Urtikaria fritzpatrik

Urtikaria didefinisikan sebagai lesi kulit yang terdiri dari reaksi wheal-and-flare yang intracutaneous
terlokalisir edema (wheal) dikelilingi oleh area kemerahan (eritema) yang biasanya bersifat pruritus.
Individu. gatal-gatal bisa berlangsung sedikit yaitu 30 menit selama 36 jam. Mereka bisa sekecil
milimeter atau 6-8 inci diameter (urtikaria raksasa). Mereka memar dengan tekanan saat pembuluh
darah melebar ditekan, termasuk tengah urtikaria yang memucat. Dilatasi pembuluh darah dan
peningkatan permeabilitas yang dikarakteristik adanya urtikaria di superfisial dermis dan termasuk
pleksus vena perifer di lokasi tersebut. Angioedema dapat disebabkan oleh mekanisme patogenik yang sama seperti
urtikaria tetapi patologi di dermis dalam dan jaringan subkutan dan pembengkakan adalah manifestasi utama. Kulit di
atasnya mungkin eritematosa atau normal. Ada sedikit pruritus (lebih sedikit ujung saraf C tipe pada tingkat kulit yang lebih
dalam) tapi mungkin ada rasa sakit atau terbakar.
.

Urtikaria dan angioedema sering terjadi. Umur, ras, jenis kelamin, pekerjaan, lokasi geografis, dan
musim mungkin hanya terlibat dalam urtikaria dan angioedema saja kemungkinan mereka dapat
terlibat untuk eksposur ke memunculkan agen. Dari sekelompok mahasiswa, 15% -20% dilaporkan
mengalami urtikaria, sementara 1% -3% dari pasien yang dirujuk ke poliklinik dermatologi rumah
sakit di Inggris mencatat urticaria dan angioedema.

Urticaria / angioedema dianggap akut jika berlangsung kurang dari 6 minggu. Episode paling akut
disebabkan oleh reaksi merugikan terhadap obat-obatan atau makanan dan pada anak-anak,
terhadap penyakit virus. Episode urtikaria / angioedema yang bertahan lebih dari 6 minggu dianggap
kronis dan terbagi menjadi dua sub kelompok utama: (1) urtikaria autoimun kronis (45%) dan (2)
urtikaria idiopatik kronis (55%) dengan kejadian gabungan pada populasi umum 0,5% .2 urtikaria /
angioedema yang diinduksi secara fisik tidak termasuk dalam definisi. Berbagai jenis urtikaria /
angioedema fisik dapat berlangsung bertahun-tahun, namun lesi individu berlangsung kurang dari 2
jam (kecuali urtikaria tekanan tertunda) dan berselang-seling. Sedangkan 85% anak mengalami
urtikaria karena tidak adanya angioedema, 40% pasien dewasa dengan urtikaria juga mengalami
angioedema.

Sekitar 50% pasien dengan urtikaria kronis (dengan atau tanpa angioedema) terbebas dari lesi dalam
1 tahun, 65% dalam 3 tahun, dan 85% dalam waktu 5 tahun; kurang dari 5% memiliki lesi yang
berlangsung selama lebih dari 10 tahun. Angioedema mengubah sejarah alam, dan hanya 25%
pasien mengalami resolusi lesi dalam waktu 1 tahun. Tidak ada data mengenai tingkat remisi pada
pasien dengan hanya angioedema. Kelompok herediter dianggap seumur hidup setelah diagnosis
menjadi nyata secara klinis.

PATOGENESIS

SEL MAST DAN HISTAMIN

Sel mast adalah sel efektor utama dalam kebanyakan bentuk urtikaria dan angioedema, walaupun
jenis sel lainnya tidak diragukan lagi berkontribusi. Sel mast kutaneous melekat pada fibronektin dan
laminin melalui aktivasi aktivasi (VLA) integrin β1 VLA-3, VLA-4, dan VLA-5 dan vitronektin melalui
integrin αvβ3. Tiang kutaneous sel, tapi bukan yang berasal dari situs lain, lepaskan histamin sebagai
respons terhadap senyawa 48/80, C5a, morfin, dan kodein. Zat neuropeptida P (SP), vasoaktif
Peptida intestinal (VIP), dan somatostatin, (tapi bukan neurotensin, neurokinin A dan B,
bradinokinin, atau peptida terkait kalsitonin), mengaktifkan sel mast untuk sekresi histamin. Studi
mikrodialisis kulit dari aplikasi SP pada kulit menunjukkan bahwa ia menginduksi pelepasan histamin
hanya pada 10-6 M, yang menunjukkan bahwa setelah aktivasi nociceptor fisiologis, SP tidak
berkontribusi secara signifikan terhadap pelepasan histamin. Namun, ini adalah penyumbang utama
reaksi flare. diinduksi oleh stimulasi histamin serabut tipe aferen C (mediasi pruritus) dengan
pelepasan SP dari ujung saraf yang berdekatan dengan konduksi antidodi. Histamin ditemukan
berhubungan dengan wheal. Baru-baru ini, serat aferen spinalis yang memediasi pruritus memiliki,
untuk pertama kalinya, telah dibedakan dari serat rasa sakit di saluran spinotalamik lateral.

Tidak semua produk biologis potensial yang dihasilkan ketika sel-sel mast kulit dirangsang. Sebagai
contoh, SP melepaskan histamin dari sel mutan kutaneous diatas 10-6 M namun tidak menghasilkan
prostaglandin D2 (PGD2). Permeabilitas vaskular pada kulit diproduksi terutama oleh reseptor H1
histamin (85%); Reseptor H2 histamin menyumbang 15% sisanya.

Hipotesis saat ini mengenai infiltrasi seluler yang mengikuti degranulasi sel mast menunjukkan
bahwa pelepasan produk sel mast (histamin, leukotrien, sitokinin, kemokin) menyebabkan
perubahan pada vasopermeabilitas, pengaturan molekul adhesi pada sel endotel, dan penggulungan
dan pelekatan leukosit darah, diikuti oleh chemotaxis dan migrasi sel transendothelial.

Berbagai bentuk urtikaria / angioedema fisik telah menyediakan model eksperimental untuk studi
urtikaria / angioedema dengan memungkinkan pengamatan respons klinis yang diraih, pemeriksaan
spesimen biopsi kulit lesi dan normal, uji mediator kimia yang dilepaskan ke dalam darah atau
jaringan, dan karakterisasi.

tanggapan leukosit perifer. Injeksi intrusi antigen spesifik pada individu yang peka telah memberikan
model eksperimental untuk analisis peran imunoglobulin (Ig) E dan interaksinya dengan sel mast.
Dalam banyak hal,

situs kutaneous yang menantang menunjukkan respons biphasic, dengan reaksi wheal and flare
sementara, pruritus, eritematosa diikuti area pembengkakan yang lembut, dalam, Erythematous,
kurang jelas yang bertahan sampai 24 jam. Ini adalah respons fase akhir dengan perekrutan sejumlah
variabel neutrofil, eosinofil terkemuka, monosit, sejumlah kecil basofil, dan limfosit T CD4 + dari
subclass TH. Chemokines (sitotoksimototin) sangat terkait dengan dominasi limfosit Th2 termasuk
yang reaktif. dengan reseptor hemokin CCR3, CCR4, dan CCR8 pada limfosit T. Sitokin karakteristik
yang diproduksi oleh limfosit Th2 meliputi interleukin (IL) 4, 5, 9, 13, 25, 31 dan 33. Infiltrasi seluler
yang terlihat pada spesimen biopsi urtikaria tekanan tertunda adalah varian dari reaksi fase akhir
sementara degranulasi sel mast pada kebanyakan urtikaria fisik lainnya tidak memiliki fase akhir
yang terkait Ini termasuk tipikal memperoleh urtikaria dingin, urtikaria kolinergik, dermatografi, dan
urtikaria urtikaria tipe I.

AUTOIMMUNITY AND CHRONIC URTICARIA

Saran pertama bahwa pasien dengan urtikaria kronis dan angioedema mungkin memiliki diatesis
autoimun adalah pengamatan bahwa ada peningkatan kejadian antibodi antitiroid pada pasien
tersebut dibandingkan dengan kejadian pada populasi.9 Ini termasuk antibodi antimikrosomal
(peroksidase) dan antitiroglobulin. , seperti yang terlihat pada pasien dengan tiroiditis Hashimoto.10
Pasien mungkin memiliki hipotiroidisme klinis, namun sejumlah kecil mungkin hipertiroid jika
pembengkakan pada tahap awal ketika hormon tiroid dilepaskan ke dalam sirkulasi. Presentasi
atipikal ini harus dibedakan dari pasien sesekali dengan penyakit Grave. Meski begitu, sebagian
besar pasien mengalami eutiroid. Kejadian antibodi antitiroid pada urtikaria kronis, seperti yang
dilaporkan dalam literatur, bervariasi antara 15% dan 24%, 11,12 namun data terbaru mendekati
angka kedua12 dan menunjukkan segregasi antibodi antitiroid dengan urtikaria autoimun kronis
daripada kronis. urtikaria idiopatik. Namun, asosiasi itu tidak mutlak. Insiden pada sub kelompok
autoimun adalah 27%, pada urtikaria idiopatik kronis subkelompok 11%, sedangkan pada populasi
pada umumnya adalah 7% -8%. Gruber et al (1988) 13 mempertimbangkan kemungkinan bahwa
pasien mungkin memiliki antibodi antiretroviral dan anti-IgE itu fungsional dan memang menemukan
ini sekitar 5% -10% pasien. Gratten et al14,15 mencari antibodi yang reaktif dengan sel mast kulit
dengan melakukan tes kulit autologous dan menemukan 30% kejadian reaksi positif pada pasien
dengan urtikaria kronis. Hanya ada sedikit reaksi positif pada subyek kontrol sehat atau pasien
dengan bentuk urtikaria lainnya. Selanjutnya, tingkat positif ini ditunjukkan oleh disebabkan oleh
antibodi IgG yang reaktif dengan subunit α dari reseptor IgE; Selain itu, 5% -10% kejadian antibodi
anti-IgE fungsional telah dikonfirmasi.

CELULAR INFILTRATE

Degenerasi sel mast dipastikan memulai proses inflamasi pada urtikaria kronis autoimun dan
diasumsikan juga terjadi pada urtikaria kronis idiopatik. Bukti peningkatan jumlah sel mast pada
urtikaria kronis telah dipaparkan, 36,37 namun ada juga publikasi yang menunjukkan tidak ada
perbedaan signifikan dari normal; 38 penelitian ini tidak membedakan autoimun dari kelompok
idiopatik. Namun, tidak ada mekanisme alternatif untuk degranulasi sel mast pada kelompok
idiopatik yang telah disarankan sampai saat ini. Namun, histologi kedua kelompok berbeda hanya
dalam hal-hal kecil. Spesimen umum untuk semua spesimen biopsi adalah infiltrasi perivaskular yang
mengelilingi venula kecil di dalam pleksus venular dangkal dan dalam, dengan limfosit dan monosit T
CD4 + yang menonjol dan hampir tidak ada sel B36,39 Granulosit cukup bervariasi namun banyak
terdapat pada lesi. biopsi dini dalam perkembangannya. Neutrofil dan eosinofil keduanya hadir,
40,41 meskipun kadar akumulasi eosinofil sangat bervariasi.39 Bahkan ketika eosinofil tidak jelas,
protein dasar utama dapat diidentifikasi dalam lesi (paling sedikit dua pertiga pasien), yang
kemungkinan besar mewakili bukti degranulasi eosinofil sebelumnya. Kehadiran basofil juga baru-
baru ini ditunjukkan dengan menggunakan antibodi (BB1) yang spesifik untuk tipe sel ini.41 Jadi,
infiltrate menyerupai reaksi fase akhir alergi, seperti yang disarankan sebelumnya, 43 walaupun
persentase Setiap jenis sel berbeda, dengan neutrofil dan monosit relatif lebih menonjol pada
urtikaria. Aktivasi sel endotel disarankan oleh adanya molekul adhesi interselular 1 dan E-selectin
pada spesimen biopsi lesi urtikaria. Sumber kemokin meliputi sel mast dan sel endotel aktif; Sel
terakhir dirangsang tidak hanya oleh sitokin atau monokin, seperti IL-4, IL-1, dan tumor necrosis
factor-α (TNF-α), tetapi juga oleh faktor vasoaktif, misalnya histamin dan leukotrien dilepaskan dari
aktivasi sel mast.45 Aktivasi komplemen dan pelepasan hasil C5a tidak hanya dalam pelepasan
histamin sel mast (dan basofil), tetapi juga mengandung chempactic untuk neutrofil, eosinofil, dan
monosit. Kehadiran C5a adalah salah satu faktor yang membedakan lesi ini dari reaksi fase akhir
kisieous yang disebabkan alergen. Kemokin tertentu yang dilepaskan pada urtikaria kronis belum
pernah diteliti. Adanya peningkatan kadar IL-4 plasma25 pada pasien dengan urtikaria kronis
memberikan bukti aktivasi limfosit secara tidak langsung, aktivasi basofil, atau keduanya, dan
limfosit CD4 + pasien yang diisolasi ditunjukkan untuk mensekresi sejumlah besar IL-4 dan IFN-γ
dibandingkan dengan yang terlihat pada subyek kontrol sehat pada stimulasi dengan phorbol
myistate acetate.
Perbandingan langsung antara reaksi latepase kulit dan histologi urtikaria kronis menunjukkan
bahwa sel yang menginfiltrasi memiliki karakteristik sel TH1 dan TH2, dengan produksi IFN-γ oleh sel
sebelumnya dan IL-4 dan IL-5 oleh yang terakhir. Sebagai alternatif, ini mungkin mewakili sel TH0
yang teraktivasi (yaitu, CD4 + limfosit yang diaktifkan yang tidak terdiferensiasi dengan sel TH1 atau
TH2). Ketika histologi urtikaria autoimun dan idiopatik dibandingkan, subkelompok autoimun
memiliki keunggulan granulosit yang lebih besar di dalam infiltrasi, sedangkan sel infiltrasi lainnya
sangat mirip, dengan peningkatan kecil tingkat sitokin pada kelompok autoimun dan positif tryptase
yang lebih besar (kurang degranulasi) pada kelompok autoantibodi-negatif. Pasien dengan urtikaria
kronis autoimun umumnya memiliki gejala lebih parah dibandingkan dengan urtikaria kronis
idiopatik.

BASOPHIL RELEASIBILITY

Basofil pasien dengan urtikaria kronis telah terbukti hyporesponsive terhadap anti-IgE, sebuah
pengamatan yang dilakukan oleh Kern dan Lichtenstein48 jauh sebelum ada petunjuk tentang
patogenesis gangguan ini. Temuan ini dikonfirmasi dan tampaknya terkait dengan basopenia dan
untuk memisahkan dengan subkelompok autoimun. Salah satu interpretasi yang jelas adalah bahwa
ada desensitisasi vivo pada basofil dengan adanya reseptor anti-IgE yang beredar. Vonakis dkk telah
menunjukkan bahwa hyporesponsiveness basofil pasien terhadap anti-IgE disebabkan oleh
peningkatan kadar SHIP phosphatase51 yang membatasi reaksi fosforilasi yang penting untuk sekresi
histamin. Meskipun muncul di sekitar setengah pasien dengan urtikaria kronis (dan tidak dipisahkan
dengan sub kelompok autoimun atau idiopatik), kelainan tampak membalik saat pasien
mengundurkan diri. Dengan demikian, bisa jadi penanda aktivitas penyakit. Kami telah menemukan
hasil paradoksal ketika basofil terisolasi pasien dengan urtikaria kronis diaktifkan dan dibandingkan
dengan basofil subyek kontrol yang sehat. Meskipun basofil pasien dengan urtikaria jelas kurang
responsif terhadap anti-IgE, mereka menunjukkan pelepasan histamin yang meningkat saat
diinkubasi dengan serum dan tidak masalah apakah serum tersebut diambil dari subyek normal,
pasien lain dengan urtikaria kronis, atau mereka sendiri.

ROLE OF THE EXTRINSIC COAGULATION CASCADE

Studi plasma pasien dengan urtikaria kronis menunjukkan adanya fragmen d-dimer dan protrombin
1 dan 2 yang menunjukkan aktivasi prothrombin ke trombin serta pencernaan fibrinogen oleh
trombin. Reaksi tidak spesifik untuk kronis. urtikaria sebagai pengamatan serupa Telah dicatat pada
beberapa sindrom hipersensitivitas nonsteroid. Namun demikian, data yang cukup diminati dan
aktivasi kaskade koagulasi bergantung pada faktor jaringan daripada faktor XII, yaitu cascade
koagulasi ekstrinsik. Meskipun sel endotel aktif merupakan sumber faktor jaringan yang terkenal,
studi histologis menunjukkan bahwa eosinofil adalah sumber yang menonjol. Hubungan
pengamatan ini terhadap pelepasan histamin oleh basofil atau sel mast tidak jelas. Sedangkan
aktivasi trombin sel mast telah dilaporkan, jumlah yang dibutuhkan cukup besar dan pengamatan
sejauh ini terbatas pada sel mastens tikus. Satu publikasi yang berkaitan dengan eosinofil untuk
pelepasan histamin menemukan antibodi IgG pada FLERII dalam serum pasien dengan urtikaria
kronis yang mengaktifkan eosinofil untuk melepaskan protein kationik.56 Mereka mengusulkan
aktivasi basofil oleh protein kationik eosinofil ini namun tidak menunjukkannya; Namun, mereka
menawarkan mekanisme tambahan untuk basofil dan mungkin pelepasan histamin sel mast.

BRADYKININ: ROLE IN ANGIOEDEMA

Kinin adalah peptida dengan berat molekul rendah yang berpartisipasi dalam proses inflamasi
karena kemampuan mereka untuk mengaktifkan sel endotel dan, sebagai konsekuensinya,
menyebabkan vasodilatasi, meningkatkan permeabilitas vaskular, produksi oksida nitrat, dan
mobilisasi asam arakidonat. Kinin juga merangsang ujung saraf sensorik untuk menyebabkan
disestesi yang membara. Dengan demikian, parameter klasik peradangan (yaitu, kemerahan, panas,
bengkak, dan nyeri) semuanya dapat terjadi akibat pembentukan kinin. Bradykinin adalah yang
terbaik dari golongan zat vasoaktif ini.

Ada dua jalur umum dimana bradikin dihasilkan. Yang lebih sederhana dari keduanya hanya memiliki
dua komponen: (1) jaringan enzim kallikrein dan (2) substrat plasma, kininogen dengan berat
molekul rendah. Jaringan kallikrein disekresikan oleh banyak sel di seluruh tubuh; Namun, jaringan
tertentu menghasilkan jumlah yang sangat besar. Ini termasuk jaringan kelenjar (kelenjar ludah dan
kelenjar keringat dan kelenjar eksokrin pankreas) dan paru-paru, ginjal, usus, dan otak.

Jalur kedua untuk pembentukan bradikinin jauh lebih kompleks dan merupakan bagian dari
mekanisme inisiasi dimana jalur koagulasi intrinsik diaktifkan (eFig 38-1.2 dalam edisi online). Faktor
XII adalah protein awal yang mengikat permukaan makromolekul bermuatan negatif dan
autoaktivasi (autodigests) untuk membentuk faktor XIIa. Ini identik dengan faktor Hageman
sebagaimana ditentukan pada gambar. Ada dua substrat plasma dari faktor XIIa, yaitu (1)
prekallikrein dan (2) faktor XI, dan masing-masing beredar sebagai kompleks dengan kininogen
dengan berat molekul tinggi (HK). Kompleks ini juga menempel pada permukaan awal, dan situs
lampiran utama berada pada dua domain HK, yang karenanya menempatkan prekallikrein dan faktor
XI dalam konformasi optimal untuk pembelahan kallikrein (plasma kallikrein) dan faktor XIa. Penting
untuk dicatat bahwa kallikrein plasma dan kallikrein jaringan adalah produk gen terpisah dan
memiliki sedikit asam amino urutan homologi, meskipun mereka memiliki fungsi terkait (yaitu,
pembelahan kininogen). Tissue kallikrein lebih memilih kininogen dengan berat molekul rendah tapi
mampu membelah HK, sedangkan plasma kallikrein memotong HK secara eksklusif. Kedua kininogen
tersebut memiliki urutan asam amino yang identik yang dimulai pada N-terminus dan berlanjut ke 12
asam amino di luar bagian bradikkinin namun berbeda dalam domain C-terminal karena splicing
alternatif pada tingkat transkripsi. Kedua faktor XII dan HK mengikat sel endotel (yang dapat
berfungsi sebagai permukaan "alami" dengan adanya ion seng fisiologis), sehingga aktivasi dapat
terjadi pada permukaan sel.

Skema untuk produksi dan degradasi kinin ditunjukkan. Enzim yang menghancurkan bradikinin
terdiri dari kininase I dan II. Kininase I juga dikenal sebagai plasma carboxypeptidase N, yang
menghilangkan argin C-terminal dari bradikinin atau kallidin untuk menghasilkan des-arg73
bradykinin atau des-arg kallidin. Ini adalah enzim yang sama yang memotong arg C-terminal dari
anafilatoksin pelengkap C3a dan C5a. Kininase II identik dengan angiotensin-converting enzyme
(ACE). Kininase II adalah dipeptidase yang memotong pheargin C-terminal dari bradikinin untuk
menghasilkan heptapeptida, yang dibelah sekali sekali untuk menghilangkan ser-pro dan
meninggalkan pentapeptide arg-pro. -pro-gly-phe. Jika argin C-terminal bradikinin pertama-tama
dihilangkan dengan kininase I, maka ACE berfungsi sebagai tripeptidase untuk menghilangkan ser-
pro-phe dan meninggalkan pentapeptide di atas.Bradykinin dan kallidin merangsang reseptor B2
yang diproduksi secara konstitutif, sedangkan des-arg-BK atau des-arg lys-BK keduanya merangsang
reseptor B1, yang diinduksi sebagai akibat peradangan. Stimuli transkripsi reseptor B1 meliputi IL-1
dan TNF-α.
GEJALA KLINIS

Edema, mengangkat, eritematosa, biasanya pruritus, daerah edan cepat edema yang melibatkan
bagian dangkal dermis dikenal sebagai urtikaria (Gambar 38-3); Ketika proses edematous meluas ke
lapisan dermis dan / atau subkutan dan submukosa yang dalam, dikenal sebagai angioedema.
Urtikaria dan angioedema dapat terjadi di lokasi manapun secara bersamaan atau individual.
Angioedema umumnya mempengaruhi wajah atau sebagian ekstremitas, mungkin terasa nyeri tapi
tidak bersifat pruritus, dan mungkin berlangsung beberapa hari. Keterlibatan bibir, pipi, dan daerah
periorbital adalah umum, namun angioedema juga dapat mempengaruhi lidah, faring, atau laring.
Lesi individu urtikaria muncul secara tiba-tiba, jarang bertahan lebih lama dari 24-36 jam, dan
mungkin terus kambuh untuk waktu yang tidak terbatas. Mereka sangat pruritus.

IMMUNOLOGIC: IMMUNOGLOBULIN E- AND IMMUNOGLOBULIN E RECEPTOR-DEPENDENT

URTICARIA/ ANGIOEDEMA

Atopik diastesis : episode akut urtikaria/angioedema yang terjadi pada individu dengan riwayat
pribadi atau keluarga penderita asma, rinitis, eksim yang diduga sebagai IgE dependent.
Bagaimanapun, praktek klinis, urtikaria/angioedema jarang disertai eksaserbasi asma, rinitis atau
eksim. Prevalensi kronik urtikari/angioedema tidak meningkat pada individu atopik.

SPESIFIK ANTIGEN SENSITIVITY : contoh umumnya yg memicu urtikari termasuk makanan seperti
coklat, kacang, obat agen penisilin, aeroalergen, racun hymenoptera. Urtikaria pada pasien infeksi
cacing termasuk IgE dependen. Meskipun bukti dari hubungannya kurang. Spesifik dan tidak spesifik
antigen bisa merangsang aktivasi reaksi setempat disebut recall urtikaria lokal yang sebelumnya di
suntik dengan immunoterapi alergen.

URTIKARIA FISIK

Dermograpism : Dermographisme adalah bentuk urtikaria fisik yang paling umum dan merupakan
satu-satunya urtikaria fisik Kemungkinan besar akan bingung dengan urtikaria kronis. Lesi muncul
sebagai wheal linier dengan suar di tempat di mana kulit diikat dengan cepat dengan benda yang
kuat (Gambar 38-4). Sebuah wheal sementara muncul dengan cepat dan biasanya memudar dalam
waktu 30 menit; Namun, Kulit normal pasien biasanya bersifat pruritus sehingga urutan goresan
gatal mungkin tampak. Prevalensi dermografi pada populasi umum masing-masing dilaporkan 1,5%
dan 4,2% pada dua penelitian, dan prevalensi pada pasien dengan urtikaria kronis adalah 22%. Hal
ini tidak berhubungan dengan atopi. Prevalensi puncak terjadi pada dekade kedua dan ketiga. Dalam
sebuah penelitian, durasi dermografi lebih besar dari 5 tahun pada 22% individu dan lebih besar dari
10 tahun pada 10%.

Pada dermografi tertunda, lesi berkembang 3-6 jam setelah rangsangan, baik dengan atau tanpa
reaksi langsung, dan 24-48 jam terakhir. Letusan ini terdiri dari wheal indurated merah linier. Kondisi
ini mungkin terkait dengan tekanan tertunda urtikaria dan keduanya mungkin mewakili entitas yang
sama. Dermographisme tergantung dingin adalah suatu kondisi yang ditandai dengan ditandai
augmentasi respon dermatografi saat kulit dingin.

PRESSURE URTIKARIA : Tekanan yang tertunda urtikaria tampak seperti eritema, dalam,
pembengkakan lokal,
Sering menyakitkan, yang timbul dari 3 sampai 6 jam setelah tekanan terus menerus telah dioleskan
ke kulit. Episode spontan ditimbulkan pada area kontak setelah duduk di kursi yang keras, di bawah
tali pengikat dan ikat pinggang, di kaki setelah berlari, dan di tangan setelah kerja paksa. Prevalensi
puncak terjadi pada dekade ketiga. Tekanan tertunda urtikaria kadang kala dikaitkan dengan
demam, menggigil, artralgia, dan myalgia, serta dengan tingkat sedimentasi eritrosit dan
leukositosis. Dalam satu penelitian, ini disertai urtikaria kronis pada 37% pasien. Ini jauh lebih sering
terlihat daripada pasien dengan tekanan urtikaria dan tidak ada sarang yang terjadi secara spontan.
Mekanisme yang dimediasi IgE belum ditunjukkan; Namun, histamin dan IL-6 telah terdeteksi pada
aspirasi peledakan aspirasi eksperimental dan cairan dari ruang kulit.

GETARAN ANGIOEDEMA : terjadi karena gangguan idiopatik yang didapat dan berhubungan dengan
kolinergik urtikaria, atau setelah beberapa tahun terekposure getaran dari pekerjaan. Sudah
dijelaskan dalam keluarga dengan pola autosomal dominal yang diturunkan. Bentuk penurunan
sering disertai dengan muka memerah. Peningkatan level histamin plasma dapat dideteksi selama
serangan percobaan dan penyakit yang di dapat. Gejala atipikal seperti gatal di punggung ketika
melepas handuk setelah mandi.

COLD URTIKARIA : ada yang didapat dan diturunkan bentuknya. Meskipun yang genetik jarang.
Idiopatik ataupun didapat bisa dihubungkan dengan sakit kepala, hipotensi, pingsan, bersin, nafas
pendek, palpitasi, mual, muntah dan diare. Serangan terjadi dalam beberapa menit setelah
terekposure yang termasuk perubahan suhu dan kontak langsung dengan dingin. Kemunculan dari
urtikaria setelah terpapar es dapat didiagnosis dengan tes kontak ice. Dapat di lakukan dengan
element suhu elektrik yang di levelkan suhu sehingga ambang suhu untuk menghasilkan wheal dapat
ditentukan dan respon dosis (sensitivitas) dalam hal durasi stimulus dapat segera diperoleh. Jika
seluruh tubuh didinginkan (seperti di kolam), hipotensi dan sinkop, yang berpotensi mematikan
acara (dengan tenggelam), bisa terjadi. Dalam kasus yang jarang terjadi, urtikaria dingin telah
dikaitkan dengan krioglobulin beredar, cryofibrinogens, agglutinin dingin, dan hemolysin dingin,
terutama pada anak-anak dengan mononucleosis menular.

Transfer pasif dari urtikaria dingin oleh injeksi IK plasma atau IgE melalui kulit normal sudah dicatat.
Histamin, kemotaktik faktor-faktor untuk eosinofil dan neutrofil, PGD2, cysteinyl leukotrienes, faktor
pengaktifan platelet, dan TNF-α telah dilepaskan ke sirkulasi setelah tantangan
eksperimental.Histamin, SP, dan VIP, namun tidak mengandung kalsitonin yang terkait dengan gen,
telah terdeteksi pada percobaan. aspirasi isapan-melepuh. Histamin telah dilepaskan secara in vitro
dari spesimen biopsi kulit dingin yang telah dilepas. Neutrofil dari darah lengan menantang
eksperimental dingin memanifestasikan respons chemotactic yang terganggu yang menunjukkan
adanya desensitisasi in vivo. Sedangkan pelengkap tidak memiliki peran dalam urtikaria dingin yang
didapat primer, tantangan dingin pada pasien dengan urtikaria dingin yang memiliki kompleks imun
yang bersirkulasi (seperti cryoglobulin) dapat memicu venulitis nekrosis kutaneous dengan aktivasi
komplemen.

Bentuk langka urtikaria dingin telah dijelaskan terutama dalam laporan kasus termasuk urtikaria
dingin sistemik, urtikaria dingin lokal, urtikaria kolinergik yang diinduksi dingin, dermografi
tergantung dingin, dan urtikaria refleks dingin lokal. Tiga bentuk urtikaria dingin yang dominan
diwariskan telah dijelaskan. Urtikaria dingin keluarga yang telah disebut sindrom autoinflammatory
keluarga dan dianggap sebagai jenis demam periodik. Ini adalah kelainan yang menunjukkan pola
warisan autosom dominan dengan keterkaitan genetik dengan kromosom 1q44. Gen yang
bertanggung jawab telah diidentifikasi sebagai CIASI, yang mengkode protein yang terlibat dalam
regulasi peradangan dan apoptosis.114 Letusan tersebut terjadi sebagai makula eritematosa dan
jarang terjadi dan berhubungan dengan pembakaran atau pruritus. Demam, sakit kepala,
konjungtivitis, artralgia, dan leukositosis neutrofil adalah ciri serangan. Keterlambatan antara
paparan dingin dan onset gejala adalah 2,5 jam, dan durasi rata-rata episode adalah 12 jam. Penyakit
ginjal dengan amyloidosis jarang terjadi. Spesimen biopsi kulit menunjukkan degranulasi sel mast
dan infiltrasi neutrofil. Hasil uji kontak dingin dan transfer pasif dengan serum telah negatif. Tingkat
serum IL-6 dan faktor stimulasi koloni granulosit meningkat pada satu pasien. Studi lain
menunjukkan peran patogen untuk IL-1. Urtikaria dingin yang tertunda terjadi seperti eritematosa,
edematous, pembengkakan dalam yang muncul 9-18 jam setelah tantangan dingin. Spesimen biopsi
godaan menunjukkan edema dengan jumlah minimal sel mononuklear; sel mast tidak dideranulasi;
dan tidak melengkapi protein atau imunoglobulin yang terdeteksi. Perendaman dingin tidak
melepaskan histamin, dan kondisinya tidak bisa ditransfer secara pasif. Baru-baru ini, bentuk baru
urtikaria dingin keluarga dengan warisan dominan telah dilaporkan dengan pruritus, eritema, dan
urtikaria dengan paparan dingin yang dapat berlanjut ke sinkop. Uji ice cube negatif dan tidak
memiliki demam, dan gejala seperti flu yang terkait dengan sindrom autoinflammatory keluarga.

KOLINERGIK URTIKARIA : kolinergik urtikaria berkembang setelah ada peningkatan di suhu basal
tubuh, seperti saat sauna, olahraga lama, atau demam. Prevalensi paling tinggi yaitu usia 23-28
tahun. Erupsi muncul khusus, gatal, kecil, 1-2mm edema yang dikelilingi eritema yang besar. Kadang,
lesi menjadi confluen atau bisa terjadi angioedema. Gambaran sistemik termasuk pusing, sakit
kepala, pingsan, kemerahan, bersin, sesaknapas, mua muntah dan diare. Peningkatan prevalensi
pada atopik. Injeksi agen cholinergic intracutaneous, seperti methacholine chloride, menghasilkan
wheal dengan lesi satelit pada kira-kira sepertiga pasien. Perubahan fungsi paru telah
didokumentasikan selama tantangan latihan eksperimental atau setelah menghirup asetilkolin,
namun sebagian besar tanpa gejala.

Subpopulasi utama pasien dengan urtikaria kolinergik memiliki hasil tes kulit positif dan pelepasan
histamin in vitro sebagai respons terhadap keringat autologous. Tidak jelas apakah ini IgE dimediasi
dan antigen hadir dalam keringat tidak diketahui. Ini adalah subpopulasi yang sama dengan tes kulit
methacholine positif dengan lesi satelit dan distribusi koloni nonfolikular. Sisa pasien memiliki hasil
negatif pada tes kulit keringat autologous atau pelepasan histamin in vitro. Hasil uji kulit
methacholine negatif untuk lesi satelit dan sarang cenderung folikuler dalam distribusi.

Kasus keluarga hanya dilaporkan pada pria di empat keluarga. Pengamatan ini menunjukkan pola
inheren dominan autosomal. Salah satu dari orang-orang ini memiliki dermografi dan urtikaria
aquagenik.

Setelah tantangan olahraga, faktor histamin dan faktor kemotaksis untuk eosinofil dan neutrofil
telah dilepaskan ke dalam sirkulasi. Tryptase telah terdeteksi pada aspirasi isapan-hisapan lesi.
Respons urtikaria telah dialihkan secara pasif pada satu kesempatan; Namun, sebagian besar upaya
lain untuk melakukannya tidak berhasil.

Urtikaria dingin dan urtikaria kolinergik tidak jarang terlihat bersamaan dan urtikaria kolinergik yang
disebabkan oleh sinar matahari merupakan varian yang tidak biasa dimana lesi khas "kolinergik"
muncul bersamaan dengan olahraga, namun hanya jika orang tersebut kedinginan, misalnya,
berolahraga di luar pada hari musim dingin. Uji ice cube dan tes kulit methacholine keduanya
negatif.

LOKAL HEAT URTIKARIA : bentuk urtikaria yang jarang berkembang dalam beberapa menit setelah
terekposure secara setempat. Insiden peningkatan atopik dilaporkan. Dalam percobaan terdapat
histamin, aktifitas neutrofil kemotaktik dan PGD2 di sirkulasi. Dalam bentuk familial delayed yang
terjadi dalam 1-2 jam setelah dan bertahan sampai 10 jam.

SOLAR URTIKARIA : Solar urticaria terjadi sebagai pruritus, eritema, wheals, dan kadang-kadang
angioedema yang berkembang dalam beberapa menit setelah terpapar sinar matahari atau sumber
cahaya buatan. Sakit kepala, sinkop, pusing, mengi, dan mual adalah fitur sistemik. Paling umum,
urtikaria matahari muncul selama dekade ketiga. Dalam sebuah penelitian, 48% pasien memiliki
riwayat atopi. Meskipun urtikaria matahari dapat dikaitkan dengan lupus eritematosus sistemik dan
erupsi cahaya polimorf, biasanya idiopatik. Perkembangan lesi kulit dalam kondisi eksperimental
sebagai respons terhadap panjang gelombang tertentu telah memungkinkan klasifikasi menjadi
enam subtipe; Namun, individu mungkin merespons lebih dari satu porsi spektrum cahaya. Pada tipe
I, yang dipicu oleh panjang gelombang 285-320 nm, dan pada tipe IV, yang dipicu oleh panjang
gelombang 400-500 nm, tanggapan tersebut telah ditransfer secara pasif dengan serum,
menunjukkan peran antibodi IgE. Pada tipe I, panjang gelombang diblokir oleh kaca jendela. Tipe VI,
yang identik dengan eritropoietik protoporphyria, disebabkan defisiensi ferrochelatase
(hemesynthetase) (lihat Bab 132). Ada bukti bahwa antigen pada kulit bisa menjadi jelas setelah
diiradiasi dengan panjang gelombang cahaya yang sesuai diikuti oleh aktivasi dan pelepasan
komplemen. dari C5a.

Faktor histamin dan kemotaksis untuk eosinofil dan neutrofil telah diidentifikasi dalam darah setelah
terpapar individu terhadap ultraviolet A, ultraviolet B, dan cahaya tampak. Pada beberapa individu,
faktor serum yang tidak dikarakterisasi dengan berat molekul berkisar antara 25 sampai 1.000 kDa,
yang menghasilkan wheal kutaneous. -dan-reaksi eritema setelah injeksi intrakutaneous, telah
terlibat dalam pengembangan lesi.

EXERCISE-INDUCE-ANAFILAKSIS : Anafilaksis yang diinduksi dengan latihan adalah kompleks gejala

klinis yang terdiri dari pruritus, urtikaria, distres distres pernafasan, dan sinkop yang berbeda dari
urtikaria kolinergik.134-137 Pada kebanyakan pasien, wheals tidak menusuk dan menyerupai sarang
yang terlihat pada urtikaria akut atau kronis. . Kompleks gejala tidak mudah direproduksi oleh
tantangan olahraga seperti urtikaria kolinergik. Ada prevalensi diatesis atopik yang tinggi. Beberapa
kasus bergantung pada makanan, yaitu olahraga akan mengarah pada episode seperti anafilaksis
hanya jika makanan dicerna dalam waktu 5 jam setelah latihan. Ketergantungan makanan terbagi
menjadi dua kelompok: pada awalnya sifat makanan yang dimakan tidak relevan, sedangkan pada
makanan spesifik kedua ada hipersensitivitas yang dimediasi IgE yang harus dimakan agar gatal-gatal
muncul.138-141 Namun, pada Kasus ini, makan makanan tanpa olahraga tidak mengakibatkan
urtikaria. Kelompok yang bergantung pada makanan lebih mudah diobati karena menghindari
makanan (atau makanan tertentu) selama 5-6 jam sebelum berolahraga mencegah episode. Kasus
yang tidak terkait dengan makanan memerlukan terapi untuk episode akut dan upaya untuk
mencegah episode dengan antihistamin dosis tinggi atau menghindari olahraga. Hasil penelitian
kuesioner terhadap individu yang telah menggunakan anafilaksis akibat latihan selama lebih dari
satu dekade142 mengungkapkan bahwa frekuensi serangan telah menurun pada 47% dan telah
stabil pada 46%. Empat puluh satu persen terbebas dari serangan selama 1 tahun. Bentuk keluarga
yang langka telah dijelaskan. Pada anafilaksis yang diinduksi latihan, tes fungsi pulmonal awal
normal. Spesimen biopsi menunjukkan degranulasi sel mast, dan histamin dan tryptase dilepaskan
ke dalam sirkulasi saat gejala muncul.

ADRENERGIK URTIKARIA : terjadi yaitu edema dikelilingi dengan halo putih yang berkembang selama
stres emosional. Lesi dapat muncul oleh injeksi dari norepineprine IK.

AQUAGENIC URTIKARIA DAN AQUAGENIK PRURITUS : kontak kulit dengan suhu air dapat
menimbulkan pruritus saja atau urtikaria. Erupsi nya terdiri dari wheal kecil yang mirip dengan
urtikaria kolinergik. Aquagenik pruritus biasanya idiopatik dan pada orang tua dengan kulit kering
dan polisitemia vera, hodgkin disease, MLD sindrom dan hipereusinofilic sindrom. Harus dievaluasi
adanya gangguan hematologi. Kadar histamin darah meningkat, sel mast degenerasi ada, pasif
transfer (-)

URTIKARIA KONTAK

Urtikaria dapat terjadi setelah kontak langsung dengan berbagai zat. Mungkin IgE dimediasi atau
nonimunologis. Letusan transien muncul dalam beberapa menit, dan bila dimediasi IgE, hal itu
mungkin terkait dengan manifestasi sistemik. Transfer pasif telah didokumentasikan dalam beberapa
kasus. Protein dari produk lateks adalah penyebab yang menonjol dari urtikaria kontak yang
dimediasi IgE.144 Protein lateks juga bisa menjadi alergen di udara, seperti yang ditunjukkan oleh
bubuk sarung tangan di udara yang dihirup alergen yang digunakan dalam tes tantangan inhalasi.
Pasien-pasien ini dapat menunjukkan reaktivitas silang pada buah-buahan, seperti pisang, alpukat,
dan kiwi.145 Manifestasi terkait meliputi rinitis, konjungtivitis, dyspnea, dan syok. Kelompok risiko
didominasi oleh pekerja biomedis dan individu yang sering kontak dengan lateks, seperti anak-anak
dengan spina bifida. Agen seperti jelatang menyengat, rambut arthropoda, dan bahan kimia dapat
melepaskan histamin langsung dari sel mast.

PAPULAR URTIKARIA

Terjadi secara episodik, distribusi simetris, pruritus ,3-10mm papul dari reaksi hipersensitivitas
karena gigitan serangga contoh nyamuk, lalat. Lebih banyak pada anak-anak. Lesi pada daerah yang
terbuka sepert ekstensor ekstremitas.

URTICARIA/ANGIOEDEMA MEDIATED BY BRADYKININ, THE COMPLEMENT SYSTEM OR OTHER

EFFECTOR MECHANISMS

KININS AND C1 INHIBITOR DEFICIENCY

Inhibitor C1 (C1 INH) adalah penghambat plasma tunggal faktor XIIa dan faktor XIIf, dan merupakan
salah satu penghambat utama kallikrein dan juga faktor XIa. Dengan demikian, dengan tidak adanya
stimulus C1 INH, yang mengaktifkan pembentukan kinin jalur akan melakukannya dengan cara yang
sangat agung; jumlah enzim aktif dan lamanya aksi enzim berkepanjangan. Defisiensi C1 INH bisa
familial, dimana ada gen C1 INH mutan, atau bisa didapat. Gangguan turun temurun dan didapat
memiliki dua subtipe. Untuk kelainan herediter, tipe I hereditary angioedema (HAE) (85%) adalah
kelainan dominan autosomal dengan gen mutan (seringkali dengan duplikasi, deletasi, atau
pergeseran bingkai) yang menyebabkan tingkat protein C1 INH yang ditandai dengan nyata sebagai
akibat sekresi abnormal. atau degradasi intraseluler. Tipe 2 HAE (15%) juga merupakan kelainan
bawaan yang dominan, biasanya dengan mutasi titik (missense) yang menyebabkan sintesis protein
disfungsional. Tingkat protein C1 INH mungkin normal atau bahkan meningkat, dan uji fungsional
diperlukan untuk menilai aktivitas. Kelainan yang diakuisisi telah digambarkan sebagai memiliki dua
bentuk, namun secara jelas tumpang tindih dan memiliki aktivasi sel B umum yang seringkali bersifat
klonal. Satu kelompok dikaitkan dengan limfoma sel B atau penyakit jaringan ikat, di mana ada
konsumsi C1 INH. Contohnya adalah lupus eritematosus sistemik dan krioglobulinemia, di mana
aktivasi komplemen menonjol, dan limfoma sel B, di mana kompleks imun dibentuk oleh antibodi
anti-idiotipik terhadap imunoglobulin monoklonal yang ditunjukkan oleh limfosit B yang berubah.
Kelompok kedua memiliki keunggulan sebuah mengedarkan antibodi IgG ke INH sendiri, tapi ini juga
bisa terlihat dengan limfoma atau lupus eritematosus sistemik. Tipe yang didapat memiliki tingkat
C1q yang tertekan, sedangkan tipe keturunan tidak, dan tingkat C4 yang tertekan mencirikan semua
bentuk defisiensi C1 INH. Subgroup autoimun yang diperoleh memiliki produk pembelahan 95-kDa
yang beredar dari C1 INH karena antibodi tersebut menekan fungsi C1 INH namun memungkinkan
pembelahan oleh enzim yang biasanya berinteraksi dengannya.

Sekarang jelas bahwa penipisan C4 dan C2 selama episode pembengkakan adalah penanda aktivasi
komplemen namun tidak menyebabkan pelepasan peptida vasoaktif yang bertanggung jawab atas
pembengkakan. Bradykinin sebenarnya adalah mediator pembengkakan dan bukti yang mendukung
kesimpulan ini dirangkum di bawah ini. Pasien dengan HAE hiperponsif terhadap injeksi kallikrein
kutaneous. Mereka memiliki tingkat bradikinin yang tinggi, dan tingkat prekallikrein dan HK yang
rendah selama serangan pembengkakan. Pembesaran pada aktivasi komplemen yang terlihat pada
masa itu mungkin disebabkan oleh aktivasi C1r dan C1 oleh faktor XIIf. Adanya kallikrein seperti
aktivitas pada lepuh pasien yang diinduksi. dengan HAE juga mendukung gagasan ini, seperti halnya
generasi progresif bradikinin pada inkubasi plasma HAE pada tabung plastik (nonkontak) serta
adanya faktor XII yang teraktivasi dan membelah tingkat HK yang terlihat selama serangan. Satu
keluarga unik telah dijelaskan. di mana ada mutasi titik di C1 INH (A1a 443 → Val) yang
menyebabkan ketidakmampuan untuk menghambat pelengkap namun penghambatan normal
faktor XIIa dan kallikrein. Tidak ada anggota keluarga mutasi tipe 2 yang memiliki angioedema,
walaupun aktivasi komplemen hadir . Dalam studi baru-baru ini tingkat plasma bradykinin telah
terbukti meningkat selama serangan pembengkakan pada defisiensi inhibitor C1 turunan dan
didapat, dan generasi bradikkinin lokal telah didokumentasikan di lokasi pembengkakan. Tidak
diketahui apakah generasi bradykinin terutama terlihat pada fase fluida, terjadi di sepanjang
permukaan sel (endothelial), atau keduanya. Model hewan pengerat HAE menunjukkan bahwa
angioedema dapat dicegah dengan "KO" dari reseptor B-2.Gambar 38-7 melukiskan pasien dengan
pembengkakan wajah akibat HAE. Gambar 38-8 adalah diagram yang menggambarkan langkah-
langkah dalam kaskade pembentukan bradykinin yang dapat dihambat oleh C1 INH.

Bentuk angioedema herediter yang bergantung pada estrogen telah dikenali yang sekarang disebut
HAE tipe 3. Salah satu laporan pertama melibatkan satu keluarga dengan tujuh individu yang terkena
dalam tiga generasi, yang menunjukkan pola keturunan (autosomal dominan). Gambaran klinis
termasuk angioedema tanpa urtikaria, edema laring, dan sakit perut dengan muntah. Serangan
terjadi selama kehamilan dan dengan pemberian estrogen eksogen. Banyak sekali laporan
selanjutnya mendukung pengamatan ini.179 Dalam satu subkelompok, ada mutasi pada faktor XII
sehingga bentuk yang diaktifkan (faktor XIIa) lebih kuat dari biasanya. Pasien-pasien ini semua
memiliki protein C4 normal dan protein C1 INH normal. Bradykinin adalah mediator yang mungkin;
Bagi mereka dengan mutasi faktor XII, enzim aktif mungkin kurang mudah terhambat. Meskipun
jarang terjadi, pria dengan kelainan ini telah dijelaskan181 dan antagonis reseptor bradikinin
(Icatibanit) telah memberikan terapi efektif untuk episode akut.

ANGIOTENSIN-CONVERTING ENZYME INHIBITORS.

Angiodema dikaitkan dengan penggunaan ACE inhibitor. Prevalensi terjadinya angioedema setelah
terapi ACEI 0,1-0,7%. Predileksi pada Afrka-amerika populasi yang terkait polimorphism dalam kode
gen yang mengkatabolik bradikinin seperti aminopeptidase P. Tingkat rendah ini akan menjadi
predisposisi akumulasi bradykinin. Angioedema berkembang selama minggu pertama terapi hingga
72% individu yang terkena dan biasanya melibatkan kepala dan leher, termasuk mulut, lidah, faring,
dan laring. Urticaria jarang terjadi. Batuk dan angioedema dari saluran cerna merupakan ciri yang
terkait. Telah disarankan bahwa terapi dengan inhibitor ACE dikontraindikasikan pada pasien dengan
riwayat sebelumnya dari angioedema idiopatik, HAE, dan kekurangan C1 INH yang didapat.183
Tampaknya pembengkakan ini juga merupakan konsekuensi dari peningkatan kadar bradikinin; 169
Namun, akumulasi bradikinin disebabkan oleh defek dalam degradasi daripada produksi yang
berlebihan. ACE, yang identik dengan kininase II, adalah enzim utama yang bertanggung jawab untuk
degradasi bradikinin (lihat eFig 38-1.2 dalam edisi online) dan meskipun ada dalam plasma, endotel
paru-paru endothelium tampaknya merupakan tempat tindakan utamanya. Tindakan ACE selalu
mengarah pada pembentukan produk degradasi tanpa aktivitas, sedangkan kininase I sendiri
menghasilkan produk desarg, yang mampu merangsang reseptor B1.

Penambahan bradikinin yang berlebihan menyiratkan bahwa produksi sedang berlangsung, dengan
aktivasi kaskade plasma atau pelepasan inisialisasi kallikrein jaringan yang salah dengan bradikinin
kemudian menyebabkan pembengkakan. Perputaran kaskade plasma secara terus menerus tersirat
oleh data yang menunjukkan aktivasi di sepanjang permukaan sel dan ekspresi seluler atau sekresi
aktivator prekallikrein selain faktor XIIa.

VENULITIS URTIKARIA

Urtikaria kronis dan angioedema bisa bermanifestasi nekrosis venulitis perkutan, yang mana dikenal
urtikarial venulitis. Terkait dengan demam, malaise, arthargila, nyeri abdomen, konjungtivitis,
uveitis, GN difus, POCD, hipertensi. Istilah hypocomplementemic urticarial vasculitis syndrome
digunakan pada pasien dengan manifestasi klinis yang lebih parah dari venulitis urtikaria dengan
hypocomplementemia dan low-molecularweight C1q-precipitin yang telah diidentifikasi sebagai
autoantibody IgG yang ditujukan pada daerah kolagen seperti C1q.

SERUM SICKNESS

Penyakit serum, yang pada awalnya didefinisikan sebagai reaksi buruk yang diakibatkan oleh
pemberian serum heterolog pada manusia, namun mungkin juga terjadi.

terjadi setelah pemberian obat. Penyakit serum terjadi 7-21 hari setelah pemberian agen yang
menyinggung dan dimanifestasikan dengan demam, urtikaria, limfadenopati, mialgia, artralgia, dan
artritis. Gejalanya biasanya self-limited dan terakhir 4-5 hari. Lebih dari 70% pasien dengan
pengalaman serum sickness
urtikaria yang mungkin bersifat pruritus atau nyeri. Manifestasi awal urtikaria mungkin muncul di
tempat suntikan.

REAKSI PEMBERIAN PRODUK DARAH

Urticaria / angioedema dapat terjadi setelah pemberian produk darah. Ini biasanya adalah hasil
pembentukan kompleks imun dan aktivasi komplemen yang mengarah pada perubahan otot
vaskular dan polos langsung dan secara tidak langsung, melalui anaphylatoxins, hingga pelepasan
mediator sel mast. IgG agregat juga dapat bertanggung jawab atas reaksi manusia terhadap
imunoglobulin yang dibuktikan dengan fakta bahwa pemberian IgG dari mana agregat telah
dilepaskan tidak terkait dengan urtikaria atau anafilaksis.

Mekanisme yang jarang terjadi untuk pengembangan urtikaria setelah pemberian produk darah
adalah transfusi IgE asal donor yang diarahkan pada antigen tempat penerima diekspos. Mekanisme
lain mungkin adalah transfusi antigen terlarut yang ada dalam preparasi donor ke penerima yang
sebelumnya peka.

INFEKSI

Episode urtikaria akut dapat dikaitkan dengan infeksi virus saluran pernapasan atas, paling sering
terjadi pada anak-anak.198 urtikaria akut sembuh dalam waktu 3 minggu. Infeksi virus hepatitis B
telah dikaitkan dengan episode urtikaria yang berlangsung hingga 1 minggu yang disertai demam
dan artralgia sebagai bagian dari prodrom. Mekanismenya serupa dengan reaksi serum sickness-like
dengan kompleks imun antibodi virus. Mekanisme untuk urtikaria kadang-kadang berhubungan
dengan monomucleosis menular mungkin analog.

URTIKARIA SETELAH DEGRANULASI LANGSUNG SEL MAST

Berbagai agen terapeutik dan diagnostik telah dikaitkan dengan urtikaria / angioedema. Sampai 8%
pasien yang menerima media kontras radiografi mengalami reaksi semacam itu, yang paling sering
terjadi setelah pemberian intravena. Penurunan jalur alternatif serum yang melengkapi tingkat
protein dan peningkatan kadar histamin serum telah terdeteksi pada pasien yang menerima media
radiokontras. Analgesik opiat, polymyxin B, curare, dan d-tubocurarine menginduksi pelepasan
histamin dari sel mast dan basofil.

URTIKARIA TEKAIT METABOLISME ABNORMAL ASAM ARAKHIDONAT

Intoleransi terhadap aspirin dimanifestasikan sebagai urtikaria / angioedema

terjadi pada orang normal atau pada pasien dengan rhinitis alergi dan / atau asma bronkial. Urticaria
/ angioedema dalam menanggapi aspirin dan nonsteroidal

Obat anti-inflamasi (NSAID) terjadi pada kira-kira 10% -20% individu yang merujuk ke klinik
dermatologi di rumah sakit di Inggris. Pasien intoleran aspirin juga mungkin bereaksi terhadap
indometasin dan NSAID lainnya. Reaksi terhadap aspirin dibagi dengan NSAID lainnya karena
merefleksikan penghambatan prostaglandin endoperoxide synthase 1 (PGHS-1, cyclooxygenase I)
199 serta penghambatan PGHS-2 inducible (siklooksigenase 2). Sodium salisilat dan kolin salisilat
umumnya ditoleransi dengan baik karena aktivitas mereka yang lemah terhadap PGHS-1.
Penghambat PGHS-2 umumnya dapat ditoleransi dengan baik pada orang-orang dengan Ourtica-
induced urticaria.200,201 Reaksi terhadap NSAID meningkatkan kadar leukotrien sisteinilen, 202
yang mungkin berhubungan dengan kemunculan urtikaria, walaupun peran mereka pada asma yang
diinduksi NSAID lebih baik ditandai. Tes kulit jangkar tidak memiliki nilai diagnostik, transfer pasif

Reaksi negatif, dan antibodi IgG maupun IgE tidak dikaitkan dengan penyakit klinis. Manifestasi klinis
yang ditimbulkan oleh tantangan aspirin pasien intoleran aspirin diblokir saat pasien tersebut
dilindungi dengan penghambat reseptor cysteinyl leucotriene atau inhibitor biosintetik; Temuan ini
menegaskan peran patobiologis leukotrien sisteinil.

KRONIS IDIOPATIK URTIKARIA DAN ANGIEDEMA

Karena entitas klinis urtikaria idiopatik kronis (dengan atau tanpa angioedema) dan angioedema
idiopatik sering ditemukan, memiliki jalur yang berubah-ubah, dan dikenali dengan mudah,
seringkali dikaitkan dengan kejadian bersamaan. Atribusi semacam itu harus ditafsirkan dengan hati-
hati. Meskipun infeksi, alergi makanan, reaksi buruk terhadap aditif makanan, kelainan metabolik
dan hormonal, kondisi ganas, dan faktor emosional telah diklaim sebagai penyebabnya, bukti
hubungan etiologi mereka seringkali kurang. Diantara pertimbangan terakhir adalah urtikaria kronis
sebagai konsekuensi infeksi Helicobacter pylori. Artikel yang mendukung dan menolak sebuah
hubungan sangat banyak dan jawaban yang pasti tidak tersedia. Namun, tingkat infeksi H. pylori
pada populasi pada umumnya jauh lebih besar daripada kejadian urtikaria kronis dan menurut
pendapat penulis ini, asosiasi tersebut palsu. Kontroversi ini telah dimasukkan ke dalam perspektif
oleh M. Greaves.210 Angioedema idiopatik didiagnosis saat angioedema berulang, bila urtikaria
tidak ada, dan bila tidak ada agen eksogen atau kelainan mendasar yang dapat diidentifikasi. Sebuah
tinjauan ekstensif tentang angioedema baru-baru ini diterbitkan.

Epioodema episodik siklik dikaitkan dengan demam, penambahan berat badan, tidak adanya
kerusakan organ dalam, riwayat jinak, dan eosinofilia darah perifer. Biopsi spesimen jaringan
menunjukkan eosinofil, protein granula eosinofil, dan limfosit CD4 yang menunjukkan HLA-OR.
Tingkat IL-1 IL-1, reseptor IL-2 larut, dan IL-5 meningkat.

Angioedema idiopatik ditandai dengan episode angioedema berulang tanpa adanya urtikaria
apapun, yang dapat meliputi wajah (bibir, lidah, daerah periorbital, faring), ekstremitas, dan
genitalia, namun tidak terkait dengan edema laring atau lidah masif / pembengkakan faring. yang
menghasilkan penyumbatan jalan nafas. Ini mungkin bukan kontinum dengan urtikaria kronis
dengan atau tanpa angioedema bersamaan, seperti yang sering dipertimbangkan, karena kejadian
pada pria dan wanita hampir sama dan adanya antibodi antitiroid atau antibodi reseptor anti-IgE
jauh lebih sedikit. Kasus ekstrem, terutama jika dikaitkan dengan edema laring, dapat mewakili HAE
tipe 3 pada pasien dengan mutasi baru (yaitu, tidak ada riwayat keluarga) atau varian anafilaksis
idiopatik.

PENDEKATAN DIAGNOSIS

Evaluasi pasien dengan urtikaria / angioedema (Gambar 38-9) dimulai dengan riwayat komprehensif,
dengan penekanan khusus pada penyebab yang diketahui, dan pemeriksaan fisik. Beberapa varietas
urtikaria dapat diidentifikasi dengan penampilan khasnya, seperti runcing kecil dengan fluks
erythematous besar pada urtikaria kolinergik, kelak linier pada dermografi, dan pelokalisasi lesi pada
area terbuka pada urtikaria yang disebabkan cahaya atau dingin. Jika disarankan oleh sejarah,
pemeriksaan fisik pada semua pasien dengan urtikaria harus mencakup tes untuk urtikaria fisik,
seperti stroke cepat untuk mendapatkan dermografi, penggunaan berat untuk mendapatkan
urtikaria tekanan tertunda, dan penerapan stimulus dingin atau hangat untuk urtikaria yang
diinduksi dingin dan urtikaria panas lokal. Olahraga, seperti berjalan di tempat, dapat menimbulkan
urtikaria kolinergik dan, dalam beberapa kasus, anafilaksis akibat latihan. Fototip untuk
mendapatkan urtikaria matahari biasanya dilakukan di pusat rujukan, seperti juga tantangan untuk
anafilaksis akibat olahraga.

Bila urtikaria telah ada selama berhari-hari atau berminggu-minggu dalam satu waktu (tapi kurang
dari 6 minggu) atau terjadi berulang untuk interval yang sama, pertimbangan utama adalah alergi.
reaksi (IgE dimediasi) terhadap makanan atau obat-obatan. Sejarah yang cermat mengenai
kemungkinan sangat penting. Pengujian kulit dapat menguatkan hipersensitifitas yang dimediasi
oleh IgE pada makanan atau dapat memberi tersangka saat riwayatnya tidak jelas. Tantangan
makanan double-blind placebo-controlled dapat menunjukkan relevansi klinis dalam kasus di mana
peran makanan tidak pasti. Penyebab urtikaria non-IgEmediasi mencakup reaksi yang merugikan ke
NSAID dan opiat. Salah satu dari ini dapat dikaitkan dengan angioedema bersamaan atau, yang
kurang umum, hadir sebagai angioedema karena tidak adanya urtikaria. Anak-anak mungkin
menderita urtikaria akut sehubungan dengan penyakit virus; Tidak jelas apakah infeksi dengan
bakteri seperti Streptococcus dapat menyebabkan urtikaria juga, namun bentuknya tidak terjadi
pada orang dewasa kecuali urtikaria yang berasosiasi dengan mononucleosis menular (virus Epstein-
Barr) atau sebagai infeksi kutu virus hepatitis B. Dalam masing-masing keadaan ini, lesi individu
berlangsung dari 4 jam sampai 24 jam dan memudar tanpa purpura terkait. Jika gatal-gatal
berlangsung kurang dari 2 jam, penyebabnya biasanya urtikaria fisik, dermatografi paling umum,
urtikaria kolinergik, dan urtikaria dingin. Pengecualian utama adalah urtikaria tekanan tertunda, di
mana lesi biasanya berlangsung 12-36 jam dan pertama kali muncul 3-6 jam setelah rangsangan
awal. Setelah urtikaria berlanjut lebih lama dari 6 minggu (terutama jika ada selama berbulan-bulan
atau bertahun-tahun) urtikaria kronis ada. Istilah urtikaria spontan kronis telah digunakan baru-baru
ini untuk menghilangkan kebingungan dengan urtikaria fisik. Urtikaria kronis sekarang terbagi
menjadi urtikaria idiopatik kronis yang penyebabnya belum ditemukan dan urtikaria autoimun
kronis. Angioedema menyertai urtikaria kronis pada 40% kasus dan lebih bermasalah pada sub
kelompok autoimun. Pembengkakan berhubungan dengan urtikaria kronis dapat mempengaruhi
tangan, kaki, mata, pipi, bibir, lidah, dan faring, tapi bukan laring. Bila angioedema hadir tanpa
adanya antigen yang dapat diidentifikasi atau stimulus eksogen, entitas utama yang harus
dipertimbangkan adalah defisiensi C1 INH (turun temurun atau didapat) dan angioedema idiopatik.
Sekitar 0,5% pasien memiliki vaskulitis urtikaria dengan purpura teraba atau stigmata lain dari
vaskulitis yang mungkin terjadi, seperti demam, tingkat sedimentasi tinggi, petechiae atau purpura,
peningkatan jumlah sel darah putih, atau lesi dengan durasi yang tidak biasa (36-72 jam). Diagnosis
banding urtikaria akut / akut, kronis, dan fisik / angioedema dirangkum dalam.

PEMERIKSAAN LAB

Diagnosis berdasarkan anamnesis dan PF.

- Histamin realease assay for anti IgE

 - Cryoprotein untuk pasien cold urtikaria
- Antinuclear antibody test untuk pasien solar urtikaria
- Protein serum complemen untuk urticarial venulitis atau serum sickness
- Skin biopsi untuk kronik urtikarial lesi
- Skin prick test dan radioallergen test

HISTOPATOLOGI

Edema yang melibatkan bagian dangkal dermis adalah karakteristik urtikaria, sedangkan angioedema
melibatkan dermis dan jaringan subkutan yang lebih dalam. Kelainan lainnya berhubungan dengan
dilatasi venula.

Pada urtikaria kronis, sel peradangan infiltrasi dermal mungkin jarang atau padat dan mencakup
lebih banyak CD4 daripada limfosit CD8 T, neutrofil, eosinofil, dan basofil46,214 tanpa sel B limfosit
atau sel pembunuh alami. Sel NKT belum dinilai. Peningkatan ekspresi TNF-α dan IL-3 pada sel
endotel dan sel perivaskular terdeteksi pada dermis atas pasien dengan urtikaria akut, urtikaria
idiopatik kronis, dan urtikaria tekanan tertunda dan pada satu pasien dengan urtikaria dingin. TNF-α
juga terdeteksi pada keratinosit epidermal pada spesimen biopsi lesi dan nonlesional. Pada urtikaria
idiopatik kronis, sel CD11b dan CD18 terdeteksi tentang pembuluh darah di dermis superfisial dan
dalam. Tes imunofluoresensi langsung untuk imunoglobulin dan protein komplemen bersifat negatif.

Protein protein dasar dan protein kationik utama, yang berasal dari butiran eosinofil, hadir di sekitar
pembuluh darah dan tersebar di dermis pada lesi urtikaria akut, urtikaria idiopatik kronis, urtikaria
urtikaria tertunda, urtikaria kolinergik, dan urtikaria matahari. Pada urtikaria idiopatik kronis, butiran
eosinofil bebas di dermis meningkat pada musim dengan durasi lebih dari 24 jam dibandingkan
dengan wheal yang berlangsung kurang dari 24 jam. Bentuk protein eosinofil yang disekresikan dan
neurotoksin yang diturunkan dari eosinofilik terdeteksi pada sel dalam jumlah yang lebih banyak
pada spesimen biopsi dari pasien dengan urtikaria kronis tanpa autoantibodi daripada pada pasien
dengan autoantibodi. P-selectin, E-selectin, molekul adhesi interseluler 1, dan molekul adhesi seluler
vaskular 1 telah ditunjukkan pada endotel vaskular pasien dengan urtikaria idiopatik kronis dan
dermograf. Antigen kelas II kompleksitas histokompatabilitas utama juga diregulasi di sel endotel
pasien dengan urtikaria kronis, dan limfosit darah perifer telah meningkatkan ekspresi ligan CD40
dan ekspresi Bcl-2 yang lebih tinggi; pengamatan ini menunjukkan augmentasi fenomena autoimun.

Pada urtikaria papular, epidermis tebal dengan edema interseluler dan limfosit. Di dermis, ada
edema dengan infiltrate yang mengandung limfosit T, makrofag, eosinofil, dan neutrofil tanpa
limfosit B atau endapan imunoglobulin, fibrin dan C3.