ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Tn. E DENGAN CHF DI RUANG ICU

RSUD BATANG

Nama Mahasiswa : Edita Zahara, S.Kep

NIM : 1508090

Tempat Praktek : RSUD BATANG

I. P ENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan hari sabtu tanggal 30 Desember 2015 jam 09.00 diruang ICU Rumah Sakit Umum
Daerah Batang secara autoanamnesa.

A. IDENTITAS

1. Identitas klien

Nama : Tn. E

Umur : 46 Thn

Jenis kelamin : Laki- Laki

Agama : Islam

Suku / Bangsa : Indonesia

Status Perkawinan : Kawin

Alamat : Bangun Sari Timur 1/ 5 Batang

No. RM : 19790

- Tgl masuk RS : 22 Desember 2015 Jam : 21.00 WIB

- Tgl masuk ICU : 29 Desember 2015 Jam : 16.00 WIB

- Dx Medis : CHF, SNH

2. Identitas penanggungjawab

Nama : Ny. D

Umur : 47 Thn

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Bangun Sari Timur 1/ 5 Batang

Hubungan dg pasien : Istri

B. KELUHAN UTAMA

Pasien megatakan sesak nafas dan bengkak pada kedua kaki

Penurunan Kesadaran, tingkat kesadaran Apatis, GCS: E=4 M=5 V= 3

C. PENGKAJIAN PRIMER

1. Airway

Tidak ada sumbatan jalan nafas berupa cairan, sputum atau benda asing.

2. Breathing

Respiratory rate : 28 x/mnt

SPO2 : 99%

Suara nafas : vesikuler

Irama nafas regular, tidak terdapat batuk, tidak ada retraksi dinding dada, tidak menggunakan
pernafasan cuping hidung.

3. Circulation

Suhu : 36,5 °C

TD : 160/100 mmHg

MAP : 120 mmHg

HR : 102 x/menit

Turgor kulit : Baik

Mata : Tidak cekung, konjungtiva pucat

Capilary refill :< 2 detik

Tidak sianosis, akral hangat, tidak ada muntah

4. Disability

Tingkat kesadaran : Apatis

GCS : E=4 M=5

V=3

Pupil : Isokor

5. Exposure

Akral hangat, tidak ada jejas/ luka, tidak ada tanda – tanda shok suhu 36,5 °C

D. PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien rujukan dari dr.F Sp.PD

tanggal 22 Desember 2015 jam 21.00 dengan HT emergency dan SNH, tadi sore ± pukul 18.00 pasien tiba
– tiba pusing terus menerus,

tangan dan kaki lemah, gemetaran,

tidak dapat digerakkan, kedua kaki pasien bengkak, dan sesak nafas

pasien. TD 160/100 mmHg, HR 102x/menit, SpO2 99%, RR 28x/mnt, suhu 360C. Di UGD diberikan terapi
infus RL 12 tetes/menit, injeksi furosemid 10mg, Pantoprazole 1gr,

Neuciti 250mg, Neurocetam 3gr,

Ceftriazone 1gr. Setelah itu pasien pindah di ruang Bougenvile. Pada tanggal 29 Desember 2015 masuk di
ruang ICU.

2. Riwayat Kesehatan dahulu

Pasien sebelumnya belum pernah dirawat di RSUD Batang dan belum pernah sakit seperti ini
sebelumnya.pasien memiliki riwayat hipertensi ± 3 tahun.

3. Riwayat Kesehatan keluarga

Ayah dan ibu pasien mempunyai riwayat hipertensi seperti pasien.

4. Genogram

E. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Pasien tampak lemah

Tingkat Kesadaran : Apatis

Skala Koma Glasgow : Verbal: 4 Psikomotor : 5 Mata : 3

TB / BB : 165 cm/80 kg
Tanda – Tanda Vital :

Hari/Tanggal : Rabu, 30 Desember 2015

NO JAM Jenis Pengukuran

TD MAP N SPO 2 S R

1 07.00 154/98 129 85 99% 36 28

2 08.00 160/100 134 86 99% 362 27

3 09.00 152/101 128 91 98% 36 28

4 10.00 160/89 118 94 99% 36 27

5 11.00 156/100 100 86 99% 36 28

6 12.00 161/85 121 89 99% 363 28

7 13.00 150/85 116 99 99% 361 24

Hari/Tanggal : Kamis, 31 Desember 2015

NO JAM Jenis Pengukuran

TD MAP N SPO 2 S R

1 07.00 161/96 127 87 99% 363 26

2 08.00 162/99 126 82 99% 363 25

3 09.00 170/90 140 83 98% 36 26

4 10.00 162/91 120 76 99% 36 28

5 11.00 162/97 132 78 99% 36 26

6 12.00 158/102 134 99 99% 364 26

7 13.00 166/100 135 98 99% 36 24

8 14.00 160/92 119 91 99% 36 26

1. Kepala

Inspeksi : Bentuk kepala bulat, tidak ada lesi dikepala, rambur berwarna hitam, lurus, distribusi merata.

Palpasi : Tidak terdapat oedema

2. Mata

Inspeksi : Kedua mata klien simetris, konjungtiva tidak pucat, pupil isokor, diameter kanan kiri
2mm/2mm, reaksi cahaya +/+.

3. Telinga

Inspeksi : Kedua telinga simetris lengkap dan terdapat kedua lubang telinga, tidak ada lesi, terdapat
serumen, tidak terdapat pengeluaran darah atau cairan.

4. Hidung

Inspeksi : Posisi septum nasal simetris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak terdapat
pengeluaran lendir atau darah, terpasang oksigen 3 liter per menit dengan nasal kanul.

5. Mulut dan tenggorokan

Inspeksi : Mukosa bibir lembab, gigi klien tidak lengkap, mulut kotor.

6. Leher

Inspeksi : Leher Simetris, tidak terdapat jejas di leher, tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid

Palpasi : Tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran kelenjaran limfe, dan tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid.

7. Thorak

Inspeksi : Thoraks simetris, klien menggunakan otot bantu nafas dan

terdapat retraksi dinding dada,

Respiratory Rate 28x/menit,klien tampak gelisah,

Palpasi : Gerakan paru saat inspirasi dan ekapirasi sama, tidak terdapat massa, tidak terdapat fraktur
pada daerah thorak, terpasang elektroda

Perkusi : Perkusi paru resonan

Auskultasi : Tidak terdapat suara tambahan, bunyi nafas vesikuler

8. Jantung

Inspeksi : Tidak terdapat palpitasi, ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi : Heart Rate 102 x/menit, capillary refill selama 2 detik

Perkusi : Perkusi jantung terdengar pekak.

Auskultasi : Tekanan darah 160/100 mmHg, bunyi jantung S1 dan S2 dengan irama reguler, tidak terdapat
bunyi jantung tambahan murmur, gallop.

9. Punggung

Inspeksi : tidak ada luka dekubitus

Palpasi : Tidak terdapat benjolan di sekitar punggung.

10. Abdomen

Inspeksi : Perut nampak besar ( banyak penumpukan lemak), kulit elastis, tidak terdapat lesi atau massa
warna kulit pucat

Auskultasi : Bising usus 8x/menit

Palpasi : Tidak terdapat Asites

Perkusi : Timpani

11. Ekstermitas

Inspeksi :

Pada ekstermitas atas kanan : Terpasang infus RL 12 tetes permenit

Pada ekstermitas atas Kiri : Terpasang manset tensi, tangan mengalami kelemahan

Pada ekstermitas bawah kanan : Nampak kaki kanan bengkak

Pada ekstermitas bawah kiri : Nampak kaki kiri bengkak

Pengkajian Pola system

1. Pola persepsi dan Managemen Terhadap Kesehatan

Klien saat ini di rawat di ruang ICU, klien mengalami penurunan kesadaran dan tampak lemah. Keluarga
berharap klien cepat sembuh dan bisa kembali kerumah.

2. Pola Nutrisi dan metabolic (Diit Dan Pemasukan Makanan)

Ketika dirumah pasien makan 3x sehari, dengan menu nasi dan lauk pauk. Keluarga pasien mengatakan
ketika dirumah tidak mempunyai diit terhadap makanan apapun. Setelah masuk rumah sakit pasien
makan dengan diit yang sudah ditentukan oleh ahli gizi. Pasien

setiap makan tidak habis.

3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit, keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1 kali sehari atau 2 hari sekali dengan
kosistensi lembek warna kuning bau khas feses, BAK 3x sehari dengan konsistensi warna jernih bau khas
urine.

Keluarga pasien mengatakan BAB 1x sehari tidak masalah dengan konsistensi warna kuning, lembek bau
khas feses dan BAK ±262 ml/7jam, dengan warna urine kuning jernih, dan bau khas urine.

4. Pola Aktivitas

Keluarga klien mengatakan, sebelum masuk rumah sakit klien beraktivitas mandiri. Selama dirawat di
rumah sakit untuk memenuhi activity daily living dibantu oleh perawat dan keluarga. Aktivitas terganggu,
lemah, saat aktivitas sesak nafas.

Aktivitas skor

01234

Makan/ minum √

Berpakaian √

Mandi √

Toiletting √

Mobilisasi √

Berpindah √

Penilaian Aktivitas

0 = Mandiri

1 = Alat bantu

2 = Bantuan

3 = Bantuan orang lain dan alat

4 = Semua dengan bantuan

Semua aktivitas klien dibantu keluarga dan perawat

5. Pola Istirahat : Tidur

Keluarga Pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidur malam cukup yaitu sekitar 6-7 jam, dan siang
sekitar 1-2 jam, Saat di RS Keluarga Pasien mengatakan pola tidur pasien sangat terganggu.

6. Pola Peran Hubungan

Keluarga klien mengatakan, klien mempunyai hubungan yang baik dengan keluargayang lain

7. Pola seksual dan reproduksi

Istri klien mengatakan klien tidak memiliki keluhan di organ reproduksinya. Klien sudah memiliki istri dan
3 anak.

8. Pola koping dan toleransi terhadap stress

Keluarga klien mengatakan klien dapat menerima keadaannya yang sekarang, dan dapat mengontrol
emosinya.

9. Pola nilai kepercayaan

Keluarga klien mengatakan agama yang dianut keluarga dan klien adalah islam. Sewaktu masih sehat
pasien rajin melaksanakan ibadah di masjid.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium

Hari/tanggal : Selasa, 29 Desember

2015

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

KIMIA KLINIK

Glukosa Sewaktu 86 mg/dl 70 – 140

ELEKTROLIT

Calcium Serum H 10.7 mg/dl 8.80 – 10.20

Natrium 153. 0 mmol/l 135.0 – 155.0

Kalium 4.3 mmol/l 3.6 – 5.5

Chlorida H 109.0 mmol/l 95.0 – 108.0

SERO IMUNOLOGI

Anti TB Negatif Negatif

Anti HBs Negatif

HBs Ag Negatif Negatif

G. TERAPI MEDIS
Infus RL 20 Tetes/menit

Furosemid 10 mg/ 8 jam

Pantoprazole 1gr / 24 jam

Neuciti 3x 250 mg

Neurotam 2x 3gram

Ceftri 1gr / 12 jam

Cerrevit 1/ 24 jam

Oral :

Condesartan 1x 16mg

Amiodipin 1x 10mg

Bisopolol 1x 2,5mg

Flunarizine 2x ½ mg

Enistindropi 3x 1 ½ ml

H. ANALISA DATA

NO DATA

( SIGN/ SYMTOM) MASALAH

( PROBLEM ) INTERPRETASI

( ETIOLOGI)

1 DS :

pasien mengatakan sesak

DO :

Tekanan darah 160/100 mmHg, nadi 102x/menit, RR 28x/menit, suhu 36,5 0 C. dispnea, warna kulit
pucat, gelisah Ganguan pertukaran gas Perubahan membran alveolar kapiler

2 DS:

Pasien mengatakan bengkak pada kedua kaki

DO:
Edema kedua kaki, dipsnea, gelisah Kelebihan volume cairan Gangguan mekanisme regulasi

3 DS :

Keluarga mengatakan aktivitas pasien terganggu karena sesak nafas

DO :

semua aktivitas pasien dibantu keluarga dan perawat

Aktivitas skor

01234

Makan/ minum √

Berpakaian √

Mandi √

Toiletting √

Mobilisasi √

Berpindah √ Intoleransi aktivitas ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ganguan pertukaran gas berhubungan dengan Perubahan membran alveolar kapiler

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Gangguan mekanisme regulasi

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

J. INTERVENSI

No. Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan

NOC NIC

1 Ganguan pertukaran gas berhubungan dengan Perubahan membran alveolar kapiler Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan Gangguan pertukaran gas terpenuhi dengan Kriteria
Hasil :

- Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

- Memelihara kebersihan paru dan bebas dari tanda distress pernapasan

- Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
- Tanda – tanda vital dalam rentang normal Airway management

- Buka jalan, gunakan teknik chin lift atau jaw thurst bila perlu

- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

- Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas

- Pasang mayo bila perlu

- Lakukan fisioterapi dada bila perlu

- Keluarkan secret dengan batuk atau suction

- Auskultasi suara nafas catat adanya suara tambahan

- Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan

- Monitor respirasi dan status O 2

Respiratory monitoring

- Monitor rata – rata kedalaman, irama dan usaha respirasi

- Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular
dan intercostals

- Monitor suara nafas seperti dengkur

- Monitor pola nafas : bradipena, takipena, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

2 Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Gangguan mekanisme regulasi Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan Kelebihan volume cairan teratasi dengan Kriteria
Hasil :

- terbebas dari edema, efusi, anasarka

- bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu

- terbebas dari distensi vena jugularis, reflex hepatojugular (+)

- memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas
normal

- terbebas dari kelelahan kecemasan atau kebingungan

- menjelaskan indikator kelebihan cairan Fluid management

- Timbang popok/pembalut jika diperlukan

- Pertahankan intake dan output yang akurat

- Pasang urine kateter jika diperlukan

- Monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt, osmolitas, urin)

- Monitor vital sign

- Kaji lokasi dan luas edema

- Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori

- Monitor status nutrisi

- Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi

- Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l

- Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Fluid monitoring

- Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi

- Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (hipertermia, terapi diuretic,
kelainan renal, gagal jantung, diaphoresis, disfungsi hati, dll).

- Monitor berat badan

- Monitor serum dan elektrolit urin

- Monitor serum dan osmolitas urine

- Catat secara akurat intake dan output

- Monitor adanya distensi leher, rinchi, oedema perifer dan penambahan BB

- Monitor tanda dan gejala dari oedema.

3 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan Intoleransi aktivitas teratasi
dengan Kriteria Hasil :

- Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah nadi dan RR

- Mampu melakukan aktivitas sehari – hari

- Tanda – tanda vital normal

- Mampu berpindah dengan atau tanpa bantuan alat

- Status respirasi : pertukaran gas dan ventilasi adekuat. Activity therapy

- Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan program terapi yang tepat

- Bantu klien untuk mengidentifikasikan aktivitas yang mampu dilakukan

- Bantu klien untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial

- Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

- Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai

- Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan

- Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual.

K. IMPLEMENTASI

NO DX HARI DAN TGL/ PKL IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD

1,2,3 Rabu,

30-12-2015

Jam 09.00 Memonitor respirasi dan status O 2 Respiratory monitoring Ds :

pasien mengatakan sesak nafas

Do:

RR 28 x/ menit

dispnea, pasien tampak gelisah

tepasang oksigen 5 liter DITA

1,2,3 09. 30 Memberikan posisi yang nyaman Ds:

pasien mengatakan sedikit nyaman dengan posisi setengah duduk

Do:

pasien terposisikan setengan duduk, dengan oksigen kanul 5 liter DITA

1,2,3 10.00 Mengkaji lokasi dan luas edema Ds:

pasien mengatakan bengkak pada kaki

Do:
edema kedua kaki, dipsnea, gelisah DITA

1,2,3 10.30 Membantu pasien untuk mengembangkan memotivasi diri dan penguatan

memonitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual. Ds:

pasien mengatakan sesak nafas ketika beraktivitas

Do:

pasien termotivasi untuk cepat sembuh dan mampu menyesuaikan lingkungan rumah sakit DITA

1,2,3 11.00 melaksanakan advice dokter pemberian obat

Furosemid 10 mg

Pantoprazole 1gr

Neuciti 250 mg

Neurotam 3gram

Ceftri 1gr

Cerrevit 1 Ds : -

Do :

obat masuk lewat IV DITA

1,2,3 12.00 Memonitor tanda – tanda vital Ds :

pasien mengatakan masih sesak

Do :

- TD :134/80mmHg

- S : 36C

- N : 80x/menit

- RR : 28x/menit DITA

1,2,3 Kamis,

31-12.2015

09.00 Memonitor respirasi dan status O 2 Respiratory monitoring Ds :

pasien mengatakan sesak nafas

Do:

RR 26 x/ menit

dipsnea, pasien tampak gelisah

tepasang oksigen 3 liter DITA

1,2,3 9.30 Memonitor suara nafas tambahan, auskultasi bunyi nafas Ds :

Do :

tidak ada bunyi nafas tambahan, suara paru sonor DITA

1,2,3 10.00 Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan program terapi yang
tepat Ds :

Keluarga pasien mengatakan bersedia untuk melakukan pengobatan

Do :

pasien kooperatif DITA

1,2,3 10.30 Membatasi masukan cairan Ds :

Do :

terpasang infuse RL 12 tts/mnt, pasien makan minum dari rumah sakit DITA

1,2,3 11.00 Melaksanakan advice dokter pemberian obat

Furosemid 10 mg

Pantoprazole 1gr

Neuciti 250 mg

Neurotam 3gram

Ceftri 1gr

Cerrevit Ds :

pasien mengatakan panas saat injeksi masuk

Do :

obat masuk lewat IV DITA

1,2,3 12.00 Memonitor tanda – tanda vital Ds :

pasien mengatakan masih sesak

Do :

- TD :130/90 mmHg

- S : 36 C

- N : 91x/menit

- RR :26x/menit DITA

1,2,3 13.00 Membantu pasien membuat jadwal latihan diwaktu luang Ds :

- Keluarga pasien mengatakan mau mengikuti jadwal latihan

Do :

- Jadwal latihan meliputi,latihan duduk dan miring kanan kiri DITA

1,2,3 14.00 Membantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Ds :

- Pasien mengatakan ingin lebih giat melakukan aktivitas

Do :

- Pasien tampak melakukan dengan sungguh sungguh DITA

1,2,3 Jumat,

01-01-2016

21.00 Membantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Ds:

- Pasien mengatakan badan lemah sudah mulai berkurang,sudah mulai latihan miring kanan kiri

Do:

- Semua aktivitas dilakukan diatas ranjang dibantu oleh keluarganya DITA

1,2,3 22.00 Membantu pasien memilih aktivitas keadaan yang sesuai dengan kemampuan fisik,psikologi
dan sosial Ds:

- Pasien mengatakan sudah mulai belajar mandiri aktivitas yang ringan dengan pengawasan keluarganya

Do :

- Pasien tampak melakukan sendiri aktivitas miring kanan kiri dengan pengawasan keluarganya DITA
1,2,3 23.00 Memonitor respirasi dan status O 2 Respiratory monitoring Ds :

keluarga mengatakan sesak berkurang, pasien sudah tenang dan beristirahat

Do:

RR 24 x/ menit

pasien tampak tenang

tepasang oksigen 3 liter DITA

1,2,3 Sabtu,

02-01-2016

05.00 Mengkaji lokasi dan luas edema Ds :

pasien mengatakan sesak berkurang, edema berkurang

Do :

Edema kaki berkurang, sesak berkurang, pasien sudah terkadang melepas O2 DITA

1,2,3 06.00 Melaksanakan advice dokter

Furosemid 10 mg

Pantoprazole 1gr

Neuciti 250 mg

Neurotam 3gram

Ceftri 1gr

Cerrevit 1 Ds :

pasien mengatakan panas saat injeksi masuk

Do :

obat masuk lewat IV DITA

1,2,3 06.30 Memonitor tanda – tanda vital Ds :

pasien mengatakan sesak berkurang

Do :
- TD :120/64mmHg

- S : 36C

- N : 80x/menit

- RR : 20x/menit DITA

L. EVALUASI

NO DP HARI & TGL PUKUL RESPON PERKEMBANGAN TANDA TANGAN

1 Sabtu, 02/01/16

07.00 S :

paien mengatakan sesak berkurang

O:

RR 24 x/ menit

tepasang oksigen 3 liter

TTV :

- TD :120/64mmHg

- S : 36C

- N : 80x/menit

- RR :20x/menit

A:

Masalah belum teratasi

P:

Lanjut intervensi

monitor respirasi dan status O 2

Respiratory monitoring

monitor rata – rata kedalaman, irama dan usaha respirasi DITA

2 Sabtu, 02/01/16

07.00 S :

pasien mengatakan sesak berkurang, edema berkurang

O:

Edema kaki berkurang, sesak berkurang, pasien sudah terkadang melepas O2

TTV :

- TD : 120/64mmHg

- S : 36C

- N : 80x/menit

- RR : 20x/menit

A:

Masalah teratasi

P:

Pertahankan intervensi

berikan penkes perawatan dirumah DITA

3 Sabtu, 02/01/16

07.00 S :

Pasien mengatakan sudah mulai belajar mandiri aktivitas yang ringan dengan pengawasan keluarganya

O:

Pasien tampak melakukan sendiri aktivitas miring kanan kiri dengan pengawasan keluarganya

A:

Masalah teratasi

P:

Pertahankan intervensi

Berikan penkes perawatan dirumah