DATA KELUARGA DAN ANGGOTA KELUARGA

PENGENALAN TEMPAT

I. PENGENALAN TEMPAT KS KELUARGA

Kode Nomor Urut

Provinsi Kab/Kota Kecamatan Desa / Kelurahan RW RT

Puskesmas Bangunan/Rumah

II.KETERANGAN KELUARGA

1. Nama Kepala Keluarga

a.    Jumlah Anggota Keluarga b.    Jumlah Anggota Keluarga Diwawancara

2. c.    Jumlah Anggota Keluarga (≥ 15 thn) d.   Jumlah Anggota Keluarga Usia 10-54 tahun

e.    Jumlah Anggota Keluarga 12-59 bulan f.     Jumlah Anggota Keluarga 0-11 bulan

3. Apakah tersedia sarana air bersi dilingkungan rumah ? 1.Ya

4. Bila, ya apa jenis sumber airnya terlindungi ? (PDAM,suur pompa, gali terlindungi,mata air terlindungi) 1.Ya

5. Pakah tersedia Jamban keluarga ? 1.Ya

6. Bila, ya apakah jenis jambannya saniter ? (kloset, leher angsa, plengsengan) 1.Ya

7. Apakah ada anggota keluarga yg pernah didiagnosis menderita ganguan jiwa berat ( schizoprenia) 1.Ya

8. Bila, ya apakah selama ini penderita tsb meminum obat gangguan jiwa berat secara teratur 1.Ya

9. Apakah ada Anggota Keluarga yg dipasung ? 1.Ya

III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA

1 Nama Pengumpul Data

2 Nama Supervisor

3 Tanggal Pengumpul Data .........................................(tgl/bln/tahun)

V. KETERANGAN INDIVIDU

A.IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA

1 Tuliskan nama dan nomor urut Nama : .................................................................

Anggota Keluarga
 2 NIK

4. Usia Anggota Keluarga (tuliskan dalam bulan

3 Tanggal Puldat
Jika < 5 tahun atau dalam tahun jika ≥5 tahun)
 Nomor Urut Nomor Urut

Bangunan/Rumah Keluarga

ara

tahun

1.Ya 2. Tidak

1.Ya 2. Tidak

1.Ya 2. Tidak

1.Ya 2. Tidak

1.Ya 2. Tidak

1.Ya 2. Tidak

1.Ya 2. Tidak

No. Urut

Anggota Keluarga
bulan

tahun
SESUAI FORMAT 2
IV. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA
Nama Responden Kutipan dari Blok IV. KETERANGAN ANGGOTA
4.Usia Anggota Keluarga Umur Umur Umur Umur Umur
tuliskan dalam bulan jika < 5
tahun atau dalam tahun jika ≥ ……… ……… ……… ……… ………
5 tahun)
No. Urut 1 2 3 4 5 6
Anggota Keluarga 1 .AYAH 2. IBU 3. ANAK 1 4. 5.

B. GANGGUAN KESEHATAN
Berlaku untuk semua umur
1 1.Ya 2. Tidak
2 1.Ya 2. Tidak

Berlaku untuk anggota keluarga berumur ≥ 15 tahun

3 1.Ya 2. Tidak
4 1.Ya 2. Tidak
5 1.Ya 2. Tidak
6 1.Ya 2. Tidak
7 1.Ya 2. Tidak
8 1.Ya 2. Tidak
9 1.Ya 2. Tidak
10 1.Ya 2. Tidak
Hasil Pengukuran / / / / / /

Berlaku untuk Anggota Keluarga WANITA bersetatus menikah usia 10-54 tahun) dan TIDAK HAMIL atau Ang
menikah (usia ≥ 10 tahun)

11 1.Ya 2. Tidak

No. Urut 1 2 3 4 5 6
Anggota Keluarga 1 .AYAH 2. IBU 3. ANAK 1 4. 5.

Berlaku ibu yang memiliki Anggota Keluarga berumur < 12 bulan

12 1.Ya 2. Tidak

Berlaku untuk Anggota Keluarga berumur 7-23 bulan

13 1.Ya 2. Tidak

Berlaku untuk Anggota Keluarga berumur 12-23 bulan

14 1.Ya 2. Tidak

Berlaku untuk Anggota Keluarga berumur 2-59 bulan

15 1.Ya 2. Tidak
ERANGAN ANGGOTA KELUARGA
Umur Umur Umur Umur

……… ……… ……… ………

7 8 9 10

/ / / /

IDAK HAMIL atau Anggota Keluarga laki-laki bersetatus

7 8 9 10