ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OP ORIF DIGITI

III PEDIS SINISTRA DI RUANG VIP RS PKU MUHAMMADIYAH BLORA

1. BIODATA
A. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur : 42 th
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : islam
Suku/Bangsa : jawa/indonesia
Pendidikan : SLTP
Alamat : Pelem 4/7 Kidangan-Blora
Tanggal Masuk RS : 06 Februari 2018
Tanggal Pengkajian : 06 Februari 2018
Nomor Register : 020364
B. Penanggung Jawab Klien
Nama : Ny. A
Hubungan : Istri
Umur : 35 tahun
Alamat : Pelem 4/7 Kidangan-Blora

2. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

A. Alasan Dirawat
Pasien datang ke IGD RS PKU dengan keluhan post terkena sabit di jari kaki kiri, pasien
merasakan nyeri pada bagian jari kaki kiri dan tidak dapat digerakkan, terdapat luka robek
antara 2-3cm.

B. Keluhan Utama

Nyeri di jari kaki kiri post terkena sabit.

a. Provocative/Pallitive
Dari penuturan istri klien, 30 menit yang lalu pasien terkena sabit pada kaki kiri.
Melihat keadaan klien yang merasakaan nyeri dan keadaan yang semakin melemah
serta sering meringis kesakitan, maka istri klien membawa klien ke RS PKU
Muhammadiyah Blora, di RS pasien masuk dari IGD, di IGD pasien mendapatkan
 penanganan medis berupa pemasangan infus cairan RL 16 tpm. Pasien datang 06
Februari 2018 jam 09:45 untuk mendapatkan perawatan
b. Qualiti/Quantity
Klien merasa nyeri di kaki kirinya serta klien terlihat pucat.
c. Regional
Klien merasakan nyeri bagian jari kaki sebelah kiri.
d. Severity Scale
Skala nyeri klien adalah skala 8 yaitu nyeri berat
0 : tidak nyeri
1-3 : nyeri ringan
4-6 : nyeri sedang
7-9 : nyeri berat
10 : nyeri tak tertahankan
Klien mengatakan bahwa sakitnya seperti luka terobek.

C. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Sebelum Sakit
sebelum sakit pasien tidak memiliki riwayat sakit seperti ini sebelumnya.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengalami luka post terkena sabit kurang lebih 30 menit yang lalu pada jari
kaki kiri. Akhirnya melihat keadaan klien yang semakin melemah dan meringis
kesakitan, istri klien langsung membawa klien ke RS PKU Muhammadiyah Blora
untuk mendapatkan perawatan.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti
yang dideritanya sekarang, dan di keluarga klien juga tidak ada yang menderita
penyakit keturunan seperti Hipertensi dan DM serta penyakit menular seperti
Hepatitis dan AIDS

d. Genogram
 Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Tinggal dalam satu rumah

e. Pola Fungsional(Virginia Henderson)

1. pola pernafasan
 sebelum sakit pola pernafasan normal RR:20x/m, sedangkan saat sakit
pola pernafasan pasien mengalami peningkatan 24x/m.

2. Pola nutrisi
 sebelum sakit kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi yaitu makan 3x/hari,
minum +/- 2liter/ 24 jam,saat sakit kebutuhan pasien tidak terpenuhi,
pasien tidak nafsu makan, minum 600 cc/24jam.
3. Pola eliminasi
 sebelum sakit pola eliminasi pasien normal yaitu BAB 1x/hari kosentrasi
lembek bau khas warna kecoklatan, BAK 6-7 kali/ 24 jam (+/- 1500 cc),
saat sakit pasien BAB 2x/hari dengan kosistensi lembek, bau khas dan
berwarna hitam, BAK 4-5 kali/menit warna kuning pekat (+/- 550 cc)
4. pola istirahat dan tidur
 sebelum sakit pola istirahat pasien normal yaitu 8-9 jam/ hari, saat sakit
pola tidur pasien terganggu karena nyeri pada kaki kiri, nyeri saat
bergerak dengan skala nyeri 8 nyeri hilang timbul 5-10 menit, dan pasien
tidur 5-6 jam/hari
5. pola gerak dan keseimbangan tubuh
 sebelum sakit kebutuhan gerak dan keseimbangan tubuh pasien normal
yaitu dilakukan secara mandiri, saat sakit kebutuhan gerak dan
keseimbangan pasien terganggu karena nyeri pada kaki kiri sehingga
kebutuhan klien dibantu oleh keluarga dan perawat.
6. pola personal hygiene
 kebutuhan personal hygiene sebelum sakit dilakukan secara mandiri yaitu
mandi dan gosok, saat sakit kebutuhan personal hygiene pasien dibantu
keluarga seperti sibin
7. kebutuhan berpakaian
 sebelum sakit kebutuhan berpakaian pasien dilakukan secara mandiri,
saat sakit kebutuhan pasien dibantu oleh keluarga dan perawat.
8. kebutuhan mempertahankan suhu tubuh
 sebelum sakit kebutuhan mempertahankan suhu tubuh pasien bisa
melakukannya sendiri, seperti jika dingin pasien menggunakan jaket dan
minum air hangat, saat sakit kebutuhan mempertahankan suhu tubuh
pasien dibantu dengan menggunakan terapi medis seperti paracetamol
jika panas.
9. kebutuhan dalam lingkungan dan kecelakaan
 sebelum sakit klien dapat melakukan pemenuhan keburuhan sehari-hari,
selama sakit pasien di bantu oleh istri untuk memenuhi kebutuhan sehari-
hari.
10. kebutuhan berkomunikasi
 sebelum sakit pasien dalam berkomunikasi tidak ada halangan, saat sakit
kebutuhan komunikasi pasien mengalami gangguan yaitu jika diajak
bicara pasien sambil meringis kesakitan.
11. kebutuhan bekerja
 selama sakit pasien tidak dapat bekerja
12. kebutuhan ibadah
 kebutuhan ibadah pasien terganggu karena sakit
.
D. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 06 Februari 2018

1. Keadaan umum : lemas
2. Kesadaran : Komposmentis (E4M6V5)
3. Penampilan : Klien tampak lemah, pucat dan gelisah
4. Ciri-ciri tubuh : Badan gemuk dan kulit sawo matang
5. Tanda-tanda vital : S: 37,2C, N: 124x/m, RR: 26x/m
6. Kepala
Bentuk simetris tidak terdapat kotoran atau ketombe, pergerakan tidak kaku dapat
digerakkan ke kiri dan ke kanan, tidak terdapat luka pada kulit kepala dan kulit kepala
cukup bersih.
7. Rambut
Rambut klien pendek lurus, warna hitam dan rambut klien terlihat bersih
8. Mata
Bentuk mata simetris, fungsi penglihatan baik, konjungtiva tidak anemis, pupil dan
reflex cahaya baik, klien tidak memakai alat bantu penglihatan.
9. Hidung ( Penciuman )
Bentuk dan posisi hidung simetris, fungsi penciuman baik, tidak terdapat secret atau
benda asing yang menempel, terdapat epitaksis dan rhinorrhoa dan tidak ada
peradangan.
10. Telinga ( Pendengaran )
Bentuk dan posisi simetris, ketajaman pendengaran baik, tidak terdapat serumen dan
cairan pada lubang telinga, tidak terdapat perdarahan dan klien tidak menggunakan
alat bantu pendengaran.
11. Mulut dan gigi
Bentuk bibir simetris, warna bibir kemerahan, mukosa bibir tampak kering, fungsi
pengecapan baik, tidak terdapat perdarahan dan menggunakan gigi palsu.
12. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid, tidak terdapat
peradangan dan leher dapat digerakkan secara anatomis.
13. Thorax (fungsi pernapasan )
Bentuk simetris, tidak terdengar bunyi wheezing dan tidak ada penurunan ekspansi
paru kiri dan kanan.
14. Abdomen
Bentuk simetris, abdomen terlihat bersih tidak terdapat luka. Abdomen klien
 kembung saat diperkusi, nyeri tekan di ulu hati saat di palpasi, saat auskultrasi bising
usus 16 kali/menit (Normal : 8-12 kali/menit).
15. Reproduksi
Jenis kelamin klien adalah laki-laki
16. Ekstremitas
Ekstremitas atas : dapat digerakkan dengan baik dan ekstremitas atas dekstra
terpasang infus.
Ekstremitas bawah: terdapat luka post terkena sabit pada jari kaki sebelah kiri,
keadaan klien yang lemah terpaksa klien istirahat total di tempat tidur.
17. Integumen
Warna kulit klien sawo matang, tidak terdapat lesi dan memar.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM ( 06 FEBRUARI 2018)

Hasil Pemeriksaan Hematologi

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI AUTOANALISER

Hemoglobin 13,2 g/dl

Lekosit 10,1 1000/µl 5.0-10.0

Eritrosit 4,8 Juta/µl 4.0-5.0

Trombosit 424.000 /µl 150.000-400.000

Laju endapan darah 11 mm/jam 0-10

Basofil 0 % 0-1

Eosinofil 0 % 1-3

Netrofil batang 1 % 2-6

Netrofil segmen 84 % 50-70

Limfosit 13 % 20-40

Monosfit 2 % 2-8

MCV 81 fl 82-92

MCH 27 pg 27-31

MCHC 33 g/dl 32-37

Hematokrit 39 % 34-43

Terapi medis

Injeksi :
ATA 1x1 (ekstra)
Cefotaxime 2x1gram
Santagesic 3x1 amp
Ranitidin 2x1 amp

cairan RL 20 tpm
 F. ANALISA DATA

NO HARI/TANGGAL/ ANALISIS DATA ETIOLOGI MASALAH

JAM

1. Kamis, 25 januari S: ayah pasien mengatakan perut Agen cidera fisik: Nyeri akut
2018 jam: 21:00 anaknya panas dan nyeri Peradangan pada
dinding lambung
O: pasien menangis dan teriak N: (gastritis)
114x/m, S: 36,2C, RR: 22x/m

P: ayah pasien mengatakan anaknya

merasakan nyeri jika bergerak

Q: seperti terbakar

R: pada bagian perut

S: skala nyeri 6

T: nyeri hilang timbul

2. Kamis, 25 januari S: ayah pasien mengatakan anaknya Ketidakseimbangan Kurang asupan

2018 jam : 22:00 jika makan sering mual dan muntah nutrisi: kurang dari makanan
kebutuhan tubuh
O: pasien lemas, mukosa bibir
kering, N: 118x/m, S: 36,5C, RR:
24x/m

3. Kamis, 25 januari S: ayah pasien mengatakan hal Kurang informasi Kurang pengetahuan
2018 jam: 22:30 yang ditakutkan pada anaknya tentang penyakit
adalah penyakit yang diderita pasien
anaknya jantung karena nyeri ulu
hati, terasa panas dan kemeng

O: ayah pasien gelisah selalu

 menanyakan kondisi anaknya setiap
waktu terhada perawat jika anaknya
mengeluh sakit

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (gastritis)

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan

makanan tidak adekuat

3. Kurang pengetahuan tentang penyakit pasien berhubungan dengan kurang informasi

H. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO HARI/TANGGAL, TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

JAM HASIL

1. Kamis, 25 januari Setelah dilakukan tindakan Menejemen nyeri

2018 jam 21:00 keperawatan selama 3x24 - Lakukan - Untuk
jam diharapkan nyeri perut pengkajian nyeri mengetahui
pasien dapat berkurang atau secara perubahan
hilang dengan kriteria hasil komperhensif pada status
Kontrol nyeri - Berikan nyeri pasien
- Tidak mengenali informasi - Untuk
kapan nyeri terjadi mengenai nyeri memberikan
- Tidak seperti pengetahuan
menggambarkan penyebab nyeri, kepada
faktor penyebab berapa lama, keluarga dan
- Tidak menggunakan dan antisipasi pasien tentang
terapi analgetik dari penyakitnya
Tingkat kecemasan ketidaknyamana
- Dapat berisirahat n
- Tidak ada perasaan - Ajarkan teknik - Untuk
 gelisah nonfarmakologi mengurangi
- Tidak ada wajah s seperti nyeri yang
tegang distraksi, datang dan
relaksasi dan menahan
hipnosis seketika
- Kolaorasi - Untuk
dengan tim mengurangi
medis lain rasa nyeri
dalam
pemberian
analgetik
2. Kamis, 25 januari Setelah dilakukan tindakan Manajemen nutrisi - Mengetahui
2018 jam: 22:00 keperawatan selama 3x24 - Tentukan status status nutrisi
jam diharapkan gizi pasien pasien
ketidakseimbangan nutrisi - Anjurkan makan
pasien dapat adekuat dengan sedikit tapi - Supaya ada
kriteria hasil sering asupan
Nafsu makan - Anjurkan makanan yang
- Keinginan untuk keluarga untuk masuk ke
makan tidak membawa tubuh
terganggu makanan favorit - Untuk
- Intake makanan tidak - Kolaborasi meningkatkan
terganggu dalam nafsu makan
- Intake nutrisi tiidak pemberian - Untuk
terganggu antipiretik atau penghilang
Status nutrisi analgetik rasa sakit
- Asupan gizi rentang
normal
- Asupan makanan
dalam rentang
normal
- Asupan cairan dalam
batas normal
3. Kamis, 25 januari Setelah dilakukann tindakan - berikan
2018 jam: 22:30 keperawatan selama 2x 10 informasi secara
menit diharapkan kurang jelas dan tepat
 informasi tentang penyakit - evaluasi tingkat
pasien dapat mengerti pengetahuan
dengan kriteria hasil - Memberikan
- pasien mengetahui pengetahuan
informasi tentang dasar dimana
penyakit anaknya klien dapat
- keluaga pasien tidak membuat
cemas lagi pilihan
- pasien tampak informasi
tenang tentang kontrol
masalah
kesehatan
tentang proses
penyembuhan.

I. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI/TANGGAL DX IMPLEMENTASI RESPON

/JAM

1. Kamis, 25 januari 1 memberikan terapi injeksi ranitidin S: pasien mengatakan sakit saat
2018 jam: 22:00 dan amoxsilin disuntik
O: obat dimasukkan melalui IV
kateter

2. Jam: 24:00 1 Memberikan obat ulsafat dan S: pasien bersedia

farmacol sirup
O: obat di berikan

3. Jumat, 26 januari 1 Monitoring TTV S: pasien mengatakan nyerp

2018 Jam: 05:00 pada perut dan panas
O: N: 104x/m, S: 36,8C, RR:
22x/m
4. Jam 06:00 1 Mengajarkan teknik relaksasi S: pasien bersedia
O: dilajarkan teknik relaksasi

5. Jam: 08:00 1 Memberikan terapi injeksi ranitidin, S: pasien bersedia

ondansetron dan amoxsilin O: obat dimasukka lewat selang
iv kateter

6. Jam 08:30 2 Menganjurkan makan sedikit tapi S: pasien bersedia

sering O: pasien makan bubur sedikit

7. Jam 08:45 3 Memberikan informasi mengenai S: pasien mau dijelaskan

pendidikan penyakit yang diderita O: pasien kooperatif

8. Jam 10: 30 1 Melakukan TTV S: pasien bersedia

O: N:98x/m, S:38,5C, RR:
20x/m

9. Jam 12:00 2 Memberikan obat oral pamol S: pasien bersedia

O: obat diberikan

10. Jam 12: 10 2 Menganjurkan membawakan S: pasien suka makan bubur

makanan favorit anak yang disukai O: diberikan bubur

11. Jam 15:40 3 Mengevaluasi tentang informasi S: pasien mengatakan sudah

yang diberikan tentang penyakitnya mengerti tentang penyakitnya
O: pasien sudah lega dan rileks

12. Jam 15:50 2 Mengkaji skala nyeri S: pasien mengatakan nyeri saat
bergerak, nyeri pada bagian
perut, nyeri seperti disayat-
sayat, skal nyeri 4 dan nyeri
hilang timbul
O: pasien menangis dan menjerit

13. Jam 16:00 1 Pemberian obat injeksi ranitidin S: pasien bersedia

O: obat dimasukkan lewat iv
 ondan dan amoxisin cateter

14. Jam: 16:30 2 Memonitor ttv S: pasien mengatakan nyeri

sudah sedikit berkurang
O: N: 94x/m, S:36,5C, RR:
20x/m

15. Jam 16: 45 2 Mengajarkan teknik relaksasi S: pasien bersedia

O: dilakukan tindakan relaksasi
dan p[asien kooperatif

16. Jam 20: 00 2 Memberikan obat sirup S: pasien bersedia

O: diminimkan ayahnya

17. Jam 24: 00 1 Memberikan terapi injeksi ranitidin S: pasien bersedia

amoxcilin dan omeprazole O: obat dimasukka lewat iv
kateter

18. Sabtu 27 januari 3 Memonitor ttv S: pasien mengatakan sudah

2018 Jam 05:00 lebih baik
O: N:82x/m, S: 36,5C, RR:
20x/m

19. Jam 06:00 1 Memberikan terapi ondansetron S: pasien bersedia

O: dilakukan lewat selang iv
kateter

20. Jam 08:00 1 Mengkaji skala nyeri S: pasien mengatakn nyeri sudah
berkurang skala nyeri 2
O: N: 80x/m, S: 36,5C, RR:
20x/m

21. Jam 08:15 1 Memberikan terapi medis ranit S: pasien bersedia

amoxsilin O: dilakukan lewat selang iv
kateter
22. Jam 10:30 3 Observasi ttv S: pasien mengatakan tidak ada
keluhan
O: N:80x/m, S:36C, RR:20x/m

J. EVALUASI KEPERAWATAN

NO HARI/TANGGAL/JAM EVALUASI TTD

1 Sabtu, 27 januari 2018
S: pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang yaitu
skala 2, pasien sudah tidak menangis
O: pasien lebih tenang N:82x/m, S:36,5C, RR: 20x/m
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi 2,3 dan 4

2 Sabtu, 27 januari 2018
3 Sabtu, 27 januari 2018
S: pasien mengatakan sudah mau makan dan banyak
O: pasien sehat dan makan jajan
A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi 2,3
S: keluarga pasien mengatakan sudah mengerti tentang
informasi penyakitnya
O: pasien tenang dan kooperatif
A: masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi