Sistematização da Assistência de Enfermagem

Perioperatória

1. Identificação Pessoal Data:

Equipe:
Nome: Prontuário: Equipe:

Sexo: Idade: Estado Civil: Profissão:

Sustenta a família? ( ) Sim ( ) Não Escolaridade: Nº de filhos:

Religião: Procedência: DM:

Localização:
2. Hábitos pessoais

Alimentação:

Sono: Hidratação:
Eliminação Vesical: Via _________ Freqüência _______ Características _____________

Eliminação Intestinal: Via _________ Freqüência _______ Características ___________

Atividade sexual: ( ) Sim ( ) Não Obs.:

Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não ( ) Parou Produto: _______ Nº de maços/dia: __ Tempo: __

Etilismo: ( ) Sim ( ) Não ( ) Parou Produto: _______ Qtde ingerida: _______ Tempo: __

3. Doença/Tratamento
Rasga
Estica
Racha
Pesa
Cirurgias anteriores, datas:

Antecedentes pessoais:
Cardiopatia Hepatopatia Nefropatia Diabetes Hipertensão
Doenças infecto-contagiosas Pneumopatias Alergias ______________________________ Desgastante
Insuportável
Cansativa

Medicações de uso domiciliar:

Conhecimento da doença e tratamento:

Proposta cirúrgica:

Tratamentos oncológicos:
Cirúrgico Quimioterapia Radioterapia Hormonioterapia Tratamento paliativo

Resultados de exames pré-operatórios na papeleta:

ECG HMG Rx_____________
Outros _________________________________________________

4. Exame Físico

Músculo-esquelético:
Deambula Restrito ao leito Com auxílio _____________________
 Neurológico:
Consciente Orientado Inconsciente Sonolento OBS.: __________________________________

Pele:
Normal Lesões Manchas Prurido OBS.: ______________________________________________

Circulatório:
Rede venosa: Visível Palpável Alterada ____________________________________________
Perfusão tissular periférica MMSS e MMII Normal Alterada ______________________________

Respiratório:
Inspeção: _______________________________________________________________________________
Palpação: _______________________________________________________________________________
Percussão: ______________________________________________________________________________
Ausculta: _______________________________________________________________________________

Abdominal:
Inspeção: _______________________________________________________________________________
Ausculta: _______________________________________________________________________________
Percussão: ______________________________________________________________________________
Palpação: _______________________________________________________________________________

Geniturinário:
Normal Disúria Poliúria Polaciúria Oligúria Prurido Secreção genital

Higiene corporal:
Satisfatória Não satisfatória

Estado Psico-emocional:
Calmo Medo Angústia Ansiedade Apatia Outro:________________________________

Orientações no Pré-operatório:
Jejum Higiene oral/corporal Retirada de adornos, esmalte, próteses Uso de medicamentos Necessidade UTI
Sondas:_____________________ Drenos:_____________________ Estomas:_____________________
Acompanhante, se necessário

Trans-operatório:
Recepção no CC Anestesia Tempo de permanência na RPA: _____hs

Pós-operatório:
Dor: Sim Não Intensidade (0 – 10): _________
Informações para Familiares Cuidados com drenos, sinais e sintomas, curativos Tempo estimado de internação
Rotina de visita da equipe médica Rotinas gerais da unidade de internação Papel do acompanhante

Alta hospitalar:
Higiene Cuidados com FO, drenos e traqueostomia Retorno Ambulatorial Intercorrências:_________________
Encaminhado a Central de Curativo Encaminhado a Associação do Ostomizado
Enfermeira (o):____________________________________________