LEMBAR OBSERVASI RANTAI DINGIN PADA VAKSIN JE DALAM RANGKA KAMPANYE JE

MARET – APRIL 2018

INSTANSI : HARI/TANGGAL :

PETUGAS :

1. Peralatan Rantai Dingin di Puskesmas / Dinas Kesehatan Kabupaten

No Peralatan Jumlah Kondisi Suhu Keterangan
Baik Rusak Operasional
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2. Kondisi Rantai Dingin

No Indikator Ya Tidak Keterangan
1 Apakah Vaksin disimpan pada tempat yang sesuai (bukan
refrigerator rumah tangga dan bukan freezer untuk OPV)?
2 Apakah Vaksin disimpan pada suhu yang sesuai 2 – 8 °C ?
3 Apakah dilakukan monitoring suhu berkala (suhu dicatat 2 kali
dalam sehari dan ada grafik pencatatan suhu)?
4 Apakah dilakukan pencatatan suhu berkala (suhu dicatat 2 kali
dalam sehari dan ada grafik pencatatan suhu)?
No Indikator Ya Tidak Keterangan
5 Apakah terdapat vaksin DPT-HB, DT, TT, HB Uniject yang beku
atau diduga beku dalam tempat penyimpanan vaksin?
6 Apakah ada barang lain selain vaksin dalam tempat
penyimpanan vaksin ?
7 Apakah vaksin disimpan bersama dengan obat lain dengan
pemisah?
8 Apakah vaksin dan obat lain diberi penandaan yang jelas,
sehingga menjamin tidak terjadi kontaminasi?
9 Apakah terdapat vaksin yang kadaluarsa atau mengalami
kerusakan fisik di dalam tempat penyimpanan vaksin?
10 Apakah vaksin yang kadaluarsa atau rusak dipisahkan serta
diberi penandaan yang jelas?
11 Apakah terdapat sisa vaksin yang telah dilarutkan di dalam
tempat penyimpanan vaksin?
12 Apakah sisa vaksin yang telah dilarutkan dipisahkan dan
diberikan penandaan yang jelas?
13 Apakah terdapat vaksin dengan kondisi VVM C dan D di dalam
tempat penyimpanan vaksin?
14 Apakah vaksin dengan kondisi VVM C dan D telah diberikan
penandaan yang jelas?
15 Apakah terdapat thermometer yang berfungsi dengan baik di
tempat penyimpanan vaksin?
16 Apakah thermometer sudah terkalibrasi (minimal 1 th sekali) ?
17 Apakah terdapat generator yang berfungsi dengan baik untuk
menjamin jika terjadi listrik padam
 LEMBAR OBSERVASI RANTAI DINGIN SAAT PELAKSANAAN IMUNASI JE MARET – APRIL 2018

INSTANSI : HARI/TANGGAL :

PETUGAS :

1. Peralatan Rantai Dingin Saat Pelaksanaan

No Peralatan Jumlah Kondisi Suhu Keterangan
Baik Rusak Operasional
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2. Cara Penyimpananan Vaksin JE saat Pelaksanaan
No Indikator Ya Tidak Keterangan
1 Apakah Vaksin disimpan dalam vaccine carrier yang dilengkapi
dengan 4 kotak dingin ?
2 Apakah pelarut disimpan dalam vaccine carrier ?
3 Apakah Vaksin yang sudah dilarutkan diberi label tanggal dan
jam dilarutkan ?
4 Apakah Vaksin yang sudah dilarutkan disimpan diantara busa
dalam vaccine carrier ?
5 Apakah suhu penyimpanan berada pada suhu 2 – 8°C?
6 Apakah vaksin yang digunakan dalam kondisi VVM A dan B?
3. Indikator lain
No Indikator Keterangan
1 Berapa kali vaccine carrier dibuka dan di tutup ?
2 Berapa lama kegiatan imunisasi dilakukan ?
3 Apakah tersedia kotak dingin cadangan?