ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN “J” DENGAN GANGGUAN SISTEM

PERSYARAFAN INFARK CEREBRI DEXTRA DI RUANGAN PERAWATAN ICU

RSUD KOTA MAKASSAR

Ruangan : Intensive Care Unit

Tanggal Pengkajian : 5 Desember 2017

I. Indentitas Diri Klien

Tgl. Masuk RS : 02 Desember 2017
Sumber Informasi : Keluarga Klien ( istri)
Nama : Tn “J”
Tempat/Tgl.Lahir : Malino, 03 april 1954
Umur : 63 tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Alamat : Jl. Sidrap 2 Blok H No. 153 RT. 04 RW 02 kelurahan laikang kecamatan
biringkanaya Kota Makassar
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Makassar
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Supir

Keluarga yang dapat

Dihubungi : Ny “K”
Pedidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Sidrap 2 Blok H No. 153 RT. 04 RW 02 kelurahan laikang kecamatan
biringkanaya Kota Makassar
II. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan utama : Kesadaran menurun GCS: 9 ( E: 3, M:5 V: 1 )
2. Riwayat keluhan utama : Keadaan ini terjadi sejak kurang lebih 2 jam yang lalu
disertai kelemhan pada tubuh bagian kiri.

III. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Klien pernah dirawat dengan diagnosa medis Non Hemoragik Stroke dan Diabetes
Melitus Tipe 2.
2. Klien tidak memiliki alergi
3. Klien memiliki kebiasaan merokok dan sering minum kopi
4. Klien pernah terapi pemberian insulin melalui subkutan
5. Pola nutrisi :
Sebelum Sakit :
 Berat badan : 68 kg
 Tinggi Badan : 165 cm
 Jenis makanan : nasi, sayur, dan lauk
 Klien menyukai semua makanan
 Klien memiliki pantangan makanan yang tinggi gula
 Selera makan pasien baik
 Tidak ada perubahan berat badan dalam 6 bulan terakhir ini
Perubahan setelah sakit
 Klien diet makan yang tinggi gula
 Klien terpasang selang NGT (Naso Gastrik Tube)
 Selera makan menurun .
 Jumlah porsi yang diberikan 300 cc perhari (150 cc pagi dan sore, bubur saring +
susu)
 Penurunan turgor kulit
 Istri klien mengatakan klien tidak punya kemampuan untuk menelan makanan
6. Pola eliminasi
Sebelum sakit :
A. Buang Air Besar
Frekuensi 1 kali sehari
Waktu pada saat pagi
Konsistensi lunak
B. Buang Air Kecil
Frekuensi 6 – 8 kali perhari
Warna kuning
Bau amoniak

Perubahan setelah sakit

A. Buang Air Besar
Frekuensi 2 kali
Waktu pada saat pagi dan malam
Konsistensi lunak
B. Buang Air Kecil
Terpasang slang kateter dan urin bag 2000 cc
Frekuensi per hari 2000 - 3100 cc
Warna kuning
Bau amoniak
Nyeri pada daerah bawah pusat

7. Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum sakit :
 Waktu tidur jam 21.00
 Lama tidur 7- 8 jam per hari
 Klien tidak memiliki pengantar dan kebiasaan tidur
 Klien tidak memiliki kesulitan tidur
 Perubahahan Setelah Sakit :
Klien mengalami kesadaran menurun GCS : 9 (E :3 M:5 V:1)
Klien tampak batuk berlendir pada saat siang dan malam

8. Personal Hygne
Sebelum Sakit
 Mandi 2 kali / hari
 Gosok gigi 2 kali / hari
 Mencuci rambut setiap mandi
 Pakaian diganti setelah mandi
Perubahan setelah sakit
 Ketidakmampuan untuk mandi
 Ketidakmapuan untuk mengosok gigi
 Ketidakmampuan untuk mencuci rambut tidak pernah
 Ketidakmampuan untuk toiliting
 Ketidakmampuan untuk berpakaian

9. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum Sakit :
Klien tidak memiliki kegiatan dalam pekerjaan, olahraga, dan diwaktu luang
Perubahan setelah sakit :
Klien tidak melakukan aktivitas dan latihan

10. Pola Pekerjaan

Sebelum Sakit :
a. Jenis pekerjaan : supir
b. Jumlah jam kerja : 13 jam dari jam 8 pagi sampai 20.00 malam
c. Jadwal kerja : setiap hari
Perubahan Setelah Sakit :
Klien tidak bekerja selama sakit
IV. RIWAYAT KELUARGA

Genogram :

?
?

57 48

63 50

30 27

Keterangan :

: Laki – Laki : Meninggal : Satu rumah : Klien

: Perempuan : Kawin ? : Tidak diketahui

Komentar :
Generasi I : Kakek dan nenek klien sudah meninggal karna faktor usia
Generasi II : Ayah dan ibu klien masih hidup
Generasi III : Klien masuk rumah sakit dengan diagnosa medis infark serebri dengan
kesadaran menurun dan tinggal serumah sama istri.
V. RIWAYAT LINGKUNGAN
Istri klien mengatakan pekerjaan klien berisiko terkena polusi

VI. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola pikir dan presepsi
a. Istri klien mengatakan klien biasa memakai kacamata saat membaca
b. Istri klien mengatakan klien saat membaca dan menulis
2. Hubungan / komunikasi
a. Klien tinggal serumah dengan istri
b. Klien berbicara menggunakan bahas yang jelas
c. Kehidupan keluarga
1) Adat istiadat yang dianut bugis
2) Istri klien mengatakan selalu bermusyawarah saat mengambil keputusan
3) Pola keuangan keluarga memadai
d. Kelukitan dalam keluarga
Hubungan dengan keluarga
3. Pertahanan koping
a. Istri klien mengatakan dalam mengambil keputusan selalu dibantu sama istri
b. Saat klien mengalami stress, klien lebih memilih untuk diam
4. System nilai dan kepercayaan
a. Keluarga adalah sumber kekuatan
b. Tuhan dan agama adalah bagian yang terpenting bagi klien
c. Sholat 5 waktu
VII. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : GCS : 9 Somnolen, ( E: 3, M: 5 V: 1)
Keadaan umum : Kesadaran menurun
Tanda-tanda vital :
TD : 157/75 mmHg
P : 20 x/ menit
N : 71 x/ menit
S : 36,2 0C

2. Kepala :
a. Inspeksi :
 Bentuk kepala oval
 Muka simetris kiri dan kanan
 Warna rambut hitam dan putih
 Distribusi rambut merata
 Kulit kepala tampak bersih
b. Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan dan bejolan

3. Mata :
a. Inspeksi :
 Penutupan kelopak mata normal
 Konjungtiva tampak pucat
 Skelera tampak normal
 Ukuran pupil isokor 2,5 mm
 Pupil bereaksi terhadap cahaya
 Gerakan bola mata normal
b. Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan
 Tidak teraba massa benjolan
 c. Fungsi penglihatan
 Kabur
4. Hidung :
a. Inspeksi :
 Bentuk hidung simetris kiri dan kanan
 Keadaan spetum normal
 Tidak ada secret
 Terpasang kanula nasal O2 3 L/ menit
 Terpasang selang Naso Gastrik Tube (NGT)
b. Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan
 Tidak ada teraba massa benjolan

5. Mulut dan Tenggorakan

 Tidak ada tampak karies dan keadaan gigi lengkap
 Klien tampak adanya gigi geligi
 Terpasang gudel
 Lidah tampak kotor
 Membran mukosa kering
 Istri klien mengatakan klien batuk berlendir
 Klien tampak batuk berlendir
6. Leher
a. Inspeksi :
 Simestri kiri dan kanan
 Mobilisasi normal
b. Palpasi
 Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe
 Tidak teraba vena jugelaris
7. Dada, Paru-paru, Jantung
a. Inspeksi
 Bentuk dada normal chest
 Tidak tampak ekspansi dan retraksi
b. Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba massa tumor
c. Auskultasi
Suara nafas vesikuler
Tidak ada bunyi nafas tambahan

8. Abdomen :
a. Inspeksi :
 Tampak simetris kiri dan kanan
b. Auskultasi
 Bunyi peristaltik usus tidak normal 32 x/ menit
c. Palapasi
 Tidak terdapat nyeri tekan pada kandung kemih
 Tidak ada massa pembekakan pada hepar.

9. Genetial dan status reproduksi

 Terpasang slang kateter dan urin bag 2000 cc
 Frekuensi per hari 2000 - 3100 cc
 Nyeri saat berkemih didaerah bawah pusat
 Klien tampak gelisah
10. Status Neurologis :
GCS : 9 Somnolen, ( E: 3, M: 5 V: 1)
Istri klien mengatakan kesadaran menurun terjadi sejak kurang lebih 2 jam yang lalu.
Refleks patologi : kernig sign kanan (-), kernig sign kiri (+), laseg sign kanan (-),
laseg sign kiri (+), Brudzinsky (-), Babinsky kanan (-), babinsky
kiri (+)
 Reflex fisiologi : bisep kanan (-) bisep kiri (+) trisep kanan (-) trisep kiri (+)
Patella kanan (-) Pattela kiri (+)

a. Fungsi saraf kranial :

1) Saraf kranial III (okulomaris)
 Gerakan bola mata normal tapi lambat (tidak adanya penglihatan ganda
(diplopia), tidak adanya nistagmus (gerakan bolak - balik mata yang
cepat), dan tidak terlihat strabismus (juling) ).
 Pupil bereaksi terhadap cahaya
2) Saraf kranial IV (Troklearis)
 Tidak ada strabismus konvergen
 Tidak adanya diplopia
3) Saraf kranial VI (abdusens)
 Gerakan mata ke lateral normal tapi lambat
 Gerakan untuk membuka mata terjadi saat ada rangsangan nyeri dan
suara
 Tidak ada diplopia, strabismus konvergen

11. Ekstremitas :
a. Ekstermitas atas
 Motorik, pergerakan badan dan tangan kanan normal dan pergerakan badan
tangan kiri tidak normal
 Sensori badan dan tangan kanan dapat merasakan nyeri dan badan dan tangan
kiri tidak dapat merasakan nyeri
 Ekstermitas atas bagian kiri mengalami kelemahan
b. Ekstermitas bawah
 Motorik, badan dan tangan kanan normal dan badan dan tangan kiri tidak
normal
 Sensori, badan dan tangan kanan dapat merasakan nyeri dan badan dan tangan
kiri tidak dapat merasakan nyeri
 Ekstermitas bawah bagian kiri mengalami kelemahan
 c. Perubahan warna
Kulit klien tidak terjadi perubahan warna kulit
Kuku tidak terjadi perubahan warna kuku
Bibir tampak pucat

VIII. DATA PENUNJANG

1. Labaratorium
Nama : Tn “J”
Tanggal Terima : 04 Desember 2017

Tes Hasil Unit Nilai Rujukan

Imunologi
HBsAg Negatif
Makroskopis
Warna Kuning Kuning
Glukosa urin Negatif mg/dL Negatif
Protein urin +- mg/dL Negatif
Bilirubin Negatif mg/dL Negatif
Urobilinogen Normal Normal (<1.0)
pH 5.0 4.5 – 8.0
Berat Jenis 1.005 1.000 – 1.030
Eritrosit 1+ mg/dL Negatif
Keton Negative mg/dL Negatif
Nitrit Negative Leu / uL Negatif
Leukosit Negative Negatif

Sedimen
Eritrosit sedimen 5–7 / HPF
Leukosit sedimen 3–5 / HPF
Sel Epitel 5–7 /1pk
 Bakteri - Negatif
Lain-Lain Negative Negatif

Nama : Tn “J”
Tanggal Terima : 05 Desember 2017

Tes Hasil Unit Nilai Rujukan

Kimia Darah
SGPT H 400 U/L <55
SGOPT H 217 U/L <27
Ureum darah H 166 mg/dL 16 – 48
Kreatinin darah H 2.1 mg/dL 0.67 – 1. 17
Elektrolit
Klorida H117.0 mmol/L 98. 0 – 107.0
Natrium 145. 0 mmo/L 135.0 – 148.0
Kalium Darah H 4. 7 mmo/L 3.5 – 4.5

2. CT Scan
Tanggal pemerikasaan : 04 / 12 / 2017
Kesan : Infark luas hemisfer cerebri dextra
IX. TERAPI MEDIS
Obat – obatan :
Nama obat Jenis Rute Dosis Indikasi Kontra
Indikasi
Futrolit
RL
Insulin
Perdipino
Mannitol 3 x 100 cc
MLP
Protiva tablet 2x1
Ceftriaxone 24 jam/ iv 2 gr
Inj. Citicholine 12 jam / iv
Inj. Omeprazole 12 jam / iv 500 mg
Inj Norages 1 amp
Ventolin 12 jam / nebulizer 1 amp
Novoripid
Metanazole 2 amp/nacl
Suction
 Klasifikasi Data

Data Subyektif Data Obyektif

1. Istri klien mengatakan kesadaran 1. Kesadaran menurun GCS 9, E: 3, M: 5 V : 1
menurun terjadi sejak kurang lebih 2 jam 2. TTV :
yang lalu TD : 157/75 mmHg
2. Istri klien mengatakan klien tidak punya P : 20 x/ menit
kemampuan untuk menelan makanan N : 71 x/ menit
S : 36,20 C
3. Hasil CT Scan
Kesan : Infark luas hemisfer cerebri dextra
4. Kelemahan pada ekstermitas atas bagian kiri
5. Kelemahan pada ekstermitas bawah bagian
kiri
6. Refleks patologi : kernig sign kiri (+), laseg
sign kiri (+), babinsky kiri (+)
7. Reflex fisiologi : bisep kiri (+), trisep kiri
(+) Pattela kiri (+)
8. Selera makan menurun
9. Terpasang selang NGT
10. Penurunan turgor kulit
11. Membrane mukosa kering
12. Jumlah porsi yang diberikan 300 cc perhari
(150 cc pagi dan sore, bubur saring + susu)
13. Pemeriksaan Elektrolit
Klorida : H 117.0 mmo/L
Natrium : 145 mmo/L
Kalium darah : H4. 7 mmo/L
 Analisa Data

No Data Penunjang Masalah Keperawatan

1. DS : Istri klien mengatakan kesadaran Gangguan perfusi jaringan cerebral
menurun terjadi sejak kurang lebih
2 jam yang lalu
DO : 1. Kesadaran menurun GCS 9, E: 3,
M: 5 V : 1
2. TTV :
TD : 157/75 mmHg
P : 20 x/ menit
N : 71 x/ menit
S : 36,20 C
3. Kelemahan pada ekstermitas atas
bagian kiri
4. Kelemahan pada ekstermitas bawah
bagian kiri
5. Hasil CT Scan
Kesan : Infark luas hemisfer cerebri
dextra

2. Ds : Istri klien mengatakan klien tidak Defisit volume cairan

punya kemampuan untuk menelan
makanan
Do : 1. Selera makan menurun
2. Terpasang selang NGT
3. Penurunan turgor kulit
4. Membrane mukosa kering
5. Jumlah porsi yang diberikan 300
cc perhari (150 cc pagi dan sore,
bubur saring + susu)
 6. Pemeriksaan Elektrolit
Klorida : H 117.0 mmo/L
Natrium : 145 mmo/L
Kalium darah : H4. 7 mmo/L
3. Do : Gangguan mobilisasi fisik
1. Kelemahan pada ekstermitas atas
bagian kiri
2. Kelemahan pada ekstermitas bawah
bagian kiri
3. Refleks patologi : kernig sign kiri (+),
laseg sign kiri (+), babinsky kiri (+)
4. Reflex fisiologi : bisep kiri (+), trisep
kiri (+) Pattela kiri (+)