Professional Documents
Culture Documents
CAUZALITATEA ÎN EPIDEMIOLOGIE
“Medicina este arta incertitutidinii și știința probabilității”
William Osler
2017 - 2018
• EPIDEMIOLOGIA: studiază distribuţia bolilor în colectivitatea umană în vederea :
- elucidării cauzelor
- precizării relaţiei dintre boală şi anumiţi factori
cu scopul:
- prevenirii şi combaterii îmbolnăvirilor
sau al:
- asigurării condiţiilor menţinerii stării de sănătate
• CONCEPTUL DE CAUZALITATE
- reflectă complexitatea conexiunii şi interacţiunii între CAUZĂ ŞI EFECT
EVOLUŢIA CONCEPTULUI DE CAUZALITATE (I)
TEORIA MULTICAUZALITĂŢII
- un factor cauzal al unei anumite boli este orice factor care are un rol esenţial în
producerea bolii: o singură cauză nu este suficientă pentru producerea maladiei;
- un complex de factori cauzali se asociază mai multor boli: ex: fumatul – cauza a > 25
entităţi morbide iar bolile cardiovasculare sunt declanşate prin asocierea mai multor
cauze (>200 factori de risc) printre care şi fumatul.
FACTORUL A BOALA
FACTORUL A
sau
FACTORUL B BOALA
sau
FACTORUL C
• RISCUL este “şansa” sau probabilitatea negativă ca individul să facă boala prin expunerea la anumiţi
factori şi pot fi exprimate prin :
- risc individual (R); risc relativ (RR); risc atribuabil (RA); risc etiologic.
FACTORI CU ROL ÎN CAUZALITATE (II)
- toţi pot fi “necesari” dar foarte puţini sunt “suficienţi” –
2. factori favorizanţi (permisivi): facilitează manifestarea unor stări negative sau a unor
stări pozitive (vindecare, stare de bine, resurse pentru asistenţa medicală de sănătate etc..)
sunt factori “necesari” dar rareori “suficienţi”
FACTORI CU ROL ÎN CAUZALITATE (III)
3. factori precipitanţi (acceleratori): sunt asociaţi cu apariţia bolii, invalidităţii etc. (ex.: expunerea la un
agent patogen, la noxe, trauma fizică sau psihică etc.)
sunt factori “necesari” a căror acţiune este importantă şi sunt uşor de identificat
sunt factori care pot sau nu fi “obligatorii”, aceiaşi sau similari cu cei predispozanţi,
favorizanţi sau precipitanţi dar care au o acţiune repetitivă, recurentă sau persistentă
ANALIZA INTERACŢIUNILOR ŞI CAUZALITĂŢII
• Factorii cauzali pot fi în relaţii de
- însumare sau potenţare a efectelor,
- antagonism sau diferenţă
• Relaţiile cauzale sau necauzale între diverşi factori şi boala pot prezenta asocieri :
- statistic nesemnificative;
- cu semnificaţie statistică dar fără relaţie evidentă de tip: CAUZA – EFECT
- asociere cauzală semnificativă directă sau indirectă
• Cercetarea factorilor (cauzali sau factori de risc), a relaţiilor şi asocierilor, se realizează prin
metodologia epidemiologică a studiilor descriptive şi analitice
Model de asociere cauzală între diverşi factori şi boală
BOALĂ
FACTORI
INDEPENDENŢI ASOCIAŢI ÎN
(fără asociere statistică) PLAN STATISTIC
PRIN FACTORI DE
INDEPENDENŢI INDIRECT DIRECT
EROARE
RAŢIONAMENTUL CAUZAL ÎN DOMENIUL
BOLILOR TRANSMISIBILE (I)
• se bazează pe modelul simplu:
agentul patogen produce boala, acţionând concomitent cu manifestarea favorizantă a
unor circumstanţe legate de mediu: POSTULATELE LUI KOCH
Acuzatul este prezumat inocent atât timp cât nu s-a dovedit că este vinovat.
-Ecologice/populaţionale Cohortă
• În funcţie de existenţa unei ipoteze de lucru (corelaţionale, transversale)
stabilite à priori şi care trebuie demonstrată,
studiile epidemiologice sunt :
IPOTEZA
• ipoteza este o afirmaţie/ propoziţie (NU întrebare, NU problema!)
• studiul urmează să infirme sau să argumenteze afirmaţia (ipoteză) prin instrumentele
raţionamentului logic
• ipoteza enunţată orientează alegerea tipului de studiu;
• Ipoteze – “ipoteza nulă “ - nu există legătură între factorul studiat şi criteriul de
raţionament
– “ ipoteza alternativă “- există o asociere între factorul studiat şi criteriul
raţionării
• studiul trebuie să aduca argumente (inclusiv statistice) pentru a demonstra că ipoteza
(cel mai frecvent “ipoteza nulă”) este/nu este adevărată!
• distribuţia bolilor
• factorii care pot interveni în determinarea bolilor
• frecvenţa factorilor de risc/protecţie
• studiul fenomenelor la nivelul populaţiei umane
TIPURI DE STUDIU
STUDII DESCRIPTIVE
LANSAREA IPOTEZELOR
(observaţionale transversale)
Cazuri raportate
Serii de cazuri
Studii ecologice (de corelaţie)
Studii de prevalenţă
(intervenţionale)
Trialuri clinice
DE OBSERVAŢIE EXPERIMENTAL
Studiile descriptive
Reprezentate mai ales prin studiile transversale sau Fără Cu Cu Fara
studii de prevalenţă, au ca scop raportarea unui comparaţie
fenomen de sănătate, frecvenţa, distribuţia şi comparaţie
evoluţia sa în interiorul unui grup dat. Ele aduc STUDIU DE STUDIU STUDIU STUDIU
date cantitative asupra repartiţiei unei boli sau a COHORTĂ CAZ – MARTOR COMPARATIV
unui factor de risc. LIBER
Studiile analitice
Sunt studii de observaţie sau studii experimentale şi CU LOT FĂRĂ
MARTOR LOT MARTOR
au ca scop determinarea rolului posibil al unuia sau
a mai multor factori în stabilirea diagnosticului sau
tratamentului unei boli. FĂRĂ CU
REPREZENTARE ALEATORIE REPREZENTARE
ALEATORIE
STUDIU NERANDOMIZAT STUDIU RANDOMIZAT
OBSERVAŢIONALE TRANSVERSALE
AVANTAJE
* stabilesc în mod descriptiv prevalenţa/incidenţa
* uşoare, rapide, ieftine
* date uşor de cules
* aprecierea amplitudinii unui fenomen (utile programelor de sănătate publică)
* generatoare de ipoteze
DEZAVANTAJE
* nu stabilesc secvenţa temporală a evenimentelor ("oul sau găina?")
* nu sunt studii predictive (RR)
* riscul unor factori de confuzie
* riscul erorilor sistematice (bias-uri)
* riscul interpretărilor abuzive
STUDII ANALITICE
OBSERVAŢIONALE ETIOLOGICE :
CAZ- MARTOR, COHORTĂ
SUBIECŢI
PREZENTÂND NIVELUL
BOALA STUDIATĂ EXPUNERII COMPARAŢIE
SAU AL
FACTORULUI
SUBIECŢII
DE RISC
STUDIAŢI NU
PREZINTĂ BOALA Reprezentarea unui studiu –
caz martor
BOALA DIRECŢIA
PREZENTĂ ABSENTĂ STUDIULUI
SUBIECŢI
PREZENTÂND
CANCER PULMONAR NIVELUL
TABAGISMULUI COMPARAŢIE
SUBIECŢI CARE NU
PREZINTĂ CANCER
PULMONAR
Reprezentarea unui studiu caz –
CANCER PULMONAR DIRECŢIA
martor.
PREZENT ABSENT STUDIULUI
Exemplu: Cancer pulmonar şi
TABAGISM DA a b tabagism
NU c d
a+c b+d
EXPUNERE ÎNALTĂ
REZULTATE
EXPUNERE SLABĂ
P O P U L A Ţ I E
REZULTATE
REZULTAT
Concepţie generală în studiu de cohortă
CRITERIU DE APRECIERE
PREZENT ABSENT
riscul bolii la expusi
EXPUNERE DA a b a+b
NU c d c+d RR = riscul bolii la neexpusi
(risc relativ)
DIRECŢIA STUDIULUI
C O N S U M D A a B a + b
D E A L C O O L N U c D c + d
consumul de alcool.
DIRECŢIA STUDIULUI
STUDII ANALITICE
INTERVENŢIONALE: TRIALURI CLINICE ŞI COMUNITARE
LOT REZULTAT
EXPERIMENTAL CRITERIU DE
APRECIERE
SUBIECŢI
STUDIAŢI
RANDOMIZARE COMPARAŢI
REZULTAT
CRITERIU DE APRECIERE
PREZENT ABSENT
INTERVENŢIE DA a b a+b
STUDIATĂ NU c d c+d
DIRECŢIA STUDIULUI
SUBIECŢI TRATAMENT
PREZENTÂND
ANTICOAGULANT
UN NUMĂR CAZURI
ACCIDENT
CU
Studiu clinic randomizat VASCULAR
CEREBRAL FĂRĂ TRATAMENT SUPRAVIEŢUIRE
(AVC)
Exemplu: Accident vascular ANTICOAGULANT PESTE 1 AN
cerebral şi tratament
anticoagulant SUPRAVIEŢUIRE 1 AN
PREZENTĂ ABSENTĂ
TRATAMENT DA a b a+b
ANTICOAGULANT NU c d c+d
DIRECŢIA STUDIULUI
Studii caz-martor Studii de cohortă
AVANTAJE AVANTAJE
• uşor de efectuat • stabilesc secvenţa evenimentelor;
• durată scurtă de timp • nu sunt supuse la erorile sistematice care din studiile
caz-martor: erori de supravieţuire selectivă; erori de
(util şi în urgenţe epidemiologice)
măsurare retrospectivă (erori de anamneză); erori în
• repetabil formarea perechilor (criteriul de formare a
• economic perechilor este asociat cu factorul de risc studiat)
DEZAVANTAJE
DEZAVANTAJE • impun includerea unui număr mare de subiecţi;
• alegerea grupului caz/control = erori greu măsurabile • nu sunt potrivite pentru studiul bolilor rare;
• boli rare - alegerea aleatorie a cazurilor = dificilă • sunt lungi şi foarte costisitoare;
• riscul pierderii unor cazuri (diagnostic incert) • nu sunt studii de explorare( ipotezele trebuie
• nu estimează incidenţa bolii la expuşi/ne-expuşi testate prin studii mai uşor de realizat;
• relaţia cauză-efect şi secvenţa timp între factorul de • sunt supuse unor erori de selecţie, deficienţe de
risc - boală = dificile clasificare sau la erori corelate cu factorul de
confuzie; erori legate de pierderea din urmărire a
subiecţilor expuşi.