SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)

PUSKESMAS BELO KECAMATAN BELO

KABUPATEN BIMA PROVINSI NTB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Amrin Yahya, AMKL

NIP : 198306062009031007

JABATAN : Sanitarian

Berdasarkan hasil pemicuan perubahan perilaku higienis yang dilakukan dengan

pendekatan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM), di Dusun Telaga Renda
Desa Renda Kecamatan Belo Kabupaten Bima Provinsi Nusa Tenggara Barat, pada hari
Selasa Tanggal 29 Bulan Nopember Tahun 2016 dengan ini kami nyatakan :
1. Proses pelaksanaan pemicuan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan – ketentuan
dalam pedoman pelaksanaan kegiatan CLTS di tingkat masyarakat
2. Telah terbentuk Komite / Relawan Sanitasi / N.Leader
3. Adanaya kesepakatan warga untuk merubah perilaku higienis secara bertahap dan
berkesinambungan pada pemicuan tahap pertama

Demikian surat pernyataan hasil pemicuan perubahan perilaku masyarakat ini kami buat
dengan sebenarnya dan kami bertanggungjawab bila dikemudian hari terjadi kesalahan atau
penyimpangan dalam proses tersebut..

Belo – Bima, 29 Nopember 2016

Sanitarian Puskesmas Belo

( Amrin Yahya, AMKL )

NIP. 198306062009031007
 SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)

PUSKESMAS BELO KECAMATAN BELO

KABUPATEN BIMA PROVINSI NTB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Amrin Yahya, AMKL

NIP : 198306062009031007

JABATAN : Sanitarian

Berdasarkan hasil pemicuan perubahan perilaku higienis yang dilakukan dengan

pendekatan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM), di Dusun Tolo Renda Desa
Renda Kecamatan Belo Kabupaten Bima Provinsi Nusa Tenggara Barat, pada hari Selasa
Tanggal 29 Bulan Nopember Tahun 2016 dengan ini kami nyatakan :
1. Proses pelaksanaan pemicuan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan – ketentuan
dalam pedoman pelaksanaan kegiatan CLTS di tingkat masyarakat
2. Telah terbentuk Komite / Relawan Sanitasi / N.Leader
3. Adanaya kesepakatan warga untuk merubah perilaku higienis secara bertahap dan
berkesinambungan pada pemicuan tahap pertama

Demikian surat pernyataan hasil pemicuan perubahan perilaku masyarakat ini kami buat
dengan sebenarnya dan kami bertanggungjawab bila dikemudian hari terjadi kesalahan atau
penyimpangan dalam proses tersebut..

Belo – Bima, 29 Nopember 2016

Sanitarian Puskesmas Belo

( Amrin Yahya, AMKL )

NIP. 198306062009031007
 SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)

PUSKESMAS BELO KECAMATAN BELO

KABUPATEN BIMA PROVINSI NTB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Amrin Yahya, AMKL

NIP : 198306062009031007

JABATAN : Sanitarian

Berdasarkan hasil pemicuan perubahan perilaku higienis yang dilakukan dengan

pendekatan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM), di Dusun Wadu Nocu Desa
Renda Kecamatan Belo Kabupaten Bima Provinsi Nusa Tenggara Barat, pada hari Selasa
Tanggal 29 Bulan Nopember Tahun 2016 dengan ini kami nyatakan :
1. Proses pelaksanaan pemicuan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan – ketentuan
dalam pedoman pelaksanaan kegiatan CLTS di tingkat masyarakat
2. Telah terbentuk Komite / Relawan Sanitasi / N.Leader
3. Adanya kesepakatan warga untuk merubah perilaku higienis secara bertahap dan
berkesinambungan pada pemicuan tahap pertama

Demikian surat pernyataan hasil pemicuan perubahan perilaku masyarakat ini kami buat
dengan sebenarnya dan kami bertanggungjawab bila dikemudian hari terjadi kesalahan atau
penyimpangan dalam proses tersebut..

Belo – Bima, 29 Nopember 2016

Sanitarian Puskesmas Belo

( Amrin Yahya, AMKL )

NIP. 198306062009031007
 SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)

PUSKESMAS BELO KECAMATAN BELO

KABUPATEN BIMA PROVINSI NTB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Amrin Yahya, AMKL

NIP : 198306062009031007

JABATAN : Sanitarian

Berdasarkan hasil pemicuan perubahan perilaku higienis yang dilakukan dengan

pendekatan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM), di Dusun Co’o Dompo Desa
Renda Kecamatan Belo Kabupaten Bima Provinsi Nusa Tenggara Barat, pada hari Selasa
Tanggal 29 Bulan Nopember Tahun 2016 dengan ini kami nyatakan :
1. Proses pelaksanaan pemicuan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan – ketentuan
dalam pedoman pelaksanaan kegiatan CLTS di tingkat masyarakat
2. Telah terbentuk Komite / Relawan Sanitasi / N.Leader
3. Adanya kesepakatan warga untuk merubah perilaku higienis secara bertahap dan
berkesinambungan pada pemicuan tahap pertama

Demikian surat pernyataan hasil pemicuan perubahan perilaku masyarakat ini kami buat
dengan sebenarnya dan kami bertanggungjawab bila dikemudian hari terjadi kesalahan atau
penyimpangan dalam proses tersebut..

Belo – Bima, 29 Nopember 2016

Sanitarian Puskesmas Belo

( Amrin Yahya, AMKL )

NIP. 198306062009031007
 SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)

PUSKESMAS BELO KECAMATAN BELO

KABUPATEN BIMA PROVINSI NTB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Amrin Yahya, AMKL

NIP : 198306062009031007

JABATAN : Sanitarian

Berdasarkan hasil pemicuan perubahan perilaku higienis yang dilakukan dengan

pendekatan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM), di Dusun Monggo Desa Runggu
Kecamatan Belo Kabupaten Bima Provinsi Nusa Tenggara Barat, pada hari Kamis Tanggal 22
Bulan Desember Tahun 2016 dengan ini kami nyatakan :
1. Proses pelaksanaan pemicuan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan – ketentuan
dalam pedoman pelaksanaan kegiatan CLTS di tingkat masyarakat
2. Telah terbentuk Komite / Relawan Sanitasi / N.Leader
3. Adanya kesepakatan warga untuk merubah perilaku higienis secara bertahap dan
berkesinambungan pada pemicuan tahap pertama

Demikian surat pernyataan hasil pemicuan perubahan perilaku masyarakat ini kami buat
dengan sebenarnya dan kami bertanggungjawab bila dikemudian hari terjadi kesalahan atau
penyimpangan dalam proses tersebut..

Belo – Bima, 22 Desember 2016

Sanitarian Puskesmas Belo

( Amrin Yahya, AMKL )

NIP. 198306062009031007
 SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)

PUSKESMAS BELO KECAMATAN BELO

KABUPATEN BIMA PROVINSI NTB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Amrin Yahya, AMKL

NIP : 198306062009031007

JABATAN : Sanitarian

Berdasarkan hasil pemicuan perubahan perilaku higienis yang dilakukan dengan

pendekatan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM), di Dusun Wadu Wore Desa
Runggu Kecamatan Belo Kabupaten Bima Provinsi Nusa Tenggara Barat, pada hari Kamis
Tanggal 22 Bulan Desember Tahun 2016 dengan ini kami nyatakan :
1. Proses pelaksanaan pemicuan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan – ketentuan
dalam pedoman pelaksanaan kegiatan CLTS di tingkat masyarakat
2. Telah terbentuk Komite / Relawan Sanitasi / N.Leader
3. Adanya kesepakatan warga untuk merubah perilaku higienis secara bertahap dan
berkesinambungan pada pemicuan tahap pertama

Demikian surat pernyataan hasil pemicuan perubahan perilaku masyarakat ini kami buat
dengan sebenarnya dan kami bertanggungjawab bila dikemudian hari terjadi kesalahan atau
penyimpangan dalam proses tersebut..

Belo – Bima, 22 Desember 2016

Sanitarian Puskesmas Belo

( Amrin Yahya, AMKL )

NIP. 198306062009031007
 SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)

PUSKESMAS BELO KECAMATAN BELO

KABUPATEN BIMA PROVINSI NTB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Amrin Yahya, AMKL

NIP : 198306062009031007

JABATAN : Sanitarian

Berdasarkan hasil pemicuan perubahan perilaku higienis yang dilakukan dengan

pendekatan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM), di Dusun Wadu Mbuku Desa
Runggu Kecamatan Belo Kabupaten Bima Provinsi Nusa Tenggara Barat, pada hari Kamis
Tanggal 22 Bulan Desember Tahun 2016 dengan ini kami nyatakan :
1. Proses pelaksanaan pemicuan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan – ketentuan
dalam pedoman pelaksanaan kegiatan CLTS di tingkat masyarakat
2. Telah terbentuk Komite / Relawan Sanitasi / N.Leader
3. Adanya kesepakatan warga untuk merubah perilaku higienis secara bertahap dan
berkesinambungan pada pemicuan tahap pertama

Demikian surat pernyataan hasil pemicuan perubahan perilaku masyarakat ini kami buat
dengan sebenarnya dan kami bertanggungjawab bila dikemudian hari terjadi kesalahan atau
penyimpangan dalam proses tersebut..

Belo – Bima, 22 Desember 2016

Sanitarian Puskesmas Belo

( Amrin Yahya, AMKL )

NIP. 198306062009031007
 SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)

PUSKESMAS BELO KECAMATAN BELO

KABUPATEN BIMA PROVINSI NTB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Amrin Yahya, AMKL

NIP : 198306062009031007

JABATAN : Sanitarian

Berdasarkan hasil pemicuan perubahan perilaku higienis yang dilakukan dengan

pendekatan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM), di Dusun Oi Loa Desa Runggu
Kecamatan Belo Kabupaten Bima Provinsi Nusa Tenggara Barat, pada hari Kamis Tanggal 22
Bulan Desember Tahun 2016 dengan ini kami nyatakan :
1. Proses pelaksanaan pemicuan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan – ketentuan
dalam pedoman pelaksanaan kegiatan CLTS di tingkat masyarakat
2. Telah terbentuk Komite / Relawan Sanitasi / N.Leader
3. Adanya kesepakatan warga untuk merubah perilaku higienis secara bertahap dan
berkesinambungan pada pemicuan tahap pertama

Demikian surat pernyataan hasil pemicuan perubahan perilaku masyarakat ini kami buat
dengan sebenarnya dan kami bertanggungjawab bila dikemudian hari terjadi kesalahan atau
penyimpangan dalam proses tersebut..

Belo – Bima, 22 Desember 2016

Sanitarian Puskesmas Belo

( Amrin Yahya, AMKL )

NIP. 198306062009031007