BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN MARET 2018

UNIVERSITAS PATTIMURA

MOLA HIDATIDOSA

Disusun Oleh:
CECILIA CASANDRA UNEPUTTY
NIM. 2011-83-046

Konsulen
dr. Erwin Rahakbauw, Sp. OG

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2018
 BAB I
LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. LAM
TTL : 1 April 1995
Umur : 22 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Passo
Pekerjaan : Mahasiswa
Status pernikahan : Belum Menikah
Ruangan : Ginekologi
Tanggal MRS : 20 Februari 2018 pukul 18.02 WIT

B. Anamnesis
 Keluhan utama : Mulas – mulas
 Anamnesis terpimpin :
Keluhan dialami sejak bulan februari tahun 2017. Keluar darah berwarna
kecoklatan kadang bercampur lendir bening dari jalan lahir. Perdarahan
banyak hingga 4 kali ganti pembalut. Pasien mengeluh darah yang keluar
sedikit bergumpal, tidak bergelembung dan berbau amis. Mual (+), muntah (-
), getaran (-), berkeringat banyak (-) dan rasa berdebar-debar (-). ANC 1x ke
dokter kandungan.
HPHT: 02/01/2017 TP: 09/10/2017, UK: 17-18 minggu
Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 tahun
Siklus : Teratur (28 hari)
Lamanya : 5 hari
Banyaknya : Kurang lebih 2 softex/hari
Dismenore : Tidak ada
HPHT : 02-01-2017
Riwayat Perkawinan
Belum Menikah.
Riwayat Kehamilan, Kelahiran
G1P0A0
Riwayat KB:
Tidak pernah.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Hipertensi, Asma, Alergi, DM, penyakit jantung, dan riwayat keganasan disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Hipertensi, Asma, Alergi, DM, penyakit jantung, dan riwayat keganasan disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi:

Pasien seorang mahasiswa, belum bekerja, biaya hidup masih ditanggung orang tua
Kesan ekonomi menengah ke bawah.

B. PEMERIKSAAN FISIK
I. Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital :
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 84 x/ menit
Suhu : 36,7 derajat Celcius
Pernafasan : 20 x/ menit
Kepala : Normocephali, deformitas (-)
Mata : Konjungtiva pucat (+/+), Sklera ikterik (-/-)
Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar
Kelenjar Tiroid tidak teraba membesar
Thorax :
Paru : Suara nafas vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : S1-S2 reguler, mumur (-), gallop (-)
Abdomen : Lihat status ginekologikus
Anogenital : Lihat status ginekologikus
Ekstremitas : Akral hangat, oedema tungkai -/-, reflex fisiologis +/+,
deformitas (-), tremor (-)

II. Status Ginekologikus

Abdomen
 Inspeksi : Menbuncit sedikit

 Palpasi : TFU sepusat, balotement (-), NT (+)

pada seluruh kuadran perut bawah.
 Auskultasi : DJJ (-)
 Anogenital
 Inspeksi : vulva dan uretra tenang, bekuan darah di vulva dan
vagina (-), perdarahan pervaginam: flek-flek
 Inspekulo : Portio licin, OUE terbuka 1 cm, flur (-), fluxus (+).

 VT : CUT membesar sehingga dari pusat,parametrium

lemas, massa adneksa -/-, nyeri goyang portio(-),
cavum douglas tidak menonjol, OUE terbuka 1 cm.

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium( Tanggal 11 Mei 2017)
Hb : 9,2 g/dL
Leukosit : 7.200 /mm3
Trombosit : 184.000 /mm3
Hematokrit : 26.9 %

Serologi
HBSAg : tidak diperiksa
Golongan darah : A rhesus (+)

Tes standard kehamilan : (+)

USG Transabdominal
Tampak honeycomb appearance intrauterine , massa adneksa -/-, cairan bebas (-),
gestational sac (-) sesuai dengan gambaran mola hidatidosa
.

D. RESUME
Ny. VN umur 23 tahun Keluhan dialami sejak bulan februari tahun 2017
darah berwarna kecoklatan kadang bercampur lendir bening dari vaginanya.
Perdarahan banyak hingga 4 kali ganti pembalut. Pasien mengeluh darah yang
keluar sedikit bergumpal, tidak bergelembung dan berbau amis. Mual (+),
muntah (-), getaran (-), berkeringat banyak (-) dan rasa berdebar-debar (-).
ANC 1x di dr. Rahmat Sp.OG.
HPHT: 02/01/2017 TP: 09/10/2017, UK: 17-18 minggu
Dari pemeriksaan fisik didapatkan conjungtiva anemis,

Status Ginekologikus
Abdomen
 Inspeksi : Membuncit sedikit.

 Palpasi : TFU sepusat, balotement (-), NT (+) pada seluruh

kuadran perut bawah.
 Auskultasi : DJJ (-).
 Anogenital
 Inspeksi : vulva dan uretra tenang, bekuan darah di vulva dan
vagina (-), perdarahan tidak aktif
 VT : CUT membesar sehingga dari pusat,parametrium
lemas, massa adneksa -/-, nyeri goyang portio(-),
cavum douglas tidak menonjol, OUE terbuka 1 cm.

Laboratorium tgl. 11-05-17:

Hb : 9,2 gr/dl
Jumlah Trombosit : 184000
Hematokrit : 27.9 %
WBC : 7,2 x 103/mm3
Test Standard Kehamilan : (+)

USG
Tampak gambaran honeycomb appearance intrauterine. Massa adneksa -/-, cair bebas
(-),gestational sac(-)
Kesan: Mola Hidatidosa.

E . DIAGNOSA
Mola hidatidosa.

F. PENATALAKSANAAN
Dx/ - Observasi tanda-tanda vital, perdarahan
- Anjuran pemeriksaan B hCG kuantitatif, profil hormon tiroid ( T3,T4,TSHS)
- Anjuran rontgen thorax AP
Th/ Evakuasi pendarahan
 - Rencana kuret
- Persiapan darah
Ed/ Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang keadaan ibu dan
kehamilannya.
Informed consent tindakan

G. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad Fungsionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam

Follow Up
Tanggal SOAP
12/5/2017 S : Mual (+), perdarahan pervaginam bercak coklat (+), nyeri
abdomen(+), demam(-)
O : TD: 110/70mmHg
S: 36,7ºC
N: 84 x/ m Hb: 9,2 gr/dL
P: 20 x/m
Status generalis: CA +/+ edema ekstremitas (-)
Status ginekologi: I: v/u tenang, pendarahan aktif (+)
A: Mola Hidatidosa pro kuretase
P: Observasi TTV,perdarahan
IVFD RL/NaCl 0,9% 28 tpm
Transfusi sampai HB ≥10 g/dL
13/5/2017 S: Mual (-), perdarahan pervaginam bercak coklat (+),ganti pembalut
3 kali per hari, nyeri abdomen(-),
O: T: 110/70mmHg S: afebris
N: 80 kali/ m P: 20x/m
Status generalis: CA +/+ edema ekstremitas (-)
 Status ginekologi: I: v/u tenang, pendarahan aktif (+)
A: Mola Hidatidosa pro kuretase
P: Observasi TTV,perdarahan
Obserasi KU
IVFD RL/NaCl 0,9% 28 tpm
Transfusi sampai HB ≥10 g/dL
Rencana USG
17/5/2017 S: Mual (-), perdarahan pervaginam bercak coklat (+),ganti pembalut
3 kali per hari, nyeri abdomen(-),
O: T: 100/70mmHg S: afebris
N: 84 kali/ m P: 18x/m
Status generalis: CA +/+ edema ekstremitas (-)
Status ginekologi: I: v/u tenang, pendarahan aktif (+)
A: Mola Hidatidosa pro kuretase
P: Observasi TTV,perdarahan
Obserasi KU
IVFD RL/NaCl 0,9% 28 tpm
Transfusi sampai HB ≥10 g/dL
Rencana Kuratase

Laporan Tindakan Operasi:

 Dilakukan tindakan antiseptic pada daerah vagina
 Dilakukan pemasangan speculum atas dan bawahportio dijepit dengan
tenakulum
 Dilakukan kuretase dengan sendok kuret no.4keluar jaringan
gelembung-gelembung diameter 0,1-0,3 cm
 Dilanjutkan kuretase keluar jaringan ± 500gram, perdarahan ± 100 cc
Instruksi Post-kuretase:
- Observasi tanda vital, kontraksi uterus, pendarahan dan tanda-tanda akut
abdomen
o Tiap 15 menit pada 1 jam pertama
o Tiap 30 menit pada 1 jam berikutnya
- Mobilisasi aktif
- Diet TKTP
- Jaga kebersihan vulva/vagina dan sekitarnya
- Terapi medika mentosa;
o Metergin 3 x I tab p.o
o Ceftriaxon 2 x 1 gr i.v.
o Asam mefenamat 3 x 500 mg tab