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Palabras Clave: Artritis séptica; Artritis infecciosa; Artritis purulenta; Osteoartritis infecciosa;
Infección osteoarticular
Aparato locomotor 1
Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 09, 2018.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
E – 14-207 ¶ Artritis séptica por piógenos en adultos
Incidencia
La incidencia de las artritis sépticas es de alrededor de ■ Fisiopatología
1-10 casos anuales por 100.000 habitantes. Tomando
todas las edades en conjunto, fue de 5,7 en un estudio El inicio y después el desarrollo de la artritis séptica
prospectivo realizado entre 1990 y 1993 en Ámster- se deben a la interacción de los factores de virulencia de
dam [1]. En dos estudios prospectivos, la incidencia de la bacteria y de las defensas del huésped [13, 14] . La
artritis sépticas demostradas por bacteriología en adultos individualización y el estudio de los múltiples factores
fue de 1,6 en Escocia [2] y de 1,4 en Riad [3]. En un implicados se basan en modelos animales experimenta-
estudio que registró todos los casos de artritis sépticas les. La extrapolación al ser humano conlleva algunos
en Islandia [4],la incidencia en adultos pasó de 4,2 en el problemas.
período 1990-1994 a 9,4 en 1998-2002, por un incre- La entrada de la bacteria en la articulación a través de
mento de las artritis sépticas iatrogénicas. la membrana sinovial, que cuenta con una profusa
Existe un ligero predominio masculino. Se observa vascularización, se ve favorecida por la ausencia de
sobre todo que a partir de los 50 años la incidencia de membrana basal. Los microorganismos también pueden
las artritis sépticas aumenta con regularidad con la penetrar en la articulación después de una inoculación
edad [4]. La mitad de los adultos tiene más de 65 años [1, directa o, en menos casos, por difusión a partir de un
2, 4]. En la serie de los autores, la proporción de pacien- foco adyacente.
tes mayores de 80 años pasó del 7,8% en el período En la fase de inicio, la etapa determinante es la
1979-1983 al 21,8% en el período 1998-2002 [5]. adherencia de las bacterias a la matriz extracelular
mediante adhesinas como el receptor del colágeno.
Staphylococcus aureus también puede interiorizarse e
Factores de riesgo inducir la apoptosis o sobrevivir en el interior celular
Son de tipo general y local. En un extenso estudio (osteoblastos, células endoteliales, polimorfonucleares) al
prospectivo realizado en Ámsterdam entre 1990 y escapar de las defensas del huésped y de los antibióticos.
2 Aparato locomotor
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Artritis séptica por piógenos en adultos ¶ E – 14-207
La colonización se sigue con rapidez de la prolifera- las infecciones en articulaciones con prótesis. Staphylo-
ción bacteriana y de la respuesta inflamatoria del coccus aureus es mayoritario con gran diferencia. Alrede-
huésped. En primer lugar, interviene la inmunidad dor del 10% son resistentes a la meticilina [2, 25]. No
innata, debido a la interacción de motivos bacterianos obstante, en otras series, sobre todo de Estados Uni-
(lipopolisacárido, peptidoglucano, ácido nucleico, etc.), dos [26] y también de Gran Bretaña [27], la proporción
denominados patrones moleculares asociados a patóge- supera el 25% en las infecciones hematógenas y a
nos (PAMP) con los receptores de la inmunidad innata excepción de las infecciones de articulaciones con
soluble (como el sistema del complemento) o celular prótesis. Estos estafilococos resistentes a la meticilina
(como los receptores de tipo Toll), reagrupados bajo el afectan a pacientes ancianos, con múltiples enfermeda-
término de receptores de reconocimiento de patrones des concurrentes y previamente hospitalizados. Los
(PRR). La participación de múltiples elementos celulares estafilococos coagulasa negativa son responsables en el
(polimorfonucleares, monocitos, sinoviocitos, etc.),
15-20% de las artritis estafilocócicas y en el 13% en
citocinas (interleucina 1 y 6, TNF-a, etc.) y quimiocinas,
nuestra serie donde se han excluido las infecciones de
receptores solubles (complemento) culmina en la fago-
prótesis, pero sólo en el 3% en el estudio de los labora-
citosis y la reacción inflamatoria aguda. Se ha demos-
torios británicos que sí incluían las infecciones de
trado en el ser humano que el cartílago produce
articulaciones con prótesis [22] . Son especialmente
péptidos antimicrobianos [15] y que el líquido sinovial
tiene propiedades antibacterianas [16]. Los linfocitos, frecuentes en las infecciones postoperatorias de prótesis,
sobre todo T, intervienen de forma secundaria. Se las artritis iatrogénicas por inoculación directa (Cuadro
activan de forma específica y, sobre todo, inespecífica I) o en pacientes hemodializados [7]. Cuando sólo es
por los superantígenos bacterianos (TSST-1 y enterotoxi- positiva una muestra, es difícil descartar una contami-
nas estafilocócicas) [13]. nación. Un estudio directo positivo, un número elevado
La reacción inmunitaria es eficaz para contener y de colonias y el aislamiento de la bacteria en varios
resolver la infección pero si el microorganismo no se medios apoyan el diagnóstico de infección.
elimina con rapidez, también es el principal responsable Los estreptococos constituyen alrededor del 20% de
de la destrucción osteoarticular. Se produce una degra- los microorganismos identificados. Son muy diversos y
dación de los proteoglucanos y después del colágeno, la distribución es variable según las series. La proporción
tras lo que tiene lugar con rapidez una destrucción de neumococos y de estreptococos A disminuye, al
irreversible del cartílago y el hueso subcondral, provo- contrario que la de estreptococos B y G, que están en
cada por metaloproteasas y enzimas que degradan el aumento [28]. También se encuentran estreptococos sin
colágeno, producidas por el efecto de las citocinas, antígeno de grupo (muy diversos), estreptococos C y, en
enzimas lisosómicas, superóxidos y toxinas bacteria- menos ocasiones, D. La identificación de Streptococcus
nas [13]. Este proceso perjudicial puede continuar mucho bovis debe hacer que se busque un cáncer de colon [28].
después de la erradicación del microorganismo. La Se ha observado la aparición de neumococos resistentes
destrucción aumenta por los factores mecánicos (hiper- a penicilina y, más recientemente, a ceftriaxona [29],
presión articular por el líquido sinovial). pero también de estreptococos no agrupables, con una
Para limitar la destrucción articular, la reacción menor sensibilidad a los betalactámicos.
inmunitaria podría ser en el futuro un objetivo para En los adultos, los bacilos gramnegativos producen
intervenciones terapéuticas inespecíficas (antiinflamato- alrededor del 10% de las artritis sépticas por microorga-
rios no esteroideos [17], corticoides [18, 19], agonistas de la nismo identificable. Escherichia coli es el más frecuente,
adenosina A2 [20], taurina [21], etc.) o específicas (antici- pero las especies responsables son muy diversas.
tocina, citocinas antiinflamatorias, etc.) [14]. No obs-
Las artritis por anaerobios son infrecuentes y, por lo
tante, un prerrequisito indispensable es el conocimiento
general, de origen iatrogénico o postraumático. Propio-
preciso del componente antiinfeccioso favorable y del
nibacterium acnes se encuentra cada vez en más casos de
efecto perjudicial inducido por cada factor.
infecciones en pacientes con prótesis, sobre todo en el
hombro o, en menos casos, tras una inoculación
■ Bacteriología iatrogénica.
El gonococo es infrecuente en Europa occidental. Los
Los estafilococos suponen cerca de las dos terceras autores de este artículo sólo han observado cuatro casos
partes de los microorganismos identificados en los en 398 artritis sépticas en 25 años, no se ha diagnosti-
adultos en las series que han incluido todas las artritis cado ninguno en la serie holandesa [1] y sólo 7 en
sépticas de una región concreta para limitar el sesgo de 1.158 muestras en un estudio realizado en laboratorios
reclutamiento (Cuadro I) [1, 2, 4, 22-24]. En nuestra serie, británicos [22]. Es frecuente en Australia (14%), sobre
la frecuencia es comparable, incluso después de excluir todo en la población aborigen [30], así como en Estados
Cuadro I.
Microorganismos responsables de artritis séptica (AS) del adulto.
Ámsterdam [1] Escocia [2] Islandia [4] Laboratorio Clermont- AS tras infiltración
1990-1993 1997-1999 1990-2002 británico [22] a Ferrand b artroscópica [4, 23, 24]
n = 149 n = 75 n = 151 1990-1993 1979-2004 n = 103
n = 1.069 n = 305
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▲ Atención
Cualquier agravamiento inesperado de una
artropatía debe hacer que se sospeche una
Figura 1. Radiografía de una artritis séptica de la rodilla iz- infección y que se plantee una punción articular
quierda por Staphylococcus aureus asociada a una condrocalcino- después de haber documentado un derrame
sis en una mujer de 73 años. A la izquierda, pinzamiento global articular mediante la exploración física o la
de la interlínea y erosión de las mesetas tibiales. A la derecha, ecografía.
pinzamiento femorotibial interno con ribete de condro-
calcinosis.
■ Pruebas complementarias
Lupus eritematoso sistémico
La artritis séptica se debe a una salmonela en más del Utilidad de los exámenes de sangre
50% de los casos [39]. La afectación suele ser poliarticular La VSG y la CRP tienen una buena sensibilidad, pero
y afecta a menudo a la cadera, donde la infección se su especificidad es mediocre. En un análisis reciente de
puede favorecer por una osteonecrosis. La corticoterapia, la literatura [43] , una VSG superior a 30 mm en la
los inmunosupresores y la insuficiencia renal son los primera hora sólo aumenta la probabilidad de artritis
principales factores de riesgo [39]. séptica en 1,3 y una CRP superior a 100 mg/l, en 1,6.
Artropatía microcristalina La leucocitosis produce un aumento de tan sólo 1,4.
Varios estudios realizados con un número limitado de
La coexistencia de un cuadro de gota [40] o de con- pacientes demuestran que la procalcitonina está más
drocalcinosis y de una artritis séptica no es excepcional elevada en las artritis sépticas que en las de otro
(Fig. 1). La presencia de microcristales en el líquido origen [44-46]. Aún está por determinar cuál es el mejor
articular no descarta una artritis séptica: en un estudio, valor de corte y un estudio más antiguo realizado con
en el 1,5% de estos líquidos el cultivo era positivo [41]. un tamaño de muestra mayor no ha demostrado dife-
La persistencia de una artritis después de la esteriliza- rencias significativas entre artritis séptica y
ción del líquido articular puede deberse a los microcris- microcristalina [47].
tales, sobre todo en la condrocalcinosis; responde bien
a la colchicina (o a los antiinflamatorios no esteroideos).
Utilidad del estudio del líquido
Artropatías diversas sinovial
Cualquier artropatía puede complicarse con una
artritis séptica [42]: coxartrosis (donde la infección puede
Celularidad
confundirse con una artrosis destructiva rápida), osteo- El líquido articular contiene más de 100.000 leucoci-
necrosis, artropatía de la drepanocitosis o de la hemo- tos/mm3 en el 10-40% de las artritis sépticas [48, 49]. Esta
cromatosis, etc. El diagnóstico es difícil en ocasiones en celularidad es muy sugestiva, pero se encuentra en
Figura 2. Artritis séptica del hombro por Staphylococcus aureus en una mujer con antecedentes de cáncer de mama tratado con cirugía
y radioterapia.
A. Radiografía inicial. Discreto pinzamiento de la interlínea articular.
B. Al cabo de 1 mes, destrucción de la parte anterior de la cabeza humeral.
C. A los 5 meses, osteólisis completa de la cabeza humeral y considerable calcificación de los tejidos blandos.
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Figura 4. Artritis séptica del tobillo por estreptococo A en una mujer de 66 años.
A, B. Radiografías iniciales. Proyección frontal en la que la interlínea articular es normal (A). Proyección lateral, donde se visualiza un
derrame articular en la parte anterior de la interlínea (B).
C, D. A los 2 meses, pinzamiento de la interlínea tibiotarsiana.
en la jeringa utilizada para la extracción, después de retrasa su traslado. Este procedimiento tiene la ventaja
extraer el aire y de cerrarla herméticamente con un de cultivar una gran cantidad de líquido sinovial, de
tapón estéril. Estas muestras se remiten a temperatura limitar el efecto de los inhibidores fisiológicos y de los
ambiente (20 °C) y lo antes posible (en menos de antibióticos gracias a la dilución y a su captura por las
2 horas) al laboratorio para realizar el recuento y la resinas; además, los agentes líticos permiten la libera-
fórmula de las células, buscar microcristales, efectuar el ción de bacterias fagocitadas. Es especialmente útil
estudio directo tras la tinción de Gram y cultivarlo en cuando la carga bacteriana es baja o cuando el paciente
distintos medios enriquecidos, aerobios y anaerobios, ha recibido antibióticos. Varios estudios [59-61] han
tanto sólidos como líquidos. Debe incubarse durante al demostrado que esta muestra era la única positiva en el
menos 15 días para las bacterias de crecimiento lento. El 20-30% de los casos y hasta en el 50% en los pacientes
estudio directo es positivo en el 30-50% de los casos [43, que habían recibido una antibioticoterapia [59] . Ha
45] y ofrece una orientación terapéutica rápida. Para las permitido mostrar la frecuencia de las artritis sépticas
bacterias más frecuentes (estafilococo, estreptococo) en por Kingella en los niños y establecer el diagnóstico de
las infecciones agudas, los cultivos suelen ser positivos artritis séptica por microorganismos raros. Sin embargo,
en 24 horas y el antibiograma se obtiene 24-48 horas puede fracasar con algunos microorganismos, sobre todo
después [58], a diferencia de las infecciones crónicas de con Propionibacterium acnes. También se le ha acusado de
articulaciones con prótesis, en las que los cultivos aumentar el riesgo de falsos positivos por contamina-
pueden crecer con lentitud, las colonias son infrecuen- ción [62] , lo que no se ha confirmado en otros
tes y con un aspecto a veces diferente, con presencia de estudios [61].
microcolonias de metabolismo lento y, a menudo, con
asociaciones bacterianas [58]. Biología molecular
Las técnicas de biología molecular suscitan un interés
Siembra en un frasco de hemocultivo creciente. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
Una parte del líquido articular debe sembrarse en universal consta de la amplificación del gen que codi-
frascos de hemocultivos para aerobios y anaerobios o en fica el ácido ribonucleico (ARN) ribosómico 16S muy
frascos de hemocultivos pediátricos cuando la muestra conservado, seguida de su secuenciación. Sólo requiere
es escasa. La siembra puede realizarse en el laboratorio, una pequeña muestra de líquido articular o de tejido.
pero también a la cabecera del paciente, sobre todo si se La técnica es especialmente útil para identificar los
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Figura 8. Artritis séptica de la articulación sacroilíaca derecha por Staphylococcus aureus en un varón de 30 años.
A a C. Resonancia magnética. Secuencia T1 antes (A) y después de la inyección de gadolinio (B), secuencia TIRM (eco de turbo de espín
de la inversión de recuperación de magnitud) potenciada en T2 con saturación grasa (C). Intenso edema a ambos lados de la interlinea
sacroilíaca con hiposeñal en T1, que se realza con gadolinio e hiperseñal en T2, derrame articular con hiperseñal en T2 y absceso ilíaco con
hiperseñal en T2 con realce tras administrar gadolinio.
D. Tomografía computarizada. Sacroileítis. Erosión de los bordes articulares, punción del absceso.
microorganismos difíciles de cultivar, como Kingella [63] de artritis séptica canina [69] y en un estudio sobre la
o los anaerobios [64] o bien cuando el paciente ha artritis espontánea del caballo [70], se observó que el
recibido antibióticos, porque el análisis puede ser cultivo de la sinovial es menos rentable que la siembra
positivo varios días e incluso semanas después de una del líquido articular en un frasco de hemocultivo. Sin
antibioticoterapia eficaz y de un líquido aparentemente embargo, en las infecciones de articulaciones con
esterilizado [65] . Aunque a priori es muy sensible y material protésico, es más rentable que la punción
específica, expone a la aparición de falsos positivos por según lo demuestra un estudio [71] y su utilidad puede
contaminación y de falsos negativos por los inhibidores discutirse en las infecciones decapitadas por los antibió-
de la PCR. Los rendimientos obtenidos en las diversas ticos o si fracasa la punción. La punción-biopsia guiada
series [63, 64, 66, 67] son alentadores y la aparición de PCR por TC es un procedimiento simple y se muestra espe-
en tiempo real con sistemas comerciales estandarizados cialmente útil cuando el derrame es mínimo o nulo [72],
permite obtener el resultado en unas horas, lo que es en las infecciones sacroilíacas o esternoclaviculares o en
compatible con la urgencia [66, 67]. La técnica aún no se las artritis subagudas, sobre todo en la cadera.
utiliza de rutina, pero podría ser útil en las artritis
sépticas sin microorganismo identificado, sobre todo
debido a una antibioticoterapia previa. El desarrollo de Hemocultivos
la amplificación de ARN mensajero, cuya semivida sólo Se deben realizar hemocultivos para aerobios y anae-
es de unos minutos, debe permitir que sólo se detecten robios de forma sistemática. Son positivos en un 33-50%
las bacterias vivas, lo que podría minimizar los falsos de los casos [2, 4].
positivos y guiar la eficacia del tratamiento, sobre todo
en las infecciones de articulaciones con prótesis [68].
Puertas de entrada
Punción-biopsia
La toma de muestra de la supuesta puerta de entrada
La punción-biopsia sinovial con trocar es más trau- (citobacteriología urinaria, herida, etc.) debe ser siste-
mática y requiere anestesia local. El estudio bacterioló- mática, pero su utilidad es menos absoluta y requiere
gico de la sinovial es útil en caso de tuberculosis, de una interpretación. En cambio, el frotis de una fístula
brucelosis o en las infecciones micóticas, pero lo es no se recomienda, porque la responsabilidad de las
mucho menos en las artritis purulentas. En un modelo bacterias identificadas es difícil de establecer [58].
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Descartar:
Búsqueda de signos de gravedad: - bursitis
- sepsis grave
Artritis aguda - periartritis aguda
- otra localización (endocarditis,
calcificante (radiografía)
meningitis)
- hipodermitis
Punción
Antibióticos (guiada por radiología
o ecografía si es preciso)
Hemocultivos
(otras muestras)a
Figura 10. Árbol de decisión. Diagnóstico de una artritis séptica. HC: hemograma completo; VSG: velocidad de sedimentación globular;
CRP: proteína C reactiva.
a
Citobacteriología urinaria, cutánea, otra puerta de entrada, otra localización infecciosa (punción lumbar, pleural, absceso), genital, anal,
faríngea si se sospecha un gonococo).
b
No descarta la infección.
c
Evaluado en función de: factores de riesgo (artritis reumatoide, diabetes, inmunodepresión), presencia de una puerta de entrada,
antibioticoterapia previa, celularidad del líquido articular, alternativa diagnóstica (condrocalcinosis radiológica, hiperuricemia, etc.),
antecedentes (gota), signos asociados (artritis reactiva).
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derrames purulentos pueden deberse a una citoestea- líquido articular en frascos de hemocultivos a la cabe-
.
tonecrosis, una leucemia [78] o incluso a una infección cera del paciente puede mejorar el rendimiento. Las
por parvovirus B19 [79]. técnicas de PCR son rentables, pero no permiten anali-
zar la sensibilidad de los antibióticos. Los hemocultivos,
Cuadro de artritis subaguda que suelen ser negativos en las artritis purulentas, son
positivos en ocasiones (10%) en las formas artrocutá-
con deterioro radiológico rápido neas. El gonococo se identifica en el 70-90% de los
La aparición de una condrólisis rápida o de una casos, sobre todo a partir de muestras vaginales, uretra-
destrucción articular permiten sospechar una artritis les, anales y faríngeas, que deben tomarse sistemática-
séptica cuando se producen sobre todo en la cadera. En mente, de forma ideal en el laboratorio [31, 80].
los pacientes jóvenes, hay que descartar sobre todo una Cuando se han tomado todas las muestras bacterioló-
coxitis reumática. En ancianos, la coxartrosis destructiva gicas, la eficacia rápida de la antibioticoterapia confirma
rápida puede causar un pinzamiento completo de la el diagnóstico. Debido a la frecuencia de las resistencias
.
interlínea en unas semanas, seguida de una amputación a la penicilina, en la actualidad se recomienda una
de la cabeza, pero el síndrome inflamatorio está ausente cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona, 1 g/
o es mínimo y el líquido articular es de tipo mecánico. día) [80]. Se puede pasar a la vía oral con ampicilina
Una coxopatía destructiva rápida también puede deberse cuando se ha demostrado la sensibilidad del microorga-
a una fractura subcondral por estrés o a una condrocal- nismo. Un tratamiento de 7-10 días suele permitir la
.
cinosis. En todos los casos, las pruebas de imagen (sobre curación sin secuelas.
todo la RM) son de poca utilidad y puede que sea
necesaria la punción articular. Artritis sépticas por inoculación
También existen dificultades en el pie para diferenciar iatrogénica
la infección de una osteoartropatía neurológica, en
especial de origen diabético. La artritis séptica se considera una complicación
infrecuente de la artroscopia (0,1-0,5%) [4] y de las
inyecciones intraarticulares (0,005-0,0002%) [4] . La
■ Formas clínicas artroscopia y las infiltraciones articulares son la causa de
un 2 y 3%, respectivamente, de las artritis sépticas en
las series recientes representativas [1, 2, 34]. La proporción
Artritis gonocócicas ha disminuido en gran medida porque una revisión
Las artritis gonocócicas afectan de forma preferente llevada a cabo en 1989 [81] estimaba que el 20% de las
(pero no sólo) a pacientes jóvenes y son de tres a cuatro artritis sépticas eran secundarias a una infiltración. Sin
veces más frecuentes en mujeres que en varones, proba- embargo, en un estudio nacional de todos los casos de
blemente debido a la mayor frecuencia de infecciones artritis sépticas observados en Islandia entre 1990 y
genitales asintomáticas [31] . La menstruación es un 2002 [4], el 10% se debía a una artroscopia y el 18% a
factor de riesgo significativo de diseminación. El emba- infiltraciones. Además, el aumento de la incidencia de
razo, un déficit de factores del complemento (en espe- las artritis sépticas observadas en los últimos años se
cial los componentes terminales C5 a C8), el lupus, la atribuye al incremento de estos procedimientos. En las
homosexualidad masculina y, sobre todo los factores de artroscopias, el uso de corticoides al final de la inter-
virulencia del gonococo (sobre todo el serotipo A de la vención aumentaría el riesgo de infección. El riesgo
proteína I) también están implicados [31, 80]. séptico de la viscosuplementación sería más bajo que
La tríada artralgia-tenosinovitis-afectación cutánea es con las inyecciones de corticoides, pero esto podría
característica. Las poliartralgias graves, asimétricas, que contrarrestarse por la multiplicación de las inyecciones
afectan sobre todo a las manos y de tipo migratorio o de ácido hialurónico [82].
aditivo presentan una resolución espontánea (30%) [31] La principal dificultad consiste en diferenciar la
o evolucionan hacia artritis. Se acompañan de un infección de las reacciones inflamatorias asépticas
cuadro febril variable con escalofríos. Las tenosinovitis observadas tanto después de la inyección de corticoides
de los extensores de las muñecas, de los dedos de las como de la de ácido hialurónico. Por lo general, estas
manos y de los tobillos aparecen en el 50% de los últimas son precoces (menos de 24 horas tras la infiltra-
casos [31, 80]. En alrededor de dos tercios de los casos se ción) y se resuelven en unos días. No obstante, en
observan pápulas, que pueden evolucionar hacia vesícu- ocasiones el cuadro es indistinguible de una artritis
las y pústulas de base eritematosa y de centro a veces séptica y la punción de la articulación para el análisis
necrótico. Aparecen en pequeño número (5-10) y se bacteriológico es obligatoria. La viscosuplementación
localizan cerca de las articulaciones afectadas, sobre todo también puede causar artritis microcristalinas o una
en los dedos. Este cuadro puede orientar erróneamente artritis granulomatosa persistente [83].
hacia una vasculitis o enfermedad del tejido conjuntivo La causa es estafilocócica en alrededor del 75% de las
o hacia una infección viral. Hay que descartar sobre ocasiones, pero los estafilococos coagulasa negativos,
todo una endocarditis, meningococia y una infección que sólo son el 3% de los estafilococos en la revisión
por Haemophilus influenzae. efectuada en 1989 [82], están implicados en más del 25%
La segunda forma, menos frecuente (40%) [31], es una de las artritis estafilocócicas en las series más recientes
artritis purulenta mono u oligoarticular que afecta a las (Cuadro I). Alrededor del 25% de los estafilococos son
rodillas, muñecas o tobillos y que es imposible de resistentes a la meticilina. De hecho, los responsables
diferenciar de las otras artritis sépticas, sobre todo pueden ser microorganismos muy diversos, en especial
porque la infección es venérea y suele ser asintomática. bacterias poco virulentas como Propionibacterium o
La sospecha diagnóstica clínica se debe confirmar por micobacterias.
el aislamiento del microorganismo, lo que permite
conocer su sensibilidad a los antibióticos. Neisseria Infección de articulaciones
gonorrhoeae es un microorganismo frágil y difícil de
cultivar. Las muestras deben remitirse al laboratorio con
con prótesis
la mayor rapidez y hay que utilizar medios de transporte La infección de una prótesis puede deberse a una
e informar de la sospecha diagnóstica. El estudio directo contaminación intraoperatoria o a una diseminación
del líquido articular (diplococo gramnegativo) es posi- hematógena. La frecuencia de las contaminaciones
tivo en menos de un 25% de los casos y los cultivos intraoperatorias ha disminuido, pero sigue siendo
sólo lo son en el 50% [31]. La siembra de una parte del elevada en la AR o en las reintervenciones quirúrgicas.
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Hay que distinguir las infecciones postoperatorias mayor del 65% son sugestivos de infección [86] . En
precoces, que se manifiestan menos de 1 mes tras la ocasiones, el diagnóstico de infección sólo se realiza en
intervención, las infecciones hematógenas y las infec- las muestras intraoperatorias, que deben ser múltiples
ciones crónicas tardías [84]. (cinco) en una zona patológica e incluir líquido y
tejidos. Las muestras bacteriológicas deben asociarse a
Infección postoperatoria precoz un estudio anatomopatológico. La presencia de más de
(menos de 1 mes) cinco neutrófilos por campo en al menos cinco campos
microscópicos sugiere una infección.
La infección comienza en el postoperatorio inme-
Los microorganismos responsables suelen ser poco
diato. En ocasiones es evidente, con fiebre, escalofríos y
virulentos. Entre los estafilococos, los de tipo coagulasa
un exudado purulento por la herida quirúrgica. La
negativos son mayoritarios. Alrededor del 10% son
infección también se debe sospechar si existe un dolor
microorganismos anaerobios (Propionibacterium acnes o,
de intensidad anómala, dehiscencia, necrosis, inflama-
en menos casos, Peptostreptococcus) y las infecciones
ción de la cicatriz o un aumento persistente de la CRP.
polimicrobianas no son infrecuentes [84]. Plantean la
Los microorganismos causales suelen ser virulentos:
cuestión de una contaminación y el aislamiento en
Staphylococcus aureus o bacilos gramnegativos.
varias muestras es esencial para confirmar su
responsabilidad.
Infección hematógena
La infección se debe a una bacteriemia o a una
septicemia. Se produce en cualquier momento, pero ■ Tratamiento
suele ser tardía. Supone el 43% de las infecciones de
prótesis en el estudio comunitario realizado en La artritis séptica es una urgencia terapéutica, porque
Ámsterdam [1]. el pronóstico vital puede verse comprometido, sobre
Constituye una urgencia, debido al riesgo de infec- todo en pacientes ancianos o debilitados y porque
ción general, pero también porque un tratamiento cualquier retraso terapéutico aumenta el riesgo de
apropiado y urgente puede permitir salvar la prótesis [84, secuelas. Es obligatorio hospitalizar al paciente. El
85]. tratamiento se basa en la antibioticoterapia y el drenaje
La sintomatología corresponde a una artritis primaria articular. Los tratamientos siguen siendo empíricos y
aguda, con la aparición súbita en un paciente con están mal sistematizados, porque debido a la escasa
prótesis hasta entonces asintomático de un cuadro frecuencia de las artritis sépticas, los estudios prospecti-
articular muy sintomático asociado a un síndrome vos, aleatorizados y estratificados según el microorga-
infeccioso evidente. El diagnóstico se puede pasar por nismo, la articulación, el período de evolución y el
alto cuando la infección primaria ocupa el primer plano estado articular son difíciles de realizar.
(pielonefritis, neumopatía, etc.) y el dolor de la prótesis
es moderado [84]. La presencia de dolor en la prótesis Antibioticoterapia
durante un cuadro de septicemia obliga a realizar una
punción articular. El microorganismo que se identifica Elección según el microorganismo (Cuadro II)
mediante la toma de una muestra articular o hemocul- La identificación del microorganismo es crucial para
tivo es Staphylococcus aureus y, en menos ocasiones, un el éxito terapéutico y siempre hay tiempo para tomar las
estreptococo o un bacilo gramnegativo e incluso un muestras bacteriológicas antes de comenzar los antibió-
anaerobio de origen dental. ticos. La antibioticoterapia suele iniciarse antes de
identificar el microorganismo y de realizar el antibio-
Infección crónica grama. La elección depende del diagnóstico bacterioló-
Puede ser diferida (2.°-6.° mes) o tardía (después del gico empírico (cf supra). En las infecciones
6.° mes). Se debe a una inoculación intraoperatoria o extrahospitalarias, va dirigido contra los estafilococos [87]
hematógena que ha pasado desapercibida. El diagnóstico (asociación de penicilina M-gentamicina). Si se sospecha
puede ser evidente si existe una fístula. Lo más fre- una infección por bacilos gramnegativos (ancianos o
cuente es que sea un cuadro tórpido que plantea el pacientes debilitados, puerta de entrada urinaria o
problema de determinar cuál es el origen de un des- abdominal) [58], el espectro puede ampliarse (ceftriaxona
prendimiento protésico. Por lo general, el postoperatorio asociada a fluoroquinolona o gentamicina o fosfomici-
no ha sido sencillo: hematoma, dificultad de cicatriza- na) [88]. Cuando se sospecha un Staphylococcus aureus
ción. El apoyo nunca ha sido indoloro ni estable y el resistente a la meticilina (hospitalización reciente,
dolor, que al principio es mecánico, se agrava y se infección postoperatoria), se puede utilizar vancomicina
vuelve continuo. La presencia de febrícula intermitente, asociada a fosfomicina o a ácido fusídico [88], precedida
así como un aumento de la VSG y de la CRP son suges- en ocasiones durante 48 horas por la gentamicina, que
tivos. Las radiografías deben compararse cuidadosa- es el tiempo necesario hasta lograr concentraciones
mente con las previas. Una zona de osteólisis evolutiva eficaces de vancomicina. La antibioticoterapia se adapta
y, sobre todo una reacción perióstica amplia circunfe- una vez que se recibe el antibiograma.
rencial son sugestivas de infección [84]. La afectación Para los estafilococos sensibles a la meticilina, las
ósea puede apreciarse mejor mediante TC, que también penicilina M es el antibiótico de elección, debido a su
permite visualizar las colecciones de las partes blandas espectro estrecho [89]. La asociación inicial (3-7 días) de
o un derrame articular. La gammagrafía ósea con tecne- gentamicina refuerza el poder bactericida y permite
cio tiene un gran valor predictivo negativo, cercano al reducir con rapidez el inóculo bacteriano. Está indicada
100%, pero su especificidad es mediocre. Debe asociarse sobre todo en los estados septicémicos. Las fluoroquino-
a una gammagrafía con polimorfonucleares marcados o, lonas, que suelen tolerarse bien, se prescriben con
como alternativa, a los anticuerpos antigranulocitos, mucha frecuencia [90]. También puede emplearse clinda-
cuya especificidad es buena (superior al 90%) después de micina (si la cepa es sensible a la eritromicina), ácido
6 meses tras la colocación de la prótesis. De hecho, fusídico o rifampicina [87, 88]. La rifampicina no siempre
cuando existen dudas sobre una infección, se debe se tolera bien, sobre todo en los ancianos [88]; es un
realizar una punción articular en condiciones de asepsia inductor enzimático que puede reducir la concentración
estricta y al menos 15 días después de haber interrum- sérica de muchas moléculas, sobre todo de los corticoi-
pido cualquier antibiótico. La celularidad es menor que des o de la clindamicina [91]. Aunque es imprescindible
en las artritis sépticas purulentas y un número de en pautas asociadas para las infecciones de articulacio-
leucocitos mayor de 1.700 o una tasa de neutrófilos nes con material extraño causadas por microorganismos
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Cuadro II.
Antibioticoterapia recomendada en las artritis sépticas.
Microorganismo Tratamiento inicial intravenoso Sustitución por vía oral o alternativa
Estafilococo sensible Oxacilina o cloxacilina o cefazolina + gentamicina a Fluoroquinolona + rifampicina o ácido fusídico
a la meticilina Clindamicina b + rifampicina
Clindamicina b + ácido fusídico
Estafilococo resistente Vancomicina o teicoplanina c + gentamicina a Dos antibióticos según el antibiograma
a la meticilina o ácido fusídico o fosfomicina Rifampicina, ácido fusídico, clindamicina b
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celularidad o que no se esteriliza, punción cada vez más infectados, lo que puede ser mutilante. Se puede reim-
difícil debido al tabicamiento. La artroscopia se realiza plantar una prótesis en la misma intervención (reim-
más pronto o de entrada cuando el diagnóstico se ha plantación en una sola reintervención) cuando las
retrasado o si la punción es difícil. En la cadera, el condiciones son favorables: microorganismo identifi-
drenaje quirúrgico (en la mayoría de los casos, por cado y no resistente a los antibióticos, estado local
artroscopia) se propone de entrada para evitar la hiper- satisfactorio, buen estado general [84, 85]. Cuando las
presión y para lograr un drenaje eficaz. También se ha condiciones no son favorables, la reimplantación se
propuesto la realización de punciones repetidas guiadas difiere varias semanas (reimplantación en dos interven-
por ecografía [88]. Las indicaciones de la artrotomía son ciones poco distanciadas) o varios meses (reimplanta-
infrecuentes en la actualidad: osteoartritis evolucionada, ción en dos intervenciones muy distanciadas). Sin
sobre todo cuando la infección complica una artropatía embargo, después de 3 meses el resultado funcional es
previa como la AR [94] o si fracasa la artroscopia. peor. Se puede colocar un espaciador para facilitar la
reimplantación.
Tratamientos variados En ocasiones, la reconstrucción protésica es imposi-
ble: destrucción demasiado extensa, paciente con mal
Inmovilización estado general que no obtendría beneficios funcionales
La inmovilización estricta debe prohibirse. En cone- de una prótesis. En la cadera, se realiza la resección de
jos, las secuelas son menos graves con una movilización la cabeza y el cuello femorales, la interposición del
pasiva precoz que con la inmovilización estricta [102]. La trocánter bajo el rodete cotiloideo, donde el contacto
movilización favorecería la nutrición del cartílago y entre el trocánter menor y el cotilo aumentan la estabi-
evitaría las adherencias. En la fase aguda, hay que lidad y reducen la desigualdad de longitud. En la rodilla,
suprimir el apoyo y, en ocasiones, utilizar una férula de la resección deja una articulación inestable en la que
rodilla si hay un riesgo de actitud viciosa. Los analgési- debe utilizarse una ortesis. La artrodesis no siempre es
cos son indispensables. La movilización pasiva y des- posible y la amputación del muslo es la única solución
pués activa se inicia en cuanto el dolor lo permite. La en ocasiones.
puesta en carga se realiza de forma progresiva, después La antibioticoterapia a largo plazo es un tratamiento
de 2-4 semanas, según el estado local [87]. paliativo que está indicado si hay contraindicaciones
Tratamientos antiinflamatorios para la cirugía.
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Dubost J.-J., Tournadre A., Soubrier M., Ristori J.-M. Arthrite
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Disponible en www.em-consulte.com/es
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