Terapéutica de las psicosis
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Alberto Monchablon Espinoza
INTRODUCCIÓN
El tratamiento de estas enfermedades está hoy más
regulado y organizado que hace dos décadas. Esen-
cialmente, en el mundo ya no se discute que el mejor
tratamiento inicial es el psicofarmacológico, esto es,
la utilización de fármacos antipsicóticos y otros. Ade-
más, está más aceptado que el tratamiento debe ser
interdisciplinario, lo cual implica que debe ser inte-
gral. Por otra parte, las psicosis, en última instancia,
son enfermedades orgánicas, agudas o crónicas, de
largo plazo, con recidivas, recurrencias, etc., y así de-
berían ser contempladas en los sistemas de obra social
y prepagos de cobertura. En general, dichos sistemas
ponen límites muy estrictos a los tiempos de interna-
ción, de psicoterapia, de hospital de día, del tipo de
medicamentos y cuestionan, además, los tratamientos
por intentos de suicidio y abuso de sustancias (pato-
logías duales). Estos acontecimientos no deberían ser
más manejados de esta manera.
Por otra parte, la familia y a veces el mismo pa-
ciente deben estar adecuadamente informados y saber
que se trata de enfermedades cuyo tratamiento puede
resultar prolongado. Por ello, todo debe ser explicado
y aclarado.
Frente a las psicosis, sean agudas o crónicas, y antes
de iniciar la estrategia de la medicación antipsicótica,
tenemos que llevar a cabo una decisión fundamental,
la eventual internación del paciente, y plantearnos si
conviene o no iniciar un tratamiento antipsicótico am-
bulatorio. Si no conocemos al paciente ni a su entorno
familiar, posiblemente deberá plantearse la internación,
y todos sabemos qué difícil se torna esta situación al
principio. Los profesionales solemos persuadir; la fami-
lia puede estar angustiada, a veces desunida o ser dis-
funcional y no tiene por qué entenderlo todo. Explicar
y aclarar siempre es lo mejor. A veces, esto es sencillo
y otras veces no. A veces, no hay más remedio que re-
currir a los equipos de traslado privados o a la fuerza
pública para la internación de un paciente, hecho que
genera aun más angustia e incertidumbre. Esto, que
muchos ven como una privación de la libertad, puede
tener una alternativa, la internación domiciliaria, que
sólo se podrá implementar bajo ciertas circunstancias,
ya que puede implicar riesgos para el paciente y su en-
torno familiar. En suma, tenemos que decidir si nos ma-
nejaremos con:
• Atención ambulatoria.
• Internación domiciliaria.
• Internación psiquiátrica de urgencia o autointer-
nación en una clínica psiquiátrica, en un hospital
general público o privado con servicio de interna-
ción psiquiátrica o en un hospital neuropsiquiá-
trico.
• Intervención eventual de la fuerza pública (inter-
nación policial).
• Comunicación al juez de turno (internación judicial).
• Cada una de estas posibilidades tiene una trami-
tación especial y debe ser cuidadosamente encarada,
siempre ayudando al paciente, a su familia y al resto
de los que se involucren en este suceso.
En principio, intentamos no medicar si no tenemos
resueltos estos aspectos. La utilización de antipsicó-
ticos, además de una responsabilidad médica inme-
diata, implica el seguimiento del paciente. Asimismo,
debemos saber cuál es el estado clínico general del
paciente, que no siempre es el ideal. No es aconse-
jable la utilización de medicación depot inyectable o
de liberación prolongada en un primer momento, sin
conocer bien el caso. La alternativa de utilizar antipsi-
cóticos en gotas para administrárselos al paciente sin
su consentimiento no resulta del todo conveniente,
aunque a veces es inevitable; se deberá evaluar bien
cada situación.
Si frente a la naturaleza de la urgencia hay peligro de
vida, se debe medicar directamente para evitar daños
mayores que pudieran devenir de un estado de inten-
sa agitación. Son los estados de extrema necesidad, en
los que el médico siempre debe actuar, acompañado de
una historia clínica que fundamente dicha prescripción.
Incluso en la urgencia se debe intentar inicialmente per-
suadir al paciente; de no lograrlo, es correcto entonces
reducirlo físicamente, con la ayuda de enfermeros es-
pecializados y siempre con el aval y la presencia de la
familia.
Si se está dentro del marco hospitalario, sólo el mé-
dico tiene la competencia necesaria para indicar su
contención física y es el responsable de todo este pro-
ceso. También puede suceder que una sola aplicación
de medicación antipsicótica no logre el efecto esperado
de manera inmediata. Por diversas razones, como por
ejemplo, el intenso grado de excitación (que a veces
dura unos días), puede resultar necesario indicar por
escrito la contención física permanente del paciente y
 Las psicosis
velar por ella (esto implica supervisar). Y así explicár-
selo a la familia.
Al mismo tiempo, deberá evaluarse el problema
de la deshidratación simultánea, en la que a menudo
caen estos enfermos. Conviene explicar todo esto a la
familia, que quizá no comprenda el porqué de nuestra
indicación, ya que de lo contrario se pueden generar
prejuicios de todo tipo que pueden alterar el futuro de
la relación médico-paciente-familia, eje esencial para la
adherencia a cualquier tratamiento psiquiátrico.
Examen clínico básico y previo a toda medicación
con antipsicóticos (siempre debe constar en la historia
clínica del paciente):
- Examen clínico general, peso.
- Estado general de nutrición e hidratación.
- Examen neurológico.
- Análisis básicos de sangre (hemograma y hepato-
grama), glucemia, creatininemia, colesterolemia,
orina, etc.
- T3-T4-TSH.
- Rx de tórax, ECG (medición del intervalo QTc).
- Test de embarazo.
- Si el paciente lo autoriza, test de HIV.
- Historia psicofarmacológica.
- Evaluar interacciones medicamentosas.
- Descartar contraindicaciones.
- Evaluación de medicaciones clínicas actuales no
antipsicóticas.
- Evaluación de abuso de sustancias (análisis toxi-
cológico de orina).
- Tomografía axial computarizada de cerebro.
Los antipsicóticos típicos ejercen esencialmente
cuatro acciones farmacológicas básicas:
- Bloqueo de los receptores dopaminérgicos DA2.
- Bloqueo de los receptores colinérgicos muscarínicos.
- Bloqueo de los receptores alfa adrenérgicos (a1).
- Bloqueo de los receptores histaminérgicos (ac-
ción antihistamínica H1).
Asociados al uso de estos antipsicóticos, se pue-
den ver los siguientes efectos:
Dependiente del DA: efecto antipsicótico (DA me-
solímbico), extrapiramidal (DA nigroestriatal), gineco-
mastia, amenorrea y galactorrea (infundíbulo-tubárica),
déficit cognitivo (mesocortical).
Dependiente del M1: somnolencia, sequedad de
boca, visión borrosa, constipación.
Dependientes del a: mareo, hipotensión arterial,
disfunción sexual.
Dependientes del H1: aumento de peso y somno-
lencia.
Los nuevos antipsicóticos (denominados neuro-
lépticos atípicos) se caracterizan por:
1) tener acción antipsicótica, 2) tener pocos efectos
extrapiramidales, 3) no modificar los niveles de prola-
ctina o hacerlo escasamente, y 4) tener baja capacidad
de inducir catalepsia en los animales. La clozapina es
el paradigma de referencia. Ésta interactúa con nueve
sitios receptores, a saber: alfa adrenérgico, histaminér-
gico, muscarínico, dopaminérgico (DA1, DA2 y DA4) y
serotoninérgico (5-HT2, 5-HT3 y 5-HT2c). Ninguna de
estas acciones puede explicar la agranulocitosis que
presentan algunos pacientes. Para fundamentar la ac-
ción antipsicótica de este neuroléptico, lo más signifi-
cativo es el bloqueo simultáneo de los receptores DA2
y 5-HT2. Por lo tanto, los neurolépticos antagonistas
serotonín-dopaminérgicos son la risperidona, la olanza-
pina, la quetiapina, la ziprasidona, el aripiprazol, etc.,
y están indicados para el tratamiento de los síntomas
positivos y negativos de la esquizofrenia.
Clozapina: baja afinidad por el receptor DA2 y alta por
el DA4; alta afinidad por los receptores 5-HT2 y 5-HT3.
Risperidona: mayor potencia antagonista 5-HT2 que
DA2, pero la afinidad DA2 es mayor en comparación con
la clozapina; además bloquea los a1 y H1.
Olanzapina: más alta afinidad por los 5-HT2a que
por los DA2; bloquea los receptores DA1, DA4, a1, H1
y M 1.
Quetiapina: se une fuertemente a los 5-HT2 y relati-
vamente poco a los DA1 y DA2. También exhibe afinidad
histaminérgica y a2.
Aripiprazol: agonista parcial de los receptores DA2,
DA3 y DA4.
Ziprasidona: presenta la mayor relación 5-HT2/DA2;
se une fuertemente a los 5-HT2a y 5-HT2c y presenta
alta afinidad por los DA3.
Indicaciones de los psicofármacos
antipsicóticos
- Esquizofrenias, en todas sus formas clínicas.
- Psicosis afectivas, depresiones psicóticas.
- Trastorno bipolar.
- Psicosis cicloides.
- Psicosis reactivas breves.
- Descompensaciones en psicópatas.
- Psicosis delirantes agudas o crónicas.
- Reacciones paranoides.
- Psicosis puerperales.
- Psicosis epilépticas.
- Psicosis tóxicas (anfetaminas, cocaína, alcohol,
etc.).
- Delirium.
- Abstinencia de sustancias.
- Síndrome de Gilles de la Tourette.
- Agitación-confusión senil y arterioesclerótica.
- Síndrome de Klinefelter.
- Síndromes psicoorgánicos y demencias (corea de
Huntington, etc.).
- TOC graves.
- Psicosis infanto-juveniles.
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 Terapéutica de las psicosis
No olvidemos que asistimos en la actualidad a las
denominadas patologías duales, esto es, una psicosis
y un abuso de alguna sustancia, por lo que el trata-
miento se ha tornado más complejo. Primero hay que
tratar la psicosis de base y luego el abuso, por ello el
sistema de internación es la mejor alternativa en estas
situaciones.
Esquemas generales de tratamiento mas agudas y las crónicas. Pero tenemos que tomar
para estas psicosis
Brote esquizofrénico, fase del trastorno bipolar, bipolar
cicloide y todo otro tipo de psicosis:
Haloperidol 10-20 mg/día IM u oral. Se puede ini-
ciar este plan de manera inyectable IM, para conti-
nuar con la forma oral a la semana, según la grave-
dad e intensidad clínica del brote. De ser necesario,
asociar con antiparkinsonianos anticolinérgicos como
el trihexifenidilo o el biperideno. Generalmente, de-
ben asociarse con fármacos ansiolíticos e hipnóticos.
Éstos pueden ser benzodiacepínicos o neurolépticos,
por ejemplo, diazepam, lorazepam, clonazepam o
clorpromazina, clotiapina, levomepromazina. Un es-
quema clásico que ha tenido excelentes resultados
por vía oral es:
Haloperidol: 10-20 mg/día.
Clorpromazina: 100-300 mg/día.
Levomepromazina: 50 mg/noche.
El haloperidol tiene un excelente perfil antipsicó-
tico agudo, pero es poco sedativo, por ello es útil el
esquema presentado arriba de tres neurolépticos, en
el que se recurre a los perfiles ansiolítico e hipnótico
de la clorpromazina y la levomepromazina, respectiva-
mente. Pero debemos tener presente que al ser los tres
bloqueadores dopaminérgicos, se sumarán los efectos
extrapiramidales. Por ello, otro esquema puede ser el
siguiente:
Haloperidol: 10-20 mg/día.
Lorazepam: 10 mg/día o
Clonazepam: 2-6 mg/día o
Flunitrazepam: 2-4 mg/noche.
Zuclopentixol (inyectable): eventual, cada 3 días.
El esquema moderno de ataque de un brote psicó-
tico agudo es elegir entre los siguientes antipsicóticos
atípicos, siempre en dosis progresivas y con una evalua-
ción clínica previa del paciente:
Clozapina: 150-600 mg/día oral en 3 tomas.
Olanzapina: 10-20 mg/día oral en 2 tomas (hay una
forma inyectable de 10 mg).
Quetiapina: 50-600 mg/día oral en 3 tomas.
Risperidona: 2-8 mg/día oral en 3 tomas (hay una
forma inyectable, CONSTA).
Ziprasidona: 80-160 mg/día oral en 2 tomas.
Aripiprazol: 15-30 mg/día oral en 2 tomas.
Paliperidona: 3-6-12 mg/día oral en 1 toma.
Sertindol: 4-12 mg/día.
La única reserva al indicar inicialmente clozapina
a un paciente agudo a quien recién conocemos es que
es mejor que esté internado. Desde ya, la clozapina es
un gran antipsicótico, altamente eficaz para las for-
todos los recaudos para este psicofármaco. También
es muy útil en las formas crónicas alucinatorias y es
el que más ha demostrado reducir la suicidabilidad
del paciente.
Otros antipsicóticos típicos utilizados
Zuclopentixol: antipsicótico inyectable sedativo: 1 am-
polla IM cada 3 días (Clopixol acuphase ampolla 1 o 2
ml, 50 mg de zuclopentixol/ml).
Clotiapina: 40-160 mg/día (Etumina).
Trifluorperacina: 5-25 mg/día (Stelazine).
Tioridacina (antipsicótico de perfil sedativo): 200-
600 mg/día (Meleril).
Pimozida: 4-12 mg/día (Orap forte).
Fluspirileno (antipsicótico de acción prolongada,
en ampollas de 12 mg, 2 mg/ml): 6-12 mg/semana
IM (Imap).
Una vez que ha cedido la fase aguda (15 días a 3
meses), el inicio del mejoramiento clínico puede demo-
rar varias semanas, ya sea por la naturaleza de la en-
fermedad, por el período de latencia de impregnación
neuroléptica, o por la eficacia y la tolerancia de los fár-
macos. Por ello, hay que tener precaución con las altas
o las salidas de paseo precoces. En el transcurso de los
meses, estas dosis pueden reducirse gradualmente a la
mitad. También se puede pasar luego a una formulación
de depósito, generalmente mensual, si la tolerancia ha
sido buena. Por ejemplo:
Haloperidol decanoato: ampollas de 1 o 3 ml IM
mensual.
Pipotiazina: 25 mg y 100 mg mensual (Piportyl L4,
ampolla de 1 y 4 ml).
Bromperidol (Bromodol) decanoato: 50 mg ampo-
lla mensual.
Zuclopentixol (Clopixol depot decanoato): 1 am-
polla de 200 y 500 mg/ml mensual.
Risperdal inyectable: 1 ampolla 25-37,5 mg cada 2
semanas (CONSTA).
Estabilizadores del ánimo
Si bien los antirrecurrenciales ya se conocen desde
la época del primero de ellos, que fue el litio (quizá
uno de los mejores estabilizadores), en los últimos
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 Las psicosis
años se han desarrollado nuevas moléculas estabili-
zadoras que han ayudado notablemente, sobre todo
en el tratamiento de la enfermedad bipolar. Pero allí
donde exista bipolaridad (cicloides, hebefrenias,
etc.), los antirrecurrenciales también serán muy úti-
les, igualmente cuando exista propensión impulsiva.
Las dosis que se presentan a continuación deben ser
siempre progresivas. Por ejemplo, el tratamiento del
paciente bipolar I con un cuadro maníaco, se puede
iniciar con litio a la dosis de 900 mg/día, con las
precauciones clínicas correspondientes. Es necesa-
rio tener presente las variaciones regionales y cultu-
rales. Por lo general, la psiquiatría americana tiende
a prescribir dosis más elevadas que la psiquiatría en
nuestro medio. Esto sucede con la dosis máxima de
la clozapina y con las dosis máximas de los estabi-
lizadores. Estos medicamentos deben ser prescritos
de manera gradual y con análisis clínicos de rutina
paralelos, además de la entrevista al paciente regu-
larmente. Hay que estar atentos a los efectos adver-
sos, ya que algunos son tolerables y otros obligan a
suspender rápidamente.
Litio: 900-2400 mg/día.
Ácido valproico: 500-1800 mg/día.
Carbamacepina: 200-1600 mg/día.
Oxcarbamacepina: 300-2400 mg/día.
Lamotrigina: 50-200 mg/día.
Topiramato: 200-400 mg/día.
Gabapentina: 900-1800 mg/día.
Efectos adversos
Litio: temblor variable, que cuando es intenso indica
toxicidad; diabetes insípida neurógena (poliuria y poli-
dipsia) en cerca del 10% de los pacientes en tratamien-
to a largo plazo; e hipotiroidismo (hasta un 14%). Las
náuseas, los vómitos y las diarreas indican toxicidad.
En mayores de 50 años monitorear ECG, bradicardias si-
nusales y alteraciones de la onda T. Leucocitosis. Hasta
ahora se viene sosteniendo que en el embarazo y en la
lactancia, en caso de pacientes bipolares estabilizadas,
no habría riesgo de continuar con su utilización.
Ácido valproico: náuseas, vómitos (utilizar compri-
midos con recubrimiento entérico (valproato sódico),
temblor, sedación, aumentos leves de las transaminasas
(chequear), hiperorexia y aumento de peso, alopecia,
hiperamoniemia (confusión, estupor, somnolencia), po-
liquistosis ovárica (10%), trombocitopenia con forma-
ción de hematomas, leucopenia, teratogenia (hay que
suspender durante el embarazo).
Carbamacepina: sedación, náuseas, temblor, ataxia,
diplopía, hiponatremia, leucopenia, anemia aplásica
(fiebre, odinofagia, hematomas), aumentos de las tran-
saminasas hepáticas (anorexia, vómitos, dolor abdomi-
nal), síndrome de Steve-Johnson (exantema cutáneo
grave), prurito, exantemas leves cutáneos. Efectuar con-
troles ECG; es teratogénica (suspender en el embarazo
y la lactancia); produce aumento de peso. No combinar
con clozapina (ambos son leucopenizantes).
Oxcarbamacepina: mejor tolerada que la carbama-
cepina. Mareos, sedación, fatiga, exantemas leves, hi-
ponatremia. Teratogenia no demostrada; presente en la
leche materna.
Lamotrigina: mareos, cefaleas, náuseas, vómitos,
diplopía y ataxia. También puede producir síndrome de
Steve-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica. Por ello,
las dosis deben ser muy graduales; comenzar siempre
con la mínima.
Topiramato: ataxia, confusión, dificultad en la con-
centración, mareos, parestesias, somnolencia, anorexia.
Gabapentina: somnolencia, mareos, ataxia, fatiga,
nistagmo.
Otras moléculas
Si se está frente a una depresión psicótica, una depre-
sión mayor, una depresión posbrote, etc., habrá que uti-
lizar antidepresivos. Por otra parte, en las psicosis se
presenta casi siempre insomnio, por lo que habrá que
indicarlos, al igual que los ansiolíticos. Es inevitable en-
tonces que surja una polimedicación de unos cinco me-
dicamentos al menos, que incide mucho en el costo de
la enfermedad, la adherencia al tratamiento y la familia.
Evaluar bien y cuidadosamente.
Tratamiento electroconvulsivo
Este tratamiento sigue siendo universalmente un mé-
todo con demostrada eficacia y seguridad para las
siguientes indicaciones clínicas: 1) depresión mayor
con elevado riesgo de suicidio, 2) psicosis agudas con
alucinaciones imperativas de autoeliminación que no
remiten con tratamiento antipsicótico (típicos o atí-
picos), 3) las denominadas esquizofrenias resisten-
tes, 4) catatonía aguda con compromiso del estado
general, 5) depresión posbrote que no mejora con
antidepresivos y 6) depresión apática de la tercera
edad (con angustia o sin ella) que no mejora con tra-
tamiento. Actualmente, el TEC debe aplicarse según
las normas vigentes, esto es, en un quirófano y bajo
anestesia general. Desde ya, siempre tendrá que ha-
ber un consentimiento por parte del paciente y de su
familia. Si se trata de un paciente judicializado, habrá
que solicitarlo al juez actuante.
Tratamiento de mantenimiento
Hay tres opciones: 1) suspender todo una vez supera-
do el brote agudo (la suspensión de la medicación an-
tipsicótica debe ser siempre gradual); 2) dar una dosis
de mantenimiento durante un plazo de entre 6 meses
y dos años, y evaluar; esta medicación puede ser una
única toma oral o una forma inyectable mensual de-
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 Terapéutica de las psicosis
pot; estos antipsicóticos siempre pueden ir asociados
con ansiolíticos y, eventualmente, con un hipnótico; 3)
antirrecurrenciales, cuando estén indicados. Se deben
implementar todas las prácticas psicoterapéuticas que
norman un tratamiento integral. Muchas recidivas en
esta etapa surgen como consecuencia de la no adhesión
del paciente al tratamiento, que puede obedecer a los
efectos adversos de los fármacos o a los conflictos del
paciente no tratados, y sus conflictos vinculares fami-
liares y sociales, que siempre existen. Muchas recaídas
son producidas por la misma familia. Es fundamental
una relación equipo de salud mental-paciente sosteni-
da. Es de extrema utilidad el sistema de acompañamien-
to terapéutico.
Tratamiento en la resistencia
farmacológica
Se considera que hay resistencia cuando no ceden
los síntomas agudos luego de la administración de
dos antipsicóticos durante al menos 6-12 meses. La
resistencia puede deberse a un problema psicofar-
macológico (ajustar las dosis y el tratamiento) o
a un problema clínico, esto es, a la naturaleza de
la enfermedad, que puede ser crónica o subcróni-
ca. Medidas: asegurar la incorporación correcta del
medicamento en el paciente y, ante la duda, deter-
minar la concentración del psicofármaco en sangre
(esto no se hace habitualmente). Tener en cuenta
que algunas psicosis duran un tiempo mayor; darle
tiempo a la psicosis. Se puede establecer que unos
30 días es un tiempo razonable para iniciar un plan
de mayor dosificación. La conducta terapéutica es
duplicar la dosis inicial de 20 mg/día (eventualmen-
te triplicar). Por ejemplo: haloperidol 40 mg/día du-
rante 30 días más. Examinar la posibilidad de cam-
biar por otro antipsicótico; mejor si es un atípico. En
el caso de estos últimos, por ejemplo la olanzapina,
sabemos que no es más antipsicótica si subimos por
encima de 20 mg/día; acá cabe la posibilidad de aso-
ciarla con otro atípico o con un típico. Por ejemplo:
olanzapina más risperidona; olanzapina más halo-
peridol; olanzapina más trifluorperacina, etc. Por
lo tanto, la secuencia de tratamiento frente a una
esquizofrenia resistente sería la siguiente: típicos-
atípicos-mezclas-TEC. En nuestro criterio, el fracaso
de esta secuencia junto con las medidas integrales
del tratamiento harían suponer que estamos frente
una forma resistente de enfermedad psicótica.
No olvidar que el 35% de las psicosis agudas ten-
drá un curso crónico, un 35% mejorará rápidamente
con tratamiento y el resto mejorará moderadamente
en el tiempo. Además, siempre se presentarán las for-
mas clínicas de defecto, que son naturalmente resis-
tentes.
Una situación generadora de resistencia es la depre-
sión posbrote, que se puede deber a la enfermedad en
curso, a una reacción del mismo paciente frente a su
enfermedad o a una acción farmacológica a la medica-
ción antipsicótica. Nunca estará de más hacer un lava-
do de 7-15 días para replantear el tratamiento. Muchos
pacientes mejoran en este wash-out. También es funda-
mental evaluar la incorporación de psicofármacos an-
tidepresivos al plan general terapéutico. El hecho más
preocupante es que esta depresión puede movilizar un
intento de suicidio, que se consuma o no, lo que replan-
tea a veces una reinternación y todo el tratamiento.
Es muy importante el estímulo neurocognitivo, psi-
cosocial y la psicoeducación familiar respecto de la en-
fermedad del paciente, al igual que cualquier tipo de
psicoterapia.
Tratamiento de la etapa crónica
En general, cuando estamos frente a una psicosis que
lleva entre 6 meses y 2 años de evolución, considera-
mos que es crónica. Hay que organizar las diferentes
alternativas terapéuticas ambulatorias, de inserción es-
colar, profesional y social.
• Neurolépticos depot, evaluar costo/beneficio.
• Medicación de control mensual.
• Controles clínicos de laboratorio de rutina cada 3-
6-8 meses.
• Psicoterapia individual, grupal, familiar, terapia
ocupacional, hospital de día, de noche, casas de me-
dio camino.
Deben evaluarse siempre los siguientes criterios
para la continuación o mantenimiento del tratamiento
con antipsicóticos:
• Revisar el diagnóstico clínico transversal/longitudinal.
• Evaluar las funciones cognitivas y sociales, la auto-
nomía y la dependencia, la calidad de vida, el cumpli-
miento, los efectos secundarios, la dinámica familiar,
el costo del tratamiento, cuestiones de empleo, etc.
• Siempre informar a la familia y al paciente.
Un paciente que ha sufrido una psicosis
aguda ¿debe estar medicado para toda
la vida?
Si es un brote polimorfo esquizofrénico, entendemos hoy
que sí. Pues de no medicarlo, la posibilidad de una re-
currencia es muy grande, si no segura, con todo lo que
implica sufrir un nuevo brote psicótico en la actualidad.
Si lo que padeció el paciente es un brote cicloide, suce-
de lo mismo, pues son enfermedades recidivantes. Si lo
que padeció es una fase del trastorno bipolar, lo mismo.
Como conclusión, todos los pacientes que entraron en el
circuito agudo de las psicosis hoy deben estar medicados
siempre, en un plan global de tratamiento.
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 Las psicosis
Un paciente con una psicosis crónica
¿debe estar medicado para toda la
vida?
Puede suceder que el paciente pida suspender una do-
sis mínima de un antipsicótico típico con el cual se en-
cuentra estabilizado hace años. En nuestra opinión, no
conviene tocar estos medicamentos, y mucho menos si
la persona se encuentra bien, con algún tipo de trabajo
o actividad regular.
Psicosis, embarazo y lactancia
Siempre ha sido motivo de preocupación la paciente
que estando medicada y estable queda embarazada.
Algo parecido es el planteo de una paciente que ha
sufrido una psicosis puerperal y quiere quedar nue-
vamente embarazada. Por otra parte, está la paciente
que ingresa psicótica a la guardia y está embarazada.
Hay mujeres en las que el embarazo agrava la situa-
ción, además de tener que sufrir el rechazo familiar.
Más complicado es aun cuando la paciente, además,
consume alcohol o pasta base, o se le detecta un HIV.
Son todas situaciones complejas. Siempre surge la idea
general de que frente a un embarazo, sobre todo en el
primer trimestre, la mujer no debe estar medicada con
nada. Pero es sólo un deseo. A veces es imposible en la
epilepsia. Hay pacientes que quieren detener el emba-
razo golpeándose contra la punta de una mesa, a veces
diciendo que ese hijo no es suyo. La mayor experien-
cia nuestra, cuando es inevitable, ha sido sostener el
haloperidol, e indicar para el momento del nacimiento
el apoyo respiratorio para el recién nacido. Lo mis-
mo cabe para el resto de los antipsicóticos típicos. Las
benzodiacepinas, a pesar de su inocuidad, conviene
no administrarlas regularmente, pues pueden gene-
rar un síndrome de abstinencia en el hijo luego del
nacimiento. Los fármacos que sí hay que suspender
son los estabilizadores del ánimo, quizá el único que
pueda sostenerse sea el litio. Todos pasan a la leche
materna, por lo que hay que discontinuar la lactancia
con todos los psicofármacos.
Efectos adversos motores agudos y
crónicos por el uso de antipsicóticos
típicos
Inhibición motora: semejante a un síndrome par-
kinsoniano.
Leve: predominante en el rostro (mirada extraña y
fija, con escaso parpadeo e hipomimia).
Moderada: predominante en el cuerpo, caminan en-
varados hacia delante, de a pequeños pasos y sin balan-
ceo de brazos (están indicados los fármacos tipo trihexi-
fenidilo o biperideno).
Grave: síntomas extrapiramidales graves agudos
(SES), que es una catatonía aguda acinética y rígida,
no hipertérmica. El paciente no camina y se queda
en cama. El sensorio está despejado; se deben con-
trolar la temperatura y la frecuencia del pulso. Está
indicada la suspensión inmediata de los antipsicó-
ticos, ya que hay peligro de síndrome neuroléptico
maligno (SNM). Cambiar de antipsicótico.
Reacción extrapiramidal aguda (REA): complica-
ción distónica aguda que sobreviene en los primeros
días de tratamiento con antipsicóticos y que consiste
en una rotación espasmódica de la musculatura del
cuello, con desviación conjugada de la mirada hacia
arriba y protrusión de lengua, semejante a un tor-
tícolis espasmódico. Rara vez la contractura aguda
ocurre en la musculatura de la faringe, lo que puede
producir desde un ronquido hasta graves dificultades
respiratorias agudas y deglutorias. Se trata con bipe-
rideno y diazepam y/o lorazepam en ampollas por
vía endovenosa o intramuscular, tras lo cual podre-
mos observar que cede rápidamente. Se sugiere no
discontinuar la medicación antipsicótica, a lo sumo
reducir las dosis.
Temblor, acatisias agudas, discinesias agudas (man-
dibulares, de antebrazo, de mano): son oscilantes, prin-
cipalmente se dan cuando el enfermo está ansioso;
puede haber calambres, etc. El tratamiento se basa en
antiparkinsonianos anticolinérgicos.
Síndrome neuroléptico maligno (SNM): es la
complicación más grave por el uso de antipsicóti-
cos típicos. Es una catatonía acinética rígida aguda
hipertérmica. Hay que suspender los antipsicóticos
e implementar tratamiento con bromocriptina (Par-
lodel), dantrolene (lo utilizan los anestesistas para
la hipertermia maligna), benzodiacepinas. Se puede
usar tratamiento electroconvulsivo (TEC). De per-
sistir la psicosis de base, utilizar un neuroléptico
atípico.
Discinesias tardías (DT): es la complicación cró-
nica por el uso prolongado de antipsicóticos típicos
(35% de los pacientes tratados con antipsicóticos tí-
picos durante dos años). Es una secuela motora corei-
ca predominantemente buco-lingual. El tratamiento
es muy difícil (clozapina, l-dopa y carbidopa, buspi-
rona, ácido valproico, clonazepam, vitamina E, etc.).
En principio, se debe suspender el antipsicótico in-
volucrado. Lo esencial es la prevención. Examinar al
paciente con la boca abierta y con la lengua adentro:
una vermiculación precoz y temblorosa es un signo
para tener presente. Debe evaluarse siempre luego de
superado el brote agudo y cuando la ingesta supere
los 6 meses.
Otros efectos adversos: galactorrea, amenorrea.
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 Terapéutica de las psicosis
Efectos adversos esperables por el uso
de antipsicóticos atípicos
Uno de los efectos adversos más comunes es la sedación.
Clozapina: neutropenia con leucopenia. Por ello,
el control permanente con hemogramas de rutina es lo
esencial. Crisis epilépticas, sialorrea, aumento de peso.
Fiebre: evaluar sin demora el origen, pues es razón para
suspender inmediatamente. Miocarditis.
Risperidona: efectos extrapiramidales, aumento de
la prolactina. Control de ésta en sangre.
Olanzapina: aumento de peso. Control de lípidos,
insulina y glucemia.
Quetiapina: hipotensión arterial, acatisia. Aumento
de peso. Sedación.
Aripiprazol: extrapiramidalismos, ansiedad.
Ziprasidona: extrapiramidalismos, calambres, an-
siedad e insomnio; prolongación del intervalo QT del
ECG. Control periódico con ECG.
Paliperidona: extrapiramidalismos
Sertindol: prolongación del espacio QTc.
Otros efectos adversos posibles
Síndrome metabólico
Este problema viene generado por el aumento de peso
por parte de los pacientes medicados con algunos an-
tipsicóticos. En general, el aumento de la adiposidad
se asocia con la disminución de la sensibilidad a la in-
sulina. Esta adiposidad incrementada puede contribuir
al aumento de la glucosa y de los lípidos observado
durante el tratamiento con algunos antipsicóticos. Au-
mentaría el riesgo en los prediabéticos, los diabéticos
no insulinodependientes y los sujetos con enfermedad
cardiovascular. Por lo tanto, el peso corporal, la glu-
cemia y el perfil lipídico deben ser parte de la rutina
de análisis clínicos que se deben incorporar al trata-
miento, incluyendo el control de la presión arterial,
y se debe insistir en la disminución del consumo de
cigarrillos. Por ello es fundamental indicar a los pa-
cientes con elevación del peso corporal que sigan una
dieta adecuada con médico nutricionista y que lleven
a cabo tareas físicas diarias. A veces resulta muy útil
un acompañamiento terapéutico y disponer de un pre-
parador físico personal.
Obviamente, ante la presencia clara de un cuadro
metabólico que no puede controlarse, está indicado el
cambio del antipsicótico por otro.
Parámetros metabólicos y hormonales
que hay que solicitar
- Glucemia.
- Colesterolemia.
- Triglicéridos.
- Prolactina.
- Hormona tiroidea.
Incremento de la prolactina: se asocia con trastor-
nos menstruales, amenorrea, osteoporosis y disfuncio-
nes sexuales.
Otros controles: de la visión (cataratas) y del cora-
zón (intervalo QTc y miocarditis).
en sÍNTESIS
El control de los pacientes en tratamiento con antipsicó-
ticos involucra estar atentos a:
- Hemogramas, control de leucocitos.
- Aumento de peso y obesidad.
- Diabetes.
- Hiperlipidemia.
- Prolongación del intervalo QT.
- Hiperprolactinemia.
- Efectos extrapiramidales.
- Glándula tiroides.
- Función renal.
- Hepatograma.
- Cataratas.
- Miocarditis.
- Sedación.
Por todas estas cuestiones, el tratamiento con antip-
sicóticos exige un seguimiento regular y llevar controles
programados clínicos, de laboratorio, ECG, etc. Todo
debe estar adecuadamente documentado en la historia
clínica.
En términos generales, todos estos fármacos de úl-
tima generación, además de ser de probada eficacia,
son de muy buena seguridad, y todo lo que pueda
surgir es perfectamente previsible y tratable. No olvi-
demos que son estos nuevos medicamentos los que
han generado la mejor calidad de vida en los pacien-
tes tratados, justamente por no producir los efectos
secundarios cognitivos y motores extrapiramidales
por todos conocidos.
Por estos eventuales efectos adversos, todo medica-
mento antipsicótico, sea típico o atípico, debe ser con-
trolado y seguido clínicamente de manera regular. La
responsabilidad es estrictamente médica, por lo tanto,
intransferible, aun cuando el paciente haya prestado su
consentimiento escrito. Todo debe estar cuidadosamen-
te asentado en la historia clínica y ésta se debe archivar
durante al menos 10 años. Si el paciente, por la razón
que fuera, decide cambiar de profesional, hay que dejar
constancia escrita de este hecho. Finalmente, cuando
se medica con antipsicóticos tenemos la obligación de
velar por ese tratamiento y de saber qué sucedió en el
tiempo. Si el paciente no concurre más, siempre dejar
constancia escrita. Para el conocimiento de las interac-
ciones farmacológicas, tan comunes en la tercera edad
por la polimedicación concomitante, consultar textos
más específicos.
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 Las psicosis
En algún momento, la familia tendrá que plantearse
el futuro del paciente. Sobre todo la cobertura econó-
mica de su enfermedad. Muchos pierden a sus padres
y terminan como linyeras, luego pasan a un hospital
psiquiátrico para siempre. Precisamente, en la esquizo-
frenia crónica, el paciente por lo general no es autová-
lido.
Conclusiones
El tratamiento integral de las psicosis debe incluir un
plan adecuado para cada paciente, donde estén contem-
pladas las siguientes opciones de tratamiento:
Psicoterapia individual, psicoterapia familiar, psi-
coterapia grupal, comunidad terapéutica, psicodrama,
hospital de día, acompañamiento terapéutico, psico-
educación, rehabilitación, terapia ocupacional y medi-
cación antipsicótica. Todo esto en conjunto favorecerá
la adherencia del paciente a un tratamiento global y be-
neficiará así, a la larga, todo el sistema asistencial, fa-
miliar y social. Es lo que se denomina el mejoramiento
de la calidad de vida, que es a lo que debe tender todo
nuestro esfuerzo.
Hay algunos profesionales que opinan irresponsa-
blemente sobre la medicación, sobre todo aquellos
que creen que con la palabra se puede tratar una psi-
cosis aguda o crónica, y generan dudas y confusión.
No hay peor consejero que la ignorancia, y más en
temas tan complejos como los aquí presentados. El
tema es estrictamente médico. Las fuentes de infor-
mación que aparecen en Internet son lamentables,
porque cualquiera escribe y opina. Además, cuando
se buscan los efectos adversos de un antipsicótico,
por ejemplo, prácticamente figura toda la patología
médica, con lo cual entendemos que es una informa-
ción maliciosa.
Para finalizar, la gran sugerencia que hacemos es
siempre supervisar e interconsultar con colegas de ma-
yor experiencia para que, luego, el caso quede asentado
en la historia clínica.
BIBLIOGRAFÍA
◊ American Psychiatric Association. Practice guidelines for the
treatment of psychiatric disorders. Compendium 2000. Washing-
ton DC, 2000.
◊ American Psychiatric Association. Guías clínicas para el trata-
miento de los trastornos psiquiátricos. Compendio 2003. Ars Mé-
dica. Barcelona.
◊ Ban T., Healy D., Shorter E. The rise of psychopharmacology and
the story of CINP. Animula Publishing house, Budapest, 1998
◊ Bloom F. E., Kupfer D. J. Psychopharmacology: the fourth gene-
ration of progress. Raven Press, New York, 1994.
◊ Bobes García J. La psiquiatría en esquemas. Ars Médica, Bar-
celona, 2008.
◊ Brown T. M.; Stoudemire A. Psychiatric side effects of prescrip-
tion and over-the counter medications. American Psychiatric
Press, Washington DC, 1998.
◊ Chinchilla Moreno A. Las esquizofrenias. Masson, Barcelona, 1996.
◊ Dewan M. J., Pies R. W. Tratamiento del paciente resistente en
psiquiatría. Ars Médica, 2004.
◊ Hardman J., Limbird L., Molinoff R., Ruddon R.,Goodman A.
[editores]. Goodman & Gilman. Las bases farmacológicas de la
terapéutica. McGraw-Hill Interamericana, México DF, 1996.
◊ Lieberman J.; Stroup T. S.; Perkins D. O. Tratado de esquizofre-
nia. Ars Medica, Barcelona, 2008.
◊ Sáiz Ruiz J. Esquizofrenia, enfermedad del cerebro y reto social.
Masson, Barcelona, 1999.
◊ Schatzberg A. F., Nemeroff C. B. The American Psychiatric Press
textbook of psychopharmacology. American Psychiatric Press,
Washington DC, 1998.
◊ Schatzberg A. F., Nemeroff C. B. Textbook of psychopharmaco-
logy. American Psychiatric Press, Washington-London, 2004.
◊ Shiloh R., Nutt D., Weizman A. Atlas of psychiatric pharmacothe-
rapy. Martin Dunitz, London, 2000.
◊ Sthal S.: Psicofarmacología esencial. Ariel Neurociencia, Barce-
lona, 1998.
◊ Vallejo J. Árboles de decisión en psiquiatría. JIMS, Barcelona, 1992
◊ Zieher L. M. Neuropsicofarmacología clínica. Colección de Psi-
cofarmacología 5 (1999), pp. 1-9.
◊ Zieher L.M. [editor]. Psicofarmacología clínica y sus bases neu-
rocientíficas. Ursino, Buenos Aires, 2003.
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