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Teléfono Celular :
Dirección:
Inspectoría que Intervino: Citado para el día: Nº de Boleta: Nº de la Denuncia ante la C.I.C.P.C.
Dirección:
Motivo del Accidente:
Choque Robo Incendio Vuelco Daños Maliciosos Otros
ACCIDENTE
Tipo de Pérdida: Tipo de Declaración: El Vehículo se encontraba Tipo de Vía:
Estacionado Circulando Autopista Av./ Calle Urbana Carretera Otros
Parcial Total Conjunta Tránsito
Daños Ocasionados:
Daños Ocasionados:
Observaciones:
DOCUMENTACIÓN
Estacionado: O Póliza En la Vía: O Todos los Anteriores
O Cédula Identidad (copia) O Licencia
O Documentos del Vehículo O Actuaciones de Tránsito
O Denuncia del C.I.C.P.C.
Declaro formalmente, mediante la firma de este documento que la información que he suministrado es
verídica y de comprobarse que no es cierta, exonero de toda responsabilidad a Oceánica de Seguros, C.A.