que
foram submetidos a cirurgias gastrointestinais ainda é controversa .
2
As cirurgias mais comumente encontradas são as gastrectomias parciais com

reconstrução a Billroth II e as gastrectomias com reconstrução em Y de Roux.
Anteriormente, eram realizadas como tratamento cirúrgico das complicações
provenientes da doença ulcerosa péptica e, atualmente, após a evolução diagnóstica e
terapêutica da úlcera péptica, são efetuadas principalmente no tratamento das
neoplasias gástricas.
As cirurgias bariátricas representam uma entidade em crescimento progressivo. As
técnicas denominadas restritivas caracterizam-se pela ressecção de parte da câmara
gástrica e reconstrução em Y de Roux, o que também dificulta o sucesso da CPRE.
ANATOMIA DO ESTÔMAGO OPERADO E ACESSO À VIA BILIAR
COMUM
Gastrectomia com reconstrução à Billroth I
A gastrectomia à Billroth (B I) é caracterizada pela ressecção gástrica com a

reconstrução do trânsito por anastomose gastroduodenal terminoterminal ou
terminolateral (Figura 1). A realização da CPRE nesses casos é tecnicamente
semelhante ao procedimento usual, exceto pela maior dificuldade na visualização da
papila, localizada em topografia proximal ao habitual.
Gastrectomia com reconstrução à Billroth II
A denominada gastrectomia à Billroth II (B II) é caracterizada pela ressecção

gástrica (parcial, subtotal ou total) com a reconstrução do trânsito por anastomose
gastrojejunal terminolateral. A papila duodenal é alcançada, geralmente, 30 a 40 cm a
partir da anastomose. Nesta anatomia, o ducto colédoco localiza-se entre 5 e 6 horas e
o ducto pancreático, entre 9 e 10 horas. A taxa de sucesso na canulação da via biliar
nesses pacientes é de aproximadamente 50% .1
As principais dificuldades, inerentes à técnica, são :

3
Intubação da alça aferente: reconstruções em alça longa e/ou acentuada angulação

na região da anastomose gastrojejunal.
Canulação do orifício papilar: efetuada na direção oposta, uma vez que o acesso
será conseguido em uma rotação de 180 da posição habitual.
o
A utilização do duodenoscópio como aparelhagem inicial foi considerada

indicação primária nesses casos, já que possui o manuseio adicional pela utilização do
elevador. Hintze e col. reportaram um sucesso de 92% no alcance da papila de Vater
4
utilizando o duodenoscópio. Contudo, tanto o acesso à alça aferente quanto a

transposição do ângulo de Treitz são tecnicamente difíceis na maioria dos casos . Além
5,6
disso, o procedimento apresenta um risco não desprezível de perfuração da alça

intestinal, mesmo quando realizado por endoscopista experiente . 7
Algumas alternativas estão sendo utilizadas para aprimorar o sucesso na

progressão do aparelho e o consequente alcance da papila . O uso de colonoscópio
3
pediátrico, intubação guiada por radioscopia e balão dilatador com maior diâmetro é
sugerido na literatura.
O uso do gastroscópio convencional foi considerado por Byun e col. em estudo
8
com 46 pacientes gastrectomizados à B II. A taxa de sucesso no alcance da papila foi

de 91% (42 casos), enquanto a taxa de canulação seletiva da via biliar foi de 100%. Os
autores reportaram que a intubação da alça aferente foi considerada fácil na maioria
dos casos e que, quando alcançada, a canulação não apresenta dificuldades à medida
que o endoscópio encontra-se em posição linear ao ducto biliar comum. Nos casos de
insucesso na canulação, efetuaram a esfincterotomia (invertida) com o uso de needle-
knife, seguida da dilatação balonada quando necessária. Os quatro casos de insucesso
na progressão do aparelho decorreram da presença de angulação fixa na alça aferente.
Park e col. em 2007 recomendaram o uso de cap nos casos morosos decorrentes
9
das angulações na alça jejunal. Sugeriram que a transparência e o comprimento do

dispositivo facilitavam a visualização e o avanço na alça aferente. Os autores
recomendam que se aspire a região papilar junto ao cap com o intuito de posicionar o
orifício próximo à extremidade distal do endoscópio, facilitando o procedimento.
Atualmente, a técnica assistida por cap é preferida quando se utiliza o gastroscópio
convencional.
O uso do enteroscópio de balão único ou de duplo balão está descrito na literatura
como método alternativo e eficaz para o acesso à via biliar nos pacientes com anatomia
alterada. Recentemente, alguns estudos demonstraram elevadas taxas de sucesso na
canulação da via biliar com o uso da enteroscopia nos pacientes gastrectomizados com
reconstrução à B II , embora existam limitações em relação aos acessórios necessários
5,6
para o procedimento (tubo de inserção longo e dimensão reduzida do canal de

trabalho).
Contudo, na falha de canulação mesmo após o emprego dos diversos métodos, a
insistência e as repetidas tentativas podem aumentar o risco de complicações. Nesses
casos, a discussão sobre outras alternativas é de extrema importância, como as vias
percutânea, ecoendocópica ou cirúrgica.
Gastrectomia com reconstrução em Y de Roux
Neste tipo de gastrectomia, a reconstrução é com alça jejunal única por

anastomose gastrojejunal terminolateral, sendo a alça curta (fundo cego) e a alça longa
(alimentar). A aproximadamente 40 cm da anastomose gastrojejunal, é realizada uma
segunda anastomose entre a alça alimentar e a alça jejunal proximal, na qual seu
fechamento ocorre no duodeno (região da papila de Vater) e dista aproximadamente 30
cm da enteroenteroanastomose. Nesses casos, o alcance do segmento duodenal e da
papila é dificilmente conseguido por endoscopia digestiva alta (gastroscópio
convencional).
Em estudo publicado em 1997, o alcance da papila de Vater com duodenoscópio
convencional foi conseguido em apenas 33% dos pacientes com reconstrução em Y de
Roux .
4
O enteroscópio de balão único ou o de duplo balão são métodos recentemente
12-17 18-21
reconhecidos para a realização de CPRE nos casos pós-gastrectomia com reconstrução

em Y de Roux.
Kawamura e col. utilizaram o endoscópio com balão único nesses pacientes e
11
observaram uma taxa de sucesso no alcance da alça duodenal de 91,7%. Entretanto,

apesar do alto índice de alcance, a taxa de sucesso da CPRE foi de 58,3%. No mesmo
estudo, quando utilizado o endoscópio convencional, o alcance da papila foi de apenas
33,3%. Apesar das limitações do estudo em relação ao número de pacientes e
acessórios adequados, os autores concluíram que o uso de balão único é factível e
eficaz.
Gastroenteroanastomose
Procedimento cirúrgico normalmente realizado de forma paliativa em casos de

obstrução antropilórica por lesão maligna. A cirurgia é caracterizada pela confecção de
anastomose gastrojejunal laterolateral, preferencialmente entre a parede anterior
gástrica e a alça jejunal seccionada cerca de 20 a 40 cm do ângulo de Treitz. Da mesma
forma, o comprimento da alça aferente dificulta o alcance e o acesso à papila duodenal.
Portanto, como nas gastrectomias com reconstrução em Y de Roux e nas reconstruções
à B II, métodos alternativos podem ser utilizados.
PROGRAMAÇÃO E PREPARO PRÉ-PROCEDIMENTO
A programação e o preparo pré-procedimento têm extrema importância para que
se possa realizar um planejamento adequado.
História clínica e exame físico (comorbidades, tipo de cirurgia, sinais e sintomas

clínicos).
Exames laboratoriais e de imagem (tomografia computadorizada, ressonância
magnética).
Avaliação individualizada da indicação do exame (CPRE).
Endoscopia digestiva alta (identificação do tipo de cirurgia).
Determinar o tipo de aparelho (duodenoscópio tradicional, duodenoscópio
pediátrico, colonoscópio pediátrico, enteroscópio de balão único ou duplo balão),
acessórios e os acessórios especiais (papilótomo específico para B II).
Definir a técnica e aventar métodos alternativos disponíveis.
TÉCNICA PARA REALIZAÇÃO DO EXAME
Nos pacientes gastrectomizados com reconstrução à B II, a dificuldade começa
pela escolha do aparelho. Em decorrência da presença do elevador no duodenoscópio,
facilita-se a manipulação do cateter na papila; porém a visão lateral dificulta a
progressão do aparelho e o consequente alcance à papila duodenal. Por esse motivo,
alguns endoscopistas preferem realizar o exame empregando o gastroscópio
convencional, o colonoscópio (por ser mais rígido e com canal operador maior) ou até
mesmo o enteroscópio.
Caso a escolha seja o duodenoscópio, o aparelho é progredido até o estômago de
forma convencional, sob visão indireta. No coto gástrico, é necessária a identificação
da anastomose gastrojejunal. De modo geral, a alça aferente, que levará até a papila, é
a mais proximal. O calibre e a angulação da anastomose podem dificultar a introdução
do aparelho até a papila duodenal. Chegando à alça aferente, a progressão deve ser
lenta e cuidadosa, uma vez que pode haver aderências e angulações que podem
dificultar a chegada à papila e aumentar o risco de perfurações. Para acompanhar a
progressão do aparelho, uma boa alternativa é o uso da radioscopia, que estará na sala
de exame. Em geral, a papila será alcançada após 30 cm da anastomose gastrojejunal.
Chegando ao duodeno, após ter percorrido parte do jejuno, a papila estará
próxima ao fechamento do coto duodenal. É fundamental ter em mente que a papila irá
se apresentar de “cabeça para baixo”, numa rotação de 180 graus em relação ao
habitual. Portanto, o ducto biliar passará da localização 11 h para às 5 e 6 h,
pararelamente à tela de exames. Às 9 e 10 h, o ducto pancreático estará perpendicular à
tela de exames.
Para facilitar o cateterismo biliar, o aparelho deve estar estável e de preferência
longe da papila. O cateter de ponta reta, ou seja, não pré-curvado, pode ser o acessório
mais adequado, principalmente, com o uso do fio-guia hidrofílico para auxiliar a
cateterização da papila. O esfincterótomo convencional pode dificultar a cateterização
da papila, uma vez que em decorrência de seu ângulo poderá levar o acessório para o
lado errado. Existe ainda um esfincterótomo específico para cateterização da papila na
reconstrução a Billrouth II, na qual a angulação do instrumento faz com que a ponta se
dirija para o sentido correto, contrário ao habitual, o que com certeza pode facilitar o
procedimento. Os papilótomos convencionais, com ponta giratória, podem funcionar da
mesma forma. Nos casos em que a progressão até a papila não é possível, poderá ser
realizado por meio de US endoscópico, por punção ecoguiada das vias biliares intra ou
extra-hepáticas (rendez-vous), com o aparelho localizado no estômago operado e,
assim, proceder até mesmo a passagem de próteses biliares por essa via
(coledocoduodenostomia ou hepatogastrostomia ecoguiadas). Assim como o US
endoscópico, a técnica de punção percutânea trans-hepática poderá da mesma forma
acessar as vias biliares, dando também a oportunidade terapêutica, como drenagem
externa, passagem de próteses e/ou retirada de cálculos. Vale lembrar a utilização
combinada do acesso enteral por laparoscopia e passagem do duodenoscópio por um
portal de 14 mm, no qual pode-se realizar a CPRE intraoperatória. Outrossim, a
enteroscopia com duplo balão e/ou balão único são ferramentas atuais e devem fazer
parte do arsenal de acessos à papila maior em casos de cirurgias derivativas do
intestino.
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10
ECOENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA
Fauze Maluf Filho
INTRODUÇÃO
A ecoendoscopia (EE), também conhecida como ultrassonografia endoscópica,
teve seus primórdios na década de 1980, com objetivo de permitir um acesso
ecográfico ao pâncreas para melhorar a avaliação desse órgão com a menor
interposição de estruturas e gases possível .
1,2
A presença de um transdutor ultrassonográfico na ponta do aparelho permite que a

EE avalie detalhadamente toda a superfície alcançada pelos endoscópios
convencionais, permitindo, portanto, a avaliação de lesões epiteliais, subepiteliais e de
estruturas adjacentes.
De um método estritamente diagnóstico no seu princípio, a EE evoluiu
progressivamente na última década e se tornou um exame completo, com instrumentos
próprios que abordam lesões também do ponto de vista terapêutico.
BASES DA ECOENDOSCOPIA
A ultrassonografia é caracterizada pela emissão de ondas sonoras de alta
frequência por um transdutor. Essas ondas, ao incidirem em um órgão, são parcialmente
refletidas ou absorvidas conforme as características do tecido examinado. As ondas
refletidas são captadas pelo transdutor, gerando as imagens desejadas. Quanto menor
for a frequência das ondas emitidas, maior penetração delas no tecido e menor a
resolução de imagens . As frequências habitualmente utilizadas variam entre 5 e 30
3,4
Mhz. Para a adequada interface para obtenção de imagens, é necessário, em muitos

casos, o uso de balões preenchidos por água na ponta do aparelho ou introdução de
água na cavidade do órgão examinado.
Basicamente, a EE é realizada utilizando-se um aparelho de endoscopia que
possui em sua extremidade um transdutor capaz de realizar avaliação ultrassonográfica
das estruturas propostas ou de uma sonda (mini probe) que é passada através do canal
de trabalho de um endoscópio e é usada principalmente na avaliação da parede do
órgão e, portanto, da camada de origem das lesões .
4
Existem diversas marcas e modelos de ecoendoscópios disponíveis no mercado

com diferentes características, contudo há duas formas principais: um com transdutor
radial e outro com transdutor linear (Figura 1). Como diferença fundamental, o aparelho
com transdutor linear é capaz de obter imagens com eixo paralelo ao do aparelho; já
transdutor radial obtém imagens transversais. Só é possível a realização de punção de
lesões com agulha fina (FNA) usando o aparelho linear. Os aparelhos ainda se dividem
entre os que possuem visão endoscópica frontal e os que têm visão oblíqua.
CARACTERÍSTICAS DO EXAME
O exame de EE se realiza de forma similar ao exame de endoscopia tradicional,
mas com necessidade de estabelecimento de indicação precisa, entrevista clínica
adequada, sedação, monitorização e posicionamento do paciente habitualmente em
decúbito lateral esquerdo. Especialmente na abordagem de lesões esofagianas e
gástricas que necessitam de infusão de água para melhor avaliação da lesão, torna-se
criterioso realizar o exame com o paciente sob intubação orotraqueal. Para a EE
colorretal, é necessário realizar, além do jejum, o preparo do cólon.
A realização de EE diagnóstica se dá de forma relativamente segura com taxas de
complicações graves ao redor de 0,05% dos casos, comparáveis a exames
endoscópicos convencionais. Entre as principais complicações relatadas, citam-se
perfurações e sangramento .
4,5
SÍTIOS EXAMINADOS E TÉCNICA
Trato gastrointestinal superior
Para a EE esofagiana, o instrumento é introduzido na parte superior do esôfago e,

em seguida, introduzido lentamente em direção ao estômago, com o exame sendo
executado principalmente na retirada do aparelho.
No estômago, o exame de EE é feito a partir do antro, com o balão cheio de água e
um pouco de instilação de água dentro do próprio órgão (150 a 300 mL), com retirada
do aparelho e seu posicionamento até ao fundo gástrico. Todas as partes da
circunferência gástrica devem ser visualizadas tanto quanto for possível.
O duodeno é verificado mais facilmente que o estômago, uma vez que seu calibre
permite melhor acoplamento do balão na ponta do aparelho e a menor quantidade de
água permite a obtenção de interface favorável ao exame.
Pâncreas e vias biliares
O pâncreas é examinado desde o duodeno descendente, junto ou abaixo da papila,

com boa visualização da área ampular, do processo uncinado e parte da cabeça do
pâncreas. Deve-se posicionar o aparelho no ângulo duodenal superior e bulbo duodenal
com acesso ecográfico favorável à cabeça do pâncreas. Por fim, posiciona-se o
aparelho no estômago, o que permite melhor avaliação do colo, corpo (corpo gástrico)
e da cauda do pâncreas (fundo gástrico). Atentar-se aos vasos do sistema portal e do
tronco celíaco, que são facilmente identificados nas projeções citadas e servem como
marcos para melhor localização anatômica. O ducto pancreático é visualizado em
várias partes ao longo do órgão tanto com o aparelho em posição gástrica quanto
duodenal, assim como o ducto biliar pode ser seguido a partir da sua entrada para a
papila, ao longo do seu curso através da cabeça do pâncreas até o hilo hepático. A
visualização da vesícula biliar é possível dependendo da sua posição em relação ao
aparelho, podendo ser visualizado no bulbo duodenal ou em alguns casos no antro
gástrico.
Trato gastrointestinal inferior
Na EE retal, podem ser utilizados transdutores rígidos ou ecoendoscópios baixos.

Já no restante do cólon, é necessário o uso de ecoendoscópios baixos de visão frontal,
que pode ser introduzido até o ceco, mas a passagem até o ceco, contudo, é
provavelmente mais difícil do que com colonoscópios convencionais. Em muitos casos
de lesões colorretais, também é possível o uso de mini probes.
Resumidamente, portanto, as principais áreas acessadas pela ecoendoscopia estão
descritas na Tabela 1.
CAMADAS DA PAREDE GASTROINTESTINAL
Na caracterização da camada de origem, é importante conhecer ainda que, quando
examinados pelo EE convencional, o esôfago, o estômago, o intestino delgado, o cólon
e o reto exibem cinco camadas alternadas hiperecoicas e hipoecoicas, na seguinte
sequência, deslocando-se do aparelho em direção ao órgão:
Primeira camada: mais interna, hiperecoica corresponde à interface aparelho-

fluido-mucosa.
Segunda camada: hipoecoica, representa a mucosa profunda.
Terceira camada: hiperecoica, submucosa.
Quarta camada: hipoecoica, corresponde a muscular própria
Quinta camada: camada exterior final hiperecoica, corresponde à serosa no caso
do estômago, do intestino delgado e grosso, e à adventícia, no caso do esôfago
(Figura 2).
Usando o probe de alta frequência (30 MHz) é possível identificar nove camadas
da parede dos órgãos citados, em vez das cinco camadas descritas.
PRINCIPAIS INDICAÇÕES
Após o seu surgimento com o objetivo de avalição principal do pâncreas, o uso da
EE se disseminou no exame de outras regiões e, atualmente, é possível abordar do
ponto de vista diagnóstico e terapêutico grande parte das estruturas que possuem algum
contato com o trato gastrointestinal acessível aos endoscópios.
As principais indicações de ecoendoscopia são apresentadas a seguir.
Lesões epiteliais neoplásicas gastrointestinais
O principal objetivo da EE é identificar o estádio do tumor (T) e presença de

acometimento nodal (N) e, quando possível, detectar metástase (M). A diferenciação
precisa do grau de invasividade e disseminação de uma lesão é fundamental na
determinação do manejo terapêutico.
Lesões subepiteliais
Uma protuberância ou massa subepitelial encontrada durante uma endoscopia pode

surgir a partir de qualquer camada de parede do trato gastrointestinal ou mesmo pode
resultar de uma compressão extrínseca. Essas lesões costumam ser achados incidentais
em exames de rotina . O diagnóstico diferencial inclui uma série de tumores benignos e
6
malignos, vasos intramurais e compressão extrínseca e serão abordados mais

detalhadamente Capítulo 56.
A endoscopia isoladamente é incapaz de definir qual a origem de tais lesões e,
nesse sentido, a EE tem proporcionado um ganho considerável na abordagem
diagnóstica. Em um estudo envolvendo 23 centros, 150 pacientes com um diagnóstico
presuntivo de lesões submucosas do trato digestivo pela endoscopia convencional
foram submetidos a EE para diferenciação entre lesões submucosas e extramurais. A
EE obteve sensibilidade de 92% e especificidade de 100%, comparada a 87 e 29%
respectivamente na endoscopia convencional. Esse estudo demonstrou também que, em
relação à capacidade de diferenciar lesões benignas e malignas pelas EE, obteve-se
sensibilidade de apenas 64% e especificidade de 80% . A forma adequada, portanto, de
7
determinar o caráter maligno de uma lesão subepitelial seria a obtenção de amostras

histológicas, utilizando-se de core-biopsy pela punção ou aspirado com agulha fina.
Nas lesões subepiteliais, é preciso observar o tamanho da lesão, ecogenicidade,
homogeneidade, presença ou ausência de calcificações, espaços císticos, áreas de
necrose e limites de invasão. Algumas destas características podem atuar como
preditores de malignidade (Figura 3).
8
Tumores sólidos pancreáticos
A EE tem o papel nesse contexto de identificar ou excluir a presença de uma

suspeita de massa não vista em outro método, avaliar os sinais de invasão de estruturas
adjacente e obter material histológico com uso de FNA.
Tumores císticos pancreáticos
A EE tem como objetivos caracterizar melhor a lesão e avaliar o seu potencial

maligno. Para isso, é importante observar a aparência da papila e especificar a
localização, o número e o tamanho dos cistos, além da presença ou ausência de material
ecogênico interno, septações, componente sólido focal ou evidências de invasão local.
Na diferenciação da lesões, faz-se necessário ainda observar se o cisto se comunica
com o ducto pancreático, a presença de uma massa pancreática sólida associada ou
pancreatite crônica. O fluido do cisto pode ser aspirado para avalição de antígeno
carcinoembrionário, amilase e citologia oncótica. É importante salientar a necessidade
de antibioticoterapia profilática no caso de punção de lesões císticas por FNA.
Doenças biliares
A EE tem atualmente um papel preponderante em doenças biliares, como

estenoses, litíase biliar e neoplasia da árvore biliar e vesícula. Com o seu uso, é
possível melhor estadiar as neoplasias dessa região, além de obter material histológico
por FNA.
Pancreatite
A EE tem importância na avaliação do parênquima pancreático e na diferenciação

entre quadro de pancreatite aguda ou crônica. Além disso, deve ser observada a
presença ou não de potencial coleção fluida adjacente, microlitíase, litíase de vias
biliares, pâncreas divisum, junção pancreatobiliar anômala, ou um tumor benigno ou
maligno associado.
Linfonodomegalias próximas ao trato gastrointestinal
A presença de nódulos linfáticos de até cerca de 3 mm pode ser identificada pela

ecoendoscopia, o que torna esse método umas das principais técnicas na pesquisa de
linfonodomegalias locorregionais. Possui como vantagem, ainda, a possibilidade de
obtenção de material histológico através de punção por agulha fina no mesmo momento
do exame. Como características ecográficas para a suspeita de malignidade, citam-se:
forma arredondada, ecotextura homogênea e tamanho maior que 10 mm . 9-11
Estruturas adjacentes
A EE tem ganhado espaço também na observação de estruturas adjacentes ao trato

digestório, como câmaras cardíacas, próstata, vesículas seminais e órgãos genitais
femininos.
PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA
A punção aspirativa por agulha fina (FNA) é o principal método utilizado para
obtenção de material e estabelecimento do diagnóstico das lesões avaliadas por
ecoendoscopia. Entre suas principais indicações, citam-se:
Lesões intramurais e extramurais gastrointestinais.

Linfadenopatia mediastinal, retroperitoneal e abdominal.
Lesões císticas pancreáticas e mediastinais.
Entre as contraindicações, é possível separá-las em absolutas e relativas.
Contraindicações absolutas
Coagulopatia incorrigível com > INR 1,5.

Trombocitopenia incorrigível com contagem de plaquetas < 50.000/mL.
Contraindicações relativas
Obstrução biliar sem descompressão anterior.

Cisto de duplicação broncogênica.
Duplicação de cisto.
Vasos na trajetória da agulha.
Estenose luminal requerendo dilatação.
Potencial disseminação de lesões malignas no trajeto da agulha.
O risco de bacteremia relacionada com EUS-FNA de lesões sólidas do trato

intestinal é raro e semelhante ao da endoscopia diagnóstica, portanto, a biópsia dessas
lesões não exige antibióticos . Todos os pacientes submetidos à aspiração de uma lesão
12
cística, no entanto, ou amostragem de qualquer compartimento fluido, devem receber

antibióticos profiláticos com espectro para bactérias entéricas, pelo risco potencial de
complicações graves associadas . 13
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11
ECOENDOSCOPIA TERAPÊUTICA
Spencer Cheng
INTRODUÇÃO
A ecoendoscopia (EE) ou ultrassonografia endoscópica foi inicialmente descrita
em meados da década de 1980. Atualmente, existem dois tipos de ecoendoscópios: o de
sistema radial e o setorial. Na extremidade do endoscópio, uma sonda de
ultrassonografia é acoplada, permitindo assim o estudo de estruturas do trato
gastrointestinal (TGI) e de estruturas vizinhas, além de vasos sanguíneos, sistema
linfático e órgãos sólidos. A Tabela 1 mostra a gama de doenças que se pode detectar
nesse exame para intuito diagnóstico.
Atualmente, a EE vem deixando de ser um exame exclusivamente diagnóstico para

ser terapêutica, podendo ser realizadas punções aspirativas com agulha fina de massas
sólidas, linfonodos, cisto e pseudocistos de pâncreas, além de poder atuar no
tratamento da dor crônica refratária à analgesia convencional no paciente oncológico e
no portador de pancreatite crônica.
Um dos pontos fundamentais com o avanço da EE foi a possibilidade de avaliar a
extensão locorregional e ganglionar de tumores do pâncreas, podendo por meio de
biópsias ecoguiadas afirmar se uma lesão aparentemente passível de tratamento
cirúrgico, na verdade, trata-se de uma lesão irresecável, restando apenas tratamento
paliativo. Dois estudos realizados na década de 1990 demonstraram que em 66 a 74% a
opção terapêutica final foi modificada após a realização da EE diagnóstica e/ou
terapêutica .
1,2
A redução de custos e tratamentos invasivos para o paciente portador de câncer
faz da EE um exame de extrema importância. A punção-biópsia ecoguida nos casos de
câncer de esôfago, estômago, reto inferior e médio, pâncreas e papila duodenal maior
tem alta acurácia no estadiamento T e N . No caso de lesões sólidas no pâncreas, a EE
3
pode chegar a 90% de acurácia no diagnóstico anatomopatológico, podendo ainda

contraindicar abordagens cirúrgicas ao encontrar nódulos metastáticos . Além disso,
4
diversos estudos demonstraram que a EE é superior à tomografia computadorizada

(TC) para o estadiamento T e N de neoplasias biliopancreáticas .
5,6
Neste capítulo, há abordagem acerca da neurólise do plexo celíaco, da drenagem

de pseudocistos pancreáticos e das biópsias ecoguiadas. No Capítulo 50, serão
estudados a drenagem biliar e pancreática ecoguiada.
NEURÓLISE DO PLEXO CELÍACO
Pacientes portadores de câncer de pâncreas ou intra-abdominal e pancreatite
crônica e que cursam com dor crônica refratária à analgesia convencional podem se
beneficiar da neurólise do plexo celíaco (NPC), sendo ela realizada por meio da EE ou
via percutânea guiada por ultrassonografia convencional ou TC. Aqueles portadores de
câncer de pâncreas e que tenham dor intratável podem reduzir o escore de dor através
da NPC em até 80% dos casos. Pressupõe-se que a NPC ecoguiada comparada à via
percutânea é melhor por causa da relação anatômica mais próxima entre o
ecoendoscópio e o tronco celíaco, pela disponibilidade do Doppler colorido para
confirmação de vasos sanguíneos nas proximidades e pela visualização em tempo real
do procedimento
As complicações são inerentes ao procedimento e, na maioria das vezes,
transitórias, sendo elas: hipotensão (20%), diarreia (10%) e piora da dor (9%). Para
evitar tais complicações, sugere-se que seja infundido solução cristaloide (500 a 1000
mL) durante o exame .
7
A técnica consiste em localizar a aorta que aparece em um plano longitudinal, e

sobre ela está a origem do tronco celíaco. Então, confirma-se por meio do Doppler
colorido a natureza das estruturas vasculares. Na sequência, deve ser utilizada uma
agulha de 22 Gauges, posicionando-a próxima ao tronco celíaco, sendo primeiramente
lavada com 3 mL de soro fisiológico para retirada de possíveis tecidos que entraram na
agulha durante a inserção no tecido e depois deve ser aspirada para evitar a injeção nos
vasos sanguíneos. Para iniciar a NPC, podem-se injetar inicialmente 10 mL de
lidocaína a 1%, seguida de 10 mL de álcool absoluto e, após o término, injetar
novamente 3 mL de soro fisiológico para evitar dor durante a retirada. Feito tal
procedimento, deve-se repetir no lado oposto da aorta. Lemelin et al., em 2005 , 8
demonstraram em um estudo de 160 pacientes que a injeção unilateral comparada à

bilateral durante a NPC obteve a redução na dor dos pacientes em 45,9% no primeiro
grupo contra 70,4% no grupo de injeção bilateral (p = 0,0016), porém novos estudos
devem ser realizados para fortalecer tais conclusões.
PSEUDOCISTO DE PÂNCREAS
Introdução
O pseudocisto de pâncreas (PCP) é constituído por uma cavidade cística revestida

por um tecido inflamatório. Ao contrário daqueles em que existe uma camada de células
na parede dos cistos, como os cistos verdadeiros ou neoplásicos, os PCP não possuem
um revestimento verdadeiro. Essas coleções estão em íntima associação com pacientes
que têm ou já apresentaram um quadro de pancreatite aguda ou crônica. Em 1992, foi
elaborado a classificação de Atlanta, que demonstrou as complicações secundárias a
quadros de pancreatite aguda, classificando os diferentes tipos de coleções :
9
Coleção fluida aguda: é uma coleção do suco pancreático que surge precocemente
durante o curso de uma pancreatite aguda, sobretudo dentro das primeiras 48
horas, porém sem uma parede de tecido inflamatório ao seu redor.
Necrose pancreática precoce ou aguda: apresenta-se por uma área focal ou difusa
do tecido pancreático em que mais de 30% dele não é viável.
Necrose pancreática tardia ou organizada: caracterizada pela evolução da necrose
aguda para uma coleção líquida que está parcialmente encapsulada e com presença
de debris em seu interior.
Pseudocisto agudo: após um curso de pancreatite aguda ou trauma pancreático,
pode surgir o pseudocisto, envolto por tecido inflamatório, com coleção líquida
em seu interior composto por suco pancreático.
Abscesso de pâncreas: ocorre após um quadro de pancreatite aguda, crônica ou
trauma no pâncreas, sendo caracterizado por uma coleção de pus junto ao
pâncreas.
Pseudocisto crônico: surge como consequência da pancreatite cronica, sendo
caracterizado por uma coleção líquida de suco pancreático envolvido por uma
parede de tecido inflamatório.
O interior dos PCP pode conter suco pancreático (rico em enzimas pancreáticas,
como amilase e lipase) ou estar associado a restos de tecido necrótico ou sangue que,
normalmente, surgem após 4 a 6 semanas de um surto de pancreatite aguda . Os PCP
10
podem ainda ser classificados em intrapancreáticos ou extrapancreáticos, sendo que o

segundo tipo pode estar localizado fora do pâncreas ou em sua superfície, com ou sem
comunicação com o parênquima ou ducto pancreático principal.
Aquelas coleções que apresentam uma parede bem definida com tecido
inflamatório ao redor são as que diferenciarão um PCP de uma coleção aguda
peripancreática.
Incidência e etiologia
O pseudocisto tem incidência relacionada diretamente com as taxas de pancreatite

aguda e crônica, e a etiologia alcoólica é a principal causa de PCP nos pacientes com
pancreatite crônica. As taxas podem variar de 5 a 15% naqueles com surtos agudos da
doença e em até 60% dos casos podem ter resolução espontânea. Em um estudo com 69
pacientes, realizado por O’Malley et al. , foram analisadas as taxas de incidência de
11
PCP conforme a etiologia (Tabela 2).
Em um estudo realizado por Walt et al. , foi encontrada, em 94% dos casos,
12
associação dos pseudocistos crônicos com pancreatite alcoólica e, em 45% dos casos
de pseudocistos agudos, a causa foi colelitíase.
Indicações de tratamento
Em casos de PCP pequenos, a resolução costuma ser espontânea, porém, em casos

volumosos, a regressão parece não ocorrer e ainda cursa com o aumento das taxas de
complicações . Um estudo realizado por Bradley et al. com 31 pacientes portadores
13 14
de PCP após quadro de pancreatite aguda e 62 pacientes após pancreatite crônica

demonstrou resolução espontânea em 42% nos PCP surgidos em um período menor que
6 semanas. Já naqueles em que o PCP permaneceu por mais de 7 a 12 semanas, apenas
8% tiveram resolução espontânea.
Entretanto, nos casos em que o pseudocisto for menor do que 6 cm, o tratamento
deve ser conservador até o momento em que o paciente se tornar sintomático (vômitos,
dor abdominal e icterícia). Após um quadro de pancreatite aguda, deve-se esperar em
torno de 6 semanas para abordagem do PCP, pois nesse tempo ocorre a formação de
uma cápsula ao redor dele ou até a resolução espontânea.
Os estudos realizados até o presente momento mostram também que mesmo
naqueles casos em que o pseudocisto é maior do que 6 cm (volumosos) e em pacientes
assintomáticos pode-se adotar a conduta conservadora em até 1 ano de evolução . 13,15
Contudo, a tendência na indicação de drenagem dos pseudocistos fica restrita a:
Pseudocisto > 6 cm e persistente > 6 semanas. Se assintomático, pode-se observar

até 1 ano.
Sintomáticos e/ou crescimento do pseudocisto.
Técnicas de drenagem
Atualmente, as opções terapêuticas para drenagem são:
Drenagem cirúrgica.
Drenagem percutânea guiada por TC ou USG.
Drenagem endoscópica:
Transpapilar;
Transmural (transgástrica ou transduodenal).
Nos casos indicados para drenagem endoscópica, existe uma tendência em seguir
os seguintes itens:
Checar coagulação.
Confirmar se é mesmo pseudocisto e identificar o local.
Possuir cápsula bem definida.
Haver proximidade do PCP com a parede gástrica ou duodenal (< 1 cm).
Avaliar a presença de hipertensão portal.
Na suspeita de fístula ou de obstrução do ducto de Wirsung, deve-se previamente
realizar uma pancreatografia.
Dar preferência à drenagem transpapilar.
Drenagem transpapilar
Deve-se dar preferência a essa modalidade por ser a mais fisiológica e com
menos complicações, porém é inevitável que o pseudocisto tenha comunicação com o
ducto pancreático.
A técnica consiste em realizar uma pancreatografia, definir o local exato de
comunicação do ducto pancreático com o pseudocisto e, na sequência, introduzir uma
prótese plástica (superior a 7 Fr) além do orifício fistuloso.
Drenagem transmural
Técnica clássica
Nesta técnica, é necessário que o pseudocisto abaule a parede gástrica ou
duodenal e que a distância entre as paredes (pseudocisto e trato digestório) não seja
maior do que 10 mm. Sob visão endoscópica direta do abaulamento (gástrico ou
duodenal), é realizada então uma incisão em seu ápice com um estilete ou alça
diatérmica. Após a realização de uma fístula transgástrica ou transduodenal, é passado
um fio-guia na luz do PCP para, então, contrastá-lo e estudá-lo com radioscopia. Após
o estudo e a confirmação da localização correta do cisto, deve-se proceder a ampliação
da fístula com um balão hidrostático ou um papilótomo para, então, introduzir pelo
menos duas próteses plásticas tipo duplo pig tail (10 Fr). Com a passagem de ambas as
próteses, o pseudocisto será drenado para o trato digestório. Nos casos em que os
cistos apresentarem conteúdo espesso, necrosado ou infectado, pode-se abrir mão de
um dreno nasocístico, para lavar a cavidade e evitar possíveis obstruções.
As complicações principais são perfuração, infecção e hemorragia. Um estudo
englobando 33 pacientes que tiveram seus pseudocistos drenados (via transgástrica e
transduodenal) obteve sucesso variando de 96 a 100% e com complicações inferiores a
18% .
16
Técnica ecoguiada
Com o advento das complicações da técnica clássica, surgiram os primeiros
estudos demonstrando o uso da EE para drenagem ecoguiada. Com o Doppler, pode-se
evitar vasos sanguíneos e, com a EE, é possível delimitar a distância exata entre a
parede cística e o trato digestório, evitando assim perfurações iatrogênicas. Dessa
maneira, a drenagem ecoguiada tem indicação absoluta quando o PCP não abaula a
parede gastroduodenal e/ou na presença de hipertensão portal . A técnica de drenagem
17,18
ecoguiada pode ser realizada nesta sequência:
Introduzir o ecoendoscópio na câmara gástrica.

Localizar e avaliar o PCP.
Escolher o melhor ponto para realizar a fístula (de preferência < 10 mm de
distância entre as paredes) e certificar-se da presença de estruturas nobres no
trajeto (p. ex., vasos).
Puncionar com agulha de 19 G.
Aspirar o líquido do PCP e dosar CEA, CA19-9 e amilase, além de análise
citológica.
Passar um fio-guia 0,035 mm guiado pela radioscopia e retirar a agulha de punção.
Introduzir o cistótomo (“fistulótomo”) sob fio-guia orientado pela radioscopia e
pela ecografia.
Entrar na cavidade do PCP com o fistulótomo, utilizando corrente elétrica (puro
corte).
Após remover o cistótomo, proceder com a dilatação da fístula com um balão
hidrostático (8 a 10 mm).
Passar duas próteses plásticas tipo duplo pig tail (10 Fr).
Em um estudo publicado em 2006, Poley et al. compararam a técnica endoscópica

19
tradicional com a ecoguiada em 49 pacientes com PCP. O sucesso da técnica ecoguiada

foi de 96% contra 56% (p < 0,001) e foi possível a colocação de mais próteses na
primeira técnica (3 versus 1; p < 0,001). Por fim, os resultados foram melhores no
grupo ecoguiado (81% versus 42%).
Em 2008, Barthet et al. publicaram um algoritmo para tratamento do pseudocisto
20
de pâncreas por meio da técnica endoscópica (Figura 1). Utilizando esse instrumento, o
sucesso clínico deu-se em 90% dos casos e o desaparecimento dos PCP foi alcançado
em 96% dos pacientes.
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12
ENTEROSCOPIA ASSISTIDA POR BALÃO E ESPIRAL
Rogério Kuga
Renato Baracat
INTRODUÇÃO
Durante décadas, o estudo adequado do intestino delgado não era viável por
métodos endoscópicos, limitando-se a exames radiológicos contrastados. Havia como
recurso endoscópico apenas o enteroscópio longo e o colonoscópio, que não permitiam
a avaliação de todo jejuno e o íleo. No início da primeira década do ano 2000, houve
uma grande inovação tecnológica com o uso da cápsula endoscópica e do enteroscópio
de duplo balão, que permitiu a avaliação de toda a mucosa do trato digestivo e a
possibilidade de intervenção terapêutica.
INDICAÇÕES
O sangramento gastrointestinal obscuro é a principal indicação da enteroscopia
(40 a 60% dos casos) e é definido por perda sanguínea visível ou oculta, cuja causa
1
não foi determinada após a investigação por endoscopia digestiva alta e colonoscopia.
Na prática, a indicação da enteroscopia deve ser precedida da repetição da endoscopia
digestiva alta e colonoscopia.
Dentre as causas de sangramento obscuro, devem-se ressaltar as lesões vasculares
que representam 60 a 70% dos casos dos sangramentos encontrados no intestino
delgado.
As lesões vasculares foram classificadas em: angioectasia (venosa), Dieulafoy
(arterial), malformação arteriovenosa (componente arterial e venoso) e outra (quando
não se consegue classificar). A classificação proposta por Yano e Yamamoto utiliza os
2
aspectos endoscópicos das lesões (Figura 1) e tem grande importância nas terapêuticas
endoscópicas dessas lesões, pois lesões venosas (tipo 1) podem ser tratadas com
cauterização, já as lesões com componente arterial (tipos 2 e 3) devem ser submetidas a
tratamento com clipes ou laparotomia .
2
Outras indicações frequentes da enteroscopia são: doença inflamatória intestinal,

7,8
diarreia crônica, poliposes, tumores, controle de anormalidades radiológicas

diagnosticadas em intestino delgado e dor abdominal.
É possível citar ainda como indicações menos frequentes: colangiopancreatografia
retrógrada endoscópica (CPRE) em pacientes com gastrectomias e pancreatectomias,
exame do intestino delgado após seu transplante, retirada de corpo estranho,
jejunostomia endoscópica percutânea, ileocolonoscopia em pacientes com cólon
difícil .
9,10
CONTRAINDICAÇÕES
As contraindicações do método são semelhantes às da endoscopia convencional. A
presença de varizes esofágicas com alto risco de sangramento contraindica a realização
da enteroscopia por via oral .
11
O risco-benefício deve sempre ser analisado quando houver situações em que a

tração intestinal durante o procedimento acarreta maior risco de perfurações, como
anastomoses recentes, ulcerações profundas e linfomas em tratamento quimioterápico
que pode predispor ao adelgaçamento da mucosa .12,13
TÉCNICAS DE ENTEROSCOPIA
Enteroscopia por sonda
A progressão da enteroscopia por sonda, ou non-push enteroscopia , após 14
introdução nasal, é feita passivamente com o auxílio do peristaltismo. Corresponde a

um enteroscópio de pequeno calibre (5 mm de diâmetro), com 2 a 3 metros de
comprimento, sem comandos ou canal terapêutico, apenas com um canal interno para
insuflar o balão existente na ponta do aparelho. Em razão do prolongado tempo de
exame, esse método encontra-se em desuso.
Push-enteroscopia
O push-enteroscópio é um instrumento longo (200 a 250 mm), com diâmetro de

15
10,5 mm, comandos direcionais e canal para procedimento terapêutico. Esse método
não consegue alcançar todas as porções do jejuno ou mesmo do íleo. Pode ser realizado
no intraoperatório, com a necessidade da laparotomia e da enterotomia para a
introdução do aparelho.
Enteroscopia de duplo balão
A técnica de enteroscopia por duplo balão ou pull and push-enteroscopia baseia-

se na técnica de retificação das alças intestinais, encurtando o trajeto a ser examinado e
permitindo a visualização de toda a mucosa do intestino delgado .16
A introdução pode ser feita por via oral ou anal e possibilita a realização de
biópsias e procedimentos terapêuticos, como polipectomia, dilatação, retirada de corpo
estranho, coagulação, mucosectomias, entre outros.
O sistema inclui um endoscópio com balão, overtube e bomba de ar.
Existem três modelos de aparelho de calibres e tamanhos diferentes. O endoscópio
de maior calibre (9,4 mm) possui a vantagem de permitir a introdução da maioria dos
acessórios endoscópicos disponíveis, sendo assim, de maior utilidade para
procedimentos terapêuticos. Já o de menor calibre (8,5 mm) possui maior facilidade de
progressão.
Da mesma maneira, existem três modelos de overtube que se adaptam aos modelos
dos endoscópios. O overtube é constituído de material flexível e já possui um balão de
látex acoplado a sua extremidade. Não é possível fazer a desinfecção adequada do
overtube, sendo, portanto, descartável após cada procedimento.
A insufladora de balões permite o controle da insuflação e desinflação dos balões.
Existem dois tubos, um que se acopla ao endoscópio e outro ao overtube.
A inserção do endoscópio e do overtube é feita inicialmente com os balões
vazios. A introdução do endoscópio é feita o mais distalmente possível. O overtube
deve ser mantido sobre o endoscópio. Logo depois o balão do overtube é inflado até
aderir à mucosa do intestino, permitindo a introdução do endoscópio sem fazer alça.
Em seguida, com o balão do endoscópio inflado, pode-se inserir o overtube desinflado.
Sob visão endoscópica ou radiológica, com ambos os balões insuflados, o endoscópio
e o balão são puxados conjuntamente para que haja a retificação do conjunto.
As complicações são raras, em torno de 0,8 a 1,6%. As principais complicações
são pancreatite, perfuração, sangramento e pneumonia aspirativa. Esse risco aumenta
quando os procedimentos terapêuticos são realizados, ficando entre 3 e 4% .
17
ENTEROSCOPIA DE BALÃO ÚNICO
A enteroscopia com balão único (SBE) é realizada por um aparelho de 200 cm de
comprimento e com um overtube de 140 cm, que possui um balão de silicone em sua
ponta. Possui uma forma de realização mais fácil, já que não é necessária a montagem
de outro balão. O ancoramento ocorre com a flexão da ponta do aparelho com a posição
máxima de up ou down, permitindo a progressão do overtube. O balão do overtube é
insuflado e a ponta do enteroscópio é retificada. Durante a retificação do conjunto, não
é necessária a manutenção da flexão da ponta do endoscópio, apenas o balão deve
manter-se insuflado .
18
A eficácia da SBE é semelhante a da enteroscopia por duplo balão. Apesar da

enteroscopia por duplo balão apresentar inserção no intestino delgado superior, não
demonstrou maior possibilidade diagnóstica.
ENTEROSCOPIA ESPIRAL
A característica desse método é transformar a força de rotação em linear,
sanfonando o intestino delgado sobre o enteroscópio. O overtube tem um comprimento
total de 118 cm, diâmetro interno de 9,8 mm, diâmetro total de 14,5 mm, altura do
espiral de 5,5 mm e comprimento da porção espiralada de 22 cm. O dispositivo tem
uma trava que fixa no aparelho, mas permite a rotação sobre o enteroscópio .
19,20
Após a lubrificação, o endoscópio é introduzido por dentro do overtube. A porção
distal é travada a 25 cm da ponta do endoscópio. O conjunto é introduzido com
movimentos de rotação até o ângulo de Treitz. Nesse ponto, o overtube é destravado e
o endoscópio é introduzido, ultrapassando o ângulo de Treitz. O overtube é introduzido
por movimentos de rotação horária até 12 cm da ponta do endoscópio e travado
novamente. A progressão é feita com a introdução do endoscópio e a rotação do
overtube de forma repetida. Para a retirada do overtube, faz-se o movimento de rotação
anti-horária.
As complicações menores são as mais frequentes, como traumatismo da mucosa
esofágica, odinofagia e lacerações da mucosa do delgado. Não foram descritos casos
de pancreatite, isquemia intestinal ou intussuscepção. Em uma revisão, foi observada
uma taxa de 0,34% de perfuração.
ROTA DE ACESSO
A rota inicial do exame é determinada pela história clínica do paciente ou por
informações fornecidas por outros métodos de diagnóstico. Caso não haja informações
que determinem a via de acesso, a via oral é preferida pela maioria dos executantes.
Caso haja o diagnóstico já na primeira rota, a segunda pode ser evitada. Havendo
a necessidade da realização pelas duas rotas, deve-se fazer o procedimento em dias
diferentes, em razão do tempo de exame e da distensão das alças . A marcação com
21
tinta nanquim deve ser realizada para orientar a complementação do exame.

PREPARO INTESTINAL
Para a via retrógrada, o preparo é semelhante ao da colonoscopia. Já para a via
anterógrada, apenas o jejum de 8 horas parece ser suficiente .
21
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13
ILEOCOLONOSCOPIA
Sergio Carlos Nahas
Fabio Atuí
INTRODUÇÃO
Remonta aos tempos de Hipócrates o interesse pela avaliação das cavidades
corpóreas . Já no século passado, Dèsormeaux (1853) referiu-se a um instrumento
1
rígido e com iluminação própria para examinar o reto, devendo-se a Kelly (1895) e a
Baltimore os avanços na utilização e no desenho dos retossigmoidoscópios .
2
Anterior ao advento dos aparelhos flexíveis, o exame do cólon era limitado

basicamente ao sigmoide. Foram Hopkins e Hapany, em 1954, que primeiramente
utilizaram um fibroscópio flexível na avaliação do cólon . A partir dos gastroscópios
3
de fibras ópticas flexíveis, com ponta móvel e controlável pelo examinador, foram
desenvolvidos aparelhos para a colonoscopia nos Estados Unidos (1963) e no Japão
(1966). Em 1970, Nakasaga realizou a primeira colonoscopia.
A aceitação do método ocorreu quando foi demonstrado que ele era eficaz em
revelar alterações não detectadas pelo sistema-padrão do enema opaco. Permitiu-se
pela colonoscopia a visualização direta e total do intestino grosso e, muitas vezes, do
íleo terminal, sendo então utilizada para diagnóstico, biópsias e terapêutica .
4
INDICAÇÃO DO EXAME
Avaliação de anormalidades diagnosticadas em enema opaco ou outros exames de
imagem.
Avaliação de pacientes com sangramento digestivo.
- Hematoquezia.
- Melena (após endoscopia digestiva alta normal).
- Pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva.
Esclarecimento de anemia.
Doença inflamatória intestinal.
Diarreia crônica de origem indeterminada.
Rastreamento e acompanhamento das neoplasias do cólon.
Colonoscopia intraoperatória para auxílio na identificação de lesões.
Tratamento da hemorragia digestiva baixa.
Retirada de corpos estranhos.
Excisão de pólipos colorretais.
Descompressão de dilatação colônica (megacólon, volvo de sigmoide, pseudo-
obstrução aguda ou síndrome de Ogilvie).
Dilatação de estenoses.
Tratamento paliativo de estenoses ou sangramento de neoplasias.
Localização e marcação de neoplasias.
CONTRAINDICAÇÕES
Relativas
Pacientes estáveis com queixas crônicas compatíveis com síndrome do intestino

irritável.
Diarreia aguda limitada, quando a fonte da hemorragia é prontamente identificada
(fissura, hemorroidas, úlcera péptica).
Quando o tratamento do paciente não será alterado pelos achados (carcinoma
metastático na ausência de sinais intestinais).
Triagem de rotina em pacientes sem risco de malignidades.
Segundo e terceiro trimestre gestacional.
Esplenomegalia acentuada.
Aneurisma de aorta abdominal.
Absolutas
Cardiovasculopatias agudas (infarto do miocárdico).

Pacientes em mal estado de saúde.
Risco do procedimento maior do que seus benefícios.
Ausência de consentimento ou cooperação adequada por parte do paciente.
Processo inflamatório abdominal agudo (diverticulite aguda, peritonite, colite
fulminante, perfuração intestinal e megacólon tóxico).
Pós-operatório recente de anastomose colorretal.
Pacientes com anemia secundária a discrasias sanguíneas devem fazer

coagulogramas antes da colonoscopia, e aqueles em uso de varfarina devem trocar a
medicação para heparina .
5
EQUIPAMENTOS
A colonoscopia tornou-se o método mais abrangente e eficaz no diagnóstico e no
tratamento das doenças colorretais .
4
O videocolonoscópio mais sofisticado é integrado a um monitor, o sistema permite

a aquisição de filmes e imagens do exame. A ponta do aparelho conta com um canal de
trabalho, um conjunto de lentes, um ponto de transmissão de luz e um canal para injetar
ar ou água.
Os endoscópios podem ser divididos em três partes: o tubo de inserção, a cabeça
de controles e o cabo que conecta a unidade de alimentação. Os aparelhos são
fabricados em vários tamanhos, desde cerca de 115 cm até 180 cm. São de visão frontal
e possuem um campo de visão de até 140°, a manipulação dos controles produz
angulação da ponta de 180° (para cima e para baixo) e 160° (esquerda e direita). Para
insuflação, pode-se utilizar ar ou dióxido de carbono. Os itens necessários para
realização de procedimentos consistem em pinças de biópsia, alça diatérmica, pinças
de captura e material para citologia esfoliativa .
5
Novas tecnologias
Alta resolução, ampliação e magnificação.

Ângulo de visão ampliada (170°).
Cromoendoscopia eletrônica (NBI – narrow band imaging).
Rigidez variável.
Insuflação de dióxido de carbono.
AMBIENTE FÍSICO
As dependências em que o exame é realizado devem incluir uma área de trabalho e
outra de circulação dos doentes, havendo um local específico para a limpeza e a
desinfecção do aparelho . A sala deve conter uma maca ou cama, oxímetro de pulso,
4
aspirador e o equipamento de videocolonoscopia .6,7
Um auxiliar devidamente treinado deve estar disponível durante todo o

procedimento, equipamentos e drogas de primeiros socorros para eventuais
intercorrências devem estar facilmente disponíveis. Pinças para biópsias, material para
hemostasia, eletrocoagulador e outros materiais de trabalho também devem estar
facilmente acessíveis.
PREPARO E CUIDADOS PARA O PROCEDIMENTO
O preparo do paciente para colonoscopia inicia-se por meio do contato prévio
para bem informá-lo e orientá-lo sobre todas as etapas que envolvem o processo.
Alguns passos são importantes no processo, como informar o paciente sobre:
indicação: confirmação da indicação do exame e breve histórico.

extensão a ser examinada.
possíveis dificuldades técnicas, como aderências de cirurgias prévias, alterações
anatômicas do cólon, mau preparo do cólon, dentre outras que possam impedir
uma colonoscopia completa.
tempo de permanência no hospital.
duração do exame.
uso de sedação e analgesia.
riscos e possíveis complicações.
eventuais procedimentos complementares.
necessidade da assinatura do termo de consentimento informado.
Recomenda-se, também, orientar o paciente sobre:
as condições clínicas e as doenças preexistentes do paciente, importantes para

decisão do tipo de preparo e o ambiente onde deve ser realizado;
a diminuição da dose ou interrupção das medicações em uso pelo paciente, como:
– Anticoagulantes, ácido acetilsalicílico (AAS) ou anti-inflamatórios não
hormonais (AINH), antiagregantes plaquetários, heparinas não fracionadas (HNF),
heparinas de baixo peso molecular (HBPM) e antagonistas da vitamina K (varfarina)
(Tabela 1).
Nos pacientes cuja anticoagulação não pode ser interrompida, deve-se utilizar um
esquema alternativo de anticoagulação (chamado de “ponte”) como proposto na Tabela
2.
Caso haja algum procedimento endoscópico terapêutico que possa causar
sangramento tardio, deve-se manter a heparina escolhida até esse risco passar,
voltando-se então a se reintroduzir o anticoagulante oral.
Hipoglicemiantes
Orais: diminuir a dose ou suspender em razão da restrição calórica do preparo e

reintroduzir após início da dieta habitual.
Insulina: utilizar somente um terço da dose habitual durante a restrição alimentar
no dia anterior ao exame. Na data do exame, suspendê-la. Reintrodução após
iniciada a dieta.
Profilaxia da endocardite bacteriana: segundo o último consenso da American
Heart Association (AHA), de 2007, a profilaxia deixou de ser indicada para
procedimentos endoscópicos do aparelho digestivo .8
PREPARO DO INTESTINO DO PACIENTE
O preparo intestinal para colonoscopia é um empreendimento complexo,
envolvendo modificações de dieta e uso laxante de acordo com as necessidades do
paciente. Um nível adequado de limpeza é o ponto crítico para a eficácia da
colonoscopia, pois interfere na qualidade, na dificuldade e na duração do
procedimento. Dois principais indicadores de qualidade da colonoscopia, a taxa de
intubação cecal e a taxa de detecção de pólipos, estão associados com a qualidade da
limpeza intestinal .
10,11
O preparo inadequado aumenta a possibilidade de falha diagnóstica e o custo do

procedimento, necessitando a realização de um segundo exame.
Atenção especial deve ser dada às crianças e aos idosos, na presença de
obstipação ou diarreia, na intolerância a alguns medicamentos, e ainda a indivíduos
com comorbidades significativas, que possam descompensar durante o preparo. Nesses
pacientes, preferencialmente, o preparo deve ser hospitalar .
12
Recomenda-se que o preparo intestinal para a colonoscopia tenha início com

regimes dietéticos na véspera do exame (12 a 24 horas antes do exame), baseado em
dietas sem fibras e generosas em líquidos claros. Líquidos claros incluem água, caldos
claros, café e chá (sem leite), gelatinas e suco de frutas, como maçã, laranja e limão.
Sucos vermelhos devem ser evitados, pois podem ser confundidos com sangue ou
ocultar alterações na mucosa .
9
Como agentes laxativos, para o preparo anterógrado, podem-se usar: solução de

polietilenoglicol (PEG), laxativos osmóticos salinos (fosfato de sódio) ou carboidratos
não absorvíveis (lactulona ou manitol) .
13
O PEG é, sem dúvida, o agente mais seguro e, portanto, deve ser sempre
recomendado para crianças, gestantes e idosos, além de pacientes de alto risco. Não
causa distúrbios hidreletrolíticos. Seu maior incoveniente é o volume total a ser
utilizado (3 a 4 L no total) . Em nosso meio é encontrado na forma de macrogol
13
(“Muvinlax”).
Laxativos salinos promovem distúrbios hidreletrolíticos e marcada retração do
espaço intravascular, que restringem seu uso em pacientes com insuficiência cardíaca,
insuficiência renal e cirrose . Existem na literatura relatos de mortes causadas pelo
13,14
uso desses agentes .

13
Laxativos osmóticos (p. ex., lactulona e manitol) apresentam melhor aceitação por
causa do menor volume administrado. Porém não são recomendados pela ASGE, pois
há relatos de explosões do cólon com o uso de bisturi elétrico em procedimentos
terapêuticos, decorrentes da ativação do hidrogênio liberado pela fermentação
bacteriana cólica .
15,16
Entretanto, no Brasil, o manitol (sorbitol) é o agente seguramente mais usado, e

seus adeptos, no qual nos incluímos, advogam que para a realização do exame
colonoscópico são necessárias várias insuflações e aspirações do ar cólico durante o
exame, havendo uma troca eficaz dos gases cólicos, que seria suficiente para tornar sua
realização segura, anulando o risco de explosão cólica .
17
Medidas associadas, como o uso de laxativos orais na véspera do exame para a

“pré-limpeza” do cólon (p. ex., bisacodil, picossulfato de sódio e outros), ou
antieméticos (antes da administração do laxativo no dia do exame) e soluções
isotônicas durante o preparo (para reidratar e repor eletrólitos), podem ser utilizadas.
No serviço de gastroenterologia do HC-FMUSP, comumente, são utilizados laxativos
orais 2 dias antes da realização do exame.
O preparo retrógrado por meio de lavagem é indicado para recém-nascidos,
lactentes, pacientes com quadros obstrutivos intestinais, pacientes com dificuldade de
preparo anterógrado e na limpeza de segmentos do cólon desfuncionalizados.
Raras são as indicações de colonoscopia na gravidez. Caso haja real necessidade
de realizá-la, deve-se preferencialmente postergá-la para o segundo trimestre de
gestação. Durante o procedimento, é imperativa a presença do anestesiologista e de
monitorização materno-fetal. Polipectomias devem ser postergadas para depois do
período gestacional, porém, caso seja necessário o uso de eletrocautério, ele deve ser
preferencialmente bipolar. Pacientes amamentando devem respeitar o tempo de
circulação das drogas para voltar ao aleitamento .
18
Os principais esquemas de laxativos para o preparo anterógrado do cólon estão na

Tabela 3.
SEDAÇÃO
Sedação é um ato médico realizado mediante a utilização de medicamentos com o
objetivo de proporcionar conforto ao paciente para realização de procedimentos
médicos (Resolução CFM n. 1.670/2003).
A analgesia e a sedação devem ser parte integrante do procedimento com o
objetivo de redução da dor e da ansiedade do paciente. Estudos têm demonstrado que a
maioria dos pacientes e dos médicos prefere realizar o exame sob algum regime de
analgesia ou sedação. O paciente que não tem desconforto durante o exame aceita mais
facilmente a sua repetição em tempo futuro .
21
Opções para sedação em colonoscopia incluem sedação leve, sedação moderada e

sedação profunda. Decidir sobre a abordagem adequada requer a avaliação das
necessidades e dos riscos de sedação do paciente antes do exame .
19,20
As drogas mais utilizadas para a sedação são os benzodiazepínicos (diazepam e

midazolam), os opioides (meperidina e fentanil) e, para hipnose, o propofol.
O propofol tem algumas vantagens, pois tem rápido início de ação e
metabolização, sedação e amnésia adequadas e despertar mais rápido. Porém tem risco
de depressão respiratória semelhante ao midazolam. O conselho Federal de Medicina
recomenda, segundo Resolução n. 1.670/2003, que o uso do propofol seja feito por um
segundo médico, além do que esteja realizando o exame colonoscópico.
São habitualmente indicações para presença do anestesiologista em exame de
regime hospitalar: procedimentos demorados, necessidade de proteção de vias aéreas,
idosos, crianças, gestantes, comprometimento sistêmico não compensado, anemia,
obesos, alterações anatômicas ou funcionais da ventilação, saturação de oxigênio basal
menor que 95% e pacientes psicopatas .
17
Aproximadamente 80% dos pacientes submetidos à colonoscopia têm queda de
saturação abaixo de 90%. Portanto, a oximetria de pulso e a suplementação de oxigênio
são sugeridas como rotina nos exames endoscópicos.
ASPECTOS TÉCNICOS DA COLONOSCOPIA
O primeiro passo para a realização do exame é o teste de funcionamento do
aparelho. A sucção, a insuflação, a limpeza da lente e o white balance devem ser
conferidos.
A colonoscopia costuma ser vista pelos não iniciados como um processo de

empurrar um tubo pelo cólon até se atingir o ceco. No entanto, a maioria dos exames
requer pelo menos uma boa dose de habilidade, e muitos são verdadeiramente
desafiadores. Além disso, é fundamental a perfeita compreensão da anatomia dos
cólons.
Vários recursos e várias manobras são usados pelos colonoscópios para se
conseguir uma boa intubação: angulação da ponta, rotação (ou torque) e avanço-recuo
(“vaivém”). Esses movimentos físicos do aparelho são combinados com insuflação de
ar, aspiração, posicionamento do paciente e pressão abdominal.
Angulação da ponta
A ponta articulada, elemento mais crítico no colonoscópio, permite que o

endoscopista analise por curvas ou pregas, ajustando sua progressão. Essa articulação é
essencial em manobras intervencionistas, permitindo posicionar corretamente a alça ou
a pinça de biópsia. Permite a realização de retrovisão no ceco ou ao lado válvula
ileocecal, caso haja necessidade.
A ponta é a principal responsável por lesões durante o procedimento, em razão
das alterações de forças contra a parede intestinal. Em resumo, deve-se utilizar o
mínimo possível de angulação necessária para se conseguir a visão desejada. Limite os
movimentos da ponta ao comando acima e abaixo – o que reduz as chances de produzir
curvaturas indesejadas .
5
Rotação da haste
A rota (ou torque) é uma manobra essencial para uma intubação eficaz, bem como
para uma boa visualização durante a retirada do aparelho. A rotação pode acarretar três
efeitos principais:
Rotação no sentido anti-horário: tendência a produzir uma “alça redundante” no

cólon sigmoide.
Rotação no sentido horário: o cólon sigmoide tende a retificar-se.
Quando se realiza uma rotação em qualquer sentido, mantendo-se uma leve
curvatura da ponta, um forte movimento de elevação com alavanca é transmitido
em direção ao intestino mais proximal. Essa manobra é mais eficaz para localizar
um segmento proximal esquivo que simplesmente deve manter o aparelho rígido,
enquanto se manipula a ponta isoladamente.
Se o endoscópio estiver relativamente retificado, a rotação será transmitida

fielmente para o campo de visão. Contudo, se o endoscópio se encontrar dentro de uma
ou mais alças, a rotação terá um efeito muito mais profundo no intestino do que é
percebido no visor do aparelho. Na presença de uma “alça alfa” no cólon sigmoide, o
efeito da rotação em sentido horário (especialmente quando combinada com um
movimento de recuo) reduzirá a extensão da alça, “sanfonando-a” em torno do
endoscópio. Uma vez reduzida, a alça de sigmoide tende a se refazer. Assim, para
manter a redução de uma alça de sigmoide redundante, o aparelho deve ser avançado
mantendo-se um torque em sentido horário .
5
A rotação também é uma manobra importante na flexura hepática. Se o cólon

transverso for mantido no abdome superior, o endoscópio segue uma linha reta até a
flexura hepática. Nesse ponto, a rotação em sentido horário é benéfica, bem como uma
leve curvatura da ponta para baixo, em direção ao cólon ascendente. Por outro lado, se
o cólon transverso é redundante, estendendo-se em direção à pelve, a flexura hepática é
abordada por baixo. Um leve retrocesso do aparelho, associado à rotação em sentido
horário e deflação intermitente, ajuda a alargar a flexura hepática e passar o aparelho
para o cólon ascendente e do ceco.
Durante a retirada do endoscópio, a mão direita do examinador é mantida sobre o
tubo para aplicar o torque. A mão esquerda apoia a cabeça de comando do endoscópio
com o polegar livre para movimentar o controle acima-abaixo. A retirada lenta e
criteriosa, com movimento acima-abaixo da ponta para examinar toda a superfície da
mucosa, minimiza o risco de deixar alguma lesão passar despercebida.
Avanço e recuo
Movimento de avanço e de recuo promove o sanfonamento do cólon sobre o

aparelho. Quando combinada com torções no cólon sigmoide ou descendente, essa
manobra reduz a redundância das alças e evita a formação de alças completas.
Insuflação com ar
O ar em excesso pode causar distensão abdominal desconfortável ou mesmo

reflexo vasovagal. Ambas as reações trabalham contra o processo de intubação,
particularmente nas flexuras ou quando se está manuseando uma alça intestinal
redundante. No entanto, a insuflação com ar é essencial para uma boa visualização da
mucosa intestinal.
Posição do paciente e pressão abdominal
Apesar de não existir nenhuma posição ideal, a fabricação da maioria dos

endoscópios e a prevalência de endoscopistas destros levam o paciente a assumir o
decúbito lateral esquerdo. Pacientes colostomizados ou ileostomizados podem se sentir
mais confortáveis na posição lateral ou supina.
Havendo impedimento de avanço do aparelho durante o exame, indica-se a
mudança de posição do paciente. Essa manobra não apenas altera a relação do
instrumento do cólon como também redistribui as pressões entre os órgãos da cavidade
abdominal. A aplicação de pressão externa sobre o abdome pode ser benéfica. Em
particular, uma pressão aplicada à direita do umbigo e dirigida para a fossa ilíaca
esquerda ajuda a desfazer alças no sigmoide. Da mesma forma, uma pressão exercida
no mesogastro evita a queda do cólon transverso redundante para a cavidade pélvica.
Ressalta-se que, ainda que seja inevitável ficar com uma visão não tão clara
quanto a desejada, a inserção às cegas deve ser desencorajada. Deve-se estar atento
para a possibilidade de lesões caso a mucosa colônica empalideça e o paciente se
queixe de dor.
Frente a alguma angulação, a prega longitudinal indica a direção correta do lúmen.
Realizando o exame
Com o paciente já sedado, inicia-se o exame com a inspeção do ânus e o toque

retal. As alterações encontradas durante a inspeção e o toque retal devem ser descritas
no laudo do exame, mesmo que a colonoscopia não substitua o exame proctológico para
avaliação do canal anal .
25
A colonoscopia completa é aquela que atinge o ceco. Os critérios que confirmam

um exame completo são a visualização do orifício apendicular, da papila ileocecal e a
ultrapassagem de uma linha imaginária perpendicular à papila ileocecal, garantindo,
assim, a intubação cecal. Sempre que possível, o aparelho deve penetrar o íleo
terminal, pois o exame desse segmento tem especial importância nos quadros de
suspeita de doença inflamatória intestinal, diarreias crônicas, tuberculose intestinal e
nos sangramentos de origem desconhecida . 24
Com o aparelho posicionado no ceco, deve-se curvar a sua extremidade distal em

up, recuando-o delicada e lentamente em direção à papila ileocecal para introduzi-lo
no íleo terminal. A aspiração e a insuflação podem auxiliar na manobra. A mucosa do
íleo terminal é mais granular e tem as pregas mais proeminentes, frequentemente, são
observados folículos linfoides espalhados que podem ter aspecto de pequenos pólipos.
A maior dificuldade à progressão do aparelho na colonoscopia encontra-se na
passagem pelo cólon sigmoide e transverso, em razão da sua mobilidade oferecida pelo
mesentério. Sempre que o aparelho for introduzido e não houver progressão, a alça está
sendo formada e o mesocólon tracionado com os riscos inerentes a essa tração:
laceração e perfuração intestinal .
4
Outras dificuldades encontradas para progressão do aparelho são aderências

provenientes de cirurgias pélvicas, estenoses, divertículos e obstruções causadas por
neoplasias.
Recente estudo randomizado comparando a insuflação de ar limitada ao reto e ao
sigmoide com insuflação livre de ar mostrou que pacientes submetidos à insuflação de
ar limitada tiveram ceco atingido em menor tempo, necessitaram de menos sedação e
reclamaram menos de dor abdominal e gases pós-procedimento . 25
Trabalhar bem o cólon sigmoide parece ser o segredo para atingir o ceco com
maior facilidade. O aparelho deve ser sempre mantido na luz do órgão, evitando-se a
sua progressão “às cegas” .
4
O exame detalhado da mucosa geralmente é realizado durante a retirada do

aparelho, que deve ser lenta, gradual e com a preocupação de manter o aparelho no
centro do lúmen do cólon. O tempo de retirada tem relação com a taxa de
reconhecimento de adenomas e é outro importante critério de qualidade.
O aparelho é, então, retirado até a junção retossigmoideana, que é um ângulo
agudo com grande dificuldade para visualização de lesões. Deve se reintroduzir o
aparelho para adequada avaliação e evitar “pontos cegos”.
O reto contém três válvulas de Houston; a segunda delas, localizada à direita,
marca a reflexão peritoneal anterior, é chamada de valva de Kohlraush. É possível
fazer a manobra de retroflexão no reto para examinar com mais detalhe a margem anal e
a linha pectínea.
COMPLICAÇÕES
Relacionadas ao preparo: distúrbios hidreletrolíticos, náuseas e vômitos.
Relacionadas à sedação: bradicardia, hipotensão, depressão respiratória,
tromboflebite, náuseas e vômitos.
Hemorragia (biópsias e traumas do aparelho).
Perfuração (divertículo, área de estenose, área sadia).
Laceração da serosa.
Distensão abdominal.
Bacteremia (antibioticoprofilaxia).
Reflexo vasovagal (bradicardia, hipotensão e sudorese fria).
Colite por glutaraldeído.
Síndrome pós-polipectomia (dor, leucocitose, febre, peritonismo 6 a 12 horas pós-
procedimento).
Com o reconhecimento da colonoscopia como padrão ouro para o rastreamento do
câncer colorretal, cada vez são maiores as preocupações com a realização de um exame
completo e de boa qualidade. A intubação cecal já é um reconhecido critério de
qualidade.
A utilização da técnica correta, a habilidade, o treinamento adequado e a
experiência do endoscopista contribuem de maneira fundamental para o sucesso do
procedimento.
Biópsias devem ser realizadas em toda lesão suspeita. Pólipos devem ser
retirados e, caso haja suspeita de malignidade, o local pode ser tatuado com azul de
metileno ou tinta da índia injetado na submucosa, facilitando a localização da área na
ocasião do tratamento cirúrgico ou mesmo no acompanhamento colonoscópico . 22,23
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14
COLONOSCOPIA EM PACIENTES SUBMETIDOS A CIRURGIAS
DE RESSECÇÃO E POUCH
INTRODUÇÃO
A colonoscopia permite a avaliação da mucosa e do padrão vascular submucoso
do intestino e evidencia irregularidades do relevo e da cor, lesões subepiteliais e
compressões extrínsecas, sendo o método de escolha em diversas indicações clínicas .1
Nos pacientes que foram submetidos a cirurgias de ressecção e pouch, a

colonoscopia serve para inspeção detalhada e coleta de biópsia . Os principais motivos
2
para a realização de ressecção intestinal são a presença de neoplasias, isquemia

intestinal, traumas, doenças inflamatórias intestinais e doença diverticular complicada 3
(Quadro 1).
O objetivo deste capítulo é demonstrar os tipos de ressecções e suas
reconstruções, além de descrever as mudanças que ocorrem do ponto de vista do
endoscopista diante de um paciente operado.
COLECTOMIAS
As ressecções de cólon podem seguir um padrão anatômico ou ser de quaisquer
segmentos. São classificadas de acordo com a extensão do cólon ressecado (Quadro 2).
4
Colectomia direita
Trata-se da ressecção do hemicólon direito. A reconstrução do trânsito é realizada

por anastomose do íleo distal com o cólon transverso, podendo ser terminoterminal,
terminolateral ou laterolateral.
Colectomia direita ampliada
É a ressecção do hemicólon direito e de parte do cólon transverso esquerdo. A

reconstrução do trânsito é realizada por anastomose do íleo distal com o cólon
transverso, podendo ser terminoterminal, terminolateral ou laterolateral.
Transversectomia
Diz respeito à ressecção do cólon transverso. A reconstrução do trânsito é

realizada por anastomose do cólon direito com o cólon transverso distal.
Colectomia esquerda
É a ressecção do hemicólon esquerdo. A reconstrução do trânsito é realizada por

meio da anastomose do cólon transverso com a área retossigmoide.
Sigmoidectomia
Trata-se da ressecção do cólon sigmoide. A reconstrução do trânsito é realizada

com anastomose do cólon descendente ou transverso com a área retossigmoide.
Colectomia total
Diz respeito à ressecção de todo o cólon. A reconstrução do trânsito é realizada

por anastomose do íleo distal com a área retossigmoide.
COLOSTOMIA E ILEOSTOMIA
Trata-se da exteriorização do cólon ou do íleo para o meio externo através da
parede abdominal por tempo indeterminado, podendo ser temporária (transitória) ou
definitiva (permanente).
São classificadas quanto ao modo de exteriorização na parede abdominal (Tabela
1). Existem várias indicações para a realização de colostomia e ileostomia (Quadro 3).
3
ANASTOMOSES INTESTINAIS
As anastomoses intestinais são suturas realizadas entre dois segmentos intestinais
com o fim de reconstituir o trânsito intestinal.
O material utilizado é variável, sendo utilizados fios ou grampos metálicos.
Harris et al. descreveram as características colonoscópicas das anastomoses em
9
117 pacientes no pós-operatório, sendo identificados: neovascularização (89,7%),

borda anastomótica branca (54,7%), interrupção do padrão da haustração (54,7%),
faixa de sutura radial (38%), fio de sutura exposto (11,9% dos suturados), grampo
exposto (24% dos que foram grampeados), tecido cicatricial adjacente à linha de
anastomose (6,8%)/ausência de distensibilidade (4,3%), blind colonic pouch (8,5%).
O local da anastomose não foi identificado em 5,5% .
4
Para descrever as anastomoses intestinais com relação à emenda dos dois

segmentos, cita-se inicialmente o segmento proximal e depois o distal (Tabela 2). A
sutura pode ser feita com a boca terminal ou borda lateral do segmento ressecado .
3
POUCH
A proctocolectomia com anastomose ileoanal e bolsa ileal ou pouch é o
tratamento padrão-ouro tanto para polipose adenomatosa familiar (PAF) quanto para a
retocolite ulcerativa (RCUI) refratária ao tratamento clínico .
6
Apesar do procedimento permitir a manutenção da evacuação por via anal com

continência, a bolsa ileal pode apresentar ao longo do tempo, em até 50% dos casos,
complicações inflamatórias denominadas bolsites ou pouchitis .
7
Dessa forma, a avaliação do reservatório ileal com biópsias é mandatória, pois o

diagnóstico dessa complicação é baseado na clínica, na endoscopia e em evidências
histológicas .
8
PREPARO INTESTINAL EM PACIENTES COM COLOSTOMIA
Pacientes com colostomia são tão difíceis de preparar quanto pacientes com cólon
não operado, por isso o esquema de preparo não deve ser reduzido só porque o cólon é
mais curto .
2
Estomas, bolsas e anastomose ileocecal
Ileostomias: esvaziam por conta própria, sendo necessários, apenas, o jejum e a

ingestão de líquidos claros.
Bolsas ileoanais pélvicas: enema de soro fisiológico ou lavagem de pequeno
volume.
Anastomoses ileorretais: preparo completo.
Intestino disfuncional
Podem ser usados enemas convencionais com água ou soro fisiológico ou lavagem
com sonda através da colostomia.
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15
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA E FLEXÍVEL
Elisa Ryoka Baba
Kendi Yamazaki
INTRODUÇÃO
A retossigmoidoscopia pode ser realizada de forma rígida ou flexível. O material
para a retossigmoidoscopia rígida pode ser permanente, metálico ou plástico
descartável. São tubos cilíndricos com cerca de 30 cm de comprimento e 1 a 3 cm de
diâmetro, dotados de um mandril com ponta em ogiva afilada, adequada para a
passagem pelo esfíncter anal. O material descartável possui maior praticidade. Por
outro lado, o metálico de uso permanente deve ser reprocessado da mesma forma que
os materiais cirúrgicos: limpeza mecânica, remoção de resíduos e esterilização em
autoclave.
O sistema de iluminação é composto por uma pequena lâmpada acoplada a uma
lente localizada na extremidade proximal do retossigmoidoscópio. Os equipamentos
mais recentes são constituídos por um sistema de fibra óptica a partir de uma fonte de
luz halógena, conectada a uma camisa translúcida que conduz a luz até a extremidade. A
extremidade proximal do tubo da fonte de luz pode ser dotada de uma lente que torna o
sistema fechado, permitindo a insuflação de ar por meio de uma pera, acionada
manualmente, e proporcionando a distensão do retossigmoide.
Os sigmoidoscópios flexíveis possuem comprimentos variáveis de 30-35 cm até
60-70 cm, entre 12 e 14 mm de diâmetro e possuem canal de trabalho que varia de 2,6 a
3,8 mm. Utilizam a mesma fonte de luz ou a processadora dos endoscópios do mesmo
fabricante. O alto custo desses equipamentos e a impossibilidade de utilizá-los para
outra finalidade levam a maioria dos endoscopistas a utilizar o colonoscópio para a
realização da retossigmoidoscopia flexível.
INDICAÇÕES
1. Alterações do hábito intestinal (constipação, diarreia ou alteração do calibre
das fezes).
2. Emagrecimento, febre ou anemia.
3. Avaliação inicial de sintomas anorretais, como puxo, tenesmo, hematoquezia,
prurido e eliminação de muco.
4. Rastreamento do câncer colorretal em indivíduos assintomáticos com 50 anos
ou mais.
5. Acompanhamento de alguns tratamentos, como o para retocolite ulcerativa.
6. Acompanhamento pós-operatório para avaliação de recidiva neoplásica em
anastomose distal.
7. Avaliação periódica de pacientes com câncer de reto submetidos a tratamento
inicial por quimioirradiação exclusiva.
8. Pacientes com indicação de tratamento cirúrgico de doenças anais, como fístula,
doença hemorroidária e fissura anal.
9. Estadiamento de endometriose de septo retovaginal.
CONTRAINDICAÇÕES
1. Dor abdominal intensa com suspeita de abdome agudo ou perfuração de víscera
oca.
2. Infarto agudo do miocárdio recente.
3. Coagulopatia.
4. Diverticulite aguda, megacólon tóxico, colite fulminante.
PREPARO
Consiste em um a dois enemas de 20 a 250 mL antes do exame. Caso o fluido
intestinal não esteja claro após o segundo, procede-se com o terceiro.
Pacientes obstipados devem realizar dieta líquida 24 horas antes e, na noite
anterior, tomar dois comprimidos de bisacodil (Ducolax ).
®
TÉCNICA
O paciente deve estar em decúbito lateral esquerdo (posição de Sims). Outra
posição que pode ser usada é a genupeitoral.
O examinador posiciona-se em pé na extremidade da mesa.
O exame endoscópico deve ser sempre precedido pela inspeção do períneo e pelo
toque retal. Esse procedimento dilata e lubrifica o ânus, além de detectar lesões do
canal anal e do reto distal.
Para realização da retossigmoidoscopia rígida, após o toque retal, introduzem-se 2
cm do retossigmoidoscópio com mandril, ultrapassando o canal anal. A partir desse
ponto, a introdução é realizada sob visão direta da luz do reto. O canal anal apresenta-
se de forma anteroposterior e o reto médio e distal tem o eixo voltado para trás, em
direção ao sacro. Acompanhando a concavidade sacra, parte do reto médio e proximal
volta-se para a frente. Pequeno grau de insuflação auxilia a passagem da junção
retossigmoide.
O canal anal também deve ser examinado de forma cuidadosa na retirada do
retosssigmoidoscópio.
Para a realização da retossigmoidoscopia flexível, deve-se insuflar o mínimo
possível, aspirar o excesso de ar, empurrar pouco para evitar a formação de alças,
sempre tentar retificar para evitar o desconforto. Durante a inserção, devem ser
realizadas manobras de torque horário e anti-horário, assim como para cima e para
baixo. Além disso, podem ser utilizadas manobras de palpação abdominal. Durante a
retirada do aparelho, devem-se realizar manobras de reinserção para evitar áreas
cegas. Para o exame adequado do reto, o paciente deve estar em decúbito lateral
esquerdo. A manobra de retrovisão no reto (U turn) pode ser útil para o exame do
acompanhamento, porém, deve-se ficar atento para o risco de perfuração durante essa
manobra, decorrente da pressão em excesso ou da localização inapropriada.
COMPLICAÇÕES
As complicações e os efeitos colaterais são raros. O diagnóstico precoce e o
manejo adequado são fundamentais para a boa evolução.
Alterações cardiovasculares podem ocorrer por estímulo vagal, hipotensão e
bradicardia. Podem ocorrer em 1% dos exames e síncope em 0,3% dos exames.
Perfuração ocorre aproximadamente em 1 em 10.000 a 15.000 exames. O quadro
clínico consiste em dor abdominal, febre e sinais de peritonismo, que podem surgir
horas ou alguns dias após a retossigmoidoscopia. Na suspeita, deve-se realizar estudo
radiológico do abdome. No caso de perfuração retal ou de cólon descendente, pode não
ocorrer pneumoperitônio importante.
Sangramento é raro, ocorrendo em menos 1 para 15.000 exames. O uso de ácido
acetilsalicílico, assim como o de anticoagulantes, não é uma contraindicação absoluta
para a realização de biópsias limitadas à mucosa.
Podem ocorrer dois tipos de infecções: decorrente de desinfecção inapropriada do
aparelho ou endocardite bacteriana.
Desconforto abdominal após o exame ocorre em alguns pacientes e manifesta-se
por flatos e leve distensão abdominal que persistem poucas horas após o exame. Cerca
de 10 a 20% dos pacientes se queixam de desconforto abdominal após 1 a 3 horas do
exame.
1. Marks G , Boggs HW, Castro AF, et al. Sigmoidoscopic examination with rigid
and flexible fiberoptic sigmoidoscopes in the surgeon’s office: a comparative
prospective study of effectiveness in 1,012 cases. Dis Colon Rectum.
1979;22:162.
2. ASGE Committee on Training. Flexible sigmoidoscopy for colorrectal cancer.
Core Curriculum; 1999.
3. Faigel DO, Eisen GM, Baron TH, et al., American Society for Gastrointestinal
Endoscopy. Preparation of patients for GI endoscopy. Gastrointest Endosc.
2003;57(4):446-50.
4. Church JM. Rigid endoscopy techiniques. In: Church JM. Endoscopy of the
colon, rectum and anus. New York: Igaku-Shoin, 1995. 81-5p.
16
CÁPSULA ENDOSCÓPICA: ESÔFAGO, INTESTINO DELGADO E
CÓLON
Sonia Nadia Fylyk
INTRODUÇÃO
Até poucos anos atrás, o estudo das patologias do intestino delgado era limitado.
Inicialmente, era realizado por meio de exames contrastados. Apesar dos grandes
avanços da endoscopia digestiva alta, enteroscopia e colonoscopia, a maior parte da
mucosa jejunoileal permanecia sem ser estudada adequadamente.
A cápsula endoscópica é uma tecnologia não invasiva que, a princípio, havia sido
desenvolvida para o estudo do intestino delgado. As imagens capturadas possuem alta
qualidade e magnificação de 1:8, que é maior que a dos endoscópios convencionais.
Esse novo método se aproxima do conceito de endoscopia fisiológica, de modo
que a cápsula se move de forma passiva e não necessita de insuflação.
Foi em 2001 que a cápsula endoscópica surgiu, permitindo o estudo da mucosa
intestinal em sua totalidade de forma não invasiva. Em outubro de 2004, foi lançada a
cápsula esofágica e, em 2005, a primeira cápsula de cólon.
CÁPSULAS
Atualmente, são comercializadas cápsulas de três empresas diferentes:
PillCam-Given Imaging.
EndoCam – Olympus.
MiroCam.
Há três modelos de cápsulas:
Cápsula esofágica (Figura 1).

Cápsulas entéricas (Figura 2).
Cápsula de cólon (Figura 3).
Basicamente, os componentes da cápsula endoscópica podem ser divididos,

conforme apresentado a seguir .
1
Sensores
Ajustados no abdome do paciente, eles captam os sinais de radiofrequência ou

transmitidos por HBC pela cápsula e os transferem para o recorder.
Recorder
É um computador portátil, acoplado ao cinturão, que recebe e armazena as

imagens. Alguns modelos possuem visor que permite visualizar a imagem que está
sendo capturada e, com isso, ter a certeza, por exemplo, de que a cápsula atingiu o
intestino delgado.
Workstation
Por meio de um computador com o software específico de cada empresa, as

imagens são transferidas do recorder para o computador e transformadas em um filme.
Alguns softwares possuem recursos para detecção de prováveis pontos de sangramento.
Preparo
Não há ainda nenhum consenso na literatura sobre o preparo intestinal para

cápsula de intestino delgado e de cólon .
2
Cápsula esofágica: jejum de 2 a 8 h.

Cápsula entérica: jejum de 8 h.
Cápsula de cólon:
– 1. O paciente, 2 dias antes do exame, deve tomar dez copos de água e quatro
comprimidos de Ducolax , sendo dois comprimidos às 10 e outro às 16 h.
®
– 2. O paciente deve manter dieta líquida sem resíduos (não pode ingerir
verduras, bagaço de frutas, carnes, fibras ou derivados do leite) na véspera do
exame.
– 3. Na noite que precede o exame, o paciente deverá ingerir 2 L de polietileno
glicol-PEG, às 20 h (Muvinlax , dissolvendo dez envelopes em 2 L de água).
®
– 4. No dia do exame, às 6 h da manhã, o paciente deverá ingerir mais 2 L de

polietileno glicol (Muvinlax , dissolvendo dez envelopes em 2 litros de água).
®
– 5. O paciente deverá chegar, às 8 h da manhã, para ingerir a cápsula (Pillcam

Cólon 2, momento precedido pela colocação dos sensores).
– Nota: é fundamental que o total de 4 L (acima mencionados) da solução de
polietileno glicol (Muvinlax ) tenha sido administrado, antes da ingesta da
®
cápsula (2 L na noite anterior e 2 L na manhã do dia do exame). O motivo da

divisão da administração do Muvinlax em 2 dias correlaciona-se com maior
®
tolerabilidade e eficácia do preparo.

– 6. Com o intuito da excelência do preparo intestinal, visando à maior
facilidade na identificação de lesões diminutas do cólon e do reto, administram-
se ainda soluções de fosfato de sódio mono e dibásico, da seguinte forma:
– 6a. Ingere-se a solução de 30 mL NaP (Fosfosoda ) diluída em 1 L de água,

®
após a constatação da chegada da cápsula ao intestino delgado.

– Nota: isso é muito simples de ser confirmado, basta ligar o real time, após
1 h da ingestão da cápsula, para confirmar sua passagem pelo piloro e,
assim, administra-se a Fosfosoda , conforme mencionado anteriormente.
®
Nesse sentido, o paciente permanece na alta por, pelo menos, 1 h, com o

intuito de verificar o que foi proposto anteriormente.
– 6b. Após 3 horas, devem ser administrados mais 15 mL de NaP
(Fosfosoda ), diluída em 500 mL de água.
®
– 7. Finalmente, após 2 horas da segunda solução de NaP (Fosfosoda ) ter sido

®
administrada, aplica-se um supositório de bisacodil 10 mg (Bisalax , Dulcolax ,

® ®
Fideíne , Iisilax , Lacto-Purga ).

® ® ®
– Nota fundamental: no caso de a cápsula Pillcam Cólon 2 permanecer no

estômago por mais de 1 h, deve-se administrar, via oral, 1 comprimido de
Motilium 10 mg, que é um pró-cinético, com o intuito de acelerar o tempo de
®
esvaziamento gástrico.
Técnica
O exame é de fácil execução, não necessita de sedação e não há necessidade do

paciente permanecer na instituição .
4
Para proceder com a técnica, é preciso:
Instalação dos sensores de acordo com o exame a ser realizado.

Conexão dos sensores ao recorder.
Retirada da cápsula de sua embalagem, dando início à captação.
A cápsula deve ser deglutida com um copo de água.
A rotina depende da porção do trato digestivo a ser estudado.
Cápsula esofágica: paciente ingere a cápsula deitado em decúbito lateral direito,

permanecendo nessa posição por 2 minutos, depois por mais 2 minutos deitado a
30°, mais 2 minutos a 60° e mais 2 minutos a 90°, ingerindo o restante dos 100 mL
de água e aguardando mais 15 minutos.
Cápsula entérica: o paciente retorna após 8 a 10 h para retirar o recorder. Após 2
h do início, o paciente pode tomar líquidos claros e, após 4 h, pode comer
seguindo uma dieta leve.
C. Em relação à cápsula de cólon, algumas informações são importantes:
– O paciente poderá observar que haverá uma luz azul piscando durante todo o
tempo do exame, após a ingestão e a colocação dos sensores. É o sinal de que
está havendo a captura das imagens e que há bateria ativa. Caso a luz pare de
piscar, o paciente deverá retornar, assim que possível.
– Após 3 h da ingestão da cápsula de cólon, o paciente poderá ingerir uma barra
de cereais.
– Após 5 h da ingestão da cápsula de cólon, o paciente poderá almoçar uma
dieta líquida sem resíduos.
– A cápsula de cólon têm uma bateria com tempo de duração entre 8 e 12 h.
– Após o sinal da bateria ter parado de piscar, o paciente deverá retornar para
remoção dos sensores e do gravador, seguido da colocação do gravador para
baixar as imagens na workstation.
INDICAÇÕES
Cápsula entérica
Atualmente, é considerada o padrão-ouro na investigação das doenças do intestino

delgado .
5
1. Sangramento gastrointestinal de origem obscura em adultos

A Associação de Gastroenterologia Americana definiu o sangramento
gastrointestinal obscuro em adultos (SGIO) como aquele de origem desconhecida que
persiste após exame de endoscopia digestiva alta e colonoscopia negativas. O SGIO
pode ser evidente quando visível através de melena e hematoquezia ou oculto quando
há anemia ferropriva e/ou sangue oculto nas fezes positivo .
9
As causas mais comuns de sangramento do intestino delgado variam conforme a

idade:
Menores de 40 anos :6
– Tumores de intestino delgado.

– Doença de Crohn.
– Divertículo de Meckel.
– Síndromes polipoides.
– Angioectasias.
Maiores de 40 anos:
– Angioectasias.
– Ectasia vascular gástrica antral.
– Tumores de intestino delgado.
– Lesões de mucosa induzidas por medicamento.
– Dieulafoy.
Uma nova classificação para lesões vasculares foi proposta por Yano et al., em
2008. Essa classificação tem grande impacto na terapêutica endoscópica dessas lesões,
pois lesões venosas (tipo 1) podem ser tratadas com cauterização, entretanto, as lesões
com componente arterial (tipos 2 e 3) devem ser submetidas a tratamento com cilpe
metálico ou até mesmo por meio de laparotomia .7
Em 2007, foi proposto um algoritimo a seguir publicado por Sugano e Marcon. Em

pacientes com sangramento do trato gastrointestinal médio com baixa possibilidade
terapêutica, a cápsula endoscópica representa a primeira opção para rastreamento. Por
outro lado, em casos de sangramento ativo, o método endoscópico de escolha é a
enteroscopia com duplo balão . A cápsula endoscópica como primeiro método pode
8
direcionar a rota da enteroscopia com balão.

2. Investigação de doença de Crohn.
3. Tumores de intestino delgado.
4. Lesões por uso de anti-inflamatórios.
5. Avaliação de dor abdominal.
6. Rastreamento de pólipos em pacientes com polipose adenomatosa familiar.
7. Doença celíaca.
Cápsula esofágica
1. Pesquisa de varizes esofágicas.

2. Screening de esôfago de Barrett.
Cápsula de cólon
1. Screening de câncer colorretal.

2. Avaliação e acompanhamento da atividade das doenças inflamatórias intestinais
(necessita de mais estudos).
3. Avaliação do cólon em pacientes com colonoscopia incompleta.
Contraindicações dos exames de cápsula
Absolutas
– Quadros de obstrução ou suboclusões gastrointestinais.
– Gestação.
Relativas
– Alterações de motilidade intestinal.
– Suspeita de aderência ou fístulas.
– Presença de marca-passo.
– Presença de desfibriladores implantados.
– Grandes ou numerosos divertículos de delgado.
– Divertículo de Zenker.
– Distúrbios de deglutição.
– Doença de Crohn de delgado extensa com sintomas de quadro subestenosante.
Complicações
Retenção e impactação da cápsula.

Aspiração da cápsula para a árvore brônquica.
Observação: é aconselhável que a passagem da cápsula seja realizada por visão

endoscópica em pacientes com problemas de deglutição.
1. ASGE Technology Evaluation Report. Gastrointest Endosc. 2002;56:621-24.

2. Song HJ, Moon JS, Do JH, et al. Korean gut image study group. Guidelines for
Bowel preparation before video capsule endoscopy. Clin Endosc.
2013;46(2):147-54.
3. Spada C, Hassan C, Galmiche JP, et al. European Society of Gastrointestinal
Endoscopy. Colon capsule endoscopy: European Society of Gastrointestinal
Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2012;44(5):527-36.
4. Franchis R, Avgerinos A, Barkin J, et al.; ICCE. Consensus for bowel
preparation and prokinetics. Endoscopy. 2005;37(10):1040-5.
5. Lewis BS, Eisen GM, Friedman S. A pooled analysis to evaluate results of
capsule endoscopy trials. Endoscopy. 2005;37(10):960-5.
6. Mujica VR, Barkin JS. Occult gastrointestinal bleeding. General overview and
approach. Gastrointest Endosc Clin N Am. 1996;6(4):833-45.
7. Yano T, Yamamoto H, Sunada K, et al. Endoscopic classification of vascular
lesions of the small intestine. Gastrointest Endosc. 2008;67(1):169-72.
8. Sugano K, Marcon N. The first international workshop on double balloon
endoscopy: a consensus meeting report. Gastrointest Endosc. 2007;66(3
Suppl):S7-11.
9. Zuckerman GR, Prakash C, Askin MP, Lewis BS, AGA technica review on the
evaluation and management of occult and obscure gastrointestinal bleeding.
Gastroenrology. 2000;118:201-21.
17
ENDOSCOPIA NO PACIENTE SUBMETIDO À CIRURGIA
BARIÁTRICA
Edgar Mora Chaves
INTRODUÇÃO
No mundo, há mais de um bilhão de adultos com sobrepeso e 300 milhões com
obesidade, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS).
Essa doença vem se tornando uma pandemia, cujas complicações aumentam 12
vezes os índices de mortalidade, em relação aos indivíduos com peso normal.
Os níveis atuais de obesidade variam de valores inferiores a 5% da população da
China, do Japão e de alguns países africanos, podendo alcançar níveis maiores que
75% em zonas urbanas de Samoa.
Atualmente, é a terceira doença nutricional do Brasil, pois cerca de 40% dos
adultos apresentam algum grau de excesso de peso. Em termos relativos, a situação
mais crítica é verificada na região Sul, onde 34% dos homens e 43% das mulheres
apresentaram algum grau de excesso de peso.
DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO
A obesidade é definida como o excesso de gordura corporal em relação à massa
magra. A obesidade e o sobrepeso podem ser diagnosticados pelo índice de massa
corpórea (IMC), associado à medida da circunferência abdominal.
COMORBIDADES
Estudos epidemiológicos fornecem evidências para a conexão entre obesidade e
diversas comorbidades, que devem ser ativamente pesquisadas na anamnese e por meio
de exames complementares (Tabela 2).
Endoscopia pré-operatória
A endoscopia digestiva alta (EDA) deve ser realizada sistematicamente, com

pesquisa histológica e teste da uréase para H. pylori; nos pacientes com resultado
positivo, o tratamento deve ser realizado.
Em pacientes com alto risco de neoplasia maligna gástrica, como doença de
Menetrier, polipose gástrica, gastrite atrófica e metaplasia intestinal gástrica, deve-se
optar por outra cirúrgica diferente do bypass gástrico.
TÉCNICAS ATUAIS DE CIRURGIA BARIÁTRICA
Entre as várias possibilidades, serão destacadas aqui as mais utilizadas na prática
clínica.
Cirurgias restritivas
A banda gástrica ajustável (BGA) consiste no implante abdominal de um

dispositivo constituído por porte de insuflação de metal, tubo de conexão e banda de
silicone. O porte fica localizado no subcutâneo e permite que a banda seja ajustada às
necessidades e de acordo com a evolução de cada paciente, de forma ambulatorial. A
banda de silicone envolve o estômago proximal e é parcialmente recoberta pela parede
gástrica. Após a coloção da BGA, deve haver um pequeno reservatório gástrico de
aproximadamente 20 a 30 mL, proporcionando a sensação precoce de saciedade
(Figura 1).
Gastroplastias verticais
A gastrectomia vertical (sleeve gastrectomy) é também conhecida como

gastrectomia em forma de manga e apresenta caráter puramente restritivo. Caracteriza-
se pela formação de um tubo vertical após a retirada da grande curvatura e do fundo
gástrico e com volume gástrico residual em torno de 200 mL (Figura 2).
Operação de Mangenstrasse – Mill
É considerada a técnica de gastroplastia mais fisiológica. A cirurgia consiste na

formação de um tubo ao longo da pequena curvatura, mantendo a inervação e a bomba
antral, com a regulação do esvaziamento gástrico. O corpo e o fundo, excluídos da via
digestiva, permanecem acessíveis à endoscopia digestiva.
Cirurgias disabsortivas
A primeira cirugia bariátrica descrita foi o bypass intestinal e vários modelos

foram descritos e abandonados em razão da elevada incidência de complicações
decorrentes da síndrome disabsortiva.
Cirurgias mistas
A. Derivação biliopancreática. predominantemente disabsortivas.
a. Cirurgia de Scopinaro: este procedimento constitui uma gastrectomia parcial de

cerca de dois terços do órgão e de uma derivação biliopancreática a 50 cm da válvula
ileocecal (Figura 3). A cirurgia tem como mecanismo de funcionamento principal a
disabsorção, podendo causar desnutrição proteica.
b. Switch duodenal. A cirurgia é realizada por meio de uma gastrectomia vertical e
uma derivação biliopancreática, com anastomose no duodenal proximal (Figura 4).
Esse método pode ser precedido por uma cirurgia de sleeve gastrectomy e é
considerado um procedimento com predominância de fator disabsortivo.
B. Derivações gastrojejunais: predominantemente restritivas.
a . Bypass gástrico em Y de Roux: é uma técnica com componente restritivo e

disabsortivo, sendo considerada o padrão ouro da cirurgia bariátrica. É realizada a
partir da secção do estômago paralela à pequena curvatura em direção ao ângulo de His
associado a um desvio intestinal (Figura 5). O volume da neocâmara gástrica é de cerca
de 30 mL e, em algumas situações, é colocado um anel com a finalidade de evitar a
dilatação da câmara gástrica e aumentar a restrição.
ENDOSCOPIA PÓS-OPERATÓRIA: ASPECTOS NORMAIS
Banda gástrica ajustável: o aspecto usual da banda gástrica demonstra esôfago
normal. Imediatamente abaixo da cárdia, observa-se uma compressão extrínseca,
ultrapassada sem resistência pelo aparelho. O estômago apresenta volume e peristalse
normais com mucosa íntegra. A retrovisão é identificada no fundo gástrico sendo uma
compressão extrínseca uniforme, circundado o aparelho similar ao observado nas
fundoplicaturas.
Gastroplastia vertical
Gastroplastia vertical de Mason: esôfago e junção esofagogástrica de aparência

normal. Abaixo da junção, visualiza-se um túnel estreito ao longo da pequena curvatura
medindo cerca de 7 a 8 cm que termina em um pseudopiloro com cerca de 10 a 12 mm
de diâmetro que corresponde à compressão extrínseca do anel. Após ultrapassado o
estoma, tem-se acesso endoscópico ao restante de antropiloro e duodeno normais.
Gastrectomia vertical: esôfago e a junção esofagogástrica de aspecto normal.
Abaixo da transição, identifica-se um túnel estreito ao longo da pequena curvatura que
termina no piloro. O duodeno e a segunda porção estão preservados e possuem aspecto
normal.
Derivações gastrojejunais
Derivação gastrojejunal com anel e cirurgia de Fobi Capella: esôfago e junção

esofagogástrica possuem aspecto normal. Imediatamente após a passagem da junção,
visualiza-se um reservatório gástrico que mede cerca de 5 cm de extensão pela pequena
curvatura e diâmetro entre 3 e 5 cm. A comunicação com alça jejunal se faz através de
um pseudopiloro com cerca de 12 mm de diâmetro, formado pela compressão
extrínseca do anel de silicone, conferindo uma impressão circular. A anastomose está
localizada, em média, a 2 cm abaixo do anel. Identifica-se uma alça interposta curta, em
fundo cego, de difícil examinação e alça jejunal, que permite a progressão do aparelho.
Derivação gastrojejunal em Y de Roux: observa-se um esôfago e junção
esofagástrica de aspecto usual. A neocâmara gástrica possui dimensões e
características comuns à derivação gástrica. O pseudopiloro é confeccionado ao nível
da anastomose gastrojejunal que apresenta um diâmetro médio de 12 mm, sem a
compressão formada pelo anel. Abaixo da anastomose, identificam-se as alças jejunais.
Derivações biliopancreáticas
Cirurgia de Scopinaro: o exame do esôfago é normal. Na cirurgia de Scopinaro,

identifica-se uma gastrectomia distal com gastroenteroanastomose.
Switch duodenal: o exame do esôfago é normal. Identifica-se uma gastrectomia
vertical, com preservação do piloro e do bulbo duodenal, similar à gastrectomia
vertical. Após o piloro, observa-se a anastomose duodenoileal.
AGRADECIMENTO
Aos colegas, Prof. Dr. Josemberg Marins Campos e Dr. Manoel Galvão dos
Passos Neto, pela enorme contribuição com o tema, com orientação racional de
condutas e desenvolvimento de novas técnicas.
1. Huang CS, Farraye FA. Endoscopy in the bariatric surgical patient.

Gastroenterol Clin North Am. 2005;34(1):151-66.
2. Ferraz AAB, Campos JM, Evangelista LFL, et al. Técnicas atuais em cirurgia
bariátrica. In: Campos JM, Galvão Neto MP, Moura EGH (eds.). Endoscopia em
cirurgia da obesidade. São Paulo: Santos; 2008. p.27-37.
3. Roa PE, Kaidar-Person O, Pinto D, et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy as
treatment for morbid obesity: technique and short-term outcome. Obes Surg.
2006;16(10):1323-6.
4. Peterli R, Wolnerhanssen BK, Peters T, et al. Prospective study of a two-stage
operative concept in the treatment of morbid obesity: primary lap-band followed if
needed by sleeve gastrectomy with duodenal switch. Obes Surg. 2007;17(3):334-
40.
5. Scopinaro N, Marinari GM, Camerini G. Laparoscopic standard biliopancreatic
diversion: technique and preliminary results. Obes Surg. 2002;12(3):362-5.
6. Marema RT. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: a step-by-step approach.
J Am Coll Surg. 2005;200(6):979-82.
7. Evangelista LF, Campos JM, Ferraz Áab, et al. Uso de anillo en bypass
gástrico: ventajas y desventajas. Revista Chilena de Cirugía. 2009;61:571-7.
18
ENDOSCOPIA DE ALTA RESOLUÇÃO, MAGNIFICAÇÃO,
CROMOSCOPIA, CORANTES E TATUAGEM
Edson Ide
Elisa Ryoka Baba
Paulo Sakai
CROMOSCOPIA
Trata-se de uma técnica endoscópica utilizada há décadas que, juntamente com o
desenvolvimento tecnológico dos aparelhos, tem auxiliado no aprimoramento do
diagnóstico das afecções gastrointestinais, principalmente em relação ao diagnóstico
precoce de carcinoma . 1,5
A cromoscopia consiste na aplicação de corantes ou pigmentos que tornam mais

nítidas as sutis alterações da superfície da mucosa durante a endoscopia. Além disso,
permite ao endoscopista aumentar a acurácia do diagnóstico e direcionar as biópsias9,15
(Quadro 1).
O uso dessa técnica tem aumentado pelo seu grande auxílio no diagnóstico de
certas afecções, como esôfago de Barrett e doença celíaca. Além disso, também tem
sido valorizada em razão do desenvolvimento de novas tecnologias, como dissecção de
submucosa, terapia fotodinâmica, endoscopia com magnificação, endomicroscopia
confocal e endocitoscopia confocal .
13
Aplicação prática
Solução de Lugol
Possui afinidade pelo glicogênio do epitélio escamoso não queratinizado. A

solução deve ter a concentração de 2 a 3%. O epitélio escamoso é corado em preto,
marrom-escuro ou marrom-esverdeado. Áreas não coradas estão associadas à depleção
de glicogênio, como no caso de esofagite por refluxo, processos infecciosos, displasia
ou câncer precoce . Áreas com Barrett não coram, já áreas com epitélio de
2,7
regeneração de epitélio escamoso são coradas.

Os pacientes podem sentir desconforto retroesternal, que pode melhorar com
aplicação de tiossulfato de sódio a 5%.
Pacientes com alergia ao iodo não devem ser submetidos ao Lugol .
12
Azul de metileno
A não absorção no delgado e no cólon sugere metaplasia gástrica, neoplasia ou

inflamação.
No caso de mucosa com metaplasia intestinal, como no Barrett, a mucosa anormal
será corada de azul.
A absorção anormal do azul de metileno pode ser útil para delimitar áreas de
displasia ou de malignidade para terapia endoscópica de ressecção ou terapia
fotodinâmica .
15,16
O azul de metileno é considerado seguro, porém há a preocupação de que possa

levar a um dano oxidativo do DNA em tecidos expostos a ele e à luz branca, ou seja,
durante a endoscopia .
10
Índigo-carmim
Corante de relevo, mostra irregularidades da mucosa.

Usado no cólon para avaliação do pit pattern.
Em combinação com endoscopia com magnificação e Lugol para o diagnóstico de
Barrett .
12,17
Para o diagnóstico de pequenas neoplasias gástricas .

12
Para avaliação de atrofia de mucosa em pacientes com suspeita de má absorção

decorrente de doença celíaca ou espru tropical .
13
Azul de toluidina
É um corante de absorção que cora o núcleo celular de tecidos com malignidade,

já que eles apresentam uma síntese elevada de DNA .14
Usado no screening de câncer escamoso esofágico em pacientes tabagistas e

etilistas e com neoplasias de cabeça e pescoço . Além disso, ajuda a diferenciar
17,18
úlceras malignas e benignas gástricas .

19
Cresil violeta
Corante absortivo, age sendo absorvido e corando o núcleo celular. Usado no

cólon para realce do pit pattern e no estômago para realce de carcinomas precoces .
20,21
Vermelho do congo
É um corante indicador de pH. Detecta o pH ácido pela mudança de cor do
vermelho para o azul ou o preto. Tem sido usado para mapeamento da produção ácida
no estômago ou em regiões ectópicas.
Vermelho fenol
Detecta pH alcalino por troca de cor do amarelo para o vermelho.
Ácido acético
Age desnaturando proteínas, causando depleção da camada de muco.
Equipamento
Corantes.
Endoscópio-padrão.
Cateter tipo spray.
Técnica
Certos corantes necessitam de preparo específico da mucosa. Feito esse passo, as

pontas do endoscópio e do cateter devem ser direcionadas de forma direta para a
mucosa, associado a movimentos horários e anti-horários e de retirada.
Limitações
A cromoscopia, principalmente no cólon, pode necessitar de longo tempo de

procedimento.
Muitos endoscopistas não possuem treinamento para cromoscopia.
Apesar de algumas classificações exitirem, ainda há falta de padronização.
Os estudos mostram baixa reprodutibilidade em relação à eficácia.
Estudos comparando a cromoendoscopia com outros métodos para realce da
mucosa são limitados e voltados principalmente para cromoendoscopia do
cólon .
22,23
CROMOSCOPIA ÓPTICA E DIGITAL
A tecnologia de banda estreita (BE) é baseada na utilização de tratamento digital
da imagem ou da luz, por meio de filtros ópticos, com a finalidade de limitar a
pequenos segmentos da frequência eletromagnética. A tecnologia tem a finalidade de
realçar as estruturas da mucosa, ou seja, realizar uma cromoscopia digital/óptica.
Dentre essas tecnologias, há disponíveis: a narrow band imaging, que utiliza além
do tratamento digital, os filtros ópticos; o FICE e o IScan, que são tecnologias
totalmente digitais, também denominadas optimal band imaging (OBI).
Narrow band imaging
Desenvolvida por Gono et al. , que propuseram a utilização da tecnologia de

24
banda estreita com filtros ópticos para restringir a banda eletromagnética do feixe
luminoso, denominada de narrow band imaging (NBI). Segundo os autores, a sua
utilização na endoscopia permitiria uma imagem mais detalhada da superfície mucosa,
assim como da rede capilar, mesmo sem a utilização de corantes químicos . Isso ocorre
24
porque a propagação da luz pelo tecido segue as propriedades básicas ópticas

fundamentais, principalmente em relação ao coeficiente de absorção e espalhamento .25,26
A mucosa do trato gastrointestinal tem estruturas distintas em cada camada e as

características patológicas em cada uma delas são diferentes entre si. A membrana
mucosa na primeira camada tem muitos capilares e na submucosa tem alguns vasos de
grosso calibre.
A partir dessas considerações, explica-se como a imagem obtida por meio do uso
de filtros ópticos torna possível uma grande variação na penetração em profundidade
no tecido.
FICE e iScan
Consistem sistemas de tratamento de imagem em tempo real, via software, gerando

efeito de cromoscopia virtual (digital). Os princípios são os mesmos utilizados pelo
NBI, sem a utilização de filtros ópticos. O software é capaz de realçar até o máximo da
cor azul da imagem e diminuir gradativamente até o mínimo a cor vermelha e a verde,
realçando o relevo mucoso e facilitando a visualização da microvascularização
mucosa, assim como no NBI.
MAGNIFICAÇÃO DE IMAGEM
Magnificação de imagem por definição é a ampliação de imagem de 1,5 a 100
vezes, ampliação esta que permite uma avaliação detalhada da superfície mucosa,
fornecendo uma padronização do aspecto do relevo.
Atualmente, os novos endoscópios podem aumentar até 150 vezes a imagem . 4
Em 1994, Kudo et al. , utilizando um colonoscópio com a capacidade de aumentar

27
a imagem mais de 60 vezes, por intermédio de zoom óptico, concluíram a existência da

correlação entre os achados histopatológicos e o aspecto dos orifícios das criptas das
glândulas da mucosa (pit-pattern) . Ainda na mesma linha de estudo, utilizando a MI,
27
Inoue, Kumagai et al. demonstraram que as alterações do padrão dos capilares da

28
mucosa também podem ser associadas às alterações histopatológicas precoces no

câncer do esôfago .
28
Aparelhos com alta resolução de imagem
Nos últimos anos, os fabricantes de aparelhos de endoscopia agregaram a

tecnologia de alta definição aos equipamentos, obtendo uma resolução de imagem
superior a 850.000 pixels de densidade . São imagens endoscópicas de melhor
1
qualidade, que permitem um exame detalhado, minucioso e documentado das lesões.

Ainda não está bem definido se de forma isolada a tecnologia de alta definição é capaz
de aumentar o diagnóstico das neoplasias precoces .
29
NOVAS TECNOLOGIAS
Endomicroscopia com laser confocal
É baseada na iluminação do tecido com um laser de baixa potência e na detecção

da luz fluorescente refletida.
Endocitoscopia
Similar à endomicroscopia, a endocitoscopia tem como objetivo realizar uma

imagem microscópica ao vivo da mucosa. A grande diferença entre essas técnicas é que
a endocitoscopia é baseada em alto nível de magnificação por meio de lentes ópticas.
Em razão de não haver um plano confocal, apenas a camada mais superficial da mucosa
pode ser vista.
Assim como a endomicroscopia, a endocitoscopia também necessita de agentes de
contraste.
Atualmente, ainda não há no mercado um sistema de endocitoscopia para
comercialização. Entretanto, estudos estão sendo realizados com protótipos feitos pela
Olympus (Tóquio, Japão). Há um protótipo integrado a um endoscópio e outro na forma
de probe .
4-7
Autofluorescência
A tecnologia de autofluorescência (AFI) é baseada no princípio de que o tecido

excitado por uma luz de baixo comprimento de onda emite uma luz de comprimento de
onda maior. No trato gastrointestinal, os tumores emitem comprimentos de onda
relativamente maiores, com tonalidades do verde para o vermelho. Essa tecnologia, em
alguns estudos, parece aumentar o número de lesões encontradas, porém com baixa
sensibilidade, sendo necessária para o seu uso a associação de tecnologias como a do
NBI para melhorar a sua acurácia.
TATUAGEM
A localização precisa de lesões do trato gastrointestinal é essencial em muitas
circunstâncias, principalmente em ressecções cirúrgicas ou quando há a necessidade de
uma lesão ser reavaliada. É sabido que cerca de 13% das colonoscopias descrevem o
local da lesão de forma errada .
1
O método ideal para localização de lesões é o facilmente identificado pelo

cirurgião e pelo endoscopista . A tatuagem é usada primariamente para marcar a
11
localização da lesão antes da cirurgia ou para permitir a localização de uma lesão

durante exame de acompanhamento.
Múltiplos corantes estão disponíveis para tatuagem. Entretanto, um estudo revelou
que apenas a idocianina e a tinta da Índia permaneceram por mais de 24 horas .
30
Recentemente, teve início a comercialização de uma solução de partícula de

carbono chamada de SPOT, que tem a vatagem de ser pré-esterilizada.
A maioria das tatuagens é realizada com a tinta da Índia . A tatuagem pode durar
31-34
por pelo menos 10 anos.
Técnica
Aplicar entre 0,2 e 0,5 mL, por punção de Nankin, na diluição de 1:100, em
solução salina. A punção deve ser com agulha penetrando obliquamente à parede do
órgão, sendo aplicada de forma circunferencial nos quatro quadrantes ou aplicação
proximal e distal à lesão.
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19
CORRENTE ELÉTRICA
José Mário Gaspar Conterato
Edson Ide
O BISTURI ELÉTRICO (OU GERADOR ELETROCIRÚRGICO)
A partir da energia elétrica alternada de baixa frequência (60 Hz), o bisturi
elétrico gera correntes elétricas alternadas de alta frequência na faixa de 390 kHz até 4
MHz, ou seja, na faixa de frequência usada pelas emissoras de rádio e, por essa razão,
esses equipamentos são também conhecidos como geradores de radiofrequência (RF).
As ondas geradas trabalham em tensões elevadas que podem variar de centenas até
milhares de Volts. Assim, cada efeito eletrocirúrgico de corte (seja puro, misto ou
pulsado) e coagulação (seja por contato ou sem contato) é obtido a partir de uma
combinação de fatores que abrangem basicamente a forma de onda e as suas tensões
máximas (amplitude da onda).
Os bisturis elétricos são desenvolvidos em acordo com normas técnicas que
estabelecem a existência de indicadores visuais (cores e luzes) e sonoros (tons), para
distinguir os modos de operação nos ajustes dos painéis e também no acionamento do
gerador. Pode ser de grande ajuda saber que os modos de corte são exclusivamente
amarelos e emitem tom agudo quando acionados, enquanto os modos de coagulação são
azuis e emitem tom grave. E, ainda, que os modos bipolares podem ser de coloração
azul ou cinza, mas emitem sempre tom grave. Assim, para selecionar, ajustar e/ou
acionar um modo eletrocirúrgico, é preciso ter em mente a cor e som específico de
cada uma deles.
Os geradores possuem diversas conexões para acessórios que variam de posição
conforme as marcas e os modelos disponíveis no mercado. Contudo, na maioria dos
modelos, é possível encontrar no painel frontal a conexão monopolar para acessório
(um ou três pinos), a conexão para a placa de retorno monopolar (um ou dois pinos) e
ainda a conexão para uso bipolar (dois pinos) e, na parte traseira, conexão para pedais
e alimentação elétrica.
Modos de operação
Monopolar
O modo de operação monopolar é assim chamado, pois apresenta um polo ativo,

responsável pela realização do efeito eletrocirúrgico, e outro polo dispersivo, a placa
de retorno, que dispersa a corrente e a conduz até o gerador. Sendo assim, existem dois
polos, mas que estão separados fisicamente por uma porção do paciente. Durante a
operação monopolar, sempre ocorre a passagem de corrente elétrica por uma grande
massa corpórea do paciente, cujo caminho é definido entre o eletrodo ativo e a placa de
retorno.
A placa-paciente (ou eletrodo de retorno)

A placa-paciente é a responsável por fechar o circuito paciente-gerador e tem
como objetivo dispersar as cargas elétrica que chegam até ela, para evitar a presença
de pontos de alta densidade de corrente entre o paciente e a placa. Em razão da
passagem de corrente, pode ocorrer nas placas uma discreta elevação na temperatura; o
limite máximo estabelecido para a elevação da temperatura na pele é 6°C.
Estão disponíveis no mercado placas simples (inteira) e placas bipartidas,
podendo ser reusáveis ou descartáveis (Figura 1). Os modelos mais seguros são
aqueles bipartidos, de uso único, pois permitem ao equipamento monitorizar a
qualidade do contato existente entre a placa e o paciente, além da continuidade dos
cabos e conexão com o equipamento. Realiza ainda o bloqueio de funcionamento do
gerador em caso de falha no contato com o paciente ou nas conexões até a placa e
também emite alarme audiovisual.
O local de aplicação da placa-paciente é uma preocupação pouco frequente da
maioria dos cirurgiões enquanto tudo funciona corretamente. No entanto, a aplicação da
placa é responsável por garantir um procedimento seguro, além da reprodutibilidade e
da possibilidade de utilização de potências menores. Portanto, é recomendado que seja
criado um padrão de aplicação da placa e que ele seja o mais próximo possível do
local de aplicação. No caso específico da endoscopia, é recomendado aplicar a placa
na coxa ou na lateral do abdome, podendo variar conforme o posicionamento do
paciente (Figura 2).
Bipolar
O modo de operação bipolar é assim chamado, pois apresenta dois polos ativos,
que estão localizados no mesmo acessório, mas eletricamente isolados. Nesse caso, não
existe polo dispersivo ou de retorno, sendo ambos responsáveis pela realização do
efeito eletrocirúrgico. Durante a operação bipolar, os dois polos estão em contato com
o paciente e a corrente circula localmente entre esses ponto de aplicação, ou seja,
ocorre passagem de corrente elétrica por uma pequena porção de massa do paciente,
saindo e retornando pelo próprio acessório. Uma variação do modo de operação
bipolar é o modo multipolar, no qual é possível, por meio de acessórios que
apresentam diversos pares bipolares que fecham circuito localmente, haver contato com
o meio. Com isso, espera-se aumentar a área de aplicação e também a eficiência da
hemostasia bipolar.
EFEITOS ELETROCIRÚRGICOS
Corte puro (pure cut)
O corte puro objetiva simplesmente a ressecção dos tecidos biológicos. Ocorre

por meio da troca rápida de energia (cargas elétricas) entre o eletrodo ativo e o tecido
a ser ressecado. Apesar de ser o modo eletrocirúrgico que mais se assemelha às
lâminas frias afiadas, o corte puro apresenta uma discreta e característica hemostasia
nos tecidos nos quais é aplicado.
Realizar a rápida troca de cargas aquece instantaneamente o eletrodo e o meio
intracelular a temperaturas superiores a 100°C, o que vaporiza as células em razão do
aumento brusco da sua pressão interna. Dessa forma, a maior parte do calor produzido
é dissipado em forma de vapor (fumaça) e o pouco calor que resta se propaga nos
tecidos adjacentes ao corte, resultando na desnaturação proteica e, portanto, na discreta
hemostasia das bordas ressecadas, característica do corte eletrocirúrgico.
Ao contrário do que se pensa, o eletrodo eletrocirúrgico não mantém contato físico
com os tecidos durante o acionamento do gerador em modo de corte, uma vez que as
células são vaporizadas, passando a dar espaço ao eletrodo energizado, isso desde que
a potência entregue seja suficiente. Imediatamente após a desativação do gerador, o
eletrodo e de tecidos resfriam, podendo recuperar o contato mecânico e até mesmo
ocorrer aderência de tecidos ao metal.
Modos de corte são obtidos por meio de correntes com formas de onda sinusoidal
(ou senoidal) contínua, a qual é capaz de entregar energia constantemente sem permitir
intervalos para que o calor seja conduzido para os tecidos vizinhos e, portanto, a
maioria da energia é aplicada na vaporização celular, resultando em um corte liso.
Os cortes puros em endoscopia são aplicados em locais com mínimo risco de
sangramento, locais nos quais obrigatoriamente é necessário evitar lesão térmica tardia,
e ainda em ressecções nos quais se deseja preservar ao máximo os bordos da ressecção
para análise. Como exemplo de uso mais comum do corte puro, podem-se citar as
polipectomias sésseis, as mucosectomias e as biópsias por calor (hot biopsy).
Corte misto (blend cut)
Cortes mistos (ou blends) são modos de corte predefinidos eletronicamente, os

quais derivam do corte puro e possuem poder hemostático crescente quanto maior for a
numeração do modo blend. O objetivo é a ressecção dos tecidos biológicos com maior
potencial de sangramento. Ocorrem da mesma forma que os cortes puros, realizando
troca rápida de energia (cargas elétricas) entre o eletrodo ativo e o tecido a ser
ressecado, mas apresentam, na sua forma de onda, pequenos intervalos que
fisiologicamente resultam em maior hemostasia.
A principal diferença prática entre corte puro e blend está na forma como
dissipam a energia térmica gerada pela rápida troca de cargas, enquanto o primeiro
dissipa a maioria do calor na forma de vapor ao ambiente; o segundo dissipa maior
parcela desse calor por condução aos tecidos vizinhos à ressecção, o que aumenta o
efeito de desnaturação e coagulação e, por fim, a hemostasia do corte.
Formas de onda blend são completamente independentes dos modos de
coagulação, isso significa que os valores ajustados no display de coagulação nada
interferem. Os blends são obtidos inserindo-se intervalos (de milissegundos) à onda
sinusoidal contínua do corte, interrompendo por minúsculos intervalos de tempo a
entrega de energia, permitindo que o tecido disperse calor na forma de condução e
coagule. Além disso, as ondas de blend têm voltagens maiores do que o corte puro, o
que compensa os intervalos inseridos e mantém a capacidade de cortar equivalente
entre mesmas potências nos modos puro ou misto, somente aumentando o efeito de
coagulação.
Os cortes blend, em endoscopia, são aplicados em locais com potencial elevado

de sangramento; quanto maior esse potencial maior deve ser o valor do blend
selecionado, sempre considerando o aumento do risco de lesão térmica tardia. Como
exemplo de uso comum do blend 1 (menor coagulação), podem-se citar as
polipectomias e até algumas mucosectomias. E para uso dos blends 2 e 3 são exemplos
das polipectomias em pedículo calibroso, principalmente.
Corte pulsado (ecut ou endo cut)
Os cortes endoscópicos objetivam a ressecção controlada dos tecidos biológicos,

reduzindo os riscos de corte extensos (efeito zíper), além de melhorar a hemostasia
dessas ressecções e reduzir os danos tardios por expansão do efeito térmico.
Prioritariamente, os corte pulsados para endoscopia são ondas de corte às quais

são associados intervalos de onda de coagulação, com tempo de duração e valor de
potência preestabelecidos. Portanto, é correto afirmar que o ecut é um modo de corte
composto por ciclos de pulso de corte seguido de pulso de coagulação com maior
tempo de duração que se repetem continuamente durante o tempo de acionamento do
gerador.
Durante o pulso de corte, o eletrodo entrega energia intensamente para vaporizar
as células, perde o contato com o tecido e, assim, avança ao espaço deixado pelas
células vaporizadas. Na sequência, entra o pulso de coagulação, o eletrodo retoma
contato com o tecido, encontrando resistência mecânica e entrega energia em menor
intensidade para desidratar as células causando a coagulação. Em seguida, entra outro
pulso de corte e, assim, sucessivamente, enquanto ocorrer o acionamento do gerador.
Os cortes pulsados possuem diferentes efeitos de hemostasia e, em equipamentos
mais modernos, possuem até o ajuste de período de repetição dos pulso, o que permite
sua aplicação em diversos procedimentos. É indicado para aplicação com variados
acessórios como alça, papilótomo, faca (knife) e agulha (needle). Aplicação
endoscópica desses cortes é bastante abrangente, sendo muito bem aceitos em locais
nos quais obrigatoriamente deve-se evitar lesão térmica tardia e em ressecções nos
quais se deseja preservar ao máximo as amostras, além de locais com potencial
elevado de sangramento, bastando para isso o ajuste adequado do efeito e do período
de pulso.
Efeitos de mínima hemostasia e curto período de repetição do pulso de corte são
frequentemente usados em papilotomias, papilectomias, ampulectomias,
mucosectomias, dissecções endoscópicas de submucosa (ESD) e também para pólipos
sésseis.
Para ajustes de efeitos com maior hemostasia e médio até longo período de
repetição do pulso de corte (maior intervalo de coagulação) o Ecut é usado para
polipectomias, principalmente para pólipo com pedículo calibroso.
É importante ressaltar que os valores de potência adequados para modos de corte
pulsado podem ser diferentes dos valores usualmente aplicados em modos de corte
puro e/ou misto convencionais contínuos. Portanto, recomenda-se consultar os
fabricantes dos equipamento para que eles forneçam a referência (ou correlação)
adequada para a adequada utilização desses modos.
COAGULAÇÃO
O efeito de coagulação objetiva a desidratação celular, causando a contração dos
tecidos sem, no entanto, ocorrer a vaporização. Atingindo temperaturas de 60 a 100°C,
as células sofrem alterações como coagulação do meio intracelular e extracelular, com
danos irreversíveis que fisiologicamente resultam na esperada coagulação.
Tecnicamente, essa aplicação eletrocirúrgica foi desenvolvida para ter bom
desempenho no efeito de coagulação, trabalhando em formas de onda, tensões e
temperaturas diferentes das destinadas aos modos de corte. Portanto, as coagulações
dificilmente terão bom desempenho no propósito de corte ou de ressecção,
principalmente se o objetivo for obter reduzido dano tecidual.
As coagulações são divididas basicamente em dois grupos: as coagulações por

contato (dessecações) e as fulgurações (spray), sendo que todas as demais coagulações
existentes derivam desses dois grupos.
Fulguração (ou spray)
As coagulações do tipo fulguração são as mais comumente usadas nos diversos

tipos de procedimentos cirúrgicos. Possui forma de onda modulada composta por
espaçados picos cuja tensão é bastante elevada e, por essa razão, são capazes de emitir
centelhas do eletrodo para o tecido biológico sem a necessidade do contato físico. São
bastante usadas para hemostasia em sangramentos difusos e com grande área de
extensão e, frequentemente, resultam em uma escara negra e com grande raio de
dispersão superficial.
O objetivo de sua aplicação é aquecer a água no interior das células, fazendo com
que desidratem e, elevando a temperatura, as proteínas se desnaturam, formando uma
massa tampão sobre os vasos sangrantes. No entanto, se for mantida a aplicação do
efeito de centelhamento sobre o tecido coagulado, o resultado será a carbonização das
células. É importante usar essa coagulação com cautela em endoscopia, pois em razão
de sua alta tensão, tem a capacidade de faiscar durante a aproximação do eletrodo ao
tecido e também durante o afastamento dele, podendo entregar uma dose de energia
maior do que a desejada no procedimento de hemostasia.
Existem modos de coagulação derivados das coagulações por fulguração, pois são
igualmente capazes de fulgurar, mas emitem suas centelhas somente quando estão em
contato com o tecido. Um exemplo é a coagulação forced (ou forçada), bastante usada
para hemostasia de sangramentos em endoscopia, pré-coagulação em polipectomias e,
mais recentemente, na dissecção em procedimento de ESD.
Dessecação (ou contato)
As coagulações por contato trabalham com picos de tensões bem mais baixos do
que as fulgurações e, por essa razão, não são capazes de emitir centelhas. Dessa forma,
para que ocorra a condução da corrente de coagulação, o eletrodo deve estar em bom
contato com o tecido. Esse tipo de coagulação geralmente não produz escaras, mas uma
coagulação mais pontual e de coloração clara, que ocorre em razão do lento
aquecimento da região de aplicação até temperaturas suficientes para que ocorra a
desnaturação proteica. Essa coagulação é mais lenta, portanto, mais delicada,
dificultando a entrega de doses superiores às necessárias, assim são delicadas e
frequentemente aplicadas a órgãos de paredes estreitas, como o cólon.
A coagulação SOFT é um exemplo de dessecação bastante usada na endoscopia.
Pode ser usada tanto em procedimentos pontuais de hemostasia após ressecções como
nas marcações em procedimentos de ESD, e ainda na hemostasia de vasos antes da
ressecção. Sua aplicação hemostática também é adequada na técnica de ressecção
endoscópica sob a água (under water), desde que sejam usadas no meio soluções não
condutoras ou saturadas, como água destilada ou glicina, respectivamente. Além disso,
auxilia no baixo dano tecidual, o que é uma das vantagens da ressecção em meio
líquido, por dispersar o calor no líquido não salino.
COAGULADOR POR PLASMA DE ARGÔNIO
O coagulador por plasma de argônio (CPA) é um equipamento que, acoplado a um
bisturi elétrico, tem a capacidade de entregar a energia desejada utilizando o gás
argônio como eletrodo ativo (ou meio de condução). Por essa razão, o conjunto é
frequentemente chamado de sistema eletrocirúrgico, uma vez que trabalha de forma
sincronizada, fazendo com que o gás e a corrente elétrica atinjam a extremidade do
acessório com o qual será realizada a aplicação, não sendo necessário o contato entre o
acessório e o ponto de aplicação.
O módulo CPA é o responsável pelo controle preciso do fluxo de gás argônio,
enquanto o bisturi gera a corrente elétrica de alta frequência necessária para a
ionização do gás, formando o plasma de argônio. Assim, o sistema entrega energia sem
a necessidade de contato, na forma de moléculas eletricamente carregadas de gás
ionizado (Ar ) e elétrons livres (e ), e não propriamente na forma de corrente elétrica.
+ -
Por essa razão, o plasma tem uma profundidade de penetração em torno de 1 a 3 mm,
muito inferior à da corrente elétrica. Outra vantagem do plasma é a distribuição
uniforme da coagulação ao longo da área de aplicação, diferentemente da corrente
elétrica, que apresenta pontos de maior concentração de dose. Ainda se pode afirmar
que se trata de uma técnica de fácil manuseio, pois permite grande mobilidade e
aplicação multidirecional.
A aplicação do plasma de argônio pode ser frontal ou tangencial, bastando manter
a proximidade ideal ao local desejado, lembrando que o plasma fechará o circuito entre
o ponto mais próximo e a extremidade do acessório e o local de aplicação. Manter o
cateter a uma distância de 1 a 8 mm do tecido é suficiente para a adequada aplicação e,
quanto ao tempo de acionamento, existem diferentes técnicas, como a aplicação ponto a
ponto e também a varredura mais extensa, sendo comuns os tempos de aplicação
compreendidos entre 0,5 e 2 segundos.
Ajustes de fluxo e de potência são as mais importantes variáveis nessa técnica, por
essa razão, ter em mente os valores iniciais e os limites sempre será útil. Não é
recomendada a aplicação de fluxos superior a 4,0 LPM em procedimentos fechados
como laparoscopia e endoscopia. Além disso, durante a aplicação, deve-se estar atento
à dupla insuflação que ocorre parte pelo ar medicinal (ou CO ) e parte pelo argônio,
2
portanto, é recomendado aumentar a frequência de aspiração. Outro ponto a se

considerar é a pressão do meio em que ocorrerá a aplicação, o fluxo do argônio é
considerado à pressão atmosférica, assim, se houver elevada pressão interna contrária,
pode ser necessário maior fluxo.
A potência está relacionada diretamente à energia entregue ao tecido e está,
portanto, relacionada à extensão, à profundidade e ao dano tecidual. Assim, aumentar a
potência aumenta o poder de coagulação e a profundidade da aplicação. Já a variação
do fluxo é responsável pela distância do feixe de plasma, que aumenta conforme maior
for o fluxo até um limite de proporcionalidade entre o tamanho do feixe e a potência
ajustada. Foi possível estabelecer empiricamente que. aplicando-se a fórmula a seguir,
é possível obter valores referência iniciais.
Exemplo: ajustando-se 30 W na fulguração, tem-se um fluxo recomendado de 1,5
LPM. Sendo que os ajustes podem variar para mais ou menos, respeitando-se o limite
máximo.
As indicações para o plasma de argônio abrangem terapias hemostáticas e também
ablativas, além de outras não terapêuticas, como geração intencional de estenose e
corte de próteses metálicas. Na Tabela 4, há algumas indicações.
A utilização desse método pode implicar raras complicações, como pneumatose
intestinal, retrações cicatriciais, pneumoperitônio e até em perfuração, esta ocorrendo
em até 0,3% dos pacientes.
Na Tabela 5, há sugestões de aplicação e valores de potência indicados.
HEATER PROBE
Trata-se de um método de termocoagulação por contato, que usa o calor e não a
corrente elétrica. Mecanismo de ação: coagulação por meio de efeito térmico e
compressivo sobre a lesão, permitindo a coaptação do vaso e reduzindo o fluxo de
sangramento.
Um módulo gerador de energia e pressurização e o probe constituem o
equipamento. O probe transmite o calor e também possui canais para irrigação d’agua,
podendo ser de dois calibre: 3,2 e 2,4 mm, sendo que o de maior calibre necessita de
endoscópios terapêuticos. Após a configuração no computador da irrigação e energia,
aciona-se o sistema por meio do pedal, que é composto pelos dois comandos
correspondentes. O controlador de energia do heater probe não permite ultrapassar a
temperatura de 100°C. Como técnica, deve-se manter o probe pressionado contra a
lesão, sem movimentação, até que o aviso sonoro seja emitido pelo computador. Deve-
se, então, irrigar com água para facilitar a retirada.
Além da indicação de uso clássica do heater probe para controle do sangramento

por úlcera péptica, a aplicação em lesão de Dieulafoy, alterações vasculares
(angiectasias), colite actínica e sangramento tumoral estão entre as mais recentes
indicações.
Dentre as complicações, encontram-se sangramento, que pode ocorrer em até 5%
dos casos, dor e perfuração (1,4 a 4,5% dos casos).
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20
CATETER DE INJEÇÃO, LIGADURA ELÁSTICA, ENDOLOOP,
CLIPE METÁLICO E OVERTUBE
João Paulo Farias
Sergio B. Marques
INTRODUÇÃO
O crescimento da endoscopia como especialidade terapêutica passa pelo
aprimoramento dos acessórios utilizados durantes os procedimentos. Neste capítulo, há
a abordagem dos dispositivos mais utilizados nas lesões hemorrágicas do trato
digestivo.
CATETER DE INJEÇÃO
Os cateteres de injeção são utilizados para a injeção de soluções em tecidos,
buscando controle de sangramentos. Dependendo do tipo de sangramento, diferentes
soluções são aplicadas, levando a esclerose, constrição ou obliteração de vasos.
Os cateteres disponíveis no mercado podem ser utilizados em aparelhos
diagnósticos de endoscopia e colonoscopia, com canais de trabalho convencionais.
Possuem uma manopla anatômica, com dispositivo de retrair e expor a agulha e um
local para a acoplagem de seringas com solução desejada. Na outra ponta, há uma
agulha retrátil, que varia de 22 a 25 Gauge, medindo 4 ou 5 mm. Alguns modelos ainda
apresentam um segundo canal de injeção por fora da agulha, que permite a lavagem de
tecido, sem a retirada do cateter do canal de trabalho do aparelho.
Nas varizes de esôfago, os cateteres são utilizados para a injeção intravasal de
soluções esclerosantes, induzindo à trombose do vaso e parando o sangramento.
Posteriormente, as soluções produzem reação inflamatória local, causando fibrose
tecidual e determinando um efeito residual de mais longo prazo.
As injeções submucosas paravasais de esclerosantes costumam causar dor intensa
após a injeção, com posterior ulceração no local. Essas úlceras podem determinar
novos sangramentos, demorar semanas para a cictrização e, por vezes, determinar
estenoses esofágicas por causa de intensa indução de fibrose.
Os agentes esclerosantes mais comumente utilizados são: oleato de etanolamina (3
a 5%), tetradecilsulfato de sódio (1 a 3%), morruato de sódio (5%) e polidocanol (1 a
3%). No Serviço de Endoscopia Gastrointestinal do HC-FMUSP, o agente mais
utilizado é a etanolamina, a 3%, em solução com glicose a 50%.
Para o tratamento de varizes do esôfago, localiza-se o vaso a ser esclerosado e
busca-se o melhor posicionamento do aparelho, mantendo-se o vaso na porção inferior
da tela e se expõe o cateter por cerca de 1 cm. O cateter pode ser pressionado sobre o
vaso, com posterior exposição da agulha, puncionando o vaso ou já com a agulha
exposta, em um movimento rápido e curto, punciona-se o vaso. Injeta-se, então, a
solução escolhida até a que o vaso fique ingurgitado e esbranquiçado. O cateter deve
ser retirado ainda com infusão da solução, criando uma pequena bolha submucosa.
Após cada injeção, a agulha é retraída, o cateter recuado para dentro do canal e o
endoscópio é avançado até o estômago, esperando que a contração do esôfago sobre o
aparelho ajude no tamponamento do sangramento no local da punção. Espera-se por
cerca de um minuto, o endoscópio é recuado ao esôfago, checa-se o local da punção; se
ainda apresentar sangramento, pode-se retornar ao estômago, aguardando o resultado da
compressão ou se optar por nova punção e injeção. Se o sangramento tiver parado,
pode-se proceder nova injeção em outro vaso.
Varizes de fundo gástrico geralmente apresentam grosso calibre e as taxas de
sucesso na terapia esclerosante desses vasos não é satisfatória, variando de 40% nas
varizes gástricas isoladas a 70% nas varizes gastroesofágicas. Desse modo, faz-se
necessária uma nova estratégia para hemostasia nesses sangramentos, como a
obliteração com colas. A substância mais utilizada é o cianoacrilato, que deve ser
injetado dentro do vaso, onde se polimeriza e solidifica, obstruindo o vaso e parando a
hemorragia.
Na grande maioria dos serviços, uma solução de cianoacrilato e lipiodol é
preparada, em diversas proporções, permitindo que os pontos de obliteração do vaso
sejam visualizados em exames radiográficos. No Serviço de Endoscopia
Gastrointestinal do HC-FMUSP, usa-se a proporção de 2:3 (0,5 mL de cianoacrilato e
0,75 mL de lipiodol). A solução é preparada imediatamente antes da injeção pelo
cateter, para evitar que se polimerize na seringa ou dentro do cateter. Recomenda-se o
uso de seringas de 3 mL, que oferecem menor resistência e permitem a injeção rápida
da solução.
Uma vez localizado o vaso a ser tratado no estômago, o endoscopista deve buscar
o melhor posicionamento do aparelho para ter acesso mais fácil e rápido ao ponto onde
será realizada a injeção da cola. A posição e as manobras para atingi-la são
memorizadas, o aparelho é sacado e seu canal de trabalho é lubrificado com silicone ou
lipiodol. Deve-se lubrificar, ainda, a parte externa do aparelho, especialmente sua
porção distal. A intenção dessa medida é impedir que se danifique o aparelho pelo
extravasamento do cianocrilato no canal do aparelho ou em sua parte externa.
O aparelho é novamente introduzido, localiza-se o vaso a ser tratado, geralmente
por retrovisão, e se realiza a punção em um movimento rápido e curto. Testa-se a
punção, ainda com injeção de água estéril, considerando a maior espessura da mucosa
gástrica; a formação de uma bolha no local indica uma punção extravasal e deve-se
melhorar o posicionamento da agulha antes da injeção de cianoacrilato. Uma vez
confirmada a punção adequada, injeta-se rapidamente a solução, que se polimeriza em
cerca de 15 segundos, dependendo da diluição utilizada, seguida da injeção de solução
fisiológica para “empurrar” a solução de cianoacrilato pelo cateter.
Uma segunda dose da solução pode ser injetada, dependendo do calibre do vaso e
do resultado do procedimento hemostático. Uma vez optado pela parada nas injeções,
recolhe-se a agulha, desfaz-se a retrovisão e o aparelho é retirado, com o cateter
exposto, para diminuir os riscos de danos ao aparelho pela aderência da cola ao canal
de trabalho. Com o aparelho fora do paciente, a porção distal do cateter é cortada e
puxa-se o acessório por sua extremidade proximal.
Os sangramentos originados de lesões não varicosas são tratados com o auxílio de
cateteres pela injeção de soluções vasoconstritoras e esclerosantes, geralmente
contendo adrenalina (1:10.000 – 1 mL de solução milessimal de adrenalina e 9 mL de
glicose a 50%), ao redor das lesões, causando ainda edema dos tecidos e compressão
mecânica sobre o ponto de sangramento.
Deve-se escolher o local da primeira punção de modo a permitir que a elevação
da lesão pela injeção submucosa da solução não mude o acesso à lesão e dificulte as
outras punções. Portanto, a primeira punção é costumeiramente feita na porção mais
distal da lesão. A solução deve ser injetada junto do coto vascular ou ponto de
sangramento, evitando-se os bordos das úlceras, por se tratarem de tecidos fibróticos e
endurecidos, causando dificuldade de injeção e exercendo pouco efeito mecânico sobre
o ponto de sangramento. Deve-se injetar a solução em quatro quadrantes até a
diminuição significativa ou parada do sangramento, atingindo volumes totais de 25 a 30
mL.
As recomendações atuais são de se associar um segundo método hemostático
(hemoclipe, termocoagulação ou heater probe), melhorando as taxas de sucesso (vide
Capítulo 31).
LIGADURA ELÁSTICA
O kit de ligadura elástica consiste em um cilindro plástico transparente, também
chamado de cap ou hood, previamente preparado com bandas elásticas circulares, que
é fixado na ponta do endoscópio. O mecanismo de disparo das bandas consiste em um
fio de tecido ou metálico, que se prende às bandas e se estende até uma roldana
posicionada na entrada do canal de trabalho. A maioria dos kits é vendida pré-montada
e é facilmente adaptada ao aparelho de endoscopia.
Nas varizes de esôfago, a ligadura elástica parece ser o tratamento-padrão no
tratamento profilático e apresenta excelentes resultados no tratamento de urgência de
hemorragias varicosas.
Ao se reintroduzir o aparelho, deve-se ter cuidado com a passagem pelo
cricofaríngeo, já que o cap aumenta o diâmetro do aparelho e dificulta a intubação do
esôfago, sendo, por vezes, necessário melhorar o posicionamento cervical, otimizar a
sedação ou até desinsuflar o balonete do tubo orotraqueal. Evita-se ainda a aspiração
de ar durante o trajeto esofágico, já que se pode aspirar mucosa e dificultar a
progressão do aparelho. Uma vez alcançado o estômago, aspira-se o excesso de ar e
recua-se o aparelho até o esôfago.
A liberação das bandas se inicia pouco acima da transição esofagogástrica,
posicionando-se o cap sobre o cordão varicoso a ser tratado e apertando o botão de
aspiração do aparelho, de maneira contínua, até que o cordão varicoso preencha o
cilíndrico, geralmente obstruindo a visão endoscópica. Nesse ponto, a roldana de
liberação das ligas é girada até se sentir um leve tranco ou estalido. Para-se a
aspiração, e a variz ligada é liberada do cap. Continuam-se as ligaduras sobre os
outros vasos, subindo o aparelho e distribuindo as bandas em sentido helicoidal, com
uma distância de 1 a 2 cm no sentido longitudinal entre os pontos de tratamento, até o
fim das ligas ou dos cordões a serem ligados.
Para varizes de fundo gástrico, as ligaduras elásticas não são consideradas
tratamento-padrão, principalmente por sua localização, que dificulta o posicionamento
das bandas e pelas grandes úlceras invariavelmente formadas após a queda das bandas
e dos resultados inferiores. Comparada com a injeção de cianoacrilato, a ligadura
elástica de varizes gástricas tem menores taxas de controle de sangramento (45 versus
87%) e maiores taxas de ressangramento (54 versus 31%).
Os prolongamentos de varizes esofágicas são os vasos gástricos mais adequados
para o tratamento com ligadura, preferindo-se os cordões mais retilíneos e nunca
abordando vasos de calibres maiores do que os caps, sob pena de trágicas
consequências.
ENDOLOOP
Também conhecida como alça endoscópica destacável, constitui-se de uma alça
pré-formatada de fio de náilon, inicialmente desenhada para a ressecção de pólipos
gastrointestinais de pedículo largo. Em sua porção mais distal, há um pequeno cilindro
plástico, através do qual a alça é passada e é adaptada a um fio tipo gancho,
introduzido por um cateter de teflon. À medida que o dispositivo é acionado, através de
uma manopla na extremidade do cateter, o fio é tracionado por dentro do cilindro,
diminuindo o tamanho da alça e comprimindo os vasos do pedículo, tal qual uma
ligadura cirúrgica.
Sua principal indicação são pólipos de pedículo largo, que apresentam risco de
sangramento pela secção simples com eletrocautério. Por outro lado, pólipos de
pedículo inferiores a 5 mm de diâmetro, pólipos subpediculados e de pedículo curto
podem se beneficiar de outras técnicas de hemostasia, como injeção de esclerosantes
ou clipes metálicos.
Há descrições de seu uso em varizes de fundo gástrico de grande calibre, com
controle eficaz de sangramentos ativos. Entretanto, há incidência importante de úlceras
nesses pontos de ligadura e, como há poucos casos relatados, seu uso não é
recomendado.
CLIPE METÁLICO
Clipes endoscópicos são dispositivos utilizados principalmente como método
hemostático mecânico, posicionados diretamente sobre vasos ou pontos de
sangramento, determinando compressão local. Esses acessórios estão cada vez mais
disponíveis, com novas utilidades sendo descritas, mas seu custo ainda é um fator
limitante.
Dos modelos disponíveis no mercado, alguns são vendidos individualmente e
conectados a aplicadores reutilizáveis, enquanto outros kits são totalmente descartáveis
e pré-carregados com 3 ou 5 clipes. Os clipes são de aço inoxidável, com tamanhos e
aberturas variáveis, mas todos aplicáveis por aparelhos diagnósticos convencionais. A
possibilidade de rotação do clipe facilita sua aplicação e deve pesar na escolha do
acessório.
As indicações mais aceitas para o uso dos clipes são as hemorragias por úlceras
pépticas, com vasos expostos ou sangrante de até 2 mm, Dieulafoy e Mallory-Weiss.
Podem ainda ser utilizados para outros tipos de sangramento, como pós-polipectomia e
papilotomia e hemorragias de divertículos colônicos. Finalmente, têm sido utilizados
para o fechamento de perfurações e fístulas do trato gastrointestinal.
A aplicação dos clipes exige visualização clara do ponto a ser tratado, assim, a
aspiração adequada dos resíduos e do sangue se faz necessária. O uso de injeção de
adrenalina no local gera edema e para o sangramento, podendo dificultar a locação
adequada do clipe.
Com a devida exposição do ponto a ser tratado, o clipe é passado pelo canal de
trabalho e exposto. A aplicação do clipe deve ser exatamente sobre o vaso e envolver
tecido do entorno, otimizando a compressão local. Um dos modelos disponíveis
permite a reabertura do clipe, possibilitando a relocação, se houver insucesso.
Geralmente, um clipe bem alocado é capaz de parar o sangramento, mas alguns autores
sugerem a aplicação de outros dois clipes para comprimir o vaso proximal e
distalmente, estratégia discutível e que aumenta os custos do procedimento.
As principais limitações ao uso de clipes metálicos são:
O tamanho das lesões tratadas: vasos de até 2 mm de diâmetro, pedículos de

pólipos de até 15 mm e defeitos de mucosa de até 30 mm.
A presença de fibrose nos tecidos adjacente, impedindo a coaptação e a fixação
adequadas.
Localização das lesões: parede posterior de bulbo e porção proximal de pequena
curvatura gástrica.
OVERTUBE
Trata-se de um tubo flexível de plástico transparente, que é posicionado sobre o
aparelho de endoscopia e deslizado sobre ele até o estômago ou o esôfago. Esse
acessório permite melhor visualização de lesões sangrantes do trato digestivo, pela
ampliação do campo de visão, além de tamponar a cárdia e o esôfago, diminuindo
significativamente a possibilidade de refluxo de resíduos ou sangue e, assim, de
broncoaspiração. Os overtubes utilizados em enteroscopia serão apresentado no
Capítulo 12.
Uma vez posicionado em esôfago ou estômago, o overtube permite a retirada e a
reintrodução do aparelho de endoscopia com facilidade, já que não há necessidade de
manobras para a passagem pelo cricofaríngeo. Essa facilidade era particularmente
importante em pacientes submetidos à ligadura elástica com kits de banda única. Com a
ampla disponibilidade de kits de ligadura multicarregados, seu uso com essa motivação
tem diminuído.
Outra aplicação dos overtubes é na retirada de corpos estranhos, especialmente os
pontiagudos e cortantes que, após apreendidos por pinça adequada, são recuados até o
interior do overtube e retirados do paciente, sem risco de laceração ou perfuração da
mucosa no trajeto.
Para a introdução do overtube, realiza-se intensa lubrificação do seu canal interno
e passa-se o aparelho através de sua extremidade proximal, posicionando o acessório o
mais distalmente possível. Inicia-se o exame, atingindo o estômago. O overtube é
lubrificado por sua porção externa e introduzido como uma sonda dilatadora, usando o
aparelho como fio-guia. Uma vez que o overtube é posicionado na altura adequada, o
endoscopista prossegue com o procedimento proposto.
Há relatos de dificuldades de na progressão do overtube em pacientes com
antecedentes de cirurgias e radioterapia cervicais. Da mesma forma, pacientes com
estenoses esofágicas podem não ser candidatos à passagem do overtube.
Lacerações de mucosa durante a passagem do overtube são relativamente comuns,
mas o uso de novos materiais mais flexíveis e menos traumáticos tem melhorado esses
dados.
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21
DILATADORES DE ESÔFAGO, ESTÔMAGO E DUODENO
Kengo Toma
Edson Ide
Ricardo Sato Uemura
ESÔFAGO
O princípio da dilatação de esôfago na estenose é melhorar o quadro de disfagia e
1
prevenir a recorrência da estenose .

2
A estenose é definida como um estreitamento de um ducto ou canal,

independentemente da etiologia.
A dilatação do esôfago está indicada no tratamento das estenoses benignas
sintomáticas e para permitir acesso distal à lesão nos casos de tumores malignos e mais
raramente no tratamento de fístulas pós-cirúrgicas, associado à estenose de anastomose.
Entre as etiologias, podemos citar:
Cáusticas.
Pépticas.
Congênitas.
Cicatriciais em decorrência de processos inflamatórios ou infecciosos (p. ex.,
citomegalovírus, medicamentosa e térmicas).
Actínicas.
Anéis e membranas (p. ex., síndrome de Plumer-Vison).
Pós-cirúrgicas.
As estenoses são classificadas em simples e complexa. A primeira geralmente

única, curta (anelar), com um diâmetro maior ou igual a 12 mm, que permite facilmente
a passagem do endoscópio. Já as complexas são assimétricas, com um diâmetro menor
que 12 mm, múltiplas e segmentares (Quadro 1).
Existem diversos tipos de dilatadores (Quadro 2). Atualmente, na prática, são

utilizados dois tipos de dilatadores.
Dilatadores termoplásticos
Savary-Guillard (Figura 1): possuem um orifício central que permite a passagem

1
de um fio-guia semirrígido ou flexível (Figura 2), que orienta o dilatador.
Técnica
a. Estenoses simples
Após avaliação da estenose, sempre que possível o fio guia deve ser locado no
antro proximal.
Retira-se o endoscópio com cuidado ao mesmo tempo em que se empurra o fio
guia, para que o mesmo não migre proximalmente ou distalmente.
Com o fio guia estável, de preferência se apoiando seu segmento distal em uma
superfície fixa, passa-se a sonda termoplástica, seguindo a "regra do 3".
"Regra do 3": Estima-se o diâmetro da estenose e então a sonda de diâmetro mais
próximo é escolhida. Progride-se o diâmetro da sonda de 1 em 1 mm, não
ultrapassando 3 mm em cada sessão. Caso ocorra sangramento ou dor, deve-se
interromper a sessão de dilatação e proceder à revisão endoscópica.
b. Estenoses complexas
Este procedimento é semelhante à dilatação já descrita, porém deve-se, de

preferência, utilizar o controle fluoroscópico para o devido posicionamento do fio
guia e acompanhamento da progressão da sonda pela estenose, assim evitando
falsos trajetos. A "regra do 3" continua válida nestes casos.
Dilatadores tipo balão hidrostático e/ou pneumático
São feitos de poliuretano, um produto sintético de boa distensibilidade e alta

resistência à compressão, suportando altas pressões. Estão disponíveis em vários
diâmetros e sua distensão é efetuada com manômetro acoplado ao dilatador. Existem
dois tipos de balões, um que permite a passagem com fio-guia e outro que é introduzido
diretamente pelo canal de trabalho (TTS – through the scope).
O balão TTS é introduzido pelo canal de trabalho e locado sob visão direta, na
estenose. Para evitar a migração do balão, sua insuflação deve ser lenta e o endoscópio
posicionado logo acima do término proximal do balão. O balão deve ser insuflado com
contraste diluído (1 parte para 3 de água) no volume adequado para chegar à pressão
estimada medida por um manômetro acoplado ao balão, atingindo assim o diâmetro
desejado. O procedimento pode ser realizado sob radioscopia e a perda da "cintura" do
balão indica o sucesso do procedimento (Figura 3).
Regra de 3: estima-se o diâmetro da estenose e então a sonda mais próxima é
escolhida. Passa-se para a sonda de próximo número (1 mm maior) sequencialmente.
Quando houver uma moderada resistência ou presença de sangue na sonda, não deve-se
ultrapassar mais que três números acima.
A dilatação da cárdia realizada no tratamento da acalasia está indicada nos casos
de megaesôfago grau I e II, ou nos pacientes sem proposta cirúrgica, seja pelo risco
anestésico/cirúrgico ou pela não aceitação do tratamento cirúrgico. Esta consiste na
ruptura forçada do esfíncter esofágico inferior, utilizando balões pneumáticos de 30 a
40 mm (Rigiflex ), com a mesma técnica citada acima. Em nossa prática profissional,
®
dá-se preferência ao balão de 30 mm, devido ao alto índice de perfuração na utilização

de balões de maior diâmetro.
As contraindicações para dilatação esofágica estão descritas no Quadro 3.
ESTÔMAGO E DUODENO
O princípio da dilatação de estômago e duodeno é o alívio dos sintomas
obstrutivos e a restauração da via alimentar usual.
A incidência da estenose de estômago e duodeno diminuiu significativamente nas
últimas décadas às custas da descoberta do Helicobacter pylori e da utilização dos
inibidores de bomba de próton, já que mais de 90% dos casos ocorriam por doença
ulcerosa péptica.
As estenoses benignas de estômago e duodeno ocorrem principalmente no piloro e
bulbo, respectivamente, e as principais causas são doença ulcerosa péptica, doença de
Crohn, ingestão cáustica, tuberculose e pancreatite crônica (Quadro 4).
Na pancreatite crônica, a obstrução geralmente é localizada na segunda e na
terceira porções duodenais e a dilatação endoscópica não é eficaz. Nesses casos, a
conduta é cirúrgica .5-7
Para o tratamento das estenoses pépticas, a doença péptica deve estar tratada, ou
seja, sem sinais de atividade inflamatória e o H. pylori precisa ser erradicado quando
presente .
4,5
A dilatação nestes casos é realizada com o balão dilatador de expansão radial

controlada (CRE – Boston Scientific), necessitando geralmente de mais uma sessão
®
para melhora dos sintomas. A técnica utilizada é a mesma descrita na dilatação

esofágica com balões TTS.
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22
SONDAS ENTERAIS E PARA OSTOMIAS
Fabio Yuji Hondo
Sonia Nadia Fylyk
INTRODUÇÃO
As sondas enterais e para ostomias são tubos flexíveis destinados a comunicar o
tubo digestivo alto com o meio externo, seja para infusão de soluções, como
medicamentos e dieta ou para descompressão e drenagem de secreções digestivas. São
passadas por via nasal, oral ou percutânea, por meio de procedimentos realizados às
cegas à beira do leito, ou por meios endoscópico, radiológico e cirúrgico. Em geral,
são locadas distalmente em estômago, duodeno ou jejuno, quando destinadas ao suporte
nutricional, entretanto, podem ser posicionadas em outros pontos do tubo digestivo de
acordo com a indicação clínica, como nos casos descompressivos .
1,2
Neste capítulo, abordam-se o manejo das diferentes sondas enterais e a passagem

de sondas guiadas por endoscopia pelas vias nasal/oral. As técnicas para estabelecer
uma via de alimentação enteral percutânea por meio endoscópico (gastrostomia,
gastrojejunostomia e jejunostomia direta) serão tratadas em um capítulo à parte. É
importante enfatizar que o reestabelecimento da alimentação oral através da passagem
de próteses e dilatações gastrointestinais também é uma conduta pertinente aos
endoscopistas, procedimentos discutidos em capítulos distintos.
TIPOS DE SONDAS E INDICAÇÕES
As vias de alimentação enterais são os meios preferenciais para o suporte
nutricional, pois preservam a função, a integridade e a barreira imunológica, própria da
mucosa gastrointestinal. Estão indicadas para pacientes com trato gastrointestinal
funcionante, mas incapazes de consumir a quantidade de calorias necessária para suprir
a demanda metabólica basal . 3,4
As condições mais comuns que requerem suporte nutricional enteral são os

quadros de disfagia por distúrbios neuromusculares, traumas de face/crânio, obstruções
luminais por neoplasias/estenoses, distúrbios motores, como gastroparesias e os
estados hipercatabólicos . Outra aplicação clínica importante das sondas enterais e para
4
ostomias é a descompressão de quadros obstrutivos neoplásicos sem indicação

cirúrgica ou gastroparesias refratárias, com alto risco de refluxo e broncoaspiração . 3,5
Produzidas a partir de material sintético, em geral, poliuretano ou silicone, as

sondas enterais estão disponíveis em variados tipos e tamanhos, com suas diferentes
aplicações clínicas resumidas na Tabela 1.
As sondas nasogástricas, mais rígidas e calibrosas (6 a 20 F), são apropriadas
para descompressão e drenagem gástrica, porém podem ser utilizadas para
administração de dieta, com uso recomendado por tempo inferior a 30 dias . 2
As sondas nasoentéricas estão indicadas como via de alimentação enteral

preferencial por curto período de tempo, de até 4 a 6 semanas. São mais finas e
flexíveis, apropriadas para a administração de dieta, porém em razão do pequeno
calibre e alta complacência, não são adequadas para fins de descompressão. Medem de
55 a 170 cm de comprimento, com calibre de 3,5 a 16 F e apresentam marcações
numéricas ao longo de sua extensão para orientação do seu posicionamento . Por serem
6
muito maleáveis, possuem um fio-guia metálico flexível removível para facilitar a sua
passagem. Na extremidade distal das sondas nasoenterais, existe ainda uma ogiva de 2
a 3 g, em geral de tungstênio cujo peso facilita a progressão transpilórica, tanto através
da migração espontânea por efeito do peristaltismo, como nos casos de passagem
endoscópica. As ogivas também garantem maior segurança no uso dessas sondas, pois
possibilitam a permanência na posição pós-pilórica e o controle radiológico . 2
As vias percutâneas são as vias recomendadas para aqueles que necessitam de

suporte nutricional em longo prazo. As sondas para ostomias mais difundidas em nosso
meio são as sondas de gastrostomia e de gastrojejunostomia, feitas de silicone ou
poliuretano, com paredes finas, maleáveis e demarcadas para avaliação do seu
posicionamento percutâneo . As ostomias são as vias de alimentação enteral indicadas
2-4
para manutenção por longos períodos ou na presença de barreiras fisiológicas que

impeçam a passagem da sonda nasoenteral. A via gástrica é a via de alimentação mais
fisiológica e mais utilizada, sendo a via de escolha, exceto nos casos em que não é bem
tolerada ou existem indicações precisas para alimentação jejunal, como estômago
operado, estenoses piloroduodenais, pancreatite aguda severa, gastroparesia e risco de
aspiração pulmonar .
5-8
As sondas para gastrostomia têm um comprimento de cerca de 35 cm e variam

entre 9 e 28 F de diâmetro. São constituídas por duas vias, que permitem a lavagem e
infusão de água simultaneamente à infusão de dieta. São posicionadas entre a parede
anterior gástrica e a parede abdominal através dos anteparos interno e externo, cuja
extremidade distal pode ser formada por um anteparo maleável, no caso das sondas de
primeira punção, ou ser do tipo balão insuflável, que permite a troca percutânea sem a
necessidade de endoscopia (Figura 1) .
2,6
As gastrojejunostomias percutâneas correspondem a uma conversão da

gastrostomia percutânea através de uma extensão jejunal. São confeccionadas a partir
de sondas de gastrostomia mais calibrosas (24 a 28 F), com uma segunda sonda de
jejunostomia acoplada, mais fina e longa, para passagem pós-pilórica (medem cerca de
60 cm de comprimento). As sondas de jejunostomia podem permanecer por longos
períodos (até 6 meses), porém em razão do seu diâmetro menor (variam de 9 a 15 F),
tem o inconveniente de obstruírem com maior rapidez. São indicadas para alimentação
enteral em casos de estase gástrica significativa com alto risco de regurgitação e
aspiração, pois apresentam duas vias que funcionam simultaneamente, sendo uma via
gástrica descompressiva e uma via jejunal para infusão de dieta pós-pilórica .
2,4,8,9
A jejunostomia endoscópica percutânea direta é uma alternativa à

gastrojejunostomia para alimentação enteral jejunal a longo prazo. É uma adaptação da
gastrostomia endoscópica percutânea, com procedimento técnico e sondas similares,
porém é realizada diretamente através do jejuno. Trata-se de um procedimento com
maiores restrições e dificuldades técnicas, que requer o uso de um colonoscópio
pediátrico ou enteroscópio para alcançar o jejuno e deve ser realizada por
profissionais experientes (detalhes no Capítulo 44). Está indicada em pacientes com a
anatomia cirurgicamente alterada, como nas gastrectomias totais ou parciais e
esofagectomias com confecção de tubo gástrico. Outra aplicação clínica são as
obstruções da saída gástrica, sejam mecânicas (neoplásicas, estenoses pépticas) ou
funcionais (gastroparesia, pseudo-obstrução), além das condições com risco aumentado
para refluxo gástrico e aspiração pulmonar .
10,11
A decisão clínica da melhor via de alimentação a ser adotada está resumida na

Figura 2.
CONTRAINDICAÇÕES
Apesar de serem procedimentos rotineiros e com baixa incidência de
complicações, algumas contraindicações devem ser respeitadas para permitir o uso
seguro das diferentes vias de alimentação enteral.
A contraindicação absoluta à passagem de sondas nasoenterais é presença de
estenoses ou obstruções completas da oro/nasofaringe e esôfago, com alto risco de
falso trajeto e perfurações . Outras contraindicações ao uso de sondas nasoenterais são
12
as fraturas de face e base de crânio, cirurgias oronasais recentes e deformidades

anatômicas .
1
As contraindicações às vias de alimentação percutâneas estão relacionadas aos

riscos inerentes ao procedimento e às condições de base do indivíduo e são detalhados
em capítulo à parte.
PASSAGEM DE SONDAS NASO(ORO)ENTERAIS POR VIA
ENDOSCÓPICA
As sondas nasoenterais são rotineiramente passadas às cegas à beira do leito,
porém, em muitas situações, essa técnica é falha, sendo necessária a passagem guiada
sob visão endoscópica, que garante de forma mais segura e objetiva o posicionamento
da sonda. As principais condições clínicas que necessitam a passagem de sondas
nasoenterais guiadas por endoscopia são os quadros de disfagia e baixa ingesta oral por
neoplasias do trato gastrointestinal alto, estenoses esofágicas ou pilóricas benignas,
megaesôfago avançado, alterações cirúrgicas do trânsito (p. ex., gastrectomia tipo
Billroth II), além da necessidade de alimentação pós-pilórica (p. ex., pancreatite
aguda) .
13
O preparo para a passagem de sonda nasoenteral é similar ao exame de

endoscopia padrão e requer um jejum mínimo de 6 horas. É necessária uma avaliação
criteriosa do estado geral, por se tratar, muitas vezes, de pacientes desnutridos e
clinicamente descompensados, geralmente com um tempo de esvaziamento gástrico
prolongado.
Em muitas situações, ao ser solicitado para passar uma sonda nasoenteral, o
endoscopista está diante de um quadro disfágico não esclarecido, sendo importante a
realização completa do exame sempre que possível, permitindo uma avaliação
diagnóstica e terapêutica no mesmo ato. Trata-se, por sua vez, de um procedimento
tecnicamente difícil e de tempo prolongado, muitas vezes, frustrante, cuja maioria dos
endoscopistas não está treinada e habituada a aplicar os diferentes métodos ou a
distinguir qual técnica é mais adequada para cada caso (Tabela 2) .
14
TÉCNICAS
Passagem sob visão endoscópica
O endoscópio é utilizado para direcionar corretamente a passagem da sonda

nasoenteral, desde a altura da hipofaringe, evitando a sua entrada inadvertida na
traqueia e ao longo de sua progressão no esôfago até o local desejado, em geral o
estômago. A passagem pós-pilórica sob baixa insuflação com a ajuda da ponta do
endoscópio pode ser realizada em algumas situações, de acordo com a experiência do
operador e a anatomia do paciente. A retirada do aparelho deve ser cautelosa, com
movimentos sutis, para evitar a sua tração retrógrada e certificar sob visão direta que a
sonda está fixa na posição desejada. Ao final, confere-se também a posição gástrica
com insuflação de 20 mL de ar e ausculta do borbulhamento epigástrico pelo método
auscultatório, com fixação da sonda em posição nasal ou malar.
Está indicada em situações que não é possível a passagem às cegas por desvios do
eixo, compressões extrínsecas, tumores pequenos ou estenoses discretas, que não
comprometem a permeabilidade do tubo gastrointestinal alto . 13
Passagem sob visão endoscópica com auxílio de pinças
Está indicada nas condições em que não é possível a passagem apenas sob visão
endoscópica, como nos desvios de eixo importante (p. ex., hérnias hiatais volumosas) e
nas situações em que há comprometimento da luz esofágica sem impedir a progressão
do aparelho (p. ex., acalásia avançada e tumores volumosos, porém não obstrutivos).
Também conhecida como drag-and-pull, consiste na apreensão da sonda com
pinças convencionais ou de corpo estranho através de um ponto de fio de sutura em sua
extremidade distal (Figura 3). Após passagem pela narina, progride-se a sonda sob
visão direta até a posição esofágica, onde o fio de sutura fixado na ponta da sonda será
apreendido. Com a sonda conectada ao aparelho através da apreensão pela pinça no
interior do canal de trabalho, progride-se o conjunto simultaneamente até o local
desejado (estômago ou região pós-pilórica) . Para a posição pós-pilórica, é preciso
13,14
cautela ao manter a pinça acoplada à sonda na luz duodenal enquanto o endoscópio é

trazido até a posição gástrica para, finalmente, liberar a sonda. Após a confirmação da
topografia pós-pilórica, a sonda é mantida fixa durante a retirada gradual do
endoscópio, com movimentos suaves para evitar sua migração distal. Uma variação
dessa técnica é a troca do fio-guia próprio da sonda nasoenteral por outro fio-guia mais
rígido, que permite maior sustentação e progressão da sonda, sendo empurrada pelo
aparelho ou direcionada com a ponta de uma pinça fechada. A confirmação radiológica
da posição pós-pilórica é necessária em razão das limitações dos métodos .14
Passagem sob visão endoscópica com auxílio de fio-guia
O uso do fio-guia está indicado em casos de estenose ou neoplasias suboclusivas

que não permitem a passagem da sonda acoplada ao aparelho ou que impedem
completamente a progressão do endoscópio. Nesses casos de estenose completa, é
necessário um estudo contrastado prévio que permita a avaliação da extensão da
estenose, desvios de eixo, fístulas ou outras estenoses associadas .
13
A técnica consiste na passagem de um fio-guia em posição duodenal ao longo do

jejuno proximal. O endoscópio é retirado com manutenção do fio-guia na posição, que
servirá para a passagem em sequência da sonda nasoenteral, às cegas ou sob controle
radiológico (Figura 4).
Essa técnica, conhecida como over-the-guidewire, foi descrita com fio-guia
metálico semirrígido, entretanto pode ser substituído pelo fio-guia metálico teflonado
de 0,35 mm, visto que permite a sustentação para progressão da sonda de forma menos
traumática e mais segura, principalmente nos casos de estenose completa, que não
permitem a passagem do aparelho, no qual a progressão é feita sem a visão
endoscópica do segmento distal à estenose .13,14
Quando utilizado um fio-guia semirrígido, sua extremidade proximal, assim como

a sonda nasoenteral, estarão na boca ao final do procedimento. É importante realizar a
transferência para a posição nasal com o auxílio de um cateter nasal fino, exteriorizado
pela boca e fixado à extremidade da sonda, preferencialmente através de um ponto
transfixante. Vale ressaltar que, nesta técnica, ao usar uma sonda nasoenteral com ogiva
distal, é necessário o corte desta ponta metálica para permitir a passagem do fio-guia,
além de ser necessário desacoplar o adaptador da dieta que fica na extremidade
proximal, para permitir a transferência para via nasal da sonda. Quando realizada às
cegas, é necessário o controle radiológico ao término do procedimento.
A vantagem do fio-guia flexível é permitir a introdução da sonda inicialmente por

via nasal, para sua exteriorização pela boca e mais fácil transferência nasal do fio (que
também estará na boca ao final da sua passagem endoscópica). Após exteriorização do
fio-guia para a via nasal, deve-se retificar a sonda e o fio-guia antes da sua progressão,
sendo crucial manter o fio em posição fixa na parede posterior da hipofaringe através
da sua apreensão pela boca com os dedos, para evitar seu deslocamento (Figura 5). O
controle radiológico durante ou após o procedimento é o método padrão-ouro para
confirmação do posicionamento da sonda.
OUTRAS TÉCNICAS
A técnica through-the-scope consiste na passagem direta de uma sonda
nasoenteral mais fina, com diâmetro de 8 F através de um endoscópio terapêutico, com
canal de trabalho de 6 mm. Ao final do procedimento, é necessária a transferência nasal
da sonda, para sua melhor adaptação e conforto do paciente .
4,13
Outra técnica de realização mais prática, porém menos acessível, é a "transnasal".

Para sua realização, é necessário um endoscópio fino, com diâmetro inferior a 6 mm,
introduzido através de uma das narinas até o estômago ou duodeno para passagem do
fio-guia. Na sequência, o endoscópio é retirado e o fio-guia é mantido em posição, para
posicionamento da sonda com auxílio do fio-guia diretamente pela via nasal, de forma
mais rápida e eficiente .
4,13,14
MANEJO E COMPLICAÇÕES
O endoscopista tem um papel fundamental em garantir diferentes acessos para
nutrição enteral, sendo necessário reconhecer precocemente e intervir de forma
adequada perante as possíveis complicações do uso dessas vias.
Complicações das sondas nasoenterais
Podem ocorrer em 12% dos pacientes, sendo mais frequentes aquelas relacionadas
ao seu mau funcionamento ou posicionamento, principalmente quando passadas às
cegas, à beira do leito ou em casos de migração e obstrução da sonda, sinusite,
epistaxe, pneumonia aspirativa e pneumotórax .
7,15
As migrações e obstruções das sondas nasoenterais são duas complicações

comuns que provocam a interrupção da dieta enteral. A migração proximal e o
deslocamento da sonda podem ocorrer em 16-41% , em pacientes críticos, com
11
quadros de alteração do estado mental, como agitação e delirium ou mesmo em

pacientes cooperativos, com remoção inadvertida em casos de falha na fixação da
sonda, nos cuidados diários de enfermagem, transferências de leito, por exemplo. Nos
pacientes lúcidos, para evitar a remoção intencional, é importante esclarecer quantos
aos benefícios e objetivos da suplementação nutricional, além de orientar quanto à
adaptação inicial e aceitação psicológica do uso das sondas nasoenterais . Quanto às
15
obstruções, são decorrentes do acúmulo de resíduos e estão relacionadas ao menor

calibre, infusão de dieta contínua, além de fórmulas e medicações de maior
consistência . A melhor medida para evitar essa complicação é a orientação à equipe
16
de enfermagem e cuidadores quanto à importância da infusão adequada de água no

manejo diário das sondas, sendo recomendado no mínimo 20 mL após toda infusão de
dieta e medicações . Nos casos de sondas já ocluídas, antes da troca, a desobstrução
2
pode ser tentada inicialmente com jatos de água (preferencialmente morna) ou soluções
alcalinas de bicarbonato de sódio e enzimas pancreáticas . A obstrução mecânica é a
7
opção seguinte, através da introdução de cateteres, fios-guias ou escovas de citologia,

devendo-se atentar bem quanto ao comprimento da sonda e do instrumento a ser usado,
para evitar uma perfuração intestinal inadvertida . 15,17
As complicações mais sérias decorrentes do mau posicionamento da sonda são as

complicações respiratórias, descritas em 2,4-3,2% . Ocorrem a partir da passagem
12
inadvertida através da traqueia e dos brônquios, principalmente quando realizada às

cegas, à beiro do leito, em pacientes intubados ou com nível de consciência e reflexo
de tosse diminuídos. Em cerca de metade dos casos de posicionamento brônquico, a
sonda progride para o espaço pleural e provoca pneumotórax, com a drenagem torácica
indicada na maioria das vezes . A infusão acidental de dieta no pulmão pode ter
17
consequências catastróficas, levando a empiema e abscesso pulmonar. O controle

radiológico é crucial para afastar uma passagem transbrônquica acidental antes do
início da dieta . 16
A complicação respiratória mais comum é a pneumonia aspirativa, com incidência

de 25-40% nos pacientes com uso prolongado de sonda nasoenteral. A presença da
15
sonda é um fator de risco importante para aspiração, pois interfere mecanicamente na

função do esfíncter esofágico inferior, aumentando a ocorrência de regurgitação e
refluxo gastroesofágico, que pode ser minimizado com medidas simples como a
manutenção da cabeceira elevada . O tipo e o posicionamento distal da sonda também
2,17
estão relacionados com maior incidência de pneumonia aspirativa e, apesar do

benefício controverso, em condições fisiológicas, a maioria dos estudos recomenda a
via jejunal preferencial em casos de retardo do esvaziamento gástrico, nível de
consciência rebaixado, ventilação mecânica ou outras condições que representam maior
risco de aspiração . 3,6,8
Outras complicações menores são as sinusites e epistaxes. As sinusites ocorrem

em 11,4 a 13% dos casos, geralmente relacionada à permanência da sonda nasoenteral
por tempo prolongado. As epistaxes, por sua vez, são relatadas em 1,8 a 4,7% dos
casos e geralmente cursam com resolução espontânea, sem a necessidade de avaliação
do otorrinolaringologista . 15
Manejo das sondas de ostomias
As vias percutâneas são os métodos de escolha para estabelecer uma via de

nutrição enteral em longo prazo e, na maior parte dos casos, torna-se a via de
alimentação definitiva, como em pacientes idosos, em cuidados paliativos e com
comorbidades neurodegenerativas sem perspectivas de recuperação funcional. Assim, o
manejo das vias percutâneas requer não só os cuidados diários com a ostomia, como a
manutenção e a substituição da sonda no decorrer da vida, principalmente por
problemas de funcionamento ou desgaste natural com o tempo de uso, em geral entre 4 e
6 meses .
18
As três principais medidas de rotina para o uso adequado das ostomias e

prevenção das complicações são: garantir o ajuste entre as fixações interna e externa da
sonda sem compressão e isquemia tecidual, manter a pele no sítio da ostomia limpa e
seca; e sempre instilar água após a infusão de dietas ou medicações .
19
A lavagem adequada diária é fundamental, visto que as sondas percutâneas

também são suscetíveis à obstrução, sendo proporcionalmente mais comum quanto o
menor calibre, com destaque às sondas de jejunostomia. A colonização por fungos
também leva à rápida deterioração da sonda e, nessas ocasiões, a troca está
recomendada . 15
As sondas de látex tipo Foley foram usadas rotineiramente como sondas de

gastrostomia, entretanto, não são sondas apropriadas e não apresentam o anteparo de
fixação externa, levando a episódios de obstruções gastroduodenais por sua migração
distal, além de induzir reações alérgicas ao látex . Atualmente, são substituídas por
19
novas sondas de gastrostomia de troca, feitas de silicone ou poliuretano, material

menos alergênico. São fixadas à parede abdominal através do balão distal insuflável e
de um anteparo móvel externo, que permite a troca percutânea . A vida útil das sondas
7
de substituição varia entre 3 e 6 meses, cuja complicação mais séria é a ruptura do

balão (32%), além de outros eventos adversos que não necessariamente requerem a
troca da sonda, como vazamento de dieta, abertura espontânea da válvula de infusão,
deslizamento do anteparo de fixação e obstrução . Como a tendência é o fechamento da
20
ferida, a presença de ostomias mais largas e com muito exsudato sugere mau
funcionamento do tubo . O procedimento de troca é simples, rápido e pode ser
21
facilmente ensinado a cuidadores em casos de dificuldade de transporte e necessidade

de assistência domiciliar .
20
Nas situações em que há recuperação funcional da capacidade de se alimentar e

descontinuação da gastrostomia como via de alimentação, procede-se a retirada da
sonda sem a necessidade de nova substituição, com curativo oclusivo local e
fechamento da ostomia por segunda intenção. É importante ressaltar que o tempo de
maturação da ostomia é estimado em no mínimo 4 semanas, devendo-se repeitar esse
intervalo mínimo para sua remoção em segurança . 9,18
Nos casos sem troca prévia, o anteparo plástico da sonda de primeira passagem é
flexível e pode ser tracionado através da pele sob tensão contínua, após higienização da
pele e lubrificação local, de preferência com lidocaína gel a 2%. Quando há grande
resistência, o anteparo é rígido ou há risco de trauma local, pode-se fazer a retirada por
via endoscópica . A técnica consiste primeiro na apreensão do anteparo interno com
18
auxílio de uma pinça de corpo estranho ou alça de polipectomia, em seguida, o anteparo

externo é tracionado para liberação da sonda, que será cortada rente à pele. Preso ao
endoscópio através da pinça ou alça, o anteparo interno é removido como um corpo
estranho e exteriorizado pela boca . O método de retirada a partir do simples corte da
7
sonda junto à pele para a eliminação do anteparo interno pelas fezes está associado a
quadros de obstrução intestinal, principalmente em crianças, sendo desaconselhado . 4,7
Complicações das sondas de ostomias
Conforme mencionado previamente, as sondas percutâneas, sejam de

procedimento ou de troca, são compostas por dois anteparos: um interno, acoplado à
parede do estômago ou duodeno; e um externo, para a fixação à parede abdominal
(Figura 1). Essa fixação é determinada ao final do procedimento, observando em que
ponto está a marcação externa da sonda após seu ajuste à parede abdominal . A 7
recomendação é manter um espaço de cerca de 1 cm com a leve tração do anteparo

interno em direção à mucosa gástrica, de forma que permita a rotação da sonda sem
resistência, enfatizando a importância de observar as variações do peso para reajuste
ao longo do tempo . A fixação muito justa provoca uma tensão dos anteparos sobre a
12
parede abdominal e a mucosa gástrica, com consequente isquemia tecidual, sendo o

principal fator de risco para a incidência de complicações como: infecção da pele
periostomia, erosões e sangramentos mucosos, vazamento de dieta e a síndrome do
sepultamento do anteparo interno ou buried pump syndrome. Outros fatores risco de
risco são: diabete melito, obesidade, desnutrição grave e uso de corticosteroides .
13,15,16,21
A infecção periostomia é uma complicação muito comum, relatada em cerca de

30% dos procedimentos, entretanto, apenas em 1,6% cursam de forma grave, com
necessidade de tratamento endovenoso ou cirúrgico. Na fase precoce (até 15 dias após
o procedimento), a antibioticoterapia profilática é a principal medida para prevenir sua
ocorrência, enquanto na fase tardia, as medidas de maior impacto são os cuidados
diários com a pele e a fixação da sonda .
4,12,21
O vazamento de dieta e secreção gástrica mostra-se mais comum na prática, apesar

da incidência de 1-2% relatada na literatura . O tratamento é feito com a correção das
12,15
condições associadas, como a melhora nutricional, controle glicêmico, supressão ácida

e medidas locais de proteção da pele. A troca por uma sonda mais calibrosa através da
mesma ostomia não é uma medida efetiva, uma vez que não promove o crescimento
tecidual e cicatrização, apenas irá distender o orifício. Ao contrário, pode ser feita a
remoção da sonda entre 24 e 48 horas, com objetivo de fechar parcialmente a ostomia
para repassagem da sonda através do mesmo orifício. Em casos mais graves, é
recomendada a remoção e oclusão definitiva da ferida para uma nova ostomia em outro
sítio de punção .
7,21
A síndrome do enterramento do anteparo interno ou buried bumper syndrome é a

complicação mais séria relacionada à tensão excessiva na fixação das sondas, relatada
em 0,3 a 2,4% dos pacientes . É a migração do anteparo interno através da parede
12
gástrica, abdominal ou até mesmo do tecido subcutâneo e pele, decorrente da isquemia

tecidual e necrose, seguida da cicatrização e reepitelização da mucosa gástrica sobre o
mesmo. É um processo longo que pode levar semanas ou meses para se manifestar, com
quadro clínico marcado por dor abdominal, vazamento da dieta, imobilidade da sonda e
resistência à infusão da dieta . O objetivo do tratamento, independentemente da técnica
7,16
utilizada, é a remoção do anteparo preso à parede, com passagem de nova sonda

através da ostomia ou de um novo sítio, se necessário . 15,21
Em uma situação oposta, a falha na fixação da sonda à parede pode ocasionar a

migração distal do anteparo interno, ocasionando um quadro de obstrução piloro-
duodenal. Se o paciente apresenta dor abdominal e vômitos intermitentes, a
confirmação pode ser feita com a simples verificação do deslocamento significativo da
sonda, tomando como referência a marcação externa inicial . 7,12,21
Quanto às gastrojejunostomias, são utilizadas duas sondas acopladas: uma sonda

de gastrostomia e uma de jejunostomia mais fina, adaptada para a passagem
transpilórica. As principais complicações dessa via são a obstrução (41%) – em razão
do menor calibre – e a alta taxa de insucesso por causa da migração distal (31%) para
o estômago . Algumas variações técnicas são descritas para aumentar a permanência e
6,12
o funcionamento das sondas , como a fixação distal da sonda de jejunostomia na

15
posição desejada através de uma alça de fio de sutura e um clipe; por outro lado, há o
inconveniente de dificultar a sua remoção, principalmente por se tratar de sondas muito
finas, com obstrução frequente . Algumas soluções com água e enzimas e métodos
22
mecânicos são descritos para tentar a desobstrução da sonda, porém os dados na

literatura quanto à segurança dessas medidas é escasso .
9,15,17
A jejunostomia direta tem menor índice de sucesso quando comparada à

gastrojejunostomia devido às limitações e dificuldades técnicas (65,4-73% versus 89,7
-95%), porém, tem menor incidência de complicações, principalmente o menor
deslocamento distal e a maior durabilidade, visto que utilizam as sondas próprias para
gastrostomia percutânea, mais calibrosas e com maior tempo de patência .
6,8,10,22
A importância da nutrição enteral é evidente na literatura e o endoscopista tem um
importante papel em prover diferentes vias de alimentação, tanto na passagem de
sondas nasoenterais por via nasal/oral como através dos procedimentos endoscópicos
percutâneos. É importante estar familiarizado aos diferentes tipos de tubos e de
materiais disponíveis, além de aprender a reconhecer e manejar adequadamente as
complicações associadas.
Apesar do avanço recente nas técnicas de acesso enteral, a passagem de sondas
nasoenterais continua a ser um desafio para os endoscopistas, por se tratar de um
procedimento de tempo prolongado, com muitas dificuldades e limitações técnicas. O
treinamento adequado e a prática dos diferentes métodos são necessários para maior
experiência e domínio do profissional.
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23
DILATAÇÃO TRANSPAPILAR E DE ESTENOSES BENIGNAS DAS
VIAS BILIARES
Paulo Sakai
DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA DA PAPILA MAIOR COM BALÃO
A dilatação transpapilar com balão de grande diâmetro (EBD) é procedimento
seguro e efetivo em condições de dilatação uniforme da via biliar extra-hepática (até 15
mm de diâmetro), ausência de kinking da via biliar, sem presença secundária de fístulas
ou estenoses, sem história prévia de pancreatite e com coledocolitíase múltipla com
predomínio dos cálculos distais e não impactados (sinal da Torre).
Técnica de utilização
Após canulação adequada do ducto biliar, segue-se a passagem de um fio-guia de

0,035 polegadas pelo canal de trabalho do duodenoscópio e seu posicionamento na
árvore biliar. O cateter-balão é introduzido sobre o fio-guia e sua porção mediana
locado junto ao esfíncter biliar. Durante a insuflação, sob auxílio da radioscopia e sob
visualização direta endoscópica, o balão é gradualmente inflado com contraste, sendo o
esfíncter biliar apresentado com aspecto radiológico de uma "cintura". Segue-se a
insuflação até seu completo desaparecimento, correspondente à ruptura dele. Nesse
momento, mantém-se o balão inflado por 60 segundos e, depois, efetuam-se
desinsuflação gradual e remoção.
BALÕES EXTRATORES APLICADOS EM VIA BILIAR
Existem dois tipos de dilatadores: sondas radiopacas de diâmetros progressivos
( ti po Soehendra) e os balonados. Comercialmente, estão disponíveis múltiplos
cateteres dilatadores balonados, que variam conforme seu diâmetro e seu comprimento,
sendo sua escolha individualizada de acordo com a indicação clínica. As sondas
dilatadoras apresentam ponta afilada e marcadores radiopacos em suas extremidades
(variam de 5 a 12 F).
A seguir, são descritas as aplicações em cenários habituais da prática profissional
do Serviço de Endoscopia Gastrointestinal do HCFMUSP.
Dilatação transpapilar para remoção de cálculos biliares menores que 10 mm
Nessa condição, utilizam-se balões de até 12 mm de diâmetro, pois dilatações

maiores ou iguais a 12 mm resultam em ruptura indesejada do esfíncter. Importante
detalhe é verificar a cintura do local de dilatação durante a fluoroscopia. Ressalta-se
ainda que um raio X simples do abdome realizado antes e após o procedimento será
importante para verificar indícios de perfuração. Na prática profissional do Serviço de
Endoscopia Gastrointestinal do HCFMUSP, sugere-se primeiro remover os cálculos
com cesta de extração (basket) e, na sequência, realizar varredura com balão extrator
com intuito de extrair os cálculos diminutos e o barro biliar. Vale ressaltar que durante
a passagem retrograda do basket pela papila é o momento em que ocorrem as
complicações, principalmente a perfuração retroduodenal ou peritoneal.
Vantagens
Preservação da função esfincteriana (prevenção de refluxo gastroduodenal na via

biliar).
Menor risco de sangramento comparado à esfincterotomia endoscópica (EST).
Menores taxas de complicações a longo prazo quando comparado à EST como
litíase biliar recorrente e neoplasia maligna.
Desvantagem
Maior risco de pancreatite comparado à esfincterotomia.
Indicações
Pacientes com alto risco de sangramento à esfincterotomia.

Anatomia esfincteriana que impossibilita a realização de esfincterotomia:
divertículo periampular e/ou gastrectomia à Billroth II (BII).
Taxa de sucesso
85-100%, sendo semelhante à taxa dos resultados obtidos com EST isolada.
Necessidade de litotripsia adicional: < 5%.
Dilatação transpapilar para remoção de cálculos biliares ≥ 10 mm
Efetua-se a dilatação da papila maior com balão de maior calibre (14-20 mm)
após esfincterotomia endoscópica (menor risco de complicações relacionados ao
procedimento isolado de dilatação papilar). Ressalta-se que a papilotomia prévia à
dilatação transpapilar tem intenção tática com intuito de evitar a pancreatite pós-CPRE,
pois não lesará o ducto pancreático junto à ampola. Os baskets com recurso de
litotripsia em tempo real são ferramentas muito útieis em cálculos facetados e maiores
do que 15 mm em seu maior eixo e, claro, com desproporção na parte proximal e distal
da via biliar extra-hepática.
Taxa de sucesso
83-100%.
Necessidade de litotripsia adicional: 1-27%.
EBD sem EST:
- Necessidade de litotripsia adicional: > 50%.

-Necessidade de EST adicional ou CPRE: 15-30%.
Taxa de complicações
0-16% (sangramento, perfuração e pancreatite).
Ersoz et al. relataram pela primeira vez o uso de esfincterotomia seguido por
dilatação balonada transpapilar com balão de grande diâmetro (12-20 mm) como uma
técnica alternativa para cálculos de vias biliares que são de difícil remoção por meio
dos métodos convencionais. A recuperação completa do cálculo sem litotripsia foi
bem-sucedida em 54 de 58 pacientes (93,1%), e necessidade de litotripsia mesmo após
dilatação da papila ocorreu em 4 (6,9%) pacientes. Ocorreram complicações em 9
pacientes (15,5%), incluindo 2 (3,4%) com pancreatite leve .
1
A dilatação transpapilar da papila maior em situação de coledocolitíase gigante ou

múltipla com via biliar extra-hepática dilatada e continuidade com a ampola, ou seja,
sem a clássica desproporção craniocaudal, tornou-se um recurso técnico efetivo para a
remoção completa destes "cálculos difíceis".
TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DE ESTENOSES BILIARES /PÓS-
CIRÚRGICAS
A lesão iatrogênica do ducto biliar é a causa mais comum das estenoses benignas.
Ocorre frequentemente após colecistectomias, nas cirurgias abertas de 0,1-0,5% e nas
laparoscópicas de 0,25-1%. Embora os traumas cirúrgicos diretos sejam os
responsáveis pela maioria das estenoses, outras possíveis causas são as lesões
isquêmicas microvasculares após dissecção cirúrgica e inflamação adjacente ou uso de
cauterização monopolar para hemostasia. Os sintomas clínicos são icterícia, dor
epigástrica, calafrio e febre. A apresentação clínica depende do tipo de lesão e é
dividida em dois grupos. Nos pacientes com fístula biliar sem dreno abdominal, a bile
acumula-se no espaço sub-hepático, formando coleção (bilioma) ou abscesso. Nesses
pacientes, sinais de sepse podem ocorrer. Geralmente, icterícia não é observada nesses
pacientes, porque colestase não está presente. No segundo grupo, de pacientes com
estenose biliar a icterícia é sinal clínico dominante . Os traumas operatórios são
2
reconhecidos precocemente em 25% dos casos, mas podem ser descobertos até 20 anos
após o procedimento inicial . A radiofrequência utilizada em cirurgias hepáticas
3
contribui com 1% das lesões detectáveis.

As estenoses pós-operatórias são classificadas por Bismuth-Strasberg (Figura 3):
o tipo A correspondendo a extravasamento de bile do ducto menor em continuidade do
ducto hepático comum; tipo B, divisão e clipagem do segmento do ducto hepático
direito; tipo C, extravasamento de bile do segmento ducto hepático direito, sem
comunicação com ducto hepático comum; tipo D, lesão lateral do ducto hepático
comum; tipo E1, lesão circunferencial do ducto comum mais de 2 cm da bifurcação;
tipo E2, lesão circuferencial do ducto hepático comum menos de 2 cm da bifurcação;
tipo E3, lesão circuferencial no ducto hepático comum na bifurcação; tipo E4, estenose
do sistema ductal hepático direito ou esquerdo; tipo E5, lesão combinada do ducto
principal na bifurcação e segmento do ducto hepático direito. Outra classificação
corresponde a Bismuth-Blumgart em que a lesão distante da confluência dos hepáticos
caracteriza o tipo I; a lesão da confluência preservando a junção angular superior, o
tipo II; lesão completa da confluência, o tipo III; e lesão da confluência e dos ductos
hepáticos, tipo IV. Na última parte deste capítulo, seguem as várias classificações das
4
lesões biliares benignas.

As estenoses pós-operatórias mais frequentes estão localizadas abaixo do hilo. O
tratamento cirúrgico com sucesso é de 73-90%. A morbidade varia entre 7 e 26% e a
mortalidade entre 0 e 13%. A mortalidade maior tem sido relatada em pacientes com
hipertensão portal. As estenoses recorrentes variam de 10-35% e estão associadas a
fatores como tratamento cirúrgico prévio, cirrose, hipertensão portal, fístula biliar e
idade avançada .
5
O tratamento endoscópico inclui dilatação radial com cateteres balonados,

colocação de próteses na estenose que devem ser trocadas de maneira gradual, tendo a
permanência mínima de 3 meses quando ocorrerá cicatrização estável, levando à menor
probabilidade de reestenoses desse segmento. A programação é de colocação de
múltiplas próteses plásticas, de 2 a 4 e com manutenção de 6 a 12 meses. O controle
deverá ser feito com 6 meses a 1 ano por meio de colangiorressonância ou
colangiografia endoscópica. Trata-se de um procedimento menos invasivo em relação
ao procedimento cirúrgico . O índice de sucesso está em torno de 70-80%, similar ao
6
tratamento cirúrgico. Entretanto, é necessário um acompanhamento em longo prazo em

razão de ocorrência de complicações tardias e da possibilidade de lesão irreversível
quando o tratamento não for realizado em tempo hábil. Geralmente, 80-90% das
estenoses biliares podem ser tratadas inicialmente por endoscopia . As características
6
preditivas de falha são estenoses acima do hilo, estenoses longas, apresentação pós-
cirúrgica tardia (> 3 meses), variações anatômicas do trato gastrointestinal alto ou das
vias biliares e condições clínicas gerais afetando a segurança da sedação prolongada
ou anestesia geral .
6
Por muitos anos, a prótese metálica autoexpansível era indicada apenas para
tratamento definitivo (paliação de tumores irressecáveis na junção biliopancreática),
mas, recentemente, esse paradigma tem sido reavaliado para doenças benignas, com uso
de prótese parcial ou totalmente recobertas, que são potencialmente removíveis .
7
Kahaleh et al. relataram que o uso de prótese metálica autoexpansível para

estenose biliar benigna é possível, porém bastante controverso em razão de, por
exemplo: (1) calibre, geralmente fino, da via biliar; (2) estenose anelar, impedindo boa
ancoragem da prótese, favorecendo a migração (14%) e sua localização Bismuth III e
IV que por razões anatômicas prejudicariam a drenagem da via biliar contralateral. O
uso dessas próteses em estenoses pós-transplante hepático teve melhores resultados por
causa da diferença de calibre da via biliar, com mais espaço para acomodar a prótese.
Porém deve ser recomendado com cautela dado alto risco de perfuração . 8
Artifon et al. publicaram, em 2009, estudo comparativo do uso de prótese metálica

autoexpansível recoberta por material siliconizado versus passagem de múltiplas
próteses plásticas em pacientes com lesão biliar pós-cirúrgica classificadas em
Bismuth e Blumgart I (lesão além de 2 cm da confluência dos ductos hepáticos).
Verificou-se que a capacidade de recanalização biliar sustentada e o custo foram
significativamente favoráveis ao grupo prótese metálica. Neste, destaca-se também, que
a migração da prótese foi significativamente menor .
9
TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DE ESTENOSES BILIARES EM
PÓS-TRANSPLANTE HEPÁTICO
As complicações biliares após o transplante hepático variam de 7 a 34%. Essas
complicações incluem fístula biliar, estenoses de anastomoses, estenoses difusas,
coledocolitíase e colangite. A estenose da anastomose é geralmente secundária à
técnica cirúrgica, ao passo que estenoses difusas da árvore biliar extra-hepática são
causadas por isquemia. A estenose intra e extra-hepática pode também ser secundária à
isquemia arterial, associada à trombose da artéria hepática. Outros fatores incluem
prolongado tempo de isquemia fria, incompatibilidade do grupo ABO, infecção pelo
CMV e rejeição.
Rerknimitr et al. estudaram retrospectivamente 367 pacientes submetidos a
transplante hepático ortotópico com anastomose colédoco-coledociana e observaram
24,5% de complicações biliares. As principais foram estenose (45,5%),
coledocolitíase (30,5%) e fístula biliar (18,1%). A terapêutica endoscópica obteve
sucesso em todos os pacientes com litíase e fístular biliar. Nos casos com estenose, a
maioria encontrava-se no local da anastomose (78,2%) e o restante no ducto do doador.
A dilatação com balão ou cateter dilatador seguida de próteses com trocas em média de
3 a 5 meses foi realizada com sucesso em 91% dos pacientes. As complicações da
colangiografia endoscópica ocorreram em 8 pacientes e compreenderam: hemorragia,
perfuração causada pelo fio-guia ao nível da estenose, pancreatite e migração da
prótese plástica. O estudo sugere que a colangiografia endoscópica identifica as
anormalidades da árvore biliar e proporciona múltiplas opções terapêuticas .
10
Eckhoff et al. verificaram a ineficácia da CPRE na avaliação e no manejo da

elevação assintomática de enzimas hepáticas em pacientes submetidos a transplante
hepático, sendo a biópsia hepática o método invasivo ideal nesses casos. Essa
conclusão ocorreu após constatarem 96% de colangiografias normais em estudo
retrospectivo de 400 pacientes .
11
Shah et al. avaliaram colangiografia endoscópica de rotina no acompanhamento

pós-transplante hepático para o diagnóstico de complicações biliares. Esse exame foi
realizado em 89 dos 171 pacientes transplantados após 14 dias do procedimento
cirúrgico. No subgrupo de pacientes com alterações das enzimas hepáticas ou suspeita
de sepse, a colangiografia endoscópica foi positiva em 23% dos casos e apenas 3% nos
pacientes pós-transplante sem alterações enzimáticas. A sensibilidade para detecção
das complicações biliares foi de 53% e especificidade de 98%. Assim, os autores
sugerem que a colangiografia endoscópica deveria ser realizada em pacientes
sintomáticos .
12
Classificações das lesões biliares

O erro de identificação não é a única causa de lesão biliar. Causas como
queimaduras com o eletrocautério, deslizamento dos clipes que foram aplicados nos
ductos, a entrada de um ducto biliar no leito da vesícula biliar e a formação de uma loja
com o colédoco quando aplicam-se os clipes podem resultar em uma lesão biliar. A
lesão pode complicar uma exploração do ducto biliar (Tabelas 1 a 4).
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24
PRÓTESES E TUBOS DE DRENAGEM: GASTROINTESTINAIS,
BILIARES E PANCREÁTICOS
Spencer Cheng
Paulo Sakai
INTRODUÇÃO
As próteses ou stents são estruturas tubulares com a função de manter aberta a luz
de determinado órgão ou vaso e permitir fluxo através dessa área .
1
PRINCÍPIOS FÍSICOS
Tensão em parede de cilindro elástico
Segundo a lei de Laplace, a tensão na parede de um cilindro elástico é diretamente

proporcional ao raio do mesmo e inversamente proporcional à sua espessura.
Quando inseridas em uma região de menor diâmetro, as próteses autoexpansíveis
realizam uma dilatação por meio de sua força radial de expansão sobre a região
estenótica, o que auxilia sua fixação na região, diminuindo o risco de migração .
2
Distribuição do fluxo no cilindro
A velocidade do líquido no centro do cilindro é maior do que a velocidade do

líquido que se encontra em contato com a parede do mesmo.
Pela velocidade menor junto à parede, observa-se, em tempo variável, uma
formação de biofilme junto à parede, o que pode levar à obstrução dos stents .
3
Fluxo
O fluxo é calculado pela equação de Hagen-Poiseuille, que considera que um fluxo

laminar, de baixa viscosidade, de fluido incompressível, atravessando um cilindro é
proporcional à quarta potência do raio do cilindro e inversamente proporcional a seu
comprimento e à viscosidade do líquido.
Matematicamente, é possível observar que seriam necessárias dezesseis próteses
de mesmo tamanho para drenar um fluxo que apenas uma prótese com o dobro do
tamanho drenaria. Além disso, nota-se também que quanto maior a extensão do stent,
mais baixo será seu fluxo .
4
SISTEMA DE LIBERAÇÃO DAS PRÓTESES
De acordo com o calibre, os sistemas de liberação são classificados em through-
the-scope (TTS), que apresentantam menor calibre, passando por dentro do canal de
trabalho, e permitem um fácil manuseio técnico e mais sustentação na sua liberação; e
through-the-wire (TTW), que apresentam maior calibre, não podendo passar pelo
canal de trabalho .
5
TIPOS DE PRÓTESES
Plásticas rígidas
As próteses plásticas rígidas foram amplamente utilizadas nas neoplasias malignas

de esôfago, inclusive com fístulas. Vêm sendo cada vez menos utilizadas, pois
necessitam dilatar o tumor para serem posicionadas, o que aumenta o risco de
sangramento e perfuração .
6
Plásticas autoexpansíveis
Conhecidas como self-expanding plastic stent (SEPS), vêm substituindo as

rígidas, pois apresentam mais segurança e eficácia no tratamento das estenoses
esofágicas, em razão do seu sistema de liberação, que não necessita de dilatação da
região que precisa ser tratada. Também podem ser utilizadas no estômago e no cólon.
Possuem papel importante nos tratamentos de fístulas e de estenoses benignas, pela
sua facilidade de remoção.
Apresentam maiores taxas de migração quando comparadas às metálicas, pela sua
menor força de expansão radial e por não apresentar ancoragem .
7
Metálicas autoexpansíveis
O uso das próteses metálicas autoexpansíveis (self-expanding metalic stent –

SEMS) é considerado tratamento de escolha em pacientes com expectativa de vida
limitada e inaptos para procedimentos cirúrgicos.
O emprego das SEMS nas doenças benignas ainda é um pouco controverso, por
conta da dificuldade técnica de retirada da prótese, decorrente do crescimento de
tecidos através da prótese (ingrowth) ou sobre ela (overgrowth). Entretanto, vêm
surgindo novas técnicas que auxiliam na resolução desse problema, como a técnica de
prótese sobre prótese.
As próteses metálicas não recobertas são associadas com obstrução precoce, por
crescimento tumoral e hiperplasia tecidual enttre as malhas. Foram criadas as
totalmente recobertas, que passaram a apresentar altos níveis de migração. Assim,
foram projetadas as próteses parcialmente recobertas, com as extremidades não
recobertas, para facilitar a ancoragem da prótese, diminuindo o risco de migração .
8
Próteses plásticas biliares
São tubos flexíveis que apresentam orifícios laterais para facilitar a drenagem de
bile. Possuem também estruturas para ancoragem, como flaps e extremidades em
pigtail, para evitar a migração do stent. Variam de 5 a 11,5 Fr.
As próteses em pigtail possuem extremidade bastante encurvada, como um rabo de
porco, para facilitar sua ancoragem. A single pigtail possui uma extremidade
encurvada, enquanto a double pigtail possui curvas nas duas extremidades.
As próteses tipo reta foram desenvolvidas com aletas ou flaps nas extremidades
para facilitar a ancoragem. Existem os modelos de Cotton-Leung ou Amsterdã, Cotton-
Huibregtse (parecida com a anterior, mas arqueado em extremidade distal para facilitar
o posicionamento em sua face duodenal) e Sohendra-Tannenbaum. Estudos não
evidenciaram diferenças significativas entre os modelos .
9
Próteses metálicas autoexpansíveis biliares
Podem ser totalmente, parcialmente ou não recobertas. As não recobertas

apresentam os problemas de ingrowth e overgrowth. As totalmente recobertas migram
mais e ainda podem obstruir os ductos cístico e pancreático, causando colecistite e
pancreatite. A tendência é utilizar as parcialmente recobertas.
Próteses plásticas pancreáticas
As próteses plásticas pancreáticas são semelhantes às biliares, variando de 5 a 10

Fr, porém com uma extremidade retilínea e com múltiplos orifícios em sua extensão,
para evitar lesão do ducto pancreático e facilitar a drenagem .
10
PRÓTESES ESOFÁGICAS
O objetivo do uso de próteses esofágicas é aliviar disfagia ou fechar fístulas
esofagorrespiratórias em pacientes não candidatos à cirurgia (Tabela 1).
Plásticas
Os modelos disponíveis têm diâmetros que variam de 16 a 21 mm, e comprimento

de 9 a 15 cm. Marcadores radiopacos permitem a introdução da prótese por controle
radioscópico. Injeção de contraste iodado ou marcadores metálicos externos podem ser
utilizados para demarcar a extensão da área a ser tratada.
A prótese escolhida deve ter comprimento pelo menos 3 a 4 cm maior do que a
área de estenose e diâmetro também alguns milímetros maior, para evitar migração .
11
Metálicas
Desde a década de 1990, quando começaram a ser difundidas, as SEMS passaram

a ser tratamento de escolha para as estenoses esofágicas malignas que não tinham opção
de tratamento cirúrgico.
Suas principais vantagens são decorrentes do seu sistema de liberação de diâmetro
pequeno que facilita a ultrapassagem de estenoses, mesmo anguladas, evitando a
necessidade de dilatações tumorais, que está relacionada a maior risco de sangramento
e perfuração. Sua principal desvantagem ainda é o custo elevado .
12
Técnica de utilização das próteses esofágicas
Manter o paciente sob sedação consciente ou intubado.

Identificar margens superior e inferior da estenose. Pode-se utilizar injeção de
contraste iodado endoscopicamente ou marcas metálicas externas. Em caso de
lesão estenosante, pode-se optar por dilatação, mas é preferível o uso de
endoscópios de menor calibre para ultrapassar a lesão.
Passar um fio-guia rígido de 0,038 ou 0,035 polegada de diâmetro através da
região estenótica, para dar mais estabilidade à passagem da prótese.
Avançar o sistema da prótese sobre o fio-guia. Deve-se ter cuidado ao posicionar
a prótese, pois muitas vezes ele encurta durante a expansão.
A prótese deve ser cerca de 4 cm maior do que a região da estenose, com margens
de 1 a 2 cm nas extremidades. Podem ser liberadas sob visão endoscópica ou
fluoroscópica.
Deve-se evitar a passagem do endoscópio no interior da prótese após seu
posicionamento, para evitar migração.
O procedimento é ambulatorial e deve durar menos que 30 minutos.
A prótese é um tubo aperistáltico, portanto, deve-se orientar o paciente a evitar
carnes duras, talos de vegetais; alimentar-se com pequenas mordidas, mastigar bem e
beber muito líquido. Deve-se, ainda, orientar o paciente para não se deitar 3 a 4 horas
após a alimentação, pois há risco de refluxo significativo, principalmente em próteses
que ultrapassam a junção esofagogástrica . Nessa situação, opta-se por próteses com
1
válvula antirreflexo.
Complicações
Dor retroesternal (mais frequente).

Migração (em torno de 24%).
Posicionamento inadequado.
Falha de expansão.
Perfuração (0 a 5%).
Overgrowth (8 a 14%).
Sangramento.
Outros (compressão traqueal, pneumonia aspirativa, úlceras, obstrução por bolo
alimentar).
PRÓTESES ENTERAIS
As próteses de estômago, intestino delgado, cólon e reto são agrupadas como
próteses enterais .
13,14
Próteses gastroduodenais
As principais indicações de colocação de próteses gastroduodenais são para

aliviar os sintomas obstrutivos em neoplasias de estômago e duodeno que não têm
indicação cirúrgica.
A principal contraindicação é quando não se consegue ultrapassar o bulbo
duodenal para posicionar a prótese.
São apresentadas na Tabela 2 algumas próteses gastroduodenais e suas
características.
Técnica de utilização das próteses gastroduodenais
Manter o paciente sob sedação consciente ou intubado.

Identificar margens superior e inferior do tumor. Pode-se utilizar cateter de
canulação de CPRE em casos de subestenose do tumor para tentar progredir o fio-
guia ou estudar a estenose com contraste. Em caso de lesão estenosante, pode-se
optar por dilatação, mas é preferível o uso de endoscópios de menor calibre para
ultrapassar a lesão.
Passar um fio-guia rígido de 0,038 ou 0,035 polegada de diâmetro através da
região estenótica, para dar mais estabilidade à passagem da prótese.
Avançar o sistema da prótese sobre o fio-guia. Deve-se ter cuidado ao posicionar
a prótese, pois muitas vezes ele encurta durante a expansão.
Preferencialmente, a parte distal da prótese deve ser posicionada antes da papila,
para não se perder o acesso a ela.
Podem ser liberadas sob visão endoscópica ou fluoroscópica.
Deve-se deixar margens proximal e distal de pelo menos 2 cm.
Deve-se evitar passagem do endoscópio no interior da prótese após
posicionamento da mesma, para evitar migração .1
Se houver obstrução biliar concomitante, tratar a via biliar primeiro.
Complicações
São raras, ocorrendo em 5 a 7% dos casos :

15
Obstrução biliar.
Hemorragia.
Perfuração.
Migração.
Próteses colônicas
Aproximadamente 30% dos pacientes com câncer colorretal apresentam obstrução

em alguma etapa da doença .
16
A principal indicação da prótese colônica é na obstrução aguda em paciente com

câncer de cólon operável. A prótese possibilita a descompressão do cólon, com o
preparo completo do cólon para uma cirurgia de ressecção programada, evitando
ostomias.
Outra indicação é para diminuição dos sintomas de obstrução paliativamente nos
pacientes com doença avançada, que não apresentam indicação cirúrgica.
Exemplos e características de algumas prótese colônicas são apresentados na
Tabela 3.
Técnica de utilização das próteses colônicas

Bastante semelhante às técnicas de utilização das próteses esofágicas e
gastroduodenais, já descritas anteriormente .
1
Complicações
Semelhantes às já descritas (migração, perfuração, sangramento, obstrução).

São complicações específicas: dor anal e incontinência fecal .
17
PRÓTESES BILIARES
Próteses plásticas biliares
Foram descritas por Sohendra e Reynders como alternativa à

coledocoduodenostomia em pacientes que não tinham condições operatórias.
Apresentam várias vantagens, pois são fáceis de ser inseridas e retiradas e
principalmente são de baixo custo quando comparadas às próteses metálicas e às
cirurgias de bypass.
Entre as desvantagens, destaca-se a disfunção da prótese, que ocorre entre 3 e 4
meses com obstrução do lúmen pelo biofilme, tempo em que cerca de 60% dos
pacientes com doença maligna ainda sobrevivem, necessitando assim de uma nova
CPRE para troca de prótese.
Algumas características das próteses plásticas biliares são apresentadas na Tabela
4.
Técnica de utilização das próteses plásticas biliares
Pode-se encontrar duas situações: estenose biliar em que se consegue a
canulização e estenose biliar em que não se consegue progredir o fio-guia até o
ducto biliar principal. Nesta última, há algumas manobras, como passar o fio-guia
fazendo alça dentro do ducto biliar, injetar contraste para definir bem o local da
estenose e orientar o fio-guia por esta via; orientar a ponta do esfincterótomo para
tentar ultrapassar a estenose; utilizar outros tipos de fio-guia como o hidrofílico ou
o de ponta angulada.
Para passar uma prótese biliar, necessita-se posicionar um fio-guia no ducto biliar
proximal. Este fio-guia deve ter o maior calibre e a maior rigidez possível. No
Serviço de Endoscopia Gastrointestinal, opta-se pelo de 0,035 polegada.
Após introdução do fio-guia e estudo da região estenótica, algumas vezes, dilata-
se o caminho da prótese para que ela possa ser bem posicionada. Os dilatadores
utilizados são balonados e menores do que 8 mm, além de terem um comprimento
que possibilite manter o dilatador estável (pelo menos 4 cm).
As próteses de plástico dispõem de um sistema introdutor e liberador sobre o qual
a prótese é inserida, introduzindo todo o dispositivo sobre o fio-guia.
O cateter sustentador do dispositivo introdutor entra primeiro no ducto biliar.
Após posicionamento do sustentador no intra-hepático, é iniciada a liberação da
prótese deslizando o cateter empurrador sobre o sustentador, introduzindo a
prótese no ducto biliar até restar apenas a extremidade duodenal da prótese com
sua aba.
Quando bem posicionada a prótese, mantém-se o empurrador estável, e inicia-se a
tração do sustentador e do fio-guia até liberação da prótese no lúmen duodenal
transpapilar.
Avalia-se a saída de bile pela prótese para confirmar a colocação e a drenagem
corretas .
1
Complicações
Oclusão (mais frequente: 30% ocluem em 3 meses; 70%, em 6 meses).

Colangite e icterícia por oclusão.
Migração (interna ou externa).
Perfuração duodenal.
Próteses metálicas autoexpansíveis biliares
Quando totalmente liberadas, chegam a um diâmetro interno três vezes maior do

que as plásticas. Dificilmente são obstruídas por tampões de bile ou biofilme,
entretanto, podem ser ocluídas por crescimento tumoral ou tecidual entre as malhas ou
sobre as malhas. A patência das SEMS duram de 8 a 9 meses em média após a
colocação.
A principal vantagem das próteses metálicas é a melhor qualidade de vida dos
pacientes, que além de serem submetidos a menos procedimentos de troca, também
apresentam menos sintomas.
Alguns estudos comprovam maior patência das SEMS quando comparadas às
próteses plásticas .
18
N a Tabela 5, é possível observar algumas características de próteses metálicas

autoexpansíveis biliares.
Técnica de utilização das próteses biliares metálicas autoexpansíveis
Como nas próteses plásticas, também é fundamental o posicionamento de um fio-

guia no ducto biliar intra-hepático.
A introdução das próteses metálicas é considerada mais fácil do que a das
plásticas em razão do seu sistema introdutor mais compacto, rígido e com
extremidade perfilada.
Antes de se inserir uma prótese metálica, deve-se realizar uma esfincterotomia
para diminuir as complicações pancreáticas, principalmente quando as próteses
são recobertas. Dilatação biliar não é necessária.
Para escolher o tamanho da prótese, pode-se comparar o tamanho da estenose com
o calibre do endoscópio. É possível utilizar também cateteres pré-marcados,
medindo o comprimento do cateter que extraímos do polo superior da estenose.
Deve-se deixar margens de pelo menos 1 cm nas extremidades da estenose,
deixando a extremidade distal transpapilar.
Após escolher o tamanho da prótese, deve-se progredi-la sobre o fio-guia até a
posição da estenose.
O ponto mais delicado das SEMS é a sua liberação, que deve ser feita com todo
cuidado, de maneira suave e firme, sem movimentos bruscos, de maneira
coordenada.
Na maioria dos modelos, para liberar a prótese, deve-se afastar uma bainha que
cobre a prótese e a mantém colapsada, sobre um cateter interno transportador
sobre o qual repousa a prótese, para que ela se abra de uma extremidade para a
outra. Com esse sistema, a prótese tende a migrar para o interior do ducto biliar,
portanto, deve-se tracioná-la para mantê-la bem posicionada.
Na liberação, recomenda-se a utilização de visão endoscópica e fluoroscópica. Na
visão endoscópica, observa-se o final da malha da prótese e ela é mantida na luz
duodenal. Já na visão fluoroscópica, pode-de ver bem as próteses radiopacas, bem
como um marcador de não retorno, que indica o ponto no qual a liberação total é
obrigatória, pois a prótese não pode mais voltar para sua posição colapsada.
Após a liberação da prótese, costuma-se observar grande saída de bile e, às vezes,
uma dificuldade para retirada do cateter transportador. Deve-se ter calma,
aguardar um pouco que a prótese se abra mais e então tracionar o cateter, que em
menos de 1 minuto deve sair sem dificuldade. Se precisar de força para retirar o
cateter, algo está errado e a prótese pode ser deslocada. Basta aguardar um pouco.
A expansão total das SEMS ocorre 24 horas após sua liberação .1
Complicações
Migração (14%, mais em recobertas).
Colecistite aguda (oclusão do ducto cístico pela malha da prótese).
Pancreatite aguda (fazer esfincterotomia antes para evitar).
Encurtamento.
Angulação (outra prótese coaxial pode resolver).
Oclusão (ingrowth; overgrowth).
Obstrução duodenal .
19
PRÓTESES PANCREÁTICAS
As próteses plásticas pancreáticas são utilizadas como redução do risco de
pancreatite pós-CPRE ou como terapia pancreática direcionada (Quadro 4) .
20
Técnica de utilização de próteses plásticas pancreáticas
Seguem as mesmas diretrizes das próteses plásticas biliares.
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25
DROGAS E SUBSTÂNCIAS MEDICAMENTOSAS EMPREGADAS
EM ENDOSCOPIA
Rogério Kuga
Jeane Martins Melo
Paulo Sakai
No mercado, existem diversas drogas e substâncias químicas para uso em

endoscopia digestiva, cada uma delas para situações específicas que devem ser
conhecidas pelos endoscopistas. É preciso se lembrar sempre de que elas foram
introduzidas para auxiliar o endoscopista no diagnóstico, no estadiamento e no
tratamento. Além de cumprir esses objetivos, o profissional deve conhecer
perfeitamente princípio de ação, técnica, indicações, contraindicações e complicações
das substâncias utilizadas.
SORO FISIOLÓGICO E SOLUÇÃO SALINA HIPERTÔNICA
O soro fisiológico (SF) consiste em uma solução de cloreto de sódio a 0,9%, e a
solução salina hipertônica (SSH) é uma solução com concentração acima de 0,9%,
sendo utilizada em concentrações de 3 ou 4%. Concentrações maiores podem gerar
danos nos tecidos.
A diferença na utilização dessas duas soluções consiste no tempo de absorção, que
é mais rápido com o SF.
Indicações
Associada ou combinada com outras drogas hemostáticas.

Hemostasia de lesões hemorrágicas do trato gastrointestinal (TGI) pelo método de
injeção.
Diagnóstico de lesões potencialmente infiltrativas.
Auxílio em procedimentos de ressecções de lesões de mucosa (polipectomias,
mucosectomias e ESD).
Facilitação da remoção de cálculos biliares residuais ou de seus fragmentos.
Esclerose de hemorroidas por via endoscópica (SSH).
ADRENALINA
É uma amina simpaticomimética com efeito agonista dos receptores alfa e beta-
adrenérgicos.
Indicações
Hemostasia endoscópica nas hemorragias digestivas altas causadas por úlcera

péptica, utilizando a dilução de 1:10.000 ou 1:20.000.
Hemostasia endoscópica nas hemorragias digestivas baixas.
ÁLCOOL
O álcool absoluto (AA) tem sido utilizado há anos na prática da endoscopia
digestiva para o tratamento de várias lesões no aparelho digestivo. Como esclerosante,
o AA tem a vantagem de ser bastante efetivo, com alta capacidade de destruição e
baixo custo, mas pode causar uma destruição maior do que a desejada caso a técnica
seja mal empregada, provocando complicações.
Indicações
Lesão de Dieulafoy.
Úlceras pépticas.
Escleroterapia de varizes esofágicas.
HIALURONATO DE SÓDIO
O hialuronato de sódio (HS) é um derivado do ácido hialurônico, uma glicosamina
amplamente encontrada no tecido conectivo dos mamíferos – substância espessa, com
alta viscosidade, com marcada capacidade de retenção de água, além de não apresentar
antigenicidade ou toxicidade ao homem.
Em endoscopia, é utilizado para ressecção de grandes lesões de estômago e reto.
É encontrado em solução estéril a 1%.
Indicações
Coadjuvante de resseções endoscópicas, é usado em combinações com

vasoconstritores.
HIDROXIPROPILMETILCELULOSE
A hidroxipropilmetilcelulose (HPMC) é um derivado da celulose com
características viscoelásticas. Tem apresentação em solução estéril de 3 mg/mL.
Indicações
Coadjuvante de ressecções endoscópicas.

ÁCIDO ACÉTICO
O ácido acético, de nome oficial ácido etanoico, é um ácido carboxílico saturado
de cadeia aberta. Líquido incolor com odor acentuado, é o componente ácido do
vinagre e é responsável pelo seu cheiro característico.
Sua preparação em solução com pH entre 1 e 1,5, é usada para aplicação na
endoscopia digestiva.
Indicações
No esôfago, a magnificação de imagem associada ao uso de ácido acético é um

método muito sensível para detecção de metaplasia intestinal no esôfago de
Barrett.
CORTICOSTEROIDES
O uso de corticosteroides na prática da endoscopia digestiva foi inicialmente
descrito por Mendelsohn, em 1954.
O acetato de triancinolona é o mais utilizado, sendo análogo sintético com
marcada ação anti-inflamatória, com inibição da formação de colágeno. Tem
apresentação em suspensão aquosa de 40 mg/mL.
Indicações
Estenoses refratárias à dilatação convencional de etiologia química, péptica,

actínica ou anastomótica.
Após grandes ressecções de mucosa esofágica como prevenção de estenose,
estenose de anastomose pós-esofagogastrostomia e estenose de anastomose pós-
cirurgia de câncer cólon-anal.
OLEATO DE ETANOLAMINA
Consiste em uma solução aquosa de oleato de monoetanolamina a 5%, porém,
nessa concentração, ela é ulcerogênica e dolorosa. Assim, é diluída a 2,5 ou 3% em
glicose 50%, o que torna a solução menos ulcerogênica e menos dolorosa.
Indicações
Utilizada no tratamento das varizes esofágicas, como solução esclerosante.

CIANOACRILATO
Substância de apresentação fluida que, em contato com temperatura ≥ 25°C ou com
sangue, apresentou reação de polimerização em substância sólida plástica.
Indicações
Utilizado para obliteração de varizes.

LIPIODOL
Substância oleosa utilizada para diluir solução de cianoacrilato.
Indicações
Diluente para solução de cianoacrilato.

CORANTES EM ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
A coloração pode trazer esclarecimentos da seguinte ordem:
Acentuar a visão do relevo da mucosa estudada.

Identificar soluções de continuidade.
Informar sobre a estrutura histológica ou histoquímica.
Avaliar as funções secretoras ou absortivas do epitélio.
Os corantes podem ser categorizados de maneira genérica em:
Corantes de absorção ou corantes vitais (solução de Lugol, azul de toluidina, azul

de metileno e violeta-genciana).
Corantes de contraste (índigo-carmim).
Corantes de reação química (vermelho-congo e vermelho-fenol).
Solução de Lugol
Foi nomeada em honra ao médico frânces Jean Guillaume Auguste Lugol. Trata-se
de um composto de iodo e iodeto de potássio que se liga ao glicogênio que existe nas
células não queratinizadas do epitélio escamoso. A solução é usada nas diluições de 1
a 4%, instilando-se de 20 a 50 mL por meio de um cateter.
Indicações
Rastreamento do carcinoma epidermoide do esôfago (áreas hipocoradas).

Identificação da extensão do esôfago de Barrett.
Identificação de doença do refluxo com achados negativos na endoscopia
convencional.
Azul de toluidina
O azul de toluidina é um corante acidófilo metacromático que se liga ao DNA

nuclear. Sua apresentação é com diluição a 1%.
Indicação
Identificação de neoplasia intraepitelial e câncer na mucosa esofágica.
Azul de metileno
O azul de metileno é absorvido pelas células epiteliais absortivas dos intestinos
delgado e cólon e não pela mucosa gástrica. Sua apresentação é com diluição a 0,5%.
Indicações
Melhorar o diagnóstico precoce do câncer gástrico isoladamente ou em

combinação com o vermelho-congo.
Identificar epitélio absortivo metaplásico no estômago.
Acentuar alterações da mucosa do intestino delgado.
Auxiliar na detecção do EB, da displasia e do câncer precoce.
Violeta-genciana
Violeta-genciana é um agente antimicrobiano tópico que se liga ao DNA

microbiano e também ao núcleo das células eucarióticas.
É encontrada em soluções de 0,05%.
Indicações
Medir o pH da superfície da mucosa gástrica.

Identificação de lesões cancerosas e metaplasia intestinal.
Índigo-carmim
É um composto de um corante vegetal azul (índigo) e de um agente vermelho

(carmim).
É encontrado com apresentação em soluções de 0,1 a 0,5%.
Indicações
Observação da mucosa gástrica, promovendo realce topográfico, facilitando a

confirmação da existência de lesões diminutas ou determinando a extensão de
infiltração neoplásica.
Melhora na acurácia do diagnóstico precoce do câncer gástrico.
Atrofia vilosa da doença celíaca.
Vermelho-congo
O vermelho-congo é um indicador de pH. O corante reage com o ácido clorídrico

secretado pelas células parietais, o que determina mudança de coloração do vermelho
para preto quando em pH inferior a 3.
É encontrado em apresentações em soluções de 0,3 a 0,5%.
Indicações
Mapeamento do epitélio produtor de ácido no estômago.

Definição da mucosa fúndica (secretora), sendo útil na definição de heterotopia ou
metaplasia gástrica.
Vermelho-fenol
O vermelho-fenol é o agente usado in vitro para o diagnóstico do Helicobacter

pylori no teste rápido da uréase.
É encontrado em apresentações em solução de 0,1%.
Indicações
Diagnóstico de infecção pelo Helicobacter pylori.

Mapeamento da distribuição do Helicobacter pylori no estômago.
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terapêutica. 2.ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2005. p. 208-9.
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3. Vade mecum Saraiva. 15.ed. São Paulo: Saraiva; 2013.
26
ENDOSCOPIA NO PACIENTE COM FERIMENTO POR ARMA DE
FOGO OU ARMA BRANCA
Kendi Yamazaki
Marianny Sulbaran
Edson Ide
Eunice Komo Chiba
INTRODUÇÃO
Lesões do trato aerodigestivo representam apenas uma pequena fração de todas as
lesões por trauma penetrante no pescoço. Apesar de seu pequeno número, elas têm
potencial risco de morte, mais rapidamente a partir das vias aéreas e obstrução, mas
também de causas mais insidiosas, como infecção e fistulização.
Pacientes com lesões penetrantes de região cervical podem parecer estáveis mas
podem descompensar rapidamente. O manejo clínico inicial se baseia principalmente
no quadro clínico do paciente (instabilidade) e na presença ou não de penetração do
platisma. Quando existe a evidência de penetração do platisma o risco de lesões
vasculares ou de orgãos adjacentes é alto, sendo necessária uma atenção especial,
segundo demonstra o algoritmo da Figura 1.
A partir do momento da suspeita de lesão esofágica a endoscopia digestiva alta
pode servir como complemento para o diagnóstico e definição da conduta.
Lesões do trato aerodigestivo, ao contrário da instabilidade hemodinâmica que
acompanha o trauma, podem passar despercebidas. O retardo na avaliação e no
tratamento de ferimentos esofágicos e traqueobrônquicos leva ao aumento nas taxas de
complicação, mortalidade e tempo de hospitalização .
1
O objetivo deste capítulo é fornecer uma estratégia prática de abordagem no

paciente com ferimento por arma de fogo ou arma branca, dando enfoque central ao
manejo e ao tratamento endoscópico.
DIAGNÓSTICO
A avaliação diagnóstica de pacientes com suspeita de lesão traumática do esôfago
apresenta alguns desafios únicos. Em uma revisão de 405 pacientes, a maioria deles
não apresentava sintomas ou sinais de lesão traumática do esôfago; disfagia esteve
presente em apenas 7% e enfisema subcutâneo foi identificado em 19% dos casos.
1
Assim, o clínico deve manter um elevado grau de suspeita baseada em mecanismo da

lesão (p. ex., arma de fogo, facada), local da lesão (p. ex., pescoço, peito, abdome) e
proximidade do esôfago com outras lesões documentadas.
O algoritmo para o diagnóstico de lesão esofágica tem base na suspeita de lesão, e
não na presença de sintomas e sinais (Figura 2). Os dois componentes críticos para o
uso do algoritmo são a experiência do endoscopista e o tempo relativamente curto
desde a admissão no serviço de emergência para realizar a endoscopia .2
A avaliação das lesões associadas é feita principalmente por tomografia

computadorizada. A Tabela 1 resume as principais estruturas potencialmente
envolvidas no trauma penetrante do hiato esofágico.
Os algoritmos mais utilizados para a gestão de lesões do trato aerodigestivo ditam
que todos os pacientes hemodinamicamente estáveis e que não cumprem os critérios
para a exploração cirúrgica de pescoço sejam submetidos à endoscopia e à
esofagografia .
1
Com o uso de tomografia computarizada com múltiplos detectores (TCMD),

lesões vasculares, bem como do trato aerodigestivo, são identificadas com elevado
grau de sensibilidade e especificidade. Com base em uma extensa revisão da literatura,
propõe-se o algoritmo da Figura 3 para pacientes que não satisfazem os critérios para a
exploração cirúrgica do pescoço .
2
Em conclusão, o uso da endoscopia para avaliar as lesões de vias aerodigestivas

como guia na exploração emergente do pescoço é benéfico e pertinente para orientar o
reparo; no entanto, para pacientes estáveis que não cumpram os critérios para
exploração do pescoço imediata, a endoscopia de rotina é de baixo rendimento.
Pacientes assintomáticos com tomografias computadorizadas negativas não necessitam
de endoscopia do trato aerodigestivo de rotina. Nesses pacientes, a observação por si
só se justifica.
O algoritmo proposto prevê uma abordagem testável no futuro da gestão, que deve
ser investigada de forma prospectiva para demonstrar a sua eficácia clínica no
tratamento de pacientes com trauma cervical penetrante.
CONDUTA INICIAL E ESTABILIZAÇÃO DO PACIENTE
Quando há suspeita de lesão de esôfago em um paciente instável ou após o
diagnóstico por endoscopia ou esofagografia, o paciente vai exigir exploração cirúrgica
de emergência para posterior avaliação e gestão. Em geral, a intervenção cirúrgica
imediata continua a ser a pedra angular do tratamento eficaz. A descrição da abordagem
cirúrgica não é objetivo de estudo neste capítulo, no entanto, resumem-se as medidas
gerais iniciais que devem ser feitas:
Reanimação agressiva com fluidos intravenosos isotônicos.

Tipo sanguíneo, crossmatch e exames laboratoriais pertinentes (hemograma,
coagulograma, teste de gravidez para as mulheres).
Manutenção do paciente em jejum.
Colocação de um tubo nasogástrico (NGT) sob visão endoscópica no momento do
diagnóstico endoscópico flexível, se for realizado. Nunca inserir cegamente o
NGT.
Administração de antibioticoterapia intravenosa com um agente de amplo espectro
que abrange aeróbios e anaeróbios.
Administração de tratamento antifúngico (fluconazol), especialmente para lesões
esofágicas inferiores, se o paciente esteve com inibidor de bomba de próton (PPI)
durante longa data.
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA EM LESÃO DE ESÔFAGO
Lesão do esôfago cervical
A endoscopia digestiva alta é indicada na suspeita de lesão esofágica, tendo maior

utilidade na detecção de lesões de hipofaringe.
Não se utiliza a esofagoscopia rígida, já que esta depende da exclusão de lesão

medular cervical, uma vez que a utilização do método requer manipulação da
cabeça, com risco de agravar lesões de coluna.
A fibroscopia se mostra método seguro e de fácil acesso, podendo ser realizada
também no período intraoperatório, na tentativa de localizar lesões não visíveis no
campo operatório.
A insuflação do esôfago cervical enquanto a ferida é irrigada pode ajudar na
identificação de uma fuga de ar para dentro da ferida (manobra do borracheiro), o
que seria indicativo de uma lesão na traqueia ou no esôfago. É importante lembrar
que a insuflação do ar pode causar enfisema subcutâneo e pneumomediastino em
radiografia após o exame endoscópico .4
Em pacientes com lesão de vias aéreas combinada com o trauma esofágico

cervical, um elevado grau de suspeita deve ser mantido para fístula
traqueoesofágica.
Qualquer paciente com aspiração ou pneumonia no pós-operatório deve ser
avaliado com esofagografia e/ou endoscopia.
Lesão do esôfago torácico
Novamente, endoscopia e broncoscopia podem ser realizadas no intraoperatório,

especialmente se o paciente foi levado urgentemente para a sala de cirurgia, sem tempo
para avaliação radiológica ou endoscópica.
Lesão do esôfago abdominal
Pacientes com feridas penetrantes no abdome com penetração peritoneal

normalmente são levados diretamente para a sala de operação.
Procedimentos de diagnóstico intraoperatórios, incluindo endoscopia e insuflação
com observação por borbulhamento de ar, são essenciais para identificar uma
perfuração esofágica intra-abdominal.
Os princípios para a gestão de uma lesão do esôfago intra-abdominal incluem:
- Manter alto grau de suspeita de uma lesão esofágica.
- Realizar endoscopia para identificar lesões esofágicas.
- Colocar NGT sob visão direta para o estômago após endoscopia.
ENDOSCOPIA TERAPÊUTICA EM TRAUMA ESOFÁGICO
Historicamente, as indicações de stents esofágicos têm sido geralmente limitadas
a perfurações iatrogênicas ou opções paliativas para neoplasia avançada. Um relato de
caso descreve o tratamento bem-sucedido de uma grande perfuração esofágica,
resultado de um trauma de penetração ao tórax, usando um stent coberto .
7
Embora a reparação cirúrgica esofágica seja fundamental para a gestão das

perfurações esofágicas, os stents podem ser alternativas viáveis para selar perfurações
esofágicas, dependendo da causa e da extensão da lesão. Estudos prospectivos com
maior número de pacientes devem ser feitos para estabelecer padrões de conduta em
maior escala.
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27
INGESTÃO DE CORPO ESTRANHO
Kendi Yamazaki
INTRODUÇÃO
A ingestão acidental de corpos estranhos ou bolo alimentar ocorre mais
comumente em crianças e em adultos com desordens psiquiátricas ou com atraso do
desenvolvimento cognitivo. Já ingestão intencional ocorre nos presidiários, usuários de
drogas e nos casos de etilismo agudo . Impactação de bolo alimentar no esôfago é a
1-4
causa mais comum de obstrução esofágica nos adultos. Nas crianças, a maioria dos
corpos estranhos é representada pelas moedas (75% dos casos).
Mais de 80% dos corpos estranhos ingeridos passam pelo trato gastrointestinal
(TGI) sem ocasionar sintomas e são eliminados sem precisar de nenhuma intervenção, 1
entretanto, quando a ingestão é intencional, a taxa de necessidade de endoscopia

digestiva alta (EDA) sobe para 76% e de intervenções cirúrgicas, para 16% . As 3,5
complicações incluem formação de úlcera, laceração, perfuração, obstrução intestinal,

formação de fístulas aortoesofágica e traqueoesofágica, sangramento e bacteriemia . A 6
taxa de mortalidade é muito baixa; em estudo realizado não foi observada nenhuma
morte em 852 adultos e apenas um óbito em 2.200 crianças .1,6
As impactações de corpo estranho geralmente ocorrem nos locais de estreitamento

fisiológico, como esfíncter esofágico superior, nível do arco aórtico, hiato
diafragmático, piloro, ângulo de Treitz e válvula ileocecal. Também podem impactar
quando condições patológicas estão presentes. Estas são mais significativas quando
estão localizadas no esôfago, como divertículos, estenoses, acalásia, tumores e hérnia
hiatal.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA E DIAGNÓSTICO
Quadro clínico
Crianças maiores e adultos podem identificar um ponto de desconforto no qual

possivelmente o objeto esteja impactado, porém essa área frequentemente não
corresponde ao local de impactação. Nas crianças menores e nos adultos com retardo
do desenvolvimento cognitivo ou com distúrbios psiquiátricos, não há história de
ingestão de corpo estranho; assim, deve-se suspeitar dos sintomas apresentados. Na
maioria das vezes, estes aparecem logo após a ingestão, mas existem casos nos quais
eles vão aparecer após vários anos da ingestão.
Os sintomas mais comuns em revisão de 105 pacientes com história de ingestão de
corpo estranho estão citados na Tabela 1.
Outros sintomas incluem vômitos, tosse, recusa para se alimentar, regurgitação do

alimento não digerido, laivos de sangue e dispneia . A incapacidade de deglutir saliva é
7
um sinal importante que indica obstrução total da luz esofágica. Alguns pacientes
podem apresentar quadro clínico de obstrução alta do TGI, com náuseas e vômitos,
distensão e dor abdominal.
Quando ocorre perfuração, os sintomas aparecerão de acordo com o local da
lesão: na orofaringe e no esôfago proximal, há edema, rigidez e hiperemia da região do
pescoço, podendo aparecer enfisema subcutâneo e crepitação; perfuração do esôfago
médio ou distal provoca dor retroesternal e/ou dor em andar superior do abdome,
taquipneia, cianose, febre e choque; quando ocorre em estômago, intestino delgado ou
cólon, o quadro clínico é de um abdome agudo perfurativo, com dor abdominal difusa,
rigidez involuntária da musculatura do abdome. Em todas essas situações, o paciente
deve ser submetido ao tratamento cirúrgico de urgência, sendo dispensável a realização
de EDA nesse momento.
Exames complementares
Radiografia
A radiografia simples da região cervical, do tórax e do abdome identifica a
maioria dos corpos estranhos e ajuda no diagnóstico das complicações, mostrando
pneumomediastino, pneumoperitôneo e enfisema de subcutâneo. Além disso, confirma a
localização, a forma, o tipo e o número de objetos ingeridos. Ajuda também a descartar
corpo estranho na via aérea quando realizada na posição de perfil. Possui sensibilidade
entre 44 e 77% .
7
Alguns objetos são radiotransparentes, como espinha de peixe, ossos de frango,

pedaços de madeira, plástico, vidro e de alimentos, não aparecendo, assim, nesse
exame.
Endoscopia
A EDA está indicada se o paciente continuar com sintomas sugestivos de ingestão

de corpo estranho, mesmo se a radiografia for normal. É indicada como primeiro exame
quando há suspeita de impactação de bolo alimentar.
Tomografia computadorizada
A tomografia computadorizada (TC) pode auxiliar nos casos em que a radiografia

é normal, principalmente nos casos de ingestão de embalagens contendo drogas. A
sensibilidade da TC aumenta com reconstrução em 3D.
Radiografias contrastadas não são usualmente indicadas, porque além de aumentar
o risco de broncoaspiração, o contraste baritado dificulta a visualização da mucosa
pela endoscopia a ser realizada posteriormente.
MANEJO CLÍNICO
A conduta a ser tomada após o diagnóstico depende do tipo e localização do
objeto e da condição clínica do paciente, e está representada na Figura 1. Conduta
conservadora pode ser tomada na maioria dos casos. Pacientes assintomáticos e com
radiografia normal podem ser acompanhados. Pacientes que precisam de endoscopia
podem ser divididos em três grupos: exame de emergência, de urgência ou aqueles que
podem ser submetidos ao exame eletivamente, conforme mostra a Tabela 2.
Em nenhuma circunstância um corpo estranho pode ficar por mais de 24 horas na
luz esofágica, por conta do alto risco de formação de úlcera e perfuração .
1
A maioria dos corpos estranhos que estão no estômago é eliminada entre 4 e 6

dias, portanto, pode ser adotada conduta conservadora, desde que o paciente não
possua nenhum sintoma. Devem ser acompanhados com radiografias semanais para
observar a progressão do objeto; a conduta conservadora é interrompida se o paciente
apresentar qualquer sintoma relacionado à ingestão do corpo estranho.
Conduta baseada no tipo de corpo estranho ingerido
Ímãs
A ingestão de ímãs pode ocasionar sérios problemas, principalmente quando

ocorre a ingestão de mais de um ímã, pois a atração entre eles entre a parede do TGI
pode provocar isquemia, resultando em necrose, perfuração, formação de fístula e
obstrução. A conduta a ser tomada depende da quantidade de ímãs que foi ingerida 8
(Figura 2).
Ímã único: sempre que for possível, é prudente a remoção por EDA, porém pode
ser adotada uma conduta conservadora, observando-se as seguintes precauções:
– radiografias seriadas para comprovar a progressão do ímã e confirmar que
múltiplos ímãs não estão presentes (radiografias em perfil podem ser úteis para
descartar a presença de mais de um ímã);
– manter objetos metálicos e outros ímãs longe do alcance da pessoa que ingeriu
o ímã.
Múltiplos ímãs: existe um grande risco de complicações e sempre devem ser
removidos quando forem acessíveis (por EDA, enteroscopia ou colonoscopia). Se
não forem acessíveis, deve-se obedecer as seguintes condutas:
– pacientes assintomáticos devem ser acompanhados por radiografias seriadas a
cada 4 a 6 horas. Caso desenvolvam sintomas, são encaminhados para cirurgia;
– pacientes sintomáticos ou aqueles que possuem múltiplos ímãs mas que não
progridem pelo TGI devem ser encaminhados para procedimento cirúrgico.
Baterias
Baterias estão associadas a altos índices de formação de úlcera, necrose e

perfuração, devido a sua ação corrosiva alcalina, além de induzirem isquemia por
contato/pressão e queimarem em baixa corrente (quando em contato com a mucosa
úmida, conduzem energia). A conduta a ser tomada vai depender do local onde a
bateria estiver localizada .
7,9
Esôfago: emergência – retirar imediatamente.

Estômago: devem ser retiradas em caráter de urgência, ou seja, em até 24 horas.
Conduta expectante pode ser tomada se houver evidências de que a bateria
ultrapassou a segunda porção duodenal; o paciente deve ser acompanhado
clinicamente e com radiografias seriadas; se aparecer qualquer sinal de
complicação, o paciente deve ser encaminhado para a cirurgia .
7,9
Bolo alimentar
É a principal causa de obstrução esofágica nos adultos. Impactação de bolo

alimentar que provoca obstrução total requer intervenção imediata. Quando ocorre
obstrução parcial, o bolo alimentar deve ser removido em até 24 horas, porém é mais
prudente a retirada em até 12 horas por conta do alto risco de broncoaspiração.
As impactações geralmente ocorrem em pacientes com patologia esofágica prévia,
como nas estenoses cáustica ou péptica, ou nos portadores de esofagite eosinofílica.
Objetos arredondados
As moedas são a principal causa de obstrução esofágica na população pediátrica e

devem ser removidas em caráter de urgência (em até 24 horas). Porém, podem ser
tratados conservadoramente se tiverem ultrapassado a segunda porção duodenal; a
maioria passa pelo TGI entre 4 e 6 dias. O paciente é acompanhado clinicamente e com
radiografias seriadas; se houver qualquer sinal de complicação, o paciente deve ser
encaminhado para a cirurgia.
Objetos longos
Objetos longos (escova de dentes, colheres) – maiores que 6 cm nas crianças e 10

cm nos adultos – devem ser retirados em caráter de urgência (em até 24 horas), pois
não ultrapassam o piloro.
Objetos pontiagudos
Osso de frango, espinha de peixe, agulhas, clipes e prótese dentária impactados no

esôfago devem ser removidos em caráter de emergência em razão do alto risco de
perfuração. Quando no estômago, devem ser removidos em até 24 horas. Cirurgia é
indicada quando o corpo estranho não pode ser removido por endoscopia ou se o
paciente desenvolver sintomas sugestivos de complicações (perfuração).
Pacotes de drogas
Não devem ser removidos por endoscopia pelo risco de ruptura. Os pacotes
geralmente são visualizados pelas radiografias e a TC também pode ser útil, embora
resultados falso-negativos possam ocorrer. Os pacientes são acompanhados por meio
de radiografias seriadas e a cirurgia está indicada quando ocorre falha na progressão
ou quando há sinais de obstrução intestinal ou suspeita de ruptura.
TRATAMENTO
A maioria dos corpos estranhos passa espontaneamente pelo TGI sem necessitar
de nenhuma intervenção. Somente 10 a 20% dos casos requerer remoção endoscópica e
menos de 1% requer intervenção cirúrgica . A enteroscopia pode ser uma alternativa à
10
cirurgia para remoção dos corpos estranhos impactados no intestino delgado.
Cuidados para a realização da EDA
O exame de endoscopia pode ser realizado apenas com uma sedação adequada,
porém existem situações em que a intubação orotraqueal com anestesia geral é mais
segura (Tabela 3).
1,11
Escolha do aparelho e dos acessórios
O endoscópio flexível é o instrumento de escolha para a retirada dos corpos

estranhos, pois permite uma segura remoção e posterior estudo da mucosa do TGI. O
endoscópio rígido é utilizado apenas em alguns casos, como corpos estranhos
impactados no terço proximal do esôfago. Seu uso está associado a maiores taxas de
perfurações de esôfago, embora também sejam pouco frequentes . A utilização de
12
endoscópios de duplo canal pode ser útil ao permitir maior estabilidade na retirada dos
corpos estranhos e facilitar a limpeza de partículas de alimentos; entretanto, seu manejo
é mais difícil, principalmente no terço distal do esôfago, além haver maior dificuldade
para o pinçamento dos corpos estranhos. Assim, a maioria dos endoscopistas prefere
utilizar endoscópios menores e mais flexíveis (Tabela 4).
Para a remoção dos corpos estranhos, são utilizados alguns acessórios, como
pinça dente de rato, pinça de corpo estranho, alças de polipectomia, basktes e cestas de
Dormia. Dalton et al. mostraram que em 91,2% dos casos os corpos estranhos podem
ser removidos com pinça dente de rato ou alça de polipectomia . A escolha do melhor
7
acessório geralmente é feita durante o procedimento e vai depender do tamanho, da

forma e da localização do objeto .
7
Overtubes são utilizados como forma de proteção da mucosa gástrica e da via
aérea no momento da retirada do corpo estranho, principalmente se este for pontiagudo.
Também podem ser utilizados outros protetores, por exemplo, uma capa de látex
acoplada na ponta do endoscópio. Um cap, ou adaptador, é utilizado na parte distal do
endoscópio para facilitar a sucção do corpo estranho, principalmente nos casos de bolo
alimentar impactado . 7,13
O glucagon (1 mg, intravenoso) é citado em alguns estudos como terapia

farmacológica auxiliar, pois se baseiam no fato de que essa substância provoca um
relaxamento da musculatura esofágica, permitindo a passagem do bolo alimentar para o
estômago. Pode ser utilizado, apesar da sua eficácia não ser comprovada em alguns
estudos .
14
Complicações
As complicações estão relacionadas com o tempo de permanência do corpo

estranho no TGI. Em um estudo foi observado que em 24 horas havia 10% de
complicações e em 48 a 72 horas, esse número subia para 60%. A incidência global de
complicações gira entre 15 e 42%, incluindo erosões, lacerações, edema e hematoma.
A incidência de complicações graves é bem mais baixa (0,5 a 7,5%), que incluem as
perfurações esofágicas e gástricas, obstrução intestinal, formação de fístulas e
sangramentos . 7
Para a maioria dos pacientes com perfurações pequenas e pouca contaminação,

pode ser adotado um tratamento conservador, com analgesia, sonda nasoenteral e
antibioticoterapia por 7 a 14 dias, ou com clipagem endoscópica ou endopróteses
esofágicas . Em alguns casos, no entanto, é necessário tratamento cirúrgico,
15
principalmente nos pacientes clinicamente graves e que possuem alguma patologia

esofágica prévia. Em relação às fístulas aortoesofágicas, o tratamento proposto
atualmente é a colocação de endopróteses vasculares na porção do vaso acometida e
posteriormente o corpo estranho é removido por meio de mediastinoscopia ou
videotoracoscopia . 16
Apesar de a ingestão de corpos estranhos ocorrer com frequência, a taxa de
complicações e mortalidade é muito baixa. O diagnóstico é feito a partir da história
clínica e de exames subdisiários como radiografia, TC e EDA. O tratamento de
emergência deve ser feito quando há obstrução total da luz do esôfago ou quando há
pilhas, baterias ou objetos pontiagudos impactados no órgão. A maioria pode ser
tratada endoscopicamente utilizando um endoscópio flexível com uma alça de
polipectomia e/ou pinça dente de rato.
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28
INGESTÃO DE AGENTES CORROSIVOS
Renata Nobre Moura
Eunice Komo Chiba
INTRODUÇÃO
A ingestão de corrosivos é um problema de saúde pública, acometendo tanto
crianças, de forma acidental, quanto adultos, principalmente nas tentativas de suicídio,
gerando graves sequelas em longo prazo e importante morbimortalidade.
Registros dos Estados Unidos demonstram que ocorrem anualmente, em média, 5
mil casos de ingestão de substâncias corrosivas. No Brasil, a real incidência é
desconhecida em razão da falta de padronização e de armazenamento de dados.
A maioria dos casos (cerca de 80%) ocorre em crianças com menos de 5 anos de
idade, decorrente de ingesta acidental. Desses, 20% possuem lesões esofágicas que
evoluirão para estenose independentemente do tratamento instituído. Alguns fatores,
como facilidade de aquisição de produtos químicos, baixo preço e embalagens
inapropriadas, facilitam a ingestão desses agentes pelas crianças .
1
Na população adulta, a ingestão se dá, na maioria das vezes, de forma intencional,

levando a lesões mais graves por causa do maior volume ingerido. A mortalidade,
nesses casos, pode chegar até 20%.
FISIOPATOLOGIA
A lesão pós-ingestão de agente corrosivo pode ocorrer por substâncias alcalinas
ou ácidas. Os valores críticos de pH para o desenvolvimento de lesões esofágicas são
acima de 12 para álcalis e abaixo de 4 para ácidos.
Os agentes mais comumente ingeridos são a soda cáustica e os produtos de
limpeza doméstica, sendo que a gravidade das lesões depende de diversos fatores,
como tipo da substância (ácida ou básica), volume ingerido, duração do contato com a
mucosa e estado físico do agente (sólido ou líquido).
Os ácidos produzem necrose por coagulação de proteínas, formando uma camada
de proteção na mucosa que dificulta a penetração do agente lesivo, minimizando seus
efeitos. São encontrados principalmente em baterias de carro e agentes de limpeza. Por
possuírem gosto amargo e provocarem dor imediata, a quantidade ingerida geralmente é
limitada. Além disso, as substâncias ácidas são depuradas pelo peristaltismo esofágico
e neutralizadas pelo bicarbonato salivar, limitando a sua capacidade de lesar o esôfago.
Os agentes ácidos podem induzir espasmo pilórico, causando acúmulo da substância no
antro e resultando em lesões gástricas graves. O comprometimento duodenal geralmente
é leve ou moderado em decorrência do espasmo pilórico e do pH alcalino do duodeno.
Os álcalis estão presentes em agentes de limpeza (soda cáustica, água sanitária,
detergente) e alisantes de cabelo. São inodoros e não causam desconforto imediato, o
que facilita a ingestão em maior volume. Agem causando necrose por liquefação, que
progride rapidamente tanto em extensão quanto em profundidade, levando a lesões mais
graves. Em contraste com os ácidos, possuem maior viscosidade, ficando mais tempo
em contato com o esôfago. Em razão da neutralização parcial pelo ácido clorídrico
gástrico, as lesões nesse órgão são menos comuns, sendo que a lesão duodenal ocorre
em aproximadamente 30% dos casos . 2
A fisiopatologia da lesão causada por agentes corrosivos é dividida em três fases

evolutivas, descritas a seguir:
Fase aguda (até o 10 dia): caracterizada pela reação inflamatória intensa, com
o
tecido de granulação e depósito de colágeno. Nesse momento, deve-se efetuar o

diagnóstico, estabelecer o prognóstico e iniciar as medidas terapêuticas.
Fase subaguda (do 10 dia à 8 semana): nessa fase, inicia-se o processo de
o a
reparação tecidual, com depósito mais intenso de colágeno e reepitelização.

Ocorre melhora parcial dos sintomas (cura aparente) e a parede do órgão torna-se
menos resistente, não devendo ser manipulada por causa do risco de perfuração.
Por isso, esse período também é chamado de "fase traiçoeira".
Fase crônica (a partir da 8 semana): marcada pela consolidação da cicatrização,
a
com contração do tecido neoformado e reaparecimento dos sintomas. Aqui ocorre

o desenvolvimento da estenose, estando indicado o início da terapêutica
endoscópica para dilatação. Quanto maior a gravidade das lesões, mais precoce é
a instalação da estenose.
DIAGNÓSTICO
As manifestações clínicas da ingestão de agentes corrosivos são variáveis e, em
muitas ocasiões, não se correlacionam com a gravidade das lesões.
No exame físico, deve-se avaliar a orofaringe em busca de queimaduras em
lábios, palato, epiglote e laringe, que causam dor importante e dificuldade na
deglutição. A ausência desses sinais, no entanto, não exclui a lesão de outros órgãos.
Alguns sinais e sintomas indicam acometimento de órgãos adjacentes, como:
Via aérea: dispneia, estridor laríngeo e rouquidão.

Esôfago: sialorreia, halitose e disfagia.
Perfuração esofágica: dor torácica, hematêmese e enfisema subcutâneo.
Perfuração gástrica: dor abdominal, peritonismo e perda da macicez hepática.
Em alguns casos, os pacientes são admitidos com desidratação grave decorrente

da perda para o terceiro espaço. A presença de febre, taquicardia e choque indica uma
lesão mais extensa, além de complicações como mediastinite e perfuração gástrica ou
esofágica.
ESTRATÉGIAS DE ABORDAGEM
Fase aguda
Manejo inicial
Como em todos os casos de trauma, o atendimento inicial deve-se basear nos

protocolos de suporte básico de vida (ABC), com priorização das vias aéreas e da
hemodinâmica. As queimaduras de orofaringe devem se avaliadas com urgência em
virtude de uma possível evolução para insuficiência respiratória e necessidade de
intubação orotraqueal ou traqueostomia, nos casos de edema laríngeo.
O paciente deve ser mantido com cabeceira elevada, em jejum e sob analgesia
intensa. As lavagens gástricas e o emprego de agentes eméticos devem ser evitados,
pois promovem nova exposição do esôfago aos corrosivos, além do risco de
broncoaspiração. O carvão ativado também é contraindicado, pois, além de não ter
eficácia terapêutica, prejudica a visualização durante a endoscopia.
O refluxo gastroesofágico agrava a lesão cáustica, portanto, o uso de inibidores de
bomba de prótons é indicado na fase inicial, além de prevenir as úlceras de estresse e a
formação de estenoses.
O uso de corticosteroides é controverso. Estudos não mostraram benefícios ao se
diminuir as lesões ou prevenir estenoses, principalmente nos casos de queimaduras
menos graves (graus 1 e 2a). As únicas indicações consensuais são o edema laríngeo e
a epiglotite. O seu uso irrestrito e em doses altas está associado a complicações
infecciosas, hemorragias e perfuração, com aumento na mortalidade . 3
A antibioticoterapia só está indicada quando há sinais e/ou sintomas de infecção

ou nos casos tratados com corticosteroides.
O suporte nutricional dos pacientes vítimas de lesões cáusticas é crucial e deve
ser iniciado o mais rapidamente possível. As sondas nasoentéricas, quando usadas em
curtos períodos, ajudam a manter o pertuito esofágico e possibilitam o adequado
suporte nutricional. Nos casos em que não é possível a nutrição enteral, a via parenteral
torna-se alternativa.
Exames laboratoriais e de imagem
A avaliação laboratorial deve incluir gasometria arterial, hemograma e

coagulograma.
Nos casos de lesão esofágica grave, devem ser realizados exames de imagem (raio
X do abdome, tomografia) para excluir complicações como perfuração e mediastinite.
Endoscopia digestiva
A endoscopia digestiva alta deve ser realizada de preferência nas primeiras 12 a
24 horas após a ingestão para avaliação do local e da extensão do acometimento,
estabelecer prognóstico e guiar a terapêutica subsequente. É importante ter cautela
durante a realização, com progressão lenta do aparelho e insuflação mínima, sendo
indicada a interrupção do exame perante o achado de necrose extensa ou lesões
profundas circunferenciais, pelo risco de perfuração.
Instabilidade hemodinâmica, insuficiência respiratória, evidências de perfuração e
edema importante da orofaringe são contraindicações à endoscopia.
O ultrassom endoscópico (USE) também pode ser realizado na fase inicial para
aumentar a acurácia na determinação do risco de estenose, sendo este mínimo ou
ausente quando não ocorre lesão da camada muscular.
Por meio dos achados endoscópicos, pode-se classificar as lesões, sendo que a
classificação de Zargar é, atualmente, a mais utilizada, pois permite correlacionar o
grau de lesão com a possibilidade de evolução para estenose e/ou perfuração (Tabela
1) .
4
Intervenção cirúrgica
Constituem indicação cirúrgica, na fase aguda, as perfurações esofágicas ou

gástricas, mediastinite, peritonite e as fístulas esofagotraqueais. Os procedimentos
cirúrgicos que podem ser realizados irão depender da topografia e da gravidade das
lesões, assim como da necessidade de via alimentar (jejunostomia ou gastrostomia)
(Figura 1) .
5
Fase crônica
Após o manejo da fase aguda, segue-se o período em que surgem as complicações,

mais notadamente a estenose esofágica, que acontece em mais de um terço dos
pacientes, principalmente aqueles com lesões graus 2b e 3 de Zargar. Quanto mais
graves forem as lesões, mais precocemente ocorrerá a disfagia, que pode iniciar-se de
2 semanas até anos após o evento inicial.
Previamente à terapêutica, é de fundamental importância a análise por meio de
estudos contrastados da extensão do acometimento e da presença de fístulas, hérnia
hiatal e retração do órgão.
Tendo sido optado pelo tratamento dilatador, deve-se iniciar as sessões após 3 a 6
semanas da ingestão, semanalmente nos primeiros 2 meses, quinzenalmente no terceiro
mês, a cada 3 semanas no quarto e no quinto mês e mensalmente a partir do sexto mês.
As dilatações são realizadas com sondas termoplásticas de Savary-Gilliard,
respeitando sempre a "regra dos 3", a qual define o emprego de duas sondas após o
início da resistência. Na dilatação subsequente, é utilizada a sonda intermediária, e
assim sucessivamente .
5
Na maioria dos casos, são necessárias múltiplas sessões e, nos casos graves ou
com refratariedade às dilatações, a abordagem cirúrgica por meio de esofagectomia é
mandatória. O objetivo é a resolução da disfagia, permitindo a ingesta alimentar e a
recuperação do estado nutricional.
Outras medidas descritas são a aplicação de corticosteroide (acetato de
triancinolona) na dosagem de 40 mg por sessão, repetido por quatro vezes, com
intervalo semanal, envolvendo a técnica da injeção nos bordos da laceração e não no
vértice. Há uma restrição à injeção de corticosteroide, que se refere à monilíase do
esôfago.
Em situações especiais, como estenose refratária às sessões de dilatação, a
realização de estenotomia pode ser uma adequada opção técnica . 6
O emprego de prótese plástica, metálica ou biodegradável, opções citadas na

literatura, carece de dados em longo prazo.
Ao tratar uma estenose crônica, deve-se ter em mente que o risco de
desenvolvimento de carcinoma espinocelular é mil vezes maior nos pacientes com
ingestão de agentes corrosivos em relação à população geral, portanto, recomenda-se a
realização de endoscopia com cromoscopia com solução de Lugol a 3% ou
cromoscopia óptica a cada 1 a 3 anos após 15 a 20 anos do evento inicial, bem como a
realização de escovado citológico e biópsias das áreas suspeitas e dos anéis de
fibrose .
7
Considerações finais
A ingestão de agentes corrosivos pode causar graves lesões no trato
gastrointestinal, ocasionando sequelas tardias e elevado índice de morbimortalidade. O
tratamento continua sendo motivo de controvérsia, com poucos estudos multicêntricos
controlados até a atualidade.
É imperiosa a instalação de medidas educativas que visem à prevenção por meio
de campanhas publicitárias para orientar o correto armazenamento dos produtos, assim
como embalagens adequadas.
A prevenção também se faz de maneira secundária, após a lesão inicial, para
diminuir as sequelas da principal complicação, a estenose. Para isso, são necessárias
sessões de dilatações endoscópicas e o acompanhamento rigoroso e individualizado
dos pacientes.
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29
OBSTRUÇÃO ANTROPILORODUODENAL
Spencer Cheng
INTRODUÇÃO
As obstruções malignas gastroduodenais, principalmente as da região
antropiloroduodenal, causam altas morbidade e mortalidade nos pacientes acometidos.
As principais causas são: neoplasias avançadas do estômago, duodeno, pâncreas ou
compressão extrínseca (linfonodos ou metástases). Nesses casos, os pacientes sofrem
com síndrome consuptiva importante, náuseas e vômitos e acabam cursando com
distúrbios hidreletrolíticos e desnutrição.
As neoplasias gástricas e pancreáticas têm baixa taxa de diagnóstico precoce por
causa dos discretos sintomas relatados pelos pacientes. Portanto, no momento do
diagnóstico, as ressecções cirúrgicas curativas não são mais possíveis em até 40% dos
casos. Já as neoplasias pancreáticas são irressecáveis no momento do diagnóstico em
80 a 95%.
Torna-se evidente que a paliação se torna a única solução para esse grupo de
pacientes. Aqueles que apresentam um status performance satisfatório são submetidos
a derivações cirúrgicas, entretanto os que estão mais debilitados são candidatos a
passagem de próteses metálicas na via biliar e no trato gastrointestinal por via
endoscopia.
Atualmente, existem diversos fabricantes de próteses com as mais variadas
características para que se evitem as migrações e as perfurações. A maioria dessas
próteses são constituídas de nitinol, que fornece maior flexibilidade para estenoses com
grandes angulações.
MATERIAIS: PRÓTESES METÁLICAS AUTOEXPANSÍVEIS
Existem inúmeros tipos e tamanhos, com as mais diversas características. Essas
próteses são divididas pelo sistema de liberação, que pode ser de pequeno calibre
(introduzidas através do canal de trabalho) ou de grande calibre, sendo utilizadas
externamente ao endoscópio, sob fio-guia.
As próteses disponíveis no mercado para obstruções gastroduodenais são: Niti-S
stent (Taewong Medical, Seoul, Coreia do Sul), Wallstent Enteral e Wallflex Enteral
® ®
Duodenal (Boston Scientific, Natick, EUA), Memotherm (Bard, Covington, EUA),

® ®
Choo stent , Song stent e Hanarostent (M.I. Tech Co., Ltd, Coreia do Sul). São
® ® ®
encontradas em diferentes formatos e podem ser recobertas, parcialmente recobertas e

não recobertas (Figura 1).
TÉCNICAS
O primeiro cuidado a ser tomado é a realização do exame sob supervisão de um
anestesista. O paciente deve estar intubado para evitar broncoaspiração, visto que a
maioria dos pacientes com obstruções apresenta estase alimentar em moderada a grande
quantidade.
O crescimento excessivo do tumor pode ser evitado, selecionando-se uma prótese
e posicionando-se suas extremidades com 2 cm sobre mucosa de aspecto normal. Deve-
se sempre ter cuidado, pois as próteses metálicas autoexpansíveis podem sofrer
encurtamento após sua liberação.
Inicialmente, o fio-guia deve ser passado através da lesão sob visualização da
radioscopia, sendo usado preferencialmente os fios metálicos, pois fornecem maior
sustentação para a passagem das próteses em relação aos fios hidrofílicos. Entretanto,
se não for possível a passagem do fio metálico, pode ser utilizado um fio hidrofílico
(0,035 ou 0,038 polegadas).
O segundo passo é localizar os limites proximal e distal do tumor através da
radioscopia associada à imagem endoscópica. Essa manobra deve ser feita com o
posicionamento do cateter na margem distal do tumor; em seguida, deve-se tracioná-lo
ao mesmo tempo em que se injeta contraste. Então, procede-se com a marcação dos
limites da lesão através da injeção submucosa de Lipiodol (marcador radiopaco) ou
®
com clipes metálicos (risco de deslocação acidental).
Na sequência, opta-se pela via de passagem de prótese (através do canal de

trabalho ou exteriormente ao aparelho sob fio-guia). É de extrema importância a
atenção nesse momento, pois à medida que a prótese vai sendo liberada, ela tende a
migrar distalmente. Imediatamente após a liberação completa, é necessário verificar o
posicionamento, a expansão e a permeabilidade da prótese (contrastação demonstrando
bom esvaziamento).
Uma parcela importante desses pacientes que evoluem com obstrução
gastroduodenal antes cursam com obstrução da via biliar . Portanto, deve-se ter o
1
cuidado de observar sinais e sintomas de síndrome ictérica antes de passar uma prótese
gastroduodenal, uma vez que, após passada, o acesso à via biliar se torna difícil,
sobrando apenas a via transparieto-hepática. Como normalmente a obstrução biliar
ocorre antes da obstrução gástrica, a associação da passagem da prótese biliar antes da
prótese gastroduodenal traz grandes benefícios ao paciente.
INDICAÇÕES
A principal indicação da passagem de próteses em neoplasias de estômago e
duodeno é para aqueles pacientes que não são mais candidatos ao tratamento cirúrgico
paliativo e nos doentes que foram submetidos a derivações cirúrgicas prévias por
neoplasia.
O objetivo principal nesses pacientes é obter a melhora rápida da disfagia,
podendo até reiniciar a dieta líquida via oral, aumentando assim a qualidade de vida do
doente. Entretanto, existem aqueles casos em que mesmo com a prótese não é possível
reintroduzir a dieta via oral de maneira satisfatória, porém a melhora dos sintomas
obstrutivos, como náuseas, vômitos e plenitude gástrica, já é um ganho na qualidade de
vida.
Os pacientes com melhores resultados endoscópicos são os que têm menor

expectativa de vida, pois dificilmente eles irão sobreviver tempo suficiente para que
ocorram as complicações da passagem da prótese, por exemplo, obstrução e migração.
Já para os pacientes com maior expectativa de vida e que tenham condições clínicas
operatórias, o tratamento cirúrgico fornece melhores resultados a longo prazo, com
menor taxa de complicações.
Dessa maneira, o limiar entre optar pelo procedimento endoscópico, cirúrgico ou
nenhum desses é muito estreito e nem sempre muito claro, devendo haver uma conduta
multidisciplinar (endoscopista, cirurgião e oncologista).
CONTRAINDICAÇÕES
As principais contraindicações estão listadas no Quadro 1.
COMPLICAÇÕES
As principais complicações são a oclusão e a migração. A primeira delas surge
com a disfagia do paciente e vai levar à reestenose, podendo ocorrer pelo crescimento
tecidual através das malhas da prótese (tumor ingrowth) ou sobre suas extremidades
(tumor overgrowth) (Figura 3). Overgrowth aparece com a progressão da doença e não
representa falha da prótese. Dependendo da localização, uma das extremidades da
prótese pode ser afetada em até 29% dos casos em um período de 2 a 4 meses . Esses
2-4
casos, em geral, são passíveis de correção endoscópica e recanalização da estenose

com a passagem de uma nova prótese dentro da primeira. Outras opções são a
coagulação por plasma de argônio (APC), a eletrocoagulação bipolar ou a laserterapia
para redução do volume tumoral. Nos casos em que for utilizar APC ou laserterapia,
deve-se ter o cuidado de não danificar a prótese e evitar lesões iatrogênicas na mucosa
adjacente.
A disfagia pode ser progressiva, quando ocorrer crescimento tumoral (ingrowth
o u overgrowth), ou pode ser súbita, quando um bolo alimentar fica impactado. Em
alguns casos, a ingestão de líquidos pode ser o suficiente para resolver o problema,
entretanto existem casos em que é necessária uma abordagem endoscópica. A utilização
de um overtube curto é útil para proteger as vias aéreas no momento em que são
retirados os restos alimentares. O paciente sempre deve ser orientado sobre os tipos de
alimentos que devem ser evitados .
5
A segunda complicação mais temida é a migração da prótese. Os casos mais

comuns costumam ser relacionados com o tipo da prótese (totalmente cobertas) e
naqueles pacientes que têm boa resposta ao tratamento da doença de base. No Quadro 2
estão as complicações relacionadas à colocação de próteses . As complicações
6
relacionadas ao procedimento são raras, porém podem ocorrer entre 5 e 7% dos casos . 7
Já as complicações tardias são mais comuns e ocorrem em menos de 20% dos casos . 8
RESULTADOS
Em uma revisão sistemática publicada por Jeurnink et al., em 2007, foram
comparados pacientes submetidos a tratamento endoscópico por meio da implantação
de próteses metálicas autoexpansíveis versus pacientes submetidos a tratamento
cirúrgico (gastrojejunostomia aberta ou laparoscópica). Demonstraram uma taxa de
sucesso técnico de 96% (972/1012) na implantação de próteses, cujos casos que
falharam ocorreram por causa do deslocamento da prótese durante a implantação,
impossibilidade de passagem do fio-guia translesional e dificuldade na liberação da
prótese. Já nos casos submetidos a tratamento cirúrgico, foi verificada apenas uma
falha (carcinomatose peritoneal). O sucesso clínico (melhora na ingestão oral e/ou
redução dos sintomas obstrutivos) nos pacientes com tratamento endoscópico foi de
89%, e no grupo cirúrgico foi de 72%. As complicações (endoscopia versus cirurgia)
precoces e tardias nos dois grupos foram semelhantes (7 e 18% versus 4 e 18%). Já o
tempo de internação foi significativamente menor no grupo de tratamento endoscópico
(7 dias) em relação ao grupo cirúrgico (13 dias) .
9
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30
COLANGITE AGUDA
Renato Baracat
Fabio Yuji Hondo
INTRODUÇÃO
A patogênese da colangite aguda é a infecção das vias biliares causada por sua
obstrução parcial ou total decorrente de:
Coledocolitíase (mais frequente).

Estenoses benignas e malignas.
Disfunção das anastomoses bilioentéricas.
Falhas na drenagem de bile no interior das próteses biliares;
Infestação por parasitas.
A infecção da bile por si só não é desencadeadora do processo de colangite

aguda, pois é necessária a presença de um fator obstrutivo que aumente a pressão das
vias intrabiliares e que promoverá a estase venosa, fundamental para a instalação do
processo de translocação bacteriana e septicemia. A sequência evolutiva da colangite
aguda é infecção local, sepse e choque séptico .
1
Os patógenos causadores de colangite aguda são:
Bactérias Gram-negativas: Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter,

Citrobacter, Proteus e Pseudomonas aeruginosa (mais comuns).
Bactérias Gram-positivas: Enterococcus e Streptococcus.
Bactérias anaeróbicas: Bacterioides e Clostridium.
Fungos: Candida albicans 2.
Parasitas: Ascaris, Echinococcus e Chonorchis . 3
Na década de 1970, a mortalidade da colangite aguda era maior do que 70%,

porém, com o avanço dos recursos de terapia intensiva, o desenvolvimento de
antibióticos de alto espectro e as novas técnicas de drenagem biliar endoscópicas, a
mortalidade diminui para 11-27% na década de 1990 . 4
TÉCNICAS DE ABORDAGEM
Primeiro passo: abordagem clínica e diagnóstico por exames laboratoriais e
radiológicos
O diagnóstico de colangite aguda é realizado por meio de:
História de obstrução biliar.

Achados clínicos, como a tríade de Charcot (febre, icterícia e dor abdominal) ou a
pêntade de Reynolds (febre, icterícia, dor abdominal, hipotensão arterial e
rebaixamento do nível de consciência).
Alterações laboratoriais (leucocitose com neutrofilia, elevação da proteína C
reativa, hiperbilirrubinemia às custa da fração direta, elevação das enzimas
canaliculares e hepáticas).
Alterações radiológicas compatíveis com obstrução das vias biliares .5
Cerca de 80% dos pacientes respondem ao tratamento clínico nas primeiras 24

horas, podendo-se realizar a drenagem biliar em caráter eletivo se ainda houver
indicação (colangite leve). Cerca de 20% dos pacientes não apresentam resposta
clínica nas primeiras 24 horas, estando formalmente indicada a drenagem das vias
biliares em caráter de urgência (colangite grave). Fatores de risco independentes para o
desenvolvimento de colangite aguda grave são: impactação de múltiplos cálculos,
fumantes, idade maior do que 70 anos e presença de cálculos em vias biliares em
pacientes colecistectomizados . As indicações de drenagem biliar de urgência são:
6
Dor abdominal persistente.

Hipotensão arterial persistente após terapia com cristaloides.
Febre > 39°C.
Confusão mental .
7
A abordagem inicial do paciente com colangite aguda baseia-se na monitorização

dos sinais vitais, na ressuscitação volêmica com cristaloides e na antibioticoterapia de
amplo espectro e exames laboratoriais, incluindo hemocultura e cultura da secreção
biliar e radiológicos.
Em pacientes com quadro de colangite aguda grave, são necessários cuidados de
terapia intensiva como monitorização dos sinais vitais, ressuscitação volêmica com
cristaloides, drogas vasopressoras, ventilação não invasiva ou invasiva, além de
antibioticoterapia de amplo espectro, por causa da alta taxa de sobreposição de vários
microrganismos que infectam as vias biliares
Não existe um consenso em relação ao uso de antibióticos, mas é importante
utilizar os antibióticos que cubram Gram-negativos, principalmente Gram-positivos e
anaeróbios e, após o resultado das culturas e antibiograma, desescalonar a
antibioticoterapia. Os antibióticos mais utilizados são:
Ampicilina e gentamicina.
Fluoroquinolonas.
Ceftazidima, ampicilina e metronidazol.
Carbapenêmicos.
Mebendazol e albendazol (parasitoses).
Os critérios utilizados para avaliação da resposta terapêutica são: melhora dos

sinais clínicos de sepse e melhora do laboratório da função hepática em 24-48 horas.
Nos pacientes respondedores à antibioticoterapia e a medidas de suporte, o tratamento
definitivo de desobstrução da via biliar pode ser adiado até o momento em que os
pacientes se recuperem do quadro de colangite aguda. Aos não respondedores às
medidas conservadoras e os com quadro de colangite grave, deve-se proceder a
descompressão biliar em caráter de urgência .
8,9
Os métodos de imagem permitem avaliar se existe dilatação das vias biliares para
identificação de sua localização e causa. O primeiro exame a ser solicitado é
ultrassonografia abdominal e, após, a colangiorressonância, se a ultrassonografia não
for elucidativa. Após identificada a obstrução, deve-se indicar a
colangiopancreatografia retrógrada endoscópica, que permite localizar o local de
obstrução, além de possuir grande poder terapêutico .
10
Segundo passo: técnicas de desobstrução das vias biliares
As técnicas de desobstrução das vias biliares são:
Drenagem endoscópica.
Drenagem percutânea.
Drenagem cirúrgica.
A drenagem endoscópica biliar é realizada pela canulação da via biliar com o

papilótomo sob auxílio do fio-guia, contrastação das vias biliares para a realização do
diagnóstico e, após, papilotomia. A partir de então, pode-se proceder a:
1. Extração dos cálculos com balão extrator ou cesta de Dormia; se os cálculos

forem grandes (> 2 cm), pode-se preceder à fragmentação com litotriptores, se o
paciente estiver clinicamente estável. Essa modalidade para a extração dos
cálculos representa taxa de sucesso de 90-95%, porém, em pacientes instáveis
clinicamente e com coagulopatia descompensada, realiza-se canulação da via
biliar aspirando bile e pus para diminuição da pressão intrabiliar e coleta de
espécimes para cultura para introduzir, em seguida, pequena quantidade de
contraste. Não se realiza papilotomia por causa do risco de hemorragia e, então, o
próximo passo seria colocação de endoprótese ou dreno nasobiliar com o maior
diâmetro possível para facilitar a drenagem de conteúdo biliar. A taxa de
morbidade e mortalidade da drenagem biliar é cerca de 4,7-10%, ao passo que a
drenagem cirúrgica representa 10-50%.
2. Drenagem biliar com endopróteses plásticas (Figura 1) e drenos nasobiliares
(Figura 2). A princípio não existem diferenças significativas na eficácia desses
métodos. As endopróteses plásticas possuem diâmetros que variam de 7-10Fr e
são colocados na via biliar com auxílio do fio-guia após canulação. As vantagens
desse procedimento são menor espoliação eletrolítica e mais conforto se
comparados aos drenos nasobiliares; as suas desvantagens seriam migração e
obstrução da prótese, que demandam nova canulação e passagem de fio-guia. Os
drenos nasobiliares possuem diâmetro de 5-7Fr e são colocados também na via
biliar com auxílio de fio-guia após canulação, porém a parte proximal do dreno
exterioriza-se através de uma das narinas. As vantagens desse procedimento são a
possibilidade de coleta de espécimes para cultura e a obstrução do dreno poder
ser revertida com instilação de água; suas desvantagens são espoliação
eletrolítica, deconforto nasal e deslocamento e remoção acidental, principalmente
em pacientes idosos ou com confusão mental. Pela eventual obstrução das próteses
plásticas, prefere-se a troca programada (Figura 1) ou mesmo a utilização de
próteses metálicas pela maior capacidade de fluxo e também em situação peculiar
em que ocorram grumos biliares e secreção purulenta (Figura 2).
A drenagem percutânea é indicada na falha, impossibilidade ou contraindicação da
drenagem endoscópica (hemorragia intraperitoneal, peritonite biliar e tempo
prolongado de hospitalização).
As indicações da drenagem cirúrgica baseiam-se principalmente na falha das
drenagens endoscópicas e perucutâneas e nas alterações anatômicas, como
coledocojejunostomia em Y-de-Roux. Coloca-se um tubo em T no colédoco para a
decompressão de urgência .
11,12
A colangite aguda é uma entidade que representa alta morbidade e mortalidade e
deve ser abordada agressivamente. O tempo é determinante para o seu diagnóstico e
drenagem biliar, pois é diretamente proporcional à sua morbidade e mortalidade.
Suporte clínico, antibioticoterapia de amplo espectro e descompressão das vias
biliares em tempo hábil são o tripé do tratamento da colangite aguda. A papilotomia
endoscópica seguida da extração dos cálculos das vias biliares representa taxa de
sucesso de cerca de 90-95%. Ressalta-se que a drenagem biliar endoscópica em tempo
hábil (até 48 h) será a melhor solução para tratar a colangite aguda.
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31
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NÃO VARICOSA
Jeane Martins Melo
Sebastião Alves D'Antonio
INTRODUÇÃO
A hemorragia digestiva alta não varicosa (HDAnV) é condição clínica grave que
requer tratamento urgente. Caracteriza-se pela origem acima do ligamento de Treitz e
incidência de quatro a seis vezes maior do que a hemorragia digestiva baixa. A
incidência anual é de aproximadamente 100 casos por 100.000 habitantes e o índice de
mortalidade varia entre 7 e 14%.
Apesar da diminuição do índice de sangramento causado por úlceras pépticas
após a introdução de inibidores de bomba de prótons e a erradicação do Helicobacter
pylori, ela ainda permanece como principal causa de HDAnV em virtude do
envelhecimento populacional e do uso abusivo de anti-inflamatórios não esteroides,
sendo também causa comum de hemorragia em pacientes hospitalizados.
ETIOLOGIA
As principais causas de sangramento digestivo alto são demonstradas na Tabela 1.
Úlcera péptica
A classificação de Forrest (Tabela 2) utiliza características endoscópicas para

descrever estigmas de sangramento das úlceras. Esses estigmas estratificam os
pacientes na medida em que fornecem dados quanto a risco de ressangramento,
necessidade de terapêutica endoscópica, nível de cuidado e mortalidade em úlceras
sangrantes.
A terapia endoscópica é indicada para pacientes com sangramento ativo (Forrest
IA e IB) e para aqueles sem sangramento, mas com vaso visível (Forrest IIA). No
tocante às úlceras com coágulo aderido (Forrest IIB), a conduta consiste em irrigação
vigorosa com solução salina na tentativa de remoção do coágulo e determinação mais
acurada do estigma de sangramento, seguida da terapêutica mais indicada. Entretanto, a
conduta diante de úlceras com coágulos aderidos resistentes à irrigação permanece
controversa e seu manejo deve ser individualizado. Úlceras com fundo plano contendo
pontos de hematina sem outro estigma de sangramento (Forrest IIC) e aquelas com base
limpa (Forrest III) não se beneficiam de tratamento endoscópico.
O tratamento da HDAnV causada por úlceras pépticas pode ser realizado com
dispositivos térmicos, agentes esclerosantes e clipes, sendo todos métodos efetivos no
controle hemostático. Em relação à injeção de adrenalina no sítio do sangramento,
evidências demonstram aumento da eficácia quando utilizada de forma combinada com
outra modalidade terapêutica, por exemplo, cauterização, esclerosantes ou clipe, sendo
que a monoterapia deve ser evitada em úlceras com grande risco de ressangramento.
Lesões esofágicas
As esofagites responsáveis por HDAnV são causadas por refluxo gastroesofágico,

infecção, medicação, ingestão cáustica ou radiação. A lesão de Mallory-Weiss pode
ser encaixada nesse grupo por se tratar de laceração aguda da mucosa na junção
gastroesofágica, na região da cárdia ou no esôfago distal.
Geralmente, apresentam sangramento autolimitado. A conduta diante de lacerações
superficiais e sangramento autolimitado é expectante e os pacientes podem ser
alimentados logo após endoscopia, recebendo alta em seguida, com acompanhamento
ambulatorial. Aqueles pacientes que apresentam sangramento contínuo ou grave devem
submeter-se à terapia endoscópica. Evidências demonstram que a cauterização com
eletrocautério multipolar é o tratamento mais efetivo, porém injeção de epinefrina,
clipes e ligadura elástica também são eficazes. Nos casos com sangramento
incontrolável, a terapia angiográfica ou cirúrgica é necessária.
Malformações vasculares
Em geral, malformações vasculares causam sangramento oculto crônico e,

ocasionalmente, hemorragia alta aguda. Os tratamentos endoscópicos que envolvem
ligadura elástica, laser, coagulação com plasma de argônio, eletrocauterização e
escleroterapia são efetivos no controle do sangramento.
A lesão de Dieulafoy geralmente se apresenta como sangramento gastrointestinal
alto intermitente, recorrente, com repercussão hemodinâmica. A lesão ocorre quando
uma artéria de calibre aumentado – presente na submucosa – desgasta a mucosa
adjacente, com consequentes exposição ao suco gástrico e ruptura. Geralmente,
localiza-se no estômago, mas pode estar presente em qualquer local do trato
gastrointestinal. Métodos mecânicos como a ligadura elástica e clipes metálicos são
considerados como tratamento de eleição; entretanto, outros métodos, como clipes,
eletrocauterização, cianoacrilato, esclerosantes, injeção de epinefrina, heater probe e
laser podem ser utilizados. Em razão da dificuldade em identificar essas lesões na
ausência de sangramento ativo, a tatuagem da lesão deve ser considerada para facilitar
a identificação e o tratamento no caso de ressangramento.
Fístulas aortoentéricas
As fístulas aortoentéricas são classificadas em primárias (causadas por

arteriosclerose, aneurisma aórtico e infecções aórticas) e secundárias (após colocação
de próteses). Trata-se de emergência médica, sendo que não há tratamento endoscópico
para controle do sangramento. Apesar de a endoscopia ser solicitada para confirmar o
diagnóstico ou excluir outras causas de sangramento gastrointestinal, a maioria das
fístulas aortoentéricas ocorre na porção distal do duodeno ou no jejuno, sendo fora do
alcance endoscópico.
Tumores gastrointestinais
Os tumores gastrointestinais correspondem a aproximadamente 5% das causas de
HDAnV. O sucesso do tratamento endoscópico é similar ou menor do que aquele obtido
na úlcera péptica sangrante. Os índices de recorrência, entretanto, são altos (16 a 80%),
bem como as complicações durante endoscopia hemostática. A modalidade de
tratamento ideal não está definida e depende do objetivo da terapia. Cirurgia,
radioterapia hemostática e angiografia são as modalidades terapêuticas que melhor
garantem controle hemostático em longo prazo.
ABORDAGEM INICIAL E ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
O primeiro passo no manejo de pacientes com HDAnV consiste em estabelecer o
status hemodinâmico e iniciar as medidas de suporte necessárias. O status
hemodinâmico pode ser obtido pela classificação do grau de choque hipovolêmico,
lançando mão apenas de parâmetros clínicos (Tabela 3).
A garantia de via aérea pérvia é condição essencial para o sucesso da terapêutica

endoscópica sem aumento da morbidade. Intubação orotraqueal pode ser considerada
para proteção de vias aéreas e prevenção da aspiração em pacientes com hematêmese
grave e/ou alteração de status mental.
Administração de cristaloides é a etapa inicial da reposição volêmica. Transfusão
de concentrados de hemácias objetivando hemoglobina sérica ≥ 7 g/dL pode ser
necessária em pacientes com valores muito baixos de hemoglobina e naqueles com
choque hipovolêmico classes III e IV. Níveis maiores de hemoglobina devem ser
alcançados em pacientes selecionados como os coronariopatas.
Diante de um quadro de HDAnV, a estratificação de risco é clinicamente útil para
determinar quais pacientes apresentam grande risco de ressangramento. Essa
estratificação pode ajudar na tomada de decisões quanto ao tempo para realização da
endoscopia, ao período necessário de observação hospitalar e ao nível de cuidado a
ser oferecido ao paciente. Os escores mais utilizados são o de Blatchford e o pré-
endoscópico de Rockall.
O escore de Blatchford varia de 0 a 23 e utiliza os parâmetros demonstrados na
Tabela 4. Ele tem a finalidade de predizer o risco de intervenção (transfusão sanguínea
e terapêutica endoscópica ou cirúrgica) e morte.
A principal utilidade prática do escore de Blatchford reside na identificação dos
pacientes com HDAnV que não precisam de terapia endoscópica de urgência (cerca de
16 a 25% dos pacientes). Escore maior que 0 apresenta sensibilidade de quase 100%
em identificar hemorragia grave, limitado pela especificidade muito baixa (4 a 44%).
Os pacientes com escore 0 compõem o grupo que apresenta muito baixo risco de
sangramento e podem ser liberados com segurança mediante orientação domiciliar e
realização da endoscopia em nível ambulatorial.
Já o escore pré-endoscópico de Rockall varia de 0 a 7 e utiliza apenas dados
obtidos após avaliação clínica do paciente: pressão arterial sistólica, frequência
cardíaca, idade e comorbidades. Tem o objetivo de predizer o risco de ressangramento
e morte.
Ao se comparar o escore de Blatchford ao pré-endoscópico de Rockall, nota-se
que o primeiro determina melhor os pacientes que têm grande chance de intervenção
clínica e, consequentemente, necessidade de endoscopia de urgência quando comparado
ao segundo; entretanto, ele não é útil em demonstrar quais pacientes realmente
necessitarão de terapêutica endoscópica em razão de sua baixa especificidade.
O escore pré-endoscópico de Rockall também apresenta essa limitação, sendo
inferior ao de Blatchford. O escore completo de Rockall – pré e pós-endoscópico –,
por sua vez, é superior ao de Blatchford em predizer ressangramento e mortalidade,
salientando a importância da realização da endoscopia para determinação do risco
subsequente.
Os seguintes preditores individuais conferem mau prognóstico aos pacientes:
idade superior a 65 anos, choque, comorbidades graves, baixa
hemoglobina/hematócrito inicial, hemorragia ativa, sepse, elevação de creatinina ou de
transaminases.
MEDIDAS PRÉ-ENDOSCÓPICAS
Sondagem nasogástrica
A sondagem nasogástrica no contexto da HDAnV apresenta limitações que

superam as possíveis vantagens da sua utilização. Diante disso e do desconforto gerado
pela sua locação, a utilização de sonda oro ou nasogástrica não é recomendada na
tentativa de melhorar o índice diagnóstico, o prognóstico ou a visualização do
sangramento.
Jejum
Nos pacientes com estabilidade hemodinâmica, o jejum recomendado varia de 4 a

6 horas nos pacientes sem alteração de peristaltismo. Já nos pacientes com indicação
de endoscopia de emergência ou urgência, a garantia da via aérea permite a realização
do exame independentemente do jejum.
Inibidor de bomba de prótons
Evidências apontam que o uso de omeprazol, 80 mg, intravenoso, em bolus

seguido de infusão contínua de 8 mg/h antes da endoscopia reduz a proporção de
pacientes com estigmas de alto risco e necessidade de terapia endoscópica em HDAnV
em razão de úlceras pépticas, apesar de não diminuir os índices de mortalidade,
ressangramento e necessidade de cirurgia. Diante disso, o uso de inibidor de bomba de
prótons (IBP) intravenoso antes da endoscopia é recomendado para pacientes com
suspeita de hemorragia gastrointestinal alta de origem ulcerosa. A utilização deve ser
interrompida logo após a endoscopia exceto naqueles pacientes que tenham achados
endoscópicos que sejam beneficiados com a terapia (úlceras e erosões).
Agentes procinéticos
A presença de coágulos no estômago dificulta a identificação do foco de

sangramento e, consequentemente, o sucesso da terapia endoscópica. Agentes
procinéticos podem aumentar a contratilidade gastrointestinal e facilitar o esvaziamento
gástrico do sangue retido antes da endoscopia. A American Society for Gastrointestinal
Endoscopy relata que o uso de eritromicina, 250 mg ou 3 mg/kg, administrada de forma
intravenosa 20 a 120 minutos antes da endoscopia pode melhorar a visualização da
mucosa, diminuindo a proporção de pacientes que necessitam de nova endoscopia.
Apesar de o uso rotineiro dos procinéticos não ser recomendado, a sua utilização em
pacientes com alta probabilidade de possuir grandes coágulos durante exame
endoscópico pode aumentar o índice diagnóstico.
QUANDO REALIZAR A ENDOSCOPIA?
A terapia endoscópica está associada à redução nas transfusões sanguíneas e no
tempo de hospitalização ou internação em unidade de terapia intensiva. A endoscopia
realizada em menos de 24 horas da admissão hospitalar reduz o tempo de internação e a
necessidade de transfusão sanguínea e de abordagem cirúrgica. A endoscopia deve ser
realizada em pacientes estáveis no momento da solicitação do exame ou após sucesso
das medidas de reposição volêmica.
Pacientes com alto risco de sangramento beneficiam-se de endoscopia realizada
em até 12 horas após a apresentação clínica. Nesses pacientes de alto risco com
instabilidade hemodinâmica, bem como naqueles apresentando hematêmese volumosa
sem proteção de via aérea, a endoscopia deve ser idealmente realizada assim que eles
adquirirem estabilidade hemodinâmica e segurança das vias aéreas.
Os pacientes de alto risco são:
Portadores de úlceras pépticas > 1 a 2 cm.

Úlceras com sangramento ativo, vaso visível ou coágulo aderido.
Escore de Blatchford ≥ 12.
História de câncer ou cirrose.
Hematêmese comprovada.
Sinais de hipovolemia (taquicardia, hipotensão e choque).
Hemoglobina < 8 g/dL.
Casos de hemorragia maciça nos quais as medidas de estabilização hemodinâmica

não são eficazes requerem a realização do exame de maneira imediata, mesmo com o
paciente em condições inadequadas, e a equipe cirúrgica deverá ficar em alerta para
procedimentos de urgência.
Nos pacientes com estabilidade hemodinâmica, ausência de comorbidades graves
e sem evidência de etiologia varicosa, a endoscopia deve ser realizada tão cedo quanto
possível, sem caráter emergencial, permitindo liberação precoce dos pacientes sem alto
risco de sangramento.
TERAPIA ENDOSCÓPICA
O objetivo principal da terapia endoscópica é prevenir o sangramento. Isso
envolve a associação de hemostasia inicial seguida da prevenção de ressangramento
nos pacientes com sangramento ativo e prevenção naqueles sem sangramento ativo na
apresentação.
As modalidades hemostáticas geralmente são aplicadas diretamente sobre o sítio
de sangramento para interromper a hemorragia e sobre a área imediatamente adjacente
ao ponto hemorrágico, com intenção de comprimir ou obliterar o vaso, prevenindo
assim o ressangramento.
As modalidades existentes são: injeção, cauterização, terapia mecânica e laser,
eletrocauterização monopolar, coagulação com plasma de argônio e injeção de cola.
Injeção
Agentes disponíveis para causar tamponamento incluem solução fisiológica e

epinefrina diluída. A epinefrina, além de agir como meio mecânico de compressão,
promove agregação plaquetária. Agentes esclerosantes como etanol, etanolamina e
polidocanol causam lesão tecidual direta e trombose. Com exceção da epinefrina
diluída, os demais agentes citados não são comumente utilizados no tratamento da
HDAnV em virtude das complicações associadas (maior risco de perfuração, necrose
da parede e embolização).
Epinefrina diluída em solução salina (1:10.000 ou 1:20.000) geralmente é injetada
em alíquotas de 0,5 a 2 mL no local de sangramento e imediatamente adjacente a ele.
Recomenda-se a injeção até cessação ou diminuição significativa do sangramento e, nos
casos de estigmas não sangrantes, em todos os quatro quadrantes adjacentes a ele na
base da lesão. Possui eficácia na hemostasia inicial, porém a monoterapia é menos
eficaz do que a associação com outra modalidade terapêutica (eletrocoagulação,
esclerose ou clipes).
A grande utilidade prática da epinefrina é que a sua injeção antes de qualquer
outra terapia diminui ou para o sangramento ativo, permitindo melhor visualização da
lesão antes da terapia subsequente.
Além disso, se há intenção de remoção de coágulo aderente, pré-injeção de
epinefrina pode reduzir o índice de sangramento intenso induzido pela remoção do
coágulo. Nesse caso, a técnica usada consiste na injeção de epinefrina nos quatro
quadrantes adjacentes ao local de sangramento seguida de remoção mecânica do
coágulo (idealmente com irrigação salina abundante, mas podem-se utilizar pinças,
alças, probe ou ponta do endoscópio) com posterior identificação do estigma e
cauterização.
Álcool absoluto é geralmente administrado em alíquotas de 0,1 a 0,2 mL com
limite de 2 mL por causa da possibilidade de lesão tecidual grave.
Etanolamina na concentração de 5% é administrada em alíquotas de 0,5 a 1 mL,
apesar da existência de variações até 10 mL.
Cauterização
Dispositivos de cauterização incluem eletrocautério (monopolar e bipolar), heater

probe, lasers e plasma de argônio.
O heater probe e o eletrocautério utilizam tanto o tamponamento local
(compressão mecânica do dispositivo sobre o local de sangramento) quanto o calor ou
a corrente elétrica para coagular os vasos e coaptá-los.
O plasma de argônio é mais utilizado para coagulação de lesões superficiais,
como alterações vasculares, mas tem utilidade prática em lesões ulcerosas sangrantes.
A terapia com eletrocauterização monopolar possui como desvantagem a maior
dissipação de calor quando comparada à bipolar, estando mais associada a
complicações como perfuração.
Eletrocoagulação bipolar deve ser realizada com a ponta do probe o mais próximo
possível do ponto de sangramento. O probe de 3,2 mm deve ser aplicado
perpendicularmente ou na máxima angulação possível com pressão máxima. Pulsos de
15 W com duração de 8 a 10 segundos são recomendados. Múltiplas aplicações podem
ser feitas no sítio de sangramento e sua periferia até obter cessação da hemorragia e
achatamento do vaso.
Terapia mecânica
Clipes e ligaduras elásticas são utilizados nessa modalidade. O mecanismo de

ação é semelhante e baseia-se na sua colocação sobre o tecido sangrante levando a
compressão mecânica e tamponamento. Clipes devem ser aplicados diretamente sobre o
sítio de sangramento e em cada lado do estigma em uma tentativa de colabar a artéria
subjacente. Caem após alguns dias ou semanas, sendo mais efetivos do que injeção de
epinefrina ou solução salina. As bandas elásticas são mais utilizadas no tratamento de
varizes sangrantes, mas também podem ser utilizadas no tratamento de HDAnV, em
especial nas lesões de Dieulafoy.
Laser, eletrocauterização monopolar, coagulação

com plasma de argônio e injeção de cola
Apesar de demonstrarem eficácia em alguns estudos randomizados, esses métodos

de tratamento não são recomendados como de primeira linha em virtude de poucas
evidências significativas, potencial de efeitos adversos, disponibilidade e custo.
MEDIDAS PÓS-ENDOSCÓPICAS
Inibidor de bomba de prótons
Após endoscopia hemostática, a administração intravenosa de 80 mg de IBP em

bolus seguida de infusão contínua de 8 mg/h por 72 horas reduz o risco de
ressangramento, repetição de endoscopia, cirurgia e transfusão sanguínea nos pacientes
que apresentaram sangramento ativo, coto vascular visível ou coágulo aderente.
Entretanto, em pacientes portadores de úlcera com fundo limpo ou plano recoberto por
hematina, o tratamento com IBP oral em dose padrão é o indicado para reparação
ulcerosa. O tempo de manutenção recomendado é de 6 a 8 semanas após o tratamento
endoscópico para permitir a reparação da mucosa.
Endoscopia de controle
Define-se endoscopia de controle como a repetição do exame 24 horas após a

endoscopia inicial. Sua utilização não é recomendada de rotina, com exceção dos casos
em que o tratamento endoscópico foi incompleto – não identificação do sítio de
sangramento ou controle hemostático parcial – e naqueles pacientes com evidência
clínica de ressangramento.
Ressangramento
Pacientes com episódio de ressangramento após primeira terapia endoscópica

devem ser submetidos a outra endoscopia. Em geral, há boa resposta à nova
abordagem. Os casos de ressangramento após segunda endoscopia terapêutica devem
ser submetidos a cirurgia ou radiologia intervencionista.
HOSPITALIZAÇÃO E ALTA APÓS ENDOSCOPIA
Pacientes hemodinamicamente estáveis, submetidos à endoscopia por quadro de
HDAnV com estigmas ou achados de baixo risco e que possuam suporte social
adequado, podem ser alimentados após endoscopia e, em seguida, liberados do hospital
com acompanhamento ambulatorial (Tabela 5).
Pacientes com estigmas de alto risco devem ficar hospitalizados por 3 dias, pois
esse é o período crítico de ressangramento. Eles devem ser alimentados com dieta
líquida clara exclusiva logo após a endoscopia terapêutica, devendo ser mantida por 2
dias, com evolução para dieta normal no terceiro dia. A dieta com líquidos claros deve
ser instituída pois, se houver necessidade de nova intervenção endoscópica ou
cirúrgica, os pacientes podem ser sedados ou anestesiados após 2 horas da ingestão dos
mesmos.
PREVENÇÃO DA RECORRÊNCIA
Pacientes com úlcera sangrante apresentam alto risco de ressangramento se
nenhuma terapêutica for administrada para prevenção.
Se possível, recomenda-se pesquisar a presença de Helicobacter pylori em todos
os pacientes portadores de úlcera sangrante no momento da realização da endoscopia.
É sabido que há uma diminuição da sensibilidade no evento agudo hemorrágico, mas a
confirmação de um teste negativo pode ser realizada com outro método não
endoscópico. Naqueles positivos, a erradicação da bactéria é indicada e a
documentação da cura deve ser realizada 1 mês após o término da terapêutica.
A confirmação da erradicação da bactéria pode ser feita por biópsia durante novo
procedimento endoscópico, se porventura o paciente necessitar realizá-lo por outro
motivo (p. ex., documentar a cura de úlcera gástrica), ou pelo teste respiratório da ureia
se não houver necessidade de nova endoscopia. Os IBP podem mascarar o teste em
aproximadamente um terço dos casos, por isso devem ser suspensos 2 semanas antes.
Após a erradicação, a manutenção do IBP não é recomendada exceto nos usuários de
anti-inflamatório não esteroidal (AINE) e antiplaquetários/antitrombínicos.
Nos pacientes portadores de úlcera sangrante cuja etiologia está ligada ao uso de
AINE, a suspensão do uso deve ser ponderada. Caso a necessidade persista,
recomenda-se a utilização de anti-inflamatórios inibidores seletivos da COX-2
associados aos IBP.
Em pacientes que fazem uso de ácido acetilsalicílico (AAS) e apresentam
HDAnV, a interrupção deve ser ponderada. Se utilizado para prevenção secundária,
então o AAS deve ser restabelecido o mais precocemente possível após cessação do
sangramento, idealmente entre 1 e 3 dias com limite de 7 dias, associado à terapia com
IBP. Se administrada para profilaxia primária, a terapia antiplaquetária deve ser
suspensa na maioria dos pacientes.
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32
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA
Paulo Sakai
INTRODUÇÃO
A hemorragia digestiva alta varicosa (HDAV) é o sangramento decorrente da
ruptura das varizes esofágicas (VE) e/ou gástricas (VG), sendo uma das principais
complicações da hipertensão portal .
1
A hipertensão portal (HP) é uma síndrome hemodinâmica caracterizada pelo

aumento da pressão no sistema porta. A pressão normal do sistema porta situa-se entre
5 e 10 mmHg, devendo estar acima de 10 mmHg para que as VE surjam e acima de 12
mmHg para que ocorra o sangramento varicoso . Cerca de metade dos pacientes com
2
cirrose têm VE e um terço de todos os pacientes com varizes irão desenvolver

hemorragia varicosa .
3,4
O objetivo deste capítulo é relatar os conceitos e fornecer uma estratégia prática

de abordagem, além de detalhar as profilaxias necessárias nesses pacientes já que a
HDAV representa a complicação da HP de maior importância para o endoscopista.
CLASSIFICAÇÕES DAS VE E VG
Com base na avaliação endoscópica, Palmer & Brick classificaram as VE em
5
finas (diâmetro menor que 3 mm), médias (diâmetro entre 3 e 6 mm) e grossas
(diâmetro maior que 6 mm) .
5
A Sociedade Japonesa de Estudo da Hipertensão Portal definiu parâmetros

objetivos para a caracterização endoscópica das VE, levando em consideração cor,
forma, localização e presença de sinais da cor vermelha das varizes (Tabela 1).
6
Com o objetivo de simplificação no uso diário, Paquet classificou as VE em graus

que variam de I a IV (Tabela 2).
7
Quanto à classificação endoscópica das VG, a mais utilizada é a proposta por

Sarin , na qual são divididas de acordo com a sua localização anatômica (Tabela 3).
8
FATORES DE RISCO DE HEMORRAGIA VARICOSA
Inúmeros fatores clínicos e fisiológicos são úteis para predizer o risco de
hemorragia por varizes em pacientes com cirrose, como localização, tamanho,
aparência e pressão das varizes, além das características clínicas do paciente.
Localização das varizes
As VE na junção gastroesofágica têm a camada mais fina de mucosa e têm maior

probabilidade de ruptura e sangramento. As varizes no fundo gástrico (IGV1) também
sangram com frequência . 9
Tamanho das varizes
O risco de hemorragia por varizes se correlaciona de forma independente com o

diâmetro (tamanho) da variz. Deve-se lembrar da importância da insuflação do esôfago
ao estimar o tamanho das varizes para que não haja superestimação .
10
Aparência das varizes
Algumas características morfológicas das varizes foram correlacionadas com um

risco aumentado de hemorragia, sendo os "sinais vermelhos" de grande importância,
como os vergões vermelhos, as manchas vermelhas cor de cereja, os hematocistos e o
eritema difuso .
9,11
Pressão das varizes
Outro parâmetro valorizado em vários estudos é o gradiente de pressão venosa

entre a circulação portal e a sistêmica (GPVH), que se torna preditivo de HDAV
quando ≥ 12 mmHg . 12
Características clínicas do paciente
O grau de disfunção hepática é um importante preditor de hemorragia varicosa,

sendo este avaliado pela classificação prognóstica de Child-Pugh (Tabela 4). A
13
pontuação mais alta dessa classificação (Child C) está associada a uma maior
probabilidade de sangramento varicoso.
A história de sangramento varicoso prévio também é um preditor de sangramento
subsequente. Um terço dos pacientes com HDAV irá ressangrar dentro de 6 semanas
(precoces), e um terço irá ressangrar após 6 semanas (tardios) .
14
ESTRATÉGIAS DE ABORDAGEM
Apesar da alta morbimortalidade da HDAV, estudos recentes sugerem que houve
uma diminuição da mortalidade intra-hospitalar nas últimas duas décadas em razão do
aumento do uso das drogas vasoativas, da realização de endoscopia e da profilaxia
antibiótica .
15
Inicialmente, deve-se colher dados da história clínica e realizar um exame físico

em busca dos critérios clínicos de elevação de morbidade e mortalidade (Quadro 1)
além da tentativa de estimar a perda sanguínea (Tabela 5).
16
O tratamento da HDAV deve ser feito idealmente em unidade de terapia intensiva

ou em local apropriado com monitorização contínua. As medidas iniciais objetivam
garantir a via aérea pérvia, devendo ser avaliada a necessidade de intubação
orotraqueal (Quadro 2).
17
Em seguida, deve ser realizada a restauração dos parâmetros hemodinâmicos com

infusão de cristaloides com o objetivo de alcançar uma pressão arterial sistólica entre
90 e 100 mmHg . 2
Devem-se ainda ser realizados exames laboratoriais séricos (hemograma com

contagem de plaquetas, tempo de protrombina com INR, ureia, creatinina, sódio,
potássio e tipagem sanguínea).
A transfusão de hemácias deve ser feita para manter o nível de hemoglobina em
torno de 8 g/dL. Deve-se lembrar que pacientes idosos ou cardiopatas podem necessitar
de níveis mais altos de hemoglobina .
1,2
A transfusão de plaquetas pode ser considerada nos pacientes com significativa

plaquetopenia (< 50.000) e a transfusão de plasma fresco congelado pode ser
considerada em coagulopatia (INR > 1,7) . 1
A profilaxia antibiótica deve ser instituída a partir da admissão. Quinolonas orais

(norfloxacino, 400 mg, 2x/dia) são recomendadas para a maioria dos pacientes, porém
deve ser considerada ceftriaxona intravenosa (1 g/dia) em pacientes com cirrose
avançada, em hospitais com alta prevalência de infecções bacterianas resistentes a
quinolonas e em pacientes com uso prévio de quinolonas . 18
Atualmente, existe um grande e eficaz arsenal no controle do sangramento varicoso

com drogas vasoativas, tratamento endoscópico (escleroterapia, ligadura elástica,
injeção de adesivos teciduais – cianoacrilato), tamponamento esofágico com balão de
Sengstaken-Blackmore, shunt transjugular intra-hepático portossistêmico (TIPS) e
tratamento cirúrgico.
O tratamento ideal seria aquele que é universalmente eficaz, seguro, livremente
disponível, fácil de administrar e de baixo custo. Como esse tratamento não existe, a
escolha de uma determinada forma de tratamento a outra envolve a consideração da sua
relativa eficácia e segurança, disponibilidade e considerações de custo.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
O tratamento com as drogas vasoativas (somatostatina, octreotide e terlipressina)
deve ser iniciado logo após a suspeita da HDAV, mesmo antes da realização do
procedimento endoscópico, com a finalidade de reduzir a pressão portal, sendo
continuado por até 5 dias (Quadro 3).
19
A hipertensão portal que ocorre em pacientes cirróticos é decorrente do aumento

do fluxo venoso portal e do aumento da resistência hepática a este fluxo causado pela
fibrose dos sinusoides hepáticos.
Terlipressina
A terlipressina é um análogo sintético da vasopressina, que apresenta menos

efeitos colaterais e maior tempo de meia-vida . A dose recomendada é de 2 mg a cada
20
4 horas nas primeiras 48 horas, e pode ser mantida até 5 dias em uma dose de 1 mg/4
horas para prevenir ressangramento .
21
Somatostatina
A somatostatina reduz a pressão portal durante a hemorragia digestiva varicosa .

22,23
A dose recomendada inicialmente são bolus de 250 μg, repetidos até três vezes em 1
hora seguido de uma infusão contínua de 250 μg/h por até 5 dias .
22
Octreotide
O octreotide é um análogo sintético da somatostatina que também tem sido usado

no manuseio da hemorragia varicosa e apresenta como vantagem um maior tempo de
ação . A dose inicial recomendada é de 50 μg em bolus seguidos da infusão de 25 a 50
24
μg/h por 5 dias .

25
TRATAMENTO ENDOSCÓPICO
Pacientes com suspeita de HDAV devem ser submetidos à EDA logo após a
estabilização hemodinâmica (dentro de 12 horas).
Geralmente, o exame endoscópico permite a identificação do local de
sangramento, exceto em cerca de 20% dos casos, onde notam-se sinais de hemorragia
recente como coágulos na luz esofágica ou no estômago, sem visualização do ponto de
hemorragia.
As terapias endoscópicas na HDAV causadas pelas VE são escleroterapia (EE) e

ligadura elástica (LE), ambas com sucesso na hemostasia em 80 a 90% dos pacientes e
na diminuição da recidiva hemorrágica .
26
ESCLEROTERAPIA
A EE consiste na injeção de um agente esclerosante no interior (técnica intravasal)
ou adjacente à variz (técnica paravasal), resultando na obliteração da variz.
Existem várias soluções esclerosantes utilizadas no tratamento das VE (Quadro
1
4). A solução esclerosante ideal seria a mais efetiva e com menor taxa de
complicações, porém as complicações dependem tanto da concentração quanto do
volume injetado, e não apenas do agente esclerosante.
Em nossa prática profissional, o oleato de etanolamina de 2,5 a 3% é a solução
mais frequentemente utilizada.
Técnica
Inicia-se com a injeção intravasal do oleato de etanolamina diluído a 3% com

solução glicosada a 50%, com punção acima e abaixo do ponto de ruptura, utilizando
de 3 a 5 mL da solução nas varizes de médio calibre e de 5 a 8 mL nas varizes de
grosso calibre. O volume total injetado não deve ultrapassar 20 a 30 mL.
No caso de hemorragia das varizes à altura da cárdia, porém sem identificação do
ponto exato, todos os cordões são injetados no nível da transição esofagogástrica.
Após a hemostasia, os pacientes devem receber injeções repetidas com intervalos
de 1 a 3 semanas até a erradicação das varizes. Uma vez alcançado o objetivo, a
endoscopia é repetida em 3, 6 e 12 meses. A partir de então, os controles poderão ser
anuais se a cirrose for compensada.
Resultados
Aproximadamente 30% dos pacientes apresentam recidiva da hemorragia nas

primeiras 24 a 72 horas . Pode ser realizada nova EE ou a colocação de balão
27
esofágico por 6 a 12 horas e realização de nova EE imediatamente após a retirada do

balão. Se o paciente for refratário ao controle da hemorragia por EE, a colocação da
derivação portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS) está indicada.
Complicações
As complicações da EE são divididas em locais e sistêmicas (Quadro 5).

LIGADURA ELÁSTICA
O método de LE das VE foi desenvolvido usando o mesmo princípio da LE das
hemorroidas.
Técnica
As ligaduras são efetuadas a partir do segmento distal, próximo à transição

esofagogástrica, podendo ser aplicadas somente na variz com sinal de ruptura,
espaçadas em 1 a 2 cm ou em todas as varizes em forma helicoidal.
A repetição do procedimento deve ser realizada a cada 2 semanas.
Resultados
Método simples, efetivo e com menor incidência de complicações. Quando

comparado à EE em relação ao índice de erradicação das varizes, à presença de
recidiva hemorrágica e ao número de sessões, não apresentam diferença
estatisticamente significativa.
O controle definitivo da hemorragia pelas VE com a LE também está na

dependência da função hepática.
Complicações
As complicações da LE são mais locais do que sistêmicas (Quadro 6).

O tratamento combinado pode ser simultâneo (sincrônico) ou complementar
(metacrônico). No tratamento combinado simultâneo, a LE é realizada e, logo após, a
EE com injeção da solução de oleato de etanolamina a 2,5% nos espaços entre as
ligaduras. Já no tratamento combinado complementar, inicia-se com ligadura elástica e,
após duas a três sessões, as varizes remanescentes são tratadas pela EE.
TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DAS VG
O sangramento por VG é responsável por até 30% das hemorragias varicosas,
sendo geralmente de grande volume . 1
Os fatores de risco para o sangramento de VG são o calibre (maior que 10 mm), o

grau de disfunção hepática (Child C) e a presença de sinais da cor vermelha .
8
O tratamento endoscópico de escolha no sangramento agudo é a injeção de

cianoacrilato, com taxa de sucesso de 93-100% dos casos e com taxa de
ressangramento de 30% . A prevenção do ressangramento por GOV2 ou IGV1 deve ser
28
realizada com sessões de cianoacrilato até a obliteração dos vasos . Na HDAV por
29
GOV1, o tratamento endoscópico pode ser realizado tanto pelo cianoacrilato quanto
pela LE .
30
A capacidade adesiva dessa substância ocorre por meio da reação de

polimerização dos monômeros em contato com o meio básico, como o sangue,
promovendo a obliteração da variz. A polimerização completa ocorre em 10 a 60
segundos.
Indicações
Tratamento dos cordões varicosos do fundo gástrico.

Tratamento endoscópico das varizes esofágicas sangrantes em pacientes com
cirrose descompensada, já que o mecanismo de obliteração das varizes não
depende de fatores de coagulação e/ou cicatrização.
Técnica
Inicialmente, deve-se aplicar o óleo de silicone na superfície externa do

endoscópio e no canal de biópsia e lubrificar o cateter injetor internamente com
lipiodol.
O adesivo tissular Histoacryl é acondicionado em frasco de 0,5 mL. Adiciona-se
®
0,8 mL de lipiodol que tem por finalidade retardar a solidificação na seringa e no

cateter injetor.
Após a punção do vaso, a seringa com água destilada é rapidamente trocada pela
seringa com adesivo, que é injetado, e outra vez é trocada a seringa por aquela com
água com o intuito de injetar o restante do cianoacrilato remanescente no cateter.
FALÊNCIA DO TRATAMENTO ENDOSCÓPICO – TERAPIA DE
RESGATE
A falência do controle da HDAV é definida se nos primeiros 5 dias evoluir com
morte ou necessidade de mudança da terapia com base nos seguintes critérios :
30
Novo episódio de hematêmese franca ou aspiração de sangue ≥ 100 mL por sonda

nasogástrica, 2 horas após o início de um tratamento medicamentoso específico ou
endoscopia terapêutica.
Desenvolvimento de choque hipovolêmico.
Queda de 3 g na hemoglobina (queda de 9% no hematócrito) no período de 24
horas sem transfusão sanguínea.
Após confirmação do diagnóstico de falência, um segundo tratamento endoscópico

pode ser tentado . Se o sangramento persistir, está indicado o uso do balão esofágico
31
ou TIPS.
Balão de tamponamento
O balão de Sengstaken-Blakemore tem alta efetividade no controle do

sangramento, porém só deverá ser usado em hemorragia massiva como uma ponte
"temporária" (máximo de 24 horas) até que o tratamento definitivo seja instituído. Suas
principais complicações são aspiração, migração, necrose e perfuração esofágica 1
(Quadro 7).
TIPS
A realização do TIPS precoce em 72 horas (idealmente 24 horas) em pacientes

com alto risco de falha do tratamento após terapêutica farmacológica e endoscópica
inicial deve ser considerado .
30
As contraindicações absolutas estão descritas no Quadro 8 .

32
Cirurgia
As anastomoses portossistêmicas cirúrgicas são opções terapêuticas nos casos de

falência ao tratamento inicial.
Profilaxias
Sabe-se que cada episódio de hemorragia varicosa está associada a 30 por cento
da mortalidade e os sobreviventes têm um risco 70 por cento de hemorragia
33,34
recorrente no prazo de um ano após o episódio de sangramento .

35
Profilaxia primária
Segundo Baveno V:
Os pacientes com varizes de fino calibre e sem sinais de aumento do risco de

sangramento podem usar betabloqueadores para evitar a progressão das varizes,
no entanto precisa-se de mais estudos para confirmar o seu benefício.
Os pacientes com varizes de fino calibre, porém com um risco aumentado de
sangramento (Child C ou varizes com presença de manchas vermelhas), devem
usar betabloqueadores.
É recomendado LE ou betabloqueador para os pacientes com varizes de médio e
grosso calibre, sendo a escolha entre os dois baseada após observação de
contraindicações, dos recursos locais e da preferência do paciente.
Caverdilol é uma alternativa promissora que precisa ser mais investigada.
TIPS, EE e mononitrato de isossorbida sozinho não devem ser usados na
profilaxia primária.
Não há dados suficientes para recomendar o uso de betabloqueador em associação
com mononitrato de isossorbida, espironolactona ou LE na profilaxia primária.
Pacientes com VG podem ser tratados com betabloqueador, apesar da ausência de
dados específicos sobre estudos de profilaxia primária.
Profilaxia secundária
Segundo Baveno V:
A profilaxia secundária deve ser iniciada o mais rapidamente possível, no sexto

dia após o episódio do sangramento inicial.
A combinação de betabloqueador e LE é a terapia preferida.
Para cirróticos que são incapazes ou não querem ser tratados com LE, o beta-
bloqueador com mononitrato de isossorbida é a opção preferida.
Para cirróticos com contraindicação ou intolerância ao betabloqueador, a LE é o
tratamento preferido.
Pacientes com sangramento por GOV1 podem ser tratados com LE, cianoacrilato
ou betabloqueador.
Cianoacrilato ou TIPS são recomendados em pacientes com sangramento por
GOV2 ou IGV1.

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33
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
Edgar Mora Chaves
DEFINIÇÃO
A hemorragia digestiva baixa (HDB) é definida como qualquer sangramento
abaixo do ângulo de Treitz . Com o surgimento da cápsula endoscópica e da
1
enteroscopia na última década, a definição de HDB vem se restringindo a sangramentos

oriundos da válvula ileocecal até o canal anal, deixando os sangramentos do delgado
para a categoria de sangramentos do meio. Normalmente, manifesta-se como
enterorragia, evacuação volumosa de sangue vermelho rutilante; hematoquezia,
eliminação de sangue, reconhecível como tal, nas evacuações; fezes marrons escuras
(maroon stools); ou, ainda, melena, evacuações enegrecidas, de consistência líquida e
fétidas. As características da evacuação são consequência do volume, da velocidade e
da localização do sangramento e da velocidade do trânsito intestinal.
INCIDÊNCIA
A incidência anual de HDB é de aproximadamente 0,03% da população adulta,
sendo responsável por 1 a 2% das admissões hospitalares de urgência . Apesar de a
2,3
maioria dos sangramentos serem autolimitados, sua taxa de mortalidade não é

desprezível, cerca de 2 a 4% .
4
ETIOLOGIA
As principais causas de HDB podem ser subdivididas da seguinte forma:
Anatômica (p. ex., doença diverticular).

Vascular (p. ex., ectasias vasculares).
Inflamatória (p. ex., retocolite ulcerativa).
Neoplásica (p. ex., adenocarcinoma).
A doença diverticular e as angiectasias respondem pela imensa maioria dos

sangramentos moderados e graves, principalmente em pacientes acima de 65 anos5
(Tabela 1).
AVALIAÇÃO INICIAL
A HDB exibe um espectro amplo de gravidade, podendo se tratar desde
sangramentos de pequeno volume (por vezes, a percepção suspeita do paciente é de um
sangramento de grande volume que nem sempre se confirma podendo, inclusive, ser de
origem orificial, p. ex.), até hemorragias catastróficas. Usualmente, a avaliação
subjetiva do paciente, familiares e até da equipe médica superestima o volume do
sangramento, sendo essencial objetivar a estimativa do sangramento por meio de
parâmetros simples e de fácil aplicação, como os expostos na Tabela 2.
A prioridade nos casos de HDB deve ser sempre atingir e/ou manter a
estabilidade hemodinâmica antes que as medidas diagnósticas sejam iniciadas. É
importante ressaltar que pacientes jovens podem perder grande quantidade de sangue e
não apresentar sinais precoces de instabilidade, fato que se inverte na população idosa,
grupo em que há maior incidência de hemorragias. Felizmente, a maioria das
hemorragias – cerca de 85% cessam sem que qualquer medida terapêutica seja
necessária, porém esses pacientes apresentam taxas de ressangramento de
aproximadamente 15% durante a mesma internação.
A primeira medida a ser realizada consiste em uma anamnese objetiva associada à
avaliação clínica criteriosa. Algumas perguntas devem ser necessariamente
respondidas na avaliação inicial .
6
A partir da história clínica, a provável etiologia do sangramento torna-se suspeita

(Tabela 3).
Medidas iniciais
Medidas como monitorização cardíaca, acessos venosos calibrosos para infusão

de cristaloides e cateterismo vesical não devem ser retardadas em casos de HDB
vultuosas. A estimativa do volume de sangue perdido (Tabela 4) norteará o tratamento
inicial e o algoritmo diagnóstico.
Já na admissão, colhe-se amostra de sangue para tipagem, hemograma completo e
coagulograma, exames largamente disponíveis, baratos e rápidos, capazes de trazer
informações relevantes que podem ajudar a orientar a terapêutica. Outros exames
laboratoriais serão solicitados em função das peculiaridades de cada paciente, como
creatinina, eletrólitos e glicemia.
Idealmente, todo paciente com HDB deve ser submetido ao exame proctológico,
que inclui a inspeção anal, o toque retal, a anuscopia e a retossigmoidoscopia. No
entanto, na prática, na maioria dos locais de atendimento de urgência, a disponibilidade
de um anuscópio já pode ser celebrada. No toque retal, que não exige qualquer
equipamento especial, confirma-se a presença de sangue na luz do reto e é possível
detectar aproximadamente 40% dos carcinomas retais. Apesar das doenças orificiais
serem responsáveis por uma parcela importante das HDB, essa só pode ser atribuída a
elas se o sangramento ativo for visto diretamente.
DIAGNÓSTICO
Após a realização de exame físico e proctológico completos, se a origem do
sangramento não for atribuída às doenças orificiais – lembrando-se de que é necessária
a visão direta do sangramento na inspeção anal ou na anuscopia para que a HDB possa
ser justificada –, é necessário que se prossiga na investigação diagnóstica. Uma conduta
comum, mas que deve ser desencorajada, é a lavagem gástrica com soluções geladas,
pois estudos já demonstraram que não há benefícios em tal conduta, quer diagnósticos,
quer terapêuticos.
Todas as HDB moderadas ou graves iniciam sua investigação com uma
endoscopia digestiva alta (EDA), pois atualmente é um método bastante disponível que
pode descartar prontamente uma HDA simulando uma HDB . 7
Colonoscopia
Na maioria dos pacientes com HDB, a colonoscopia é o método diagnóstico

inicial de escolha. É utilizado com sucesso para identificar a origem de hemorragia
grave em aproximadamente 74 a 82% dos pacientes . Além da sua utilidade no
11
diagnóstico, a colonoscopia oferece a oportunidade para intervenção terapêutica no

tratamento de ectasias vasculares, hemorragia diverticular, lesões neoplásicas e
processos ulcerativos. O preparo de cólon deve ser sempre realizado nos casos de
HDB antes da colonoscopia, pois, na maioria das vezes, permite um ambiente adequado
para a visão da mucosa intestinal aumentando a sensibilidade do diagnóstico de lesões.
A opção de preparo adotada seria o que usualmente é chamado de "preparo expresso" ,
que consiste na oferta da solução de manitol 10% (1.000 mL) administrada no menor
tempo possível e que seja tolerada pelo paciente (um tempo estimado entre 15 e 20
minutos parece adequado.) O preparo retrógrado (enteroclismas) deve ser evitado, já
que pode transportar sangue dos segmentos colônicos mais distais para os mais
proximais, dificultando a localização do sangramento. Apesar de alguns autores
afirmarem que o sangue desempenha um efeito catártico e que em alguns casos o
preparo estaria dispensado, não se corrobora tal conduta e sempre que possível é
realizado no Serviço de Endoscopia Gastrointestinal do HCFMUSP o preparo da forma
citada anteriormente. Tal conduta tem se mostrado bastante eficaz na preparação desses
pacientes. Se o paciente não se encontra em condições clínicas para realização do
preparo intestinal ou não as adquirir mesmo após as medidas de ressuscitação
volêmica, é candidato a outro método diagnóstico, como a arteriografia ou estudo com
radioisótopos.
A diretriz SIGN (Scottish Intercollegiate Guideline Network) 2008 não recomenda
postergar a realização da colonoscopia. Esta deve ser realizada precocemente,
idealmente dentro das primeiras 8 horas. A realização do exame em tempo menor que
esse período não tem impacto no prognóstico, porém aumenta a sensibilidade em
relação ao diagnóstico .
12,13
Lesões que sangram ativamente podem ser tratadas com injeção de epinefrina,
fotocoagulação, aplicação de clipe, ou uma combinação desses métodos diversos.
Pólipos ou lesões polipoides pequenas e sangrantes podem ser tratadas com
polipectomia. Os pacientes iniciam o preparo para a colonoscopia após a estabilização
hemodinâmica, incluindo aqueles que estão sangrando lentamente ou que já tenham
parado de sangrar.
Vantagens e desvantagens
As vantagens são:
Uma lesão sangrante pode ser localizada em até 80% dos pacientes.
Tratamentos definitivos, como a cauterização de lesões com plasma de argônio,
injecção de adrenalina, aplicação de clipes ou fotocoagulação por laser e
polipectomia, são possíveis durante o procedimento.
Lesões que sangraram massivamente e que pararam de sangrar podem ser
identificadas com mais frequência com a colonoscopia do que com angiografia.
As desvantagens são:
A colonoscopia deve ser realizada por endoscopistas qualificados e experientes.

Requer um preparo de cólon que dura 3 a 8 horas.
Complicações como lipotímia/síncope (durante o preparo),
vômitos/brocoaspiração/hipóxia (relacionadas a sedação) e perfurações/síndrome
pós-polipectomia (relacionadas ao exame).
Colonoscopia intraoperatória
É indicada nos casos em que não há tempo hábil para realização prévia à cirurgia.
É uma medida heroica. Sua principal utilidade consiste na tentativa de localização da
topografia do sangramento. O aparelho deve ser introduzido até o íleo terminal e todo
trajeto deve ser cuidadosamente avaliado . Uma conduta muito discutida é a indicação
15
de colectomia total em casos de HDB de grande monta. Nesses casos, a colonoscopia

intraoperatória ajuda bastante, principalmente para determinar se a origem do
sangramento é realmente colônica.
Os métodos de tratamento endoscópico das hemorragias digestivas com origem no
cólon consistem em:
Termocoagulação (com ou sem contato tecidual): heater probe, laser (Nd:YAG),
coagulação com plasma de argônio, eletrocoagulação (bipolar, monopolar com ou
sem probe de irrigação – EHT).
Terapia com injeção: solução de adrenalina, solução salina e agentes
esclerosantes.
Métodos mecânicos: endoclips metálicos ou loops.
Nos casos de sangramento de origem diverticular, estão indicadas a injeção de

adrenalina e a utilização de clipes metálicos.
O tratamento convencional de angiodisplasia do cólon é realizado com o uso de
plasma de argônio, probes térmicos de contato, tendo como opção a injeção de agentes
esclerosantes com baixa concentração.
O sangramento pós-polipectomia, precoce ou tardio, pode ser controlado com
sucesso por diversas técnicas: injeção de adrenalina, eletrocoagulação, plasma de
argônio, apreensão com clipes.
Tomografia computadorizada helicoidal
Tomografia computadorizada helicoidal do abdome e da pelve pode ser usada de

forma eletiva nos casos de HDB. Seu valor nos casos em que há sangramento ativo não
está bem estabelecido e sua contribuição nesses casos é frustrante. Vários critérios,
incluindo o extravasamento vascular do meio de contraste, realce de contraste da
parede intestinal, espessamento da parede do intestino, hiperdensidade espontânea da
gordura peri-intestinal e dilatações vasculares, são usados para determinar o local de
sangramento . A presença de divertículos por si só não é suficiente para definir o local
9,10
da hemorragia.
Cintilografia
O uso da cintilografia para detectar sangramento intermitente foi descrito na

literatura médica em poucas publicações. No entanto, a cintilografia pode ser útil na
localização de pontos de sangramento intermitente, particularmente quando os métodos
convencionais falharam. Após a injeção do radiotraçador Tc99m, as hemácias
marcadas permanecem na circulação e extravasam no local do possível sangramento . 17
É necessário um fluxo mínimo de sangramento de 0,1 mL/min para que o método possa
localizar ao menos a topografia da hemorragia.
Vantagens e desvantagens
As vantagens são:
Exame não invasivo.
Alta sensibilidade.
Preparo desnecessário apresentando boa tolerabilidade.
As desvantagens são:
Altos índices de falso-positivo.

Baixa especificidade.
Necesidade de sangramento ativo com fluxo mínimo de 0,1 mL/min quando o
Tc99m é utilizado.
Talvez sua melhor indicação seja nos casos de HDB em crianças e adolescentes
nos quais suspeita-se que o sangramento seja causado por um divertículo de Meckel.
Em análise retrospectiva de 10 anos, com 954 pacientes com hemorragia por
divertículo de Meckel, a cintilografia apresentou sensibilidade de 85% e
especificidade de 95% . As hemácias marcadas com o radioisótopo Tc99m são
14
captadas pela mucosa gástrica presente no divertículo , possibilitando assim seu

17
diagnóstico.
Arteriografia
A arteriografia seletiva é um importante exame diagnóstico e terapêutico. Estima-

se que sua sensibilidade seja de 40 a 86% e sua especificidade, de quase 100%. As
16
taxas de complicação do método são de 2 a 9%, sendo as mais comuns: trombose

arterial, embolização do cateter e insuficiência renal relacionada ao contraste. O acesso
é feito pela artéria femoral, cateterizando-se inicialmente a artéria mesentérica
superior, que é responsável pela irrigação do ceco até o transverso distal. A
mesentérica superior é a primeira a ser estudada em razão da alta prevalência de lesões
potencialmente sangrantes em ceco e cólon direito, como ectasias vasculares e
divertículos. Caso não seja encontrada nenhuma fonte hemorrágica, a próxima a ser
estudada é a artéria mesentérica inferior e, por último, o tronco celíaco. É importante
ressaltar que é necessário um fluxo mínimo de sangramento de 0,5 mL/min para que a
fonte de hemorragia possa ser identificada.
Vantagens
Localização do sítio de sangramento.

Sensível para sangramento ativo.
Potencial terapêutico (embolização e vasopressina).
Método padrão-ouro para o diagnóstico de ectasias vasculares.
Desvantagens
Médico experiente com o procedimento.

Instalações e equipamentos adequados de alto custo.
Riscos inerentes ao contraste.
Exame invasivo.
Complicações em 2 a 9% dos pacientes: trombose vascular, embolização do
cateter, hematomas etc.
Enteroscopia e cápsula endoscópica
São métodos diagnósticos que devem ser utilizados na avaliação do intestino

delgado. Têm valor limitado nas emergências e são raramente utilizados nessas
situações, já que o intestino delgado é responsável por apenas 0,7 a 9% das
enterorragias graves. Suas principais indicações são nos casos em que a endoscopia
digestiva alta e a colonoscopia foram negativas na identificação da fonte de
sangramento (hemorragia de origem obscura). É importante ressaltar que só devem ser
indicados após a realização de nova endoscopia e colonoscopia, já que em diversas
vezes a fonte hemorrágica pode ser identificada em uma segunda abordagem
diagnóstica. Esses dois métodos diagnósticos serão abordados mais detalhadamente em
capítulos específicos.
CIRURGIA
O tratamento cirúrgico é necessário em aproximadamente 10 a 25% dos pacientes

com HDB . É fundamental a procura exaustiva para tentar localizar com precisão o
16
local de sangramento, já que as ressecções segmentares apresentam menor risco, alta
taxa de sucesso e baixa taxa de ressangramento quando comparadas com a colectomia
total com ileorretoanastomose ou ileostomia. Se a fonte de sangramento não puder ter
sido localizada no pré-operatório, deve-se lançar mão do exame endoscópico no
intraoperatório. Se a colonoscopia conseguir identificar a presença de grande
quantidade de sangue em íleo terminal, uma colectomia total nessas circunstâncias
poderia trazer resultados catastróficos, já que a probabilidade da origem do
sangramento não ser colônica é altíssima.
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34
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL OBSCURA
Rogério Kuga
Renato Baracat
DEFINIÇÃO
Atribui-se à hemorragia obscura gastrointestinal o sangramento digestivo não
identificado após a avaliação endoscópica das porções alta e baixa do trato digestório
por endoscopia digestiva alta e colonoscopia, correspondendo a 5% dos casos de
hemorragia digestiva.
É importante salientar que em até 26% dos casos, a origem do sangramento pode
corresponder a lesões não identificadas nos exames endoscópicos usuais por falha
técnica ou por lesão inaparente .
1,2
Em decorrência dos novos métodos de enteroscopia, em 2006, surgiu o termo

"sangramento do trato gastrointestinal médio", caracterizado como sendo aquele que
ocorre distalmente à papila de Vater até o íleo terminal .
3
CLASSIFICAÇÃO
Segundo a American Gastroenterological Association (AGA) , a perda de sangue
1,2
crônica do trato digestório deve ser assim classificada:
Sangramento obscuro: sangramento de origem desconhecida após uma

investigação primária inicial com endoscopia e colonoscopia. Divide-se em:
- Sangramento obscuro oculto: anemia ferropriva e/ou positividade da pesquisa
de sangue oculto nas fezes sem alterações visíveis nas fezes.
- Sangramento obscuro evidente: sangramento visível, após resultados negativos
dos exames endoscópicos iniciais. Normalmente, manifesta-se pela passagem
de sangue pelo reto.
CAUSAS DE HEMORRAGIA DE ORIGEM OBSCURA
Lesões vasculares
Angioectasias
Tratam-se de dilatações das veias submucosas e capilares mucosos suprajacentes.

As adquiridas constituem a causa mais importante de sangramento do intestino delgado,
correspondendo a cerca de 50% dos casos. O aspecto endoscópico típico corresponde
a lesões vasculares planas ou levemente elevadas; avermelhadas; com um tamanho que
pode chegar a até 10 mm; de formato redondo, arboriforme ou estrelada; apresentando
um halo pálido ao redor; e correspondendo a uma área de desvascularização.
Histologicamente, consistem em vasos dilatados, distorcidos, limitados pelo endotélio
e raramente por pequena quantidade de músculo liso.
As angioectasias também podem ser hereditárias, por exemplo, a síndrome de
Osler-Weber-Rendu ou telangiectasia hemorrágica hereditária, em que se observam
pequenas ectasias vasculares da pele e da mucosa do trato digestório, clinicamente
expressa por recorrente sangramento do trato gastrointestinal e epistaxe.
Lesão de Dieulafoy
É representada por uma ulceração de uma artéria submucosa calibrosa, sem

arterite, mas superficial, ectópica e de trajeto sinuoso, representando 2% dos pacientes
com sangramento digestório maciço e responsável por uma mortalidade de 25%.
Localiza-se, além do estômago, em duodeno, jejuno e cólon. Quando em intestino
delgado, enteroscopia, arteriografia e cápsula podem auxiliar no seu diagnóstico.
A classificação para lesões vasculares proposta por Yano et al. , em 2008, foi
4
feita analisando-se 102 lesões em 22 pacientes e baseando-se em observações de

pulsatilidade, sendo 84 lesões (82%) classificadas como do mesmo tipo, ou seja, com
concordância de 0,72 ± 0,07 entre três endoscopistas. Lesões do tipo 1 são venosas e
denominadas angioectasias – termos utilizados, como angiodisplasia, ectasia venosa,
entre outros, devem ser eliminados; lesões do tipo 2 são caracterizadas como arteriais e
são definidas como Dieulafoy; e as do tipo 3, como malformações arteriovenosas com
componente arterial e venoso. Tal classificação é importante para determinar a conduta
terapêutica, pois lesões venosas (tipo 1) podem ser tratadas com cauterização, porém
as lesões com componente arterial (tipos 2 e 3) devem ser submetidas a tratamento com
clipe hemostático ou, até mesmo, por laparotomia .
4
Tumores
Entre 5 e 10% dos casos de hemorragia do intestino delgado ocorrem em

decorrência de tumores, sendo a apresentação clínica desses em até 53% dos casos. O
leiomioma é o tumor benigno mais comum, sendo o carcinoide o tumor maligno mais
frequente. Adenocarcinoma e linfoma de delgado representam o segundo e terceiro
lugar em frequência dos tumores malignos. Os tumores estromais são os que mais
sangram e, em razão da sua vascularização, podem ser identificados com cintilografia
com tecnécio 99m (Tc99). A angiografia apresenta sensibilidade de cerca de 86% para
essas lesões. Tumores metastáticos também podem acometer o delgado, como
melanoma e mama.
Hemangioma
Trata-se de tumor vascular que surge a partir de plexos vasculares submucosos.

Representam 5 a 10% dos tumores benignos do intestino delgado, podendo ser
cavernoso, misto ou capilar. Estes possuem pequenos vasos envolvidos por tecido
conjuntivo deficiente em elastina, causando sangramento de pequena monta. Os
cavernosos são maiores, com vasos de parede fina, e causam geralmente sangramento
visível.
Divertículo de Meckel
O divertículo de Meckel é a anomalia congênita mais comum do intestino delgado,

causada pela obliteração incompleta do ducto onfalomesentérico. Em cerca da metade
dos casos, o divertículo de Meckel contém tecido ectópico, sendo o gástrico o mais
frequente, podendo ocasionar sangramento maciço.
Doença de Crohn
Trata-se da causa mais comum de úlceras do intestino delgado, podendo levar a

sangramento crônico de pequena quantidade e anemia, sendo raro o sangramento
maciço.
Outras causas
Síndrome de Peutz-Jeghers: caracterizada pela presença de pólipos

hamartomatosos no trato digestivo, mais claramente no intestino delgado, além de
pigmentação de melanina em pele e mucosa. Está relacionada à mutação do gene
LKB1, localizado no cromossomo 19, responsável pela enzima serina-treonina
quinase que, em condições normais, tem efeito supressor tumoral.
Síndrome de Zollinger-Ellison: úlceras associadas ao quadro de hipergastrinemia
podem ser a causa de sangramento e normalmente localizam-se na terceira porção
duodenal e jejuno.
Amiloidose: pode ocorrer em vários órgãos, sendo o acometimento do trato
gastrointestinal mais comum na amiloidose primária.
Lesões de mucosa por medicações: mais de 50% dos pacientes em uso de NSAID
apresentam alguma lesão no intestino delgado, seja ela estenose diafragma-like,
enantema, ou até mesmo úlcera ou erosão, que podem causar hemorragias .
5
Quadros infecciosos, como tuberculose e sífilis: podem ser causas de sangramento

de intestino delgado.
PROPEDÊUTICA
Na propedêutica da SGIO, métodos radiológicos, endoscópicos e cintilográficos
fazem parte do arsenal diagnóstico, respeitando as indicações.
Com relação aos métodos radiológicos, o trânsito intestinal e o enema opaco
apresentam importância limitada no sangramento gastrointestinal oculto. A tomografia
computadorizada com contraste apresenta resultados promissores. Angiotomografia
computadorizada é importante na avaliação, uma vez que com ela é possível excluir
hemorragia ativa, localizar foco hemorrágico e orientar o tratamento. A cintilografia
com hemácias marcadas é a técnica mais sensível para detecção do sangramento
gastrointestinal ativo, permitindo imagens por período prolongado, importantes para o
diagnóstico do sangramento intermitente . Esse exame requer um sangramento ativo de
6,7
pelo menos 0,1 a 0,4 mL/min para que se obtenha um resultado positivo. A angiografia
é um outro recurso diagnóstico na propedêutica da SGIO. Quando ocorre um
sangramento ativo a um fluxo de 0,5 mL/min, pode-se identificar extravasamento de
contraste na luz intestinal pela angiografia mesentérica com uma sensibilidade na
detecção que varia entre 27 e 77%, a depender de fatores como o volume de
sangramento.
Enteroscopia corresponde à avaliação endoscópica do intestino delgado, que
mede cerca de 5 a 7 m, sendo que, esquematicamente, os dois terços proximais
correspondem ao jejuno e os dois terços distais ao íleo. Endoscopicamente, as pregas
circulares (válvula de Kercking) do duodeno e do jejuno são proeminentes e
numerosas, e vão diminuindo em tamanho e número progressivamente, até encontrarem-
se ausentes no íleo. Esses segmentos podem ser avaliados pelas seguintes técnicas:
push-enteroscopia (PE), enteroscopia com balão (único ou duplo balão), enteroscopia
em espiral e cápsula endoscópica.
A push-enteroscopia é realizada empurrando-se o enteroscópio progressivamente,
método que pode ser feito, também, intraoperatoriamente , possuindo o inconveniente
8
de necessitar de laparotomia, sendo realizada com ação combinada do endoscopista e

do cirurgião. Tal manobra pode ocasionar lesões inadvertidas da mucosa intestinal,
aumentando a incidência de falso-positivos. Além disso, por tratarem-se de métodos
invasivos, possuem complicações relacionadas à laparotomia, à enterotomia e ao íleo
prolongado.
Desenvolvida por Yamamoto et al., a enteroscopia de duplo balão, também
conhecida como pull-and-push-enteroscopia, consiste em uma técnica que permite a
avaliação de todo o intestino pela retificação e pelo encurtamento do trajeto a ser
examinado. O acesso pode ser feito por via oral e via anal e permite a realização de
biópias e procedimentos terapêuticos. O sistema inclui um endoscópio de 200 cm, um
9
endoscópio cuja porção de inserção do trabalho mede 200 cm, com um diâmetro que
pode ser de 8,5 mm ou 9,4 mm, com um dos balões acoplado em sua extremidade; um
overtube flexível de 140 cm de comprimento e diâmetro máximo externo de 12,2 mm ou
13,2 mm, com um balão de látex em sua extremidade; e a bomba de ar responsável pela
insuflação dos balões (Figura 1).
Na enteroscopia de balão único, é utilizado apenas o balão de látex do overtube,
em uma tentativa de simplicar a técnica de duplo balão sem comprometer as vantagens
existentes, como a visualização de todo o intestino delgado e a possibilidade de
terapêutica e de biópsias .
10
Na enteroscopia espiral, a progressão do aparelho no intestino delgado é feita pela

rotação em sentido horário, sendo a retirada do mesmo em sentido anti-horário. O
overtube possui espiral nos 21 cm distais e diâmetro interno de 9,8 mm, podendo ser
utilizado com os endoscópios Fujinon (9,4 mm) e Olympus (9,2 mm). Este equipamento
possui duas hastes verdes para rotação manual. Sua progressão é rápida e fácil no
intestino, a despeito do seu grosso calibre .
11,12
A cápsula endoscópica causou impacto no diagnóstico endoscópico das doenças
do intestino delgado . Ela permite o estudo total da mucosa da região, com a vantagem
13
de ser um método não invasivo . Outro aspecto importante desse método é a introdução
14
do conceito de "endoscopia fisiológica", pelo fato de haver uma progressão da cápsula

com a peristalse, pela ausência da necessidade de insuflação, além da obtenção precisa
do tempo de esvaziamento gástrico e do trânsito intestinal. Quadros obstrutivos ou
suboclusões intestinais, supeitas de estenoses ou fístulas estão entre as principais
contraindicações. A principal complicação desse método é a retenção da cápsula, que
ocorre em uma taxa de 1,5 a 5% dos casos, definida como sua permanência no trato
digestório por tempo superior a 2 semanas ou necessidade de terapêutica para sua
retirada.
CONDUTA NO SANGRAMENTO GASTROINTESTINAL
OBSCURO
É importante ressaltar que, antes da avaliação do intetino médio como fonte de
hemorragia, devem-se repetir os exames de endoscopia digestiva alta e colonoscopia,
uma vez que os estudos revelaram que a frequência de lesões fora do intestino
15-17
delgado e ao alcance desses exames em pacientes referidos para enteroscopia auxiliada

por balão é alta, representando 18,4%, 24,3% e 24,6%, respectivamente.
Após consenso durante o primeiro Encontro Internacional em EDB, foi publicado
por Sugano & Marcon, em 2007, o algoritmo a seguir (Figura 4).
Assim, nesse consenso, orientou-se que, para pacientes com sangramento do trato
gastrointestinal médio que apresentem baixa probabilidade terapêutica, cápsula
endoscópica apresenta bom método de rastreamento, devendo ser usada inicialmente;
em contrapartida, nos pacientes com sangramento ativo, EDB (enteroscopia de duplo
balão) deve ser considerada como uma modalidade endoscópica de escolha. CE como
primeiro método diagnóstico deve ser indicada na ausência de estenose. Caso existam
achados patológicos, a cápsula endoscópica pode direcionar a rota de inserção da
EDB, evitando-se dois procedimentos (via oral ou via anal). EDB como primeiro
método deve ser utilizado em pacientes com intervenções cirúrgicas prévias,
especialmente com alça intestinal aferente e se há suspeita de estenose .
18,19
Salienta-se que diante do quadro de hemorragia obscura maciça, com instabilidade
hemodinâmica, o método de escolha seja a angiografia pela possibilidade terapêutica.
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35
COLONOSCOPIA NA PSEUDO-OBSTRUÇÃO AGUDA DO
CÓLON E NO VOLVO DE SIGMOIDE
João Paulo Farias
Kendi Yamazaki
Toshiro Tomishige
Sergio B. Marques
As obstruções intestinais agudas são patologias abdominais que necessitam da

avaliação e, por vezes, da intervenção cirúrgica de urgência. Por outro lado, algumas
causas de distensão colônica aguda são tratadas com sucesso por meio de
colonoscopia, como o volvo de sigmoide e a síndrome de pseudo-obstrução aguda
colônica (POAC), também conhecida com síndrome de Ogilvie. Neste capítulo, serão
abordados alguns detalhes dessas patologias e o papel da colonoscopia em seu
tratamento.
VOLVO DE SIGMOIDE
O termo volvo se refere a uma torção de um segmento do trato alimentar, que leva,
primariamente, a uma obstrução do trato gastrointestinal. Essa torção do intestino
grosso mobiliza também seu mesentério, levando a congestão venosa e obstrução
arterial e determinando risco de isquemia e de perfuração do órgão.
Há relatos de volvo em vesícula biliar, intestino delgado e estômago, mas ocorrem
mais frequentemente no intestino grosso, especialmente no ceco e no sigmoide. Uma
série americana de volvos do intestino grosso identificou 52% dos casos em ceco e
43% em sigmoide. No Brasil, parece haver maior frequência em sigmoide, podendo
chegar a 70% dos casos de volvo de intestino grosso.
Os principais fatores de risco incluem constipação crônica, megacólon, idade
avançada e dismotilidade colônica. As manifestações clínicas mais comuns incluem dor
e distensão abdominal associadas à parada de eliminação de gases e fezes. Náuseas e
vômitos são sintomas menos comuns.
Ao exame físico, encontra-se distensão e timpanismo abdominal. A presença de
peritonite, febre e sinais de resposta inflamatória sistêmica ou sepse sugere
comprometimento vascular do cólon e geralmente aponta para a necessidade de um
tratamento cirúrgico.
No raio X simples de abdome, a imagem do sigmoide distendido e sem
haustrações, ocupando o hemiabdome esquerdo e formando o clássico sinal de "U
invertido" ou de "grão de café" define o diagnóstico. A tomografia computadorizada ou
o enema contrastado (contraste iodado) podem complementar a investigação em casos
duvidosos. Os exames radiológicos podem ainda evidenciar complicações como
perfuração e isquemia.
Tratamento
O objetivo do tratamento endoscópico de urgência do volvo de sigmoide é evitar a

necrose do segmento colônico e suas complicações. Deve-se, inicialmente, instituir
jejum e descompressão gástrica com sonda calibrosa, bem como iniciar a reposição
volêmica com cristaloides.
A colonocopia consegue desfazer a torção da alça, refazendo o trânsito intestinal e
permitindo o retorno da vascularização normal do segmento, e possibilita a aspiração
do conteúdo gasoso localizado no montante da obstrução, diminuindo a distensão e o
desconforto do paciente.
A presença de fezes no reto pode dificultar a realização do exame e o preparo
colônico. Enemas de solução salina em baixos volume e pressão podem auxiliar na
introdução do colonoscópio.
O aparelho deve ser introduzido lentamente e com mínima aspiração até o ponto
de obstrução, que pode ser visualizado como uma angulação do cólon ou, por vezes,
como um segmento com diminuição da luz. A passagem do aparelho por esse ponto
costuma não ser dificultosa e não exige movimentos bruscos e intensos. Uma vez
ultrapassada a obstrução, o segmento colônico a montante é bastante distendido,
impedindo a reflexão da luz, e é percebido como grande cavidade escura. À medida
que se realiza a aspiração, a luz diminui e se consegue visualizar as paredes colônicas,
que devem ser inspecionadas em busca de sinais de isquemia ou perfuração. O aparelho
pode ser progredido mais adiante, buscando-se aspirar todo o conteúdo gasoso
possível.
Nos casos em que a abordagem endoscópica não obtiver sucesso ou em que
houver sinais de comprometimento vascular do cólon, faz-se necessária a avaliação de
urgência pela equipe cirúrgica.
As taxas de sucesso com a retossigmoidoscopia variam de 78 a 95%, mas as taxas
de recorrência do volvo chegam a 60%. O posicionamento de sondas retais após a
descompressão diminui a chance de recorrência, mas raramente é tolerado por muito
tempo.
Dessa maneira, a resolução cirúrgica definitiva, com ressecção ou fixação do
sigmoide, é mandatória. A colonoscopia permite, então, tirar o paciente da urgência,
enquanto se programa abordagem eletiva, com as devidas avaliações pré-operatórias e
preparo colônico.
PSEUDO-OBSTRUÇÃO COLÔNICA AGUDA OU SÍNDROME DE
OGILVIE
A pseudo-obstrução aguda do cólon (POAC) se refere aos quadros de distensão
aérea agudos do cólon, sem fator mecânico obstrutivo. É geralmente relacionada a
quadros pós-operatórios, mesmo de cirurgias não abdominais. Uma série de fatores
parecer ter associação com sua ocorrência e, muitas vezes, mais de um está presente.
Há relatos de síndrome de Ogilvie relacionados, ainda, a distúrbios eletrolíticos,
insuficiência renal, distúrbios cardiorrespiratórios, infecções virais, sepse e distúrbios
neurológicos. Algumas medicações também são implicadas, especialmente opioides,
antidepressivos tricíclicos, anticolinérgicos, antiparkinsonianos e anestésicos.
As teorias fisiopatológicas sobre o quadro tratam de um desequilíbrio
multifatorial na inervação autonômica do cólon, especialmente uma deficiência do
parassimpático, causando uma atonia do cólon distal e, consequentemente, uma
obstrução funcional a montante.
Os achados clínicos incluem distensão abdominal progressiva e dor abdmominal
leve, associados, menos frequentemente, a náuseas e vômitos. Cerca de 40% dos
pacientes mantêm a eliminação de gases. Febre e peritonismo sugerem complicações
como isquemia e perfuração.
Deve-se ter em mente que mesmo pacientes com vários fatores de risco para a
POAC podem ter distensão abdominal às custas de obstruções mecânicas, devendo-se
sempre tentar excluir essas causas.
O raio X simples de abdome demonstra acentuada dilatação de cólon,
especialmente no cólon direito e no ceco. Pode haver distensão de delgado se a válvula
ileocecal for incompetente, o que, por vezes, dificulta o diagnóstico. A tomografia de
abdome e o exame contrastado do cólon ajudam no diagnóstico diferencial e afastam
complicações.
Apesar de geralmente considerado com um quadro benigno e, por vezes, pouco
valorizado, há relatos de taxas de isquemia de até 10% e de perfuração de 3 a 15%. Os
principais sinais de alarme para essas complicações são a distensão do ceco além de
12 cm, do transverso além de 9 cm ou duração maior do que 6 dias.
Tratamento
As medidas iniciais são semelhantes aos demais quadros obstrutivos abdominais e

incluem jejum, descompressão gástrica e hidratação. Somam-se a elas descompressão
retal; correção de distúrbios hidroeletrolíticos; limitação do uso de narcóticos,
anticolinérgicos e outras medicações possivelmente implicadas; medidas de
posicionamento do paciente; e, se possível, deambulação.
Se essas medidas forem ineficazes, o próximo passo terapêutico é a neostigmina,
um agente anticolinesterásico que mimetiza a ação parassimpática. Há relatos de pronta
resolução do quadro com a neostigmina em até 87% dos casos. Por outro lado, uma
série de efeitos colaterais pode ocorrer, como bradicardia e assistolia,
broncoespasmos, convulsões e sudorese, indicando-se seu uso sempre sob
monitorização e supervisão médica, com disponibilidade de atropina. Em caso de
insucesso ou contraindicação à neostigmina, faz-se necessária a descompressão
endoscópica do cólon.
O tratamento endoscópico com colonoscopia não teve sua eficácia comprovada em
estudos randomizados, mas é a opção terapêutica invasiva preferida diante das outras
opções (passagem de sondas retais guiadas por radioscopia e cirurgia). A colonoscopia
pode ser realizada no centro de endoscopia ou à beira do leito de unidade de terapia
intensiva (UTI), desde que em condições adequadas de monitorização e de atendimento
a eventuais intercorrências. Se possível, deve-se realizar o procedimento na presença
de um anestesiologista. O preparo colônico anterógrado, com soluções osmóticas, está
proscrito. Enemas de pequeno volume e injetados lentamente são permitidos e podem
facilitar o exame.
O aparelho deve ser introduzido evitando a insuflação de ar, aspirando o máximo
de ar possível. O objetivo é chegar até, pelo menos, o ângulo esplênico,
preferencialmente até o ângulo hepático, e deve-se aspirar o máximo possível de ar,
descomprimindo o cólon. Uma sonda pode ser posicionada o mais distal possível,
diminuindo as chances de recidiva.
Se houver qualquer dificuldade na progressão do aparelho, não se deve insistir no
procedimento, sob pena de perfuração do cólon. Da mesma forma, a visualização de
necrose ou isquemia impede a continuidade do exame, fazendo-se necessária a
avaliação do cirurgião.
O tratamento endoscópico da síndrome de Ogilvie tem taxas de sucesso que
variam entre 61 e 95%, com taxas de recorrência de até 40%. As taxas de
complicações relacionadas à colonoscopia chega a 3% e as de mortalidade, a 1%.
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36
CONDUTA NAS COMPLICAÇÕES DA ENDOSCOPIA DIGESTIVA
Kengo Toma
Paulo Sakai
As complicações dos exames endoscópicos incluem aquelas relacionadas à

sedação e/ou anestesia, ao exame endoscópico diagnóstico e aos procedimentos
terapêuticos.
As complicações da sedação e/ou anestesia, bem como o tratamento delas, já
foram bem exemplificadas no Capítulo 3.
COMPLICAÇÕES GERAIS
Uma complicação pouco frequente no exame endoscópico é o sangramento após
biopsia, que tende a parar espontaneamente na maioria dos casos. Caso não haja parada
espontânea do sangramento, pode-se utilizar qualquer uma das terapêuticas
hemostáticas, como injeção de solução salina hipertônica, hemoclipe, ligadura elástica
ou térmica.
Bacteremia é muito rara nos exames diagnósticos. Nos procedimentos terapêuticos
da endoscopia digestiva alta, a incidência aumenta, principalmente após dilatação de
esôfago (22,8%) e escleroterapia de varizes esofágicas (15,4%). Nas
retossigmoidoscopias e nas colonoscopias pode chegar a 2,2%. Na
colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), pode chegar a 11% . 1
A bacteremia, na maior parte das vezes, é de curta duração (< 30 minutos) e

assintomática, não necessitando de tratamento específico . Se não houver melhora do
1
quadro, é necessária a antibioticoterapia.

A dor em orofaringe é uma complicação rara e com poucos comemorativos, já que
o tratamento com um simples analgésico e/ou anti-inflamatório é suficiente .
2
A perfuração é a maior complicação da dilatação de esôfago, podendo ocorrer

também em exames diagnósticos (p. ex., paciente com Zenker). Pode chegar a uma taxa
de mortalidade de 20%. O diagnóstico precoce é essencial, já que diminui a taxa de
complicações graves e mortalidade.
O tratamento depende da gravidade da perfuração, de seu local e do tempo
decorrido entre a perfuração e o seu diagnóstico. Opções de tratamento incluem
tratamento clínico, terapia endoscópica ou cirurgia.
Pacientes cujas perfurações são reconhecidas durante o procedimento ou logo
após seu término têm um bom prognóstico e, em muitos casos, podem ser tratados
conservadoramente. Entretanto, o atraso no diagnóstico (particularmente para além de
24 horas) geralmente leva à necessidade de uma intervenção cirúrgica e está associado
a uma taxa de mortalidade elevada de até 50% dos casos.
As metas do tratamento são evitar maior contaminação, controlar a infecção,
restabelecer a continuidade do trato gastrointestinal e fornecer suporte nutricional.
O tratamento clínico baseia-se no jejum oral por pelo menos 7 dias, nutrição
enteral ou parenteral, antibióticos intravenosos de amplo espectro e drenagem de
possíveis coleções. Depois de 7 dias, realiza-se um esofagograma com contraste
baritado. Se não houver extravasamento do contraste, a dieta pode ser iniciada. Se
houver uma pequena perfuração, menor que a anterior, o tratamento clínico pode ser
estendido por mais por mais 7 dias. Se houver piora da perfuração, uma opção de
tratamento é o uso de stent.
A colocação de stent na perfuração esofágica pode ser utilizada na falha do
tratamento conservador (como descrito) ou como primeira escolha naqueles pacientes
cuja perfuração é diagnosticada precocemente e estão clinicamente estáveis ou
pacientes que não têm condições cirúrgicas. Geralmente, não são utilizados em
perfurações próximas ao músculo cricofaríngeo pela inadaptação do paciente. O stent
deve ser plástico ou metálico totalmente recoberto, já que há uma estenose e o tempo de
permanência é pequeno, facilitando também a sua retirada.
Outro tipo de tratamento endoscópico muito utilizado é a colocação de clipes
metálicos, porém devem ser utilizados em perfurações pequenas, menores que 1 cm de
diâmetro e sem contaminação adjacente.
As complicações após ligadura elástica/escleroterapia de varizes esofágicas são
raras, dentre elas a estenose, o sangramento2 e o hematoma de parede. Na estenose, o
tratamento adequado é a dilatação esofágica e no sangramento deverá ser discutido o
melhor momento de uma nova endoscopia, dependendo da história clínica do paciente,
do tempo da última endoscopia e do estado hemodinâmico. O melhor momento de se
realizar uma nova endoscopia ocorre entre 5 e 7 dias, quando as ligaduras já caíram. Se
o paciente tiver sinais de instabilidade hemodinâmica, o exame não deve ser
postergado.
O hematoma submucoso é uma complicação rara e exclusiva da escleroterapia,
sendo a coagulopatia o maior fator de risco. A evolução é geralmente favorável, tendo
melhora endoscópica entre 2 e 3 dias e melhora sintomática em até 3 semanas. A
conduta é conservadora, incluindo jejum oral ou dieta líquida e analgesia.
As complicações após polipectomia, como o sangramento maciço e a perfuração,
são raras.
O sangramento após polipectomia pode ser imediato ou tardio. O sangramento
imediato tem incidência de 2,8% . O risco é aumentado nos pacientes com coagulopatia,
3
em uso de anticoagulantes, quando a polipectomia é realizada com alça fria ou utiliza-

se apenas corrente corte ou blend em vez de coagulação.
A conduta nos casos de sangramento imediato depende do volume do sangramento,
do tipo de pólipo, da preferência de cada endoscopista e do material disponível no
momento.
No sangramento após polipectomia de pólipo pediculado, pode ser realizada a
apreensão do pedículo com a alça durante cerca de 3 a 5 minutos, permitindo a ação da
cascata de coagulação. A utilização de cautério bipolar, injeção de epinefrina
(1:10.000) nos quatro quadrantes ao redor do local de sangramento, aplicação de
hemoclipe ou banda elástica pode ser alternativa de tratamento .
3,4
Nos pólipos planos ou sésseis, podem ser utilizadas todas as técnicas descritas,
exceto as utilizadas no pedículo, por razões óbvias .
4
Sangramento tardio após polipectomia pode ocorrer após cerca de 1 a 14 dias do

procedimento . Raramente necessita de intervenção cirúrgica, sendo o método
5
endoscópico o de escolha, geralmente a terapia de injeção associada ou não à

termocoagulação ou hemoclipe .6,7
A síndrome pós-polipectomia cursa com febre, dor e peritonismo e é causada pelo

dano térmico de toda a espessura da parede intestinal após eletrocoagulação, porém
sem perfuração. Ocorre após 1 a 5 dias do procedimento. O tratamento, na maioria das
vezes, é conservador com repouso, hidratação e antibioticoterapia IV e jejum .
6-8
Já a perfuração pós-polipectomia é muito rara, e o tratamento é semelhante à da

síndrome pós-polipectomia. A cirurgia fica reservada nos pacientes sem melhora com o
tratamento conservador, ou com pneumoperitônio grande, ou na dúvida diagnóstica .6,8
As complicações após mucosectomia (EMR) ou dissecção endoscópica da

submucosa (ESD) no estômago, no esôfago e no cólon incluem dor, sangramento,
perfuração e estenose. Alguns autores consideram a ressecção incompleta uma
complicação. O sangramento e a perfuração serão abordados nos próximos parágrafos
juntamente, por terem condutas semelhantes. A estenose é mais comum nas grandes
ressecções do esôfago, podendo chegar até 35% nas lesões que acometem mais de dois
terços da circunferência. O tratamento é realizado com dilatação com balão, sendo
necessárias diversas sessões associadas ou não à injeção de triancinolona .
9
No sangramento durante ou após a ressecção endoscópica, podem ser utilizadas

técnicas isoladas ou associação de técnicas. Dentre elas, terapia de injeção (epinefrina
a 0,01%), ligadura, hemoclipe e coagulação com plasma de argônio (APC).
As perfurações pequenas, assintomáticas e sem alteração hemodinâmica podem
ser tratadas com colocação de clipe endoscópico. Já o inverso deve ser tratado
cirurgicamente.
COLONOSCOPIA
A colonoscopia é o exame padrão-ouro para avaliação da mucosa colônica. Tem
maior risco de complicações se comparada com a endoscopia digestiva alta. A
complicação mais temível durante a colonoscopia diagnóstica é a perfuração, que
geralmente ocorre com colonoscopistas inexperientes, uso indevido da força,
hiperinsuflação e cólons doentes (radioterapia prévia, doenças inflamatórias ou
infecciosas) ou com divertículos espásticos .
6
Na suspeita de perfuração, a equipe de cirurgia deve ser avisada de prontidão e

realizar um exame de imagem (radiografia ou TC de abdome) para confirmar e avaliar
a extensão do pneumoperitônio.
A conduta nesses casos depende da possibilidade da correção do defeito e das
condições clínicas do paciente.
As perfurações diagnosticadas no decorrer de uma colonoscopia podem ser
tratadas endoscopicamente, pela colocação de clipes, jejum e antibioticoterapia
intravenosa.
A cirurgia fica reservada para os pacientes com peritonite difusa, piora do quadro
clínico durante o tratamento não cirúrgico, paciente com necessidade de cirurgia por
outro motivo (p. ex., neoplasia).
Vale lembrar que o pneumoperitônio em si não justifica a cirurgia.
O sangramento na colonoscopia diagnóstica ou terapêutica deve ser de mesmo
manejo que o citado anteriormente neste capítulo.
A retossigmoidoscopia tem praticamente os mesmos tipos de complicação que a
colonoscopia, porém em menor frequência, já que há a necessidade de apenas avaliar
até o cólon sigmoide.
CPRE
A pancreatite aguda após CPRE está diretamente ligada aos traumas mecânicos
das tentativas de canulação e térmicos durante a papilotomia. Na maioria dos casos, a
pancreatite é leve. O tratamento envolve jejum oral, hidratação IV rigorosa, controle
clínico, laboratorial e de imagem e adequada analgesia, sempre acompanhado por uma
equipe multidisciplinar.
Até 4% das CPRE podem cursar com sangramento com necessidade de
intervenção. Sangramento após papilotomia geralmente cessa espontaneamente e
raramente é preocupante, a não ser que o paciente apresente alto risco para
sangramento, como por exemplo naqueles com discrasia sanguínea . 10
O sangramento pode ser tratado com terapêutica simples ou combinada, com

injeção de solução de adrenalina (1:10.000) até a parada do sangramento e, se
necessário, uso de cola de fibrina. Esta última tem de ser usada com muita cautela,
pois, além de ser mais difícil tecnicamente, tem risco elevado de oclusão da papila
duodenal. Para se evitar a oclusão iatrogênica do ducto pancreático e/ou biliar, orienta-
se a passagem de próteses biliar e pancreática como prevenção .11
Outro método de hemostasia utilizado no sangramento pós-papilotomia é o uso de

hemoclipe, tendo também como complicação a oclusão da papila . 12,13
Outra conduta muito utilizada é o tamponamento endoscópico com balão, durante 3

a 5 minutos para ativação da cascata de coagulação. Porém não há grandes estudos que
comprovem esse método, mesmo sendo utilizado vastamente na prática.
A passagem de uma prótese metálica autoexpansível foi descrita por alguns
autores e pode ser utilizada em casos selecionados de falha terapêutica . 14
Métodos térmicos também são largamente utilizados no dia a dia, como

eletrocauterização com o fio do papilótomo, heater probe ou plasma de argônio . 15,16
Se não houver sucesso com nenhuma terapêutica anteriormente descrita, pode-se

ter como arsenal a angiografia seletiva com embolização ou até mesmo o tratamento
cirúrgico.
A perfuração é uma das complicações mais temidas da CPRE. Podem ser
divididas em três tipos: retroperitoneal (duodenal), peritoneal e perfuração do ducto
biliar, por ordem decrescente de frequência .
17
A terapêutica endoscópica pode ser realizada com a colocação hemoclipes e cola

18
de fibrina nas duas primeiras perfurações citadas e o uso de stents nos casos de
19
perfuração do ducto biliar.

A cirurgia é necessária em cerca de 30% dos casos.
A colangite pós-CPRE pode ocorrer quando há obstrução do ducto biliar e a
passagem do contraste a montante, porém sem clareamento da via biliar ao final do
exame. Pode ser evitada com drenagem efetiva do contraste mediante a retirada do
cálculo ou passagem de uma prótese biliar. Se não obtiver sucesso via endoscópica, a
drenagem deve ser realizada por outra via, como a via transparieto-hepática.
Se instalada, o paciente deve ficar aos cuidados de uma equipe cirúrgica, com
antibioticoterapia IV, hidratação rigorosa e cuidados gerais.
A impactação do basket durante a tentativa de remoção do cálculo da via biliar
pode ser uma complicação não muito agradável quando não se tem um litotritor
mecânico disponível, já que o paciente deve ser submetido à cirurgia para a retirada do
cálculo e do basket.
A estenose da ampola de Vater é uma complicação tardia infrequente e deve ser
tratada com a dilatação da papila seguida de passagem de próteses plásticas.
Reações anafiláticas ao contraste iodado são raras e podem ser minimizadas com
a anamnese adequada, sendo utilizado contraste não iodado ou com pouca
osmolaridade. Quando há a necessidade de infusão do contraste iodado, podem ser
administrados corticoides orais 24 horas antes do exame. Se a alergia for descoberta
após o procedimento, devem ser administrados anti-histamínicos além do corticoide
intravenoso.
ENTEROSCOPIA
As complicações da enteroscopia são raras e semelhantes às da endoscopia
digestiva alta quando anterógrada e às da colonoscopia quando retrógrada.
A complicação que difere dos exames citados é a pancreatite aguda que gira em
torno de 0,3% de todas as enteroscopias e está relacionada à insuflação do balão na
papila duodenal, apesar da etiologia não estar totalmente esclarecida. O tratamento da
pancreatite aguda já foi discutido anteriormente neste capítulo .
21
ULTRASSONOGRAFIA ENDOSCÓPICA
As complicações gerais em ultrassonografia endoscópica (USE) decorrem da
sedação e da broncoaspiração (Capítulo 3). Complicações específicas são perfuração,
pancreatite aguda e hemorragia. Complicações específicas raras são infecção,
semeadura de células tumorais, peritonite biliar e colangite .
21
A ultrassonografia endoscópica com punção por agulha fina (USE-PAF) é um

procedimento seguro, com uma taxa de complicação entre 0,1 e 1%.
A pancreatite aguda é rara (0,29%) e causada após USE-PAF de lesões
pancreáticas. Em cerca de 70% das vezes é leve. O tratamento baseia-se em hidratação
intravenosa rigorosa, jejum oral, dieta enteral ou parenteral e analgesia.
A peritonite biliar ocorre geralmente após uma tentativa de punção com agulha
fina das vias biliares obstruídas ou da vesícula biliar e geralmente necessita de
intervenção cirúrgica.
A incidência de bacteremia assintomática é baixa (0,4 a 1% incluindo PAF de
lesões retais). Manifestações clínicas infecciosas são muito raras (0-0,6%). A PAF de
coleções fluidas tem maior índice de infecção, portanto justifica-se o uso de antibiótico
(quinolona) antes do procedimento e se estender por 3 a 5 dias .22
O sangramento durante o procedimento endoscópico, seja com agulha fina ou de

Trucut, é comum, porém cessa espontaneamente na maioria dos casos. O sangramento
clinicamente significativo é raro, tendo poucos casos reportados na literatura. Nestes, a
conduta é a interrupção do procedimento, observação do sangramento, compensação
clínica do paciente e antibioticoprofilaxia. Se for necessária a terapia endoscópica,
esta deve ser realizada com terapia de injeção com adrenalina ou hemoclipe .22
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37
TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DO DIVERTÍCULO DE ZENKER
Fabio Yuji Hondo
Jeane Martins Melo
Paulo Sakai
INTRODUÇÃO
O divertículo de Zenker (DZ) é um divertículo faringoesofágico de pulsão,
formado pela projeção da mucosa da hipofaringe através de uma área de fragilidade
muscular conhecida como triângulo de Killian (Figura 1), localizada posteriormente,
entre o músculo constritor inferior da faringe e o músculo cricofaríngeo. Acredita-se
que está relacionado a uma incoordenação motora do músculo cricofaríngeo associada
ao aumento da pressão intraluminal na hipofaringe e à baixa complacência do esfíncter
superior do esôfago .
1
O divertículo de Zenker pode propiciar sintomatologia frusta até disfagia

acentuada. Os sintomas se tornam mais exuberantes, com disfagia alta, halitose, tosse e
regurgitação quanto maior o divertículo. Isso acontece porque, ao aumentar de tamanho,
o divertículo pode reter alimentos de forma progressiva e cursar com sintomas
obstrutivos, por compressão do esôfago cervical . Trata-se de uma condição adquirida
2
com morbidade significativa, que se apresenta geralmente em idosos a partir da sexta

década. A disfagia progressiva nessa população pode levar a complicações
importantes, como emagrecimento e desnutrição crônica, associadas ao risco de
broncoaspiração frequente e acometimento respiratório, com broncopneumonias de
repetição, bronquiectasias e até abscessos pulmonares . O exame radiológico é o
3,4
método padrão-ouro para seu diagnóstico e a avaliação de tamanho .5
O tratamento convencional do DZ consiste na abordagem cirúrgica aberta, com a

diverticulectomia ou a diverticulopexia associadas ou não à miotomia do
cricofaríngeo . Entretanto, é realizado por meio de uma cervicotomia esquerda e está
5,6
associado a taxas de morbidade e de mortalidade significativas, sendo
progressivamente substituído pela miotomia endoscópica, cuja abordagem é transoral . 4
O tratamento endoscópico rígido do DZ foi descrito desde a primeira década, sendo

abandonado inicialmente em decorrência de complicações graves e retomado a partir
da década de 1960 com a adaptação de um endoscópio rígido bilabiado, denominado
diverticuloscópio (Figura 2) . Trata-se de uma técnica realizada em ambiente
2,4
cirúrgico, que requer anestesia geral e hiperextensão cervical para permitir o ajuste do
endoscópio e a exposição adequada do septo diverticular .7
A partir dos avanços tecnológicos, a mesma técnica da diverticulotomia

endoscópica rígida foi adaptada para a utilização do endoscópio flexível, quando em
1995, pela primeira vez na literatura, dois estudos separados foram publicados
simultaneamente, demonstrando a aplicabilidade e a eficácia do método . Pode ser
8,9
realizado em caráter ambulatorial, sem anestesia geral e sem hiperextensão do pescoço,

permitindo um procedimento mais rápido e menos invasivo. Em geral, por acometer
predominantemente pacientes idosos, com comorbidades associadas e maior risco
operatório, o tratamento endoscópico desponta como método promissor, com menor
morbidade e menor tempo de hospitalização associado a bons resultados . 4,10
FISIOPATOLOGIA
Apesar de não existir consenso quanto à patogênese do DZ, a principal hipótese
para esclarecer a sua formação é o aumento da pressão intraluminal na hipofaringe
associada a uma disfunção motora do músculo cricofaríngeo. A herniação da mucosa da
hipofaringe ocorre na área de fragilidade muscular localizada posteriormente, acima do
esfíncter esofágico superior . O divertículo herniado está separado da luz esofágica
5,6
por um septo composto por mucosa, submucosa, tecido fibroso e fibras musculares do
cricofaríngeo . Assim, o princípio básico do tratamento endoscópico é a redução da
7,11
pressão no esfíncter esofágico superior, através de secção do septo diverticular com

miotomia do cricofaríngeo (Figura 3). A divisão do septo permite a comunicação entre
o divertículo e a luz esofágica, com melhor clareamento de líquidos e alimentos
digeridos, além da redução da pressão intraluminal, prevenindo recidivas .
1,2,7,11
INDICAÇÕES
O tratamento do DZ tem o objetivo de aliviar os sintomas e está indicado nos
casos com repercussão clínica significativa. A cirurgia ainda é o tratamento de escolha,
enquanto o tratamento endoscópico é o método preferencial em pacientes de alto risco e
com limitação à hiperextensão cervical .
12
Entretanto, não existem estudos controlados que comparem os dois métodos,

cirúrgico ou endoscópico. Como não há consenso sobre qual a melhor técnica, a
decisão deve ser feita de acordo com as características do paciente, considerando a
relação risco-benefício e a experiência do serviço .
5,6,11
CONTRAINDICAÇÕES
O tratamento do DZ, em geral, não está indicado em casos assintomáticos. Quanto
ao método endoscópico, seja ele rígido ou flexível, está contraindicada a sua realização
nos casos de limitação técnica, nos quais não é possível a adequada exposição do
divertículo por restrições anatômicas, como abertura inadequada da mandíbula ou
mobilidade cervical insuficiente. Os divertículos menores também representam uma
limitação técnica quando não é possível a proteção da parede esofágica posterior,
associada a alto risco de perfuração .
12
PRINCÍPIOS TÉCNICOS
O procedimento endoscópico pode ser feito em pacientes internados ou em caráter
ambulatorial. Nos casos internados, o tempo de permanência média é de 24-48 horas na
ausência de complicações. Quando realizado em pacientes externos, recomenda-se
observação mínima de 6 horas após o procedimento . A sedação pode ser moderada,
11
profunda ou com anestesia geral. É importante enfatizar que a anestesia geral com
intubação orotraqueal é recomendada sempre que possível, para maior segurança do
paciente e melhor condição técnica do operador. Quanto ao posicionamento, o decúbito
lateral esquerdo é a posição mais utilizada, entretanto, o decúbito dorsal pode ser
adotado em pacientes intubados ou mesmo ser necessário em alguns casos, para melhor
exposição do septo.
O endoscópio é introduzido com cautela, sob visão direta, quase sempre
penetrando num recesso em fundo cego, que corresponde ao fundo do divertículo. É
importante aspirar todo o conteúdo líquido quando existente, para evitar regurgitação e
broncoaspiração. Deve-se examinar bem o divertículo, avaliar seu tamanho, o aspecto
da superfície mucosa e sua relação com a luz e a parede posterior esofágica, pela
identificação do septo. Para conseguir sua exposição ampla, é necessário um
relaxamento muscular adequado, por meio de sedação. Outras manobras como o uso de
caps transparentes e a passagem de fio-guia ou de sondas nasoenterais também são
necessárias para a clara visualização do septo a ser seccionado e para permitir o
acesso, sem resistência, à luz esofágica (Figura 4) . A maioria dos endoscopistas
5,7,10,11,13
utiliza uma sonda nasogástrica ou nasoenteral padrão, que além de melhorar a

exposição do septo e direcionar a luz esofágica protege a parede anterior do esôfago
durante a incisão, evitando lesões. Não há recomendação formal quanto a manutenção
ou retirada da sonda após o procedimento, decisão feita de acordo com a experiência
do operador . Outro acessório mais recentemente usado é o diverticuloscópio flexível
7,11
(Figura 5) , um overtube adaptado para o procedimento que permite a exposição do

14
septo, a proteção da parede esofágica anterior e da parede posterior do divertículo,

além de maior estabilidade dos instrumentos em uso.
Uma vez obtida a ampla exposição do septo e da região a ser abordada, procede-
se a sua secção. Vários acessórios e dispositivos diferentes são utilizados para a
miotomia do cricofaríngeo, como needle-knife, coagulação com plasma de argônio,
fórceps monopolar e bipolar, hook-knife e bisturi harmônico (Figuras 6 a 8) . Como
5,7,15,16
não existem estudos comparativos que demonstrem qual o melhor método, a escolha é
feita de acordo com a experiência de cada serviço.
O local ideal para início da secção do septo é o seu ponto médio, e a extensão do
corte vai variar de acordo com o tamanho do divertículo. A identificação criteriosa dos
limites do septo e a extensão exata do corte a ser realizado são os pontos críticos do
procedimento, muitas vezes de difícil avaliação ao exame endoscópico, sendo melhor
estimado nos estudos contrastados do esôfago. As secções muito longas representam um
risco de perfuração para o mediastino, enquanto os casos de miotomia incompleta do
cricofaríngeo podem cursar com persistência ou recidiva dos sintomas, muitas vezes
passíveis de complementação endoscópica. O recomendado é atingir até cerca de 0,5-1
cm do fundo do divertículo. O objetivo é permitir o tratamento completo e seguro, por
meio da incisão de todas as fibras musculares do cricofaríngeo com o menor risco de
perfuração para o mediastino .
1,5,11,17
Após a secção, é necessária a revisão da área cruenta, com prevenção de hemorragias e
a detecção precoce de eventual perfuração. A aplicação de clipes na base do septo
seccionado é realizada rotineiramente em alguns serviços ao término do procedimento,
na prevenção de perfuração .
4,16
Quanto aos cuidados imediatos com o paciente, recomenda-se a observação

mínima por 6 horas, com manutenção do jejum por cerca de 12 horas. A odinofagia é
uma queixa esperada no pós-operatório. Após o período inicial de observação,
afastadas as complicações e a necessidade de revisão endoscópica, a alimentação pode
ser iniciada com a liberação de dieta oral líquida de prova à medida que a deglutição e
a aceitação por via oral são restabelecidas. Alguns profissionais recomendam a
manutenção da sonda nasoenteral utilizada como guia e a associação de dieta enteral
naqueles pacientes hospitalizados .
7,11
COMPLICAÇÕES
As complicações mais comuns do tratamento endoscópico flexível do DZ são os
sangramentos e as perfurações.
Os sangramentos ocorrem em até 10% dos pacientes . Quando pequenos,
7,11
geralmente cessam espontaneamente ou são controlados durante o procedimento, com

hemostasia por meio de eletrocoagulação, injeção de vasoconstritores ou aplicação de
hemoclipes. Os casos de sangramentos volumosos, sem controle endoscópico,
correspondem a uma minoria e necessitam de tratamento cirúrgico na maioria das
vezes.
A perfuração deve ser percebida no ato ou presumida nos casos mais difíceis.
Pode se manifestar clinicamente desde casos simples de enfisema subcutâneo até
grandes abscessos ou mediastinite. O enfisema subcutâneo isolado é um sinal de
microperfuração e ocorre em até 23% dos casos, com resolução espontânea em 2 a 5
dias . Quando presente, requer uma avaliação mais precisa com exames de imagem
11
(radiografia ou tomografia de tórax) para afastar complicações mais graves. Alguns

serviços realizam a radiografia de tórax de rotina, para detecção precoce de eventual
pneumomediastino ao término do procedimento. A mediastinite é a complicação mais
temida e ocorre em casos de perfuração com diagnóstico mais tardio. Em pacientes
estáveis, o tratamento conservador é recomendado, com jejum, nutrição enteral e
antibioticoterapia.
Na ocorrência de febre, mesmo sem sinais de perfuração ou mediastinite, a
antibioticoterapia empírica também está recomendada, com exceção dos pacientes
submetidos à coagulação com plasma de argônio, cuja febre isolada é descrita nas
primeiras 24 horas, provavelmente relacionada ao trauma térmico .7
A recidiva dos sintomas também é uma complicação, geralmente por secção

incompleta do cricofaríngeo, situação em que um novo procedimento endoscópico de
complementação pode ser considerado.
RESULTADOS
O tratamento cirúrgico do DZ é uma modalidade terapêutica bem estabelecida,
efetiva em 90% dos casos. Entretanto, apresenta índices significativos de
complicações, contando com morbidade de 10 a 12% e mortalidade de 2 a 5% em
grandes séries . Quanto ao tratamento endoscópico rígido, sua eficácia foi comprovada
2
em vários estudos, com melhora da disfagia em 95% e taxa de recorrência de 5%. A

morbidade média também é baixa, 3%, cursando predominantemente com complicações
menores, como lacerações de mucosa oral, odinofagia e danos odontológicos . 7
O tratamento endoscópico flexível, assim como o tratamento rígido, apresenta

cerca de 96% de alívio da disfagia e menor incidência de complicações quando
comparado ao tratamento cirúrgico, com morbidade média de 1,5% e perfuração em
cerca de 4% (Tabela 1) . A taxa de recidiva estimada, entretanto, é de 8,5%,
7
representando o maior desafio do tratamento endoscópico. A coagulação com plasma

de argônio é a técnica mais relacionada à secção incompleta do cricofaríngeo, com
necessidade de uma a três sessões .
11
Assim, as três técnicas disponíveis atualmente se mostram efetivas, com diferentes

vantagens e desvantagens, mas os dados na literatura são escassos, sendo necessários
estudos comparativos entre os tratamentos cirúrgicos e endoscópicos, que permitam a
elaboração de novas diretrizes e a seleção do paciente ideal para cada opção
terapêutica.
Existem serviços com maior experiência que oferecem o procedimento
endoscópico flexível a todos os casos sintomáticos, entretanto, esse ainda não é um
procedimento incorporado à prática dos endoscopistas, estando restrito a grandes
centros com pouca disponibilidade à população geral . Quando comparado ao método
7,17
rígido, tem a vantagem de ser realizado em caráter ambulatorial, sem anestesia geral e
sem hiperextensão cervical. Por abranger predominantemente pacientes idosos e com
comorbidades, são escassos os estudos com acompanhamento a longo prazo que
permitam a avaliação da melhor técnica a ser adotada, mas os resultados se mostram
similares desde que a miotomia seja completa .
5-7,10,11
CONCLUSÃO
Há cerca de 20 anos, foi feita a primeira descrição do tratamento do DZ utilizando
um endoscópio flexível. Apesar de ser uma técnica com resultados semelhantes e menor
incidência de complicações e mortalidade, sua recomendação atual é restrita a
pacientes de alto risco, que não são candidatos a tratamento cirúrgico.
Por se tratar de uma condição que acomete predominantemente indivíduos acima
de 60 anos, em geral com outras comorbidades relacionadas e considerando a tendência
ao envelhecimento populacional, é inegável a importância dessa opção terapêutica, cuja
perspectiva é de progressiva substituição ao tratamento mais invasivo tradicional.
Assim, a tendência da cirurgia moderna é o emprego de técnicas minimamente
invasivas, que apresentam resultados sobreponíveis a técnicas convencionais.
Otratamento endoscópico flexível é uma opção promissora a ser difundida e
incorporada pelos médicos.
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38
FARINGOSTOMIA E ESOFAGOSTOMIA
Rodrigo Nobre Lacerda
Ricardo Sato Uemura
Eunice Komo Chiba
Toshiro Tomishige
DEFINIÇÃO
Faringostomia é uma via de acesso ao trato digestivo superior via hipofaringe
através do recesso piriforme. Técnica original, inicialmente descrita por Klopp et al.,
como esofagostomia.
INDICAÇÕES
Longo prazo
Suporte nutricional em pacientes com contraindicações à realização de

gastrostomia endoscópica percutânea (PEG), jejunostomia endoscópica percutânea
(PEJ) ou enterotomia (p. ex., ressecção gástrica parcial/total,
esofagectomia/carcinomatose peritoneal).
Descompressão digestiva prolongada (> 5 dias), p. ex., pós-esofagectomia, com o
intuito de minimizar distensão e isquemia.
Curto prazo (2-4 semanas)
Suporte nutricional pré-operatório em pacientes com contraindicações à PEG e à

PEJ.
Terapia paliativa descompressiva em pacientes com neoplasia intra-abdominal
inoperável.
Drenagem de coleção mediastinal pós-esofagectomia com contraindicações à
drenagem local percutânea.
CONTRAINDICAÇÃO
Radioterapia cervical prévia em razão de alto risco de fístula faringocutânea
crônica.
Sob anestesia geral e administração profilática de antibioticoterapia, inicia-se o
procedimento com o paciente em posição supina e com a cabeça rodada
contralateralmente ao sítio de punção (direita).
A posição ideal de inserção do tubo de faringostomia é pelo recesso piriforme
lateral da hipofaringe, local de fácil palpação através da passagem transoral do dedo
indicador pela faringe lateral (anatomicamente, na mesma altura do osso hioide –
identificável ao toque digital). Usando o dedo como guia, um grampeador curvado é
inserido no recesso piriforme e dirigido anteriormente. Nesse sítio, por haver
predomínio de tecido subcutâneo (1-3 mm) e distância segura dos grandes vasos entre a
ponta do grampeador e a pele, realiza-se uma pequena incisão cutânea de 5 mm. Assim,
cria-se um orifício comunicando a pele à hipofaringe, seguindo-se a exteriorização do
grampeador através desse orifício. O tubo de faringostomia (16 Fr ou 18 Fr) é então
fixado na extremidade distal do grampeador e direcionado para o interior da
hipofaringe e, por último, redirecionado distalmente para o estômago ou intestino
delgado, com auxílio do endoscópio.
VANTAGENS
Menor invasibilidade e tempo de abordagem cirúrgica.
Possibilidade de uso prolongado sem complicações respiratórias (p. ex., sinusite,
pneumonia por broncoaspiração, tosse crônica).
Menor risco de fístula em anastomose pós-esofagectomia por isquemia
relacionada à distensão gástrica.
COMPLICAÇÕES
Infecciosas: celulite, pneumonia aspirativa.
Migração do tubo de faringostomia.
Sangramento.
Esofagite.
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39
ANÉIS E MEMBRANAS DO ESÔFAGO
Sergio B. Marques
Jeane Martins Melo
Edson Ide
INTRODUÇÃO
Anéis e membranas são afecções benignas, geralmente encontradas de maneira
incidental em exames endoscópicos ou radiológicos. Caracterizam-se por estruturas
finas e frágeis que comprometem parcial ou completamente o lúmen esofágico, podendo
cursar com disfagia e fazendo parte do diagnóstico diferencial de entidades pépticas ou
neoplásicas .
1
ANÉIS DO ESÔFAGO
São estreitamentos anulares localizados no terço inferior do esôfago, que não
comprometem toda a luz do esôfago. Acometem geralmente as camadas mucosa e
submucosa, podendo também atingir a muscular.
Clasificação
Anéis tipo A
Trata-se dos anéis musculares, que são raros, normalmente observados em

crianças e situados 2 cm acima da junção escamo-colunar, onde se localiza a junção do
segmento tubular do esôfago com o vestíbulo, na ampola frênica. São compostos por
camadas mucosa e muscular e caracterizam-se por hipertrofia da musculatura do corpo
esofágico .
2
O calibre do anel muscular muda durante o peristaltismo, distinguindo-o de uma

estenose péptica ou de um anel da mucosa. Anéis tipo A não causam disfagia, portanto
não precisam de tratamento.
Anéis tipo B
Foram descritos por Schatzki como estruturas mucosas fixas na junção

esofagogástrica. São lisos, finos (< 4 mm de comprimento axial) e cobertos com
epitélio escamoso acima e abaixo do epitélio colunar . Também são conhecidos como
3
anéis esofágicos inferiores ou anéis mucosos esofágicos, podendo se apresentar de

modo fixo ou móvel durante inspiração profunda. Quando as estruturas são móveis e
não são constantes, são denominadas anéis de Templeton, que não causam disfagia, nem
precisam de tratamento. Os anéis de Schatzki são fixos e constantes durante todo o
exame.
Diagnóstico
Os anéis musculares geralmente passam despercebidos pela falta de resistência à

passagem do aparelho, sendo, na maioria das vezes, achados dos estudos radiológicos
contrastados.
Já os anéis de Schatzki geralmente causam disfagia para alimentos sólidos e são
bem observados no exame endoscópico, principalmente quando o diâmetro da luz é
menor que 13 mm. Apresentam resistência à passagem do aparelho, podendo-se
observar a presença de friabilidade ao nível da junção esofagogástrica (JEG), pelo
rompimento traumático do anel. Na endoscopia, um anel de esôfago aparece como uma
fina membrana com um contorno concêntrico que se projeta para o lúmen. A endoscopia
também pode diferenciar um anel de uma estenose anular péptica ou de outra etiologia.
Na radioscopia, a detecção desses estreitamentos depende da distensão completa,

com grande volume de contraste baritado e clara visualização da região afetada.
Patogênese e condições associadas
Pacientes assintomáticos com anéis Schatzki são relativamente comuns, sendo

encontrados em 6 a 14% dos estudos contrastados de rotina. Em pacientes sintomáticos
com disfagia, os anéis do esôfago são encontrados em 15 a 26%. Os anéis estão
associados a refluxo gastroesofágico crônico e esofagite eosinofílica .
4
Tratamento
A primeira linha no tratamento dos anéis do esôfago é a dilatação com sondas

termoplásticas calibrosas, que pode ser feita em três a quatro sessões de intervalos
variados ou sessão única quando o paciente responde bem. A dilatação também pode
ser feita com balão que corresponde em tamanho a uma vela de 15 mm.
Nos casos com sintomatologia leve, é possível tentar mudanças comportamentais e
de hábitos alimentares, como alimentar-se em pequenas porções, mastigar bem e evitar
alimentos sólidos.
Para casos refratários, podem-se utilizar estenotomias e corticoide. Inibidores da
bomba de prótons (IBP) devem ser utilizados nos pacientes com anéis, pois diminuem
dilatações e recorrências . Degeneração maligna não tem sido relatada.
4
MEMBRANAS
O termo membrana refere-se a uma fina dobra da mucosa e submucosa que se
projeta para o lúmen, comprometendo a permeabilidade da luz esofágica, e é recoberta
com epitélio escamoso. Ocorrem com mais frequência anteriormente ao esôfago
cervical, causando estreitamento focal na área de pós-cricoide.
É associada à síndrome de Plummer-Vinson, inicialmente descrita por Patterson e
Kelly, ocorrendo disfagia alta em mulheres brancas, com anemia ferropriva, atrofia de
mucosa oral e fragilidade ungueal.
Diagnóstico
As membranas causam disfagia alta para alimentos sólidos. Podem ocorrer

também regurgitação, emagrecimento e, em casos mais raros, broncoaspiração.
O exame de primeira escolha é o contrastado baritado do esôfago, com projeção
lateral preferencialmente, com ingestão de grande quantidade de contraste que poderá
evidenciar a presença da membrana, geralmente fina, projetando-se geralmente a partir
da parede anterior da região cricofaríngea. A endoscopia digestiva alta é utilizada
como complementação, com insuflação e introdução cuidadosa, podendo-se evidenciar
membranas finas ou espessas, elásticas ou fibróticas, com implantação na parede
anterior, desviando a luz esofágica.
As membranas estão associadas à deficiência de ferro (síndrome de Plummer-
Vinson), doenças dermatológicas bolhosas (epidermólise bolhosa, pênfigo bolhoso,
pênfigo vulgar), além de doença celíaca .
5
Tratamento
Algumas vezes, as membranas podem ser descobertas na urgência, com

impactação de bolo alimentar, entretanto, geralmente, são rompidas durante o exame
endoscópico diagnóstico. Pode ser necessária a dilatação do esôfago conforme descrito
no Capítulo 21.
Apesar de rara, a síndrome de Plummer-Vinson pode evoluir com neoplasia de
boca, faringe e esôfago proximal, portanto, é necessário o acompanhamento
endoscópico com cromoscopia esofágica.
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40
MEGAESÔFAGO
Paulo Sakai
Ricardo Sato Uemura
Renato Baracat
INTRODUÇÃO
A acalasia é um distúrbio motor esofágico em que se observa a ausência do
relaxamento do esfíncter esofágico inferior associado à peristalse esofágica. As suas
causas são classificadas em idiopática (mais comum) e secundária.
A fisiopatologia da acalasia baseia-se no prejuízo na contratilidade dos músculos
do esfíncter esofágico inferior decorrente de inflamação do plexo mioentérico
inibitório mediado por receptores de óxido nítrico (nicotínicos) e consequente processo
neurodegenerativo. Diante disso, estando a capacidade excitatória dos plexos
mioentéricos intactas mediadas pelos receptores de acetilcolina (colinérgicos), haverá
um processo de hiperexcitabilidade do esfíncter esofágico inferior, o que caracteriza a
acalasia clássica (pressão no esfíncter esofágico inferior > 40 mmHg). O resultado de
tal assinergismo seria a ocorrência de peristalses ineficazes causadoras da dilatação do
órgão a longo prazo (megaesôfago).
As causas de acalasia secundária são:
Infecções: Trypanosoma cruzi, varicela-zóster vírus, citomegalovírus, human

herpes simplex 1 e 2, human herpes vírus 6, vírus Epstein-Barr e papiloma-vírus.
Fatores imunológicos: relacionados a HLA-2 (grupos DQA-1 e DQB-1 – alguns
deles relacionados à doença celíaca).
Fatores genéticos: síndrome de Allgrove (acalasia da cárdia esofágica, alacrimia
e insuficiência adrenal primária), síndrome de Down, doença de Hirschprung e
mal de Parkinson .
1
As manifestações clínicas da acalasia são disfagia para sólidos e líquidos, refluxo

alimentar causador de tosse crônica, pneumomia aspirativa e perda ponderal.
O diagnóstico da acalasia é baseado nos resultados da esofagografia baritada, da
manometria esofágica (padrão-ouro) e da endoscopia digestiva alta (EDA) . 2
A classificação do megaesôfago baseia-se no exame radiológico contrastado

esofágico conforme proposto por Rezende , possuindo quatro grupos:
3
Grupo I: esôfago de calibre normal, trânsito lentificado e leve retenção de sulfato

de bário após 1 minuto de sua tomada (Figura 1A).
Grupo II: esôfago com leve ou moderada dilatação, retenção de contraste
importante e presença de ondas terciárias, podendo estar associadas à hipertonia
esofágica (Figura 1B).
Grupo III: dilatação esofágica intensa, atividade motora reduzida, hipotonia e
intensa retenção de contraste (Figura 1C).
Grupo IV: dolicomegaesôfago, intensa dilatação, atônico, alongado e dobrando-se
sobre a cúpula diafragmática (Figura 1D) .
3
PRINCÍPIOS TÉCNICOS TERAPÊUTICOS
As técnicas endoscópicas disponíveis para o tratamento da acalasia são as
dilatações endoscópicas balonadas da cárdia, injeção endoscópica de toxina botulínica
e miotomia endoscópica .4
Dilatações endoscópicas balonadas da cárdia
As principais indicações da dilatação balonada esofágica são megaesôfago na sua

forma inicial (graus I e II), megaesôfago na forma inicial submetido previamente à
cardiomiotomia com recidiva sintomática, dado o processo cicatricial ou miotomia
incompleta, megaesôfago avançado (graus III e IV) em que se visa à melhora do estado
nutricional para posterior abordagem cirúrgica e qualquer megaesôfago com risco
cirúrgico proibitivo .
5
O preparo do paciente antes da realização da dilatação endoscópica é de

fundamental importância. Ele deve ser submetido à EDA para a detecção de resíduos
alimentares, pois os pacientes com megaesôfago graus I e II devem realizar dieta
líquida 1 dia antes do procedimento e, nos graus III e IV, devem realizar dieta líquida 3
dias antes do procedimento ou lavagem esofágica com sonda de Fouchet. A EDA antes
do procedimento ainda permite detectar alterações da mucosa, cromoscopia com
solução de lugol para a identificação de displasias ou neoplasias precoces e
diagnósticos diferenciais com outras doenças que promovem retenção de contraste pela
cárdia.
A dilatação da cárdia pode ser realizada com o balão de poliuretano (Rigiflex)
(Figura 2), que é o mais utilizado, e o balão de Witzel (Figura 3).
A técnica de dilatação com balão Rigiflex (diâmetros de 30, 35 e 40 mm) deve ser
precedida da realização de EDA para aspiração de conteúdo da câmara gástrica e
posicionamento do fio-guia de Savary na região pré-pilórica, além da retirada do
gastroscópio de modo que o fio-guia continue posicionado na região pré-pilórica. Após
a lubrificação do balão com lidocaína-gel, ele é introduzido com auxílio do fio-guia de
modo que, se o procedimento for realizado sob fluoroscopia, o balão deve se localizar
acima da cárdia. Não sendo disponível o controle fluoroscópico, deve-se estimar a
distância entre a cárdia e a arcada dentária superior por intermédio do gastroscópio e
marcá-la com fita adesiva no dilatador, pois introduzir-se-á o sistema até que haja
alinhamento entre a arcada dentária superior e a marcação com fita adesiva. Então,
realiza-se insuflação do balão com ar sob pressão de 10 psi ou até que desapareça a
cintura radiológica; deve-se mantê-lo insuflado por 1-2 minutos. Os critérios para
interrupção do procedimento seriam laceração profunda e/ou grande desconforto
relatado pelo paciente. Após tal processo, desinsufla-se o balão (Figura 4), retira-se o
sistema fio-guia e dilatador e realiza-se uma EDA para revisão do esôfago distal e
cárdia para a observação das lacerações.
A técnica de dilatação com balão de Witzel também deve ser precedida pela
realização de EDA para aspiração de conteúdo da câmara gástrica. O balão vestirá o
gastroscópio, e o conjunto será introduzido até a câmara gástrica de modo que a metade
do balão localize-se no estômago. A seguir, procede-se à insuflação com ar iniciando-
se com 100 mmHg, mantendo-a por cerca de 1 minuto, desinsuflando-se em seguida
para avaliação do local. Pode-se acrescer 20 mmHg em cada sessão até a pressão
máxima de 200 mmHg.
Após o procedimento, os pacientes deverão ficar em observação por um período
de 4 a 6 horas em jejum. Observa-se, comumente, a presença de dor retroesternal com
diminuição de intensidade em função do tempo, entretanto, não havendo melhora do
quadro álgico ou aumento de sua intensidade, deve-se realizar um esofagograma com
contraste hidrossolúvel. Na presença de sinais de pneumoperitônio, pneumomediastino
e enfisema subcuâneo, procede-se ao estudo radiológico contrastado. Após o período
de observação e na ausência das complicações citadas anteriormente, o paciente pode
ser liberado com dieta líquida e pastosa para as 24 horas seguintes .
6
As técnicas de dilatação esofágica mais utilizadas no Serviço de Endoscopia

Gastrointestinal do HCFMUSP são a dilatação endoscópica com balão Rigiflex, seja
por visão endoscópica ou controle fluoroscópico (Figura 5). O número de sessões e o
tempo de insuflação são variáveis e operadores dependentes.
As duas modalidades a curto prazo apresentam bons resultados ocorrendo recidiva
em um terço dos pacientes, porém, a longo prazo, um estudo observacional com
mediana temporal de 13,8 anos demonstrou que ocorre a recidiva dos sintomas em 40%
dos pacientes submetidos à dilatação endoscópica em um período de 5 anos . 7
Os fatores preditivos para a recorrência dos sintomas são idade menor do que 40-
45 anos, sexo masculino, única sessão de dilatação com balão de 30 mm, pressão do
esfíncter esofágico inferior maior do que 15 mmHg após dilatação, tempo de
esvaziamento prolongado do contraste baritado ao esofagograma .8
As complicações mais comuns da dilatação balonada esofágica são perfuração,
sangramento e aspiração, que ocorrem em 3 e 4% dos pacientes, e a taxa de
mortalidade inerente ao procedimento é menor que 1% .
9,10
Injeção endoscópica de toxina botulínica

Uma alternativa à dilatação balonada esofágica é a aplicação endoscópica da
toxina botulínica, cujo mecanismo de ação é inibir os receptores de acetilcolina nas
sinapses dos nervos, resultando em relaxamento da musculatura do esfíncter esofágico
inferior. A injeção endoscópica de toxina botulínica é indicada basicamente para
pacientes idosos e/ou com alto risco cirúrgico.
Após a identificação do esfíncter esofágico inferior por meio da EDA, injetam-se
alíquotas de 1 mL de solução de toxina botulínica (20 U/mL) em cada um de seus
quadrantes, 1 cm acima da linha Z .
11
O tratamento promove reversão da sintomatologia imediatamente em 90% dos

casos, porém a sintomatologia recidiva em quase todos os pacientes submetidos à
aplicação de toxina botulínica em um período de 6 a 9 meses.
Uma complicação raríssima seria a paralisia generalizada provocada pela toxina
botulínica, pois a concentração dessa substância está bem longe da dose letal para
humanos (40 U/kg).
Miotomia endoscópica
É uma prova técnica e nova opção à miotomia laparoscópica, dilatação e toxina

botulínica.
A miotomia endoscópica é realizada por meio de uma pequena abertura da mucosa
esofágica proximal, seguida da dissecção e da divulsão dos planos entre a musculatura
circular interna e a submucosa por meio do estilete do tipo needle-knife, de modo que
se crie um túnel até o esfíncter esofágico inferior para a realização de múltiplas
miotomias no esfíncter esofágico inferior, promovendo o seu relaxamento.
Alguns estudos randomizados demonstraram melhora importante da sintomatologia
a curto prazo, porém, a longo prazo, são necessários mais estudos para a elucidação de
seus resultados.
Suas complicações são mediastinite purulenta e impossibilidade de reabordagem
cirúrgica em pacientes previamente submetidos à miotomia endoscópica, por causa de
intensa fibrose ocasionada pela divulsão dos planos .
11
A dilatação balonada da cárdia é um procedimento minimamente invasivo que
apresenta bons resultados tanto para o tratamento da acalasia em fase inicial quanto
para a melhora do estado nutricional do paciente com acalasia avançada, para que ele
possa se submeter à miotomia cirúrgica. O insucesso da dilatação é indicação absoluta
de miotomia cirúrgica.
Para pacientes com alto risco cirúrgico, existe a possibilidade da realização de
injeção endoscópica de toxina botulínica, apesar da alta taxa de recivida a curto prazo.
Ainda para pacientes com alto risco cirúrgico, existe a possibilidade da
realização da miotomia endoscópica com bons resultados a curto prazo, porém, a longo
prazo, são necessários mais estudos para elucidação de seus resultados.
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10. Chuah SK, Hsu PI, Wu KL, et al. 2011 update on esophageal achalasia. World
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41
TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DA ESTENOSE BENIGNA
ESOFÁGICA
Felipe Alves Retes
Spencer Cheng
INTRODUÇÃO
Estenose é definida como o estreitamento patológico de qualquer canal, orifício ou
conduto orgânico. Estenoses benignas esofágicas (EBE) são formadas pela produção de
fibrina e pelo depósito de colágeno estimulado por inflamações crônicas ou ulcerações
profundas. A forma mais comum de estenose de esôfago é a péptica, sequela da
esofagite por refluxo. Cerca de 60 a 70% das estenoses são decorrentes do refluxo
gastroesofágico, embora elas possam estar diminuindo com o amplo uso de inibidores
da bomba de prótons (IBP). São também exemplos de causas benignas: anel de
Schatzki, radioterapia, estenoses congênitas, ingestão cáustica, anastomoses, tratamento
endoscópico de varizes esofágicas, terapia fotodinâmica (PDT), reação a um corpo
estranho ou pílula, esofagite infecciosa e esofagite eosinofílica (Quadro 1).
As estenoses esofágicas podem ser dividas em dois grupos: simples e complexas.

As estenoses simples são curtas, retilíneas e, geralmente, permitem a passagem do
endoscópio. As estenoses complexas são longas (> 2 cm), tortuosas, irregulares e,
geralmente, não permitem a passagem do endoscópio.
Durante a avaliação endoscópica inicial de uma estenose do esôfago, devem ser
feitas biópsias para excluir malignidade, quando existe suspeita desse diagnóstico, com
base na apresentação clínica ou na aparência endoscópica. Em pacientes jovens com
disfagia, especialmente com história de impactação alimentar, biópsias devem ser
obtidas para excluir esofagite eosinofílica, mesmo sem anormalidades endoscópicas.
O tratamento das estenoses benignas de esôfago tem como objetivo aliviar a
disfagia. A dilatação endoscópica é o tratamento inicial de escolha, sendo eficaz e
segura, com bons resultados já nas primeiras sessões, principalmente em estenoses
simples. No entanto, em estenoses complexas, cerca de 35% dos pacientes necessitam
de dilatações repetidas. A situação clínica, embora benigna, pode significar grande
impacto sobre a qualidade de vida dos pacientes e representa um grande desafio para o
gastroenterologista/endoscopista.
O organograma apresentado na Figura 2 foi proposto por Monkemuller e mostra a
abordagem do paciente com queixa clínica de disfagia.
DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA
A dilatação endoscópica está indicada na presença de estenose com manifestações
clínicas e tem os seguintes objetivos: aliviar os sintomas, permitir a manutenção de
nutrição adequada por via oral e reduzir os riscos de aspiração pulmonar.
Preparação
Consentimento informado: os pacientes devem ser esclarecidos sobre o

procedimento e os riscos de complicações, principalmente perfuração.
Esofagograma, sobretudo em casos de estenoses complexas.
Anticoagulantes devem ser interrompidos.
Jejum de 8 horas antes do procedimento. Jejum mais prolongado em pacientes com
acalasia ou suspeita de estase esofágica.
Antibioticoprofilaxia somente indicada em pacientes de alto risco.
Sedação.
Tipos de dilatadores
Existem três tipos de dilatadores mais utilizados:

1. Sondas de dilatação preenchidas por mercúrio ou tungstênio (Maloney ou Hurst)
– apresentam a ponta afilada e podem ser passadas às cegas ou com controle
fluoroscópico. O uso da fluoroscopia apresenta melhores resultados e menor
quantidade de efeitos adversos. Esse tipo de dilatador é utilizado para estenoses
simples, com um diâmetro de 12 a 14 mm.
2. Sondas termoplásticas ou de polivinil (tipo Savary-Gilliard) – são feitas de
polivinil, dotadas de canal coaxial fino pelo qual é introduzido o fio-guia, com
ponta afilada e flexível e com marcas radiopacas. Diâmetros variam de 5 a 20 mm.
3. Balões dilatadores, que podem ser passados pelo canal do aparelho (tipo
through the scope – TTS) ou sobre um fio-guia (tipo over the wire – OTW) –
existe uma variedade de balões dilatadores do tipo TTS disponíveis, tanto em
diâmetros únicos como múltiplos, que podem ser passados com ou sem orientação
de fio-guia.
Dilatadores tipo sonda exercem força de expansão radial como também

longitudinal, o que já não acontece com o balão, cuja força exercida é exclusivamente
radial, distribuída simultaneamente ao longo de todo o comprimento da estenose.
Apesar das diferenças, nenhuma vantagem clara foi demonstrada entre os dois tipos.
Técnica
O grau de dilatação em uma sessão deve basear-se na gravidade da estenose. A

abordagem conservadora para a dilatação pode reduzir o risco de perfuração. A regra
dos 3 é segura e deve ser aplicada. O diâmetro da primeira sonda é baseado no
diâmetro estimado da estenose. O diâmetro das sondas é aumentado progressivamente
até que se sinta uma resistência moderada. Deve-se, então, passar no máximo mais três
sondas, com aumento de 1 mm entre elas. Essa regra não se aplica às dilatações com
balão. Inicialmente, os pacientes devem ser reavaliados a cada semana até que se
consiga um diâmetro luminal adequado correspondente ao alívio de sintomas.
Posteriormente, os intervalos podem ser aumentados de acordo com a sintomatologia
do paciente.
A utilização de controle radiológico não precisa ser rotineira, mas deve ser
considerada quando há estenoses complexas com trajeto tortuoso, hérnia hiatal
volumosa, divertículos ou resistência à progressão do fio-guia.
A escolha do melhor dilatador, balão ou sonda, para o tratamento da EBE ainda é
objeto de discussão na literatura. Alguns estudos demonstram resultados semelhantes
com as duas técnicas.
Resultados
Independentemente do método específico de dilatação escolhido, a melhora da

capacidade alcançada de engolir pelos pacientes e o resultado a longo prazo dependem
da condição patológica subjacente. Os resultados são efetivos quando se consegue um
diâmetro luminal entre 13 a 15 mm. A resposta parece ser semelhante
independentemente da técnica utilizada (balão ou sonda), sendo satisfatória em 85 a
93% dos pacientes.
As dilatações endoscópicas na EBE são menos efetivas nas estenoses actínicas e
cáusticas. Nas estenoses pépticas, a utilização de inibidores de bomba de prótons
diminui a recorrência das estenoses.
Estudos recentes sugerem que a supressão ácida pode prevenir a recorrência de
anéis de Schatzki após a dilatação.
Complicações
As principais complicações da dilatação do esôfago são perfuração, sangramento

e broncoaspiração. A perfuração esofágica após a dilatação tem sido relatada em 0,1 a
0,4% dos casos. A perfuração pode ser mais comum e grave nas estenoses induzidas
pela radiação e, geralmente, ocorre no local da estenose.
ESTENOSES REFRATÁRIAS
As estenoses refratárias são aquelas que apresentam resposta insatisfatória ao
tratamento endoscópico convencional, necessitando de múltiplas sessões de dilatações,
com recorrência precoce dos sintomas por um período não superior a 6 meses de
acompanhamento. Existem algumas opções terapêuticas nas estenoses refratárias:
Estenotomias.
Injeção de corticoide.
Próteses autoexpansíveis removíveis.
Tratamento cirúrgico.
ESTENOTOMIA
Procedimento caracterizado pela incisão radial junto ao anel fibrótico, em quatro
pontos cardinais ou em seis pontos equidistantes com uso de eletrocautério com cateter
tipo estilete.
A incisão radial com eletrocautério, complementada com plasma argônio, junto a
cicatriz marginal mostrou-se efetiva no tratamento das estenoses curtas de anastomose
esofágicas.
INJEÇÃO DE CORTICOIDE
A injeção de corticoide, que é realizada antes ou após a dilatação endoscópica,
utiliza acetato de triancinolona, com quatro punções de 1 mL, na concentração de 10
mg/mL, em quatro sessões com intervalos semanais.
Alguns estudos demonstram que a injeção de acetato de triancinolona melhora a
eficácia do tratamento dilatador, aumenta o diâmetro luminal esofágico e diminui a
necessidade de dilatações subsequentes, sem aumento da morbidade.
Próteses autoexpansivas
As próteses autoexpansíveis plásticas são uma opção terapêutica, em casos

refratários, antes de oferecer o tratamento cirúrgico para os pacientes. No entanto,
esses implantes não exibem todas as características desejáveis para o tratamento de
lesões benignas, que têm baixa taxa de migração e baixo índice de complicações
durante a inserção e a remoção da prótese. As próteses autoexpansíveis metálicas, cujo
aparecimento é recente no mercado, totalmente recobertas ou de material biodegradável
têm sido alternativas às próteses plásticas. No entanto, elas ainda estão em avaliação, a
fim de serem consideradas opção terapêutica válida e padronizada para o tratamento
das estenoses benignas.
Em conclusão, no Serviço de Endoscopia Gastrointestinal do Hospital das
Clínicas da FMUSP, adota-se o fluxograma da Figura 9, proposto por Siersema et al.,
2009.
1. Monkemuller K, Wilcox CM, Munoz-Navas M (eds.). Interventional and

therapeutic gastrointestinal endoscopy front gastrointestinal. Res. v. 27. Basel:
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42
DEISCÊNCIA E FÍSTULA DE ANASTOMOSES
ESÔFAGO
Introdução
A endoscopia tem auxiliado no manejo de complicações pós-operatórias do

esôfago. Ao longo dos anos, as técnicas e os materiais se aprimoraram para a
manipulação endoscópica das complicações esofágicas.
As complicações pós-cirurgia do esôfago estão predominantemente na região da
anastomose e adjacências. Podem ser:
Deiscência de anastomose: com ou sem fístula.

Estenose de anastomose.
Desvio de eixo da anastomose.
Este capítulo trata de deiscência e fístula.
Fisiopatologia
Deiscência
Inicia-se pela isquemia tecidual da anastomose por:
Desvascularização do coto esofágico.

Tensão inadequada da linha de sutura.
Tensão inapropriada na arcada arterial que supre o órgão em anastomose.
A isquemia retarda os processos de cicatrização e defesa celular local, o que

colabora com o desenvolvimento de infecção. A reconstituição tecidual é lentificada
em decorrência da insuficiente irrigação microarteriolar, comprometendo a integridade
da anastomose; e com a instalação da infecção a cicatrização fica ainda mais
comprometida, ocorrendo a deiscência de sutura.
A deiscência se manifesta na primeira semana, em média a partir do quinto dia
pós-operatório.
Ela pode levar ao desvio do eixo axial do esôfago, o que favorece que o fluxo
salivar/alimentar siga mais em direção ao orifício deiscente do que para a luz, situação
que propicia maior acúmulo de secreção salivar e perpetua a infecção.
Fístula
Junto à anastomose, ocorre a formação de abscessos periesofágicos decorrente do

acúmulo de secreção salivar, infecção ativa e deiscência da sutura. Os abscessos
costumam estar localizados em topografia cervical ou torácica, próximos à área da
cirurgia.
A secreção infectada acumulada no abscesso tende a percorrer trajetos nos quais
os tecidos ainda não estão firmemente organizados, como espaços intermusculares,
interfasciais e subcutâneos, próprios da área do acesso cirúrgico.
A incidência de fístulas em anastomoses e sua evolução estão relacionadas ao
local da anastomose. A anastomose cervical tem a maior incidência, que é de 10 a 20%
de fístulas, no entanto com baixa mortalidade. Já em anastomose torácica, a incidência
é de 5 a 10%, mas está associada a altas taxas de mortalidade (30 a 60%).
O diagnóstico de fístula pode ser feito ao identificar secreção salivar nos frascos
coletores dos drenos, no curativo oclusivo local ou na dosagem de amilase da secreção
coletada. O teste da deglutição de solução de azul de metileno diluído em água auxilia
no diagnóstico de fístula, pois a saída de secreção associada ao corante pela incisão
cirúrgica ou pelo dreno confirma o diagnóstico. Se necessário, o deglutograma pode ser
realizado para documentação radiológica.
Abordagem endoscópica
Deiscência
A deiscência pode ser:
Completa ou total: envolve toda a circunferência da anastomose.

Parcial: envolve parte da circunferência da anastomose e o envolvimento é
graduado pela porcentagem da circunferência acometida pela deiscência.
Na deiscência total, ocorre o desgarre completo da anastomose e, na endoscopia,

pode ser difícil identificar a luz do órgão, em razão da deformidade do eixo provocada
pelo desgarre da anastomose. Por isso, convém muito cuidado para não piorar a
deiscência.
Diante dessa situação de deiscência completa com alta probabilidade de estenose
circunferencial tardia, o tratamento endoscópico baseia-se na passagem de sonda
nasoenteral com intuito de orientar o cirurgião no ato intraoperatório, além de alimentar
o paciente temporariamente.
Na deiscência parcial, o manejo endoscópico depende da graduação. Naquelas
com até 50% da circunferência, há uma tendência da passagem de secreção salivar em
direção ao recesso da deiscência e menor passagem pela luz anastomótica. Recomenda-
se a dilatação da anastomose para favorecer a passagem correta. A dilatação promove
maior amplitude da luz e maior passagem da saliva, recuperando o curso natural da
cirurgia.
A dilatação é preferencialmente feita com dilatadores balonados, modelo through
the scope (TTS), com a passagem do balão feita através do canal de trabalho de 2,8
mm do endoscópio e locado no nível da boca anastomótica sob visão direta. A
vantagem do dilatador balonado é que sua expansão radial (perpendicular ao eixo do
esôfago) promove força dilatadora efetiva. A dilatação é graduada e controlada pela
pressão do líquido infundido no balão. Geralmente, os balões dilatadores se
apresentam com três medidas de expansão progressivas, e sua extensão longitudinal é
curta, o que é mais seguro para anastomoses com alças intestinais.
As sondas dilatadoras rígidas necessitam de fio-guia flexível para auxiliar nas
dilatações. Oferecem maior risco de perfuração em dilatações de segmentos intestinais
por possuírem parede mais delgada. O risco de perfuração é minimizado na anastomose
esofagogástrica, pois a parede gástrica é mais resistente à força longitudinal da sonda.
Os dilatadores balonados over the wire (OTW) necessitam de fio-guia flexível
locado e transposto pela região que necessita ser dilatada. O dilatador é passado sobre
o fio-guia flexível e ocorre paralelamente ao aparelho. Assim, oferece menor
estabilidade e fixação durante a expansão, já que está fora do canal de trabalho,
dificultando seu controle pelo endoscopista.
Após 7 a 10 dias da dilatação, é recomendado um exame de controle para
verificar a evolução endoscópica da luz residual. Se o desvio de eixo persistir, ou se
não houver melhora clínica, uma nova dilatação pode ser realizada, com maior
diâmetro em relação ao procedimento prévio. Uma nova revisão pode ser programada
em um período mais curto, 5 a 7 dias. Três insucessos indicam mau prognóstico por
método endoscópico, indicando assim avaliação para abordagem cirúrgica.
Há muita controvérsia na literatura sobre o melhor tratamento endoscópico que
permite selar hermeticamente o local da deiscência da sutura, proporcionando um
tempo de fechamento menor. Diversas opções já foram utilizadas:
Clipes metálicos.
Adesivos teciduais (cola biológica, cianoacrilato).
Matrizes sintéticas acelulares (Surgisis ).
®
Agentes corrosivos (solução cáustica).
Os resultados são diversos, pois os grupos estudados são muitos heterogêneos,

como os tipos de deiscências, as proporções das áreas deiscentes e as condições
infecciosas e de isquemia locais, tornando difíceis os estudos homogêneos.
A possibilidade de terapêutica endoscópica deve ser estudada caso a caso,
levando-se em consideração a relação custo-benefício. Os resultados são mais
favoráveis nas seguintes situações:
Diagnóstico precoce da região deiscente, pois apresenta menor área de
contaminação.
Quanto menor a área deiscente, menor a área necessária para recobrir com tecido
de granulação (cicatrização por segunda intenção) e, assim, menor o tempo de
cicatrização.
Quando existe área de drenagem externa, na deiscência complicada com fístula ou
abscesso, e sem nenhuma forma de drenagem, ocorre perpetuação da infecção e
dificuldade da cicatrização e do fechamento.
Quando a deiscência se associa à fistulização em via aérea, não há como manter
estáveis as substâncias, como adesivos teciduais, agentes corrosivos ou depósitos
de materiais indutores de proliferação celular, pois a pressão negativa das vias
aéreas a cada inspiração desloca esses materiais e potencialmente provoca
quadros aspirativos.
Fístula
Desbridamento
O trajeto fistuloso é revestido por uma capa fibrótica ou até mesmo por epitélio,
que mantém o canal pérvio. A retirada desse tecido deve ser o primeiro passo do
tratamento endoscópico, seja ele qual for: cola biológica, enxerto tecidual (SIS),
cianoacrilato ou clipe. Para tanto, dispõe-se de plasma de argônio, Nd: YAG laser,
escovas esfoliativas ou até mesmo pinças de biópsias. O uso de eletrocautério não
mostrou resultados favoráveis. O desbridamento do trajeto fistuloso também tem o
papel de desencadear a resposta inflamatória, a qual, associada a um substrato de
oclusão, permite preencher a fístula com tecido conjuntivo.
Cola de fibrina
O princípio básico do selante de fibrina é simular a fase final da cascata de

coagulação, ou seja, o fibrinogênio é convertido em fibrina. Esta última é ligada pelo
fator XIII, criando uma rede estável e com boas propriedades adesivas. É adicionada à
formula a aprotinina de pulmão bovino, que retarda a fibrinólise. Uma vez formada uma
matriz de fibrina no trajeto da fístula, há um estímulo aos fibroblastos e a fibrina será
lentamente substituída por tecido de granulação, rico em colágeno.
Os componentes, por serem em sua maioria derivados do plasma humano,
apresentam riscos similares aos das transfusões de hemoderivados, com o agravante da
presença de aprotinina, a qual pode desencadear reações alérgicas ou até anafilaxia.
Quanto à técnica, após a escarificação da fístula, procede-se à sua lavagem com
soro fisiológico, seguida pela aplicação do selante por meio de um cateter duplo lúmen,
na quantidade de 1 a 4 mL, observando a oclusão da fístula.
O objetivo do procedimento endoscópico é promover a obliteração do orifício
fistuloso pela injeção intramural junto à borda, em três a quatro pontos, dependendo do
calibre da fístula, de maneira que reduza ou oblitere o orifício fistuloso.
O número de procedimentos varia conforme o diâmetro do orifício. Nos menores
de 1 cm, a média é de 4 a 5 sessões. Nos maiores, a média é de 14 a 15 sessões.
O sucesso da terapêutica endoscópica com cola de fibrina para fístulas varia entre
75 e 85%, de acordo com a literatura.
N-butil-2-cianoacrilato
Trata-se de um adesivo tecidual químico, que possui boa tolerância tecidual e

apresenta inúmeras aplicações na prática cirúrgica.
A agressão tecidual causada pelo desbridamento e pela própria presença da cola
plástica desencadeará a cascata inflamatória, levando à fibrose e à oclusão do trajeto
fistuloso. O completo fechamento requer uma sequência de terapêuticas endoscópicas e
está relacionado ao diâmetro do orifício fistuloso.
Quanto à técnica, é utilizado o óleo de papoula iodado (Lipiodol extrafluido)
®
como excipiente; ele também tem a função de retardar a polimerização do cianoacrilato.

O uso de quantidades iguais de cianoacrilato e Lipiodol aumenta o tempo de
®
polimerização em 20 segundos, fator essencial para trabalhar em segurança, evitando

danos ao endoscópio. Utiliza-se de preferência injetor endoscópico cujo adaptador com
a seringa é de metal, pois a reação de polimerização do cianoacrilato é exotérmica,
chegando a cerca de 70 a 80°C. O canal do endoscópio deve ser protegido com a
injeção de 2 mL de Lipiodol , bem como deve-se espalhar o Lipiodol sobre a
® ®
extremidade flexível do aparelho. Em seguida, faz-se o preenchimento do cateter com

Lipiodol . São preparadas três seringas: uma de 5 mL com soro fisiológico, uma de 20
®
mL com álcool a 70% e uma de 3 mL com solução de 1 mL de cianoacrilato com 1 mL

de Lipiodol . Primeiro injeta-se a solução de cianoacrilato com Lipiodol no trajeto
® ®
fistuloso e no óstio da fístula, já previamente escarificados. Em seguida, a injeção de 1

mL de soro fisiológico para eliminar todo o cianoacrilato do cateter. Após retirar o
endoscópio, ainda com o cateter exteriorizado, injeta-se mais 4 mL de soro para limpar
adequadamente, seguido de injeção de 20 mL de álcool 70%, além de limpar as lentes e
a extremidade do aparelho também com álcool 70%. Só então deve-se retirar o cateter
do canal de trabalho. Essa técnica impede que restos de cianoacrilato possam aderir ao
endoscópio, causando danos ao equipamento.
Endoclipes
O uso de endoclipe metálico para o tratamento de fístulas foi divulgado com bons
resultados por Rodella, no entanto, outros autores defendem a associação dos clipes
com adesivos teciduais, principalmente na abordagem de fístulas maiores que 2,0 cm.
De uma forma ou outra, é fundamental desbridar a fístula previamente à colocação
dos clipes, a qual deve ser feita sequencialmente a fim de aproximar as bordas das
fístulas.
Os clipes também podem ser utilizados para fixar o enxerto tecidual (SIS) no
interior do trajeto fistuloso.
Enxerto tecidual (SIS – Cook Biotech Incorporated)
Derivado acelular da submucosa de intestino delgado de suínos, constituído

primariamente de colágeno tipo I, além de fatores de crescimento e
glicosaminoglicanas.
É gradualmente colonizado por células teciduais, vasos e matriz extracelular do
tecido no qual foi aplicado. Uma leve reação inflamatória ao SIS determina deposição
de células e produção de citoquinas, relacionadas com reparação e proliferação do
novo tecido.
Apesar da escassez de relatos na literatura, é uma alternativa promissora.
Próteses
O manejo de fístulas em anastomoses esofágicas com próteses endoscópicas

certamente evoluiu com o tempo.
A colocação da prótese no local da fístula desvia secreções orais, permitindo a
cicatrização mais rápida. Inicialmente, apenas próteses rígidas eram utilizadas, mas na
última década tem ocorrido o uso de próteses de Celestin.
Prótese polyflex: é recoberta por uma membrana de silicone em sua extremidade
proximal para evitar migração e possui três marcadores radiopacos. É locada com
auxílio de fio-guia e controle radioscópico. A experiência no manejo endoscópico de
fístulas com prótese polyflex ainda é limitada.
Conclusão
A endoscopia tem importante papel no diagnóstico e no manejo de deiscência e

fístula de anastomose esofágica. Diagnóstico precoce, abordagem multidisciplinar e
experiência no uso das diversas opções terapêuticas são essenciais para o sucesso no
manejo dessas patologias. Mais estudos, consequentemente maior experiência, nas
terapêuticas endoscópicas trarão melhores resultados futuros.
ESTÔMAGO
Introdução
O número de pacientes gastrectomizados, decorrentes de doença ulcerosa péptica,

diminuiu com o desenvolvimento das medicações, especialmente os inibidores de
bomba de prótons e esquemas antibióticos para erradicação da Helicobacter pylori.
Entretanto, esse procedimento ainda é muito indicado em pacientes portadores de
lesões neoplásicas, complicações de doenças ulcerosas, como perfurações, estenoses
ou sangramentos não controlados, além das cirurgias bariátricas.
Diante dessas considerações, é comum nos serviços de endoscopia a necessidade
de avaliação de pacientes gastrectomizados, sendo importante o endoscopista
reconhecer e avaliar os segmentos remanescentes, além de diagnosticar e tratar quando
possível suas complicações, dentre elas deiscência e fístula de anastomoses.
A fístula era evento pouco frequente nas gastrectomias, mas não é tão rara nos
pequenos cotos criados nas cirurgias bariátricas do tipo bypass.
Fístulas gastrogástricas e gastrocutâneas podem resultar da deiscência da linha de
sutura ou da divisão incompleta do estômago durante a confecção do coto.
Complicações decorrentes dessas fístulas podem se apresentar como ganho de
peso, úlceras marginais, azia.
Enquanto as grandes deiscências e fístulas são facilmente identificadas e até
mesmo permitem a passagem do endoscópio no segmento não funcionante, as de
pequeno porte podem ter aparência de um pequeno divertículo, sendo facilmente não
diagnosticadas.
Abordagem endoscópica
Deiscência e fístula são situações não muito comuns no serviço de endoscopia,

pois, diante do aparecimento dessas complicações, o cirurgião recorre a procedimentos
terapêuticos, como nutrição parenteral prolongada (NPP), antes de encaminhar o
paciente para endoscopia.
A deiscência geralmente implica novo tratamento cirúrgico.
A abordagem endoscópica para correção de fístulas gastrogástricas,
gastrocutâneas e deiscência da linha de sutura geralmente emprega uma associação de
sutura endoscópica, com hemoclipes, próteses recobertas e cola de fibrina.
A terapêutica endoscópica pode ser efetiva com aplicação de plasma de argônio,
clipe, cola ou fibrina, isolados ou associados, com o propósito de fechamento do
trajeto.
Em muitos casos, as fístulas são complexas, com vários trajetos, necessitando de
estudo radiológico para melhor planejamento do tratamento endoscópico. Após esse
estudo, a aplicação de plasma de argônio seguida de aplicação de clipe tem mostrado
bons resultados.
A duração a longo prazo das técnicas de sutura endoscópicas tem decepcionado,
especialmente no tratamento de grandes defeitos e, além disso, uma padronização da
técnica não foi estabelecida.
Um estudo piloto utilizando um novo sistema de cobertura tecidual permanente
combinado com mucosectomia produziu o fechamento de cinco fístulas gastrogástricas
em quatro pacientes com gastrectomias com reconstrução em Y de Roux. Porém, apenas
20% permaneceram fechadas até o terceiro mês e nenhuma permaneceu fechada por 6
meses.
O uso de próteses esofágicas autoexpansíveis, metálicas e plásticas, para
tratamento de fístulas decorrentes de cirurgia bariátrica tem mostrado resultados
promissores.
Apesar dos bons resultados do emprego das próteses autoexpansíveis no
tratamento das deiscências e das fístulas, elas apresentam uma taxa significativa de
migração, sangramento gastrointestinal e dor. Outro fator desfavorável é o crescimento
de tecido na região não recoberta das próteses metálicas, o que dificulta a sua retirada.
Embora tenha aumentado o uso de próteses endoscópicas como alternativa às
cirurgias de grande porte, ainda não há conclusões concretas a respeito da efetividade e
da segurança de seu uso.
CÓLON E RETO
As fístulas colocutâneas podem decorrer de complicações cirúrgicas, trauma,
tumores, radioterapia, diverticulite ou doença inflamatória intestinal.
O tratamento conservador visa ao fechamento espontâneo da fístula e deve ser
indicado para pacientes com trajeto bem definido na ausência de coleções intra-
abdominais. Consiste em suporte nutricional, controle da sepse e medidas que busquem
a redução do débito da fístula por meio de restrições alimentares e de medicamentos.
As fístulas do cólon e do reto são geralmente de baixo débito, e o seu fechamento
espontâneo pode ser esperado em 80 a 90% dos pacientes em um período de 40 dias.
Isso implica hospitalização prolongada e retardo na eventual utilização de outros
tratamentos adjuvantes, como quimioterapia.
Fatores como presença de corpo estranho, fístula bilabiada, tumor, infecção e
estenose distal irão dificultar o fechamento da fístula.
O manejo endoscópico das fístulas colocutâneas, só recentemente abordado na
literatura, inclui uma série de táticas, que visam sempre ocluir o orifício interno do
trajeto. São utilizados: cola biológica de fibrina, clipes metálicos, próteses, além da
possibilidade de associar diversas táticas.
O método mais simples é o emprego de coagulação ao redor do óstio fistuloso. A
termocoagulação resulta na produção de calor, produzindo espasmo da musculatura e
cólica, em seguida promovendo o fechamento do lúmen. A mínima morte tecidual é
gerada e induz a um processo de cicatrização e fechamento da fístula.
A aplicação de cola tecidual, como o adesivo de fibrina ou cianoacrilato, tem sido
o método relatado para o fechamento de fístulas do cólon. Seus mecanismos de ação já
foram citados na parte sobre esôfago deste capítulo.
Outro possível tratamento é a colocação de prótese intraluminal para oclusão da
abertura da fístula.
O Surgisis tem grande resistência à infecção, podendo ser implantado em áreas
®
contaminadas. Não produz reação de corpo estranho e induz à repopulação local com
células do receptor em um período de 3 meses. Faz-se um plug desse material em forma
de cone ou corta-se uma tira e a introduz sobre pressão através do orifício fistuloso,
após leve hidratação do tecido com soro fisiológico. No caso de ser introduzido por um
orifício fistuloso externo, recomenda-se a retirada do excesso do Surgisis no meio
®
externo, podendo completar-se sua fixação com um fio tipo cat gut.
Recentes inovações tecnológicas aperfeiçoaram os clipes metálicos e seus
dispositivos de aplicação, tornando-os de fácil manuseio, permitindo seu emprego no
fechamento de fístulas.
É possível ainda encontrar na literatura a utilização de métodos alternativos no
tratamento das fístulas, como o descrito por Hoyos, para o fechamento de uma fístula
colocutânea pós-operatória, aplicando-se dois endoloops no orifício fistuloso interno.
A tática terapêutica não só depende da disponibilidade de equipamentos, mas
também da experiência individual.
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43
BEZOAR GÁSTRICO
Kendi Yamazaki
INTRODUÇÃO
Bezoares são concreções de materiais consistentes, não digeridos, podendo ser de
origem animal ou vegetal, que se acumulam no trato gastrointestinal, sendo o estômago
o local mais comum . A sua verdadeira incidência é desconhecida, mas apresentam
1
incidência de 0,4% em alguns estudos .

2,3
O termo bezoar é derivado do persa pahnzehr ou do árabe badzehr, ambos

significando antídoto. Eles foram introduzidos na Europa a partir do Oriente Médio
durante o século XI e permaneceram como remédios medicinais até o século XVIII .
4
FATORES DE RISCO PREDISPONENTES
Vários fatores predisponentes podem contribuir com a formação do bezoar
gástrico (Quadro 1) .
1
Gastrectomia parcial e vagotomia diminuem a capacidade do estômago fragmentar

e digerir os alimentos. Além disso, reduz a quantidade e a acidez do suco gástrico,
afetando negativamente a atividade péptica . A incidência de bezoar pós-gastrectomia
5
tem sido relatada entre 5 e 12% . Outro fator predisponente importante é a alteração da
6
motilidade gastrointestinal observada em doenças como diabetes mellitus

(gastroparesia), síndrome de Guillain-Barré, distrofias musculares e hipotireoidismo. O
consumo excessivo de caqui e/ou fibras e a mastigação deficiente também são
considerados fatores relevantes na formação do bezoar.
Kement et al. observaram que mais de 50% dos pacientes com bezoar tinham
vários fatores de risco predisponentes, sugerindo um efeito sinérgico no
desenvolvimento do bezoar .6
CLASSIFICAÇÃO
Bezoares são classificados de acordo com a sua composição (Quadro 2). Os
7
principais tipos são fitobezoar, tricobezoar e farmacobezoar.

Fitobezoar é o tipo mais comum de bezoar, sendo constituído de material alimentar
não digerível por seres humanos, incluindo celulose, hemicelulose, lignina, taninos e
algumas frutas (Quadro 3) . Bezoares resultantes da ingestão de caquis são chamados
4
diospirobezoares.
Tricobezoar geralmente ocorre em adolescentes do sexo feminino com transtornos

psiquiátricos, sendo formado pela ingesta de grandes quantidades de fibras de cabelo,
tapetes, cordas, fios ou roupas. Como o cabelo é resistente à digestão e à peristalse,
acumula-se entre as dobras da mucosa do estômago. Quando se estendem como uma
"cauda" através do duodeno, é conhecido como "síndrome de Rapunzel" . 8
Farmacobezoar são conglomerados de medicamentos ou veículos de

medicamentos no trato gastrointestinal em pacientes com anatomia e/ou motilidade
gastrointestinal alterada. Vários medicamentos têm sido implicados como causadores
de bezoares (Quadro 4) .
9
Lactobezoar são concreções de leite não digerido localizadas no interior do trato

gastrointestinal. Todo tipo de leite, incluindo o materno, o de vaca, o leite à base de
soja e as fórmulas infantis comerciais são relatados como formadores de bezoar. É o
tipo mais comum de bezoar em comparação com outros tipos de bezoares em bebês e
crianças .
10
DIAGNÓSTICO
Quadro clínico
Bezoares normalmente são diagnosticados como achados incidentais.

Habitualmente, os pacientes são assintomáticos ou apresentam sintomas inespecíficos,
como dor abdominal, náuseas, vômitos, saciedade precoce, anorexia e perda de peso . 12
Complicações como perfuração e sangramento gastrointestinal, peritonite,

enteropatia perdedora de proteínas, esteatorreia, pancreatite, intussuscepção, disfagia,
icterícia obstrutiva, apendicite, constipação e pneumatose intestinal também foram
relatadas .
13
Exame físico
O exame físico tem utilidade limitada no diagnóstico de bezoar, sendo normal na

maioria dos pacientes. Em alguns casos, pode se apresentar como uma massa
abdominal ou halitose. Pacientes com tricobezoares podem ter áreas irregulares de
alopecia.
Exames de imagem
No diagnóstico precoce do bezoar, os exames de imagem têm o importante papel

de auxiliar na prevenção de suas complicações.
A radiografia contrastada com bário pode auxiliar no diagnóstico, porque pode
revelar falhas de enchimento, com infiltrados de contraste de permeio ao bezoar,
produzindo uma aparência "mosqueada". A tomografia computadorizada e a
ultrassonografia abdominal têm papel limitado no diagnóstico, podendo contribuir com
o estabelecimento dos diagnósticos diferenciais e potenciais complicações .
1
O padrão ouro atual para o diagnóstico é a endoscopia digestiva alta, pois oferece
visualização direta do bezoar e permite intervenção terapêutica. Endoscopicamente, o
fitobezoar normalmente irá ser visualizado como um material amorfo de cor castanha
escura ou verde localizado na região do fundo ou do antro do estômago, e o tricobezoar
pode aparecer negro secundário à oxidação enzimática e de ácido do pelo .
1
TRATAMENTO
O tratamento dos bezoares depende de sua composição, forma, dimensões e
localização, podendo ser clínico, endoscópico ou cirúrgico.
Tratamento clínico
Os resultados de estudos com enzimas para dissolver os bezoares têm sido

variados, não tendo substância totalmente eficaz até o momento. Alguns agentes já
foram usados nos fitobezoares com bons resultados (Quadro 5) .
1,4,14,15
A dissolução química deve ser considerada para os fitobezoares, mas não deve ser
utilizada nos tricobezoares, já que são resistentes à dissolução enzimática.
Celulase pode ser usada com as refeições para degradar a celulose e a
hemicelulose (fibras vegetais e fitobezoares). Ela tem sido utilizada com maior
frequência que a papaína por causa dos efeitos colaterais associados a esta última
como formação de úlceras, perfurações e desenvolvimento de hipernatremia .3
A acetilcisteína suaviza os bezoares, permitindo uma fragmentação por meios

mecânicos de forma mais fácil e rápida . A metoclopramida geralmente é usada em
10,11
conjunto com a fragmentação mecânica endoscópica.

Ladas et al. observaram, por meio de uma revisão sistemática, que a Coca-cola é
®
eficaz para dissolver o bezoar gástrico em metade dos casos e, em combinação com
outros métodos endoscópicos, é bem-sucedida em mais de 90% dos casos. Alguns
autores sugerem que esse tratamento deva ser o de escolha para fitobezoares em
decorrência de sua disponibilidade, baixo custo, forma rápida de ação, segurança e
simplicidade na administração .
16
Tratamento endoscópico
O tratamento endoscópico é uma opção muito utilizada atualmente. O bezoar é

fragmentado e retirado durante o procedimento endoscópico ou posteriormente
eliminado pelo peristaltismo.
Em alguns dos primeiros relatos de caso com tratamento endoscópico, pinças de
biópsia foram usadas para quebrar bezoares. Várias outras técnicas foram surgindo com
o tempo, como o uso de alças de polipectomia, cestas de Dormia e litotripsia mecânica.
Entretanto, esses métodos são úteis apenas para a remoção de bezoares de pequeno
tamanho e consistência .
12
Litotripsia eletro-hidráulica, uma técnica bem estabelecida para quebrar cálculos

do trato genitourinário e hepatobiliar, ou o YAG laserterapia começaram a ser usados
para o tratamento dos bezoares maiores e/ou endurecidos. Outra técnica utilizada
atualmente é a remoção por sucção endoscópica de fitobezoares gástricos usando um
endoscópio de canal grande, sendo esse método eficaz e seguro inclusive para remover
tricobezoares e diospirobezoares .
17,18
Tratamento cirúrgico
A remoção cirúrgica deve ser considerada em pacientes que apresentaram falha ao

tratamento clínico e/ou endoscópico ou no tratamento de complicações como obstrução
e sangramento significativo.
PREVENÇÃO
Para a prevenção de recorrência, os fatores desencadeantes devem ser corrigidos.
É preciso tratar eventuais obstruções gástricas existentes, reajustar hábitos alimentares
(Quadro 6), utilizar drogas procinéticas e/ou associar acompanhamento psiquiátrico.
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44
GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA PERCUTÂNEA,
JEJUNOSTOMIAS TRANSGÁSTRICA E DIRETA
Sonia Nadia Fylyk
Fabio Yuji Hondo
INTRODUÇÃO
Nutrição inadequada é observada em muitos pacientes com doenças crônicas e
agudas. A nutrição enteral é mais fisiológica, menos onerosa e mais fácil de administrar
do que a dieta parenteral. Além disso, também evita a atrofia da mucosa intestinal,
reduz os riscos de translocação bacteriana e pode diminuir os níveis de mediadores
pró-inflamatórios .
1
Desde que Gauderer et al., em 1980, descreveram a gastrostomia endoscópica

2
percutânea (GEP), sem necessidade de laparotomia ou de anestesia geral, houve um

grande avanço nos tubos e técnicas utilizados.
A gastrostomia endoscópica e as jejunostomias endoscópica e percutânea são
procedimentos que visam fornecer acesso alimentar enteral por longo período (mais
que 30 dias) e, como todo procedimento endoscópico, não está isento de riscos. A
1
indicação do procedimento tem de ser discutida com o paciente (quando possível), os

familiares e os médicos que assistem o enfermo.
O procedimento endoscópico poderá ser realizado no leito, no setor de
endoscopia ou em centro cirúrgico, de acordo com a necessidade do paciente. É
importante a orientação sobre algumas medidas pré-procedimento, como:
Termo de consentimento informado, que explique de forma clara as principais

complicações e os riscos relacionados ao procedimento. Deve ser assinado pelo
paciente ou responsável . 3
Jejum: recomenda-se jejum de pelo menos 8 horas.

Antibioticoterapia profilática: deve-se checar se o paciente já está em uso de
antibioticoterapia de largo espectro. Em caso negativo, pode-se optar pelo uso
intravenoso de penicilinas ou cefalosporinas 1 hora antes do procedimento, uma
vez que não há diferença significativa entre a utilização delas . Esta medida leva à
4
importante redução na frequência de infecção na ferida periostomal .

5
Coagulação: é considerado seguro realizar o procedimento com RNI abaixo de 1,4

e plaquetas acima de 50.000. Pode-se manter o uso de aspirina; varfarina deve ser
substituída por uma heparina de baixo peso molecular em pacientes com alto de
risco de tromboembolismo; o clopidogrel deve ser interrompido e a aspirina
iniciada, mas na presença de alto risco cardiovascular é mais prudente uma
avaliação com cardiologista . 1
Exame físico: uma avaliação da parede abdominal deve ser realizada antes de
iniciar o procedimento . Devem-se procurar sinais de cirurgias prévias e atentar
3
para presença de possíveis aderências e alterações anatômicas locais, bem como

de lesões cutâneas.
Sedação e monitoramento: devem-se descartar alergias alimentares e
medicamentosas antes da escolha do sedativo. A sedação consciente poderá ser
feita com benzodiazepínicos e/ou propofol (exceto pacientes ASA IV), 6
lembrando-se que, dependendo das comorbidades do paciente, um anestesista

deve ser solicitado. Durante todo o procedimento, o paciente deve permanecer
com monitoramento de pressão sanguínea, oximetria de pulso e eletrocardiografia . 3
Posicionamento: o paciente deve ser colocado em posição supina, com a

cabeceira elevada a 30 para prevenir aspiração .
o 3
Limpeza: após a localização do sítio a ser puncionado, a parede abdominal deve

ser preparada com técnicas de assepsia e antissepsia. Um campo estéril deve ser
posicionado, e o profissional que realizará a incisão também deve estar
devidamente paramentado.
Existem várias diferenças fisiológicas entre a alimentação pré e a pós-pilórica. A

primeira grande diferença é mecânica. Na pós-pilórica, a entrega de alimentos reduz
significantemente a probabilidade de aspiração ou vômitos causados por refluxo
gastroesofágico. A segunda grande diferença é o efeito neuro-hormonal dos alimentos
quando fornecidos diretamente para o intestino delgado ou duodeno, comparado ao
fornecimento intragástrico. Tem efeitos diferentes em secreções biliopancreáticas e na
motilidade do intestino delgado e da vesícula biliar. Ledeboer et al. demonstraram que
7
a alimentação intraduodenal provoca uma resposta gastrointestinal mais forte que a

alimentação intragástrica. Ela estimula as contrações da vesícula biliar, acelera o
tempo de trânsito no intestino delgado e aumenta a secreção de colecistoquinina e
polipeptídeo pancreático . A alimentação intrajejunal tem um efeito completamente
7
diferente . Não estimula nem a secreção pancreática nem a entrega intraduodenal de

8,9
alimentos, o que aumenta o seu volume e muda o conteúdo de secreções pancreáticas . 10-13
Infelizmente, quase todos esses estudos têm se concentrado na influência da

alimentação intrajejunal sobre o pâncreas e não conseguiram resolver a questão
intrigante do seu impacto na função do intestino delgado. Os dados sobre as alterações
nos níveis de hormônios e mudanças no padrão motor do intestino delgado e grosso são
escassos .
14
GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA PERCUTÂNEA
Indicação
A GEP está indicada para pacientes que necessitam de alimentação enteral por
longo período e que se apresentam incapazes de receber alimentação oral, mas que
apresentam função gastrointestinal adequada. É possível dividir esses pacientes em três
grandes grupos: oncológicos, neurológicos e geriátricos . Atualmente, há uma expansão
15
do espectro de indicações que vai além da disfagia: descompressão gastrointestinal

paliativa, gastropexia para tratamento de volvo gástrico e de hérnias gástricas trans-
hiatais volumosas, acesso para cirurgia transgástrica, acesso para inúmeras medicações
não palatáveis na infância, entre outras .16,17
Indicações mais frequentes são disfagia secundária a disfunções do sistema

nervoso central (acidente isquêmico encefálico, paralisia cerebral, esclerose lateral
amiotrófica, esclerose múltipla, coreia de Huntington, encefalopatia pelo HIV,
síndrome de encefalopatia neonatal, doenças neurodegenerativas, neoplasias (cerebrais,
obstrutivas do trato aerodigestivo superior, obstrução crônica intestinal secundária a
carcinomatose ou enterite por irradiação), traumatismo facial ou cranioencefálico
severo, demência, assistência ventilatória prolongada.
Indicações pouco frequentes incluem: doenças crônicas que necessitam de
suplementação nutricional (doença de Crohn, síndrome do intestino curto, síndrome de
má absorção), descompressão gástrica crônica (atonia gástrica, obstrução benigna e
maligna), condições catabólicas agudas ou crônicas (grandes queimados, AIDS, fibrose
cística, doença cardíaca congênita), administração de alimentos não palatáveis,
recirculação de bile, fixação gástrica em caso de volvo ou hérnias diafragmáticas,
facilitar o acesso para dilatação retrógrada e/ou anterógrada de esôfago ou hipofaringe,
colocação de próteses esofágicas (em casos especiais) .3
Contraindicações
A GEP está contraindicada em casos de não consentimento do paciente, não

progressão do endoscópio até o estômago, quando existe dúvida sobre a presença de
interposição de estruturas entre a parede abdominal e o estômago, coagulopatias não
corrigíveis, expectativa de vida curta .
18
Contraindicações relativas: presença de hepatopatias descompensadas, distúrbios

de coagulação tratáveis, peritonite, diálise peritoneal e ascite volumosa, presença de
lesões ulceradas, infiltrativas ou infectadas na parede abdominal ou gástrica .
3
Algumas situações podem dificultar momentaneamente a realização de uma GEP,

seja por alterações anatômicas ou funcionais (hepatomegalia, varizes esofagogástricas,
22
derivação ventriculoperitoneal, obesidade mórbida, hérnia hiatal volumosa,

gastrectomias subtotais etc.).
Princípios técnicos
As principais técnicas empregadas atualmente para realização de gastrostomia

endoscópica percutânea são:
Tração de Gauderer-Ponsky, que é a técnica mais conhecida e realizada

atualmente , descrita em 1980.
2
Pulsão de Sachs-Vine (a sonda é empurrada sobre o fio-guia, pela cavidade oral,

esôfago, estômago e parede abdominal), descrita em 1983.
Punção de Russel, na qual um fio-guia é posicionado no estômago após punção da
parede abdominal, sob visão endoscópica, e uma sonda balonada é introduzida
através da parede abdominal . Foi descrita em 1984.
19
Em todas estas técnicas, o paciente deve ser adequadamente monitorizado, sedado

e preparado com técnica estéril. O paciente é colocado na posição supina e deve ser
realizada, inicialmente, uma endoscopia digestiva alta para excluir lesões obstrutivas
altas e baixas (pós-gástricas).
1. O estômago deve ser insuflado e transiluminado, e a luz deve ficar visível no

quadrante superior esquerdo do abdome. Esse ponto corresponde geralmente à
parede gástrica anterior, perto da grande curvatura, em transição corpo-antral.
2. Outro médico (endoscopista ou cirurgião) palpa esse ponto repetidamente,
enquanto o endoscopista deve ter clara visualização dessa compressão na parede
gástrica. O local geralmente encontra-se cerca de 3-5 cm abaixo da margem costal
esquerda e a igual distância para a esquerda da linha média, mas pode variar.
3. Após a adequada localização do sítio a ser puncionado, passa-se uma alça de
polipectomia pelo endoscópio.
4. O estômago deve ser mantido inflado com ar durante todo o procedimento.
5. O outro médico assistente anestesia a pele do abdome no local escolhido com
lidocaína a 2% .14
6. Utilizando-se a técnica do safe tract, a agulha usada para anestesia é inserida na

parede abdominal em direção à luz gástrica com o êmbolo tracionado até que
entrem bolhas de ar na seringa concomitantemente à visualização da entrada da
agulha em cavidade gástrica . 3
7. Com um bisturi número 11, faz-se uma pequena incisão na pele de cerca de 0,5
a 1 cm (estudos relatam menor incidência de infecção periostomal em incisões
menores ou iguais a 5 mm) . 20
8. Uma agulha calibre 14 (com dilatador) é introduzida pela incisão prévia, sob
visão endoscópica, para o interior do estômago.
9. Um fio-guia longo é passado através da agulha até atingir o estômago.
A partir desse momento, o procedimento a ser seguido varia de acordo com a

técnica escolhida. A repassagem do endoscópico após o término do procedimento não é
obrigatória, mas é útil para avaliar a adequada colocação da sonda e a presença de
complicações locais.
Técnica de tração (Gauderer-Ponsky)
Após um fio-guia longo ser passado através da agulha, ao atingir o estômago, ele
será aprendido pelo endoscopista com alça de polipectomia, e a agulha deverá ser
removida.
Remove-se o endoscópio com a alça e o fio irá se apresentar pela cavidade oral,
só então a alça é aberta e o fio-guia liberado.
O fio-guia deve ser fixado na alça da sonda de alimentação e esta deve ser bem
lubrificada. O assistente traciona o fio-guia através do dilatador (que será também
tracionado) pela outra extremidade, e o endoscopista acompanha a passagem da
sonda pela boca até o posicionamento do anteparo na parede gástrica.
A extremidade da sonda é exteriorizada pela parede abdominal e, se houver
resistência, movimentos conjuntos de tração e rotação em sentido anti-horário
poderão ser úteis.
Um anteparo externo é passado pela sonda exteriorizada e fixada na pele para
manter a aproximação das paredes gástrica e abdominal.
A extremidade distal da sonda deverá ser cortada e a via para alimentação fixada.
Técnica de pulsão (Sachs-Vine)
Após um fio-guia longo ser passado através da agulha, ao atingir o estômago, ele
será aprendido pelo endoscopista com alça de polipectomia, e a agulha deverá ser
removida.
Remove-se o endoscópio com a alça e o fio irá se apresentar pela cavidade oral,
só então a alça é aberta e o fio-guia liberado.
A sonda de alimentação é passada pelo fio-guia, lubrificada e passada pela boca.
O assistente mantém o fio-guia tensionado, enquanto a sonda é introduzida e, ao
emergir pela parede abdominal, ele deverá segurar sua extremidade.
Após a passagem da sonda de alimentação pela pele, o fio-guia é retirado e um
anteparo externo fixado para manter a aproximação das paredes gástrica e
abdominal.
Técnica de punção (Russell)
Após a retirada da agulha, o fio-guia orientará a passagem de um dilatador que

possui uma bainha externa.
Removem-se o dilatador e o fio-guia e passa-se a sonda de gastrostomia pela
bainha.
Infla-se o anteparo interno.
Fixa-se um anteparo externo para manter a aproximação das paredes gástrica e
abdominal.
Todas as três técnicas previamente descritas podem ser complementadas ou não

com a fixação da parede gástrica à parede abdominal por técnicas de gastropexia, como
a descrita por Hashiba .
21
Técnica de gastropexia (Hashiba)
Após a anestesia do ponto de gastrostomia na parede abdominal, insere-se uma

agulha, que leva um fio de sutura até a cavidade gástrica sob visão endoscópica.
Uma segunda agulha, com uma chanfradura, paralela à primeira, é introduzida,
recupera-se o fio que é trazido para o exterior, confeccionando-se um ponto em
"U".
Realizam-se mais dois a quatro pontos e faz-se uma pequena incisão com o bisturi
na área central, na qual deverá ser introduzido um trocater, no interior do qual é
passada a sonda de gastrostomia.
Infla-se o anteparo interno e o trocater é retirado.
Ao amarrar os pontos, as paredes gástrica e abdominal são aproximadas.
Atualmente, há uma tendência em se iniciar uma alimentação precoce (primeiras 4

horas), o que diminui o tempo de hospitalização e os custos de internação, além de ser
uma medida segura e bem tolerada pelo paciente .
22
Complicações e resultados
As complicações observadas podem ser secundárias ao ato endoscópico

(prevalência de 0,13%) : complicações cardiopulmonares, hipoxemia, flebite,
23
bacteremia, perfuração e sangramento; e/ou em razão da colocação da GEP (variando

na literatura entre 0,4 a 10,3%) .
23,24
As complicações secundárias à colocação da GEP são classificadas quanto à

gravidade em:
Menores (tratadas conservadoramente):
- Infecção da ferida: é a complicação mais comum (até 23% dos casos).

Principais fatores de risco incluem: diabete melito, obesidade, desnutrição,
corticoterapia prolongada, técnicas de tração e pulsão, tração excessiva do
anteparo externo.
- Pneumoperitônio: a maioria evolui com resolução completa em até 72 horas.
– Saída acidental tardia da sonda (> 3-4 semanas): introduzir um cateter tipo
Foley, certificando-se do posicionamento adequado da sonda . 25
– Outras: dor local, extravasamento do conteúdo gástrico, alargamento do

estoma, dermatite, tecido de granulação, pequenos sangramentos e hematomas,
íleo temporário, fístula gastrocutânea depois da retirada da sonda.
Maiores (que podem necessitar de internação hospitalar, hemotransfusão, terapia

endoscópica ou cirúrgica):
– Síndrome do sepultamento do retentor interno – burried bumper syndrom: em

até 21% dos pacientes, geralmente meses ou anos após a realização da GEP.
Observam-se dor abdominal, dificuldade em progredir a dieta ou em realizar a
lavagem da sonda, incapacidade em avançar, recuar ou girar o tubo. É
ocasionada pela tensão excessiva entre o anteparo externo e interno,
desnutrição, cicatrização ineficaz e ganho de peso excessivo. O tratamento
consiste em remoção da sonda e colocação de um método alternativo de
alimentação e, quando possível, realiza-se nova colocação de GEP em um novo
local .
26
– Perfuração visceral: decorrente do deslocamento de vísceras secundário a

aderências. Pode evoluir com formação de fístula gastrocolocutânea
(apresentação geralmente insidiosa); cirurgia só em casos de persistência do
trajeto . 27
– Fascite necrotizante: rara, mas potencialmente fatal. Iniciar antibioticoterapia

sistêmica para infecção polimicrobiana e desbridamento cirúrgico . 3
– Peritonite: ocorre em até 2,3% dos procedimentos e pode estar relacionada

com vazamento intraperitoneal do conteúdo gástrico, deiscência da ferida e
retardo na maturação do estoma.
– Sangramentos volumosos: decorrentes de punção direta de vasos na parede
abdominal ou ulceração da mucosa gástrica secundária a tensão excessiva . 28
– Implante metastático no estoma: risco de 1%, embora a utilização de overtube

possa diminuí-lo .
29,30
– Saída acidental precoce da sonda: ocorre em até 2% dos procedimentos. Se

identificada precocemente, pode-se colocar uma segunda sonda de gastrostomia
usando o mesmo sítio de punção na parede abdominal. Se houver demora na
identificação da complicação, deve-se descomprimir o estômago com sonda
nasogástrica, iniciar antibioticoterapia de amplo espectro e refazer a
gastrostomia em 7 a 10 dias, em um novo sítio .
25
– Outros: broncoaspiração, hematomas expansivos ou volumosos da parede

abdominal ou gástrica.
Quanto ao período em que elas ocorrem, as complicações podem ser precoces (até
15 dias) ou tardias (após 15 dias).
JEJUNOSTOMIAS POR GASTROSTOMIA E DIRETA
O conceito de alimentação pós-pilórica foi desenvolvido ao longo das últimas
décadas e tornou-se parte da rotina das equipes nutricionais em muitos países. Uma
ampla variedade de dispositivos de nutrição pós-pilórica está atualmente disponível,
incluindo diferentes tipos de tubos nasoduodenais e nasojejunais e de jejunostomias .
14
As indicações para este tipo de alimentação estão aumentando e incluem uma

variedade de condições clínicas, como gastroparesia, pancreatite aguda, estenose
gástrica, hiperêmese (incluindo a gravídica), aspiração recorrente, fístula
traqueoesofágica e estenose em gastroenterostomia .
14
O acesso jejunal por via endoscópica pode ser obtido por duas técnicas:
gastrojejunostomia endoscópica percutânea (GJEP) e jejunostomia endoscópica
percutânea direta (JEPD). A escolha entre uma ou outra técnica vai depender de
indicação clínica, alterações anatômicas, disponibilidade do material e experiência do
endoscopista .
3
Indicações
A GJEP está indicada em pacientes que necessitam de nutrição enteral a longo

prazo, todavia que não se beneficiariam completamente de uma gastrostomia
endoscópica, como os pacientes de refluxo gastroesofágico intenso, gastroparesia não
responsiva a procinéticos, pneumonias aspirativas de repetição, pancreatite aguda
grave, fístulas entéricas proximais, hiperêmese gravídica e estenoses pós-cirúrgicas
transitórias.
A JEPD tem as mesmas indicações da GJEP, porém é recomendada para pacientes
que apresentam alterações anatômicas que dificultem a realização de GEP (p. ex.,
gastrectomia subtotal com pequeno coto gástrico remanescente, esofagectomia ou
gastrostomia prévias) .
31,32
Contraindicações
As contraindicações absolutas são: obstrução intestinal, perfuração, fístulas

distais, obesidade mórbida, incapacidade de transiluminação através da parede
abdominal ou não visualização da impressão digital. Nos pacientes com GEP prévia,
uma extensão jejunal está contraindicada quando não for possível a realização de nova
endoscopia por causa de obstrução do trato gastrointestinal superior .
14
Contraindicações relativas são ascite, coagulopatias, diálise peritoneal e

metástase peritoneal.
Jejunostomia endoscópica por gastrostomia
Atualmente, é a técnica mais utilizada para jejunostomia. Sua vantagem em relação

a JEPD é que permite a descompressão do estômago pela via gástrica da sonda. Foi 3
descrita primeiramente por Ponsky e Aszodi, em 1984 , e hoje a técnica consiste em

33
passar um fio-guia pelo tubo de GEP para dentro do estômago, pelo endoscópio é
passada uma pinça que apreende o fio-guia que é levado até o duodeno, de modo mais
distal possível, e lá é deixado . Sobre esse fio passa-se um tubo de jejunostomia .
14 3
Pode-se ainda fixar, na parede anterior do intestino, a extremidade distal da sonda de

GJEP com um clipe metálico, para evitar a migração retrógrada do tubo. Lembrar que
1
o anteparo externo da sonda de gastrostomia tem de ser colocado antes da introdução

do tubo jejunal na sonda de gastrostomia, o plugue adaptador de GJEP também deve ser
retirado após a colocação do fio-guia e antes da passagem da sonda por ele . 34
Como esse procedimento é realizado sobre uma GEP, é importante que ela esteja
bem posicionada (há quem sugira colocação do anteparo em antro) , para que se evite a
3
formação de loops e a migração retrógrada da sonda para o estômago.
Jejunostomia endoscópica percutânea direta
A JEPD, quando comparada à GJEP, apresenta menores taxas de reintervenções

em razão da menor torção, da obstrução e/ou da migração retrógrada do tubo . Maiores 35
taxas de sucesso têm sido observadas em pacientes com anatomia alterada por cirurgias
prévias, capacidade de transiluminar a parede abdominal, com menor IMC, e a
utilização de fio-guia, procedimento guiado por fluoroscopia e com sedação anestésica
profunda .
36,37
A técnica é uma modificação da GEP, porém requer o uso de colonoscópio

pediátrico ou enteroscópio para poder alcançar o jejuno em pacientes sem cirurgias
prévias do TGI superior. Geralmente, os gastroscópios não são suficientemente longos
para alcançar o jejuno, a menos que tenha havido uma prévia gastrostomia . 31
Ao se atingir o jejuno, realizam-se a transiluminação e a digitopressão. Escolhido

o melhor local, injeta-se o anestésico na parede abdominal e introduz-se a agulha em
direção à luz jejunal, com o êmbolo acionado até que entrem bolhas de ar na seringa.
Realiza-se uma pequena incisão no local da seringa, em seguida introduz-se um trocater
mais calibroso por onde passará o fio-guia até a luz enteral. A sonda de jejunostomia é
inserida pela técnica de tração (semelhante à utilizada na GEP) e observa-se se não há
excesso de tensão. Uma nova passagem do aparelho para reavaliação não é
obrigatória . 3
Complicações e resultados
As complicações mais comuns são cólicas abdominais, hiperglicemia, migração
retrógrada da sonda de jejunostomia para o estômago, diarreia relacionada com a
nutrição, dor no local da jejunostomia, extravasamento local, infecção da pele no local
da jejunostomia, pneumoperitônio transitório após a inserção e obstrução da sonda
(principalmente com a GJEP) .3
Complicações menos frequentes incluem os efeitos adversos relacionados à

sedação anestésica ou à endoscopia, falha na inserção de jejunostomia, fístulas
colocutâneas, fístulas jejunocutâneas persistentes após a remoção da sonda, hemorragia
gástrica durante a GEP, hemorragia no local da jejunostomia, perfuração de órgãos
internos com peritonite, sintomas Dumping-like, úlcera de pressão na parede
abdominal, úlcera com deslocamento da sonda de jejunostomia por tensão excessiva
(JEPD).
A maioria das complicações pode ser evitada quando utilizadas as técnicas
adequadas de inserção e manejo dos dispositivos. A principal orientação é a limpeza
da sonda, por meio de água sobre pressão, imediatamente após cada infusão de
medicamentos (estes sempre dissolvidos) e da dieta (se estiver em alimentação
contínua, recomenda-se limpeza com água a cada 6-8 horas) .1
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45
BALÕES INTRAGÁSTRICOS NA OBESIDADE
INTRODUÇÃO
O aumento da obesidade entre os brasileiros já provoca reflexos nas estatísticas
de mortalidade do país, especialmente porque está intimamente relacionada às doenças
coronarianas e cerebrovasculares.
Dentre as medidas para redução de peso, destacam-se as comportamentais, as
cirúrgicas e as endoscópicas minimamente invasivas, dentre as quais o balão
intragástrico figura como a mais relevante.
O balão intragástrico (BIG) foi desenvolvido em 1985 sob a denominação inicial
de Garren-Edwards gastric bubble e atua simulando os efeitos de um bezoar artificial,
1,2
sendo locado endoscopicamente no estômago de maneira a gerar saciedade.
O material que compõe o BIG é o silicone, e existem comercializados na

atualidade diversos modelos. Quatro modalidades são citadas abaixo:
Allergan intragastric balloon BIB : conteúdo líquido (Figura 2).

®
Heliosphere Bag : conteúdo gasoso (Figura 3).

®
Endogast : procedimento combinado de inserção endoscópica e cirúrgica

®
(inflação/portal de deflação) ligado ao balão e implantado por via subcutânea

(Figura 4).
Spatz : balão com sistema ajustável (Figura 5).
®
O padrão do Serviço de Endoscopia Digestiva do HCFMUSP é o uso de Allergan
intragastric balloon BIB™ preenchido com solução salina associada ao corante azul de
metileno, com o volume variando de 600 a 700 mL para adultos e de 400 a 500 mL para
crianças. A vantagem do preenchimento com líquido é a presença de marcador de
perfuração do balão caso a urina fique azulada. A desvantagem é o desconforto inicial,
já que há que se considerar o peso do líquido que preenche o balão.
No caso do Heliosphere Bag, procede-se ao preenchimento com ar de volume
®
variando de 650 a 750 mL para adultos, tendo como vantagem o menor desconforto
inicial, mas com a importante desvantagem de não haver marcador de perfuração do
balão, de forma que o diagnóstico depende da clínica do paciente.
Após a implantação do BIG, observam-se três fases, sendo elas a de 1)
intolerância inicial e pico da perda de peso; 2) queda da efetividade do dispositivo
após 3 a 4 meses, quando atinge platô de perda de peso; e 3) risco aumentado de
complicações após 6 meses, o que define a data como limite para a permanência dele.
Durante o período de permanência do BIG, o paciente deve ser acompanhado
clinicamente e corretamente orientado quanto aos sintomas que possam estar
relacionados a possíveis complicações do tratamento com o balão.
INDICAÇÕES
O BIG originalmente era indicado para perda de peso em pacientes com IMC ≥ 30
que falharam em tentativas clínicas de redução de peso, para amenizar as comorbidades
relacionadas à obesidade e como uma "ponte" para as cirurgias de obesidade nos
pacientes superobesos (IMC ≥ 50) .
5
Estudos demonstram que o tratamento com BIG aparentemente diminui o risco de

conversão da modalidade videolaparoscópica para a modalidade aberta e os riscos de
complicações intraoperatórias na cirurgia bariátrica dos superobesos.
Além disso, nota-se benefício para pacientes com sobrepeso (25 ≤ IMC < 30), já
que resulta na melhora da qualidade de vida e autoestima do paciente e no aumento da
segurança pré-operatória para procedimentos cirúrgicos para os quais a obesidade
soma-se aos riscos habituais (cirurgias cardíacas e ortopédicas) .
6
CONTRAINDICAÇÕES
São contraindicações absolutas para o uso do BI:
Cirurgia gástrica prévia.

Úlcera gástrica ou duodenal ativa.
Doença inflamatória intestinal (doença de Crohn ou retocolite ulcerativa).
H. pylori positivo.
Hérnia hiatal maior de 5 cm.
Cirrose hepática.
Insuficiência renal crônica.
Gestação.
Imunodepressão.
Dependência ativa de álcool e/ou drogas.
Uso crônico de anticoagulantes sem possibilidade de interrupção.
Doenças do colágeno.
Distúrbios psiquiátricos.
São contraindicações relativas para o uso de BI:
Esofagite graus C e D de Los Angeles.

Esôfago de Barrett.
Uso crônico de anti-inflamatórios não hormonais.
Uso temporário de anticoagulantes.
Doenças da transição gastroesofágica potencialmente hemorrágicas (excluindo as
relacionadas à hipertensão portal).
Antes da colocação do BIG, é importante orientar o paciente sobre a possibilidade
do desconforto inicial e a importância da conscientização e da mudança do estilo de
vida.
Além disso, são necessários os exames pré-operatórios (RX tórax, exames
laboratoriais e ECG) e uma endoscopia digestiva alta (EDA) para identificação de
eventuais contraindicações ao procedimento.
Cerca de 2 a 3 dias antes do procedimento sugere-se a manutenção de dieta
pastosa e o uso de inibidor de bomba de prótons (IBP).
Imediatamente após a implantação, mantêm-se dieta líquida e controle sintomático
com antiespasmódicos e antieméticos, mantendo-se o IBP de forma contínua por cerca
de 1 semana, quando se dá início à progressão da dieta.
Implantação do BIG
A inserção do balão deve ser realizada sob anestesia geral, sempre com a
presença de um anestesista. Após o procedimento anestésico, o paciente é colocado em
decúbito dorsal ou lateral esquerdo, faz-se uma EDA para a inspeção da câmara
gástrica e a aspiração de eventual estase.
O balão deve ser introduzido na câmara gástrica a olho nu, avaliando-se em
seguida, endoscopicamente, se o dispositivo ultrapassou o esfíncter inferior do esôfago
e se está bem locado no estômago.
Remove-se o fio-guia da sonda de inserção e conecta-se seringa de 60 mL no
sistema de insuflação. Insufla-se o balão sob visão direta, com cerca de 600 mL de
solução salina (mínimo de 400 mL e máximo de 700 mL) e 2% de azul de metileno.
Cria-se um mecanismo de vácuo, selando-se a válvula e impedindo-se assim o
escape da solução salina. Desconecta-se o sistema, selando-se a válvula do balão com
o vácuo criado. Retira-se, então, com manobra suave, a sonda de inserção do BIG.
Checa-se então, endoscopicamente, se o balão está na posição adequada, ou seja,
locado no fundo gástrico.
Retirada do BIG
A retirada do dispositivo deve ser realizada sob anestesia geral, em razão do risco
aumentado de broncoaspiração tanto de eventuais resíduos quanto do conteúdo líquido
do BIG.
Após o inventário endoscópico da cavidade gástrica e aspiração do conteúdo

gástrico, introduz-se um cateter com agulha de punção no balão, retira-se a agulha
e aspira-se todo o conteúdo.
Após esvaziar o balão, apreende-se sua parede com pinça grasper e ele é extraído
cuidadosamente da cavidade, especialmente nas regiões de maior resistência
(esfíncter inferior do esôfago e região cricotireóidea) à passagem.
Procede-se, então, à revisão da cavidade gástrica e do trajeto de extração.
COMPLICAÇÕES
As alterações morfofisiológicas do obeso (macroglossia, redução da amplitude da
abertura oral e da movimentação da coluna, alterações posturais, compressão das vias
aéreas superiores por tecido adiposo) e as comorbidades decorrentes da obesidade
(hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, apneia do sono) devem ser consideradas
fatores de risco para o procedimento e precisam ser avaliadas criteriosamente antes do
procedimento.
Entre as possíveis complicações, destacam-se as relacionadas a:
Procedimento de implantação:
– Intercorrências anestésicas.
– Lesão do trato gastrointestinal durante a EDA e durante a passagem do balão
pela trajeto do exame.
Procedimento de retirada:
– Intercorrências anestésicas.
– Broncoaspiração do conteúdo gástrico e do conteúdo do balão.
– Lesão do trato gastrointestinal (p. ex., laceração da cárdia).
Balão:
– Esvaziamento.
– Migração.
– Obstrução pilórica.
Presença de corpo estranho:
– Úlcera gástrica e duodenal.
– Intolerância (vômitos incoercíveis, azia, pirose, dor abdominal).
– Esofagite e gastrite.
– Síndrome de Mallory-Weiss.
– Desidratação.
– Hipocalemia.
RESULTADOS
É considerado um procedimento eficaz quando a perda de peso ultrapassa os 10%
do peso inicial ou perda ≥ 25% do excesso de peso, enquanto a média de perda,
segundo a literatura, é de cerca de 18% do peso total inicial.
Estima-se que cerca de 60 a 80% dos pacientes apresentaram perda significativa
de peso decorrente do uso do BIG .
7
Um estudo multicêntrico brasileiro revelou que a perda de peso é transitória, com

apenas 26% dos pacientes tratados mantendo mais de 90% do valor de peso perdido . 8
Estudos semelhantes demonstram que 6 meses após a retirada do balão há um

reganho de cerca de 36% do peso perdido e que mudanças de estilo de vida e
reeducação alimentar podem levar à perda parecida e mais duradoura de peso .9
Observa-se que os pacientes que optam por um segundo BIG perdem menos peso
na segunda intervenção em relação à primeira e, após a retirada, recuperam o peso da
mesma maneira e na mesma proporção dos que fizeram uso uma única vez.
Portanto, o BIG é um método seguro e eficaz para a perda temporária de peso, mas
precisa estar acompanhado de mudanças de hábitos alimentares e estilo de vida para ter
efeito permanente.
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46
TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DAS COMPLICAÇÕES DA
CIRURGIA BARIÁTRICA
INTRODUÇÃO
A obesidade é um importante problema de saúde pública. Segundo a Organização
Mundial de Saúde (OMS), estima-se que 1,5 bilhão de indivíduos encontram-se acima
do peso, com 500 milhões de obesos (200 milhões de homens e 300 milhões de
mulheres) .1
A cirurgia bariátrica é um tratamento eficaz para a obesidade, sendo o método

mais efetivo no tratamento dos obesos mórbidos . Em virtude do aumento da
2
prevalência da obesidade, os casos de cirurgia bariátrica também aumentaram nos

últimos anos. Estima-se que, em 2008, nos Estados Unidos, foram realizados cerca de
220 mil procedimentos .
2
As técnicas atualmente em uso incluem o bypass gástrico em Y de Roux (BGYR),

aberto ou por via laparoscópica, a banda gástrica ajustável (BGA) e a gastrectomia
Sleeve. O BGYR é considerado a técnica padrão-ouro, correspondendo a cerca de 70%
dos procedimentos realizados. E houve aumento do número de casos realizados por via
laparoscópica .3,4
A cirurgia bariátrica está associada com morbidade e mortalidade. A taxa de

mortalidade em 30 dias encontra-se, atualmente, inferior a 1%, sendo as principais
causas a embolia pulmonar e as fístulas nas anastomoses .
2-4
Os principais fatores de risco para complicações são idade superior a 55 anos,

sexo masculino, obesidade troncular e superobesos (IMC > 50 kg/m). Além desses
2
fatores, deve-se levar em consideração a experiência do cirurgião e do serviço de

cirurgia .
5
Dentre as complicações, citam-se formação de fístulas, hemorragia,

tromboembolismo, infecção de ferida operatória, obstrução intestinal, estenose da
anastomose e úlcera de boca anastomótica. A maioria dessas complicações requer
atenção especial para o seu correto diagnóstico e manejo.
Os tratamentos disponíveis para as complicações envolvem métodos clínicos,
cirúrgicos e endoscópicos. O objetivo deste capítulo é abordar os tratamentos
endoscópicos disponíveis para as seguintes complicações: estenose, dilatação da
anastomose gastrojejunal e fístula.
ESTENOSE DA ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL
Geralmente, a estenose da anastomose gastrojejunal pode ser definida
endoscopicamente como um diâmetro inferior a 10 mm (não permite passagem do
aparelho-padrão de 9.8 mm). Está associada com náuseas, vômitos e disfagia.
Tem sido relatada em 3 a 27% dos pacientes submetidos ao BGYR. Em geral,
ocorre nos primeiros 90 dias após a cirurgia. A dilatação endoscópica com balão é
considerada o método-padrão para tratamento dessa complicação, por ser efetiva e
apresentar menor morbidade do que a revisão cirúrgica .
13
Procedimentos técnicos
Geralmente, utiliza-se um balão TTS (trough the scope), pois promove uma força
radial durante a dilatação. Dentre os balões disponíveis, cita-se o CRE (controlled
radial expansion), da Boston, que permite dilatações em três diâmetros diferentes e
progressivos no mesmo balão, com correlação entre o calibre do balão e a pressão
aplicada.
O balão é preenchido com soro – apresentando um insuflador específico com
manômetro acoplado –, passado com auxílio de fio-guia posicionado na área de
estenose sob visão direta do endoscópio até ser insuflado gradualmente, com diâmetros
progressivos, devendo ser mantida a insuflação por cerca de 1 a 3 minutos .
8
Após o procedimento, o balão é retirado, com reavaliação da área dilatada.

O calibre adequado da anastomose precisa ficar em torno de 12 mm, devendo-se
utilizar balões com diâmetro entre 12 a 14 mm. Nos primeiros 15 dias de pós-
operatório, aconselha-se utilizar balões com diâmetro menor, entre 10-12 mm.
Resultados
Da Costa et al. utilizaram dilatação com balão CRE em 105 pacientes com
estenose de anastomose GJ, com sucesso clínico (ausência de disfagia com manutenção
do suporte nutricional) em todos os pacientes. Foram realizadas em média 1,6
dilatações . Um total de 60 pacientes (57%) apresentou resolução da estenose com
1-4
apenas uma dilatação, enquanto apenas 16 deles necessitaram de três ou mais

dilatações.
Com frequência, foi realizada a dilatação com balão até 15 mm. O diâmetro médio
atingido após a primeira dilatação foi de 13 ± 2,6 mm. Um dado interessante do
trabalho foi a relação entre o tempo de desenvolvimento da estenose e a taxa de
recorrência. Quanto mais precoce o desenvolvimento da estenose, mais difícil foi o
tratamento e mais sessões foram necessárias para obter resposta sustentada (p =
0,007) .
13
Outro achado do estudo foi que os pacientes submetidos a somente uma dilatação
apresentaram maior diâmetro inicial final após procedimento do que os que foram
submetidos a mais de uma sessão de dilatação (13 ± 2,6 mm versus 11 ± 2,6 mm; p =
0,015).
Frutos et al. trataram 23 pacientes com dilatação com balão, com sucesso em todos
os casos, e 18 pacientes apresentaram resolução da estenose com apenas uma sessão de
dilatação. Foram utilizados balões com diâmetros entre 10 e 15 mm .
14
Espinel et al. trataram 22 pacientes com balão, também apresentando resolução da

estenose em todos os casos, com a maioria dos pacientes (68%) necessitando de apenas
uma sessão de dilatação, geralmente com utilização de balões de 12 a 15 mm de
diâmetro .
15
Complicações
As principais complicações descritas incluem perfuração e sangramento. No

trabalho de Frutos et al., não foram observadas complicações. No trabalho de Da Costa
et al., apenas 3 pacientes (1,8%) apresentaram perfuração, e todos foram manejados
com tratamento conservador (jejum oral e antibioticoterapia venosa). Apenas um
paciente apresentou hemorragia por laceração e foi tratado com escleroterapia. Espinel
et al. apresentaram apenas um caso de complicação: uma laceração superficial, tratada
conservadoramente. Yimcharoen et al. (16) apresentaram uma complicação entre 72
pacientes: uma perfuração não reconhecida durante a endoscopia que evoluiu com
pneumoperitônio.
A dilatação excessiva da anastomose, com diâmetro acima de 20 mm, pode estar
associada a reganho de peso, como já descrito na seção de anastomose dilatada.
A Figura 2 apresenta a abordagem da estenose da anastomose gastrojejunal.
ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL DILATADA
O diâmetro da anastomose gastrojejunal influencia no mecanismo de saciedade
precoce, por influenciar na restrição gástrica. Se a anastomose encontra-se muito
alargada, os alimentos passam mais rapidamente pelo coto gástrico, levando à maior
ingestão de alimentos. Se forem ingeridos alimentos calóricos, pode ocorrer reganho de
peso.
Geralmente, anastomoses menores que 10 mm não permitem passagem adequada
dos alimentos. Um diâmetro entre 10 e 14 mm é considerado adequado. Com um
diâmetro superior a 14 mm, não ocorre restrição adequada, levando à possibilidade de
aumento na ingestão alimentar .
8
Os tratamentos endoscópicos disponíveis para essa complicação incluem injeção

de substâncias esclerosantes moderadoras. Uma outra alternativa seria o uso de sutura
endoscópica, já previamente descrita.
Existem algumas opções de soluções esclerosantes, entre elas etanol absoluto,
oleato de etanolamina, morruato de sódio e polimetilmetacrilato (PMMA) .
8
Procedimentos técnicos
O etanol absoluto, o oleato de etanolamina, o morruato de sódio e o PMMA são

injetados na submucosa gástrica. Os três primeiros promovem esclerose local, levando
à formação de ulcerações, com retração local por fibrose, com consequente redução da
anastomose.
O PMMA, por sua vez, é derivado do petróleo, composto por microesferas que
moldam a anastomose, não provocando ulcerações. As microesferas são injetadas por
toda a circunferência, levando à produção de colágeno.
Geralmente, é utilizada a solução de PMMA a 3%, 4 a 10 mL injetados em cada
quadrante da anastomose .
12
No caso das outras três substâncias, injeta-se 1 a 3 mL em cada quadrante da

anastomose. Para o PMMA, utiliza-se agulha de grosso calibre .
12
Complicações
O PMMA não leva a complicações importantes, quando injetado no local correto.

Já as outras três substâncias podem causar dor intensa, necessitando de analgesia. A
úlcera decorrente da injeção das substâncias esclerosantes também pode levar a
desconforto, podendo ser utilizado o sucralfato.
FÍSTULAS
A formação da bolsa gástrica em cirurgia bariátrica, quer no bypass gástrico, quer
nas derivações biliodigestivas, associadas à gastrectomia distal ou vertical, acarreta
risco de deiscências e vazamentos. Essas fístulas são consideradas uma das mais
graves complicações após cirurgia da obesidade, apresentando incidência de 0,3 a
8,3%.
A fístula é uma das graves complicações bariátricas, com elevada morbidade e
mortalidade, que surge no pós-operatório precoce e se desenvolve após a execução de
operações que promovem secção e/ou anastomose digestiva. O bypass gástrico em Y
de Roux é a técnica envolvida com frequência por ser a mais realizada em todo o
mundo.
Essa complicação infecciosa origina-se em uma abertura do trato digestivo a partir
da deiscência do ângulo de His ou da anastomose gastrojejunal; com menor frequência,
surge na linha de grampeamento gástrico do corpo do pouch ou nas anastomoses
intestinais, conforme a técnica empregada.
A partir da comunicação do trato digestivo com a cavidade peritoneal, há uma
contaminação localizada ou difusa, podendo formar um trajeto fistuloso para outros
órgãos ou regiões do organismo, o que permite o escoamento da secreção purulenta,
principalmente para a pele da parede abdominal, seguindo a direção do dreno
cavitário.
A existência de dreno abdominal facilita o diagnóstico e pode evitar a reoperação,
uma vez que as secreções gastrintestinais são eliminadas através do dreno, o que pode
prevenir a formação de coleções e de sepse abdominal, levando ao surgimento de
fístula gastrocutânea (a mais frequente e de mais fácil tratamento).
As fístulas, sob o ponto de vista temporal, podem ser classificadas em agudas e
crônicas, com ou sem sinais de sepse. Quanto a origem, podem ser:
Pouch.
Gastroenteroanastomose.
Estômago remanescente (fístula gastrogástrica – FGG).
Enteroanastomose.
Perfuração da alça.
As vias de saída incluem a:
Formação de abscesso.
Entérica.
Cutânea.
A FGG corresponde à comunicação anormal entre a bolsa gástrica e o estômago

excluso remanescente após BGYR. Sua incidência varia entre 0 e 46%, dependendo da
maneira como a bolsa gástrica foi confeccionada, em continuidade com o estômago
remanescente ou parcialmente transeccionada .
6
Atualmente, com a secção e a interposição de alça jejunal, a ocorrência de FGG

foi reduzida consideravelmente, sendo mais observada após reoperação, decorrente da
perfuração oculta que não foi observada na reexploração cirúrgica .
6
A FGG pode ser assintomática ou apresentar-se com sinais de dor epigástrica,

náuseas ou intolerância a alimentos sólidos. Geralmente, os pacientes apresentam
dificuldade de perda de peso ou reganho de peso.
Muitos pacientes podem ser tratados conservadoramente com inibidores de bomba
de prótons. Em caso de falha no tratamento clínico, pode-se lançar mão da terapêutica
endoscópica, embora o resultado a longo prazo não seja ainda adequado, necessitando
de reabordagem cirúrgica em grande número de pacientes.
A fístula gastrojejunal (FGJ) é uma complicação pouco frequente, decorrente da
deiscência da linha de grampeamento da bolsa gástrica, a qual se comunica com a alça
jejunal interposta. A maior ocorrência da FGJ tem sido no pós-operatório precoce de
BGYR nos pacientes que evoluem com fístula no ângulo de His.
TRATAMENTO ENDOSCÓPICO CONVENCIONAL
O tratamento endoscópico considerado convencional apresenta como opções
disponíveis a colocação de clipes, cola de fibrina e aplicação de matriz epitelial
acelular, como o Surgisis .
®
Na escolha dos métodos terapêuticos, deve ser avaliada a condição clínica do

paciente. Pacientes com instabilidade hemodinâmica ou sepse grave não são bons
candidatos ao tratamento endoscópico, devendo-se optar por métodos cirúrgicos.
Nos pacientes com estabilidade hemodinâmica e sem sepse, os métodos
endoscópicos podem ser empregados, devendo-se, nesses casos, avaliar o diâmetro e o
débito da fístula. Fístulas menores que 10 mm e com débito inferior a 200 mL em 24 h
podem ser tratadas com clipe, cola ou Surgisis .
®
Portanto, é preciso considerar os seguintes fatores limitantes ao emprego das

técnicas convencionais:
Sepse.
Cronicidade.
Anatomia (ângulo de His e FGG).
ENDOCLIPES
Indicação
O tratamento com endoclipes pode ser utilizado no fechamento de pequenas

fístulas gastrintestinais pós-operatórias ou perfurações do trato gastrintestinal.
Geralmente, eles são usados em associação com outros métodos endoscópicos.
Não há, no momento, estudos comparativos entre a eficácia dos endoclipes e a cirurgia.
A aplicação dos clipes utiliza dispositivo próprio, sendo relativamente simples,

necessitando, entretanto, de entrosamento da equipe médica e de enfermagem. O clipe
deve ser orientado de forma a unir as extremidades opostas do orifício fistular.
Geralmente, é necessária a aplicação de mais de um clipe, devendo-se iniciar a
clipagem pelas extremidades da lesão .6
Resultados
Os trabalhos na literatura, em sua maioria, são relatos e séries de casos. Fernandez

et al. trataram 24 pacientes portadores de FGG com endoclipes, com fechamento inicial
completo da FGG em 22 deles (88%). Foram usados em média três clipes (variação de
2 a 7 mm), com tamanho médio da fístula de 7,7 ± 6 cm . 7
Complicações
As principais complicações pós-procedimento descritas são náuseas e desconforto

abdominal, com resolução com sintomáticos. São descritos alguns casos de
sangramento e laceração de mucosa, tratados endoscopicamente com nova aplicação de
endoclipes, sem necessidade de cirurgia . 7
COLA DE FIBRINA
Indicação
Inicialmente, a cola de fibrina era utilizada no tratamento de fístulas

traqueoesofágicas. O uso em FGG após BGYR tem sido descrito em alguns relatos de
casos . A cola forma um coágulo acelular com depósito de fibrina, que estimula o
8
processo de cicatrização. Posteriormente, a fibrina é substituída por colágeno.
Antes da aplicação, é necessário verificar se os fatores de manutenção da fístula

não estão mais presentes. As formulações disponíveis no mercado são constituídas de
duas soluções que devem ser injetadas ao mesmo tempo, exigindo duas seringas e um
cateter de duplo lúmen. Uma das seringas contém fibrinogênio humano purificado e
fator XIII e a outra contém trombina humana, cálcio e aprotinina.
Geralmente, são aplicados cerca de 2 a 4 mL de cola no interior do trajeto
fistuloso. Segundo alguns autores, a epitelização do trajeto fistuloso e a ablação dos
limites da mucosa são passos críticos no fechamento da fístula. Assim, a escarificação
do trajeto fistuloso com pinça ou escova de citologia ou a aplicação de plasma de
argônio promovem melhor aderência da cola ao trajeto fistuloso .
8
Resultados
Segundo os relatos de casos, a eficácia do método pode chegar a 80%, geralmente

necessitando de várias sessões de aplicação. A probabilidade de sucesso após cinco
tentativas é pequena. Os relatos de casos envolvem combinação de métodos
endoscópicos. Campos et al. relataram o uso de cola de fibrina em cinco pacientes,
associado com endoclipes, com sucesso em três pacientes que possuíam FGG de
pequeno diâmetro .
8
Complicações
É um método relativamente seguro. Foram relatados casos de reações anafiláticas

com as primeiras formulações, que usavam trombina bovina. Outros riscos potenciais
incluem embolia (no caso de aplicação intra-arterial inadvertida) e transmissão de
doenças infecciosas .9
USO DE MATRIZ ACELULAR
O Surgisis é um material em forma de cone ou fita, constituído de matriz acelular,
®
produzido a partir da submucosa do intestino delgado porcino. Estimula a proliferação

e a formação de uma rede de fibroblastos .
10
Geralmente, sua base é mais larga, medindo 9 cm de comprimento e 10 mm de

espessura na base.
Indicação
Pode ser utilizado como complementação no fechamento de fístula.
Em geral, as tiras de Surgisis são aplicadas após serem embebidas em solução

®
salina estéril. São inseridas no interior do trajeto fistuloso, usualmente de forma

retrógada com ajuda de fio-guia.
Resultados
Em estudo de Maluf-Filho et al., envolvendo 25 pacientes com utilização de

Surgisis para tratamento de FGG, 20 apresentaram fechamento da fístula, com a
®
maioria necessitando de ao menos duas aplicações. Nos cinco casos em que não
ocorreu fechamento, notou-se redução do orifício fistuloso .
10
Complicações
O método demonstrou ser seguro e efetivo.

TRATAMENTO ENDOSCÓPICO AVANÇADO
Fístulas maiores que 10 mm ou com débito acima de 200 mL em 24 h devem ser
consideradas as formas do tratamento endoscópico "avançadas", como a realização de
suturas endoscópicas ou prótese autoexpansível.
SUTURA ENDOSCÓPICA
Indicações
Os métodos de sutura endoscópica foram descritos por alguns trabalhos como

alternativas de tratamento para fechamento de fístulas, com alguns relatos de caso .
8
Os vários mecanismos disponíveis incluem EndoCinch, Endoscopic Suturung

System, Shape-Lock Cobra. Em geral, são compostos por uma agulha acoplada a fio de
propileno ou grampos metálicos.
Resultados
Fernandez-Esparrach et al. utilizaram o dispositivo EndoCinch em 71 pacientes. O

tamanho médio da FGG foi de 14,5 ± 8,7 cm. Foram utilizadas em média 2,2 suturas. 68
pacientes apresentaram fechamento inicial da fístula, embora 59 apresentaram recidiva
após um intervalo médio de 177 ± 202 dias. O tamanho inicial da fístula foi o único
fator associado com alto risco de falha do tratamento ao final do acompanhamento de
18 meses. Nenhum fechamento de FGG maior que 20 mm durou até o final do
tratamento, comparado com 10 (31%) de 31 fístulas menor ou igual a 10 mm que
permaneceram fechadas .
7
Complicações
Sangramento foi a principal complicação descrita.

PRÓTESES (STENTS)
Há dois tipos de próteses disponíveis, as plásticas e as metálicas, ambas
autoexpansíveis. As metálicas podem ser totalmente descobertas, parcialmente cobertas
e totalmente recobertas.
Indicações
Fístulas maiores que 10 mm de diâmetro, principalmente quando associadas à

estenose recidivante distal ao orifício interno da fístula. O stent também pode ser
utilizado quando há uma cavidade perigástrica a partir do orifício fistuloso .
8
Antes da colocação da prótese, a limpeza do trajeto fistuloso e o uso de

antibiótico profilático estão indicados. O procedimento deve ser realizado sob
radioscopia. É realizada a passagem de fio-guia de Savary, com introdução da prótese
pelo fio-guia, posicionamento do sistema no local desejado e liberação do stent. Após
a aplicação do stent, realiza-se controle endoscópico e radiológico. A prótese é
retirada após alguns dias, com auxílio de alça de polipectomia ou pinça de corpo
estranho .
8
As próteses são de fácil passagem por via endoscópica. As plásticas também

apresentam fácil remoção, por isso podem apresentar deslocamentos frequentes. Já as
próteses metálicas apresentam menor taxa de deslocamento, o que, por outro lado, pode
dificultar a remoção.
Resultados
Mourad et al. mostraram trabalho de revisão com 47 pacientes submetidos a

tratamento de fístula com stent. O tempo médio entre o diagnóstico da fístula e a
colocação do stent foi de 10,5 ± 13,8 dias. A taxa de complicações foi de 29,78%, não
sendo registrados óbitos. Foram utilizados stents metálicos (Ultraflex ), deixados em
®
média por 6 semanas. Após 6 semanas, era introduzido um stent plástico (Polyflex ) no
®
interior do stent metálico, e ambos eram removidos após 1 semana .

11
O stent obteve sucesso em 41 pacientes (87,2%) sem necessidade de manipulação

adicional. Dos 6 pacientes com insucesso no tratamento com stent, cinco foram
submetidos a cirurgia e um foi tratado com cola de fibrina .
11
Complicações
Angulação, mau posicionamento do stent, estenose, disfagia, desidratação, erosão,

sangramento, migração e perfuração.
As taxas de complicações são mais baixas com as próteses plásticas; entretanto, as
taxas de migração são menores nas metálicas. As próteses metálicas são mais difíceis
de serem removidas. Entretanto, como Mourad et al. demonstraram, esse problema
pode ser resolvido com a passagem de prótese plástica pela prótese metálica e
remoção de ambas as próteses 1 semana depois .11
Devem-se considerar as vantagens e as desvantagens de cada modelo de prótese:
Polyflex silicone (PPAE)

®
– Vantagens: implante e remoção fáceis.

– Desvantagens: deslocamentos frequentes.
Choostent/Hanarostent Nitinol (metálicas) (PMAE-T/PMAE-P)
®
– Vantagens: implante fácil e deslocamento infrequente.

– Desvantagem: remoção difícil/eventualmente, cirúrgica.
O sucesso clínico obtido com o emprego dos diferentes modelos de prótese é de

85%, sendo na PPAE 84%, PMAE-T 85% Y PMAE-P 86% (p = 0,97) e a taxa de
migração, respectivamente, é na PPAE [N = 47 (31%)] > PMAE-T [N = 7 (26%)] >
PMAE-P [N = 2 (12%)] p ≤ 0,001 . 17
Considerando uma potencial prótese autoexpansível "ideal", é nossa ideia que a

mesma metálica de pequena extensão, ancorada no esôfago, mecanismo eficiente de
retirada, material plástico/silicone/teflon, recobrindo o pouch, indo até a alça
alimentar.
Cabe ainda salientar a abordagem endoscópica da fístula pós-cirurgia bariátrica,
na qual, independentemente do método terapêutico empregado, devem ser procurados e
tratados quaisquer fatores perpetuantes da fístula, como estenose distal, dreno mal
posicionado, deslizamento ou migração do anel.
Além dos fatores clínicos, o tempo de evolução da fístula é importante na
avaliação do método terapêutico.
Pode-se concluir, portanto, que a fístula é um problema complexo, de abordagem
individual, necessitando, em inúmeras vezes, da associação de terapêuticas.
A Figura 9 traz a abordagem da fístula pós-cirúrgica.
AGRADECIMENTO
Aos colegas Prof. Dr. Josemberg Marins Campos e Dr. Manoel Galvão dos Passos
Neto, pela enorme contribuição com o tema, com orientação racional de condutas e
desenvolvimento de novas técnicas.
1. World Health Organization. Obesity and overweight. 2011. Disponível em:

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/.
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47
REMOÇÃO ENDOSCÓPICA DE BANDA GÁSTRICA AJUSTÁVEL
MIGRADA, EXTRUSÃO DO ANEL DE CONTENÇÃO E DO
DESLIZAMENTO DE ANEL PÓS-CIRURGIA DE FOBI-CAPELLA
INTRODUÇÃO
O uso de dispositivos sintéticos para restringir o volume da câmara gástrica
possui aplicabilidade bastante variável, fazendo parte de diversas técnicas operatórias
desde o início da cirurgia bariátrica. O presente capítulo trata a respeito da terapêutica
endoscópica de complicações incomuns, porém de grande importância clínica,
decorrentes de duas dessas técnicas: da erosão (migração) da banda gástrica ajustável
(BGA) e do deslizamento de anel de silicone pós-cirurgia de Fobi-Capella.
MIGRAÇÃO DA BANDA GÁSTRICA
A banda gástrica ajustável (BGA) é um dispositivo recoberto de silicone locado
cirurgicamente ao redor do estômago proximal, conectado por um tubo de conexão a um
porte implantado no subcutâneo para ajuste ambulatorial de seu diâmetro. Uma de suas
complicações é a erosão intraluminal (migração), que é rara (incidência de 1,46%,
variando de 0,66 a 33% em revisão sistemática de 15.775 pacientes ), porém grave. Ela
1
comumente é tardia (média de 12 meses no mesmo estudo) e pode apresentar-se

clinicamente de maneira variável, desde casos graves de hemorragia gastrintestinal e
infecção intra-abdominal com peritonite a quadros clínicos frustros ou até
assintomáticos (Tabela 1).
3-6,8
Etiopatogenia
Enchimento rápido e excessivo da banda, infecção, lesão da parede gástrica

durante o implante, banda recoberta por extensa área de parede anterior, ingestão
precoce de grande quantidade de alimentos e rejeição ao silicone e expulsão
progressiva do corpo estranho.
Tratamento endoscópico: indicações
Todo paciente com sintomatologia sugestiva deve ser submetido a exame

endoscópico para investigar migração da BGA. Em razão das complicações
potencialmente graves, o diagnóstico de migração leva a conduta terapêutica, cada vez
mais preferencialmente endoscópica, por tratar-se de alternativa eficaz, minimamente
invasiva, com menor tempo de internação e baixa taxa de complicações , e ainda sem a
7,8
necessidade de sutura da parede gástrica que se encontra sob processo inflamatório. A

remoção endoscópica torna-se segura justamente pela inflamação e pelo bloqueio que
se formam ao redor da prótese migrada .
5
Nos casos em que a erosão é menor que 50% da circunferência da BGA e o

paciente encontra-se assintomático ou com sintomas leves clinicamente manejáveis,
pode-se optar por aguardar maior migração intragástrica a fim de facilitar a remoção
endoscópica . Vale lembrar que uma conduta expectante implica o uso contínuo de
9,10
inibidor da bomba de prótons, bem como as reavaliações clínicas frequentes,

complicações graves, ainda que raras, apresentam morbidade bastante importante .
3,4,6
Contraindicações à remoção endoscópica
Contraindica-se a terapêutica endoscópica em pacientes que apresentam

complicações graves importantes, como abscessos não abordáveis por via
endoscópica, peritonite, sepse, sangramento gastrintestinal ou obstrução intestinal,
optando-se por abordagens mais invasivas, como a via laparoscópica ou mesmo
laparotômica. Outras contraindicações relevantes são migração de menos de 25% da
circunferência da banda, ausência de material adequado ou de equipe médica
experiente na remoção endoscópica, aderência importante da BGA com a parede
gástrica ou tecidos adjacentes, e modelos de BGA cujo locker é grande e não permite a
retirada para a luz gástrica ou mesmo a passagem pelo esôfago .
8,9
Nos casos em que há infecção do porte subcutâneo, não havendo ainda migração
suficiente da banda, pode optar-se por remoção sob anestesia local do porte e ligadura
do tubo conector, antibioticoterapia adequada e remoção endoscópica em um segundo
momento.
Caso seja necessário acelerar o processo de migração da BGA em razão da
sintomatologia importante, é possível fazê-lo ao preencher a BGA com 5 a 8 mL de
solução contrastada, o que permite migração completa em torno de 1 mês após (versus
1 a 7 meses na conduta puramente expectante).
Achados endoscópicos: migração intragástrica parcial ou completa, migração na
cárdia em visão esofágica, migração na região justacárdica em retrovisão, saída de pus
da área da migração e banda livre no estômago apos migração completa.
Remoção endoscópica
Anestesia geral.
Retirada do porte do subcutâneo com amarradura do tubo de conexão com fio
inabsorvível.
Passagem do fio (preferencialmente, 0,025 mm) de corte entre parede gástrica e a
banda, com recuperação do fio por dentro dela até a boca, igualando as pontas.
Passagem do fio através de bainha metálica flexível.
Rotação do sistema de secção da banda, lenta e gradativamente, até a ruptura
completa.
Apreensão da banda com alça de polipectomia e deslocamento dela em direção ao
antro gástrico.
Retirada por meio da cavidade oral, após o uso de antiespasmódico para relaxar o
cárdia.
Complicações
Pneumoperitônio sem vazamento, infecção da ferida operatória no subcutâneo,

abscesso subfrênico, peritonite, dor no ombro e pleurite.
Resultados e complicações
A taxa de sucesso da remoção endoscópica é alta , com baixa taxa de conversão

8,9,11
para via laparoscópica ou laparotômica, que geralmente é devida a aderências muito

importantes da BGA com a parede gástrica e tecidos adjacentes.
As complicações principais são a conversão para remoção cirúrgica, por
impossibilidade técnica, ou sangramento gastrintestinal importante. Há casos descritos
de pneumoperitôneo , que foram submetidos desde conduta expectante até
9,12
laparoscopia.
EXTRUSÃO DO ANEL DE CONTENÇÃO
O uso do anel de contenção ainda é motivo de controvérsia, sendo que os
defensores advogam melhor resultado a longo prazo em relação à perda de peso, além
da possibilidade de se prevenir a dilatação tardia da via de saída da bolsa gástrica. Em
contrapartida, há relatos de complicações, como migração, deslizamento ou estenose ao
nível da bolsa gástrica.
Fatores etiopatogênicos da migração de anel: infecção e/ou fístula gástrica, fístula

gastrogástrica, perfuração da parede gástrica, reação ao corpo estranho, anel
apertado, sutura do anel na parede gástrica e dilatação com balão na área do anel.
Achado endoscópico: visualização de anel intragástrico, visualização do anel
intrajejunal, fitobezoar ou alimentos aderidos ao anel migrado, úlcera da mucosa
adjacente à migração, fístula gastrojejunal e fístula gastrogástrica.
Remoção endoscópica
Sedação consciente.
Secção com litotriptor ou cortador de banda, como descrito na técnica anterior.
Secção com pinça tesoura: utiliza-se endoscópio de um ou dois canais. Abre-se a
tesoura envolvendo todo o diâmetro do anel, desloca-se o conjunto em sentido
distal e secciona-se o anel com os movimentos repetidos de fechamento.
DESLIZAMENTO DO ANEL DE CONTENÇÃO
Um anel de silicone é empregado na técnica de Fobi-Capella com o intuito de
restringir o volume do pouch gástrico, bem como de sua dilatação a longo prazo.
Existe, no entanto, uma complicação infrequente (em torno de 1% ), que é o
13,14
deslizamento distal desse anel em direção à alça jejunal eferente, o que pode promover
quadros obstrutivos de intensidade variável, dependendo da posição do anel migrado.
Um deslizamento parcial corresponde a quadro clínico de vômitos e eructações
cada vez mais frequentes, tolerância apenas de dieta líquida e perda ponderal
aumentada, ainda permitindo a passagem do aparelho à EDA pela subestenose causada
pelo anel na topografia da anastomose gastrojejunal.
A progressão do quadro leva ao deslizamento completo do anel, com intolerância
a quaisquer tipos de alimentos, perda ponderal importante, desnutrição e desidratação,
com obstrução que impede a progressão do aparelho à EDA pela região gastrojejunal.
Fatores etiopatogênicos do deslizamento do anel: anel com diâmetro maior do que

o da bolsa gástrica, vômitos incoercíveis e posicionamento inadequado do anel na
cirurgia.
Achados endoscópicos do deslizamento parcial (permite a passagem do aparelho)
ou total (não permite a transposição do endoscópio) de anel: esofagite, bolsa
gástrica dilatada, ausência de compressão extrínseca do anel na bolsa gástrica,
impactação alimentar, passagem ou não do endoscópio para o jejuno,
convergência de pregas jejunais à área da estenose excêntrica, prolapso da mucosa
jejunal à bolsa gástrica, anastomose gastrojejunal ampla e pérvia, alça jejunal
eferente em fundo cego e alça eferente com mucosa isquêmica ou necrótica.
Terapêutica
A conduta preconizada tem sido a retirada da prótese por laparotomia ou

laparoscopia.
O tratamento endoscópico (dilatação) tem se tornado uma opção segura, eficaz e
minimamente invasiva. Há, no entanto, algumas contraindicações: anel amarrado com
fio de Ethibond ; anel com formato semelhante à banda gástrica com lacre e/ou sem fio
®
circular interno; sinais clínicos de dor abdominal intensa e/ou sinais endoscópicos de
mucosa escura e do odor fétido. Esses sinais são sugestivos de necrose da parede
gastrintestinal, com ou sem perfuração.
Técnica
Anestesia geral ou sedação profunda.

Exame realizado preferencialmente sob radioscopia.
Dilatação com balão pneumático de grande diâmetro (Rigiflex ) 30 mm, a
®
semelhança do tratamento endoscópico do megaesôfago.
Complicações e resultados15
As complicações descritas incluem dor abdominal, isquemia da mucosa com

hemorragia (que pode ser tratada com injeção de solução de adrenalina) e edema da
mucosa sem rompimento do anel causado por insuflação insuficiente (balão menor que
30 mm ou pressão abaixo de 19 psi). A taxa de sucesso é alta, porém reganho de peso é
observado após dilatação do anel, mas não após uso de prótese plástica seguido de
retirada do anel migrado, em razão da fibrose por ela induzida no local do anel.
AGRADECIMENTO
Aos colegas Prof. Dr. Josemberg Marins Campos e Dr. Manoel Galvão dos Passos
Neto, pela enorme contribuição com o tema, com orientação racional de condutas e
desenvolvimento de novas técnicas empregadas atualmente nos diversos continentes.
1. Egberts K, Brown WA, O´Brien PE. Systematic review of erosion after

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48
PAPILOTOMIA ENDOSCÓPICA: OPÇÕES TÉCNICAS NO
CATETERISMO DIFÍCIL
Ricardo Sato Uemura
Spencer Cheng
Paulo Sakai
INTRODUÇÃO
A definição de papilotomia endoscópica baseia-se no corte diatérmico da papila
duodenal maior e seu respectivo esfincter na região situada entre 11 e 12 horas até a
prega transversal proximal .
1
O sucesso do procedimento depende do equilíbrio entre sucesso técnico,

complicações e eficácia clínica do procedimento . Existem critérios consensuais para
2
as complicações baseados em resultados, como experiência do endoscopista, uso de

arsenais de alta tecnologia e tempo de internação hospitalar .
3
INDICAÇÕES
A papilotomia endoscópica é indicada no tratamento de:
Coledocolitíase (mais comum).

Pancreatite aguda biliar.
Colangite.
Fístula biliar.
Disfunção do esfíncter de Oddi.
Outras indicações: estenoses benignas das vias biliares, tumores de papila,
coledocele, icterícia, pancreatite, síndrome do sifão (colédoco tortuoso).
A maioria dos endoscopistas dá preferência ao decúbito lateral esquerdo para a
realização do procedimento, mas com o decúbito ventral ou dorsal o procedimento
pode ser realizado. A realização do procedimento sob os cuidados do anestesista é
imprescindível, porque a sedação profunda é melhor obtida com o uso do propofol.
Utilizam-se drogas que diminuem o peristaltismo duodenal, como a hioscina e o
glucagon . Os pacientes deverão ficar em observação por 24 horas para controle de
1
possíveis complicações como hemorragia, pancreatite, perfuração e colangite.
Técnica de papilotomia
A retificação do duodenoscópio é peça fundamental para a obtenção da visão

frontal da papila. Para o sucesso da canulação da via biliar, a extremidade do
papilótomo deve apontar para a posição 11 horas da papila duodenal maior. Os
movimentos de arqueamento e rotação do papilótomo, uso da lingueta elevadora,
movimentos de up-down, right-left, tração e rotação do aparelho e propulsão para a
frente do papilótomo podem ser utilizados para o alinhamento eixo papilótomo-via
biliar. Após o alinhamento, procede-se a canulação com fio-guia, de preferência com
extremidade hidrofílica, associando-se os movimentos descritos anteriormente. Após
contratação e estudo das vias biliares, alinha-se o eixo arame do papilótomo-região das
11-12 horas da papila duodenal maior de modo que mais da metade do arame do
papilótomo fique exteriorizado na luz duodenal. Inicia-se o corte com corrente pura e, à
medida que o corte se aproxima da prega transversal proximal, utiliza-se corrente
mista, sempre com aplicação de corrente elétrica breve, pois se trata de uma região
bastante vascularizada. Após cada sessão de aplicação de corrente, deve-se mobilizar e
reposicionar o papilótomo para que o arame não fique aderido aos debris celulares e
para a identificação do segmento intramural do colédoco. Após completada a
papilotomia (Figura 1), pode-se proceder à passagem de cestas, balões extratores,
litotriptores, balões dilatadores, próteses, escovas de citologia, pinças e drenos, de
acordo com suas respectivas indicações .
4
As evidências corroboram que a canulação com papilótomo da via biliar com ou

sem auxílio do fio-guia apresenta grande eficácia e baixo risco de desenvolvimento de
pancreatite . A taxa de complicações é de 4,4 a 10%, a de mortalidade de 0,4 a 1,5%, a
5
de estenose pós-papilotomia de 3 a 5%, além da incidência aumentada para o

desenvolvimento de colangiocarcinoma a longo prazo . 6,7
As complicações mais comuns da papilotomia endoscópica são colangite (3,6%),
pancreatite (3,1%), sangramento (2,4%), perfuração (0,9%) e estenose pós-
papilotomia .
8,9
Opções técnicas no cateterismo difícil
As opções técnicas no cateterismo difícil são: pré-corte, dissecção suprapapilar

do ducto biliar comum e punção suprapapilar. São alternativas diante da
impossibilidade da cateterização da papila duodenal maior. Devem ser realizados
somente se houver indicação terapêutica por causa de suas complicações.
Pré-corte
A base técnica é a incisão com estilete do tipo needle-knife a partir do óstio da

papila duodenal maior estendendo-se cefalicamente até 1-1,5 cm com o auxílio do
elevador e complementa-se a papilotomia com o papilótomo (Figura 2).
10
As indicações para a realização dessa técnica são:
Cálculos impactados na papila.

Lesões expansivas com comprometimento papilar.
Procedimentos na papila duodenal menor.
Impossibilidade de cateterização da papila duodenal maior.
A incidência da necessidade de utilização desta técnica varia de 3 a 25% e a taxa

de sucesso de canulação é de aproximadamente 95% e a papilotomia acresce cerca de
2 e 3%.
As complicações são pancreatite (4-5%), sangramento (1%) e perfuração (1-
4%) .
11
Dissecção suprapapilar do ducto biliar comum
A técnica baseia-se no corte com estilete tipo needle-knife a partir da porção

cefálica da papila, no eixo de 11 horas, estendendo-se do modo a incisar a mucosa e
não atingir o óstio da papila duodenal maior. Então, divulsiona-se o tecido adjacente
com o ponta do papilótomo até a visualização do colédoco intramural, que deverá ser
seccionado com o estilete tipo needle-knife e, em seguida, complementa-se com
papilotomia com o papilótomo convencional (Figura 3).
12
As principais indicações são:
Neoplasias ampulares.
Fibrose papilar.
Inacessibilidade à via biliar pelas técnicas descritas anteriormente .
13
O procedimento apresenta taxa de complicação de 4,1%, de mortalidade de 0,26%

e de pancreatite de 13,6% .
14,15
As complicações mais comuns são hemorragia e perfuração duodenal . 16
Punção suprapapilar
Trata-se de um novo método de acesso ao colédoco distal sem trauma térmico e
mínimo trauma mecânico ocasionado pela dilatação hidrostática balonada do ponto de
punção quando houver necessidade de realização de procedimentos terapêuticos da via
biliar.
O cateter de punção suprapapilar (Artifon-Catheter) é feito à base de polietileno
com agulha de 18 G, tendo sua porção distal recoberta por material metálico flexível
disposto em espiral. Esse cateter apresenta dois portais na extremidade proximal, que
permitem a passagem simultânea do contraste e fio-guia com diâmetro de até 0,035
polegadas.
Com o cateter de punção suprapapilar, realiza-se a punção no ponto relativo ao
terço proximal de uma linha imaginária traçada na região suprapapilar entre a prega
transversal e o óstio da papila duodenal maior. A punção deve ser cuidadosa e sempre
se deve tomar cuidado para se manter alinhado ao eixo do colédoco.
Então, realizam-se movimentos de vaivém com o fio-guia até a canulação do colédoco

(ascensão do fio-guia paralelamente à coluna toracolombar). Em caso de realização de
procedimentos terapêuticos, seria esse o momento de se realizar a dilatação balonada
do ponto puncionado anteriormente. Preconiza-se até cinco tentativas de punção e, no
caso de insucesso, deve-se proceder à fistulopapilotomia. Recomenda-se, ainda, que
esse procedimento deve ser realizado em pacientes que possuam colédoco distal junto à
ampola de Vater com, no mínimo, 8 mm de diâmetro (Figura 4).
As principais indicações desse procedimento são:
Insucesso na canulação convencional.

Pacientes com coagulopatia e icterícia que necessitem de procedimentos
terapêuticos.
Pacientes portadores de marca-passo cardíaco que necessitem de procedimentos
terapêuticos.
A punção suprapapilar foi obtida com sucesso em 28 dos 30 pacientes, com

diâmetro coledocociano de 8 a 12 mm, que se submeteram ao procedimento (taxa de
sucesso de 93,4%), com número de tentativas de punção suprapapilar de 1 a 5 e um
tempo médio de 2 a 11 minutos.
As raras complicações relatadas foram pancreatite, hemorragia autolimitada e

perfuração duodenal causada por falso trajeto durante tentativa de canulação do
colédoco com fio-guia .
17
As técnicas de papilotomias endoscópicas apresentadas anteriormente são
extremamente complexas, porque sua curva de aprendizado é lenta e apresentam
complicações, como hemorragia, pancreatite e perfuração, que podem ser fatais. As
opções técnicas no cateterismo difícil devem ser realizadas se houver indicação
terapêutica por causa de suas complicações. Por isso, devem ser bem indicadas de
acordo com cada contexto clínico e ser realizadas por endoscopistas experientes na
área biliopancreática.
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49
COLEDOCOLITÍASE
Renato Baracat
Rogério Kuga
INTRODUÇÃO
A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) associada à
esfincterotomia endoscópica com extração de cálculos da via biliar foi descrita pela
primeira vez em 1974 e tem sido o padrão-ouro para o tratamento da coledocolitíase
até hoje. Atualmemte, a taxa de sucesso de remoção de cálculos coledococianos é cerca
de 87-100%, com taxa de mortalidade de cerca de 5% . 1
Alguns estudos afirmam que entre 21 e 34% dos cálculos biliares migram
espontaneamente, apesar de tal condição representar um risco aumentado para a
instalação de pancreatite aguda ou de colangite aguda, se os cálculos impactarem na via
biliar distal. Na maioria do casos de coledocolitíase, os cálculos são identificados
durante a rotina da colangiografia intraoperatória da colecistectomia .
2
TÉCNICA-PADRÃO PARA A EXTRAÇÃO DE CÁLCULOS
A princípio, antibioticoterapia profilática não é necessária para a realização do
procedimento, exceto em casos de colangite e imunossupressão, caso o paciente não
esteja em uso de antibióticos apropriados para o seu contexto clínico .
3
Após canulação da via biliar, realiza-se sua constrastação sob pouca pressão,
analisa-se o calibre da via biliar principal, número, localização e diâmetro dos
cálculos ductais. Na presença de cálculos proximais, evita-se a contrastação completa
das vias intra-hepáticas para a prevenção de migração proximal e impactação com
outros cálculos. Deve-se tomar cuidado com a injeção de bolhas de ar nas vias biliares,
pois poderão representar falso-positivo para a presença de cálculos nas vias biliares.
Em seguida, procede-se a papilotomia endoscópica, seja pela técnica convencional ou
pelas outras técnicas de cateterização difícil. Cálculos maiores devem ser removidos
com cesta de Dormia e os menores com balão extrator. Realiza-se nova contrastação
das vias biliares após varredura eficiente, observando-se o esvaziamento biliar e a
anatomia das vias intra-hepáticas.
A taxa de sucesso de remoção dos cálculos coledococianos é de 85 a 90% e os 10
e 15% remanescentes representam os cálculos difíceis, entidade que é caracterizada
por cálculos com diâmetro maior do que 15 mm (gigantes), alta relação diâmetro do
cálculo/diâmetro da via biliar distal, quaisquer cálculos intra-hepáticos,
coledocolítiase múltipla, cálculos proximais às estenoses biliares e cálculos com
superfícies irregulares .
4
As complicações decorrentes da extração de cálculos, apesar de raras, são fratura

e impactação do cesto de Dormia no interior da via biliar .
5
As técnicas para a fragmentação dos cálculos são:
Litotripsia mecânica.
Litotripsia extracorpórea por ondas de choque.
Litotripsia intracorpórea.
Litotripsia mecânica
Os passos para a realização desta técnica consistem basicamente em:
Realização de papilotomia ampla.

Tentativa de extração dos cálculos pelas técnicas convencionais, isto é, através do
balão extrator ou cesta de Dormia, dependendo do diâmetro do cálculo.
Havendo falha de extração pelas técnicas convencionais, realiza-se a tentativa de
fragmentação com cesta de Dormia.
Na falha da fragmentação com cesta de Dormia, utiliza-se, então, o litotriptor sob
força de 125 kg.
Extração dos fragmentos dos cálculos pelas técnicas convencionais.
Instalação de endoprótese ou dreno nasobiliar .
6
As complicações relacionadas a esse procedimento ocorrem em 6 a 13% dos

casos como pancreatite (mais comum), sangramento, fratura e/ou impactação do cesto
de Dormia (4% dos casos) . 8
A taxa de sucesso dessa modalidade fica entre 79 e 92% . Os fatores relacionados

7
com a falha do procedimento são impactação do cálculo na via biliar e cálculos com
diâmetro maior que 2 cm .
9
Litotripsia extracorpórea por ondas de choque
Este procedimento baseia-se na fragmentação dos cálculos por ondas sonoras que
se propagam na água em que o paciente fica imerso, gerados por energia elétrica. É
imprescindível a presença de um dreno nasobiliar ou dreno de Kehr para a injeção de
contraste iodado e a localização do cálculo por radioscopia, além de ser fonte do
direcionamento preciso das ondas sonoras. É necessária a realização de sedação
consciente e a antibioticoterapia profilática. Geralmente, realizam-se duas sessões com
intervalo de 1 dia para se obter uma fragmentação eficiente. No intervalo das sessões,
realiza-se irrigação abundante das vias biliares com soro fisiológico para diminuir a
incidência de impactação dos fragmentos dos cálculos no interior das vias biliares (2
L/dia).
É indicada para pacientes de alto risco cirúrgico, após falha na litotripsia
mecânica, em cálculos gigantes da via biliar principal, cálculos impactados, cálculos
inacessíveis com cesto de Dormia, cesto de Dormia impactado ou fraturado, cálculos
proximais a estenose cicatricial do colédoco e cálculos intra-hepáticos de difícil
abordagem .
4
As contraindicações para a realização do procedimento são coagulopatia

descompensada, falta de suspensão de anticoagulantes de maneira adequada antes de se
realizar o procedimento, hipertensão arterial não controlada, arritmias cardíacas
agudas, arritmias cardíacas crônicas com repercussão hemodinâmica e gravidez .10
As complicações ocorrem em 10 a 35% dos pacientes e são colangite, hemobilia,

hematúria e arritmias cardíacas transitórias.
A taxa de fragmentação dos cálculos é de aproximadamente 71 a 95% e a de
clareamento das vias biliares pós-procedimento é de 70 a 90% . 11
Litotripsia intracorpórea
Esta modalidade pode ser realizada por via endoscópica ou percutânea sob
controle fluoroscópico e a fragmentação dos cálculos pode ser pelo método eletro-
hidráulico ou a laser, utilizando-se o sistema mother/baby scope para a visualização
direta do alvo. Ambos os métodos são realizados sob o controle fluoroscópico, pois
possuem marcadores radiopacos que auxiliam no posicionamento ideal para o
bombardeio do cálculo.
O método eletro-hidráulico baseia-se no princípio da emissão de microfaíscas por
dois eletrodos coaxiais isolados na ponta de um cateter flexível que, quando disparado,
gera ondas de pressão no meio aquoso adjacente ao alvo para a fragmentação dos
cálculos.
O sistema a laser é dotado de sistema óptico que detecta a interface tecido-cálculo
para a prevenção de lesões teciduais durante o disparo do laser e o probe do laser
propriamente dito, que irá fragmentar os cálculos por energia térmica .
12,13
A grande indicação dessa modalidade é para cálculos impactados. A taxa de

sucesso para a fragmentação de cálculos impactados é de 82 a 98% e a taxa de
clareamento biliar é de 88 a 97%, sendo necessária apenas uma sessão, ao contrário da
litotripsia mecânica .
14
As complicações ocorrem em 3 a 19% dos pacientes como colangite e

sangramento .
15
PRÓTESES BILIARES PLÁSTICAS
Na vigência de falha terapêutica de extração do cálculo, a incidência de colangite
é consideravelmente alta dada a manipulação da via biliar. A associação prótese
plástica-esfincterotomia endoscópica é um excelente método para esse contexto, porque
drena a via biliar e evita a impactação do cálculo, diminuindo consideravelmente a
incidência de colangite e pancreatite, além de ser uma ponte muito favorável para o
tratamento cirúrgico da coledocolitíase refratária ao tratamento endoscópico. Em
pacientes com risco cirúrgico proibitivo, pode-se utilizar a prótese de forma definitiva,
porém sempre se deve atentar ao fato da obstrução dela, cuja conduta sempre é troca da
prótese obstruída .
16
O tratamento endoscópico da coledocolitíase com a técnica-padrão possui taxa de
sucesso de 85 a 90% e os 10 a 15% remanescentes são representados pelos cálculos
difíceis, que podem ser tratados até pela técnica-padrão, litotripsia mecânica,
litotrpisia extracorpórea ou intracorpórea. Mesmo cada uma delas possuindo suas
vantagens, ambas apresentam altas taxas de fragmentação dos cálculos e clareamento
biliar, apesar de existirem risco considerável de complicações. A prótese plástica
biliar representa uma excelente ponte para o tratamento cirúrgico da coledocolitíase,
além de representar terapia definitiva em pacientes com risco cirúrgico proibitivo.
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50
DRENAGEM BILIAR E PANCREÁTICA ECOGUIADA
Spencer Cheng
Ricardo Sato Uemura
INTRODUÇÃO
A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é considerada o
principal exame terapêutico de drenagem tanto da via biliar como da via pancreática.
Entretanto, existem pacientes nos quais não é possível alcançar os objetivos com a
CPRE convencional. Diante desses casos, surgiu como alternativa a colangiografia
transparieto-hepática (CTPH), porém as comorbidades associadas ao procedimento e
as restrições quanto à terapêutica tornam a CTPH um exame nem sempre interessante. 1
Atualmente, as drenagens biliares e pancreáticas ecoguiadas têm ganhado importante

espaço como alternativa aos dois exames supracitados.
Em 2001, Giovannini et al. publicaram um artigo sobre um caso de drenagem
ecoguiada, sendo realizada uma punção do ducto biliar via transduodenal com
colocação de prótese plástica (coledocoduodenostomia – CDS), que não tinha sido
bem-sucedida na CPRE convencional . 2
A técnica de rendez-vous (RV) é definida como um acesso ecoguiado do ducto

biliar ou pancreático para a luz gastrointestinal associado a técnicas da CPRE com o
uso da fluoroscopia . Nesse contexto, existem três vias de acesso e três vias de
3
drenagem. Por essas vias são possíveis nove abordagens (seis para o ducto biliar e três
para o ducto pancreático) (Tabela 1, Figura 1).
NOMENCLATURAS
Atualmente, existem inúmeras nomenclaturas para os mesmos procedimentos. Em
um levantamento de diversos artigos sobre o assunto, foram encontrados mais de 120
nomes e 30 siglas diferentes para descrever os tipos de drenagem ecoguiada. Na Tabela
2, percebem-se as diversas variantes .
31
QUANDO OPTAR PELA DRENAGEM ECOGUIADA?
Durante a realização da CPRE, o endoscopista pode encontrar dificuldades que
impeçam a conclusão do exame (Tabela 3).
Já na CTPH, aqueles pacientes portadores de ascite impedem a realização do

exame e a cirurgia nem sempre é uma alternativa eficaz para aqueles com diversas
comorbidades, tornando o procedimento de alto risco .
3
Dessa maneira, as principais indicações são doenças biliares obstrutivas malignas

em que a CPRE falhou. Outras causas de indicação são: estenoses pós-cirúrgicas,
coledocolitíase ou estreitamentos decorrentes de pancreatite .
4
Acesso intra-hepático
Esta via de acesso normalmente é utilizada para aqueles pacientes selecionados

que foram submetidos previamente à gastrectomia total ou esofagojejunostomia.
Inicialmente, o ecoendoscópio deve fazer uma varredura na curvatura menor do
estômago e da cárdia, pois essa é a posição que os ductos intra-hepáticos esquerdos
são visualizados. Deve-se proceder com o uso do Doppler para estudo da
vascularização local, a fim de se evitar iatrogenias. Realizada a punção do ducto com
uma agulha de 19G, é passado um fio-guia de 0,035 polegadas anterogradamente
através do ponto de estenose da via biliar, sendo deixado após a papila duodenal. Feito
isso é possível então proceder com a técnica de RV.
A técnica de RV consiste em avançar o fio-guia guiado por ecoendoscopia através
da papila, deixando-o no duodeno. Retira-se o aparelho com o cuidado de deixar o fio-
guia no mesmo local e, na sequência, é introduzido o duodenoscópio, com o objetivo de
encontrar o fio-guia e puxá-lo com uma alça através do canal de trabalho. Após realizar
essa técnica, pode-se dar início, então, a uma CPRE convencional.
Entretanto, existem casos em que não é possível avançar o fio-guia
anterogradamente através da estenose, sendo então possível realizar a dilatação da
fístula gastro-hepática para possibilitar a passagem de uma prótese para drenagem . 5
Nesses casos, é importante dar preferência à drenagem transmural de

hepaticogastrostomia . Já naqueles pacientes em que o fio-guia avança além da
6
estenose, pode-se optar por passar uma prótese anterogradamente após dilatação da
fistula gastro-hepática . Essa fístula irá se fechar espontaneamente.
7
Acesso extra-hepático
Esta via de acesso pode ser realizada através do duodeno ou antro, sendo
realizada uma punção ecoguiada do ducto biliar comum por uma agulha e passagem do
fio-guia anterogradamente através da papila . Em caso de sucesso da passagem do fio-
8,9
guia, é possível realizar a técnica RV. No entanto, geralmente, é realizada uma CDS
descompressiva com a colação de uma prótese (Figura 2).
8,4
Acesso pancreático
Esta via pode ser realizada, acessando-se o ducto pancreático através da parede
posterior gástrica ou bulbo duodenal . Da mesma maneira que os acessos anteriores, o
10,11
fio-guia deve ser avançado anterogradamente através da papila duodenal ou da

anastomose cirúrgica. Nos casos de sucesso, procede-se com a técnica RV. Nos casos
de insucesso, pode ser realizada via transmural uma pancreaticogastrostomia ou
pancreaticoduodenostomia com a utilização de uma prótese plástica tipo duplo pigtail .
12
CONTRAINDICAÇÕES
Os pacientes candidatos a drenagem biliar intra-hepática transmural ecoguiada
(DBUSE) devem estar aptos a realizar uma endoscopia digestiva com sedação.
Portanto, devem estar estáveis hemodinamicamente, não apresentar no momento do
exame problemas de coagulação (plaquetopenia, anemia significativa, INR alargado) e
devem assinar o termo de consentimento informado aceitando o procedimento.
COMPLICAÇÕES
As complicações podem ser divididas em relacionadas com o procedimento e as
relacionadas com a prótese. No primeiro caso, a maioria das complicações acontece
em decorrência de vazamento da bile ou do ar para o retroperitônio podendo estar
associadas ou não a infecções. Esses vazamentos surgem em consequência de fístulas
grandes, obstrução precoce da prótese ou posicionamento inadequado dela.
Geralmente, essas complicações são leves e evoluem bem em 48-72 horas com
tratamento conservador; entretanto, em raros casos, pode ocorrer peritonite com
necessidade de intervenção cirúrgica imediata.
Já as complicações relacionadas com a prótese são, geralmente, tardias e
semelhantes às próteses transpapilares utilizadas durante a CPRE (migração ou
oclusão). Nos casos de oclusão, deve ser retirada a prótese e passada uma nova pela
mesma fístula através de um fio-guia deixado de segurança antes de sua retirada. No
entanto, se for uma prótese metálica autoexpansível (SEMS) obstruída, deve-se
proceder com a passagem de uma outra prótese dentro da primeira (stent-in-stent).
Naqueles pacientes em que ocorrer a migração espontânea da prótese para o trato
gastrointestinal, é necessária uma nova punção ecoguiada ou, se for visível, utilizar a
mesma fístula.
RESULTADOS
Drenagem biliar extra-hepática transmural: coledocoduodenostomia ou
coledocogastrostomia
Em um levantamento de casos de drenagem biliar extra-hepática ecoguiada entre

os anos de 2001 e 2010, foram realizados 64 casos de CDS e sete casos de
coledocogastrostomia (CGS). As taxas de sucesso das CDS chegaram a 96,8%, com
bons resultados clínicos e os sete casos de CGS foram todos bem-sucedidos 2,4,7-9,13,17,19-30
(Tabela 4). Apesar da maioria dos casos ter utilizado próteses plásticas, já existem
relatos de casos com utilização de SEMS . As complicações relativas aos
13
procedimentos tiveram uma taxa de 15,62% para as CDS, e 14,28% para as CGS,
sendo elas peritonite biliar, vazamento de bile, pneumoperitônio e dor abdominal
intensa .
14
Drenagem biliar intra-hepática transmural: hepaticogastrostomia
Atualmente, a DBUSE foi relatada em pequenas séries de casos com um total de

51 pacientes, sendo 42 drenados por hepaticogastrostomia (HGUSE) e nove por outras
abordagens, (Tabela 5).
4,6,7,13-15,24,28,32-37
Os estudos relatados obtiveram um sucesso técnico em 96% dos casos e sucesso

clínico em 90,1%. Já as complicações apareceram em 20% dos casos, sendo as mais
frequentes colangite (4), peritonite biliar (2), pneumoperitônio (1), dor (1), íleo (1) e
uma morte.
É importante ressaltar que os estudos publicados foram realizados por
endoscopistas experientes e em centros especializados e de referência. Mesmo assim as
taxas de complicações em relação à CPRE foram o dobro.
Em relação aos detalhes técnicos, os acessos ecoguiados foram realizados na
maioria dos casos com agulha de PAAF. Na sequência, as dilatações realizadas
previamente à passagem das próteses foram realizados com balão ou dilatador
anterógrado (bougie). Quanto à utilização dos cautérios (needle-knives e fistulótomos)
não existe nenhuma conduta uniforme, entretanto o uso da diatermia foi relatado em
39,5% dos casos . 13,15
As próteses plásticas e SEMS obtiveram bons resultados, entretanto não existem
nos relatos apresentados estudos comparativos entre elas. As plásticas foram colocadas
em 46% dos casos e as SEMS em 54%. As próteses metálicas autoexpansíveis são
mais atraentes por três motivos: maior diâmetro das próteses, promovendo maior
patência delas; quando bem expandidas, praticamente fecham o trajeto fistuloso criado;
em terceiro lugar, se ocorrer expansão do tumor obstruindo ou invadindo a prótese, será
mais fácil a inserção de uma nova prótese por dentro dela.
Portanto, a drenagem biliar através da HGUSE é uma abordagem interessante e
útil para pacientes com estenose hilar ou gastrectomia prévia, além de ser uma
alternativa viável para realizar a revisão das próteses sem riscos maiores.
Drenagem ecoguiada: técnicas anterógrada e rendez-vous
A DBUSE associada à técnica RV foi relatada por Kim et al. em 2010, com 15
16
pacientes portadores de obstrução biliar distal de etiologia mista e falha na CPRE em

tentativa anterior. Esse estudo obteve sucesso em 80% (n = 12) dos casos após
passagem do fio-guia anterogradamente com sucesso, seguido de drenagem biliar
retrogradamente pela CPRE convencional.
A utilização das técnicas transmurais associadas a DBUSErendez-vous podem
alcançar taxas de sucesso de até 92,5%, com taxas de complicações em torno de 4%.
Em 2006, Kahaleh et al. relataram uma série de 23 pacientes submetidos à CPRE
17
ecoguiada, tendo obtido sucesso na drenagem em 21 deles. Após essa série, foi relatado
por Maranki et al. em 2009 um estudo de CPRE ecoguiada em que foram descritos 49
4
pacientes, com uma taxa de sucesso em torno de 84% e de complicação em 16% dos
casos.
Drenagem ecoguiada do ducto pancreático
A drenagem do ducto pancreático ecoguiada somente deve ser considerada em

pacientes que necessitam da descompressão da via pancreática e tiveram falha na
tentativa da CPRE convencional. Deve ser realizada apenas por endoscopistas
experientes e em um centro de referência.
A punção do ducto pancreático é tecnicamente mais difícil do que a punção da via
biliar e tem maior taxa de complicações. Após o sucesso da punção, o endoscopista
deve optar entre drenagem retrógrada/RV ou anterógrada.
Na maior série de casos até o momento publicada por Tessier et al. , foram
18
realizados 36 procedimentos, sendo 26 pancreaticogastrostomias ecoguiadas e 7

pancreaticobulbostomias, com sucesso em 33 deles. Nesse estudo foi realizado um
acompanhamento médio de 14,5 meses, que demonstrou melhora importante dos
sintomas em 76% dos casos.
A seguir, há as últimas séries de casos publicadas sobre drenagem pancreática
ecoguiada até o ano de 2011 (Tabela 6).
14
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51
DOENÇA INTESTINAL INFLAMATÓRIA
Elisa Ryoka Baba
Sonia Nadia Fylyk
INTRODUÇÃO
Doenças intestinais inflamatórias (DII) são crônicas, têm causa desconhecida
(provavelmente, multifatorial) e englobam dois tipos principais: a doença de Crohn e a
retocolite ulcerativa (RCU).
A endoscopia gastrointestinal tem um papel crucial no diagnóstico de suspeita de
DII. Colonoscopia com ileostoscopia, endoscopia digestiva alta e enteroscopia podem
usualmente diferenciar DII de outras doenças similares, particularmente quando
associada à histologia e à história clínica. O ultrassom endoscópico pode ser útil para
avaliar complicações anorretais da doença de Crohn. Além do diagnóstico, a
endoscopia tem importante papel na avaliação da extensão e da gravidade da doença;
de complicações e procedimentos terapêuticos como estenoses, recorrências, avaliação
da eficácia terapêutica, vigilância de processos neoplásicos; e na avaliação pré-
operatória, sobretudo na doença de Crohn.
DIAGNÓSTICOS ENDOSCÓPICOS NA DOENÇA INTESTINAL
INFLAMATÓRIA
Ileocolonoscopia
A RCU tipicamente revela:
Eritema.
Edema/perda usual do padrão vascular.
Granularidade da mucosa.
Friabilidade/sangramento espontâneo.
Pseudopólipos.
Erosões.
Ulcerações.
Na retocolite ulcerativa, o acometimento da mucosa é contínuo e ocorre de forma

ascendente, sendo bem evidente a transição entre a mucosa normal e a comprometida
pela doença, além do envolvimento retal em cerca de 95% das vezes e raramente
acometendo o íleo terminal. As alterações do íleo terminal são denominadas de ileíte
de refluxo e ocorrem mais comumente em pacientes com pancolite.
De acordo com a extensão do comprometimento colônico, a RCU pode ser
classificada em:
Colite distal: proctite quando ocorre inflamação até 15 cm ou proctossigmoidite se

acometer de 25 a 30 cm da linha denteada.
Colite esquerda: inflamação da mucosa até a flexura esplênica e, eventualmente,
até o cólon transverso distal.
Pancolite: acomete além do cólon transverso proximal.
Doença de Crohn:
– Úlceras aftosas – pequenas úlceras aftosas podem ser vistas em lesões

precoces.
– Úlceras longitudinais (tipo pedra em calçamento).
– Lesões descontínuas.
Alguns outros achados que reforçam o diagnóstico de doença de Crohn são: reto
normal, presença de vasculatura normal adjacente à área afetada, enquanto na RCU
existe perda de vascularização e friabilidade. O acometimento isolado do íleo terminal
é muito sugestivo de doença de Crohn.
Retossigmoidoscopia flexível
Pode ser utilizada em casos de necessidade diagnóstica, nos quais a colonoscopia
é considerada de alto risco, como na colite fulminante. Em pacientes com diagnóstico
estabelecido, pode definir atividade da doença e é útil na avaliação de sobreposição,
como colite por citomegalovírus e Clostridium difficile ou colite isquêmica quando
houver exacerbações da doença.
Endoscopia digestiva alta
O envolvimento do trato digestivo alto ocorre em até 13% dos pacientes com
doença de Crohn, podendo envolver esôfago, estômago e duodeno, ajudando no
diagnóstico. Entretanto, quando ocorre acometimento alto, a doença está geralmente
presente em outros locais como íleo, cólon ou região perianal. Assim, a endoscopia
digestiva alta não é recomendada rotineiramente em todos os pacientes com doença de
Crohn. Outras indicações de endoscopia digestiva alta com biópsias incluem
associação com doença celíaca, enterite eosinofílica, deficiência imune comum
variável e neoplasias de intestino delgado.
Cápsula endoscópica
Pode ser usada para se realizar o diagnóstico inicial, avaliar recorrência e

resposta terapêutica, estabelecer extensão da doença de Crohn e diferenciar doença de
Crohn e RCU ou colites indeterminadas.
As principais limitações da cápsula endoscópica são ausência uniforme de
critérios diagnósticos, inabilidade de realizar biópsias e intervenções terapêuticas,
além da possibilidade de retenção da cápsula.
Enteroscopia
Pode ser usada para avaliar pacientes com acometimento de doença de Crohn do
intestino proximal ao médio. Suas limitações incluem a inabilidade de examinar todo ou
a maior parte do intestino delgado, desconforto e as potenciais complicações relatadas
ao próprio instrumento ou associado ao overtube. A principal utilidade da enteroscopia
é a realização de biópsias vistas radiologicamente ou por cápsula endoscópica.
Ultrassonografia endoscópica
A ultrassonografia, tanto a transretal quanto a endoscópica, tem sido utilizada para

avaliar a atividade de doença, o acometimento transmural, fístulas, abscessos e
linfoadenopatia regional. Para pacientes com doença perianal, US endoscópica pode
caracterizar com acurácia, diminuindo o risco de cura incompleta, recorrência de
fístulas ou lesão inadvertida do esfíncter se a anatomia da fístula não for corretamente
delineada ou o abscesso oculto não for visto na cirurgia. Tem excelente acurácia na
avaliação de abscesso e fístula perianal na doença de Crohn. Os achados de doença
transmural podem levar à diferenciação entre RCU e doença de Crohn.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Colite infecciosa.
Colite pseudomembranosa.
Ileíte por anti-inflamatórios não hormonais.
Colite actínica.
Colite isquêmica.
Colite associada com doença diverticular.
Colite microscópica (colite colagenosa e linfocítica).
Neoplasias.
ENDOSCOPIA DE VIGILÂNCIA
Os pacientes com RCU e doença de Crohn extensa devem realizar colonoscopia
para rastrear câncer colorretal a cada 1 a 2 anos, começando a partir de 8 a 10 anos do
início da doença. Biópsias de cólon em pacientes com pancolite devem ser obtidas nos
quatro quadrantes a cada 10 cm do ceco até o reto, no mínimo de 32 amostras. Em
pacientes com colite menos extensa, as amostras podem ser limitadas aos segmentos
microscopicamente envolvidos.
A presença de displasia de alto grau ou de displasia multifocal de baixo grau em
mucosa plana é indicação de colectomia. O manejo de displasia de baixo grau unifocal
é controverso à indicação de colectomia. Pólipos com aparência adenomatosa devem
ser completamente removidos por polipectomia e biópsias devem ser obtidas da
mucosa adjacente para determinar a presença de displasia. Se um pólipo displásico é
identificado fora da área inflamada e não há evidência de displasia na mucosa
adjacente, ele pode ser manejado como pólipo esporádico, igual à população sem DII.
Se pólipo displásico é encontrado em área inflamada ativa (DALM,dysplasia
associated lesion or mass), séssil, não passível de remoção endoscópica e há
evidência de displasia na mucosa adjacente, colectomia está indicada. Se um discreto
pólipo ressecável por polipectomia é encontrado em área inflamada, deve ser
completamente removido e amostras de mucosa adjacente a polipectomia devem ser
realizadas e postas em frascos separados. Tatuagem deve ser considerada. Se a
completa remoção não for possível ou se há evidência de displasia em algum outro
sítio, colectomia é recomendada. No caso de haver achados de displasia indeterminada,
é necessário repetir a colonoscopia dentro de 3 a 6 meses, com acompanhamento
próximo.
A cromoendoscopia potencializa a sensibilidade durante o exame colonoscópico
de vigilância, levando a pontos de biópsias de mucosa anormal. Com a
cromoendoscopia usando azul de metileno a 0,1%, a detecção de displasias de alto e
baixo graus, em mucosa macroscopicamente normal, aumentou em seis vezes. Apesar
de promissora, a cromoendoscopia ainda não está sendo adotada de rotina na prática.
Terapia endoscópica nas DII
A dilatação com balão tem sido investigada em pacientes com doença de Crohn
que apresentam estenoses no intestino delgado, no cólon e em anastomoses. A maioria
dos estudos é retrospectiva, e a principal medida de sucesso é o alívio de sintomas e a
possibilidade de evitar e postergar a cirurgia. O alívio dos sintomas pode ser obtido
em 50 a 66% dos pacientes em acompanhamento de 7 a 38 meses. A injeção de
corticoides na estenose, no momento da dilatação, pode melhorar os resultados.
Terapia endoscópica com dilatação também pode ser usada em estenoses de bolsa
ileal.
Complicações da terapia endoscópica incluem perfuração e sangramento.
1. ASGE guideline: endoscopy in the diagnosis and treatment of inflammatory

bowel disease. Gastrointestinal Endoscopy. 2006;63(4):558-65.
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7. Cardozo WS, Sobrado CW. Doença inflamatória intestinal. Barueri: Manole;
2012.
52
RETOPATIAS E COLOPATIAS ACTÍNICAS
Carlos Frederico Sparapan Marques
Sergio Carlos Nahas
INTRODUÇÃO
Proctocolopatia actínica (PCA) é uma complicação de difícil manejo que ocorre
em 5 a 20% dos pacientes após radioterapia pélvica de carcinoma de próstata, reto,
bexiga, colo de útero e testículos. Os segmentos colônicos mais frequentemente
afetados são reto e cólon sigmoide. Radiação induz a dano da mucosa por meio de
disfunção endotelial, injúria microvascular com fibrose da íntima e trombose das
pequenas artérias e arteríolas, levando a isquemia e desenvolvimento de neoformações
vasculares. Pode ocorrer após semanas ou anos da exposição à radiação.
Didaticamente, divide-se em aguda ou crônica. PCA aguda surge no intervalo de 6
semanas da radioterapia. Os sintomas incluem diarreia, urgência evacuatória, tenesmo,
sendo o sangramento infrequente. Nesse caso, a radiação lesa diretamenta a mucosa e,
geralmente, há resolução após interrupção do tratamento radioterápico. PCA crônica
tem início mais tardio com ocorrência dos sintomas após 9 a 14 meses, podendo, no
entanto, ocorrer até 30 anos após a radioterapia. Os danos são decorrentes de atrofia e
fibrose progressiva, associada à endarterite obliterante e isquemia crônica da mucosa.
O resultado final é um segmento intestinal isquêmico propenso à formação de estenose
e sangramentos.
QUADRO CLÍNICO
Os sintomas são diarreia, dor retal, urgência ou incontinência fecal, sangramento
ou obstrução nos casos que evoluírem com estenose. Concomitantemente, lesões no
trato genitourinário ou intestino delgado podem causar formação de fístulas,
supercrescimento bacteriano e estenose uretral ou de delgado. Resolução espontânea
tende a ocorrer em muitos casos, mas alguns podem necessitar de transfusão de sangue
e tratamento conservador ou cirúrgico.
DIAGNÓSTICO
Deve-se suspeitar de PCA em pacientes que têm as características clínicas
descritas no intervalo de semanas ou anos após exposição à radiação. O diagnóstico
pode ser confirmado durante colonoscopia ou retossigmoidoscopia. A mucosa
apresenta-se hiperêmica, friável, com edema, além de alteração da trama vascular,
telangiectasias, as quais podem ser múltiplas, grandes ou serpiginosas. Podem ser
contínuas ou intercaladas com áreas sãs, além de apresentarem irregularidade na
intensidade das lesões. Em casos mais graves, podem ocorrer ulcerações, estenoses e
fístulas. Apesar das biópsias não selarem o diagnóstico, elas têm a função de auxiliar
no diagnóstico diferencial com doenças inflamatórias ou infecciosas, além de, no caso
de estenoses, afastarem neoplasia. Há uma preocupação com relação à formação de
fístula após biópsia de reto sobre a próstata. A contribuição da biópsia na formação da
fístula é incerta; acredita-se que necrose severa após radiação extensa pode ser o fator
causal. Dessa forma, deve-se dar prioridade às biópsias nas paredes não irradiadas,
posterior e lateral.
Existe uma variedade de sistemas de graduação histológica para descrever a
gravidade de proctocolite por radiação, no entanto, nenhum aceito universalmente. A
Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) e a European Organization for Research
and Treatment of Cancer (EORTC) tentaram, individualmente, classificar o grau de
proctite com um sistema que relaciona a gravidade com as alterações nos hábitos de
vida (Tabela 1).
TRATAMENTO
A primeira abordagem para prevenção da PCA é a utilização de técnicas de
radioterapia com intensidade modulada e/ou guiada a fim de minimizar a dose para o
reto, maximizando a dose tumoral. As tentativas para utilizar terapia medicamentosa
adjuvante a fim de evitar o desenvolvimento de retite não são amplamente utilizadas. A
amifostina, citoprotetor, tem efeito mínimo relatado, além de efeitos adversos como
náuseas, vômitos e hipotensão.
Com relação ao manejo terapêutico, não há grandes estudos controlados, assim, a
experiência vem, principalmente, de relatos de casos e pequenos ensaios clínicos. A
resposta terapêutica continua insatisfatória, e medidas farmacológicas, incluindo
aplicação de formalina, sucralfato, aminosalicilatos, ácidos graxos de cadeia curta,
vitamina E e pentoxifilina, estão sendo usadas com sucesso limitado e o manejo
cirúrgico é associado com altas morbidade e mortalidade.
Uma varidade de métodos endoscópicos tem sido utilizada para tratar a PCA, a
maioria deles direcionada para o manejo da hemorragia, embora possa ter benefícios
adicionais para outros sintomas. O objetivo dos tratamentos endoscópicos é conseguir o
controle do sangramento com consequente melhora na qualidade de vida, reduzindo a
necessidade de reposição de ferro, transfusões de sangue, internamentos hospitalares
resolvendo os sintomas de anemia e sangramento intestinal baixo. Há relato de algum
benefício com terapia endoscópica usando heater probe, laser, eletrocoagulação
bipolar, entre outras, no entanto, às custas de elevado número de complicações. Os
métodos térmicos de ablação parecem ser eficazes e seguros. A coagulação com plasma
de argônio é o método preferido por seu melhor perfil de segurança. O uso de formol
via retal parece ser eficaz, mas, possivelmente, tem maior taxa de complicações. Novos
métodos de ablação endoscópica têm sido descritos recentemente, como a ablação por
radiofrequência ou crioterapia, as quais possibilitam maior área de tratamento por
aplicação.
O tratamento deve ser baseado no padrão e na severidade dos sintomas. Nenhuma
terapia específica é necessária em pacientes cujo sintomas são leves; em 35% dos
pacientes com pequeno sangramento retal houve resolução do quadro dentro de 6
meses. Em contraste, pacientes com quadro clínico mais grave podem evoluir com
prognóstico desfavorável, necessitando de várias abordagens.
Laxantes: podem ser úteis para os sintomas obstrutivos leves.

Sucralfato: vários estudos vêm sugerindo melhoras dos sintomas da PCA com o
seu uso. A justificativa para sua utilização baseia-se nos efeitos benéficos sobre a
lesão microvascular causada pela radiação. Um estudo prospectivo, randomizado
e duplo cego comparou o uso de sulfassalazina e enema de prednisolona com
enema de sucralfato, evidenciando boa resposta nos dois grupos, no entanto, sendo
melhor nos usuários do sucralfato, além de mais tolerável. Sucralfato tópico e oral
vem sendo estudado para profilaxia de PCA, entretanto, sem benefício
comprovado até o momento.
Formol: indicado para tratamento de sangramento retal por induzir necrose
tecidual. Várias séries descrevem melhoria ou cessação dos sintomas, sendo o
procedimento, geralmente, bem tolerado, apesar de complicações sérias incluindo
o desenvolvimento de fístulas e necrose intestinal extensa, as quais necessitaram
de abordagem cirúrgica. Os autores concluem que a aplicação de formaldeído é
eficaz, mas a morbidade não é negligenciável – alguns pacientes desenvolvem
estenose e incontinência fecal. Há uma variedade de aplicações de formol, uma
delas é a instilação de solução de formol a 4% ou aplicação tópica direta de
solução a 10%. Esta última pode ser aplicada com auxílio de retossigmoidoscópio
rígido ou flexível, além do uso de gaze embebida com a solução a qual deve
permanecer em contato por cerca de 2 a 3 minutos, até que ocorra branqueamento
da mucosa. A pele perianal precisa ser protegida para evitar estenoses e danos na
pele.
Dilatação: são utilizados balões pneumáticos e sondas de Savary-Gilliard em
pacientes com sintomas de obstrução irresponsivos ao uso de laxantes, desde que
o segmento estenosado seja curto. O risco de perfuração é maior em pacientes com
estenoses longas ou anguladas. O tratamento cirúrgico pode estar indicado em
casos de significância clínica.
Coagulação com plasma de argônio: utiliza energia de alta frequência transmitida
por gás ionizável, o que permite coagulação sem contato. A vantagem é
profundidade uniforme e mais limitada. Está indicada em pacientes refratários ao
tratamento clínico ou em associação com este. A eficácia é confirmada em
algumas séries de casos; a maioria dos pacientes apresenta melhora clínica com
uma média de 2,9 sessões com intervalos de 4 semanas. Há limitações em casos
graves e extensos que necessitam de repetidas aplicações por sessão e várias
sessões de tratamento. Alguns doentes apresentam dor retal e cólica após o
procedimento, e deve-se evitar pulverização próxima à linha denteada pelo risco
de lesão de esfíncter. O acúmulo de gás combustível no cólon pode levar à
perfuração, sendo fundamental a lavagem intestinal para maximizar a segurança do
procedimento. Pela chance de evoluir com formação de úlceras, presentes em até
metade dos pacientes, é frequente o uso associado de enema de corticosteroides.
Heater probe e bipolar: ambos são dispositivos de contato, tornando-se úteis para
coagulação dirigida, com menor dano tecidual. São indicados nos casos de
sangramento retal, exigindo uma a quatro sessões para cessação completa ou
redução significativa da hemorragia. Infelizmente, os equipamentos são caros e
pouco disponíveis nos centros de endoscopia.
Laser: representado pelo Nd:YAG e argônio, ambos com o potencial de coagular
os vasos ectasiados. Estudo já comprova o benefício do tratamento com redução
do sangramento. O grande problema é a pouca disponibilidade.
Outros: radiofrequência e crioablação. Estudos já mostram benefício semelhante
com o plasma de argônio, no entanto, ainda há pouca familiaridade com o método
em virtude de não se encontrar disponível na maioria das unidades de endoscopia.
N a Figura 3, observa-se o organograma empregado no Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).
1. Rustagi T, Mashimo H. Endoscopic management of chronic radiation proctitis.

2. Shadad AK, Sullivan FJ, Martin JD, et al. Gastrointestinal radiation injury:
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management. Gastroenterol Res Pract. 2011;2011:917-41.
53
ESÔFAGO DE BARRETT
Claudio Lyoiti Hashimoto
George Fred Soares de Macedo
Sergio B. Marques
Paulo Sakai
INTRODUÇÃO
O conceito atualizado de esôfago de Barrett (EB), que é aceito por um número
maior de investigadores, denomina EB como a substituição do epitélio escamoso
estratificado do esôfago por epitélio colunar, de qualquer um dos três tipos (fúndico,
cárdico ou intestinalizado), em qualquer extensão do órgão .
1-4
Essa definição, embora simples e direta, é reprodutível e demonstra evolução em

relação a critérios anteriores, que consideravam apenas o epitélio colunar
intestinalizado com células caliciformes, proximalmente à junção gastroesofágica em
portadores da doença do refluxo grave. Segundo o critério atual, a presença de
metaplasia colunar no esôfago distal, de qualquer comprimento ou tipo histológico,
independentemente da presença de manifestações da doença do refluxo gastroesofágico
(DRGE) constitui EB, inclusive em razão do relato de adenocarcinoma em epitélio
metaplásico tipo cárdico .
1-4
Na prática clínica, porém, classifica-se o EB de forma objetiva e empírica,

conforme a extensão da metaplasia, em:
Esôfago de Barrett curto: quando a extensão da metaplasia colunar é inferior a 3

cm (Figura 1).
Esôfago de Barrett longo: quando a extensão é maior ou igual a 3 cm (Figura 2).
Estima-se que 3 a 5% dos pacientes com DRGE apresentam EB curto e 10 a 15%,

EB longo .
6
Os casos em que o esôfago distal é revestido por epitélio colunar sem metaplasia
intestinal não eram considerados EB e, sim, esôfago revestido por epitélio colunar, mas
convém lembrar que até 20% ou mais dos casos de esôfago revestido por epitélio
colunar têm diagnóstico de metaplasia intestinal em exames subsequentes, o que indica
a coexistência de mosaicos de células metaplásica do cárdicas, fúndicas e
intestinalizadas nesses pacientes .
3,4
É importante mencionar também a situação na qual o aspecto endoscópico da
transição esofagogástrica é normal, mas a biópsia revela metaplasia intestinal. Essa
entidade denomina-se metaplasia intestinal na transição esofagogástrica e não deve ser
interpretada como EB , todavia, alguns investigadores consideram-na a forma mais
1,3,4
precoce de DRGE e, outros, secundária à infecção por H. pylori . De qualquer forma, o

5
risco de adenocarcinoma, nesses casos, é mínimo .

4-6
FATORES DE RISCO
Os portadores do EB longo apresentam, em geral, as mesmas manifestações
clínicas dos pacientes com DRGE não complicada, porém, duração dos sintomas acima
de 5 anos e queixas noturnas de regurgitação e pirose indicam maior prevalência da
moléstia . O EB pode ser identificado também em pacientes com queixas dispépticas
1,3,7,8
ou com manifestações extraesofágicas, como otorrinolaringológicas ou pulmonares.

Além disso, cerca de 6 a 20% dos casos podem ser completamente assintomáticos,
especialmente nos casos de EB curto .
1,3,7,8
Quanto à faixa etária, a maior incidência é observada em indivíduos na sexta e na

sétima décadas de vida . Há clara predominância do sexo masculino e é muito mais
4,6-8
comum em caucasianos do que em afro-americanos e asiáticos .1,3,7,8

DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO E HISTOLÓGICO
O exame endoscópico tem papel fundamental no diagnóstico do EB, sendo
aventado pela constatação de epitélio de cor vermelho-róseo semelhante à mucosa
gástrica, recobrindo a porção proximal à junção esofagogástrica (JEG). A mucosa
metaplásica pode assumir aspecto de projeção(ões) digitiforme(s), ilhotas ou recobrir
parcial ou totalmente a circunferência do esôfago .
1,2,5,9
Embora existam vários critérios descritos na literatura, em primeiro lugar, é

fundamental a demarcação anatômica correta do estômago e do esôfago . Devem-se
1,2,5,9
localizar os seguintes pontos de referência:
1. Pinçamento diafragmático.
2. Extremidade proximal das pregas gástricas (JEG).
3. A junção escamocolunar (JEC – linha Z), mantendo o esôfago parcialmente
insuflado e a cavidade gástrica desinsuflada.
Quando a extremidade proximal das pregas gástricas e a JEC coincidem,

considera-se que todo esôfago é normal e revestido por mucosa escamosa.
A presença de segmento de mucosa gástrica, compreendida entre o pinçamento
diafragmático e a extremidade proximal das pregas gástricas, é indicativa de hérnia
hiatal por deslizamento.
O EB corresponde ao segmento de mucosa colunar entre a extremidade proximal
das pregas gástricas e o início da JEC .
1,2,5,9
Uma nova proposta de classificação endoscópica, o Critério C & M de Praga tem

sido preconizada para uniformizar a descrição sobre a existência e extensão do EB. Os
critérios baseiam-se na avaliação da extensão circunferencial (o valor de C) e na
extensão máxima (o valor M) de epitélio metaplásico acima da JEC. No "C", indica a
extensão circunferencial do epitélio colunar suspeito e avalia-se subtraindo a
profundidade de inserção do endoscópio da junção gastroesofágica da profundidade de
inserção do endoscópio no qual o epitélio colunar suspeito é circunferencial. O valor
"M" indica a extensão máxima de epitélio colunar. Um estudo de validação indica que
esses critérios têm boa confiabilidade interobservador de EB ≥ 1 cm de comprimento
(Figura 3) .
1,2,5,9
Visto o estigma que o diagnóstico de EB pode trazer, em relação ao risco de
neoplasia maligna, é prudente ao examinador enunciar a conclusão do relatório
endoscópico como epitélio colunar no esôfago distal.
Em 1976, Paull et al. descreveram três tipos diferentes de epitélio no EB: 1)
fúndico; 2) cárdico (juncional); 3) colunar especializado. Os tipos cárdico e fúndico de
EB assemelham-se à mucosa normal adjacente do estômago, exceto pela presença de
alguns graus de distorção de mucosa, atrofia glandular e inflamação leve .
1,2,5,9
TRATAMENTO CLÍNICO
As metas do tratamento preconizadas para os portadores de EB são as mesmas
para a DRGE: controlar os sintomas e manter a mucosa cicatrizada.
Existe, no entanto, grande controvérsia em relação ao tratamento, se é melhor a
regressão do epitélio metaplásico ou a interrupção da progressão do epitélio
intestinalizado para displasia e adenocarcinoma .7,10,11
Muitos pesquisadores consideram fundamental o controle do refluxo ácido, já que

este é o patógeno primário que causa as alterações histológicas do EB . Os IBP 11,39
podem ocasionar regressão parcial da metaplasia intestinal do EB, entretanto, a dose de

IBP que controla os sintomas nem sempre é suficiente para normalizar o refluxo ácido
em todos os pacientes . Cerca de 70% dos pacientes tratados com IBP com duas doses
11,39
diárias de 20 mg apresentam acidificação do pH intragástrico à noite, com episódios de

exposição ácida do esôfago no período noturno. Esse fato, conhecido como escape
ácido noturno, é um fenômeno farmacológico a que qualquer paciente está sujeito,
desde indivíduos normais, portadores de DRGE não erosiva, erosiva e portadores de
EB, mesmo com uso de duas doses diárias de IBP. Sabe-se também que cerca de 50%
dos portadores de EB apresentarão exposição ácida noturna no esôfago, mesmo com 40
mg de omeprazol, em razão da alteração primária no esfíncter esofágico inferior e do
peristaltismo ineficaz. A utilização de altas doses de omeprazol (p. ex., 40 mg, duas
vezes ao dia) pode apresentar resultados mais efetivos no controle do refluxo esofágico
ácido noturno em longo prazo, que em comparação à utilização de omeprazol e
ranitidina, inclusive com redução na área do EB.
A obesidade deve ser controlada, por causa da maior intensidade de refluxo
gastroesofágico, alterações do esfíncter esofágico inferior e por afetar diretamente os
mecanismos de controle da multiplicação celular . O consumo de tabaco e a ingestão de
1
etanol devem ser desestimulados . 1,2
Certos alimentos têm sido descritos como redutores do risco de adenocarcinoma:

fibras, luteína, niacina, vitamina B6, ferro e zinco. A ingestão diária de frutas e vegetais
pode fornecer antioxidantes que protegem os pacientes do estresse oxidativo e da
DRGE; contudo, a ação terapêutica dessa dieta permanece controversa . 1,2
TRATAMENTO CIRÚRGICO – EB SEM NEOPLASIA
O tratamento por fundoplicatura foi preconizado por alguns autores como de
escolha para o EB, hipoteticamente por prevenir o refluxo ácido e
duodenoesofagogástrico .
11-13
Estudos longitudinais comparando a evolução de pacientes tratados clinicamente

(IBP alta dose) e cirurgia (fundoplicatura) demonstraram que nenhum dos tipos de
tratamento foi capaz de reduzir a extensão de mucosa metaplásica . Além disso,
11-13
vários casos de adenocarcinoma em EB, anos após fundoplicatura, foram descritos na

literatura . O fato é que, apesar do tratamento clínico ou cirúrgico, a incidência de
11-13
adenocarcinoma continua evidente.

TRATAMENTO ENDOSCÓPICO – EB SEM NEOPLASIA
Os resultados da ablação da mucosa colunar do EB, sem neoplasia intraepitelial
(displasia), têm se mostrado duvidosos. Sabe-se que a reepitelização com mucosa
escamosa completa ou parcial pode ser obtida, porém, a persistência de glândulas
remanescentes é um problema e permanece a dúvida se o risco de câncer pode ser
eliminado, dispensando o acompanhamento com exames de endoscopia e biópsias . 14,15
O potencial maligno das glândulas remanescentes foi descrito em relato de caso de

paciente de 68 anos sem displasia que desenvolveu adenocarcinoma intramucoso após
18 meses, com mucosa escamosa reepitelizada pós-ablação com cautério de argônio e
altas doses de omeprazol . Convém considerar também a taxa de complicações
14
(perfuração, hemorragia, dor), que varia conforme a técnica e os custos, que não são
baixos. O tratamento por terapia fotodinâmica, por exemplo, requer várias sessões,
necessitam de altas doses de IBP, exames de acompanhamento e não há garantia que
previna contra o câncer, cuja prevalência não é muito elevada .16
À luz dos conhecimentos atuais, a ablação do epitélio metaplásico sem neoplasia

intraepitelial (displasia) e neoplasia intraepitelial de baixo grau não deve ser utilizada
de rotina, exceto em casos selecionados, sob rigoroso controle de investigação .14,15
ESÔFAGO DE BARRETT E ADENOCARCINOMA
Várias teorias foram aventadas para explicar o desenvolvimento do
adenocarcinoma de esôfago, entretanto, a hipótese mais aceita atualmente baseia-se em
estudos de mapeamento em peças cirúrgicas de esofagectomia e assemelha-se à "teoria
da sequência adenoma-carcinoma" do câncer colo retal . Segundo essa teoria, o
17,18
adenocarcinoma no EB é precedido pelo estágio de displasia . Apesar da acurácia e

17,18
da confiabilidade do diagnóstico histopatológico de displasia no EB serem

questionadas, demonstrou-se que o grau histopatológico é o fator preditivo isolado mais
importante na avaliação do risco para adenocarcinoma invasivo na evolução do EB . 1,2,17,18
DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO
A displasia foi definida inicialmente por Ridell como presença de epitélio
neoplásico que permanece limitada à membrana basal do epitélio . 19,20
A Organização Mundial da Saúde (OMS) e os Consensos de Viena e Paris têm

recomendado que o termo displasia seja gradualmente substituído pela terminologia
neoplasia intraepitelial (NIE) de baixo e alto grau , recomendando a utilização de
17,18
categorias de acordo com o atipia citoarquitetural:
1. Negativo para neoplasia intraepitelial (NIE).

2. Indefinido para neoplasia intraepitelial (NIE).
3. Neoplasia intraepitelial (NIE) de baixo grau (substituto para displasia leve e
moderada).
4. Neoplasia intraepitelial (NIE) de alto grau (substituto para displasia intensa ou
carcinoma in situ).
5. Carcinoma intramucoso.
6. Carcinoma invasivo . 19,20
Recomenda-se que o relatório final do laudo da biópsia seja elaborado de forma a

contemplar uma das categorias de diagnóstico.
O EB é considerado precursor do desenvolvimento de adenocarcinoma. A
primeira descrição da associação entre EB e adenocarcinoma do esôfago, amplamente
aceita hoje, deve-se a Morson e Belcher em 1952.
Dados epidemiológicos dos Estados Unidos e do Oeste Europeu têm registrado
grande aumento na incidência de adenocarcinoma de esôfago e da JEG nos últimos 20
anos. Nos Estados Unidos, o número de casos de adenocarcinoma de esôfago dobrou da
década de 1970 para a década de 1980 e vem aumentando na ordem de 5 a 10% ao
ano , correspondendo atualmente à cerca de 50% dos casos de câncer de esôfago . É
9 9
importante destacar que, além do aumento na prevalência do adenocarcinoma de

esôfago nas últimas décadas, observou-se também aumento concomitante na
prevalência de EB . 1-4,9
Segundo a experiência de vários autores, estima-se que a incidência de

adenocarcinoma no EB seja de 1:146 pacientes/ano de acompanhamento para 1:180,
1:184 a 1:222 . É importante relatar, entretanto, que 40% dos pacientes com
1-4,9
adenocarcinoma de esôfago não apresentam sintomas prévios de refluxo, sugerindo que

o EB pode ser assintomático e, eventualmente, evoluir para câncer.
DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO
Cromoscopia ou cromoendoscopia refere-se à aplicação de compostos químicos,
como corantes ou pigmentos ou a utilização de filtros ópticos (narrow band imaging
system – NBI ) ou aparatos eletrônicos como FICE (fuji intelligent chromo
® ®
endoscopy) e i-Scan (Pentax ), com o objetivo de aperfeiçoar a visualização de

®
alterações da superfície da mucosa do trato gastrintestinal, facilitando a localização e a

definição das características morfológicas, além de auxiliar e direcionar a coleta de
biópsias.
O azul de metileno tem sido estudado principalmente em pacientes com EB para
identificar metaplasia intestinal incompleta, displasia (NIE) e adenocarcinoma . Áreas
21
com diminuição e padrão heterogêneo de coloração sugerem NIE de alto grau, câncer
ou mesmo inflamação no EB . 22
Uma ampla revisão avaliando estudos prospectivos, randomizados e crossover

mostrou resultados conflitantes: alguns estudos demonstraram que o azul de metileno
aumenta a detecção da displasia (NIE) e câncer em pacientes com EB quando
comparado às biópsias seriadas, enquanto outros não resultaram em melhor detecção . 23
A cromoscopia com índigo carmim no esôfago tem sido estudada em pacientes

com EB para o diagnóstico diferencial com displasia. Em estudo realizado por Sharma
et al., em 2007, a presença de padrão viliforme regular apresenta sensibilidade,
especificidade e valores preditivos positivos de 97%, 76% e 92%, respectivamente
para o diagnóstico de EB. Por outro lado, áreas com displasia (NIE) de alto grau
apresentavam padrão foveolar irregular e distorcido em 100% dos casos (6/6) . 24
Posterior publicação do mesmo grupo de pesquisadores sugere a necessidade de

realizar biópsias em área de mucosa com criptas com arranjo irregular ou distorção . 25
A falta de uma classificação de consenso descrevendo os padrões das criptas no

EB, considerando a existência de seis classificações, limita a sua ampla aplicação na
prática clínica.
O sistema narrow band imaging (NBI) baseia-se no princípio físico de que a luz
dispersa (azul e verde) é absorvida pela hemoglobina (sangue) e, como a maioria dos
componentes da mucosa gastrintestinal (células e tecido conjuntivo) não apresenta cor,
a coloração da mucosa é determinada principalmente pela hemoglobina. O NBI destaca
as características da mucosa e os padrões vasculares da faringe, da laringe, do esôfago,
do estômago e do cólon com mais nitidez que a endoscopia convencional.
Os capilares da camada epitelial da mucosa ao aplicar o NBI são observados em
coloração castanha, no entanto, sem magnificação os vasos sanguíneos de pequeno
diâmetro são percebidos como pequenas manchas de coloração acastanhada. Os vasos
sanguíneos mais calibrosos das camadas mais profundas da mucosa apresentam
coloração azulada.
As vantagens técnicas incluem a facilidade de aplicação, sendo necessário apenas
ligar uma chave seletora do endoscópio, dispensa o uso de corantes que podem causar
efeitos colaterais e reduz o tempo de procedimento em comparação aos corantes
convencionais.
Vários estudos têm sido publicados para avaliar a aplicação do NBI na
identificação de lesões pré-cancerosas em pacientes com EB com achados promissores.
Wolfsen et al., em estudo cruzado e randomizado, demonstraram melhor resultado do
NBI em comparação com a endoscopia convencional na detecção de displasia (57 a
43%) associado a menor número de biópsias no grupo NBI (4,7 biópsias) quando
comparadas com a endoscopia convencional com biópsias nos quatro quadrantes (8,5
biópsias) .
26
Sharma et al., em estudo prospectivo e cego, avaliaram 51 pacientes portadores de

EB com NBI. As alterações vistas ao NBI foram classificadas conforme as alterações
da mucosa (cristas/vilosidades, circular e irregular/distorcida) e dos padrões
vasculares (normal, anormal) e correlacionados com a histologia. A sensibilidade, a
especificidade e o valor preditivo positivo do padrão cristas/vilosidades para o
diagnóstico de metaplasia intestinal sem displasia de alto grau foram 93,5%, 86,7%,
94,7%, respectivamente. A sensibilidade, a especificidade e o valor preditivo positivo
do padrão irregular/distorcido para displasia de alto grau foram 100%, 98,7%, e
95,3% respectivamente. O NBI, entretanto, foi incapaz de distinguir áreas de metaplasia
intestinal e displasia de baixo grau .
27
Em estudo com metodologia semelhante ao anterior, Kara et al. avaliaram 63

pacientes com EB conforme o padrão irregular da mucosa e a presença de vasos
anormais presentes no NBI para o diagnóstico de displasia de alto grau, obtendo
sensibilidade, especificidade e valor preditivo negativo de 94%, 76% e 98%,
respectivamente .
28
Outro estudo realizado por Kara et al. analisou 28 pacientes com EB, comparando
a eficácia da cromoendoscopia com índigo carmim e NBI com endoscopia de alta
definição, na detecção de adenocarcinoma precoce e NIE de alto grau. A sensibilidade
da cromoendoscopia com índigo carmim e NBI na detecção de adenocarcinoma
precoce e displasia de alto grau foram 93% e 86% respectivamente, sem diferença
estatisticamente significativa. Embora o fato do NBI e a cromoendoscopia detectarem
maior número de lesões, essas técnicas não foram superiores à endoscopia de alta
definição na identificação de pacientes com adenocarcinoma precoce e displasia de
alto grau .
29
Outra vantagem do NBI em comparação com a cromoendoscopia convencional é a

possibilidade de inspeção detalhada da mucosa e do padrão vascular, enquanto na
cromoendoscopia convencional há dificuldade de identificação das alças capilares
intrapapilares.
TRATAMENTO DA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL E
ADENOCARCINOMA
O exame histopatológico, apesar dos recentes avanços nos estudos de alterações
genéticas no adenocarcinoma, ainda é o principal parâmetro de conduta nos pacientes
com EB. Nenhum teste objetivo substituiu, na prática clínica, a avaliação
histopatológica na decisão terapêutica, embora a validade do resultado dependa
exclusivamente da experiência do patologista. Estima-se que 10 a 25% dos pacientes
em acompanhamento por NIE de baixo grau progridam para alto grau, sendo possível,
também, regressão para ausência de neoplasia intraepitelial .
1,3,17,18
A NIE de alto grau, por outro lado, quase que invariavelmente progride para o
carcinoma invasivo, apesar de poder permanecer inalterada por vários anos . 1,3,17,18
A análise conjunta dos estudos, considerando apenas casos operados por NIE de
alto grau em acompanhamento, sem lesão macroscópica evidente, demonstrou que 40%
apresentou adenocarcinoma na peça ressecada. Estima-se que cerca de 5 a 60% dos
pacientes manifestarão câncer durante período de vigilância de 1 a 7 anos . 1,3,17,18
Existem três alternativas de conduta perante NIE de alto grau: confirmada: 1)

tratamento cirúrgico (esofagectomia); 2) acompanhamento endoscópico; 3) terapia
endoscópica.
Tratamento cirúrgico
O adenocarcinoma do esôfago é uma das neoplasias de maior letalidade. O

tratamento cirúrgico é um dos melhores métodos terapêuticos, entretanto, a maioria dos
pacientes é diagnosticada quando se manifestam os sintomas. Nesse estadiamento, a
possibilidade de metástases linfonodais ou invasão local é elevada e o tratamento
pouco acrescenta no prognóstico desses pacientes.
Várias particularidades limitam o tratamento cirúrgico: ausência de camada serosa
no esôfago; drenagem linfática para cadeias linfonodais múltiplas do pescoço, tórax e
abdome; difícil acesso por estar localizado entre órgãos vitais (coração e pulmões) e
aspectos intrínsecos do adenocarcinoma de esôfago, por exemplo, elevada taxa de
metástases à medula óssea .
18
Em relação à NIE de alto grau, a esofagectomia é o único tratamento que previne a

progressão para adenocarcinoma invasivo. Os defensores do tratamento cirúrgico
advogam que a ressecção cirúrgica é a garantia da retirada do câncer oculto, podendo
ser realizada com segurança e garantia de prevenção contra o câncer .30,31
A mortalidade operatória é elevada, variando de 3 a 12%, mas a seleção de

pacientes e a realização em centros de referência podem reduzir a mortalidade em até 30,31
1,6%. Convém mencionar que as complicações pós-operatórias são elevadas, podendo

ocorrer em 30 a 50% dos casos .
30,31
Técnicas cirúrgicas minimamente ou menos invasivas, utilizando laparoscopia e
toracoscopia, têm sido empregadas, apresentando menores taxas de morbidade,
entretanto, ainda em fase de avaliação quanto a sobrevida e a eficácia em comparação
com a cirurgia convencional .
30,31
Acompanhamento endoscópico na neoplasia intraepitelial de alto grau
Dois grandes estudos sobre acompanhamento de pacientes com NIE de alto grau
merecem destaque. O realizado na Universidade de Washington, conduzido por Levine
et al., estudou 50 pacientes com NIE de alto grau: 14 apresentaram diagnóstico de
câncer no exame subsequente e foram operados. Sete pacientes com neoplasia
intraepitelial de alto grau foram operados, porém, nenhum deles apresentava câncer na
peça ressecada. Os 29 pacientes remanescentes foram seguidos por exame endoscópico
e biópsias até a confirmação de câncer. Sete apresentaram câncer e foram operados,
mas nenhum tinha metástases em linfonodos e a mortalidade foi de 0%. Os outros 22
pacientes foram acompanhados por mais 18 meses e nenhum deles desenvolveu
câncer .
37,38
O estudo conduzido por Schnell et al. acompanhou 72 pacientes com (NIE) de alto
grau pelo período médio de 9,4 anos. Onze pacientes desenvolveram adenocarcinoma e
foram submetidos à cirurgia.
Dezessete faleceram por causas não relacionadas à adenocarcinoma, e os outros
44 pacientes foram mantidos em programa de acompanhamento. O estudo constatou que
a maioria dos pacientes com NIE de alto grau não desenvolveu câncer, mesmo após
vários anos de acompanhamento . Schnell et al. defendem a hipótese de que a maioria
37,38
dos casos de NIE de alto grau permanece inalterada durante meses, não necessitando de
indicação cirúrgica imediata, mas de acompanhamento. Recomendam, portanto, exames
endoscópicos e biópsias seriadas com intervalo de 3 meses, nos casos de NIE de alto
grau. Se o resultado for negativo por dois exames sucessivos e não houver sinal de
lesão macroscópica (elevação/depressão/erosão), o acompanhamento pode ser
espaçado para exame endoscópico anual.
Outros investigadores, por outro lado, sugerem que a ressecção endoscópica da
lesão, precedida ou não por ultrassonografia endoscópica, seria a conduta ideal nos
casos de NIE de alto grau, pois permitiria análise e estadiamento anatomopatológico
completo da peça .
2,5
A confirmação de adenocarcinoma com invasão da camada submucosa, em

contrapartida, indica a necessidade de tratamento cirúrgico .
20,30,31
Tratamento endoscópico da neoplasia intraepitelial de alto grau
As terapêuticas endoscópicas evoluíram como métodos seguros e efetivos para o

tratamento do EB com displasia. Quando comparadas à esofagectomia, elas possuem
menores taxas de complicações relacionadas ao procedimento. O tratamento
endoscópico do EB pode ser dividido em terapias que causam ablação ou que ressecam
a mucosa displásica.
As principais técnicas de ablação utilizadas no EB são:
Terapia fotodinâmica: utiliza um agente fotossensibilizante que se acumula na área

neoplásica seguida da aplicação de laser. Tem sido utilizada para tratamento de
NIE (displasia) de alto grau e adenocarcinoma esofágico . Possui desvantagens de
32
não tratar EB não displásico, cursar com fotossensibilidade cutânea por cerca de 1
mês e formar estenose esofágica em cerca de 30% dos casos . 32,33
Ablação por radiofrequência: tratamento por meio do contato direto com eletrodos
à mucosa esofágica, seguido da liberação de energia por radiofrequência. O
sistema utilizado (HALO ) permite controle da profundidade de penetração da
®
ablação na mucosa, portanto, torna-se incomum o desenvolvimento de estenose. A

técnica parece promissora no tratamento do EB e, em um estudo multicêntrico, foi
demonstrado que, após a ablação por radiofrequência, 94% dos pacientes não
recidivaram da displasia e 74% estavam livres do epitélio metaplásico . 34
Crioablação: técnica de ablação que causa destruição celular pela utilização de

ciclos de congelamento e descongelamento da mucosa, pela aplicação direta de
dióxido de carbono ou nitrogênio líquido na área displásica (NIE). Uma série de
casos demonstrou taxas de erradicação de NIE de alto grau de 97%, erradicação
de toda (NIE) displasia de 87% e de todo o EB em 57% . Complicações 35
importantes com essa técnica são raras, mas há um relato de caso de perfuração
esofágica .
36
Técnicas de ressecção endoscópica: incluem mucosectomia e dissecção de

submucosa e despontam atualmente como opções terapêuticas curativas para
portadores de (NIE) de alto grau e carcinoma invasivo intramucoso, baseando-se
em:
1. Baixo risco de metástases linfonodais nos casos de adenocarcinoma

intramucoso (0%).
2. Bons resultados em longo prazo.
3. Baixas morbidade e mortalidade em comparação com a esofagectomia
tradicional . 39
O método endoscópico seria o ideal para ressecção de lesões localizadas, pois

permite avaliar o grau de diferenciação, distinguir a infiltração mucosa e submucosa e
analisar detalhadamente as margens profundas e laterais da ressecção.
A margem profunda da peça ressecada livre de invasão neoplásica é fundamental
no sucesso do procedimento. A margem lateral, em caso de comprometimento, pode ser
tratada por ablação endoscópica térmica (laser, cautério argônio, heater probe),
adicional sem prejuízo ao paciente.
Ell et al. utilizaram o método endoscópico (mucosectomia) em 50 pacientes com
câncer precoce e NIE de alto grau, obtendo remissão de 97% dos casos em 12 meses de
acompanhamento . Deve-se lembrar o potencial de surgimento de lesões metacrônicas
39
e/ou sincrônicas, que pode ocorrer em até 20% conforme a série, indicando a
necessidade de vigilância permanente ou, mais recentemente, investigadores têm
39
utilizado a associação com outra modalidade de ablação como terapia fotodinâmica.
Mucosectomia endoscópica: técnica utilizada para remoção de uma área

específica de mucosa esofágica. Geralmente, é indicada para segmentos
displásicos curtos, displasia nodular ou adenocarcinoma intramucoso.
Dissecção de submucosa: técnica com indicação semelhante às de mucosectomia,
porém com a vantagem de poder tratar áreas mais extensas, com a possibilidade
de ressecção em bloco único, o que possibilita o estadiamento histopatológico
preciso.
CONSIDERAÇÕES FINAIS – VIGILÂNCIA PARA CÂNCER NO
ESÔFAGO DE BARRETT
O risco presumido de câncer de esôfago tem motivado a criação de programas de
vigilância com realização de exames endoscópicos e coleta de biópsia seriada dos
quatro quadrantes com intervalo de 1 a 2 cm, com o intuito de identificar lesões
precursoras e câncer precoce do esôfago em pacientes com metaplasia intestinal.
A letalidade dessa modalidade de câncer e a falta de eficácia do tratamento
(cirúrgico, quimioterápico e radioterápico) são argumentos suficientes para promover a
vigilância nos portadores de EB. Apesar de não existirem estudos randomizados, várias
evidências justificam a explicação racional para essa conduta. Os pacientes com
adenocarcinoma de esôfago identificados em programas de vigilância têm sobrevida
mais longa do que os pacientes identificados pela presença de sintomas. Estudos têm
demonstrado que o programa de vigilância de EB apresenta relação custo-benefício
equivalente aos programas de vigilância de mama, cólon e câncer de colo uterino. A
sobrevida é melhor em casos de adenocarcinomas ressecados precocemente, todavia,
os resultados podem estar mascarados pela evolução natural da doença, sem contar a
taxa de mortalidade da esofagectomia, que varia de 3 a 17%, dependendo da
experiência do grupo cirúrgico. Outros grupos, por outro lado, demonstraram que a
vigilância não se justifica em razão do grande número de pacientes portadores de EB
não identificados e, por conseguinte, não contemplados. Em locais de baixa
prevalência, a probabilidade de diagnóstico de câncer é baixa; a principal causa de
mortalidade nos pacientes com EB não é câncer e sim doenças cardiovasculares; os
custos são demasiadamente elevados.
O exame endoscópico cuidadoso com aplicação de corantes ou novas tecnologias
com alta resolução de imagem (NBI-Olympus, FICE- Fujinon) para reconhecer as áreas
de irregularidade mucosa (hiperemia, erosão, elevação ou depressão discreta no
relevo) será possivelmente a melhor tática para o diagnóstico de lesões pré-cancerosas
e/ou neoplasias precoces. O exame anatomopatológico ainda é considerado padrão-
ouro no diagnóstico do câncer precoce do EB, não existindo até o momento nenhum
marcador imuno-histoquímico capaz de prever a evolução da doença.
O intervalo entre o exame endoscópico com biópsias seriadas de acompanhamento
para pacientes sem NIE é controverso e varia conforme os diferentes consensos entre 1
a 3 anos, havendo recomendação que seja individualizado para cada paciente.
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54
LESÕES NEOPLÁSICAS EPITELIAIS PRECOCES DO ESÔFAGO,
DO ESTÔMAGO E DO DUODENO
Marianny Sulbaran
Elisa Ryoka Baba
INTRODUÇÃO
Ressecção endoscópica (RE) curativa é agora uma opção viável para uma gama de
lesões neoplásicas do trato gastrointestinal com baixo potencial invasivo. Risco de
metástases em linfonodos é o fator prognóstico mais importante na escolha de lesões
apropriadas para a terapia endoscópica e a avaliação de profundidade de invasão é
vital.
Os objetivos deste capítulo são definir o conceito das lesões precoces do trato
gastrintestinal, descrevendo as indicações e as contraindicações da abordagem
endoscópica, e apresentar de forma prática os resultados das principais técnicas e as
suas complicações.
DEFINIÇÃO
Câncer gastrointestinal precoce ou superficial é aquele confinado à mucosa e à
submucosa, independentemente da presença de metástases em linfonodos.
CLASSIFICAÇÃO
Vários sistemas de classificação de cânceres gastrointestinais precoces que podem
ajudar na predição de metástases linfáticas foram desenvolvidos. Muito desse trabalho
foi realizado pioneiramente por gastroenterologistas japoneses para o estadiamento e o
tratamento do câncer precoce do trato gastrointestinal. A Sociedade Japonesa de
Endoscopia Gastrointestinal (JSGE) classificou as lesões por suas características
endoscópicas e a paretir do risco implícito de invasão mural, grandes bases de dados
das primeiras ressecções de câncer gástrico (Figura 1). A classificação de Paris,
desenvolvida mais recentemente em 2002, estabelece o consenso internacional, com a
estrutura do sistema da JSGE (Figura 2).
Na classificação de Viena, as lesões são divididas em (displasias de baixo grau e de
alto grau) não invasiva e invasiva (câncer intramucosal, que se infiltra na submucosa)
(Quadro 1).
Neoplasias precoces do esôfago são diagnosticadas por intermédio de endoscopia
digestiva alta com biópsias da mucosa. A sensibilidade para biópsias da mucosa
esofágica para detectar o carcinoma atinge 96% quando múltiplas amostras são obtidas.
Mesmo assim, a endoscopia com biópsias aleatórias sistemáticas e biópsias dirigidas
de lesões suspeitas é o procedimento diagnóstico de escolha para o câncer gástrico
precoce.
Em endoscopia, uma lesão precoce pode aparecer como uma protrusão sutil
polipoide, uma placa superficial, um área de descoloração da mucosa, uma depressão
ou uma úlcera. Inspeção cuidadosa de toda a mucosa com biópsia de qualquer lesão
suspeita é essencial. Na presença de uma úlcera gástrica, a sensibilidade para a
detecção de câncer aumenta com maior número de biópsias tomadas das bordas da
úlcera. Biópsias topográficas gástricas devem ser consideradas em pacientes e
populações de alto risco:
Pacientes com metaplasia intestinal conhecida.

Imigrantes de áreas geográficas de alta incidência.
Pacientes com parâmetros clínicos ou endoscópicos que justifiquem a vigilância.
O padrão de biópsias topográficas inclui um mínimo de duas biópsias aleatórias,

do antro e do corpo (para ambos, curvaturas menores e maiores) e, possivelmente, a
incisura. Biópsias adicionais podem ser justificadas a partir da região pré-pilórica, do
fundo e da cárdia.
Técnicas de realce avançadas, como cromoscopia, narrow band imaging (NBI),
com focal laserendomicroscopy (OCL) e suas combinações, têm sido investigadas para
facilitar a detecção de alterações sutis na mucosa, melhorando assim o rendimento
diagnóstico de câncer em estágio inicial.
Azul de metileno e índigo-carmim podem destacar os tecidos displásicos e/ou
cânceres gástricos como áreas sem manchas ou mais levemente manchadas. A
cromoscopia empregando a solução de Lugol é considerada método de eleição para o
diagnóstico do carcinoma de células escamosas de esôfago (CCE). NBI é normalmente
usada em combinação com a endoscopia avançada, como a magnificação endoscópica.
NBI tem demonstrado vantagem de quase 30% em relação à cromoscopia na
identificação tanto de lesões elevadas como deprimidas .
2
Estadiamento
No momento, ultrassom endoscópico (EUS) é o melhor método não invasivo para

avaliar a profundidade da invasão, no entanto, o estadiamento pode ser realizado de
forma mais precisa, usando uma combinação de ressecção endoscópica e EUS.
Ressecção endoscópica em bloco permite o estadiamento T do tumor e não exclui o
tratamento cirúrgico subsequente, se a ressecção for incompleta ou se existem achados
histológicos desfavoráveis.
CONTRAINDICACÕES DE RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA
Presença ou alto índice de suspeita para linfonodos ou metástases a distância.
O sinal nonlifting, definido como a incapacidade de uma lesão elevar-se acima da
mucosa circundante após a injeção por baixo da submucosa da lesão, foi
estabelecido como um preditor altamente preciso e específico da invasão
submucosa por lesões do cólon. No entanto, a biópsia da lesão antes da ressecção
endoscópica pode resultar em falso-positivo em decorrência da fibrose no local
da biópsia. Como não é provável que o resultado de biópsias da mucosa altere
algoritmos de tratamento, a biópsia antes do encaminhamento para ressecção
endoscópica deve ser evitada. Se realizada, a minimização do intervalo de tempo
entre a biópsia e a ressecção pode ajudar a reduzir os resultados falso-positivos.
A presença de coagulopatia é uma contraindicação relativa, em razão do risco de
hemorragia. Qualquer contraindicação ao padrão de endoscopia, como
comorbidades cardiorrespiratórias graves, também é aplicável.
TÉCNICAS
Mucosectomia (EMR)
EMR assistida por injeção – strip biopsy
A técnica de injeção assistida, ou técnica de "injetar e elevar", consiste em injeção

submucosa de uma solução aquosa, seguida da aplicação de alça de polipectomia para
a ressecção da lesão. O soro salino, a solução mais comumente utilizada, é muitas
vezes limitado pela rápida absorção do volume da injeção, necessitando muitas vezes
de múltiplas preparações injetáveis. Outras soluções que têm demonstrado coxins mais
duradouros incluem ácido hialurônico, hidroxipropila metilcelulose, glicerol e soluções
de fibrinogênio; no entanto, a maioria não está amplamente disponível e é limitada por
considerações de custo. Uma bomba automática está disponível comercialmente e
facilita a injeção submucosa de maneira uniforme (Erbe, EUA).
Injeção submucosa é uma técnica bem estabelecida, que cria um coxim da
submucosa debaixo da lesão, reduzindo o risco de lesão térmica transmural durante a
aplicação de cauterização. Uma modificação dessa técnica, o strip biopsy, utiliza uma
pinça de tecido passada através de um segundo canal de trabalho para proporcionar
tração sobre a mucosa-alvo durante a ressecção. Com o endoscópio simples, há
necessidade de se adaptar uma sonda de Levine pela fixação ao longo do endoscópio
que funciona como um segundo canal de trabalho.
Aplica-se o corante (índigo-carmim) para evidenciar as margens da lesão.

Através de um cateter injetor, injeta-se a solução salina na camada submucosa, em
volume suficiente para elevar a lesão (coxim). Essa solução poderá ser fisiológica
ou hipertônica, com adição de adrenalina milesimal na concentração de 1 mL para
20 mL de solução salina. O volume varia de 5 a 40 mL e recomenda-se que a
injeção se inicie da extremidade distal da lesão, a fim de que ela se projete para a
frente do endoscópio. A seguir, injeta-se a solução nas bordas lateral e proximal
da lesão.
Prepara-se o material de ressecção no endoscópio de duplo canal, introduzindo-se
a alça de polipectomia no canal esquerdo e a pinça de preensão (tipo pelicano, p.
ex.) no canal direito.
Introduz-se a pinça de preensão, suspende-se a lesão e introduz-se a alça de
polipectomia para enlaçar a porção da mucosa contendo o tumor. A seguir, avalia-
se a porção da mucosa enlaçada.
Com eletrocautério em corrente mista (corte e coagulação), ou corrente de corte,
procede-se à ressecção da lesão.
Resgata-se a lesão com a própria pinça de preensão ou pinça especial de pólipos
tipo tripé.
Após a remoção da lesão, verifica-se a margem lateral à procura de lesão residual
no fundo da ulceração, para identificar hemorragia ou perfuração.
EMR usando o método de aspiração assistido pelo cap
Essa técnica utiliza uma combinação da injeção submucosa com a aspiração de

tecido em um cap de plástico ligado até a ponta do endoscópio e a excisão com alça de
polipectomia. Vários dispositivos de uso único têm sido desenvolvidos e incluem uma
combinação de cap e alça de polipectomia com desenho especial. Normalmente, o laço
é aberto dentro do aro interno distal do cap, o tecido é aspirado dentro do cap e do
laço, o laço é fechado em torno do tecido capturado, e o cautério-padrão do laço é
aplicado para a excisão do tecido. Caps estão disponíveis em vários tamanhos e podem
ter final plano (cilíndrico) ou oblíquo, com o último auxiliar na aspiração do tecido
dentro do esôfago tubular.
Localiza-se a lesão com o auxílio de corante.

Injeta-se solução na camada submucosa, nas margens laterais da lesão, com o
objetivo de elevar a lesão.
Adapta-se o cilindro na extremidade do endoscópio, fixando-o com fita adesiva, e
introduz-se a alça de polipectomia pelo canal de trabalho do endoscópio,
encaixando-a no interior do cilindro.
Aspira-se a lesão para dentro do cilindro.
Apreende-se a lesão, fechando a alça de polipectomia. Nesse momento,
recomenda-se verificar o volume de tecido envolvido pela alça.
Resseca-se a lesão com corrente tipo corte ou mista.
Resgata-se o tecido ressecado, utilizando a própria sucção do endoscópio ou a
alça de polipectomia.
EMR assistida pela ligadura
Criada a partir da extrapolação de aquisição de tecido durante a ligadura elástica

de varizes de EMR, a técnica consiste na aplicação de bandas ao redor do tecido
aspirado e posterior cauterização para ressecção. Em teoria, a banda vai incorporar as
camadas de mucosa e submucosa, deixando a muscularis propria in situ em razão da
força contrátil insuficiente.
Dissecção endoscópica submucosa
Dissecção endoscópica submucosa (ESD) é uma técnica de ressecção endoscópica

avançada que envolve dissecção direta da camada submucosa usando uma faca com
agulha especializada. Desde a primeira introdução de ESD usando uma faca diatérmica
de ponta insulada (faca TI) no Centro Nacional do Câncer, no Japão, várias facas com
agulha foram desenvolvidas e introduzidas na prática.
A ESD começa com marcações da mucosa ao redor da lesão, utilizando

eletrocautério.
Seguindo as marcações, uma solução é injetada no espaço da submucosa para
levantar a lesão e aumentar a distância da muscularis propria. Alguns autores
preferem usar solução diluída de hialuronato de sódio (cerca de 0,5% de solução)
misturado com epinefrina (0,01 mg/mL) e índigo-carmim (0,04 mg/mL), que
permanece no espaço da submucosa para uma duração mais longa do que outras
soluções, como soro fisiológico e glicerol, facilitando a dissecção da submucosa.
Em seguida, usando uma faca de agulha, a mucosa é atingida a uma distância de 5
mm para fora da margem radial das marcações de eletrocauterização. Uma vez que
o acesso ao espaço da submucosa é criado, tensão e contratensão são mantidas,
utilizando-se um endoscópio com cap montado, que é inserido no espaço da
submucosa, e a dissecção submucosa é então realizada usando-se uma faca de
agulha por meio de dissecção dos tecidos e vasos comunicantes no interior do
espaço da submucosa.
Após a conclusão do processo, a lesão pode ser removida em bloco
independentemente de seu tamanho, e uma fina camada de submucosa (SM3)
restante deve ser observada sobre a camada muscular. É importante preservar essa
fina camada de modo a evitar danos para a muscularis propria e fornecer
justaposição para uma reparação com clipe endoscópico no caso de ocorrer uma
perfuração.
Mesmo sendo a ESD um "processo" de uma pessoa, é importante manter a

adequada contratração no complexo de mucosa-submucosa sendo ressecada durante
todo o procedimento. Uma incisão parcial na mucosa deve ser feita, em vez de uma
circunferencial.
A gravidade também deve ser considerada, a fim de manter a adequada
contratração. O procedimento deve ser iniciado a partir da porção superior da lesão de
modo que o complexo da mucosa-submucosa dissecado seja espontaneamente puxado
para baixo pela gravidade, com o plano de dissecção sendo exposto. Para tirar
vantagem da gravidade, o paciente pode ser reposicionado para relocalizar a lesão na
posição apropriada para a dissecação.
RESULTADOS
Ressecção em bloco facilita a avaliação histológica precisa e reduz o risco de
recorrência. O risco de recorrência local após ESD de esôfago é extremamente baixo
(0 a 3%). Ao contrário, a recorrência local do CEC após EMR relatada é de cerca de
20%, porque a ressecção em bloco por EMR é difícil e precisa de ressecções múltiplas
para grandes lesões.
Os resultados da EMR para o câncer gástrico precoce têm sido extensivamente
investigados especialmente no Japão, onde EMR tem sido o padrão de tratamento para
o câncer gástrico precoce com base nos critérios de orientação. Em revisão da
literatura de 1.832 pacientes com câncer gástrico precoce, submetidos a EMR em doze
grandes instituições no Japão, Kojima et al. relataram que a ressecção completa foi
alcançada em 73,9% dos pacientes e a taxa de sobrevida específica da doença foi de
99% com taxas de complicações mínimas (1,4% com sangramento e 0,5% com
perfuração). No entanto, a recorrência local foi relativamente alta, variando de 2 a
35%, especialmente quando a ressecção em bloco não era alcançada ou a margem de
ressecção (margem radial) não estava livre da doença. Em um estudo prospectivo
amplo recente envolvendo 1.485 pacientes com câncer gástrico precoce, são
comparados os resultados em longo prazo de ressecções endoscópicas seguindo os
critérios de orientação (n = 635) com aqueles que foram tratados com base nos critérios
estendidos (n = 625). Gotoda et al. demonstraram que não houve diferença significativa
na sobrevida em 5 anos (93,4 contra 93,4%, respectivamente) ou nas taxas de
recorrência local e sistêmica entre pacientes tratados seguindo ambos os critérios.
Esses resultados sugerem que os critérios estendidos para a gestão endoscópica do
câncer gástrico superficial são seguros e podem permitir evitar a cirurgia radical
nesses pacientes.
COMPLICAÇÕES
As complicações mais frequentes de ressecção endoscópica incluem dor,
sangramento e perfuração. A complicação mais frequente é o sangramento, acontecendo
em até 8% dos pacientes com EMR e em até 7% dos pacientes com ESD. A maioria
dos sangramentos acontece dentro das primeiras 24 horas pós-procedimento. A
hemorragia pode ser tratada com coagulação e o uso de hot biopsy forceps. O uso de
endoclipes deve ser considerado para a hemorragia grave. A complicação mais grave é
a perfuração, que é mais comumente observada com ESD (4 a 10%) que EMR (0,3 a
0,5%). Perfuração provável ocorre durante a ESD de tumores localizados na parte
superior e no terço médio do estômago com uma lesão de diâmetro maior (> 3 cm) e
positiva para ulceração. As pequenas perfurações podem ser fechadas com sucesso
com endoclipes, mas perfurações grandes requerem cirurgia de urgência para evitar
peritonite. Formação de estenose é menos comum após a ressecção das lesões gástricas
(3,3%) do que com lesões esofágicas (até 26%).
EMR VERSUS ESD
Embora haja a expectativa de que a ESD seja superior ao EMR, não tem sido
realizado ensaio randomizado controlado comparando essas abordagens. Em recente
metanálise de nove estudos não randomizados para examinar ESD contra EMR de
lesões gástricas com um total de 2.410 pacientes e 4.237 tratados de lesões, ESD
apresentou maior ressecção em bloco e curativa (OR 13,87, IC 95% 10,12-18,99; OR
3,53, IC 95%, 2,57-4,84, respectivamente) independentemente do tamanho da lesão, em
comparação com a EMR. A recidiva local foi menor com ESD (OR 0,09, IC de 95%
0,04-0,18), enquanto a ESD foi mais demorada e era mais provável ser associada a
hemorragia ou perfuração (OR 2,2, IC 95%, 1,58-3,07; OR 4,09, IC 95%, 2,47-6,8). No
entanto, todos os estudos analisados foram realizados na Ásia, em particular no Japão,
o que leva a dúvidas sobre a generalização do procedimento. Nos países ocidentais, a
EDS não tem sido amplamente aceita. Para a aceitação universal da ESD, a experiência
acumulada nos países ocidentais e um estudo randomizado e controlado com
acompanhamento em longo prazo são obrigatórios.
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terapêutica – esôfago, vol. 1. São Paulo: Atheneu; 2000. p. 141-61.
terapêutica – estômago e duodeno, vol. 2. São Paulo: Atheneu; 2000. p. 61-72.
55
LESÕES NEOPLÁSICAS AVANÇADAS DE ESÔFAGO,
ESTÔMAGO E DUODENO
Spencer Cheng
ESÔFAGO
Introdução
Neoplasia avançada de esôfago é aquela que invade a camada muscular própria do

órgão, nível T2 segundo a classificação do TNM do American Joint Committee on
Cancer (AJCC), ou que já apresenta metástases linfonodais ou a distância. Nesse
estágio da doença, a terapia endoscópica curativa já não pode ser realizada. Assim,
após o adequado estadiamento, caso a neoplasia for ressecável, os pacientes são
tratados cirurgicamente e, se for irressecável, são encaminhados para o tratamento
paliativo . No Brasil, é a décima neoplasia em termos de incidência (sexta entre os
1
homens e nona entre as mulheres) e em 95% dos casos representados pelo carcinoma de
células escamosas, entretanto, vêm aumentando as ocorrências de adenocarcinoma
associado ao esôfago de Barrett.
Diagnóstico
O diagnóstico é realizado por endoscopia digestiva alta (EDA) com biópsias

seriadas para estudo anatomopatológico; sete biópsias diagnosticam 98% dos tumores.
Cromoscopia com lugol auxilia no diagnóstico precoce das lesões malignas, pois estas
não possuem depósito de glicogênio, assim não são coradas, aparecendo como áreas
iodo-negativas. O exame contrastado do esôfago não é mais utilizado rotineiramente
como forma diagnóstica, em razão de sua baixa acurácia.
Ecoendoscopia
É a técnica com maior acurácia para o estadiamento locorregional, mostrando o

grau de invasão da neoplasia (80% de sensibilidade) e o acometimento linfonodal
(90% de sensibilidade), atualmente possuindo papel decisivo para a indicação
terapêutica. Vários estudos têm demonstrado que a ecoendoscopia possui mais acurácia
do que a tomografia computadorizada, a ressonância magnética ou o PET scan para o
estadiamento locorregional do carcinoma de esôfago.
As camadas histológicas da parede esofágica correspondem exatamente à imagem
produzida pela ecoendoscopia; aparelhos operando com frequência entre 7,5 a 12 MHz
são capazes de visualizar cinco estruturas na parede do órgão: mucosa superficial,
mucosa profunda, submucosa, muscular própria e adventícia. Sua limitação está nos
casos dos tumores avançados e estenosantes (30% dos casos), pelo fato de não
conseguir transpor a lesão e não avaliar adequadamente o grau de penetração e o
acometimento linfonodal . 2
Tomografia computadorizada e PET scan
A tomografia computadorizada (TC) de tórax e abdome auxilia na avaliação do

tumor primário e das metástases a distância. Entretanto, possui algumas desvantagens:
baixa acurácia para estadiamento locorregional e para a avaliação do acometimento
linfonodal, além de baixa sensibilidade para pequenas metástases, principalmente para
o peritôneo.
O PET scan também pode ser utilizado no estadiamento, possuindo maior
sensibilidade do que a tomografia em diagnosticar metástases a distância, embora com
um custo mais elevado .
3
Broncoscopia
É indicada para os tumores localizados no terço médio do esôfago, ao nível da

carina, para avaliação de invasão da via aérea; possui maior sensibilidade que o exame
de tomografia computadorizada nesses casos.
O tratamento endoscópico para as neoplasias avançadas de esôfago é indicado

como forma paliativa, ou seja, no intuito de melhorar a qualidade de vida no que diz
respeito à melhora da disfagia, do estado nutricional e da dor e à prevenção de
sangramentos e de broncoaspiração.
Indicação
É indicado para os pacientes sintomáticos, que possuem neoplasia irressecável e

que não toleram radioquimioterapia ou procedimentos cirúrgicos paliativos (índice
performance status ruim) ou nos casos de recidiva da doença após o tratamento
primário.
Tipos de tratamento endoscópico
Atualmente, estão disponíveis diversas formas de tratamento endoscópico

paliativo, de acordo com o Quadro 1.
Próteses esofágicas (stents)
São as mais utilizadas e as mais indicadas como forma de tratamento paliativo

endoscópico pela American Society for Gastrointestinal Endoscopy emguideline
publicado em 2013 (Figuras 1 e 2) .
4
Possuem ótima indicação para os tumores localizados no terço médio, mas em

alguns casos também podem ser inseridas em tumores das porções proximal e distal do
esôfago. Quando inseridas nas porções proximais, pode haver compressão traqueal,
sensação de corpo estranho e interferência no mecanismo de deglutição. Já quando
implantadas no terço distal levam a refluxo gastroesofágico. Existem três tipos de
próteses expansíveis, de acordo com o Quadro 2.
Os stents metálicos possuem vários tamanhos e formas (Figura 2); são compostos
por nitinol (liga metálica de níquel e titânio). Existem três variedades de próteses
metálicas: as descobertas, as parcialmente recobertas e as totalmente recobertas.
A vantagem dos stents recobertos é que eles resistem ao crescimento intrínseco do
tumor e podem ser removidos ou realocados, mas possuem maior taxa de
migração, principalmente quando são totalmente recobertos . Estes também podem
5
ser utilizados para recobrir fístulas. Os stents parcialmente recobertos possuem

suas porções mais distais recobertas, fixando-se melhor ao tecido, ajudando a
prevenir migração dele. Além disso, algumas próteses possuem válvula
antirrefluxo, impedindo o refluxo gastroesofágico quando eles são colocados
próximos à junção esofagogástrica.
As próteses autoexpansíveis constituídas de plástico são fabricadas com poliéster

e totalmente recobertas por silicone. Não possuem sistema de válvula antirrefluxo.
Têm como vantagem causar menos reação inflamatória no tecido que a recebe,
consequentemente menor hiperplasia tecidual e/ou desenvolvimento de fístulas. As
desvantagens são maiores taxas de complicações (necessidade de maior dilatação
para sua colocação) e pior qualidade de deglutição do alimento. São removíveis,
utilizadas como ponte para um tratamento cirúrgico definitivo .
6
As próteses biodegradáveis são formadas por material cirúrgico (polidioxanone),

são descobertas e não possuem válvula antirrefluxo. Geralmente, duram
geralmente 3 meses e são utilizadas para o alívio da disfagia e ganho de peso
durante a realização de terapia neoadjuvante.
Técnica de colocação de prótese
As próteses são colocadas por visão endoscópica, com ou sem o auxílio de

radioscopia, de acordo com os seguintes passos:
Primeiro passo: mensuração do tumor (por endoscopia, no caso de ser

transponível, ou por radioscopia, se for estenosante).
Segundo passo: passagem do fio-guia, no mínimo 20 cm abaixo da obstrução. Em
alguns casos, pode ser necessária a dilatação tumoral para permitir a passagem do
stent.
Terceiro passo: marcação das margens proximal e distal da estenose com material
radiopaco externo ou com injeção submucosa de contraste iodado; a prótese deve
possuir uma extensão de 4 cm maior do que a neoplasia.
Quarto passo: o stent deve ser colocado sob o fio-guia, sobre controle radiológico
associado ou não à visão endoscópica. A liberação é feita sobre radioscopia, a
fim de manter a prótese centrada entre as marcas previamente feitas.
Quinto passo: após a liberação da prótese, faz-se o controle radiológico,
injetando-se contraste pelo endoscópio e observando se há extravasamento
extraluminal e oclusão de possíveis fístulas.
Resultados
Após a colocação da prótese, mais de 95% dos pacientes conseguem ingerir no

mínimo líquidos. A taxa de sucesso de fechamento das fístulas traqueoesofágicas é de
cerca de 70%, mesmo se elas estiverem no terço proximal do esôfago. Entretanto, o
retorno da disfagia é comum, cerca de 20% em 3 meses .
7
Os efeitos adversos e complicações estão relacionados no Quadro 3.

A sobrevida média após a colocação do stent é de aproximadamente 143 dias . A8
taxa de mortalidade relacionada direta ou indiretamente ao procedimento é de

aproximadamente 0,5 a 2%.
Dilatação esofágica
Pode ser feita por balão hidrostático TTS ou por velas de polivinil (Savary), ®
ambos guiados por radioscopia para maior segurança do procedimento. Proporcionam

alívio temporário da disfagia até que outro tipo de tratamento seja instituído. São
necessárias diversas sessões, podendo chegar a um diâmetro de 16 ou 17 mm, porém o
retorno da disfagia é comum. Existe o risco de perfuração ou fratura do tumor,
principalmente nos casos de recidiva após radioterapia .
9
Injeção de álcool absoluto
É um método químico que provoca a necrose das células tumorais. A técnica é

barata, por isso os materiais geralmente estão disponíveis, e é similar à terapia
endoscópica de esclerose de varizes de esôfago. Mas tem como desvantagem o alto
risco de complicações, como dor torácica, perfuração, mediastinite e formação de
fístula traqueoesofágica; além disso, possui baixa eficácia e são necessárias diversas
sessões .
9
Coagulação com plasma de argônio
Técnica de coagulação monopolar que provoca necrose tecidual e destruição

tumoral. Apresenta taxas de eficácia de 85% e de melhora da disfagia de 94%, embora
também sejam necessárias muitas sessões para se obter o efeito desejável. Sangramento
é a principal complicação.
Terapia com laser

Indicada principalmente para as neoplasias localizadas em terço médio,
apresentando eficácia de cerca de 70 a 80% dos casos. Tumores localizados próximos
ao músculo cricofaríngeo ou da transição esofagogástrica são mais difíceis de serem
acessados pelo laser, possuindo menores taxas de sucesso. É um procedimento seguro,
cujas complicações sérias ocorrem em menos de 5% dos casos. Porém são necessárias
várias sessões para se obter um resultado satisfatório, possui alto custo e não é
disponível no Brasil .
9
Outras novas terapias incluem: injeção intramural de gel contendo cisplatina

(quimioterápico), braquiterapia, crioablação e terapia fotodinâmica.
ESTÔMAGO
Introdução
Neoplasia avançada do estômago é aquela que atinge a camada muscular própria

do órgão, ou seja, nível T2 segundo a classificação do TNM do American Joint
Committee on Cancer (AJCC). Essa definição se baseia exclusivamente no grau de
invasão histológica da parede gástrica, não importando a presença de metástases a
distância, inclusive linfonodais e nem da extensão da lesão. No momento do
diagnóstico, cerca de 50% dos pacientes já possuem doença localmente avançada e
apenas metade desses pacientes têm chance de ressecção curativa. Nesses pacientes, a
terapia endoscópica é indicada como forma de tratamento paliativo, com o intuito de
melhorar a qualidade de vida.
Diagnóstico
É o exame-padrão para o diagnóstico das lesões; mostra a topografia e possibilita

a realização de biópsias para o estudo anatomopatológico. Uma biópsia tem
sensibilidade de 70%; sete biópsias diagnosticam 98% dos casos. Elas devem ser
realizadas em áreas desprovidas de tecido necrótico; nas lesões ulceradas, as biópsias
devem ser feitas na vertente interna das margens de maior irregularidade. Importante
classificar a lesão de acordo com a classificação de Borrmann, descrita no Quadro 4.
Nos casos de linite plástica, a neoplasia pode não ser visível durante o exame;
ocorre suspeita quando há dificuldade de insuflação do estômago. Macrobiópsias
podem ser feitas quando houver suspeita desse tipo de tumor. O estudo baritado não é
mais utilizado como exame de rotina para diagnóstico em decorrência de sua baixa
sensibilidade (14 a 50%), mas pode ser útil nesses casos.
Tomografia computadorizada e PET scan
A TC de abdome é indicada principalmente para a avaliação de metástases a

distância (fígado, adrenais, peritônio, linfonodos), mas possui algumas limitações:
Metástases peritoneais e envolvimento de vasos sanguíneos menores que 5 mm

frequentemente não são diagnosticados.
20 a 30% dos pacientes com exame normal possuem doença metastática durante o
estadiamento por laparoscopia ou durante a exploração aberta.
Não avalia corretamente a profundidade da invasão do tumor na parede gástrica e
a presença de acometimento linfonodal.
Sensibilidade em determinar o T é de 50 a 70%, por isso a profundidade do
acometimento é subestimada.
Sensibilidade e especificidade para avaliação de metástases linfonodais é de 65 a
97% e de 49 a 90% respectivamente. Ocorre muito falso-negativo, porque muitos
linfonodos são inflamatórios .
10
O PET scan possui maior sensibilidade que a TC em diagnosticar metástases a

distância; diagnostica carcinomatose peritoneal em 50% dos casos.
Ecoendoscopia
É o melhor método não cirúrgico para avaliar a profundidade da lesão. A

sensibilidade para determinar o T e o acometimento linfonodal é de 77 a 93% e 65 a
90% respectivamente.
Pode ser realizada a punção com agulha fina nos linfonodos ou em áreas suspeitas
de acometimento, aumentando a acurácia do método. Indicada também nos casos em que
há dificuldade de insuflação e hipertrofia de pregas gástricas; enquanto a endoscopia é
normal, a ecoendoscopia identifica espessamento de camadas profundas (submucosa e
muscular própria) e permite a realização de macrobiópsias dessas áreas suspeitas de
malignidade . É um procedimento de baixo risco, embora mais invasivo que a TC. O
11
risco de complicações sérias é de 0,3%, principalmente relacionadas à perfuração.
Marcadores sorológicos
Os marcadores sorológicos (CEA, CA 125, CA 19-9 e CA 72-4) podem estar

elevados nos pacientes com adenocarcinoma gástrico, porém, como as taxas de
sensibilidade e especificidade são baixas, eles não são utilizados como rotina para o
diagnóstico e o acompanhamento dos pacientes.
Videolaparoscopia
Apesar de mais invasiva que os outros métodos, a videolaparoscopia é o melhor

procedimento para o estadiamento. Visualiza diretamente as estruturas acometidas e
permite a realização de biópsias e exame citológico, este último se positivo
contraindica a cirurgia curativa.
A laparoscopia é indicada quando a ecoendoscopia não foi conclusiva,
principalmente na diferenciação entre T3 e T4. Após a videolaparoscopia, 50% dos
pacientes têm seu tratamento alterado. Outras indicações são: nos casos em que ainda
não há confirmação histológica e para os pacientes candidatos à terapia neoadjuvante .
12
A colocação de próteses autoexpansíveis (stents) é a forma de tratamento

endoscópico disponível atualmente para as neoplasias avançadas de estômago. É uma
alternativa menos invasiva do que a cirurgia; apesar de possuir taxas de eficácia e
complicações semelhantes aos métodos cirúrgicos, tem maior índice de sucesso clínico,
com alívio mais rápido dos sintomas, menores dias de internação e menor custo final . 13
Também proporciona ao paciente melhor qualidade de vida quando comparado com

outros métodos, como a jejunostomia.
As indicações e as contraindicações estão descritas no Quadro 5.

Aos pacientes que possuem expectativa de vida maior do que 6 meses, a derivação
cirúrgica é a mais indicada, porque tem eficácia mais prolongada .
13
Características das próteses
São constituídas por nitinol (liga metálica entre níquel e titânio), que confere
maleabilidade ao stent, que pode ser descoberto, parcialmente recoberto ou totalmente
recoberto.
Stents descobertos: aderem melhor no tecido tumoral, possuindo menores taxas de

migração quando comparados com os recobertos (2,8 3 25,8%) . 14
Stents recobertos: menores taxas de obstrução, pois impedem o crescimento

tumoral para o interior da prótese .
14
Existem stents com diversos diâmetros (18 a 27 mm) e comprimentos (60 a 120
mm).
Técnica
São posicionados geralmente em região antropilórica, local em que ocorre a

maioria das obstruções.
Antes de sua implantação, algumas medidas devem ser tomadas, conforme descrito
a seguir.
Estudo do trato gastrintestinal alto com endoscopia ou radiografia contrastada

(indicada quando o endoscópio não ultrapassa a neoplasia), para analisar o local
exato e o comprimento da estenose.
Conlangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) se a obstrução atingir a
segunda porção duodenal, para descartar o comprometimento da via biliar. Se esta
também estiver acometida, uma prótese deve ser colocada com prioridade. Nesse
caso, a prótese gastroduodenal deve ser preferencialmente descoberta.
O procedimento deve ser realizado de preferência com o auxílio de fluoroscopia,

de acordo com os passos a seguir.
Primeiro passo: se o endoscópio ultrapassa a lesão, um fio-guia é passado pelo

canal de trabalho e é posicionado 20 cm abaixo da obstrução. Se o endoscópio
não ultrapassa a lesão, um fio-guia hidrofílico de via biliar é utilizado para
transpor a estenose.
Segundo passo: implantação do stent. Se o aparelho for terapêutico, o stent é
colocado por dentro do canal de trabalho e por cima do fio-guia, sendo
posicionado sob a visão do endoscópio e da fluoroscopia. Se o aparelho for
convencional, ele é retirado e o stent é colocado por cima do fio-guia sob visão
da fluoroscopia. O endoscópio pode ser reinserido para auxiliar no
posicionamento do stent.
Terceiro passo: o stent é inserido acima do fio-guia até que ambas as pontas
estejam niveladas. A posição é confirmada por radioscopia, e o stent deve ter um
comprimento adicional de 2 a 4 cm em relação à estenose, tanto na porção
proximal quanto na distal, pois ele diminui de comprimento quando é feito o
disparo.
Quarto passo: após o disparo do stent um estudo contrastado deve ser realizado
para verificar a patência dele .15
A completa expansão do stent ocorre em 24 a 48 horas, embora em algumas

estruturas muito endurecidas, a expansão pode demorar mais ou até mesmo não ocorrer.
Geralmente, suspeita-se quando o paciente ainda se queixa dos sintomas obstrutivos
após a liberação da dieta. Um estudo contrastado deve ser realizado para avaliação da
patência da prótese. Nesses casos, pode ser necessário uso de balão de dilatação para
auxiliar a expansão dela. Se nenhuma complicação ocorrer, a dieta é reintroduzida após
8 horas do término do procedimento e a progressão é feita de forma gradual, embora
ainda não exista nenhuma padronização por falta de estudos .
15
Resultados e complicações
A taxa de sucesso em relação ao procedimento é de 90% e ocorre melhora dos

sintomas em 80% dos casos . O retorno da motilidade intestinal e a melhor aceitação
16
da dieta ocorrem mais rapidamente nos pacientes que receberam prótese, quando
comparados aos que foram submetidos à cirurgia de derivação
(gastroenteroanastomose). Cerca de 15 a 40% dos pacientes necessitam de
reintervenção em razão da recorrência dos sintomas, provavelmente causada por
crescimento da neoplasia ou carcinomatose peritoneal.
Em geral, falha técnica ocorre quando o fio-guia não progride pela estenose ou
quando existem dificuldades anatômicas.
As complicações podem ocorrer durante ou após o procedimento e são mostradas
na Tabela 1.
DOUDENO
Introdução
As neoplasias de duodeno são raras e possuem vários tipos histológicos;

adenocarcinomas (mais comum, 64% dos casos), tumores carcinoides (21%), linfomas
(10%) e tumores estromais (GIST, 4% dos casos). Cerca de 1 a 10% dos tumores do
trato gastrintestinal estão localizados no intestino delgado; em decorrência, é ainda
mais rara a localização duodenal das neoplasias, cuja sintomatologia é indefinida e a
conduta terapêutica pode ser mais complexa quando o tumor se encontra em outro ponto
do sistema digestório. E o tratamento é específico para cada tipo histológico de
neoplasia .
17
Diagnóstico
Geralmente, o diagnóstico é tardio, pois em fases iniciais as neoplasias não

ocasionam sintomas. Assim, só ocorre a suspeita quando há sintomas obstrutivos
duodenais ou biliares.
É o exame-padrão para o diagnóstico, pois mostra a topografia da lesão e permite

a realização de biópsias para o estudo anatomopatológico, importante para a
diferenciação do tipo de neoplasia.
No entanto, lesões da terceira e quarta porções duodenais não são visualizadas por
exame de endoscopia habitual (cerca de 35% dos casos), por isso outros métodos
diagnósticos são necessários (Quadro 6).
A ecoendoscopia tem indicação maior no estadiamento da lesão, porque avalia a
extensão local da doença e o comprometimento linfonodal, permitindo com maior
acurácia a escolha do melhor tratamento .
18
A TC de abdome detecta anormalidades em aproximadamente 70 a 80% dos

pacientes; é importante para avaliar a presença de metástases a distância e o
envolvimento dos linfonodos regionais. Além disso, alguns tipos de imagens sugerem o
tipo histológico do tumor .
18-19
A obstrução do esvaziamento gástrico ocasionada pelas neoplasias avançadas do

duodeno é um evento que ocorre em pacientes com doença terminal. Se não tratada, os
pacientes não conseguem ingerir alimentos, requerem uso de sonda nasogástrica e
rapidamente se deterioram clinicamente.
Recentemente, os stents têm se tornado uma alternativa eficaz à cirurgia paliativa.
Além de serem indicados para as neoplasias primárias de duodeno, também são muito
utilizados para os tumores situados na vizinhança e que invadem a luz duodenal,
principalmente os de estômago (tumores do antropiloro), cabeça do pâncreas e das vias
biliares (colangiocarcinoma). As indicações, as contraindicações, o tipo e a forma de
prótese, o modo de colocação, a eficácia e as complicações são similares aos dos
stents utilizados na câmara gástrica, descritos anteriormente. São similares, porque a
maioria das obstruções ocorre no antro distal, no piloro e no bulbo duodenal.
Entretanto, em alguns casos, a prótese é colocada exclusivamente no duodeno .13-15
No caso das neoplasias duodenais, é imperativo realizar um estudo da via biliar

com CPRE para verificar se existe comprometimento da via biliar. Se ela também
estiver acometida pela neoplasia, é necessário colocar uma prótese biliar antes da
instalação da duodenal. Nesses casos, deve-se dar preferência às próteses descobertas,
pois elas permitem melhor drenagem biliar. Caso ocorra obstrução biliar após a
implantação do stent duodenal, pode ser feita a troca através das malhas da prótese .20
1. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al. (eds.). American Joint Committee on
Cancer Staging Manual. 7 ed. New York: Springer; 2010. p.103.
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56
ABORDAGEM ENDOSCÓPICA DAS LESÕES SUBEPITELIAIS DO
ESÔFAGO, DO ESTÔMAGO E DO DUODENO
Renata Nobre Moura
Fauze Maluf Filho
INTRODUÇÃO
Os tumores subepiteliais do aparelho digestivo são, na maioria das vezes, achados
incidentais durante endoscopia de rotina, tendo prevalência de até 0,36% .
1
Podem ser tanto intramurais quanto secundários a compressões de estruturas

adjacentes. Quando intramurais, são originados da porção não epitelial da parede do
trato gastrointestinal, região esta chamada de mesênquima, que compreende tecidos
conectivos, vasculares, musculares e nervoso .
2
DIAGNÓSTICO
Endoscopicamente, as lesões subepiteliais caracterizam-se por abaulamentos da
superfície, recobertos por mucosa de aspecto semelhante à adjacente, não mudando com
a posição de decúbito ou com a insuflação.
Os aspectos endoscópicos característicos são:
Sinal da prega em ponte: quando uma prega da mucosa normal avança sobre a base
ou a superfície do abaulamento.
Sinal da tenda: quando a mucosa se eleva após preensão com pinça, mostrando
que está desprendida da lesão.
Sinal da almofada: consistência macia ao toque com a pinça.
Além destes sinais, é de extrema importância a avaliação das outras

características endoscópicas, como cor, formato, mobilidade, tamanho e localização.
Na maioria dos casos, as lesões são assintomáticas e têm baixo potencial maligno.
No entanto, no estômago e no duodeno, até 22% possuem potencial de malignidade.
Algumas características podem predizer o grau de malignidade, como tamanho maior
que 5 cm de diâmetro, ulcerações na superfície e infiltração da mucosa .
3
A ecoendoscopia é o método de eleição para o diagnóstico, já que permite medir

com precisão a lesão, definir a camada de origem, excluir compressão extrínseca,
avaliar sinais sugestivos de malignidade e permitir o diagnóstico citológico por meio
de punções ecoguiadas.
Após a definição das características ecoendoscópicas da lesão, o diagnóstico
etiológico pode ser feito em até 80% dos casos, permitindo nortear a conduta
terapêutica mais adequada para cada paciente .
5
As biópsias convencionais são geralmente inconclusivas, no entanto, devem ser

realizadas para afastar lesões advindas da mucosa profunda ou pólipos epiteliais.
ETIOLOGIA
O diagnóstico diferencial das lesões subepiteliais depende da sua localização no
trato digestório e de sua origem, se na parede do órgão acometido ou se externamente,
causando uma compressão extrínseca (vesícula biliar, baço, fígado).
A Tabela 1 descreve as características das principais lesões subepiteliais do
esôfago, do estômago e do duodeno.
CONDUTA
Deve-se ter em mente que a maioria dessas lesões são achados incidentais durante
exame endoscópio de rotina e, após o diagnóstico de uma lesão subepitelial, três
condutas podem ser tomadas: manter acompanhamento endoscópico, intervir
cirurgicamente ou endoscopicamente ou não prosseguir com a investigação.
O tratamento das lesões subepiteliais depende das características endoscópicas
(tamanho, ecogenicidade, sinais de malignidade), da presença de sintomatologia e dos
recursos disponíveis.
A conduta conservadora pode ser tomada principalmente nos pacientes
assintomáticos e nas lesões com características benignas, ou seja, menores que 2 cm,
móveis e não aderidas a planos profundos com mucosa da superfície livre e sem
aumento das dimensões .
9
Na literatura, não há consenso sobre o acompanhamento endoscópico dessas

lesões, porém, na prática clínica, os tumores menores que 1 cm devem ser vigiados com
endoscopia digestiva alta (EDA) anualmente, sendo o intervalo aumentado para 2 anos
após duas endoscopias inalteradas .
4
Para as lesões maiores que 1 cm, deve-se considerar a complementação

diagnóstica por meio da ecoendoscopia.
PRINCÍPIOS TÉCNICOS, COMPLICAÇÕES E RESULTADOS
A ressecção das lesões subepiteliais pode ser realizada por via cirúrgica,
endoscópica ou combinada.
A ressecção endoscópica está indicada nas lesões superficiais, originárias da
muscular da mucosa ou submucosa, menores que 2 cm de diâmetro, polipoides ou
pediculadas e/ou sésseis com base menor que 2 cm. Nas lesões da muscular própria, a
dificuldade técnica e o risco de perfuração aumentam consideravelmente, devendo a
conduta ser cirúrgica .
5
Entre as técnicas de tratamento endoscópico, é possível citar:
Polipectomia simples com alça.

Ligadura elástica + alça de polipectomia.
Strip biopsy.
Destelhamento.
Enucleação endoscópica.
A técnica de polipectomia deve ser indicada nas lesões menores que 2 cm,
polipoides ou pediculadas e advindas da camada muscular da mucosa ou submucosa.
Nessa técnica, a base da lesão é alçada e ressecada, podendo-se utilizar primeiramente
a ligadura elástica nos casos de difícil acesso, como na pequena curvatura e parede
posterior do corpo gástrico. Nas lesões mais profundas, há aumento considerável do
risco de perfuração e ressecção incompleta, devendo essa técnica ser evitada quando
ocorre acometimento da muscular própria.
A strip biopsy é indicada nos tumores superficiais e consiste na utilização do
aparelho de duplo canal, por meio de duas pinças, uma para apreender a lesão e outra
para tracioná-la. A seguir, usa-se uma alça diatérmica para ressecção .
2
A técnica do destelhamento consiste em uma incisão apical, com posterior

ressecção do teto da lesão. Por não promover a remoção completa, deixou de ser
realizada.
A ressecção por mucosectomia ou dissecção da submucosa (ESD) foi um dos
avanços mais significativos na terapêutica endoscópica das lesões subepiteliais,
produzindo uma peça adequada para a confirmação histológica do tumor e o estudo
imuno-histoquímico. A injeção submucosa antes da ressecção diminui as complicações,
como perfuração e hemorragias .
9
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57
TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DA OBSTRUÇÃO BILIAR
Everson Luis de Almeida Artifon
Paulo Sakai
INTRODUÇÃO
Nas últimas duas décadas, o importante desenvolvimento da tecnologia
endoscópica, associada às intervenções percutâneas da radiologia intervencionista, tem
oferecido uma opção segura à terapêutica cirúrgica das lesões obstrutivas, benignas e
malignas, das vias biliares.
A terapêutica endoscópica contribui com a documentação imagenológica, o
diagnóstico anatomopatológico e a intervenção definitiva, com resultados similares e
em alguns casos melhores do que o tratamento cirúrgico.
A disponibilidade da intervenção endoscópica ou da radiologia intervencionista,
na drenagem biliar de etiologia benigna ou maligna, permite o preparo do paciente para
a intervenção cirúrgica ou paliação definitiva.
O objetivo deste capítulo será tratar sobre as estenoses biliares de etiologias
benignas e malignas, assim como os aspectos técnicos direcionados ao objetivo comum
do tratamento endoscópico e de radiologia intervencionista: a drenagem biliar.
ESTENOSES BILIARES BENIGNAS
Etiologia e diagnóstico
As principais causas de estenoses benignas são decorrentes de procedimento

cirúrgicos, iatrogênico ou anastomoses difíceis, e a colangite esclerosante primária
(Quadro 1), cujo diagnóstico correlaciona-se, muitas vezes, com dados clínicos e
laboratoriais. O transplante hepático e a pancreatite crônica também contribuem como
causas de estenoses benignas. A apresentação clínica pode ser extensa, variando de
elevação dos testes de função hepática até a obstrução completa do ducto biliar, que se
manifesta com icterícia, colangite e, subsequentemente, cirrose biliar.
Os recursos diagnósticos não invasivos disponíveis, como a ultrassonografia, a
tomografia computadorizada helicoidal e mesmo a colangiopancreatografia por
ressonância magnética, que possibilita excelente visualização da árvore biliar, são
usados para diferenciar estenoses benignas de malignas, na tentativa de revelar a
presença ou a ausência de massas tumorais, metástases e invasão ganglionar. Tais
exames avaliam apenas o nível de obstrução biliar sem avaliar a etiologia da estenose,
tornando-se às vezes insuficientes para certeza diagnóstica e decisão terapêutica.
A endoscopia foi considerada no início segura como um procedimento
complementar diagnóstico. No entanto, com o advento de novos aparelhos e acessórios,
permitiu acesso às vísceras e aos órgãos adjacentes ao trato gastrointestinal. Ao se
conceituar método invasivo, define-se como solução de continuidade da serosa parietal
torácica ou abdominal, caracterizando, nessa situação, o padrão invasivo da
endoscopia terapêutica (ecopunção biliar, p. ex.).
Não se pode esquecer de que, antes das considerações terapêuticas, uma avaliação
minuciosa de diagnóstico é necessária para descartar malignidade.
Estenose biliar pós-operatória
A causa mais comum das estenoses benignas é a lesão iatrogênica do ducto biliar.
Nas colecistectomias por via aberta, as lesões ocorrem em cerca de 0,1-0,5% e nas
laparoscópicas em 0,25-1%. Embora os traumas cirúrgicos diretos sejam os
responsáveis pela maioria das estenoses, outras possíveis causas são as lesões
isquêmicas microvasculares e a inflamação adjacente pelo uso de cauterização
monopolar para hemostasia.
Clinicamente, apresenta-se como icterícia, com colúria e acolia fecal, dor
epigástrica e às vezes em hipocôndrio direito, febre e calafrios. No pós-operatório, a
apresentação clínica depende do tipo de lesão e pode ser dividida em dois grupos. Nos
casos de pacientes com fístula biliar, nos quais não foi colocado dreno abdominal, a
bile se acumula no espaço sub-hepático, formando coleção (bilioma) ou abscesso.
Geralmente, a icterícia não é observada, porque não há colestase, podendo ou não
haver sinais de sepse. Já em pacientes com estenose biliar, a icterícia é sinal clínico
dominante, podendo ocorrer precocemente em até 25% dos casos, porém podem ser
descobertas até 20 anos após o procedimento inicial.
As estenoses pós-operatórias são classificadas por Bismut-Strasberg:
Tipo A –extravasamento de bile do ducto menor em continuidade do ducto

hepático direito.
Tipo B – divisão de clipagem do segmento do ducto hepático direito.
Tipo C – extravasamento de bile do segmento ducto hepático direito, sem
comunicação com o ducto hepático comum.
Tipo D – lesão lateral do hepático comum.
Tipo E1 – lesão circunferencial do ducto hepático comum mais de 2 cm da
bifurcação.
Tipo E2 – lesão circunferencial do ducto hepático comum com menos de 2 cm da
bifurcação.
Tipo E3 – lesão circunferencial do ducto hepático comum na bifurcação.
Tipo E4 – estenose do sistema ductal hepático direito e esquerdo.
Tipo E5 – lesão combinada do ducto principal na bifurcação e no segmento do
hepático direito.
Existe, ainda, a classificação de Bismuth Blumgart, segundo a qual a lesão distante

da confluência dos hepáticos caracteriza:
Tipo I –lesão da confluência preservando a junção angular superior.

Tipo II – lesão completa da confluência.
Tipo III – lesão da confluência.
Tipo IV – lesão dos ductos hepáticos.
A grande maioria das estenoses pós-operatórias está abaixo do hilo hepático. O

sucesso do tratamento cirúrgico está entre 73 e 90%, com a morbidade variando entre 7
e 26%; e mortalidade entre 0 e 13%, principalmente em pacientes com hipertensão
portal. Entre 10 e 35%, apresentarão estenoses recorrentes, principalmente quando
associados a fatores como tratamento cirúrgico prévio, cirrose, hipertensão portal,
fistula biliar e idade avançada.
O tratamento endoscópico das estenoses biliares benignas evoluiu ao longo do
tempo, tornando-se atualmente uma alternativa à cirurgia. Geralmente, inclui dilatação
endoscópica com balão e colocação de endopróteses. A tendência atual é a colocação
de múltiplas próteses plásticas, de duas a seis, trocadas a cada 3 meses, em razão da
curta patência, e são mantidas a cada 6 a 12 meses. O controle deverá ser feito com 6
meses a 1 ano por meio de colangiorresonância ou calangiografia endoscópica. O
índice de sucesso está em torno de 70-80%, similar ao tratamento cirúrgico.
Geralmente, 80-90% das estenoses biliares podem ser tratadas inicialmente por
endoscopia. Entretanto, é necessário o acompanhamento em longo prazo em razão da
ocorrência de complicações tardias e da possibilidade de lesão irreversível quando o
tratamento não for realizado em tempo hábil.
As características preditivas de falha (Quadro 2) são estenoses acima do hilo,
estenoses longas, apresentação pós-cirúrgica tardia (> 3 meses), variações anatômicas
do trato gastrointestinal ou das vias biliares e condições clínicas gerais afetando a
segurança da sedação prolongada ou anestesia geral.
Por muitos anos, a prótese metáilca autoexpansível era indicada apenas para o
tratamento definitivo (paliação de tumores irressecáveis na junção biliopancreática),
mas, recentemente, esse paradigma tem sido reavaliado para doenças benignas, com o
uso de próteses parcial ou totalmente recobertas, que são potencialmente removíveis.
Kahaleh et al. relataram que o uso de prótese metálica autoexpansível para
9
estenose biliar benigna é possível, porém bastante controverso em decorrência de

fatores como: (1) calibre geralmente fino da via biliar e (2) estenose anelar, impedindo
boa ancoragem da prótese, favorecendo a migração (14%) e sua localização Bismuth III
e IV que por razões anatômicas prejudicariam a drenagem da via biliar contralateral. O
uso dessas próteses em estenoses pós-transplante hepático teve melhores resultados em
virtude da diferença de calibre da via biliar, com mais espaço para acomodar a
prótese. Porém, deve ser recomendado com cautela dado o alto risco de perfuração.
Artifon et al. publicaram, em 2009, um estudo comparativo do uso de prótese
10
metálica autoexpansível recoberta por material siliconizado vs passagem de múltiplas

próteses plásticas em pacientes com lesão biliar pós-cirúrgica classificadas em
Bismuth-Blumgart I (lesão além de 2 cm da confluência dos ductos hepáticos).
Verificou-se que a capacidade de recanalização biliar sustentada e custo foram
significativamente favoráveis ao grupo prótese metálica. Neste, destaca-se também que
a migração da prótese foi significativamente menor.
Lesões biliares no transplante hepático
Após o transplante hepático, as complicações biliares estão presentes e variam em

7 a 34%. Entre elas, estão fistula biliar, estenoses de anastomose, estenoses difusas,
coledocolitíase e colangite. As estenoses difusas da árvore biliar são decorrentes de
isquemia, ao passo que a estenose da anastomose geralmente é secundária à técnica
cirúrgica. As estenoses intra e extra-hepática podem também ser secundárias à
isquemia arterial, associada à trombose da artéria hepática. Tempo de isquemia fria,
incompatibilidade ABO e infecção pelo citomegalovírus e rejeição também são causas
de estenoses.
Colangite esclerosante primária

A colangiografia endoscópica é o exame de escolha para o diagnóstico da
colangite esclerosante primária (CEP). No entanto, é necessário reconhecer o risco de
colonização bacteriana após injeção de contraste na árvore biliar parcialmente
obstruída; a atibioticoprofilaxia é necessária em todos os casos com o objetivo de se
evitar a sepse biliar. A drenagem biliar também é de fundamental importância.
A realização de escovados e ou biópsias de qualquer estenose é importante para
avaliar a presença de colangiocarcinoma. Nos pacientes com CEP, é importante ter o
cuidado de avaliar com detalhes as áreas de estreitamento e irregularidades, pois
podem ser confundidas com colangiocarcinoma.
Stiehl et al. prospectivamente avaliaram 106 pacientes tratados com ácido
15
ursodeoxicólico por mais de 13 anos e observaram o desenvolvimento de estenoses.

Nesse período, foram diagnosticados 52 pacientes com estenose biliar, sendo que em
cinco pacientes foi necessário, além da dilatação endoscópica, passagem de prótese
para manter drenagem da via biliar. As complicações observadas na
colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) foram: pancreatite (5,2%),
colangite (3,3%) e perfuração do ducto biliar (0,5%). O estudo conclui que o
tratamento endoscópico permite postergar a conduta cirúrgica, porém, com a evolução
da afecção, o transplante hepático torna-se a única opção de cura.
A endoscopia biliopancreática pode contribuir para o tratamento da CEP, por
meio de drenagem biliar por próteses plásticas, dilatação com balão e coleta de
material por intermédio de escovado citológico e biópsias. A indicação de papilotomia
deve ser criteriosa, uma vez que pode haver a ocorrência de refluxo duodenobiliar e
suas consequências em longo prazo, assim como colangite repetitiva, colangioesclerose
e neoplasia biliar.
Pancreatite crônica
Em cerca de 45% dos pacientes com pancreatite crônica, está presente a estenose
do ducto biliar comum. Em muitos casos, são assintomáticos.
O maior problema da pancreatopatia crônica é o processo de fibrose
parenquimatosa cefálica, levando a estenose circunferencial e regular da porção
intrapancreática do colédoco. Manifesta-se, inicialmente, com icterícia e dor
abdominal e, nessas condições, já traduz clinicamente uma estenose acentuada.
Inicialmente, a opção de tratamento é transferida ao endoscopista, que opta, na
maioria das vezes, pela drenagem biliar com passagem de prótese plástica calibrosa
pela estenose. Em cerca de 50% dos casos, há recidiva na estenose, por isso o
tratamento cirúrgico com anastomose bilioentérica ainda é considerado o melhor
tratamento definitivo da doença.
Catalano et al. compararam um grupo de pacientes com pancreatite crônica e
19
estenose biliar tratado com prótese plástica biliar e outro grupo com várias próteses
(quatro a cinco próteses), sendo o último grupo superior por apresentar melhora mais
rápida dos valores laboratoriais, aumento do diâmetro da estenose e maior benefício a
longo prazo.
Fístula biliar
A solução de continuidade da via biliar é uma complicação grave, em que é

necessário avaliação racional e rigorosa de equipe multidisciplinar para firmar o
objetivo e a segurança do procedimento terapêutico de escolha. As duas principais
causas, procedimentos cirúrgico e trauma, têm incidência de 67 e 19% respectivamente.
A lesão biliar intraoperatória deve ser lembrada na ocorrência de dificuldade
técnica, processo inflamatório intenso no local, reoperações e pacientes com alterações
anatômicas. O diagnóstico pode ser intraoperatório, mediante visualização de bile no
campo cirúrgico e ou colangiografia; ou no pós-operatório, em que a maioria é
diagnosticada pela saída de bile pelo dreno deixado no leito hepático ou por meio de
clínica inespecífica, como febrícula, dor em hipocôndrio direito e icterícia leve
sazonal. Assim devem ser solicitadas, sequencialmente, a ultrassonografia
transabdominal, a tomografia helicoidal duplo contraste e a colangiorressonância
quando houver programação cirúrgica. O objetivo é caracterizar o nível de extensão da
lesão, bem como dados anatômicos da via biliopancreática.
Rieger et al. constataram ocorrência de 75% das fístulas biliares na porção
21
proximal da via biliar, no entanto, as de maior dificuldade diagnóstica encontram-se na

porção distal.
O tratamento endoscópico deverá ser racional e estabelecido por critérios bem
selecionados, como a presença de fístulas de baixo débito (< 500 mL/dia) e médio (500
a 1000 mL/dia) débito, curta extensão e localizadas na porção média e distal da via
biliar extra-hepática. Os pacientes que apresentam fístula de alto débito e peritonite
biliar e os pacientes jovens devem ser tratados preferencialmente por procedimento
cirúrgico.
O procedimento endoscópico consiste na ampla papilotomia biliar com o objetivo
de facilitar a drenagem e a passagem de prótese plástica com o intuito de, por
capilaridade, direcionar o fluxo em direção distal, diminuindo assim o débito da fístula
biliar. A prótese atua também como fator de pervidade transpapilar, prevenindo o
processo inflamatório pela ação eletrotérmica após a secção papilar.
No Serviço de Endoscopia Gastrointestinal do HC-FMUSP, é realizada a
papilotomia ampla, associada à passagem de endoprótese biliar plástica, que deve ser
de poliuretano e calibrosa, com extensão variando de acordo com a altura da fístula. A
retirada, habitualmente, é feita na sala de radiologia após 10-15 dias. A indicação do
tratamento endoscópico deve ser criteriosa, realizada por endoscopista experiente e em
centros que forneçam recursos adequados para manipulação biliopancreática.
ESTENOSES BILIARES MALIGNAS
Etiologia e diagnóstico
A estenose maligna das vias biliares pode originar-se do epitélio ou de vísceras e

gânglios adjacentes a ela. O tumor primário é caracterizado por neoplasia do epitélio
das vias biliares intra ou extra-hepático; e o secundário tem origem não epitelial,
fazendo parte os tumores periampulares (papila duodenal, tumores duodenais
justapapilares e de cabeça de pâncreas), incluindo a neoplasia de vesícula biliar.
A maioria dos pacientes com neoplasia biliopancreática é diagnosticada em fase
avançada, sem a possibilidade de tratamento cirúrgico curativo, caracterizada por
icterícia obstrutiva (deposição dos pigmentos biliares e consequente aspecto amarelado
da pele, esclera e mucosas), náuseas, anorexia, astenia, colúria e acolia fecal. Alguns
pacientes podem receber o primeiro atendimento médico já com colangite,
caracterizada pela tríade de Charcot – febre, icterícia e dor abdominal; ou então na sua
forma mais grave, por meio do acréscimo de hipotensão e alteração do nível de
consciência – pêntade de Reynolds.
Tumores periampulares
Dentre os tumores periampulares, os malignos primários das vias biliares, 95%

das vezes, o colangiocarcinoma, são os mais difíceis de serem tratados e com pior
prognóstico. Podem acometer qualquer segmento da árvore biliar, sendo distribuídos
anatomicamente, na região intra-hepática, extra-hepática peri-hilar e extra-hepática
distal. Apresentam incidência gradualmente maior em direção proximal ao hilo
hepático, ou seja, são mais comuns na região peri-hilar, e segundo Bismuth-Corlette
podem ser classificados quanto a extensão e o grau de acometimento hilar:
I – Acometimento do ducto hepático comum, sem atingir a bifurcação.

II – Acometimento do ducto hepático comum, atingindo a bifurcação.
III – Acometimento do ducto hepático comum atingindo os ductos intra-hepáticos,
a direita ou a esquerda.
IV – Acometimento do ducto hepático comum, atingindo ambos os ductos intra-
hepático, a direita e a esquerda ou difusos.
Quando a lesão acomete a junção dos hepáticos direito e esquerdo, é conhecida

como tumor de Klatskin, que normalmente é acessado pela técnica percutânea em razão
da maior dificuldade pelo acesso endoscópico. O diagnóstico dessas lesões pode ser
feito por meio de métodos radiológicos, como ultrassonografia, tomografia
computadorizada e ressonância magnética. A colangiografia caracteriza-se por
estreitamento irregular e segmentar que não modifica a direção do eixo biliar; detalhe
importante a ser lembrado quando o estreitamento neoplásico deve ser diferenciado do
câncer de cabeça do pâncreas, em que há desvio do eixo biliar, parada de progressão
de contraste para o ducto pancreático e caracteriza o sinal do duplo canal. A CPRE,
diferentemente desses outros métodos, possibilita melhor o diagnóstico citopatológico
por meio de escovados e biópsias biliares; que habitualmente deve ser feito juntos, pois
chega a uma sensibilidade de até 54%. Porém, apesar do diagnóstico feito por imagem,
a ressecabilidade do tumor não pode ser definida em até 30% das vezes por esse
método; segundo alguns autores, a verdade sobre a ressecabilidade das lesões não pode
ser determinada até que a completa exploração cirúrgica seja feita. Em relação ao
tratamento, somente 10% dos colangiocarcinomas são ressecáveis cirurgicamente no
momento do diagnóstico; a grande maioria já possui doença metastática ou lesão
irressecável.
A perspectiva de vida é de apenas 12 meses, com sobrevida média, em 5 anos, de
10%. A radioterapia pós-operatória pode aumentar a expectativa de vida. As lesões
irressecáveis podem ser tratadas paliativamente, com próteses metálicas ou plásticas
para alívio dos sintomas obstrutivos da via biliar. Se a obstrução não for aliviada
cirúrgica ou endoscopicamente, ou ainda pela via percutânea, a sobrevida cai para
menos de 6 meses.
Carcinoma de papila duodenal
Os carcinomas de papila duodenal, ou ampola de Vater, correspondem a

aproximadamente 10% dos tumores periampulares. Sua apresentação clínica se
assemelha a da descrição anterior, difere apenas por apresentar a chamada icterícia
flutuante. Essa flutuação decorre do crescimento tumoral e da consequente obstrução da
papila, impedindo a drenagem da bile; posteriormente, ocorrem a necrose desse tumor e
o desprendimento do tecido, que facilita a drenagem biliar. Como o tumor causa
obstrução das vias biliares levando a sinais e sintomas mais precoces, alguns deles
podem ser diagnosticados em fase inicial. Portanto, é o tumor periampular com melhor
prognóstico, com sobrevida de 10 a 50%, em 5 anos, após a ressecção cirúrgica ou
endoscópica. O diagnóstico e o estadiamento podem ser feitos por tomografia ou
ressonância; e, mais recentemente, por ecoendoscopia.
O melhor tratamento, padrão ouro, é a ressecção cirurgia por meio de
duodenopancreatectomia, com possibilidade de cura oncológica de 70 a 90% dos
pacientes dependendo do estágio da doença. A opção endoscópica é útil em pacientes
com lesões potencialmente malignas, como o adenoma de papila com displasia, por
meio de ampulectomia. Nos casos de pacientes com condições clínicas ruins, que não
suportariam laparotomia, ou em estágios avançados da doença, a paliação poderá ser
feita com uso de próteses plásticas ou metálicas.
Adenocarcinoma ductal pancreático
O tumor periampular mais comum (60 a 70%) é considerado a quarta causa de

morte por câncer entre homens e mulheres nos Estados Unidos. Apesar da melhora nos
métodos de imagem utilizados no seu diagnóstico, assim como a melhora da taxa de
mortalidade operatória, a sobrevida em 5 anos se mantém abaixo dos 5%. Isso é
decorrente da doença localmente avançada e ou metástases, quando recebem o
diagnóstico dessa neoplasia. O melhor tratamento é a ressecção cirúrgica, quando
possível. As lesões irressecáveis podem ser tratadas paliativamente com próteses
metálicas ou plásticas, para alívio dos sintomas obstrutivos da via biliar, por meio de
técnicas endoscópicas ou transparieto-hepática.
Tumor de vesícula biliar
Cerca de 85% das neoplasias malignas da vesícula biliar são adenocarcinomas e a

associação com colelitíase está presente em 75% das vezes.
Inicialmente, as manifestações clínicas iniciais são semelhantes às da
colecistopatia calculosa crônica, o que torna o diagnóstico diferencial, entre essas duas
enfermidades, difícil. Na fase inicial, precoce, grande parte de achados
anatomopatológicos durante exame de macroscopia da peça cirúrgica; em que a
colecistectomia é terapêutica. Já nos casos com estádio avançado, pode se comportar
clinicamente como um tumor de hilo hepático (efeito compressivo), não sendo possível,
muitas vezes, diferenciá-lo do tumor de Klatiskin, mesmo com métodos de imagens
mais apurados. É um tumor raro, de comportamento agressivo e de difícil diagnóstico
em fase inicial; e por isso a sobrevida dos pacientes portadores dessa patologia, em 5
anos, é de aproximadamente de 15%. A ressecção cirúrgica, quando possível, é o
melhor tratamento. Nas lesões irressecáveis, o objetivo é o alívio dos sintomas
obstrutivos, com passagem de sonda metálica ou plásticas, por métodos endoscópicos e
ou transparieto-hepática.
Lesões metastáticas hepáticas e linfomas

O acometimento de linfonodos do hilo hepático por metástases é uma importante
causa de obstrução maligna da via biliar e, em geral, pode ser ressecado
cirurgicamente. Alguns tipos de neoplasia podem regredir de forma satisfatória com
quimioterapia e radioterapia, principalmente as metástases de neoplasias malignas
primárias do tubo digestivo.
Os linfomas são causas raras de obstrução biliar extra-hepática e representam
cerca de 1,3% dos casos; dos quais o do tipo Hodgking é responsável por 0,5% e o não
Hodgking por 0,2 a 2%. Normalmente, acometem pacientes jovens. O tratamento de
escolha é a quimioterapia, associada ou não a radioterapia. Assim, a drenagem biliar
interna-externa, normalmente associada aos tratamentos adjuvantes, deve ter indicação
precisa. O grupo de pacientes refratários ao tratamento quimio e radioterápicos é os
que mais se beneficia com o implante de prótese biliar, como tratamento definitivo da
icterícia obstrutiva.
IMPLANTE DE PRÓTESES BILIARES
O objetivo final deve ser a drenagem biliar interna, sem o dreno biliar externo, na
descompressão das vias biliares, para manter melhor estado fisiológico. No final,
reflete menor morbidade para o paciente com melhor qualidade de vida.
Indicações
As próteses biliares estão bem indicadas, principalmente no tratamento paliativo

da icterícia obstrutiva sintomática de doença maligna irressecável (tumores
periampulares, carcinoma ductal de papila duodenal, adenocarcinoma ductal
pancreático, tumores de vesícula biliar, lesões metastáticas hilares), pois normalmente
a vida média útil da prótese é maior que a sobrevida do paciente. Também estão
indicadas nas estenoses biliares benignas, em que a cirurgia está contraindicada e o
paciente pode se negar a se submeter à drenagem biliar percutânea.
Tipos de próteses
São usados, atualmente nas vias biliares, dois tipos de próteses: metálicas e
plásticas.
As próteses plásticas são fáceis de serem colocadas, com baixo custo unitário,
podendo ser reposicionadas mais facilmente, sobretudo quando se utiliza o acesso
endoscópico. Porém, possuem algumas desvantagens, como maior incidência de
migração, colangite, sepse biliar, oclusão (sais biliares, coágulos ou tumor) e ulceração
da parede do duodeno (extremidade distal em contato com a mucosa). O
posicionamento endoscópico das próteses plásticas é o preferido na maioria das
práticas profissionais, sendo outras técnicas indicadas, quando não houver sucesso por
esse método terapêutico.
As próteses metálicas existentes no mercado mundial são compostas por vários
tipos de ligas metálicas. As mais utilizadas têm em sua composição elgiloy (composto
de níquel, cobalto, magnésio, ferro, carbono e berílio), nitinol (composto de níquel e
titânio) e aço inoxidável. Essas próteses metálicas podem ter uma cobertura (recobertas
ou revestidas) de politetrafluoretileno (PTFE) ou podem ser utilizadas sem cobertura
(não recobertas ou revestidas). Quanto a sua colocação, podem ter dois tipos:
autoexpansíveis ou expansíveis por balões. As expansíveis por balões são usadas para
tratar estenoses – obstruções curtas e intra-hepáticas, sendo colocadas com maior
precisão. Já as autoexpansíveis são mais utilizadas no tratamento das estenoses –
obstruções, da via biliar extra-hepática, por serem mais flexíveis durante a sua
expansão e acomodação; têm sido amplamente utilizadas pela sua flexibilidade e por
estarem disponível em comprimento longo o suficiente para tratar a maioria das lesões.
Tem por objetivo revestir a via biliar com a prótese, por todo segmento afetado pela
doença.
A prótese autoexpansível não revestida possui uma série de vantagens, como

menor índice de migração, menor custo total, maior permeabilidade que as próteses
plásticas, atingir diâmetros maiores e com menores complicações infecciosas, ser
facilmente dilatada por balão até atingir o diâmetro do ducto biliar, e, quando ocluir,
ter sua permeabilidade restabelecida com a inserção de outras próteses, por dentro
dela. No entanto, tem como desvantagens: difícil remoção (“permanentes”), ser unitária,
mais cara que a plástica; requerer maior habilidade do operador para ser implantada e
permitir o crescimento tumoral por entre sua malha (ingrowth), podendo causar a
oclusão da prótese.
Para corrigir ou evitar a obstrução da malha metálica das próteses não recobertas,
e por conseguinte, aumentar sua permeabilidade, surgiram as próteses recobertas.
Dessa forma, o tecido de revestimento impede ou dificulta o crescimento tumoral por
entre a sua malha e, consequentemente, a sua obstrução. Ainda assim, o crescimento
tumoral pode ocorrer pelas bordas das próteses (over growth), proximal ou
distalmente, causando, assim, a sua obstrução. A vantagem dessa prótese é que possui a
remoção do organismo facilitada. Como desvantagens, estão: seu alto custo, maiores
incidências de colecistite aguda e pancreatite aguda, migração. Esse tipo de prótese
possui duas formas: totalmente revestida por PTFE e aquela que tem os seus dois
primeiros centímetros com orifícios na malha, permitindo o fluxo de bile através dela,
evitando a obstrução biliar em decorrência da presença da prótese. Estas últimas
podem ser utilizadas em regiões de ramificações de ductos biliares sem a sua oclusão.
Próteses plásticas versus próteses metálicas

A maioria dos estudos da literatura comparando as duas próteses nas vias biliares
se refere ao tratamento paliativo de tumores localizados distalmente, tumores
periampulares. Nessa situação, a maior taxa de permeabilidade e o melhor
custo/benefício favorecem a utilização das próteses metálicas.
Yoon et al., em um estudo retrospectivo com 112 pacientes portadores de tumores
malignos (obstruções proximais e distais) irressecáveis da via biliar, comparando a
utilização das próteses metálicas e plásticas, divididos em dois grupos semelhantes,
chegaram às seguintes conclusões: a permeabilidade acumulada da prótese metálica em
1, 2, 3 e 4 meses (98,2%, 90,7%, 78,8%, e 70,2%, respectivamente) é muito superior a
da prótese plástica para os mesmos períodos (76,9%, 67,2%, 51,9%, 35,3%,
respectivamente), com p = 0,0004. A taxa global de complicação foi de 41,1% para
próteses metálicas e 67,9% para as plásticas (p = 0,004). Os custos foram semelhantes
(metálica 1.488,77 dólares versus a plástica 1.319,26 dólares). Assim, mesmo em
países onde o custo da CPRE é baixo, o implante de prótese metálica é a primeira linha
de tratamento para os tumores malignos irressecáveis da via biliar.
Moss et al., para verificarem se os benefícios da utilização de prótese metálica
justificam os seus custos, realizaram metanálise comparando o sucesso técnico e o
clínico, mortalidade, complicações, número de procedimentos necessários por
paciente, custos e permeabilidade, entre as próteses metálicas e as plásticas. Chegaram
as seguintes conclusões: a prótese metálica possui um grau de permeabilidade até o
quarto mês pós-implantação muito superior que a prótese plástica. Assim como também
possui melhor custo/benefício que a prótese plástica, caso o custo da CPRE adicional
(reabordagem), por paciente, ultrapasse 1.820,00 dólares. Nesses casos, na prática
diária no HC-FMUSP, raramente utilizamos próteses plásticas e, na grande maioria das
vezes, utilizamos as metálicas.
DRENAGEM BILIAR PERCUTÂNEA
A drenagem das vias biliares pode ser feita por um cateter externo (drenagem
externa) ou por um cateter que comunica a via biliar com a alça intestinal e também
com o meio externo (drenagem externa-interna).
A drenagem biliar externa pode ser realizada antes do tratamento cirúrgico, com o
objetivo de melhorar o estado geral do paciente, diminuindo assim a mortalidade pós-
operatória ou facilitando a própria cirurgia. A indicação da drenagem será o fator
determinante na manutenção ou na retirada do dreno.
A drenagem biliar externa-interna está indicada tanto nas obstruções por causa
benigna, quanto nas malignas; podendo ser utilizada de forma temporária ou definitiva,
dependendo da etiologia. Nas estenoses benignas, tumores sensíveis a quimioterapia e
ou radioterapia e nos tumores passíveis de ressecabilidade, é usada a drenagem
temporária das vias biliares. É definitiva nas obstruções malignas irressecáveis das
vias biliares; no entanto, os cateteres devem ser trocados, aproximadamente, a cada 2
meses, para prevenir oclusão e deslocamento deles. Por esse motivo e para dar maior
conforto aos paciente que não possuem muito tempo de vida, opta-se pelo implante de
prótese metálica como tratamento definitivo, usando a via percutânea.
As principais indicações e contraindicações estão no Quadro 4.
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58
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE LESÕES CÍSTICAS DO
PÂNCREAS
DEFINIÇÃO
Lesões císticas pancreáticas podem ser encontradas durante a avaliação de
pacientes com dor abdominal e pancreatite, porém são cada vez mais achados
incidentais de exames de imagem abdominal por causas inespecíficas .
1
Essas lesões podem ser divididas em pseudocistos, cistos não neoplásicos e cistos
neoplásicos, que incluem cistoadenoma seroso, cistoadenoma mucinoso e neoplasia
mucinosa papilar intraductal. Sabe-se ainda que outros tumores pancreáticos também
podem conter espaços císticos ou regiões de degeneração cística, como neoplasia
sólida pseudopapilar, tumor endócrino cístico e até adenocarcinoma ductal .
2
Uma avaliação adequada é importante, pois cistos não neoplásicos requerem

tratamento apenas quando sintomáticos, enquanto algumas neoplasias císticas têm
potencial maligno significativo e devem ser ressecadas.
DIAGNÓSTICO
Os sinais e os sintomas mais comuns são dor abdominal, perda de peso, dor
lombar, icterícia, pancreatite, massa abdominal palpável e empachamento pós-
prandial .
3
Em razão de seu aspecto radiológico, as neoplasias císticas pancreáticas podem

ser erroneamente classificadas como pseudocistos ; entretanto, apesar de sua
3-5
semelhança, elas são diferenciadas por meio de suas características clínicas, achados
ecoendoscópicos, citológicos e da análise do conteúdo líquido em seu interior (Tabela
1).
Dentre os exames de imagem, a tomografia computadorizada com cortes finos é a
forma mais utilizada no diagnóstico de lesões císticas, podendo fornecer informações
sobre a localização no parênquima pancreático, relação com vasos e influenciar a
estratégia terapêutica. A ressonância nuclear magnética pode ser uma alternativa para
melhor avaliação da anatomia ductal e é opção nos casos de alergia ao contraste
iodado.
A ecoendoscopia é um método diagnóstico que possui maior sensibilidade em

lesões císticas menores que 2 cm de diâmetro e ainda permite a punção aspirativa com
agulha fina do conteúdo líquido cístico, cuja análise pode ajudar no diagnóstico
diferencial das lesões císticas .
7
A análise do conteúdo líquido dos cistos fornece informações importantes a

respeito de sua etiologia. Os exames mais realizados são a citologia e a dosagem
bioquímica de amilase, antígeno carcinoembrionário (CEA) e marcador tumoral CA
19-9 (líquido cístico). Dependendo dos resultados, a orientação para uma hipótese
diagnóstica da lesão cística pode ser feita com boas sensibilidade e especificidade
(Tabela 2) .
8
Pseudocisto pancreático
Os pseudocistos são um tipo de coleção líquida que resultam da inflamação e da

necrose pancreáticas, como complicações de pancreatite crônica, aguda ou trauma
pancreático. Eles compreendem cerca de 15 a 30% de todas as lesões císticas
pancreáticas e cerca de metade dos cistos pancreáticos em pacientes com histórico de
pancreatite . Dessa forma, em um paciente com histórico de pancreatite aguda, uma
9,10
lesão cística somente deve ser diagnosticada como pseudocisto se houver um exame de
imagem prévio demonstrando sua ausência.
A ausência de um epitélio interno é o que distingue o pseudocisto de uma lesão
cística verdadeira, pois sua parede é formada por um tecido fibroso e de granulação
originados de um processo inflamatório. Eles podem ser únicos ou múltiplos, e a
maioria dos pseudocistos possui comunicação com o sistema ductal pancreático,
contendo altos níveis de amilase e lipase.
De acordo com a classificação revisada de Atlanta, existem :

11
Pseudocisto pancreático: coleção bem definida, encapsulada, com líquido

homogêneo e componente sólido.
Walled-off necrosis: coleção bem definida, encapsulada, com líquido heterogêneo
e presença de componente sólido necrótico.
A maior parte dos pseudocistos tem resolução espontânea, contudo podem ocorrer
complicações agudas, como infecção, rotura e sangramento; ou complicações crônicas,
como obstrução biliar, trombose de veia esplênica ou porta e dificuldade no
esvaziamento gástrico. Nesses casos, o tratamento de drenagem cirúrgica, percutânea
ou endoscópica está indicado.
Cistos pancreáticos não neoplásicos
Os cistos pancreáticos não neoplásicos são raros e geralmente assintomáticos, não

necessitando de tratamento específico. Na maioria das vezes, são diagnosticados
depois de uma ressecção em razão da suspeita de se tratar de uma neoplasia cística
pancreática no pré-operatório. Eles incluem cistos verdadeiros, cistos de retenção,
cistos mucinosos não neoplásicos e cistos linfoepiteliais.
Neoplasias císticas pancreáticas
A identificação de neoplasias císticas pancreáticas é importante, pois algumas

possuem potencial maligno e têm indicação cirúrgica. Seus quatro subtipos são:
Neoplasia cística serosa.

Neoplasia cística mucinosa.
Neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN).
Neoplasia sólida pseudopapilar.
Neoplasias císticas serosas
As neoplasias císticas serosas, em sua maioria, são cistoadenomas, que são

neoplasias benignas formadas por células cuboidais ricas em glicogênio originadas de
células centroacinares do pâncreas exócrino. Localizam-se predominantemente no
corpo e na cauda pancreáticos e são mais diagnosticadas em mulheres acima de 60
anos .
12-14
À ecoendoscopia, é possível caracterizar as lesões em suas variações

morfológicas, que incluem microcística, macrocística e mista. A variação mais
frequente é a microcística, que consiste em uma lesão hipoecoica, heterogênea, com
vários cistos anecoicos separados por septos finos e regulares, determinando o aspecto
de “favo de mel” (Figura 2). Esses septos podem coalescer, formando uma cicatriz
central, que quando calcificada denota um sinal patognomônico nos exames de imagem.
A variação macrocística é composta por um ou mais cistos com mais de 20 mm,
dificultando sua diferenciação com as lesões mucinosas. O padrão misto, com cistos de
tamanhos variados, macro e micro, pode ser encontrado mais frequentemente que a
macrocística.
Uma vez que sua degeneração maligna é extremamente rara, um tratamento só é
necessário quando há presença de sintomas ou quando ocorre crescimento rápido da
lesão. Na maioria dos casos, está indicado um acompanhamento clínico ou por meio de
exames de imagem.
Neoplasias císticas mucinosas
As neoplasias císticas mucinosas ocorrem quase exclusivamente em mulheres e

são mais comumente diagnosticadas acima dos 40 anos de idade. Possuem um grau de
atipia celular variável e secretam mucina, de modo semelhante ao das neoplasias
mucinosas papilares intraductais . Entretanto, em contraste com estas últimas, não se
15,16
comunicam com os ductos pancreáticos e apresentam tecido estromal semelhante ao

ovariano, que tipicamente tem origem do corpo ou da cauda pancreáticos .
16,17
À ecoendoscopia, é possível caracterizá-las mais frequentemente como lesão

macrocística, que pode ser multiloculada, ou microcística, que é mais rara. Suas
paredes são geralmente finas e bem definidas em relação ao parênquima pancreático.
Evidências de nodularidade mural, calcificação na parede (aspecto em casca de ovo) e
obstrução ductal são indicativos de malignidade da lesão (Figura 3).
A Organização Mundial da Saúde (OMS) classificou seu aspecto patológico em
adenoma (cistoadenoma mucinoso), borderline e maligno (cistoadenocarcinoma
mucinoso) . Dado o seu potencial maligno, caso o paciente tenha condições clínicas,
9
sua ressecção cirúrgica está geralmente recomendada.
Neoplasias mucinosas papilares intraductais
As neoplasias mucinosas papilares intraductais (IPMN) são lesões produtoras de

mucina originadas do sistema pancreático ductal que exibem graus de atipia celular
variável e causam dilatação dos ductos pancreáticos . Têm pico de incidência acima
18
dos 50 anos de idade e igual distribuição entre os sexos.

De forma semelhante às neoplasias mucinosas, podem ser classificadas de acordo
com o grau de atipia em adenoma, borderline ou carcinoma mucinoso papilar
intraductal. Localizam-se principalmente na cabeça do pâncreas, sendo comum a
presença de doença multifocal (Figura 4).
9
Em relação ao acometimento do sistema ductal, a IPMN pode acometer o ducto

pancreático principal, os secundários ou ambos. Sabe-se que o acometimento dos
ductos secundários evolui com menos frequência para um carcinoma invasivo, o que é
importante para a definição de conduta.
O último consenso internacional, realizado em 2012 , indica as características
19
para o tratamento cirúrgico das IPMN de ductos secundários, com seu manejo clínico
dependendo do grau de acometimento do ducto pancreático principal ou secundário, da
presença de componente sólido, da ocorrência de calcificações e do tamanho do cisto
(Figura 5).
Neoplasias sólidas pseudopapilares
As neoplasias sólidas pseudopapilares pancreáticas são raras e ocorrem

geralmente em mulheres jovens com menos de 35 anos de idade. Mais comumente, elas
se localizam no corpo e na cauda pancreáticos e podem conter ambos os componentes,
sólido e cístico, além de áreas de calcificação .
20,21
O tratamento endoscópico para drenagem de coleções líquidas pancreáticas é
aceito como opção menos invasiva que a drenagem cirúrgica ou percutânea.
Apesar de existirem terapêuticas ecoguiadas de ablação para neoplasias císticas
com injeção de etanol ou outros agentes ablativos, seu uso está restrito a casos
selecionados e não deve ser feito como rotina na prática clínica .
22-25
Drenagem endoscópica de coleções líquidas pancreáticas
Indicações
As indicações para drenagem endoscópica geralmente são feitas por meio da

sintomatologia do paciente. Os principais sintomas que indicam o procedimento são dor
abdominal, retardamento no esvaziamento gástrico, saciedade precoce, perda de peso e
icterícia, porém outras indicações são infecção cística ou aumento de seu tamanho.
Dentre as coleções líquidas pancreáticas, as que apresentam uma parede bem
definida são as que têm um tempo maior que 4 semanas após o episódio de pancreatite,
nas quais a parede da coleção está maturada, tornando a drenagem tecnicamente
factível.
Em outro aspecto, somente o tamanho do pseudocisto não é uma indicação para a
sua drenagem, porém sabe-se que, quando atingem dimensões > 6 cm, eles tendem a ser
sintomáticos.
Dessa forma, é possível resumir as indicações em:
Sinais e sintomas clínicos.

Tamanho > 6 cm.
Tempo > 4 semanas.
Técnica
A abordagem endoscópica para drenagem de um pseudocisto pode ser

transpapilar, transmural ou uma combinação das duas . A decisão do método a ser
26-30
utilizado deve ser baseada na relação anatômica da coleção com o estômago e o

duodeno, com a presença de comunicação ductal e o seu tamanho.
Técnica transpapilar
A terapia de drenagem transpapilar por meio da colocação de uma prótese

pancreática, com ou sem esfincterotomia, pode ser adequada se a coleção tiver
comunicação com o ducto pancreático principal . 31,32
Uma vantagem da abordagem transpapilar sobre a transmural é a prevenção de

hemorragia ou perfuração que podem ocorrer com esta última. A desvantagem seria que
uma prótese pancreática pode induzir cicatrização e fibrose do ducto pancreático
principal, alterando sua anatomia em pacientes cujo ducto pancreático é normal e,
ainda, dificultando a adequada drenagem de coleções maiores .
33,34
Técnica transmural
Esta técnica de drenagem é obtida pela colocação de uma ou mais próteses através
da parede gástrica ou duodenal.
A avaliação ecoendoscópica antes da drenagem pode ser feita para reduzir as
chances de complicação, definindo a melhor topografia para a punção e a drenagem da
coleção . A inviabilidade da realização da ecoendoscopia não significa a suspensão
30,35-38
do procedimento, exceto nos casos em que não haja um abaulamento endoscopicamente

visível, a presença de vasos interpostos ou uma falha prévia na tentativa de drenagem.
Nesses casos, o local de punção deve ser o ponto máximo de compressão extrínseca
causada pela coleção.
A punção da coleção é realizada com uma agulha de grande calibre ou um estilete
com eletrocautério . Após a passagem de um fio-guia na cavidade, é realizada uma
29
dilatação balonada do trajeto seguida da colocação de uma ou mais próteses,

geralmente plásticas, tipo duplo pigtail, para se obter a drenagem.
Recentemente, o uso de próteses metálicas autoexpansíveis tem se tornado uma
alternativa às próteses plásticas, com a vantagem de formarem uma fístula de maior
diâmetro, reduzindo o risco de obstrução precoce e, ainda, permitindo o acesso
endoscópico para exploração da cavidade . A técnica vem sendo utilizada com boa
39-44
frequência no Serviço de Endoscopia Gastrointestinal do HC-FMUSP, no qual foram

obtidos resultados satisfatórios na resolução tanto de pseudocistos, como em walled-off
necrosis, nos quais são necessárias reabordagens e sessões de lavagens internas da
coleção.
Complicações
Recomenda-se que a drenagem endoscópica de uma coleção pancreática seja

realizada somente com a disponibilidade de radioscopia e suporte clínico adequado
caso haja complicações . As complicações podem ocorrer durante o procedimento ou a
45
partir da drenagem inadequada do conteúdo das coleções ou de restos necróticos.

A principal complicação dessa técnica é a infecção, geralmente causada por
obstrução das próteses, especialmente quando o conteúdo da coleção é espesso ou está
associado à presença de restos necróticos. Outras complicações são sangramento,
perfuração, pancreatite, broncoaspiração do conteúdo da coleção, migração da prótese,
lesão ao ducto pancreático e complicações da sedação.
Resultados
O resultado após uma tentativa de drenagem endoscópica depende do tipo de

coleção e da experiência do endoscopista . De forma geral, o sucesso da drenagem
45,46
endoscópica dos pseudocistos é obtido em 82 a 89% dos casos, com taxas de

complicação de 5 a 16% e taxas de recorrência de 4 a 18% .47-49
A experiência com drenagem endoscópica de walled-off necrosis é mais limitada,

mas conseguiu resolução não cirúrgica bem-sucedida em 31 de 43 pacientes (72%) . 45,48
Um relato de drenagem transmural de abscessos pancreáticos obteve boa resolução em

dez dos onze abscessos de cavidade, ocorrendo sangramento autolimitado em apenas
um paciente .
50
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59
PÓLIPOS COLORRETAIS
Sergio Carlos Nahas
Afonso Henrique da Silva e Sousa Júnior
INTRODUÇÃO
Pólipo corresponde à estrutura tecidual que se projeta acima da superfície da
mucosa em qualquer área do trato digestivo, de forma regular e circunscrita, resultando
em proeminência em seu lúmen.
Macroscopicamente, classifica-se em planoelevado, séssil, subpediculado e
pediculado. Em relação ao tamanho, os pólipos variam de 1 mm até mais de 10 cm,
sendo classificados como gigante (> 40 mm), grande (20 a 40 mm), médio (5 a 20 mm)
e pequeno (< 5 mm) .
1
O consenso de Paris, em 2003, reconheceu classificações propostas anteriormente

pelos orientais para lesões precoces com o objetivo de uniformizar a descrição dos
aspectos macroscópicos das lesões, permitindo a avaliação da profundidade da lesão e
a escolha do tratamento adequado. A classificação considera como 0 a lesão precoce e
estabelece subtipos: 0-I, polipoide; e 0-II, plano. O subtipo 0-I se subdivide em
pediculada (Ip) ou sésseis (Is) .
13
Podem ocorrer de forma isolada (pólipo único) ou múltipla. A apresentação

isolada geralmente não causa sintomas. Nos casos em que há grande número de pólipos,
comumente acima de cem, caracterizam-se as síndromes polipoides de origem genética.
No tocante à localização, 70% deles localizam-se no cólon distal e cerca de 80%
são do tipo adenomatoso. Em virtude da já estabelecida associação de pólipos
adenomatosos com predisposição ao câncer colorretal, o aforismo “pólipo
diagnosticado é igual a pólipo ressecado” é sempre pertinente. Ao interromper a
sequência adenoma-adenocarcinoma, a ressecção incipiente reduz drasticamente a
incidência de cânceres colorretais .
2
CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA
Em relação à histologia, os pólipos são divididos em neoplásicos e não neplásicos
(Tabela 1).
Pólipos hiperplásicos
Originam-se da hiperproliferação das células normais da mucosa.

Macroscopicamente, alguns sinais são sugestivos de pólipos hiperplásicos, como cor
esbranquiçada e morfologia planoelevada. Geralmente, são assintomáticos, encontrados
no cólon esquerdo, < 10 mm e não malignizam .
3
Pólipos inflamatórios
Originam-se de uma reação epitelial inflamatória da mucosa, correspondendo ao

tecido de granulação em regeneração. Podem ser grandes, pediculados e causar
sintomas como sangramento e obstrução. Não malignizam. Nas doenças inflamatórias
intestinais, os pólipos inflamatórios são chamados de pseudopólipos, caracterizados
por ilhas de mucosa colônica residual, decorrentes da ulceração e da regeneração
crônica da mucosa . 4
Pólipos submucosos
Correspondem a várias lesões da submucosa que dão aspecto polipoide à mucosa

adjacente, como lipomas, agregados linfoides, leiomiomas, hemangiomas, fibromas e
carcinoides.
Pólipos hamartomatosos
Originam-se da mescla de vários tecidos normais que compõem a lâmina própria

da parede intestinal. Os tamanhos e as formas são variados e apresentam pequeno
potencial maligno .
8
Pólipos adenomatosos (neoplásicos)
Os adenomas são considerados lesões pré-malignas que se originam na mucosa de

todo o trato digestivo, possuindo potencial de malignização em torno de 10%, com um
período de evolução estimado em 4 a 10 anos .5
Caracterizam-se, do ponto de vista histológico, por perda do controle do

crescimento epitelial, presença de mitoses generalizadas, distúrbio na renovação
celular, menor diferenciação celular e maior produção de muco.
São encontrados em cerca de 25% de todos os cólons examinados e a incidência
aumenta com a idade. Cerca de 80% deles são menores do que 1 cm. Com relação à
histologia, diferenciam-se em:
Tubulares: mais comuns e encontrados em qualquer área do cólon.

Tubulovilosos: possuem características intermediárias.
Vilosos: tendem a ser maiores, com aspecto aveludado, lobulados (tipo couve-
flor), sésseis, localizando-se preferencialmente no reto. Esse tipo histológico
possui as maiores taxas de morbidade e mortalidade com maior risco de
malignização.
Todo adenoma deve ter sua alteração displásica avaliada e especificada. A

displasia corresponde a alterações epiteliais neoplásicas benignas restritas à membrana
basal ou à lâmina própria da mucosa do trato digestivo com potencial para
malignização. Histologicamente, a displasia caracteriza-se por diminuição da
diferenciação celular e ausência de controle no seu crescimento, além de alterações na
renovação. De acordo com essas características, as displasias podem ser classificadas
em baixo e alto graus, sendo este o último estádio pré-neoplásico.
Pólipos serrilhados
Os pólipos serrilhados são constituídos por tecido hiperplásico e adenomatoso.

Os aparelhos de alta definição podem observar as aberturas das glândulas típicas (pit
pattern) de ambas as situações . Nem sempre é possível a distinção segura entre pólipo
10
exclusivamente hiperplásico e adenoma serrilhado , mas reconhece-se seu potencial de

11
transformação maligna, provavelmente associado à instabilidade de microssatélites.

Os pólipos serrilhados representam um grupo de pólipos com subtipos associados
a diferentes aspectos colonoscópicos e histológicos, alterações moleculares e risco de
progressão para malignidade.
A classificação histológica dos pólipos serrilhados distingue três entidades:
pólipo hiperplásico, adenoma séssil serrilhado e adenoma serrilhado tradicional. O
potencial maligno do adenoma séssil serrilhado e do adenoma serrilhado tradicional já
está claramente demonstrado. Os adenomas sésseis serrilhados são de difícil detecção
por colonoscopia e provavelmente respondem por alguns dos carcinomas de intervalo
do cólon proximal. A síndrome polipose serrilhada é agora amplamente reconhecida
por conferir um alto risco de carcinoma colorretal, apesar da etiologia ainda não
esclarecida.
A conduta diante de todas as lesões serrilhadas é ressecção por colonoscopia com
exceção de diminutos pólipos hiperplásicos de retossigmoide, os quais devem ser
aleatoriamente biopsiados .
12
A vigilância das lesões de cólon direito ainda precisa ser melhor definida, frente
ao grande numero de trabalhos que associam diretamente as lesões serrilhadas com
CCR, a impossibilidade de prever o momento do surgimento de displasia de alto grau e
a pequena diferença de tamanho entre lesões com ou sem displasia de alto grau.
Tumores neuroendócrinos
Originam-se das células cromafins de Kulchitsky localizadas nas camadas mais

profundas das mucosas. Apresentam aspecto polipoide e quase sempre são
assintomáticos, raros e de diagnóstico acidental.
QUADRO CLÍNICO
Os pólipos, na maioria dos pacientes, são assintomáticos e achados
ocasionalmente em colonoscopias e enteroscopias de rotina. O sintoma mais comum é o
sangramento retal de pequena monta e, quando crônico, pode causar anemia ferropriva.
Outros sintomas, como diarreia, constipação, prolapso retal, suboclusão e
intussuscepção, são bem menos frequentes.
DIAGNÓSTICO
Exame proctológico
Pólipos retais distais podem ser vistos na anuscopia ou palpados durante o toque
retal. Já os pólipos retais pediculados podem prolapsar pelo reto, causando
enterorragia e incômodo, não devendo ser confundidos com botão hemorroidário ou
papila hipertrófica.
Colonoscopia
Método de eleição para diagnóstico dos pólipos colorretais, a colonoscopia

permite a visualização de pólipos de grande tamanho, bem como os menores do que 5
mm. Sempre que detectado um pólipo, deve-se proceder a avaliação criteriosa de todo
o cólon até o ceco pela possibilidade de outros serem encontrados.
A utilização da colonoscopia associada ao uso da cromoscopia eletrônica (FICE e
NBI) ou corantes (índigo-carmim, azul de metileno) conjuntamente com a técnica de
magnificação de imagem permite a observação detalhada da mucosa colônica,
identificando o padrão das criptas glandulares e auxiliando na diferenciação histológica
dos pólipos. Essa técnica permite direcionar melhor os locais para biópsia ou
ressecção endoscópica.
Enema opaco com duplo contraste
Possui boa capacidade de detectar pólipos de grande tamanho (> 1,5 cm), mas
pode deixar de identificar os menores, em especial os menores do que 5 mm. Pelo fato
exposto e por sua incapacidade terapêutica ou de realização de biópsia, ele não é
exame de escolha.
Colonoscopia virtual
Técnica mais recente que permite a avaliação morfológica do cólon com utilização
dos recursos da tomografia computadorizada. Possui resultados semelhantes à
colonoscopia na detecção de neoplasias avançadas; entretanto, tem a desvantagem de
não poder realizar terapêutica ou biópsia no momento do exame.
TRATAMENTO
Por existir a possibilidade de malignização, todos os adenomas ou potenciais
adenomas devem ser removidos, assim como os grandes pólipos hiperplásicos do cólon
proximal que podem corresponder a adenomas serrilhados. Grandes pólipos juvenis ou
em pacientes com Peutz-Jeghers também devem ser removidos. Pequenos pólipos
hiperplásicos do cólon distal e do reto não têm indicação de polipectomia, assim como
prolapsos mucosos e pólipos inflamatórios.
O tamanho do pólipo não representa uma contraindicação, mas requer cuidados
especiais. Pólipos com suspeita de acometimento da camada submucosa, invasivos e
pouco diferenciados, cuja elevação por injeção salina da camada submucosa é
impossível (nonlifting sign), não têm tratamento endoscópico, mas sim cirúrgico.
Polipectomia endoscópica
Procedimento de escolha por ser seguro, de baixo custo, de fácil disponibilidade e

com pequenas morbidade e mortalidade. Diante de pólipos pequenos (< 10 mm)
identificados durante a introdução do aparelho, recomenda-se a retirada imediata em
virtude do risco de não os identificar novamente durante a manobra de retirada. Nos
pólipos maiores, a polipectomia deverá ser feita durante a retirada .
6
Pólipos pequenos e diminutos
Diminutos pólipos (< 5 mm) podem ser tratados com remoção utilizando pinças de
biópsia a frio. Essa técnica é reservada preferencialmente para lesões que caibam entre
as conchas da pinça, tornando possível a ressecção em um único fragmento .6
A polipectomia com hot biopsy permite a realização da hemostasia, teoricamente

desvitaliza eventual tecido adenomatoso residual e garante a obtenção do pólipo para
análise histopatológica. Recomenda-se o uso da pinça de hot biopsy para pólipos de
até 5 mm, considerando a polipectomia de lesões maiores incompleta quando realizada
com pinça .
6
Pólipos maiores que 5 mm, sésseis ou pediculados
A polipectomia com alça convencional é o método de preferência para ressecção

de pólipos > 1 cm, podendo ser também utilizada em lesões menores. A corrente
elétrica utilizada pode ser de corte, coagulação ou mista. Em lesões maiores, deve-se
considerar a retirada dos fragmentos aos pedaços (piecemeal). Posicionamento do
pólipo, escolha da alça e cuidados no posicionamento e no fechamento da alça são
detalhes técnicos importantes.
Pólipos pediculados devem ser ressecados por meio da transecção única do seu
pedículo. Naqueles com pedículo longo, a alça deve ser posicionada no terço proximal
do pedículo para controle hemostático seguro de possível sangramento.
Os pólipos sésseis de até 2 cm devem ser tratados por ressecção em monobloco
sempre que possível. Aqueles > 2 cm devem ser ressacados de forma fatiada
(piecemeal) .
6
Pólipos pequenos, < 10 mm, podem ser ressecados a frio, com segurança e
sangramento insignificante.
Polipectomia difícil
Algumas características, como tamanho da lesão, localização e morfologia, tornam

o procedimento desafiador. A seguir, são relacionadas algumas situações que tornam a
ressecção extremamente difícil:
Lesões planas com tamanho > 20-30 mm, que ocupam mais de um terço da
circunferência da parede ou que se estendem além de duas pregas ou haustrações.
Pólipos com pedículos espessos e porção cefálica > 20 mm.
Lesões no cólon sigmoide espástico ou no limite do alcance do aparelho.
Lesões que envolvem ou circundam o óstio apendicular.
Diante de pólipos de difícil ressecção, é preciso lançar mão de técnicas mais

avançadas. A injeção de agentes na camada submucosa permite a formação de um
coxim que eleva a lesão e aumenta a distância entre a mucosa e a muscular própria,
diminuindo o risco de lesões térmicas e perfuração. Não existe volume máximo a ser
injetado, e volumes de 20 a 30 mL são considerados seguros. As soluções utilizadas
são soro fisiológico puro ou diluído com adrenalina, dextrose a 50% e solução de
hidroxipropilmetilcelulose (HPMC). As soluções podem ser diluídas em corantes (azul
de metileno e índigo-carmim) para melhorar a delimitação e a exposição da camada
muscular .
7
Nos pólipos > 2 cm de diâmetro, recomenda-se a injeção submucosa seguida da

ressecção endoscópica da mucosa (EMR) com alça pela técnica fatiada ou piecemeal.
Em grandes pólipos sésseis e lesões planas de cólon ou reto, a dissecção
endoscópica submucosa (ESD) apresenta vantagens sobre a EMR, como maior taxa de
ressecção em peça única, independentemente do tamanho da lesão, o que permite
melhor análise do espécime pelo patologista e diminuição da recorrência local. Como
desvantagens, o tempo do procedimento é maior e a curva de aprendizado é longa. A
incidência de sangramento é semelhante à EMR, porém a taxa de perfuração é
significativamente maior, e a maioria dessas perfurações é tratada de forma
conservadora com sucesso .
7
Os pólipos com pedículos espessos e porção cefálica superior a 1,5 a 2 cm são

mais comumente encontrados no sigmoide e devem ser ressecados com alças de
tamanho proporcional à sua porção cefálica. Lesões muito volumosas podem ser
tratadas previamente com solução de adrenalina para reduzir seu tamanho e favorecer a
ressecção. Outra técnica alternativa envolve a ressecção aos pedaços, tendo o cuidado
de enviar o pedículo separadamente para o patologista avaliar as margens de
ressecção. A principal complicação desses pólipos é o sangramento imediato ou tardio,
por isso recomenda-se a utilização de métodos para profilaxia de hemorragia em
pólipos com pedículos > 1 cm de espessura (clipes, endoloop ou injeção de
adrenalina).
As ilhas de tecido adenomatoso residual a ressecções de grandes pólipos podem
ser tratadas com ressecção adicional – com minialça – ou cauterizadas com pinça/alça
monopolar ou com plasma de argônio. Mesmo após mucosectomias completas, o uso do
plasma de argônio mostra-se procedimento seguro e com menor índice de recidiva do
tecido adenomatoso.
A tatuagem endoscópica, com utilização de tinta nanquim, deve ser considerada
naqueles pólipos de grandes dimensões com suspeita de malignidade ou invasão da
camada submucosa, visando a futuro acompanhamento ou facilitar sua identificação
durante procedimento cirúrgico.
Após a polipectomia, o pólipo pode ser recuperado, laçando-o com alça e
retirando-o junto com o aparelho, aspirando-o e retirando-o junto com o colonoscópio
ou aspirando-o e coletando-o em reservatórios específicos “caça-pólipos” acoplados à
saída da aspiração (para pólipos que caibam no canal de trabalho do endoscópio).
As complicações que envolvem a polipectomia são raras e incluem sangramento,
perfuração e síndrome pós-polipectomia, esta última decorrente da lesão térmica
transmural da parede intestinal pela corrente elétrica sem evidência de perfuração
livre. O manejo das complicações envolve primeiramente a prevenção, com uso de
técnicas e materiais adequados. No caso de perfuração, a utilização endoscópica de
clipes, o diagnóstico imediato e o acompanhamento pela equipe cirúrgica possibilitam
grande sucesso terapêutico com baixas morbidade e mortalidade. Na síndrome pós-
polipectomia, a detecção precoce e o manejo clínico são suficientes para resolução. No
caso da hemorragia, considerada complicação mais comum, o controle pode ser feito
com injeção de adrenalina, uso de clipes e endoloop ou hemostasia térmica com alça ou
plasma de argônio.
Ressecção cirúrgica
As biópsias realizadas em pólipos adenomatosos de maior dimensão não possuem

valor na determinação de invasão, diferentemente da análise de toda a peça. Diante
disso, todos os adenomas devem ser ressecados. Aqueles impossibilitados de
ressecção endoscópica devem ser retirados por via cirúrgica.
ACOMPANHAMENTO
A vigilância dos pacientes pós-polipectomia segue as recomendações do
guideline da European Society of Gastroenterology publicado em 2013:
1. Pacientes de baixo risco para carcinoma colorretal (identificação de um a dois

adenomas tubulares, < 10 mm e com baixo grau de displasia) devem realizar nova
colonoscopia após 10 anos. No entanto, há sugestão de se fazer em 5 anos.
2. Pacientes de alto risco (identificação de adenoma com histologia vilosa ou
displasia de alto grau ou > 10 mm ou em número ≥ 3) devem realizar nova
colonoscopia em 3 anos.
3. Em pacientes de alto risco, se após a primeira colonoscopia de vigilância não
forem detectados pólipos de alto risco, nova colonoscopia pode ser realizada em
5 anos; caso sejam detectados durante a primeira ou em colonoscopias
subsequentes, a repetição deve ser no intervalo de 3 anos.
4. Se após duas colonoscopias de vigilância não forem encontrados pólipos de
alto risco, nova colonoscopia pode ser realizada em até 5 anos (baixo nível de
evidência).
5. Para lesões sésseis ressecadas em piecemeal, recomenda-se controle em 3 a 6
meses.
SÍNDROMES POLIPOIDES
As síndromes polipoides são afecções hereditárias, algumas delas com
manifestações extraintestinais que ajudam a diferenciá-las e outras, com alto potencial
de degeneração maligna .
9
Polipose adenomatosa familiar (PAF)
Síndrome autossômica dominante causada por mutações no gene adenomatous

polyposis coli (APC). Outras síndromes possuem mutações nesse gene, sendo
consideradas variações fenotípicas da PAF, como síndrome de Gardner, Turcot e
polipose adenomatosa do cólon atenuada .9
Caracteriza-se pela presença de centenas a milhares de pólipos adenomatosos em

todo o cólon e o reto. Em razão do potencial de malignização individual de cada
pólipo, todos os pacientes desenvolvem câncer colorretal se não forem tratados
adequadamente.
Queixas clínicas de enterorragia, diarreia ou dor abdominal em pacientes jovens
com antecedentes familiares de pólipos e/ou câncer colorretal na idade de 40 anos ou
menos poderão sugerir a afecção. Cerca de 25% dos pacientes não possuem
antecedente familiar.
O diagnóstico baseia-se no enema opaco e/ou na colonoscopia que evidencia
centenas ou milhares de pólipos colorretais. Diante da suspeita da afecção, a
polipectomia é fundamental para confirmar histologicamente o adenoma.
Após diagnóstico, deve-se investigar a presença de adenomas no estômago por
meio de endoscopia digestiva alta, bem como no duodeno, na ampola de Vater e no
delgado, utilizando enteroscopia. Cromoendoscopia deve ser realizada para aprimorar
a detecção de lesões.
O tratamento deverá ser cirúrgico em virtude da evolução para malignização e
envolve a proctocolectomia total com anastomose ileoanal ou colectomia total com
preservação do reto. Ambas necessitam de acompanhamento endoscópico distal
regular. Até a realização da cirurgia, as colonoscopias devem ser realizadas a cada 12
meses com remoção dos pólipos de grande tamanho.
Síndrome da polipose adenomatosa familial atenuada
A síndrome da polipose adenomatosa familial atenuada (AFAP) caracteriza-se

pela menor penetrância fenotípica do gene APC. Os pacientes apresentam
manifestações mais tardias da doença, por volta dos 50 anos de idade, com menor
número de pólipos .
9
Síndrome polipoide hiperplásica

Caracteriza-se pela presença de pólipos hiperplásicos múltiplos, grandes e/ou
localizados no cólon direito, particularmente em indivíduos com história familiar ou
pessoal de câncer. Apesar de os pólipos serem de origem hiperplásica, frequentemente
ocorre a associação com pólipos adenomatosos e adenomas serrilhados, daí apresenta
predisposição significativa para o câncer colorretal. Os pacientes com síndrome
hiperplásica polipoide (HPS) requerem vigilância pela colonoscopia e avaliação para
indicação de colectomia profilática .
9
Síndrome de Gardner
Variação fenotípica da PAF, a síndrome de Gardner também é caracterizada pela

presença de pólipos adenomatosos por todo o trato gastrointestinal. Associa-se a
manifestações extraintestinais, incluindo carcinoma papilar da tireoide, osteomas de
mandíbula e crânio, anomalias dentárias, cistos epidérmicos e sebáceos, síndrome de
Cushing e tumores desmoides .9
Síndrome de Turcot
Síndrome autossômica recessiva rara, que é uma variação fenotípica da PAF e

apresenta adenomas colônicos com malignização frequente ao redor dos 30 anos de
idade. Associa-se a manifestações extraintestinais incluindo tumores cerebrais
(glioblastomas e meduloblastomas), manchas cutâneas marrons, lipomas e carcinoma
basocelular de couro cabeludo.
Síndrome da polipose juvenil (JPS)
Caracteriza-se pela presença de múltiplos pólipos hamartomatosos por todo o

trato gastrointestinal em menores de 10 anos de idade. Síndrome rara, com mutações em
pelo menos três genes com penetrância incompleta. Os pacientes afetados apresentam
alto risco de desenvolverem cânceres do trato gastrointestinal, com taxas variando entre
9 e 68% e probabilidade de 50%.
Síndrome de Peutz-Jeghers
Afecção autossômica dominante rara caracterizada por múltiplos pólipos

hamartomatosos intestinais, com preponderância para o intestino delgado, associados a
pigmentações melânicas na pele e na mucosa oral. A causa dessa síndrome está na
mutação do gene STK11/LBK1, uma supressora tumoral . 9
Os pólipos são considerados, em geral, com baixo potencial de malignização,

embora haja mudanças adenomatosas e carcinomatosas nesses hamartomas. O risco
relativo de desenvolver câncer é quinze vezes superior ao da população em geral.
Cerca de 50% dos pacientes com a síndrome desenvolvem câncer e morrem por causa
dessa enfermidade ao redor dos 60 anos de idade. O câncer é primariamente do trato
gastrointestinal, como pâncreas, mas também inclui o pulmão e os aparelhos
reprodutores.
Clinicamente, a síndrome de Peutz-Jeghers causa crises repetidas de dor
abdominal em pacientes menores do que 25 anos de idade, sintomas de suboclusão
intestinal, hemorragia intestinal e prolapso retal. O sinal mais característico é a
pigmentação cutânea (máculas com 1 a 5 mm) na região perioral.
O diagnóstico baseia-se nos exames de imagem e na confirmação histopatológica
dos pólipos hamartomatosos. Durante a colonoscopia, os pólipos grandes ou
hemorrágicos devem ser retirados. No caso das crianças, o rastreamento do intestino
delgado deve ser iniciado na própria infância e, quando diagnosticados, os pólipos
devem ser submetidos à ressecção endoscópica.
Síndrome de Cowden
Associa-se a mutações no gene PTEN. Os pacientes começam a apresentar

sintomas com idade entre 10 e 30 anos relacionados aos pólipos hamartomatosos
hiperplásicos por todo o trato gastrointestinal, incluindo esôfago, associados a
hamartomas orocutâneos faciais e pulmonares, além de tumores de mama, da tireoide ou
de cólon.
Síndrome de Cronkhite-Canadá
Síndrome de origem não genética, caracterizada por múltiplos pólipos intestinais e

anormalidades do ectoderma dos olhos (hipertrofia da retina), pele (cistos), sistema
nervoso central (meduloblastomas), hiperpigmentação da pele e alopecia.
PÓLIPO COM TRANSFORMAÇÃO MALIGNA
Todo pólipo que contenha carcinoma deverá ser entendido como pólipo com
transformação maligna. Quando o carcinoma estiver restrito à camada mucosa, ele é
denominado carcinoma intramucoso. Quando o carcinoma ultrapassa a muscular da
mucosa e atinge a submucosa, o pólipo passa a ser classificado como carcinoma
invasivo. O grande dilema que envolve esse tipo de pólipo é a determinação do
comprometimento linfonodal, pois isso determinará a conduta – observação ou cirurgia.
No caso do carcinoma não invasivo, dito precoce ou in situ, o não
comprometimento da submucosa permite que a polipectomia endoscópica realizada
adequadamente seja curativa. No caso dos carcinomas invasivos, a invasão da
submucosa está muitas vezes associada ao comprometimento linfonodal, o que indica a
necessidade de tratamento cirúrgico complementar e, com isso, sua polipectomia não
deverá ser considerada curativa.
De acordo com as características histológicas do pólipo, é possível classificá-lo
como de bom ou mau prognóstico. No primeiro caso, a polipectomia apresenta grande
chance de ser curativa, já no segundo, a complementação cirúrgica é necessária. A
Tabela 2 demonstra as características a serem analisadas e quais são as atreladas ao
bom e ao mau prognóstico.
O termo budd corresponde a brotos tumorais compostos por células isoladas ou

em grupos de até cinco células presentes nos limites do crescimento tumoral,
correspondendo à fase inicial do processo de invasão. Subdivide-se em: grau 1, quando
contém de 0 a 4 budds; grau 2, 5 a 9 budds; e grau 3, ≥ 10 budds.
Naqueles casos sem indicação cirúrgica, o acompanhamento endoscópico deve ser
realizado de forma sistematizada. A primeira colonoscopia deverá ser realizada 3
meses após a ressecção, seguida de colonoscopias anuais com biópsias no local
ressecado, previamente marcado por tatuagem com tinta nanquim.
Estudos apontam que, na dependência de certas características histopatológicas do
carcinoma e da extensão vertical de invasão na submucosa, a ressecção da lesão é
possível apenas com tratamento endoscópico. Esse tópico ainda é assunto bastante
controverso na literatura mundial e não há consenso quanto ao manejo e à indicação
adequados dos pacientes.
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60
LESÕES NEOPLÁSICAS PRECOCES EM CÓLON E RETO
Caio R. Nahas
Sergio Carlos Nahas
INTRODUÇÃO
O diagnóstico precoce das lesões neoplásicas permite terapêutica endoscópica
eficaz, com menor morbidade e mortalidade, utilizando técnicas endoscópicas, dentro
dos critérios de cura estabelecidos para esse método. Para tanto, é necessária a
realização de colonoscopia como exame de rastreamento e vigilância, com preparo
adequado, empregando boa técnica e atenção para identificar as lesões.
Os procedimentos endoscópicos ou cirúrgicos requerem profissionais habilitados
para atingir maiores taxas de curabilidade .
1
As taxas de mortalidade de câncer colorretal em países orientais são menores do

que às dos países ocidentais. No entanto, quando se avalia o número de diagnóstico de
tumores precoces, esses são maiores em países como Japão, certamente, por utilização
de técnicas corretas de diagnóstico colonoscópico e maior acesso a esses exames .
1,2
DEFINIÇÃO
A neoplasia colorretal precoce é definida pela profundidade da invasão na parede
colorretal, devendo estar limitada à mucosa ou à submucosa, independentemente da
presença de metástases linfonodais.
Para a identificação e o diagnóstico das neoplasia precoces, é fundamental
realizar o exame colonoscópico utlizando boa técnica e preparo adequado, e estar
atento a alterações discretas no relevo (elevação ou depressão, superfície irregular), na
coloração (convergência de pregas, área de friabilidade anormal ou borramento da
trama vascular).
O consenso de Paris, em 2003, reconheceu classificações propostas anteriormente
pelos orientais, para lesões precoces, com o objetivo de uniformizar a descrição dos
aspectos macroscópicos das lesões, permitindo a avaliação da profundidade da lesão e
escolha do tratamento adequado.
A classificação considera como 0 a lesão precoce e estabelece subtipos: 0-I
(polipoide) e 0-II (plano). A classificação 0-I se subdivide em pediculada (Ip) ou
sésseis (Is) (Quadro 1).
As lesões planas se subdividem em elevadas (IIa), planas (IIb) e deprimida (IIc) .
3
Lesões tipo 0-IIa são representadas, basicamente, por adenomas ou lesões

hiperplásicas. A diferenciação dessas lesões é feita utilizando os padrões de criptas
proposto por Kudo. As lesões hiperplásicas apresentam padrão de criptas estreladas
(II), já nos adenomas o padrão encontrado é o IIIL (componente tubular) ou IV (viloso) . 4
A magnificação de imagem associada à cromoscopia é fundamental para a

diferenciação dessas lesões, porém, isso só é possível com aparelhos de alta
resolução .
5
As lesões tipo 0 II-b são extremamente raras no cólon e assim pouco descritas em
casuísticas realizadas.
O diagnóstico das lesões II-c necessita de um detalhado exame da mucosa para
caracterização desse tipo de lesão, valorizando alterações de cor, retrações e
apagamento de vasos de submucosa. O padrão de criptas encontrado é do tipo IIIs na
parte central e do tipo I ou II, nas bordas .
6
As lesões de forma mista devem ser classificadas utilizando a forma predominante

na frente da descrição.
O tipo misto IIc + Is é descrito quando se observa elevação maior que 2,5 mm na
área deprimida. Quando se observa elevação na parte central da depressão, há maior
possibilidade de invasão de submucosa. A lesão assume o aspecto de lesão elevada
sobre uma lesão deprimida, recebendo a denominação de Buda-like .
7
Deve-se ter atenção especial com as lesões deprimidas pelo maior índice de
invasão submucosa, mesmo em lesões relativamente pequenas, quando comparadas às
lesões elevadas ou polipoides. São particularmente de difícil detecção e a ressecção
endoscópica não deve ser realizada quando se suspeita de invasão maciça da
submucosa.
Diante de uma lesão ressecada ou biopsiada com possível necessidade de cirurgia
posterior em que seja difícil a localização precisa no ato operatório, é recomendado
realizar a tatuagem.
Lesão de crescimento lateral
As lesões de crescimento lateral (LST) caracterizam-se por serem levemente

elevadas e maiores que 10 mm . Podem ser classificadas em não granulares e
7
granulares. As não granulares se subdividem em plano superficial (a) e

pseudodeprimido (b). As lesões do subtipo pseudodeprimido apresentam maior índice
de invasão de submucosa (43%) .8
As lesões granulares se subdividem em homogêneo (c) e nodular misto (D) (Figura

1) .
8
MAGNIFICAÇÃO E CROMOSCOPIA
A utilização da magnificação e cromoscopias são fundamentais para avaliação das
características macroscópicas, da superfície e das criptas, e estimar o tipo histológico e
o nível de invasão de submucosa .9-11
Quando se analisa os padrões de criptas proposto por Kudo, o tipo V –

particularmente o subtipo VI (irregular) – é um forte fator preditivo de invasão de
submucosa, além do tipo IIIs, que tem um maior potencial de invasão da submucosa . 7
As alterações vasculares também são úteis para avaliar invasão profunda. A

classificação de Kanao et al. que utiliza a magnificação e NBI estabeleceu a correlação
entre as alterações vasculares e o tipo histológico e profundidade da invasão. No tipo
C, os microvasos são irregulares e com diâmetro dos vasos e distribuição heterogênea,
estando relacionado com carcinoma invasivo . 12
A ressecção endoscópica do câncer colorretal pode ser considerada curativa,
desde que a invasão da submucosa seja de até 1.000 microns, tipo histológico bem
diferenciado, além da ausência de envolvimento vascular e de margens (lateral e
profunda) livres de neoplasia. Tumores indiferenciados, independentemente do grau de
invasão da submucosa, não são curativos endoscopicamente .
13
Critérios de ressecção endoscópica curativa
Lesões superficiais colorretais
1. Adenomas, independentemente do grau de displasia.

2. Adenocarcinoma intramucoso.
3. Adenocarcinoma invasivo da submucosa:
Tipo bem diferenciado.
Profundidade de invasão da submucosa < 1.000 µ (aferidos a partir da
muscularis da mucosae).
Ausência de invasão angiolinfática.
Técnicas endoscópicas para o tratamento de neoplasia colorretal incluem

polipectomia, mucosectomia e dissecção submucosa endoscópica. Nos últimos anos,
foram desenvolvidos vários acessórios que facilitaram essas técnicas. Na Figura 2,
observam-se esses acessórios.
Mucosectomia
A técnica de mucosectomia consiste na injeção de soluções salina ou hipertônica,

com ou sem acréscimo de adrenalina ou índigo-carmin, na submucosa para elevação da
lesão. A injeção da camada submucosa é realizada preferencialmente na margem
externa da lesão para evitar o risco de eventual disseminação de células neoplásicas
para a camada submucosa. A finalidade da injeção é dissecar a lesão (epitelial) da
camada muscular própria, reduzindo o risco de perfuração, e facilitar a apreensão com
alça de polipectomia.
Dissecção de submucosa endoscópica
Também denominada ESD (endoscopic submucosal dissection), a dissecção de

submucosa endoscópica preconiza a dissecção completa da lesão por meio de
acessórios específicos, possibilitando a dissecção de lesões de grande diâmetro tipo
LST ou com componente cicatricial em um único fragmento, permitindo, portanto, a
avaliação histológica detalhada das margens e baixos índices de recorrência.
Entretanto, observa-se maior risco de perfuração, com tempo de procedimento mais
prolongado e com necessidade de habilidade técnica e treinamento.
O emprego desta técnica requer vários acessórios como knifes, pinça de
coagulação, caps, bisturi elétrico com recursos corte pulsado e coagulação tipo soft e
forced; além dos aparelhos utilizados rotineiramente.
Complicações
As três maiores complicações do procedimento endoscópico são hemorragia,

perfuração e recorrência local.
O sangramento imediato é a complicação mais comum e potencialmente a mais
grave, podendo ocorrer em cerca de 9% das mucosectomias e dissecção submucosa
endoscópica. O sangramento precoce, logo após o procedimento, é geralmente de
pequena intensidade e pode ser controlado por um método térmico, injetável ou
aplicação de clipe hemostático.
O risco de perfuração é maior no ESD, já que necessita de uma habilidade e um
treinamento maior.
A recorrência local é uma complicação que pode ocorrer em até 15% dos casos
pós- mucosectomia. Geralmente, essas lesões remanescentes podem ser tratadas com a
repetição do procedimento.
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13. Tanaka S, Haruma K, Oh-E H, et al. Conditions of curability after endoscopic
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Reports. 2000;(7):783-91.
61
CÂNCER AVANÇADO DE CÓLON
INTRODUÇÃO
O câncer colorretal (CCR) é uma doença comum e letal, sendo atualmente um dos
tumores malignos mais frequentes em todo o mundo .
1
Segundo o Instituto Nacional do Câncer (Inca), estima-se, para 2012, 30.140 casos
novos, sendo 14.180, em homens e 15.960 em mulheres. Em 2010, foram 13.344
mortes, sendo 6.452 homens e 6.892 mulheres .
2
Nos países com alta incidência, o CCR tem sido considerado um problema de
saúde pública. No mundo, anualmente, são diagnosticados cerca de 1 milhão de novos
casos, o que corresponde a 9,4% de todos os tumores malignos . Atualmente, ocupa a
1
terceira posição mundial entre os tumores malignos e a segunda, nos países

desenvolvidos.
A neoplasia origina-se na mucosa e infiltra a parede do cólon (Figura 1). Quando
atinge a camada muscular própria, denomina-se avançada. Aproximadamente 20% dos
pacientes têm metástases a distância no momento do diagnóstico, sendo o CCR
responsável por 6% dos adenocarcinomas metastáticos de origem desconhecida . 3
FATORES DE RISCO
O risco de CCR está associado ao estilo de vida ocidental. Nos últimos anos,
vários grandes estudos foram realizados para elucidar quais fatores diminuem e quais
aumentam o risco de desenvolvimento do CCR (Tabela 1).
1
QUADRO CLÍNICO
Anamnese e exame físico devem ser realizados em todos os pacientes . O CCR
3
pode ter etiologias variadas, dependendo da localização e do estádio do tumor.

A maioria dos pacientes com sintomatologia para o CCR apresenta dor abdominal
(44%), alterações do hábito intestinal (43%), hematoquesia (40%) e anemia
inexplicada (11%) como manifestações principais, além dos sinais de fraqueza (20%) e
perda de peso (6%) que também podem ocorrer . 8
Em relação aos sintomas decorrentes da doença metastática do CCR, deve-se

lembrar que pelo menos 20% dos pacientes já abrem com quadro de doença a
distância .
1,19
Hematoquesia/enterorragia.
Mudança de hábito intestinal.
Obstrução intestinal.
Perda ponderal.
Anemia.
Dor abdominal.
Massa abdominal palpável.
Existe um impacto dos sintomas sobre o prognóstico . Isso equivale a dizer que os
19
pacientes sintomáticos, no momento do diagnóstico, têm pior prognóstico, o que é

demonstrado em um trabalho no qual a taxa de sobrevida de pacientes sintomáticos e
assintomáticos é de 49% versus 71% .9
Sabe-se que em torno de 15% dos pacientes com carcinoma colorretal podem
apresentar obstrução , sendo que o carcinoma é a causa mais comum de obstrução do
11
intestino grosso no idoso .

10
DIAGNÓSTICO
A colonoscopia é o exame isolado mais eficaz para o diagnóstico do CCR, pois
permite localizar e biopsiar lesões suspeitas .
3
Deve-se realizar a colonoscopia completa sempre que uma lesão suspeita para
CCR for encontrada, pois em cerca de 3 a 5% dos casos podem ocorrer tumores
sincrônicos . Em virtude das razões técnicas, em 5% dos casos a colonoscopia
12
completa não é possível, por isso a colonoscopia virtual ou a colonografia por

tomografia podem ser utilizadas, lembrando suas limitações em relação ao diagnóstico
de lesões sincrônicas em cólon proximal e a impossibilidade de realizar biópsias .
13
Cerca de 10% dos CCR são palpáveis ao toque retal .

3
A maioria dos tumores primários malignos do cólon são adenocarcinomas. Sua

disseminação pode ser hematogênica, linfática ou por continuidade. Os sítios mais
comuns de metástases são linfonodos, fígado, pulmões e peritônio .
2
ASPECTOS ENDOSCÓPICOS
Apresenta-se, usualmente, como uma lesão vegetante, endurecida, friável,
infiltrativa, frequentemente ulcerada, com bordas e superfície irregulares . Podem
3
acometer total ou parcialmente a circunferência do cólon e ter a extensão variada . A

4
classificação de Paris é a base da classificação das lesões neoplásicas colorretais.

Recomenda-se a tatuagem de lesões cólicas para ajudar na localização da lesão no
ato cirúrgico, e habitualmente não são tatuadas as lesões em ceco e reto. Utiliza-se,
para tanto, tinta nanquim esterilizada de 1 a 5% após formação de pré-bolha com
solução salina .
13
Colonoscópios que possuem o recurso de cromoendoscopia eletrônica ou mesmo a

cromoscopia convencional com índigo-carmim são úteis na identificação do padrão de
abertura das criptas, que se relaciona com as características histopatológicas das
lesões .
16
ESTADIAMENTO
Há inúmeras propostas diferentes para o estadiamento do CCR. O denominador
comum a todos os esquemas de estadiamento é a avaliação do nível de profundidade de
infiltração na parede intestinal e a presença, ou não, de metástases linfonodais
regionais .
5
Após o diagnóstico de CCR, uma série de exames deve ser realizada:
Enema baritado.
Pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSOF).
Retossigmoidoscopia flexível.
Colonoscopia completa.
Radiografia (RX) de tórax/tomografia computadorizada (TC) de tórax.
TC de abdome e pelve.
Desidrogenase láctica (DHL)/fosfatase alcalina.
Antígeno carcinoembriônico (CEA).
Colonografia por TC.
Ecoendoscopia baixa ou ressonância magnética.
PET-CT.
O sistema TNM para classificação de neoplasias malignas foi desenvolvido por

Pierre Denoix, entre os anos de 1943 e 1952, sendo adotado pela União Internacional
de Combate ao Câncer (UICC) em 1950 . Atualmente, o sistema encontra-se na sétima
6,7
edição, publicada em 2009. A lógica do sistema TNM envolve primeiro a classificação

dos dados clínicos e patológicos de acordo com a tríade “tumor, nódulo linfático e
metástase” e subsequente estratificação em estádios (Tabelas 3 a 5).
ULTRASSOM ENDORRETAL
Desde a década de 1980, o ultrassom endorretal (User) tem se revelado uma arma
útil e efetiva para avaliar o reto e os tecidos perirretais, contribuindo principalmente no
estadiamento da variável “T”, em que os índices de acurácia variam de 60 a 96% . 14,15
O User é mais apropriado para avaliação de tumores precoces, com maior

limitação para lesões avançadas (em razão das altas frequências utilizadas), que
limitam a penetração do feixe sonoro, dificultando a determinação da disseminação
circunferencial . Além disso, tumores estenosantes constituem outra limitação do User .
14 1
ECOENDOSCOPIA BAIXA
Em virtude da existência apenas do probe rígido, inicialmente, a ecoendoscopia
baixa era restrita ao reto. Atualmente, há a disponibilidade de ecoendoscópios flexíveis
de visão frontal e oblíqua, além de miniprobes que permitem a avaliação de lesões em
qualquer segmento do cólon.
A principal indicação da ecoendoscopia é o estadiamento pré-operatório, pois
influencia no método de ressecção da lesão e na necessidade de tratamento
neoadjuvante. Na ausência de doença metastática evidente, deve-se utilizar a
ecoendoscopia baixa para determinação do estadiamento locorregional “T” e “N”,
decorrente de sua maior acurácia .
3
A ecoendoscopia baixa tem a vantagem de possibilitar a biópsia por agulha fina de

linfonodos perirretais suspeitos.
FATORES PROGNÓSTICOS
A sobrevida está diretamente relacionada com o estadiamento do tumor .
17
O fator prognóstico mais importante em termos de sobrevida é o estadiamento

patológico final (TNM), dados sobre a sobrevida em 5 anos.
Outros fatores prognósticos clínicos, patológicos e moleculares devem ser
considerados:
Depósitos de tumor.
Taxa de regressão tumoral (pós-neoadjuvância).
Análise do gene KRAS.
Instabilidade microssatélite.
Invasão perineural.
Margens circunferenciais de ressecção.
São fatores de risco para recidiva: tumores pouco diferenciados, menos de doze
linfonodos na peça cirúrgica, tumores com células em anel de sinete, antígeno
carcinoembrionário (CEA) elevado .
3
TRATAMENTO
A cirurgia com padrões de ressecção oncológica é o tratamento primário,
fornecendo o estadiamento definitivo por meio da peça cirúrgica. É preciso sempre
excluir a possibilidade de carcinomatose, ressecar doze cadeias linfonodais, com
margens de 5 cm. A ressecção da peça deve ser em bloco e incluir a ligadura do
pedículo vascular principal do segmento acometido .
1
Cirurgias de emergência em neoplasia obstrutiva dos cólons pode acarretar em

confecção de estomas, como no caso do Hartmann, com posterior reconstrução do
trânsito. Em mais de 40% dos casos, no entanto, as estomias se tornam permanentes .
25
Tumores estádios 0 e I: são tratados com cirurgia ou ressecção endoscópica

(intraepiteliais).
Tumor estádio II: cirurgia somada a possibilidade de adjuvância.
Tumor estádio III: cirurgia somada a adjuvância de 6 meses.
Tumor metastático: cirurgia somada a possibilidade de ressecção da metástase.
Tumor incurável: avaliação do risco de obstrução intestinal e sangramento somado
a quimioterapia.
PRÓTESES METÁLICAS
A colocação de prótese metálica foi relatada pela primeira vez por Dohmoto, em
1991 . Tejero et al. introduziram a técnica de colocação de prótese com controle de
21
fluoroscópio antes da cirurgia .

22
O CCR pode se apresentar como obstrução intestinal em 7 a 30% dos casos,

especialmente se o tumor estiver localizado distalmente ao ângulo esplênico,
necessitando de tratamento cirúrgico de urgência . 18
Existem duas importantes indicações para o uso do stent: tratamento paliativo para
doença neoplásica disseminada e descompressão pré-operatória . 20
A implantação de próteses metálicas funciona como uma “ponte” entre a obstrução

e o tratamento cirúrgico definitivo , pois permite estabilização do paciente na urgência,
18
realização de exames para melhor estadiamento, preparo de cólon adequado, tratamento

neoadjuvante e tratamento cirúrgico definitivo, diminuindo o tempo de internação, o
risco cirúrgico e o número de ostomias . 3,23,25
A morbidade e a mortalidade são altas em pacientes submetidos à cirurgia de

emergência – aproximadamente 39 e 12%, respectivamente, comparadas com 23 e
3,5% em pacientes submetidos a cirurgia eletiva, de acordo com uma revisão . 20
As próteses podem ser recobertas ou não recobertas – ainda há estudos sendo

realizados no cólon. A próteses recobertas são mais utilizadas em fístulas malignas
colovesical, coloenteral e colovaginal. A vantagem da prótese recoberta é a redução do
crescimento tumoral para a luz, porém apresenta maior taxa de migração .20
As complicações mais comuns na colocação de prótese em pacientes com quadro

de obstrução colorretal são a perfuração e a migração do stent, e, menos comumente,
dor abdominal e sangramento .20,24
1. Campos FGCM, Regadas FSP, Pinho MSL. Tratado de coloproctologia. São

Paulo: Atheneu; 2012. p.303- 11.
2. Brasil. Câncer de cólon. Disponível em: http://www.inca.gov.br. (Acesso em
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62
ABORDAGEM ENDOSCÓPICA DAS LESÕES SUBEPITELIAIS DO
CÓLON E DO RETO
Felipe Alves Retes
Carlos Walter Sobrado
Sergio Carlos Nahas
INTRODUÇÃO
O termo lesão subepitelial pode ser aplicado para descrever qualquer protrusão
ou massa no lúmen do trato gastrointestinal (TGI) que é coberta por mucosa
sobrejacente normal. As lesões subepiteliais podem surgir a partir das várias camadas
da parede intestinal (origem intramural) ou a partir de uma compressão extrínseca
(origem extramural) .
12
Entre todas as lesões subepiteliais do TGI, somente 5% localizam-se no segmento

colorretal, representadas por lipoma, linfangioma, endometriose, leiomioma,
leiomiossarcoma e linfoma, principalmente.
A literatura médica a respeito consiste basicamente de séries de casos, sendo a
maior delas composta de 46 pacientes cuja lesão mais frequente era lipoma .
3
DIAGNÓSTICO
Na grande maioria dos casos, as lesões subepiteliais são um achado incidental em
exames de colonoscopia ou outros exames de imagem e o paciente apresenta-se
assintomático. Quando sintomáticos, as principais queixas são dor abdominal,
sangramento e obstrução intestinal.
Embora a colonoscopia possa ajudar a diferenciar lesões originadas do epitélio
das lesões subepiteliais, a sua capacidade de caracterizar completamente essas lesões
com base somente no exame luminal é limitada, incluindo o baixo rendimento das
biópsias endoscópicas da mucosa sobrejacente . Nesse cenário, o uso adicional de
1
exames de imagem na investigação se faz essencial. Entre eles, a ecoendoscopia (EE)

tem ganhado grande valor em decorrência da capacidade de associar a avaliação
endoscópica com a ecográfica e de obter material histológico no mesmo
procedimento . A EE baixa pode ser realizada tanto por ecocolonoscópios, quanto com
2,3
uso de miniprobes.
Quando comparado à EE, a colonoscopia possui sensibilidade de 98% e
especificidade de 64% no diagnóstico correto de lesão com localização intramural.
Especialmente no caso de lipomas, que são a lesão subepitelial mais prevalente, a
colonoscopia tem sensibilidade de 40% apenas, contudo com especificidade de 98,8% . 2
Recomenda-se, portanto, diante de uma lesão colorretal subepitelial sem características

sugestivas de lipoma, que se complemente o diagnóstico com a realização de EE,
principalmente nas que medem mais de 1,0 cm.
O diagnóstico anatomopatológico das lesões subepiteliais colorretais realizado
por biópsia aspirativa com agulha fina ecoguiada tem uma acurácia de até 100% nas
lesões perirretais e de 95,5% nas outras lesões colorretais . Também é possível a
4
obtenção de material histológico para confirmação diagnóstica por meio de ressecções

endoscópicas, contudo, essa opção técnica possui de modo geral uma taxa maior de
complicação, exigindo maior experiência do endoscopista .5
PRINCIPAIS LESÕES SUBEPITELIAIS COLORRETAIS
Serão discutidas, a seguir, algumas das principais lesões subepiteliais murais que
acometem o cólon e o reto.
Lipomas
Acometem mais frequentemente idosos, não havendo predileção entre os sexos.

Cerca de 90% deles acometem o cólon direito e são únicos e os 10% remanescentes
correspondem às lesões múltiplas. Cerca de 90% possuem aspecto séssil ou pediculado
e o restante corresponde às lesões subserosas.
A maioria dos pacientes são assintomáticos e as lesões maiores que 2 cm é que
costumam desencadear sintomatologia, como alteração do hábito intestinal, cólicas
abdominais, diarreia, sangramento intestinal, intussuscepção e autoamputação total ou
parcial da lesão.
A suspeita diagnóstica do lipoma durante a endoscopia pode ser realizada durante
a presença do sinal do travesseiro, que consiste em se comprimir a pinça de biópsia
contra a lesão de tal modo que se interrompa o fluxo sanguíneo da trama vascular da
submucosa e, então, a lesão exibirá uma coloração amarelada, caso se trate de
população de adipócitos constituintes do lipoma. Ainda, é possível realizar uma
biópsia no centro da lesão, que em alguns casos pode resultar em extravasamento de
conteúdo adipose (sinal da gordura nua), caso se trate de lipoma.
As características ecoendoscópicas dos lipomas são: possuem aspecto ovoide, são
hiperercoicos, homogêneos e bem delimitados. Recomenda-se a ressecção da lesão
caso apresente diâmetro maior que 3 cm ou em caso de lesão sintomática (Figura 1).
6
Tumores carcinoides
São um subtipo de tumores neuroendócrinos, isto é, com capacidade potencial de
produzir hormônios e peptídeos. São oriundos das células enterocromafins do intestino.
São encontrados com maior frequência em mulheres afrodescendentes na faixa etária
mediana de 65 anos, no cólon direito e íleo terminal, junto à válvula ileocecal, com
incidência de aproximadamente 0,2-2 casos/100.000 habitantes ao ano. A incidência no
cólon esquerdo e no reto é de aproximadamente 0,1-0,31/100.000 habitantes ao ano.
Podem ser classificados de acordo com o quadro clínico como funcionantes,
exibindo a síndrome carcinoide (diarreia e dor abdominal, rash cutâneo e doença
valvar cardíaca), com alta incidência de metástases hepáticas (10% das lesões do
intestino delgado e cólon direito), e como não funcionantes.
Os tumores neuroendócrinos do cólon geralmente têm estádio avançado e, em
decorrência de suas características colonoscópicas, são falsamente diagnosticados
como adenocarcinomas. No reto, a maior parte das lesões é menor que 1 cm, limitada à
submucosa, com crescimento muito lento, sem exibir sintomatologia por vários anos.
São diagnosticados ao acaso ou durante protocolos de investigação de metástases
hepáticas. Tumores maiores que 1 cm geralmente são metastáticos e as lesões
jejunoileais são as que possuem pior prognóstico em relação às metástases.
O aspecto ecoendoscópico dos tumores carcinoides é hipoecoico, homogêneo,

limitado à submucosa, com forma arredondada e contornos regulares, porém, quando a
invasão ultrapassa a submucosa, observam-se contornos mal definidos.
Os achados anatomopatológicos dão o diagnóstico definitivo, que revela a
presença de lesão elevada com aspecto nuclear salpicado e, à imuno-histoquímica,
apresenta positividade para cromogranina na maioria dos casos .
7
Leiomiomas
O leiomioma gastrointestinal é um tumor benigno subepitelial que acomete de

maneira pouco frequente o segmento colorretal e é mais comum na faixa etária entre 40
e 50 anos. A sua histologia exibe células epitelioides imaturas ou fusiformes, à
semelhança de outros tumores mesenquimais, e pode ser diferenciado destes por meio
de imuno-histoquímica, na qual se cora para actina de músculo liso ou desmina, mas
não para o c- kit (CD117).
Os leiomiomas do cólon geralmente são assintomáticos e encontrados por acaso
durante a realização de colonoscopias. No entanto, eles podem causar sintomas como
dor abdominal, obstrução intestinal, perfuração e hemorragia. A manifestação clínica
depende da localização, do tamanho e da direção do crescimento do tumor.
O manejo tradicional para um leiomioma do cólon é a ressecção cirúrgica,
contudo, esse conceito tem sido contestado recentemente. Seguindo o desenvolvimento
de novos dispositivos e técnicas, a ressecção endoscópica tem sido considerada uma
opção de tratamento alternativo, particularmente quando a lesão tem origem na
muscular da mucosa.
O aspecto à ecoendoscopia é de uma lesão hipoecoica, homogênea, acometendo a
segunda ou quarta camada, de bordos regulares.
Tumores estromais gastrointestinais
São tumores mesenquimais de origem não epitelial que ocorrem geralmente no

trato gastrointestinal, no omento e no retroperitônio. São divididos em dois subgrupos:
um grupo que acomete tecidos moles como lipomas, schwannomas, hemangiomas,
neurofibromas, leiomiomas e suas respectivas degenerações malignas e outro grupo
designado GIST (gastrointestinal stromal tumors ), que são sarcomas do aparelho
digestivo que se originam das células de Cajal, que expressam a proteína Kit, um fator
de crescimento tirosina quinase. A proteína Kit, corada pela proteína CD117 na imuno-
histoquímica, é fundamental para a distinção do GIST das outras neoplasias que
acometem tecidos moles, além de determinar a resposta terapêutica com inibidores da
proteína Kit (imatinibe) . Possui uma prevalência de aproximadamente 10-20
8
casos/1.000.000. São mais frequentemente encontrados em pacientes com idade maior

que 50 anos, do sexo masculino, em pacientes com neurofibromatose do tipo I
(síndrome von Recklinghausen/manchas cutâneas café com leite, neurofibromas
dérmicos e plexiformes, falsas efélides axilares e/ou inguinais e nódulos de Lisch) e
pacientes com tríade de Carney (leiomiossarcoma epitelioide, paraganglioma e
condroma pulmonar) . Embora possam ocorrer em qualquer local do trato digestório, a
8
maioria ocorre no estômago (44%), seguido por intestino delgado (29,4%) e cólon e
reto (23,5%) .
9
Os GIST podem ter apresentação clínica indolente ou agressiva de acordo com o

seu tamanho e o número de mitoses.
Os aspectos colonoscópicos do GIST são de lesão elevada com mucosa normal,
variando de milímetros até 30 cm. As lesões maiores geralmente são ulceradas.
Os aspectos ecoendoscópicos desse tipo de lesão são hipoecoicas, homogêneas,
com margens bem delimitadas e regulares, oriundas da quarta camada. Raramente,
observam-se indícios de necrose, degeneração hialina, cistos e fibrose .
10
Os achados histopatológicos dos GIST são: fusiforme (70%), epitelioide (15%) e

misto (15%-alto grau de atipia). Na região colorretal, existe predomínio da forma
fusiforme, que apresenta células em forma de cigarrilha com citoplasma eosinofílico e
arquitetura nuclear em forma de paliçada .
10
Schwannomas
Os schwannomas são tumores mesenquimais benignos que se originam das células

de Schwann, um dos constituintes da bainha de mielina dos nervos, com potencial
degeneração maligna.
Embora a incidência exata de schwannoma do cólon seja desconhecida, alguns
estudos estimam sua incidência de forma indireta. Um estudo determinou que
schwannomas benignos representaram 2,9% dos tumores mesenquimais
gastrointestinais em suas investigações. Outro estudo semelhante identificou vinte
(3,3%) schwannomas colorretais entre 600 tumores mesenquimais do cólon e do reto .11
Inagawa et al. revisaram relatos de schwannomas benignos decorrentes do cólon e do

reto em uma busca na literatura japonesa e encontraram o reto (45,7%) como o local
mais frequente de ocorrência .
12
Geralmente, são assintomáticos, pois possuem crescimento lento. Quando
apresentam sintomas, são basicamente representados por alteração do hábito intestinal,
sangramento intestinal e tenesmo. A dor retal e pélvica irradiada para membros
inferiores pode ser a única queixa quando a lesão localiza-se nas raízes nervosas
posteriores.
À colonoscopia, observa-se lesão submucosa elevada, com coloração esverdeada
e diâmetro variável (0,8-10 cm), recoberta por mucosa íntegra, apesar de 35% das
lesões apresentarem-se ulceradas.
Os achados ecoendoscópicos dos schwannomas são: lesão submucosa, hipoecoica
e homogênea.
Os achados anatomopatológicos desse tipo de lesão são: células fusiformes,
alongadas, com celularidade variável, podendo-se encontrar halo de infiltração
linfocítica, diferenciando-o de outros tumores de células fusifomes como leiomioma e
fibroma. Na imuno-histoquímica, observa-se a proteína s-100 fortemente positiva.
Linfangiomas
São tumores benignos decorrentes de malformações congênitas do sistema

linfático, comumente encontrados em crianças e que se localizam em cabeça, pescoço e
axilas. A localização intra-abdominal é rara (5%), com predomínio em homens com
faixa etária mediana de 30,7 anos.
Seu quadro clínico pode ser composto de dor abdominal e, para os casos com
complicação de intussuscepção, pode apresentar náuseas, vômitos, enterorragia leve a
intensa e enteropatia perdedora de proteína .
13
À colonoscopia, são mais comumente encontrados em cólons ascendente e

transverso, que se apresentam como lesões elevadas, translucentes, de superfície lisa,
coloração azulada ou vinhosa, amolecida ao toque da pinça, pediculada ou de base
larga com presença de cistos multiloculados preenchidos por fluido seroso.
Os achados ecoendoscópicos são lesões císticas, arredondadas, septadas com
conteúdo anecoide, bordas regulares e oriundas da terceira camada (submucosa).
Ao estudo anatomopatológico, observam-se células arredondadas com ilhotas de
tecido adiposo, células musculares lisas, endoteliais e tecido conjuntivo de suporte .
14
Pneumatose intestinal
Pneumatose intestinal é a presença de gás na parede do intestino delgado ou

grosso, sendo sempre um sinal clínico secundário a alguma doença . A prevalência no
15
intestino delgado é de 42%, no intestino grosso de 36% e, nos dois segmentos, de

22% . Em crianças, a principal causa é a enterocolite necrotizante e, em adultos, a
16
incidência é maior entre 50 e 80 anos, com distribuição estatística de 15%

representando a forma idiopática e os 85% remanescentes associados a doenças de
base, como obstrução intestinal, trauma, cirurgia, endoscopia e isquemia.
A teoria que explicaria sua gênese seria a entrada de ar no local de perda de
contiguidade da mucosa em decorrência do aumento da pressão intraluminal associada
à colonização bacteriana local que ocasiona a produção de gás pelas mesmas bactérias.
Os pacientes, na maioria dos casos, são assintomáticos, porém, quando exibem
sintomas, podem apresentá-los de acordo com a sua localização. Os sintomas de
intestino delgado são vômitos, distensão abdominal, perda de peso, desconforto
abdominal, diarreia, anorexia e constipação intestinal. Os sintomas de intestino grosso
são diarreia, hematoquezia, desconforto abdominal, distensão abdominal, constipação,
perda de peso e tenesmo.
Complicações como obstrução, volvo, intussuscepção, pneumoperitônio e
hemorragia podem ocorrer em até 3% dos casos.
À colonoscopia, pode se observar a presença de cistos submucosos de aparência
pálida ou levemente azulada. Durante a biópsia da lesão, pode-se observar a ruptura do
cisto com escape de gás, auxiliando no diagnóstico diferencial com outras lesões
submucosas.
O tratamento é sempre direcionado para a doença de base .
17
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
Os princípios técnicos na abordagem endoscópica são os mesmo já discutidos no
Capítulo 56.
Em casos de lesões neoplásicas, é importante ressaltar que os tratamentos
quimioterápicos neoadjuvante e adjuvante podem ser necessários na dependência do
tipo histológico.
As lesões subepiteliais de cólon e reto possuem baixa incidência e são
diagnósticas de forma geral incidentalmente em exames de colonoscopia, com o
paciente habitualmente apresentando-se assintomático. A sua abordagem deve ser
individualizada, e o uso da ecoendoscopia se faz de forma preponderante, tanto na
definição da camada de origem das lesões quanto na obtenção de material histológico.
A abordagem terapêutica depende das características da lesão e variam desde o
acompanhamento endoscópico até o tratamento endoscópico ou cirúrgico.
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63
ENDOSCOPIA DIGESTIVA PEDIÁTRICA
Manoel Ernesto Peçanha Gonçalves
Silvia Regina Cardoso
Diamari Caramelo Ricci Cereda
INTRODUÇÃO
O exame endoscópico em crianças é de fácil execução, apresenta baixa morbidade
e poucas complicações, contribuindo de forma definitiva para o diagnóstico, o
tratamento e o acompanhamento evolutivo de várias doenças do trato digestório.
A endoscopia pediátrica teve seu início no final do século passado com a
utilização de instrumentos rígidos e, até o início dos anos 1960, restringia-se à remoção
de corpos estranhos e à dilatações de estenoses. Após o advento da fibra óptica nos
anos 1960, dos videoendoscópios nos anos 1990, do aperfeiçoamento dos instrumentos
utilizados para procedimentos terapêuticos e do refinamento de aparelhos e técnicas
anestésicas, a endoscopia pediátrica se expandiu, sendo hoje um exame fundamental na
prática clínica . Pode ser realizado em pacientes de todas as faixas etárias, mesmo em
1
recém-nascidos prematuros e de baixo peso.

Este capítulo tem por objetivo descrever as principais características técnicas do
exame endoscópico em crianças, com ênfase em detalhes que diferenciam a endoscopia
digestiva pediátrica da endoscopia de pacientes adultos, além de abordar as doenças
mais prevalentes em crianças para as quais a endoscopia digestiva pode ser útil.
TÉCNICAS E EQUIPAMENTOS
Os exames endoscópicos podem realizados no próprio leito hospitalar, em centro
cirúrgico ou preferencialmente em unidades de endoscopia, onde existam todos os
equipamentos necessários para os procedimentos anestésicos, endoscópicos e
manobras de ressuscitação, por profissionais habilitados no manejo de crianças e
recém-nascidos. Os exames podem ser feitos sob sedação ou anestesia geral, sendo a
escolha baseada principalmente na idade, nas condições clínicas e no tipo de
procedimento endoscópico a ser realizado. Geralmente, a anestesia geral com intubação
orotraqueal é realizada para crianças menores de 3 anos, nas quais o aparelho de
endoscopia pode comprimir a via aérea, nas que irão realizar procedimentos
terapêuticos como remoção de corpos estranhos, tratamentos de varizes e dilatações e
nos pacientes com condições clínicas desfavoráveis. O paciente deve sempre estar em
jejum, com acesso venoso disponível e monitorizado com oximetria de pulso e monitor
cardíaco .
2,3
O tempo de jejum adequado varia de acordo com a idade, o tipo de alimentação

recebida e a natureza da patologia, os quais podem interferir no tempo de esvaziamento
esofagogástrico. Normalmente, esse tempo varia de 3 horas (recém-nascidos em
aleitamento materno exclusivo) a 8 horas (Tabela 1).
2,4
Antes do procedimento, é necessário orientação aos pais ou responsáveis legais

sobre os riscos e os benefícios do exame, com aquisição de consentimento livre e
esclarecido . 5
Videogastroscópios, videocolonoscópicos e vidoduodenoscópicos são os

aparelhos mais utilizados para a realização de endoscopia digestiva. Embora existam
no mercado aparelhos com calibres pequenos (5,7 mm), os aparelhos considerados de
tamanho-padrão, com diâmetro externo entre 8 e 10 mm (gastroscópios) e 11 a 13 mm
(colonoscópios), são os mais habitualmente utilizados, mesmo em crianças pequenas.
Possuem canais de trabalho e de aspiração mais calibrosos, proporcionando a
utilização de maior número de pinças e acessórios, o que possibilita procedimentos
endoscópicos mais complexos .6
É o exame endoscópico mais difundido e mais amplamente realizado nos diversos
centros, em decorrência da maior prevalência de patologias do trato digestivo alto que
acometem a criança. As indicações são diversas e variam de acordo com a idade dos
pacientes . Pode ser realizada eletivamente ou em situações de urgência, com o objetivo
7
diagnóstico ou terapêutico . Em algumas situações, como na hemorragia digestiva alta,

4
ingestão de corpos estranhos e ingestão acidental de corrosivos, o exame endoscópico

está indicado em esquema de urgência. Nos dois primeiros casos, o exame proporciona
o diagnóstico e, na maioria das vezes, a terapêutica. Na ingestão acidental de
corrosivos, o exame determina o grau e a extensão da lesão provocada, direcionando a
terapêutica mais adequada.
Principais indicações de endoscopia digestiva alta diagnóstica4,7
Vômitos, regurgitações.
Disfagia.
Odinofagia.
Dor abdominal.
Baixo ganho pôndero-estatural.
Investigação de anemia refratária a tratamentos habituais.
Investigação de irritabilidade.
Cianose relacionada à alimentação.
Investigação de recusa alimentar.
Diagnóstico e acompanhamento evolutivo de esôfago de Barrett.
Diagnóstico e acompanhamento evolutivo da doença celíaca.
Suspeita de doença do enxerto versus hospedeiro.
Suspeita de doenças infecciosas do trato gastrointestinal.
Diagnóstico e acompanhamento evolutivo da hipertensão portal.
Principais indicações de endoscopia digestiva alta terapêutica4,7
Remoção de corpos estranhos.

Dilatações de estenoses adquiridas de esôfago (cáusticas, pépticas, anastomoses
cirúrgicas, relacionadas a outras doenças sistêmicas como epidermólise bolhosa).
Dilatações de estenoses congênitas esofágicas (alguns casos de membranas e
coristomas).
Tratamento da hemorragia digestiva alta varicosa (escleroterapia, ligadura
elástica, injeção de adesivos tissulares).
Tratamento da hemorragia digestiva alta não varicosa (ulcerosa, gastropatia,
malformações vasculares).
Tratamento de algumas afecções congênitas (duplicação incompleta de esôfago,
membrana antral, coledococele).
Gastrostomia endoscópica percutânea.
Jejunostomia endoscópica percutânea.
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA TERAPÊUTICA
A utilização do exame endoscópico para o tratamento de doenças do trato
digestório tem sido cada vez mais frequente. As principais situações que envolvem a
criança são descritas a seguir.
Remoção de corpos estranhos
A ingestão acidental de corpos estranhos e a impactação alimentar são frequentes

na faixa etária pediátrica. O diagnóstico inicialmente é clínico, por meio da história,
dos sinais e dos sintomas de impactação, além de radiológico e endoscópico .
8,9
Os corpos estranhos radiopacos são facilmente diagnosticados com radiografia

simples em duas posições (anteroposterior e perfil) da região cervical, tórax e
abdome . 10
O exame radiológico em perfil é de grande utilidade para corpos estranhos

impactados em região cervical, pois podem fornecer informações a respeito da posição
do corpo estranho em relação à laringe, possibilitar a visualização de partes
pontiagudas, além do aumento ou presença de ar no espaço retrofaríngeo, o que
corresponde a provável perfuração secundária à permanência do corpo estranho na
região . Objetos não radiopacos ou pouco radiopacos, como espinha de peixe, osso de
10
frango, madeira, plástico, vidro e pequenos objetos metálicos, podem não ser
diagnosticados ao exame radiológico, sendo necessário o exame endoscópico para o
diagnóstico e o possível tratamento .
8
A maioria dos corpos estranhos ingeridos é eliminada espontaneamente pelo trato

digestório sem provocar qualquer sintoma ao paciente. Corpos estranhos de grandes
dimensões e/ou pontiagudos são mais propensos à impactação e a complicações
secundárias à impactação. Corpos estranhos impactados em esôfago devem ser
removidos endoscopicamente nas primeiras 24 horas, a menos que sejam baterias ou
corpos estranhos perfurocortantes, que devem ser removidos o mais rapidamente
possível . Quando presentes em estômago, duodeno ou cólon, a remoção endoscópica
8,9
depende da sua natureza ou da associação de sintomas coadjuvantes. Na maioria das

vezes, é possível aguardar 7 a 10 dias para que haja eliminação espontânea dos corpos
estranhos gástricos e acompanhar radiologicamente a eliminação de corpos estranhos
intestinais quando radiopacos. Baterias gástricas de grandes dimensões (> 2 cm) e
objetos pontiagudos grandes (> 3-4 cm) também devem ser removidos do estômago ou
duodeno . Quando pequenos, sua remoção por endoscopia digestiva alta deve ser
8,11
individualizada. A conduta na ingestão de corpos estranhos está resumida na Tabela 2 .

12
Tratamento das estenoses esofágicas

As estenoses esofágicas podem ser congênitas ou adquiridas. As congênitas são
raras, e a escolha do tratamento (cirúrgico ou endoscópico) deve ser individualizada .
13,14
As estenoses adquiridas são as mais frequentes (cáusticas, cirúrgicas, pépticas, pós-

infecciosas ou secundárias a uso prolongado de sonda nasogástrica), sendo o tratamento
endoscópico dilatador, associado ou não à terapêutica clinicocirúrgica, de grande
importância. O tratamento dilatador em estenose de anastomose cirúrgica é mais seguro
após 4 semanas da cirurgia em questão. O intervalo entre as sessões de dilatação é
baseado no grau de disfagia e na dificuldade da dilatação .
13
Os dilatadores atualmente mais utilizados na prática clínica são os dilatadores de

Savary-Gilliard, embora outros tipos, como os metálicos (Eder-Puestow), pneumáticos
e hidrostáticos também possam ser utilizados na infância .
13,14
Pacientes com megaesôfago secundário à acalasia de cárdia, em algumas

circunstâncias, também podem se beneficiar com o tratamento endoscópico dilatador,
embora o tratamento cirúrgico seja mais definitivo nessa faixa etária .
15,16
Tratamento do acidente por corrosivos

A ingestão acidental de substâncias corrosivas é muito frequente em nosso meio,
uma vez que são livremente comercializadas, principalmente como componentes de
produtos de limpeza, e suas embalagens geralmente não possuem lacres de segurança
adequados. Assim, as crianças, principalmente as não alfabetizadas, confundem as
embalagens com as de alimentos, que são facilmente abertas e deglutidas, provocando
os mais variados graus de lesões em trato digestório, pele e vias respiratórias.
A gravidade da lesão dependerá não somente da quantidade do produto ingerido,
como também do tempo de contato com as mucosas, da concentração da substância, da
sua natureza (álcali ou ácido) e do estado físico (líquido ou sólido). As lesões
provenientes da ingestão acidental de álcalis (principalmente, a soda cáustica) são as
mais frequentes e ocasionam maior número de sequelas nos pacientes pediátricos . 17,18
O diagnóstico é baseado na história e no exame físico, podendo ou não haver

lesões em cavidade oral e pele .
16,18
No atendimento inicial, além da avaliação global do paciente, medidas de suporte

e tratamento de possíveis complicações sistêmicas devem ser adotadas (choque,
insuficiência respiratória, entre outros). É importante salientar que não se deve
provocar vômitos, não realizar lavagem gástrica e não usar sonda nasogástrica até que
seja feita a avaliação endoscópica. Nas suspeitas de perfurações, realizam-se exames
radiológicos. Preventivamente, antieméticos e, quando necessários, analgésicos podem
ser usados .
16-19
A notificação do acidente e as informações sobre todas as condições em que ele

ocorreu, inclusive local, tipo, quantidade e forma de aquisição do produto, são de
extrema importância, não somente para o atendimento do paciente em questão, como
para os projetos de prevenção (Quadro 1).
O paciente deve ser mantido em jejum para a realização de endoscopia, que
deverá ser efetuada preferencialmente entre as primeiras 12 e 48 horas após a ingestão,
quando os sinais endoscópicos são mais evidentes e os riscos de complicações do
exame são menores, principalmente nos pacientes muito graves (Quadro 2).
19,20
O exame endoscópico está indicado para avaliar a gravidade da lesão e assim

direcionar para o melhor tratamento (Quadro 3). Nos casos de ausência de lesões ou
21,22
lesões leves ao exame endoscópico, geralmente a criança poderá alimentar-se e receber

alta quando assintomática, com acompanhamento ambulatorial posteriormente . 20
Na presença de lesões moderadas e graves, o paciente deve ser hospitalizado e o
tratamento direcionado conforme a gravidade de cada caso. Na maioria das vezes,
recomendam-se jejum por pelo menos 72 horas, inibidores da secreção ácida e
analgésicos. Quando há sinais de infecção secundária, é indicada a antibioticoterapia
18,19
(Quadro 4).
A passagem de sonda nasogástrica é realizada quando há lesões graves, para a
drenagem gástrica de alívio e para a alimentação precoce em casos selecionados,
lembrando que a sua permanência por longo tempo em crianças nem sempre é possível.
A alimentação deve ser mantida por nutrição parenteral, na impossibilidade de dieta
por vias oral e enteral .
18,19
O tratamento com corticoides na fase aguda, com o intuito de diminuir a posterior

formação de estenoses, é muito discutível. Atualmente, recomenda-se o seu uso somente
na presença de lesões de vias aéreas associadas, quando o tratamento coadjuvante com
antibióticos é sempre recomendado .
23,24
Cerca de 3 a 4 semanas após o acidente cáustico moderado a grave, há

normalmente o desenvolvimento de estenoses, sobretudo esofágicas. Nesse caso, o
paciente deve ser avaliado, se clinicamente possível, por meio de exames radiológicos
contrastados e endoscópicos, com início de endoscopias dilatadoras (Quadro 5).
12,18
Tratamento endoscópico adicional com colocação de próteses e injeções

intralesionais de corticoides ou aplicações de mitomicina C nas recidivas frequentes
das estenoses tem sido discutido .
13,25,26
Para pacientes não dilatáveis ou com evolução desfavorável com o tratamento

dilatador, cirurgias de substituição esofágica com o estômago ou cólon é recomendada.
O tratamento cirúrgico, entretanto, não deve ser realizado antes de 1 ano a 1 ano e meio
após o acidente, período em que parece haver ainda ação do produto corrosivo, e o
processo inflamatório local e de estruturas adjacentes ainda é evidente .13
Tratamento da hipertensão portal
A hemorragia secundária à ruptura de varizes esofagogástricas tem elevadas

morbidade e mortalidade, sendo o exame endoscópico de primordial importância tanto
durante os episódios hemorrágicos, quanto para prevenção de sua ocorrência
(profilaxia primária) ou recorrência (profilaxia secundária) . As principais doenças
27
que podem cursar com hemorragia digestiva alta varicosa na infância são a atresia de
vias biliares e a trombose de veia porta, seguidas por hepatopatias de outras
etiologias . Durante os eventos hemorrágicos, o exame deve ser realizado de
28
preferência quando o paciente estiver hemodinamicamente estável com tempo de jejum

adequado, lembrando que, nessas circunstâncias, o objetivo inicial do tratamento é a
manutenção ou restabelecimento das condições hemodinâmicas. Assim, um rápido e
preciso exame fisco geral, identificando a gravidade do sangramento, concomitante com
medidas gerais de ressuscitação e reposição volêmica para pacientes com grandes
perdas sanguíneas, é essencial para o prognóstico do paciente . Nos casos de
28-31
descompensação hemodinâmica, a reposição de volume deve ser iniciada

imediatamente após a permeabilização de vias aéreas, podendo ser realizada
inicialmente com soluções cristaloides, até que hemoderivados possam ser oferecidos . 28
A sonda nasogástrica (SNG) é útil para monitorizar a atividade do sangramento e

ajudar na identificação do local da hemorragia, além de descomprimir o estômago,
evitando vômitos e consequentes aspirações . O uso de drogas vasopressoras deve ser
32
prontamente iniciado (Quadro 6) e o uso de vitamina K e antibioticoterapia para

hepatopatias graves também deve ser considerado .29-31
O diagnóstico e o tratamento do local sangrante é realizado por meio da
endoscopia. Os tratamentos endoscópicos mais utilizados são a ligadura elástica de
varizes, a escleroterapia e a injeção de adesivos tissulares, que são realizados com
técnicas semelhantes às utilizadas em pacientes adultos . A escolha do tipo de
29-31
tratamento depende do aspecto das varizes, da idade e das condições clínicas da

criança, do material disponível e da experiência do endoscopista. Em pacientes
pequenos, menores que 12 a 18 meses, a ligadura elástica é de difícil execução, pela
dificuldade de introdução, através do cricofaríngeo, do dispositivo plástico rígido com
os anéis de ligadura acoplados na ponta do aparelho, além do risco de ligadura de toda
a parede esofágica . Nesses pacientes, a escleroterapia tem sido o método de escolha
32
de tratamento, com bons resultados . Nos pacientes maiores, em geral, realiza-se,

33
inicialmente, ligadura elástica para vasos calibrosos e, posteriormente, escleroterapia

coadjuvante para vasos de fino calibre . A injeção de cianoacrilato tem sido realizada
32,33
para varizes gástricas sangrantes .

32
Além dos tratamentos farmacológicos e endoscópicos, o tratamento mecânico com

balões esofagogástricos pode ser necessário e realizado na infância, sendo atualmente
preconizado quando há falha ou impossibilidade do tratamento medicamentoso e/ou
endoscópico. Proporciona hemostasia inicial de aproximadamente 90%, porém com
índice de ressangramento em torno de 50% e efeitos colaterais elevados, sendo os
principais a pneumonia aspirativa e a ulceração esofágica . O balão de Sengstaken-
32
Blakemore é o mais utilizado. Existem no mercado balões entre 14 e 24 cm de

comprimento esofágico, sendo preconizado o uso da menor pressão possível para
cessar o sangramento, além de remoção precoce, entre 12 e 24 horas (Quadro 7).
Tratamento da hemorragia digestiva alta não varicosa
Sangramentos secundários a lesões acidopépticas, isquêmicas ou malformações

vasculares não são comuns na infância e, algumas vezes, têm resolução espontânea . 34
Para pacientes com sangramentos graves, a estabilização hemodinâmica por meio de

medidas de ressuscitação e reposição de volume, nos mesmos moldes do tratamento
inicial da hemorragia varicosa, deve ser prontamente realizado .32
O tratamento farmacológico para sangramentos decorrentes de lesões
acidopépticas consiste primeiramente na administração de substâncias que diminuam ou
neutralizem a secreção cloridropéptica . Os inibidores da bomba de prótons têm se
32,36
mostrado os mais efetivos, sendo administrados durante os episódios hemorrágicos

normalmente em altas doses (Quadro 8).
35,37
O octreotíde também tem se mostrado efetivo na hemorragia não varicosa em

adultos, reduzindo o fluxo sanguíneo esplâncnico, inibindo a secreção ácida e
ocasionando ação citoprotetora gástrica .
31
O exame endoscópico está indicado tanto para o diagnóstico quanto para a

terapêutica das lesões . Vários métodos endoscópicos têm sido preconizados e podem
34
ser realizados em crianças, sendo a terapêutica escolhida dependente da idade do

paciente e da experiência do endoscopista. Os métodos mais utilizados são os de
injeção (adrenalina, esclerosantes), os mecânicos (hemoclipes, ligaduras elásticas) e o
plasma de argônio. Os métodos térmicos (eletrocoagulação monopolar ou bipolar e
heater probe), embora de uso menos frequente, também podem ser úteis. A literatura
demonstra que a utilização de dois métodos combinados pode ser mais eficaz .32,34
Gastrostomia endoscópica percutânea
Tem sido amplamente realizada na faixa etária pediátrica e de maneira crescente,

principalmente em neuropatas com distúrbio de deglutição e em crianças com doenças
crônicas, que necessitam de suporte nutricional adicional, como pacientes com fibrose
cística, com cardiopatias e imunodeficiências . As técnicas endoscópicas são simples,
38
com baixa morbidade, sendo a de Gauderer e Ponsky a mais utilizada em nosso meio . 39
Tratamento de malformações
Em algumas ocasiões, em que as malformações ocasionam obstruções ou

sangramentos do trato digestivo alto, o tratamento endoscópico por meio de dilatações,
estenotomias, ligaduras, injeções de substâncias e cauterizações pode ser resolutivo e
curativo .
4,7,13
COLONOSCOPIA
É um exame preciso e seguro que pode ser realizado em crianças de todas as
idades, inclusive recém-nascidos . Permite o diagnóstico sob visão direta das lesões,
40
tratamento de várias patologias habituais na faixa etária pediátrica, coleta de materiais

para exames anatomopatológicos e culturas, além de documentação fotográfica das
lesões.
Para a sua realização, além dos procedimentos habituais para qualquer exame
endoscópico, é necessário o preparo intestinal, que consiste na remoção de resíduos
fecais do intestino grosso. Há vários métodos e substâncias utilizados para essa
remoção, sendo de primordial importância que a criança e a família se conscientizem e
realizem rigorosamente as recomendações (Quadro 9). Deve-se salientar que
40-42
crianças pequenas, debilitadas e que irão realizar o preparo colônico com soluções de
manitol ou polietilenoglicol devem fazer o preparo em esquema hospitalar.
Está indicado, de modo geral, para o diagnóstico e o tratamento de doenças que
acometem ou modificam a mucosa cólica. A prevalência das doenças que levam ao
exame variam de acordo com a idade da criança. Recém-nascidos e lactentes
submetidos à colonoscopia têm alta prevalência de doenças “alérgicas”, geralmente
ocasionadas por reações à proteína alimentar, principalmente a proteína do leite de
vaca. Em pré-escolares e escolares, os pólipos juvenis representam a principal doença.
Já em escolares maiores e adolescentes, cresce a probabilidade de doença intestinal
inflamatória e sangramentos provocados por poliposes . 40,41
Principais indicações de colonoscopia diagnóstica :

4,7,40,41
Hemorragia digestiva baixa: pólipos juvenis, síndromes polipoides

(hamartomatosas e adenomatosas), doença intestinal inflamatória (doença de
Crohn e retocolite ulcerativa inespecífica), hiperplasia nodular linfoide, colite
alérgica, doença hemorroidária, varizes colorretais, malformações vasculares,
colites infecciosas, colites secundárias à radioterapia e à quimioterapia,
traumatismos.
Diarreias: doença intestinal inflamatória, colites infecciosas, colite alérgica,
hiperplasia nodular linfoide, colites autoimunes.
Dor abdominal crônica com morbidade associada.
Anemia ferropriva sem etiologia definida.
Suspeita de tumores colorretais.
Suspeita de doenças infecciosas em pacientes imunodeprimidos.
Suspeita de doença do enxerto versus hospedeiro.
Dúvidas no enema opaco.
Principais indicações de colonoscopia terapêutica 4,7,40,41

:
Polipectomias.
Tratamento de malformações vasculares.
Remoções de corpos estranhos.
Tratamento de volvo de sigmoide.
Tratamento ocasional de intussuscepção intestinal.
Cecostomia endoscópica.
Dilatação de estenoses segmentares.
A colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) tem sido utilizada há
mais de 30 anos no diagnóstico e no tratamento de patologias de vias biliares e
pancreáticas. A primeira publicação no grupo etário infantil ocorreu em 1976 . Desde
43
então, várias casuísticas foram publicadas, porém com número restrito de crianças
envolvidas, o que fez com que só recentemente tenha se tornado um procedimento
aceito nesse grupo etário . Na atualidade, pelo desenvolvimento de técnicas
44
radiológicas menos invasivas, a CPRE tem sido realizada principalmente com o

objetivo terapêutico.
Indicações em patologias biliares44,45
Diagnósticas: coledocolitíase, cisto de colédoco, dilatação de ductos biliares intra

ou extra-hepáticos, estenoses biliares, colangite esclerosante, síndrome
colestática, dismotilidade do esfincter de Oddi, fístula biliar persistente pós-
cirúrgica.
Terapêuticas: remoção de cálculos, dilatação de estenoses, colocação de stents,
esfincterotomias, esfincteroplastias, remoção de parasitas, drenagem de cisto de
duplicação duodenal, drenagem nasobiliar.
Indicações em patologias pancreáticas44,45
Diagnósticas: suspeita de pancreatite biliar, pancreatite (aguda persistente,

recorrente ou crônica), suspeita de anomalias congênitas pancreáticas, trauma
pancreático, massa pancreática.
Terapêuticas: remoção de cálculos, dilatação de estenoses, esfincterotomias,
colocação de stents, drenagem de pseudocistos.
ULTRASSONOGRAFIA ENDOSCÓPICA
A endoscopia associada à ultrassonografia representou grande avanço no
diagnóstico e no tratamento das doenças pancreáticas e do colédoco distal, pois a
ultrassonografia convencional é pouco conclusiva. Além disso, permite o estudo das
camadas da paredes do esôfago, do estômago, do duodeno e do reto. Apesar da
pequena indicação em crianças, tal procedimento tem sido realizado em casos nos quais
não se consegue avaliar a extensão de lesões neoplásicas por meio de tomografia
computadorizada e da ressonância magnética, para realização de punções ecoguiadas e
principalmente no auxílio à drenagem endoscópica do pseudocisto de pâncreas. É útil
ainda para avaliar a presença e a profundidade de lesões submucosas do trato
digestório .
46
ENTEROSCOPIAS: CIRÚRGICAS, PUSH ENTEROSCOPIA,
ENTEROSCOPIA DE DUPLO OU ÚNICO BALÃO
A enteroscopia permite a avaliação endoscópica do duodeno distal, do jejuno e do
íleo. As doenças que incidem em tais segmentos são raras e o desenvolvimento de
equipamentos que proporcionam acesso a essa região, com visualização das lesões,
associados a instrumentos que possibilitem coleta de materiais e realização de
procedimentos terapêuticos, só surgiram recentemente, sendo ainda realizados com
restrições em crianças pequenas, em razão do tamanho dos aparelhos que ainda se
encontram em fase de aperfeiçoamento e somente adequados para adultos . 41,47
As principais indicações são o sangramento de origem obscura e a suspeita de

doença inflamatória intestinal (doença de Crohn) de intestino delgado .
48
A enteroscopia intraoperatória é ainda considerada bom método para avaliação do

intestino delgado baixo, sendo, porém, recomendada somente para casos isolados,
quando há necessidade de diagnóstico e de tratamento cirúrgico coadjuvante, na
maioria das vezes para pacientes com sangramento de origem obscura ou
intussuscepções, que são frequentemente ocasionadas por pólipos em síndromes
polipoides .
41,47
CÁPSULA ENDOSCÓPICA
A avaliação do intestino delgado por instrumentos endoscópicos sempre foi
considerada difícil em razão da localização, do comprimento e da tortuosidade do
órgão, o que motivou o desenvolvimento da cápsula endoscópica. Esta consiste em um
equipamento de 1,1 por 2,6 cm, no qual há uma câmara acoplada que realiza fotografias
sequenciais de seu trajeto e transmite ondas de radiofrequência capturadas por sensores
abdominais e para dispositivos gravadores externos. As indicações são raras
(sangramentos de origem obscura, suspeita de doença inflamatória de intestino delgado
não associada a estenoses e ausente em outras localidades do trato gastrointestinal e
dor abdominal associada à elevada morbidade sem diagnóstico definido por outros
métodos de exame) e sua utilização em crianças ainda é restrita em razão do tamanho
do equipamento, havendo porém relatos em crianças com idades progressivamente
menores (2 anos) .
47,48
CONTRAINDICAÇÕES E COMPLICAÇÕES
As contraindicações e as complicações são raras e, muitas vezes, associadas ao
procedimento anestésico, devendo cada caso ser avaliado individualmente . 2,3
Constituem as principais contraindicações a instabilidade cardiovascular e

hemodinâmica, o choque e a perfuração de víscera oca. As complicações de relevância
estão, geralmente, associadas a procedimentos terapêuticos, sendo as principais as
perfurações, as hemorragias e o pneumotórax. O diagnóstico precoce e preciso é
mandatório e promove melhores terapêutica e prognóstico .
2,3,49
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64
ULTRASSONOGRAFIA ENDOSCÓPICA BILIOPANCREÁTICA
APLICADA À ONCOLOGIA
INTRODUÇÃO
O câncer de pâncreas representa a quarta e a sexta causa de morte por câncer no
Brasil e no Estados Unidos, respectivamente, embora os tumores de pâncreas e de vias
biliares juntos não figurem entre os dez tipos mais frequentes . Em geral, isso é o
1
resultado de diagnóstico tardio e prognóstico reservado.

De modo geral, o diagnóstico é obtido quando os pacientes apresentam icterícia
obstrutiva, perda de peso e desconforto abdominal. O resultado da extensão avançada
da doença é uma evolução sombria. A maior parte dos pacientes acometidos morre nos
primeiros 2 anos e somente 3% estarão vivos passados 5 anos do diagnóstico .
2
O diagnóstico tardio da doença impede a ressecção cirúrgica – única chance de

cura dos pacientes. Porém, há também lesões de prognóstico mais favorável que entram
na lista dos diagnósticos diferenciais de adenocarcinoma ductal do pâncreas. O câncer
de papila duodenal e outras lesões benignas (como pancreatites aguda e crônica e
síndrome de Mirizzi) mimetizam o câncer biliar e pancreático. Exames complementares
com sensibilidade e especificidade relevantes podem contemplar esses pacientes com
possibilidade de cirurgias curativas .
3,4
Nas últimas duas décadas, vários exames de imagem tornaram possível o estudo
das vias biliares e do pâncreas. A tomografia computadorizada (TC) de abdome tem-se
tornado exame rotineiro no estudo diagnóstico do câncer biliar e do pâncreas. Método
não invasivo, a TC helicoidal é capaz de obter imagens da glândula pancreática no
momento de maior realce do parênquima, em que o meio de contraste está no seu
suprimento arterial (fase arterial), quando então se procura definir a presença da
neoplasia. Nesse momento, procuram-se metástases hepáticas e invasão venosa,
avaliando-se a ressecabilidade da lesão .
3
A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é outro exame usado

na detecção do câncer biliar e pancreático. É um método de grande acurácia, contudo, é
um exame invasivo, de morbidade e mortalidade não desprezíveis . A CPRE possibilita
5
a obtenção de tecido para análise anatomopatológica e a drenagem biliar ou

pancreática. É indicada nos casos de dúvida persistente, após emprego de métodos
menos invasivos, ou quando o tratamento cirúrgico, paliativo ou curativo, não está
indicado.
A ultrassonografia endoscópica foi incorporada aos métodos de diagnóstico em
gastroenterologia na década de 1980, fruto do empenho de alguns pesquisadores que
possibilitou o aperfeiçoamento dos primeiros protótipos do equipamento. Também
chamada por endossonografia e ecoendoscopia. O exame combina visão endoscópica e
ultrassonográfica, permitindo o direcionamento do feixe sonoro de alta frequência para
estruturas próximas ao lume digestivo, além dos recursos do exame endoscópico
habitual, como biópsia, citologia e cromoscopia . Vários ângulos ecográficos podem
6
ser buscados. A utilização de sondas de alta frequência (de 7,5 e 12 MHz) aumenta a
resolução da imagem. Além da identificação das camadas do tubo digestivo, permite a
avaliação de órgãos vizinhos, de vasos e cadeias linfáticas, situados num raio de até 8
cm do eixo perpendicular do probe em frequência de 5 MHz.
Do ponto de vista técnico, a ecoendoscopia pode ser dividida em radial e setorial.
No primeiro tipo, a sonda ultrassonográfica realiza movimentos rotatórios,
perpendicularmente ao eixo do tubo de inserção do endoscópio, obtendo cortes
transversais – semelhantes àqueles da TC. É dependente do operador para aquisição e
interpretação das imagens e é um exame mais invasivo que a TC e menos que a CPRE.
A ecoendoscopia setorial é a imagem bidimensional gerada pela estimulação de
cristais estacionários, montados sobre a superfície da sonda, em geral convexa, que
emite feixe sonoro setorial. Permite a punção com agulha fina e outros procedimentos
terapêuticos de estruturas adjacentes ao tubo digestivo .
7
O EXAME
Habitualmente, os exames de ecoendoscopia que são realizados no Serviço de
Endoscopia Gastrointestinal do HC-FMUSP utilizam um ecoendoscópio de fibra óptica,
visão oblíqua de 55 e transdutor mecânico radial com frequências de 7,5 e 12,0 MHz.
o
Os pacientes recebem anestesia tópica de orofaringe com cloridrato de lidocaína a 10%

e sedação endovenosa por meio da administração de midazolam e meperedina,
conforme o peso do paciente, podendo ser complementada ou não com propofol. O uso
de antiespasmódico n-butilescopolamina é rotineiro. Durante todo o procedimento, o
paciente é monitorizado por meio de oxímetro de pulso, com complementação de
suplemento controlado de oxigênio nasal.
Realiza-se a passagem do aparelho pelo trajeto orogástrico sob visão direta até a
porção descendente do duodeno, quando se identifica a papila duodenal maior. Aspira-
se todo o conteúdo duodenal; o balão e a luz duodenal são preenchidos com água, a fim
de criar janela acústica, permitindo iniciar o estudo endoscópico.
As lesões expansivas podem ser caracterizadas conforme sua localização,
tamanho, contornos, ecogenicidade e aspecto predominante sólido, cístico ou misto.
O calibre da via biliar principal é expresso em milímetros. A via biliar é
considerada dilatada quando se encontra diâmetro maior que 7 mm. Em pacientes que
foram submetidos à colecistectomia, o valor limite considerado normal é 7-8 mm. O
diâmetro do ducto pancreático principal é avaliado na cabeça, no corpo e na cauda do
pâncreas. O ducto pancreático é considerado dilatado quando maior que 3 mm na
porção cefálica, 2 mm na porção do corpo e 1 mm na cauda do pâncreas.
O diagnóstico de cálculo segue os mesmos critérios para ultrassonografia
convencional. Lesão irregular hiperecogênica móvel, localizada em sistema biliar,
ainda que inferior a 3 mm e desprovida de sombra acústica, é considerada litiásica e
definida como microlitíase.
As cadeias linfáticas são estudadas junto às respectivas artérias. Lifonodos
mestastáticos são hipoecogênicos com uma ou mais da seguintes características:
tamanho maior ou igual a 10 mm; homogêneo; contornos nítidos arredondados;
próximos, isto é, a menos de 15 mm da lesão primária e dois ou mais linfonodos juntos
ou coalescidos. Por outro lado, quando hiperecogênicos, são diagnosticados malignos
se presentes dois ou mais critérios: tamanho superior ou igual a 10 mm; homogêneo;
contornos nítidos ovalados; próximos à lesão primária e agrupados.
As imagens obtidas pela ecoendoscopia da veia porta, mesentérica superior e
esplênica são consideradas:
Livres de envolvimento neoplásico: quando houver presença de plano

hiperecogênico entre o tumor e o vaso, mantendo a lesão com limites regulares
com o eixo vascular.
Comprometidas pela neoplasia: perda da interface hipercogênica entre a estrutura
vascular e o tumor, associada a limites irregulares ou presença de vegetação, isto
é, trombo de provável origem tumoral na luz do vaso ou desaparecimento do vaso
à lesão expansiva com presença de circulação colateral.
DISCUSSÃO
Neoplasias malignas de vias biliares e pâncreas representam a quinta mais
frequente neoplasia de tubo digestivo, superadas apenas pelo câncer de esôfago,
estômago, cólon e reto. No Brasil, os dados mostram que há um aumento lento, porém
inequívoco, da mortalidade por câncer de pâncreas. A quarta causa de morte entre
todas as neoplasias, com 3,49 óbitos por 100.000 habitantes, e a quarta entre os
neoplasmas do sistema digestivo, abaixo do câncer de estômago, esôfago e cólon, mas
superando o de reto .
8
Na maioria das neoplasias malignas do trato gastrointestinal, o diagnóstico é

relativamente simples, por meio de exame endoscópico, acompanhado de biópsias
dirigidas para confirmação anatomopatológica. A grande acurácia e segurança do
exame endoscópico do trato digestivo alto e baixo na detecção do câncer de esôfago,
estômago, cólon e reto e o reconhecimento de algumas populações de risco tornaram
possível a implantação de projetos de rastreamento populacional em indivíduos
assintomáticos de áreas de risco, embora a maioria das neoplasias malignas do trato
gastrointestinal continua sendo detectada em fase avançada.
No caso do adenocarcinoma pancreático, vesícula biliar ou de vias biliares
principais, a situação é bastante peculiar. Em geral, a icterícia e a dor abdominal ou
lombar são as primeiras manifestações clínicas, embora tardias, na evolução da
doença, deparando-se o médico com neoplasia disseminada, com pequena chance de
ressecção curativa, com doente em mau estado geral. Os fatores de risco conhecidos
não possibilitam, na prática, a organização do programa de detecção da doença na fase
precoce. Os critérios sugeridos por Moosa e Levin. (presença de icterícia obstrutiva,
9
dor em abdome superior há mais de 1 ano, surtos de pancreatite aguda sem causa
definida, início abrupto de diabetes melito em não obesos, acima de 50 anos e sem
história de endocrinopatia) geralmente apontam para grupo com doença avançada.
Reconhece-se que os pacientes portadores de pancreatite crônica apresentam risco
relativo 9,5 vezes maior para neoplasia de pâncreas . Indivíduos tabagistas apresentam
10
risco relativo para câncer exócrino, de 1,4 a 2,3 vezes maior que a população geral.
Estima-se que até 20% dos pacientes acometidos por adenocarcinoma ductal
pancreático apresentam teste de tolerância à glicose ou mesmo diabetes melito cerca de
2 anos antes do diagnóstico da neoplasia .
11,12
O adenocarcinoma de papila duodenal maior costuma apresentar comportamento

menos agressivo, a icterícia é mais precoce, a ressecção cirúrgica curativa é mais
frequente e o índice de sobrevida em 5 anos é maior. Provavelmente isso seja resultado
da alta acurácia da duodenoscopia com biópsias dirigidas no seu diagnóstico, no
momento em que o paciente apresenta-se ictérico .
13
A ultrassonografia abdominal convencional constituiu grande avanço no

diagnóstico não invasivo das lesões expansivas de vísceras sólidas como fígado e
baço, bem como na avaliação da icterícia. Contudo, o estudo refinado da glândula
pancreática, em posição retroperitoneal e com moldura gasosa, continuou representando
desafio para o método. Nesse sentido, a introdução da TC passou a permitir a avaliação
da glândula pancreática. A administração de meios de contraste por via oral e
endovenosa durante o exame possibilita diferenciar as alças intestinais do parênquima
pancreático e realçar vasos regionais.
A era dos aparelhos de ecoendoscopia surgiu no início da década de 1980 com Di
Magno nos Estados Unidos, Hisanaga no Japão e Strohm na Alemanha; publicaram
concomitantemente e de modo independente experiências pioneiras com equipamento
que permitia a obtenção de imagens ultrassonográficas radiais a partir da rotação
mecânica de sonda acoplada a fibroendoscópio digestivo .14-16
Logo, perceberam-se as possibilidades diagnósticas desse método de imagem para

as vias biliares extra-hepáticas e pâncreas, dada a proximidade dessas estruturas com o
tubo digestivo alto.
A grande resolução das imagens obtidas serve especialmente para o estudo de
regiões de acesso mais difícil para a ultrassonografia convencional – tais como o
processo uncinado, papila duodenal e a cauda do pâncreas. Além disso, tem a vantagem
de não contar com os inconvenientes de interposição gasosa e adiposa. Há a
necessidade de utilizar tanto o arco duodenal como a cavidade gástrica para a
avaliação das várias porções da glândula pancreática, obtendo-se assim as janelas
ecoendoscópicas.
Alguns estudos relatam acurácia de até 99% da ecoendoscopia para câncer do
pâncreas, para lesões de tamanho até 20 mm .
17
O desenvolvimento da forma helicoidal da TC tornou possível a obtenção de

cortes finos e aquisição de imagens em diferentes momentos em relação à injeção e à
ingestão dos meios de contraste. É possível também realizar cortes sem qualquer
substância ou contraste “negativo” (água, p. ex.), a fim de surpreender alguma imagem
calculosa. A TC helicoidal tem acurácia média relatada para câncer de pâncreas de
95% .
18
Dufour et al. analisaram retrospectivamente os prontuários de 24 pacientes

portadores de adenocarcinoma pancreático, comprovados histologicamente. Reviram os
relatórios da TC helicoidal e da ecoendoscopia, bem como a descrição dos achados
cirúrgicos e histológicos dos dez pacientes operados. A sensibilidade obtida com a
tomografia foi de 91,5% e com a ecoendoscopia, de 87,5%. Enquanto duas lesões de 15
e 25 mm foram diagnosticadas apenas por meio da ecoendoscopia, a tomografia
detectou duas lesões infiltrativas, de grandes dimensões, que não provocaram
deformidade no contorno da glândula, não identificadas ao exame de ecoendoscopia.
Os autores ressaltaram a maior capacidade da TC helicoidal na suspeição de doença
maligna (96 versus 71%), mas o estudo foi baseado no levantamento de
ecoendoscopias realizadas por sete diferentes operadores .
18
Outros estudos apontam uma capacidade superior da ecoendoscopia na
identificação de lesões do parênquima pancreático com tamanho médio de 20 mm
(estádio T1 na classificação TNM). Autores afirmam desempenho superior da
ecoendoscopia na determinação do estádio T do câncer pancreático em relação à TC
helicoidal . Além de reconhecida superioridade na detecção de lesões endócrinas
19
funcionantes da glândula, como o insulinoma pancreático. Vale lembrar que entre os

trabalhos descritos na literatura, os casos de falha da ecoendoscopia para diagnóstico
dessas afecções foram de lesões na cauda do pâncreas .
20
Um dos pontos de maior interesse do estádio T é a relação topográfica entre o

câncer pancreático e as veias porta e mesentérica superior, pois é informação valiosa
para o planejamento do tratamento cirúrgico. O reconhecimento da invasão do sistema
venoso portal pelo câncer pancreático em paciente de risco cirúrgico mais elevado
pode ser a base para a indicação de tratamentos paliativos menos invasivos . Vale
29
lembrar que, quando um tumor invade determinada estrutura vascular, isso não significa
necessariamente que a lesão seja irressecável.
A ecoendoscopia, além de detectar a lesão pancreática, pode aferir a presença das
veias porta e mesentérica superior, e com menor acurácia, da artéria mesentérica
superior e do tronco celíaco. Yasuda em 1988, Snady em 1990 e Rösch em 1991
aferiram em estudos a acurácia superior da ecoendoscopia na avaliação da invasão do
eixo mesentérico-portal em relação à ultrassonografia convencional, TC convencional e
angiografia . 7,21,22
A TC helicoidal pode não conseguir demonstrar invasão do eixo mesentérico-

portal em mais de 25% das vezes. Assim, quando a tomografia convencional indica
eixo venoso portal livre, a chance dessa situação ser confirmada no intraoperatório é
inferior a 50%. A ecoendoscopia mostra sensibilidade e especificidade superiores na
detecção de invasão dos grandes vasos do sistema portal . 19
Por outro lado, os estudos são unânimes quanto à superioridade da TC helicoidal

em relação à ecoendoscopia na avaliação das artérias hepática, mesentérica superior e
do tronco celíaco em pacientes com tumores pancreáticos.
Em relação ao estádio N dos diferentes tumores do trato digestivo, alguns autores
já atentaram para a dificuldade da ecoendoscopia em diferenciar linfonodos
inflamatórios de metastáticos. Não há critérios aceitos de modo consensual entre os que
realizam ecoendoscopia para a caracterização de linfonodo metastático. Midwinter et
al., em trabalho publicado em 1999, não encontraram diferenças significativas entre a
acurácia e as taxas de sub e superestadiamento obtidas entre a ecoendoscopia e a TC
helicoidal na avaliação do estádio N das neoplasias malignas do pâncreas .
19
O exame de ecoendoscopia é pouco útil para a identificação de metástases a

distância, peritoneais ou hepáticas. Assim, o emprego da TC helicoidal na avaliação da
extensão do câncer do pâncreas se justifica em busca de informações gerais sobre o
envolvimento de grandes artérias viscerais e de vísceras sólidas. Os achados
tomográficos devem ser complementados pela ecoendoscopia, especialmente quando a
tomografia indica ausência de invasão mesentérico-portal. A associação de métodos
diagnósticos deve ser realizada para avaliação do estádio do câncer do pâncreas. Um
dos principais objetivos é identificar em maior número de vezes os pacientes com
doença irressecável, evitando explorações cirúrgicas custosas e desnecessárias e
procurando técnicas alternativas de paliação.
A associação da ecoendoscopia com a tomografia é capaz de definir pacientes que
no período pré-operatório têm chance quase nula de cura de sua doença por via
cirúrgica. Assim, a determinação de câncer pancreático avançado pode ser suficiente
para enviar o paciente à paliação da icterícia, seja por via endoscópica, com colocação
de endoprótese, seja por derivação cirúrgica biliodigestiva .
23,29
Com o advento dos ecoendoscópicos eletrônicos setoriais, tornou-se possível a

punção/biópsia aspirativa com agulha fina, ecoguiada, de linfonodos, lesões
peridigestórias e, obviamente, da glândula pancreática. A sensibilidade e a
especificidade dessa modalidade diagnóstica varia de 64-90% e 85-100%,
respectivamente, e o índice de complicação é inferior a 2% .
24,25
O risco de semeadura de células malignas durante a punção ecoguiada não causa

preocupação quando a punção ocorrer em áreas do órgão que serão ressecados. Apesar
da alta sensibilidade, a punção guiada pela ecoendoscopia deixa de fornecer o
diagnóstico de adenocarcinoma em número expressivo . 26
Outras aplicações da punção ecoguiada compreendem a neurólise de plexo celíaco

para tratamento da dor provocada pelo câncer pancreático , bem como a injeção de
27
drogas com ação quimioterápica ou a termodestruição de tumores da glândula.

Em relação ao câncer de papila, a ecoendoscopia possui acurácia maior que a TC
helicoidal. Como dito anteriormente, a ecoendoscopia acopla visão endoscópica à
ultrassonografia, tornando relativamente simples o diagnóstico das doenças ampulares.
Cabe salientar que a maior parte das formas de apresentações do tumor de papila é
vegetante e até 30% são intra-ampulares – fica clara a importância da ecoendoscopia
no diagnóstico dessa doença .
28
A ecoendoscopia apresenta adequada sensibilidade, especificidade e acurácia
para o diagnóstico de neoplasias sólidas de pâncreas, embora semelhantes às
apresentadas pela TC helicoidal. A ecoendoscopia apresenta superioridade no
diagnóstico de tumores de papila e na definição de invasão do eixo mesentérico-portal
pelo câncer de pâncreas. Ambos os métodos de diagnóstico são de pobre desempenho
para avaliação da extensão linfática de tumores do pâncreas e papila duodenal.
A detecção das neoplasias malignas do pâncreas e das vias biliares em fase
precoce continua a representar um desafio, apesar da recente introdução de vários
métodos não invasivos de diagnóstico por imagem. Por outro lado, a complexidade e a
morbidade do tratamento cirúrgico, única chance de cura para esses pacientes,
justificam a avaliação minuciosa da ressecabilidade das neoplasias em questão. A
contribuição da ecoendoscopia na identificação e na avaliação da extensão do câncer
do pâncreas e da papila duodenal maior é superior quando comparada à TC helicoidal.
Em pacientes admitidos por síndrome de icterícia obstrutiva, a acurácia diagnóstica da
ecoendoscopia também é superior à obtida com a TC. Para neoplasias sólidas do
pâncreas, a sensibilidade, a especificidade e a acurácia são semelhantes, quando
comparadas com a ecoendoscopia setorial e a TC. A ecoendoscopia apresenta grandes
sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivo e negativo para diagnóstico
do câncer da papila duodenal maior e na definição de invasão do eixo mesentérico-
portal pelo câncer do pâncreas.
A realização de ecoendoscopia é indicada em pacientes com suspeita de neoplasia
maligna do pâncreas, baseada em dados clínicos, laboratoriais e achados de
ultrassonografia convencional e de TC previamente realizados. Vale ressaltar que a
ecoendoscopia setorial vem apresentando importantes inovações relacionadas a
procedimentos terapêuticos ecoguiados.
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