DIISI OLEH TIM PEMICU KECAMATAN/DESA

FORM MONITORING MASYARAKAT DIISI OLEH KOMUNITAS

Form: STBM - Diisi pra, pada saat, dan pasca Pemicuan
Nama Kader: *
Asal Provinsi:
Asal Kabupaten:
Asal Kecamatan:
Asal Desa:
*Diisi oleh Tim Kerja Komunitas/Petugas yang ditunjuk

Status Kemajuan, diisi PASCA PEM

Baseline, Diisi PRA Pemicuan Diisi PADA SAAT Pemicuan (Isi dengan kode jenis jamban, hanya jika ada perubahan dari status awal. K
perubahan)
Waktu Isi (Bl/Th) Isi (Bl/Th) Isi (Bl/Th) Isi (Bl/Th) Isi (Bl/Th) Isi (Bl/Th) Isi (Bl/Th)
Jumlah Waktu Komitmen/ Pembangunan
Anggota Kondisi Awal Dipicu/ Pemicuan Target Jamban
No Nama KK Keluarga Asal Dusun/RW Tidak*
(Jiwa) (Isi dg Kode (Isi dg Kode Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
(dd-mm-yy) (dd-mm-yy)
Jenis Jamban) Jenis Jamban) ke-1 ke-2 ke-3 ke-4 ke-5 ke-6 ke-7

1 Form STBM - MCAI, Pemicuan, Progress

 FORM MONITORING MASYARAKAT DIISI OLEH KOMUNITAS
Form: STBM - Diisi pra, pada saat, dan pasca Pemicuan
Nama Kader: *
Asal Provinsi:
Asal Kabupaten:
Asal Kecamatan:
Asal Desa:
*Diisi oleh Tim Kerja Komunitas/Petugas yang ditunjuk

Status Kemajuan, diisi PASCA PEM

Baseline, Diisi PRA Pemicuan Diisi PADA SAAT Pemicuan (Isi dengan kode jenis jamban, hanya jika ada perubahan dari status awal. K
perubahan)
Waktu Isi (Bl/Th) Isi (Bl/Th) Isi (Bl/Th) Isi (Bl/Th) Isi (Bl/Th) Isi (Bl/Th) Isi (Bl/Th)
Jumlah Waktu Komitmen/ Pembangunan
Anggota Kondisi Awal Dipicu/ Pemicuan Target Jamban
No Nama KK Keluarga Asal Dusun/RW Tidak*

Keterangan :
*Jika dipicu, isi dengan angka 1, jika tidak dipicu isi dengan angka 0. Jika DIPICU, maka HARUS mengisi kolom berikutnya, yaitu kolom waktu pemicuan (dd-mm-yy)

Kode Jenis Jamban, sbb:

1 = JSP : Jika KK sudah akses ke Jamban Sehat Permanen di dusun yang dimaksud.
2 = JSSP : Jika KK sudah akses ke Jamban Sehat Semi Permanen di dusun yang dimaksud atau sudah akses ke Jamban Sehat namun masih memungkinkan menjadi
tidak sehat pada durasi waktu tertentu apabila tidak dikelola/dirawat dengan baik.
3 = Sharing : Jika KK yang masih akses ke Jamban Sehat orang lain/tetangga atau masih menumpang.
4 = OD : Jika KK yang masih melakukan praktek buang air besar sembarangan.

2 Form STBM - MCAI, Pemicuan, Progress

 Status Kemajuan, diisi PASCA PEMICUAN
(Isi dengan kode jenis jamban, hanya jika ada perubahan dari status awal. Kosongkan jika belum ada
perubahan)
Isi (Bl/Th) Isi (Bl/Th) Isi (Bl/Th) Isi (Bl/Th) Isi (Bl/Th)

Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan

ke-8 ke-9 ke-10 ke-11 ke-12

3 Form STBM - MCAI, Pemicuan, Progress

 Status Kemajuan, diisi PASCA PEMICUAN
(Isi dengan kode jenis jamban, hanya jika ada perubahan dari status awal. Kosongkan jika belum ada
perubahan)
Isi (Bl/Th) Isi (Bl/Th) Isi (Bl/Th) Isi (Bl/Th) Isi (Bl/Th)

4 Form STBM - MCAI, Pemicuan, Progress