FORMATO RIPS Mes:__________ Año:________ Barrio____________ Localidad______ Nombre _____________________________________________

No. Identificacion: _________________________ Direccion: ________________________________ Codigo Prest. _______________________________________

Telefono: __________________ Email._____________________________________ Especialidad ______________________________________________
DATOS PACIENTE CONSULTA PROCEDIMIENTO
CONSULTA Código CIE Código CIE 10
Tipo de Número de Primer Segundo Primer Segundo

Edad
Código CUPS Finalidad

Sexo
Causa 1=PrimeraVez 10 diagnóstico Tipo de
Nº de factura Dia Identific. Identifiación del localidad Diagnostico 2=Control Diagnóstico relacionado N° Diagnostico procedimiento Procedimiento
VALOR
del Usuario en el APELLIDO APELLIDO NOMBRE NOMBRE
3=Urgencia principal 1
Usuario Sistema