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Résumé
Résumé
Résumé
Introduction :
La respiration est l’une des fonctions vitales du corps humain qui doit se dérouler
normalement à travers le nez. Toutefois, elle peut être détournée vers la bouche en présence
d’une obstruction des voies aériennes, cela permet de compenser la diminution du débit aérien
nasal et permettre une respiration adéquate “de convention”. Ce type de respiration est dite «
buccal », connu dans la littérature anglaise par « Mouth breathing ou Open-mouth
Breathing ». La personne en cause est dite « respirateur buccal », « Mouth breather » en
anglais.
Matériels et méthodes :
Chez les enfants, ce type de respiration peut être installé très tôt. Dans cette optique
préventive, nous avons mené une étude épidémiologique sur un échantillon de 437 élèves pris
au hasard dans des écoles primaires de la région de Tiflet-Khemissat afin de déterminer la
prévalence de la ventilation buccale chez ces élèves. Ils sont âgés entre 6 et 13 ans.
Résultats :
Globalement, nous avons eu dans la présente étude 11.4% des enfants respirateurs buccaux.
La majorité de ces enfants ne souffrent pas de cette dysfonction, en effet 70.7% de ces enfants
respirent normalement à travers leurs nez. Un pourcentage plus ou moins important (17.8%)
était observé chez des enfants qui souffrent partiellement de cette anomalie et sont considérés
« des respirateurs mixte ».
Discussion :
Face à ce problème, il faut adopter une approche préventive et faire le diagnostic le plus
précocement possible vu l’impact néfaste que pourrait avoir cette pathologie sur la croissance
normale de la face et aussi sur la denture de l’enfant. Son traitement doit être
multidisciplinaire, impliquant très tôt des stratégies de prévention afin d’éviter les traitements
symptomatiques des malformations faciales.
Oto-rhino-laryngologistes, pédiatres et pédodontistes doivent être vigilants du mode de

respiration des enfants, tout retard dans le diagnostic et le traitement peut entraîner un
développement dento et cranio facial anormal.
Résumé
Abstract
Introduction:
Breathing is one of the vital functions of the human body that must take place normally
through the nose. However, it can be diverted to the mouth in the presence of airway
obstruction, this makes it possible to compensate the decrease in nasal air flow and allow
adequate breathing. This type of breathing is called « Mouth breathing or Open-mouth
Breathing ». The person in question is called « Mouth breather »
Material and methods:
The above-mentioned phenomenon can be installed quite early in children. In this preventive
approach, we conducted an epidemiological study on a sample of 437 randomly selected
students, aged between 6 and 13, from primary schools of Tiflet-Khemissat region to
determine the prevalence of mouth breathing among them.
Results:
Overall, in the present study, we had 11.4% of mouth breathers. The majority of these
children do not suffer from this dysfunction. Indeed, 70.7% of these children breathe
normally through their noses. A percentage of 17.8% was observed in children who partially
suffer from this anomaly and are considered "Partially mouth breathers".
Discussion:
Faced with this problem, we must adopt a preventive approach and make the diagnosis as
early as possible, given the negative impact that this pathology could have on the normal
growth of the face and the teeth of the child. Its treatment must be multidisciplinary, involving
early prevention strategies to avoid symptomatic treatment of facial malformations.
Otorhinolaryngologists, pediatricians and pedodentists should be vigilant with regards to

children's breathing pattern. Any delay in diagnosis and treatment may result in an abnormal
dento and craniofacial development.
‫‪Résumé‬‬
‫ملخص‬
‫مقدمة ‪:‬‬
‫يعد التنفس وظيفة فيزيولوجية حيوية في الجسم البشري‪ ،‬تتم عملية التنفس بشششكل طشبيعي عششبر النششف‪ .‬فششي‬
‫بعض الحالتا تتم هذه العملية عبر الفم عوض النف في حالة وجود عائق في الشعب الهوائية‪ .‬يسششمح هششذا‬
‫التحول في مسار التنفس بتعويض النقص الحاصل في صبيب الهواء المار عبر النف مما يؤدي إلى ظهور‬
‫التنفس الفموي‪.‬‬
‫طريقة ووسائل العمل ‪:‬‬
‫الطفال يمكن أن يصابوا بهذا الخلل في التنفس في وقتا مبكر جدا‪ .‬في هذا النهششج الوقششائي‪ ،‬أجرينششا دراسششة‬
‫وبائية على عينة من ‪ 437‬تلميذاا تتراوح أعمششارهم بيششن ‪ 6‬و ‪ 13‬سششنة تششم اختيششارهم عشششوائيا ا فششي مششدارس‬
‫ابتدائية في منطقة تيفلتا‪-‬الخميساتا لتحديد مدى انتشار التنفس الفموي بين هؤلء التلميذ‪.‬‬
‫النتائج ‪:‬‬
‫بشكل عام‪ ،‬حصلنا في الدراسة الحالية على نسبة ‪ ٪11.4‬من الطفال يتنفسون عبر‬
‫الفم‪ .‬غالبية الطفال الذين أجريت علهم الدراسة ل يعانون من هذا الخلل‪ ،‬بالفعل‬
‫‪ ٪70.7‬من هؤلء الطفال يتنفسون بشكل طبيعي عبر النف‪ .‬لحظنا كذلك وجود‬
‫نسبة ‪ ٪ 17.8‬من الطفال الذين يعانون جزئيا من هذا الخلل بحيث تتم عملية‬
‫التنفس لديهم بالتناوب عبر الفم والنف‪.‬‬
‫نقاش ‪:‬‬
‫في مواجهة هذا المشكل‪ ،‬يجب علينا اعتماد نهج وقائي والقيام بالتشخيص في أقرب وقت ممكن نظرا للثآار‬
‫الضارة التي يمكن أن يسببها هذا الخلل الوظيفي على النمو الطبيعي للوجه وأيضا على أسنان الطفل‪ .‬يجججب‬
‫أن يكون العلجا متعدد التخصصات‪ ،‬مما يعني اعتماد استراتيجيات الوقاية المبكججرة لتجنججب علجا أعججراض‬
‫تشوهات الوجه الناجمة عن هذا الخلل‪.‬‬
‫يجب أن يكون أطباء النف والذأن والحنجرة وأطبججاء الطفججال واختصاصججي طججب أسججنان الطفججال يقظيججن‬
‫لنمط تنفس الطفل‪ ،‬لن أي تأخير في التشخيص والعلجا قد يؤدي إلى نمو غير طبيعي لسنان ووجه الطفل‬
Dédicaces
Dédicace
A mes parents chéris

Pour vos immenses sacrifices, votre patience, votre générosité
sans limite, pour tout ce que vous avez consentis pour mon
éducation et pour ma formation, et pour toute la tendresse par
laquelle vous m’entourez
Aucune dédicace ne saurait être assez éloquente pour exprimer
ce que vous méritez pour tous les sacrifices que vous n’avez
cessé de me donner depuis ma naissance jusqu’au ce jour-là.
Puisse Dieu vous donner longue vie et bonne santé
A mon cher frère Tarik
A qui je dois beaucoup en reconnaissance de son dévouement
pour mon éducation, de ses immenses sacrifices qui ne cessent
de se faire sentir. Aucune dédicace ne saurait exprimer
l’affection que j’ai pour toi ainsi que ma profonde
reconnaissance, c’est grâce à ton support que je suis parvenu à
ce point-là.
A ma chère sœur Leila et sa petite famille
En témoignage de l’attachement, de l’amour et de l’affection
que je porte pour toi. Je te remercie pour ton soutien moral et
matériel. Je te dédie ce travail avec tous mes vœux de bonheur,
de santé et de réussite pour toi et tes petits anges Iness et
Yassmine.
A mon cher beau-frère Anass
Je suis sincèrement reconnaissant pour ton hospitalité sans égal
et ton affection si sincère. Je tiens à te remercier du fond du
cœur pour ton soutien inconditionnel. Je te souhaite tout le
succès et le bonheur dans ta vie personnelle et professionnelle.
A ma chère sœur Wafae
Ton aide et ton soutien ont été pour moi une source de courage
et de confiance. Qu’il me soit permis aujourd’hui de vous
assurer mon profond amour et ma grande reconnaissance.
Puisse l’amour et la fraternité nous unissent à jamais.
A tous les membres de ma grande famille
A tous mes oncles et tantes, A tous mes cousins et
cousines
Merci pour votre gentillesse et votre générosité et pour tous les
bons moments que nous avons passé ensemble depuis des
années. Veuillez trouver ici l’expression de ma profonde
gratitude pour votre soutien, encouragements, et affection.
Dédicace
A tous mes amis de l’association Tiflet Young Leaders

Network
Vous étiez ma deuxième famille où je me suis toujours senti
chez moi, J’ai partagé avec vous pendant plus de deux ans les
meilleurs moments de ma vie. Aucun mot ne pourrait exprimer
ma gratitude, mon amour et ma joie de vous avoir dans ma vie.
A tous mes amis et amies
Mes amis et mies avec lesquels je partage que de bons
souvenirs, ceux que ma réussite leur tient à cœur. Je vous dédie
ce travail en témoignage de mon profond amour.
A tous ce que je n’ai pas oublié
A tous ceux que je n’oublierai jamais
Que Dieu vous bénisse
Remerciements
Remerciements
À
NOTRE MAÎTRE ET PRÉSIDENTE DU JURY DE THÈSE
Madame Salwa REGURAGUI
Professeur de l’enseignement supérieur en Orthopédie
Dento-Faciale
Vous nous avez toujours réservé un accueil chaleureux malgré vos
obligations professionnelles. Votre courtoisie, votre modestie et
votre sens de responsabilité font de vous un maître respecté et
estimé par toute une génération d’étudiants.
Veuillez trouver ici l’expression de notre respectueuse
considération et notre profonde admiration pour toutes vos
qualités scientifiques, professionnelles et humaines.
À
NOTRE MAÎTRE ET RAPPORTEUR DE THÈSE
Madame Nawal BOUYAHYAOUI
Dento-Faciale
Vous n’avez pas hésité à me soutenir dès le départ et m’accorder
tout le temps et l’attention malgré votre nombreuses occupations.
Vos encouragements m’ont beaucoup édifié et votre encadrement
a toujours été pour moi une lumière dans mon chemin pour
concrétiser ce travail. Vous avez dirigé et accompagné de très
près, pas à pas, et avec beaucoup de patience, tout le processus
de réalisation de ce travail.
Je tiens à vous présenter toutes mes félicitations pour votre
nomination en tant que Doyen de la faculté de médecine dentaire
de Rabat.
Puisse ce travail répondre à vos attentes et être le témoignage de
notre profonde et vive gratitude.
À
NOTRE MAÎTRE ET JUGE DE THÈSE
Madame Wiam RERHRHAYE
Dento-Faciale
Dans la préparation de ce travail, vous avez supervisé avec une
attention toute particulière la partie de l’étude épidémiologique.
J’aimerais simplement dire que vous m’a beaucoup donné, bien
loin au-delà de ce que je pouvais attendre. Je vous remercie
chaleureusement pour tout ce que j’ai pu apprendre auprès de
vous en matière de techniques d’analyse statistique.
Veillez trouver dans ce travail l’expression de ma très haute
considération et ma profonde gratitude
Remerciements
À
NOTRE MAÎTRE ET JUGE DE THÈSE
Monsieur Rachid FAWZI
Professeur de l’enseignement supérieur en Pédodontie
Prévention
La spontanéité avec laquelle vous avez accepté de juger ce travail
nous réjouit. Plus qu’un honneur, c’est une joie pour nous, de vous
compter parmi nos honorables juges et de pouvoir profiter de vos
compétences.
Nous vous prions, cher Maître, de bien vouloir trouver ici
l’expression de notre profond respect et d’accepter nos vifs
remerciements.
Tables des matières
Table des matières
TABLES DES MATIÈRES.................................................................................................................. 9

INTRODUCTION................................................................................................................................ 13
PREMIÈRE PARTIE : REVUE BIBLIOGRAPHIQUE...........................................................17
CHAPITRE 1 : GÉNÉRALITÉS..................................................................................................... 18
1. RAPPEL EMBRYOLOGIQUE DU DÉVELOPPEMENT DU MASSIF FACIAL : 19
2. RAPPEL ANATOMIQUE DES VOIES AÉRIENNES SUPÉRIEURES : 21
2.1. Les fosses nasales et les cavités annexes :.................................................................22
2.1.1. Les fosses nasales :..............................................................................................22
2.1.1.1. La paroi latérale :...........................................................................................22
2.1.1.2. La paroi médiale ou septum nasal :...............................................................23
2.1.1.3. La paroi inférieure :.......................................................................................23
2.1.1.4. La paroi supérieure :......................................................................................23
2.1.1.5. La muqueuse des fosses nasales :..................................................................23
2.1.2. Les cavités annexes :............................................................................................24
2.1.2.1. Les sinus maxillaires :...................................................................................24
2.1.2.2. Les sinus frontaux :.......................................................................................24
2.1.2.3. Les sinus éthmoïdaux :..................................................................................24
2.1.2.4. Les sinus sphénoïdaux :.................................................................................25
2.2. La cavité buccale :......................................................................................................25
2.2.1. La région labiale :................................................................................................25
2.2.2. La région gingivo-dentaire :.................................................................................26
2.2.3. La région palatine :..............................................................................................26
2.2.4. La langue :............................................................................................................26
2.2.5. La région sublinguale :.........................................................................................27
2.2.6. L’isthme de gosier :..............................................................................................27
2.3. Le pharynx :................................................................................................................27
2.4. Le larynx.....................................................................................................................28
2.4.1. L’emplacement :...................................................................................................28
2.4.2. La configuration :.................................................................................................28
12
Table des matières
3. PHYSIOLOGIE DE VOIES AÉRIENNES SUPÉRIEURES : 29

3.1. Les fosses nasales et les cavités annexes :.................................................................29
3.1.1. Les fosses nasales :..............................................................................................29
3.1.1.1. La muqueuse nasale :....................................................................................29
3.1.1.2. La fonction respiratoire :...............................................................................29
3.1.1.3. La fonction de conditionnement :..................................................................30
3.1.1.4. La fonction d’épuration et de défense :.........................................................30
3.1.1.5. La fonction morphogénétique :.....................................................................31
3.1.2. Les cavités annexes : sinus..................................................................................31
3.2. La cavité buccale :......................................................................................................31
3.2.1. La fonction morphogénétique de la langue :........................................................31
3.2.2. La déglutition :.....................................................................................................32
3.2.3. La respiration :.....................................................................................................32
3.2.4. La phonation :......................................................................................................32
3.2.5. La mastication :....................................................................................................32
3.3. Le pharynx..................................................................................................................32
3.3.1. La déglutition :.....................................................................................................32
3.3.2. La phonation :......................................................................................................32
3.3.3. L’audition :...........................................................................................................33
3.3.4. La respiration :.....................................................................................................33
3.3.5. La perméabilité pharyngée :.................................................................................33
3.4. Le larynx.....................................................................................................................33
CHAPITRE 2 :VENTILATION BUCCALE...............................................................................34
1. DÉFINITION : 35
1.1. La respiration.............................................................................................................35
1.2. Les types de la ventilation buccale.............................................................................35
1.2.1. Ventilation buccale habituelle..............................................................................35
1.2.2. Ventilation buccale obstructive............................................................................35
1.2.3. Degré de la ventilation buccale : Partielle ou complète.......................................35
2. ETIOLOGIES : 36
2.1. Les causes nasales......................................................................................................37
2.1.1. Les causes dysmorphiques...................................................................................37
2.1.1.1. L’auvent narinaire..........................................................................................37
2.1.1.2. L’auvent nasal................................................................................................37
13
Table des matières
2.1.1.3. Les fosses nasales..........................................................................................39

2.1.2. Les causes dysfonctionnelles...............................................................................40
2.1.2.1. Les causes infectieuses et inflammatoires.....................................................40
2.1.2.2. Les causes tumorales :...................................................................................43
2.2. Les causes buccales....................................................................................................44
2.2.1. L’hypertrophie amygdalienne..............................................................................44
2.2.2. Le volume lingual : macroglossie........................................................................44
2.2.3. La brièveté du frein lingual..................................................................................44
3. LES CONSÉQUENCES : 45
3.1. Les conséquences générales.......................................................................................45
3.2. Les conséquences crânio-faciales..............................................................................47
3.2.1. Le faciès adénoïdien............................................................................................47
3.2.2. Les manifestations orbito-palpébrales.................................................................47
3.2.3. Les manifestations maxillo-mandibulaires..........................................................48
3.2.3.1. Les modifications squelettiques....................................................................49
3.2.3.2. Les modifications alvéolo-dentaires :...........................................................51
3.3. Les conséquences fonctionnelles................................................................................53
3.4. Les conséquences bucco-dentaires.............................................................................53
4. DIAGNOSTIC : 54
4.1. L’anamnèse.................................................................................................................54
4.2. L’examen clinique.......................................................................................................55
4.2.1. L’examen de la statique générale.........................................................................55
4.2.2. L’examen exobuccal............................................................................................55
4.2.3. L’examen endobuccal..........................................................................................55
4.3. Les examens fonctionnels...........................................................................................56
4.3.1. Le test narinaire....................................................................................................56
4.3.2. Le test du miroir...................................................................................................56
4.3.3. Le test de ROSENTHAL.....................................................................................56
4.3.4. L’aérophonoscope................................................................................................56
4.4. Les examens radiographiques....................................................................................57
4.4.1. L’orthopantomogramme.......................................................................................57
4.4.2. La téléradiographie..............................................................................................57
4.4.2.1. L’aspect télé radiographique des voies aériennes supérieures normales.......57
14
Table des matières
4.4.2.2. L’aspect télé radiographique des voies aériennes supérieures chez les
respirateurs buccaux...................................................................................................57
4.4.3. La tomodensitométrie..........................................................................................59
4.5. Les bilans oto-rhino-laryngologiques........................................................................60
4.5.1. Les tests cutanés d’allergie..................................................................................60
4.5.2. Les examens biologiques.....................................................................................60
5. TRAITEMENT : 61
5.1. Les thérapeutiques médicales.....................................................................................61
5.2. Les thérapeutiques chirurgicales................................................................................62
5.2.1. L’adénoïdectomie et l’amygdalectomie...............................................................62
5.2.2. La turbinectomie et la septoplastie......................................................................62
5.2.3. L’uvulopalatopharyngoplastie..............................................................................62
5.3. La rééducation fonctionnelle......................................................................................63
5.3.1. Les exercices de rééducation...............................................................................63
5.3.2. Les dispositifs de rééducation..............................................................................64
5.3.3. Le reconditionnement lingual..............................................................................64
5.4. Les thérapeutiques orthopédiques..............................................................................65
5.4.1. L’orthopédie fonctionnelle...................................................................................65
5.4.2. La disjonction maxillaire.....................................................................................66
5.4.3. L’orthèse d’avancée mandibulaire (OAM)..........................................................68
5.5. Les traitements chirurgicaux orthognatiques.............................................................68
DEUXIÈME PARTIE : ÉTUDE ÉPIDÉMIOLOGIQUE.........................................................71
Introduction.......................................................................................................................72
Déroulement de l’enquête..................................................................................................73
Matériels et méthodes........................................................................................................74
Les résultats descriptifs.....................................................................................................76
Les résultats analytiques...................................................................................................85
DISCUSSION........................................................................................................................................ 91
RECOMMANDATIONS.................................................................................................................... 98
CONCLUSION.................................................................................................................................... 101
BIBLIOGRAPHIE............................................................................................................................. 103
LISTE DES FIGURES...................................................................................................................... 113
LISTE DES GRAPHIQUES............................................................................................................ 115
15
Table des matières
LISTE DES TABLEAUX................................................................................................................. 117

ANNEXES............................................................................................................................................ 119
QUESTIONNAIRE............................................................................................................................ 120
16
Introduction
Introduction
Introduction
La respiration humaine désigne le va-et-vient permanent de l’air renouvelé dans les voies
aériennes. C’est l’une des plus importants mécanismes de vie, dans le corps humain, la survie
de tout organisme dépend, directement ou indirectement, de l'approvisionnement en oxygène.
Le corps humain peut survivre beaucoup plus sans eau et nourriture que sans oxygène.
C'est une fonction essentielle à la survie de l'individu. La respiration nasale physiologique

assure le bon conditionnement de l'air inspiré indispensable à la régulation des débits, la
filtration, l'humidification et le réchauffement de l'air.
La ventilation buccale, par contre, prédispose l'enfant à une série de modifications notamment
une altération de la posture linguale (langue basse), mandibulaire (les lèvres s'entrouvrent,
supprimant ainsi des références proprioceptives nécessaires au positionnement de la
mandibule) et céphalique. Elle a des répercussions évidentes sur la santé générale de
l’individu, la fatigue et le sommeil (le syndrome d'apnée du sommeil en est un exemple).
Il apparait que différents professionnels s’intéressent au sujet que ce soit pour améliorer le
sommeil, l’occlusion dentaire ou limiter les risques de pathologies ORL chez l’enfant. C’est la
préoccupation de tous ceux qui traitent la santé de l'enfant : les ORLs, les pédiatres, les
orthodontistes et les pédodontistes.
Bien que les experts aient mis l'accent sur les différents aspects du problème, tous sont
d'accord que la ventilation buccale est nuisible à la santé. Ils ont considéré le problème sous
ses différents aspects avec l’accord que la littérature contient des opinions divers et parfois
contradictoires sur les causes de ce type de respiration et ses effets sur les différentes
structures de l’organisme.
Ils expliquent ces troubles par une réduction du calibre des voies aériennes supérieures liée à
diverses pathologies ou à des anomalies centrales des contrôles ventilatoires. La solution
proposée est plutôt chirurgicale à type d’amygdalectomie, adénoïdectomie, chirurgie maxillo-
faciale en cas de persistance des troubles.
Le traitement d’une pathologie quel que soit ses étiologies implique une intervention
pluridisciplinaire pour une prise en charge adéquate du patient. La ventilation buccale
représente une anomalie avec des multitudes conséquences morphologiques, physiologiques
18
Introduction
et sociales qui nécessitent la mise en place de mécanismes d’intervention urgentes dès un

jeune âge pour éviter les conséquences qui peuvent en découler.
Partant des aspects embryologiques, anatomiques et physiologiques des voies aériennes

supérieures, ce travail présente une étude épidémiologique mené sur terrain et représentée
graphiquement grâce à l’intelligence des technologies récentes des logiciels de statistique.
Le présent travail s’inscrit dans le cadre du projet de thèse de doctorat avec l’objectif de
chercher ce qui caractérise la ventilation buccale, de mesurer l’importance mais aussi l’impact
de ce phénomène chez les jeunes enfants.
Nous justifions ce choix par plusieurs raisons :
1. Phénomène bien que largement décrit reste très méconnu
2. Phénomène pas très étudié en médecine dentaire.
3. L’installation de ce type de respiration entraine une longue suite de pathologies
4. De plus en plus de professionnels s’intéressent au sujet
Objectif principal :
Déterminer la prévalence de la ventilation buccale chez les enfants scolarisés de la région de

Tiflet-Khemissat.
Objectifs secondaires :
 Déterminer la relation de causes à effet entre la ventilation buccale et les différentes

altérations faciales, les habitudes nocturnes du sujet concerné, mais également en
relation avec son environnement.
 Déterminer ses causes et pouvoir faire une comparaison avec d’autres études
similaires menées dans d’autres régions.
 Etudier l’impact de ce type de respiration sur la morphologie et la croissance des

structures dento-faciales
Notre population cible est les enfants scolarisés de Tiflet-Khemissat, cette région compte plus
de 542 221 habitants et entre dans le domaine semi continental avec une moyenne des
températures oscillant entre 17 et 18 °C. Ce climat est représentatif et nous permettra donc de
faire une comparaison avec les autres études menées dans d’autres régions.
19
Introduction
Notre choix d’effectuer cette enquête auprès des élèves entre dans le cadre d’une optique
préventive qui nous permet de pouvoir intervenir auprès de ces enfants dès un jeune âge, la
prévention sera plus facile à ce niveau. Les enfants dépistés sont âgés entre 6 et 13ans car cet
âge est représentatif, mais également c’est un âge de transition entre les deux dentures
temporaires et permanentes.
Nous avons comme vison de reconnaître les signes de la ventilation buccale et être en mesure
de la diagnostiquer, pour cette raison nous suggérons les questions de recherche suivantes :
1. Qu’est-ce que la ventilation buccale ?
2. Quelles sont les traits qui la caractérisent ?
3. Que peuvent être les causes et les conséquences ?
4. Comment peut-on établir un diagnostic et un plan de traitement ?
5. Est-ce que la ventilation buccale à une relation avec l’environnement ?
6. La ventilation buccale a-t-elle un lien avec le sexe ?
7. La ventilation buccale a-t-elle un lien avec les habitudes nocturnes (ronflement,

écoulement salivaire…) ?
8. Y a-t-il un lien entre la ventilation buccale et les affections ORL et les altérations
faciales ?
Afin de répondre à ces questions, nous proposons les hypothèses suivantes qui constitueront
les pistes de recherche et les fiches de route méthodologiques que nous devrons suivre.
 La ventilation buccale pourrait être caractérisée par des signes faciales significatifs
(exemples : cernes, petit nez, …)
 La ventilation buccale pourrait avoir une relation avec le climat, et l’environnement du

sujet (climat sec, allergies, fumées de tabac…)
 Les affections ORL peuvent déclencher une ventilation buccale, une amygdalite par
exemple.
20
Première partie :
Revue
bibliographique
Chapitre 1 :
Généralités
Chapitre 1 : Généralités
1. Rappel embryologique du développement du massif facial :

Le modelage du massif facial est un processus tridimensionnel, complexe, qui se fait
principalement au cours de la quatrième et la septième semaine impliquant la croissance, la
fusion et le remodelage de plusieurs masses de tissues de nature différentes. Au moment de la
quatrième semaine, on remarque que la partie céphalique de l’embryon est de forme ronde et
elle s’avère être la plus développée. Les renflements commencent à s’intensifier, et se
regroupent autour du stomodéum ou bouche primitive qui donne naissance à la bouche et à la
partie supérieure du pharynx et dont le fond est formé provisoirement par la membrane
pharyngienne, cette dernière va disparaître vers la fin de la quatrième semaine. [1][2]
Les renflements sont constitués de tissus mésenchymateux (qui donneront naissance aux
structures cartilagineuses, musculaires et osseuses) et d’un revêtement épiblastique.
Autour du stomodéum, qui sert comme un point de référence morphologique, cinq structures
appelées ‘ébauches faciales’ sont formées :
 Un bourgeon fronto-nasal.
 Deux bourgeons maxillaires supérieurs.
 Deux bourgeons mandibulaires ou maxillaires inférieurs.
Figure 1: évolution du premier arc branchial au cours de la quatrième semaine [3]
23
Les placodes olfactives apparaissent sur la partie inférieure du bourgeon fronto-nasal vers la
fin de la quatrième semaine. [2][4]
Vers la cinquième semaine les placodes s’organisent autour des dépressions dites : cupules
olfactives. [4]
La langue commence à se développer à partir du 28ème jour lorsque le premier arc bronchial
produit trois bourgeons centraux : les ébauches linguales antérieures droite et gauche et le
tuberculum impar.
Figure 2: évolution de la langue à partie du 28ème jour [5]
Le bourgeon nasal externe forme l’aile du nez et la fusion des deux bourgeons nasaux internes
forme la partie médiane de la lèvre supérieure, la partie médiane du maxillaire et tout le palais
primaire. [2]
Vers les sixièmes et septièmes semaines les fosses nasales sont bien formées. [2]
Au cours de la sixième semaine les processus palatins latéraux se soudent entre eux pour
former le palais secondaire, ce dernier fusionne avec le palais primaire et le septum établi par
les bourgeons nasaux internes, ce qui va créer le palais définitif.
La fusion se fait de la neuvième à la douzième semaine et se prolonge d’avant en arrière, la

cavité nasale et la cavité buccale seront ensuite séparées par le palais définitif.
24
Les joues et les parties latérales de la lèvre supérieure seront formées par les bourgeons
maxillaires supérieurs, tandis que les bourgeons maxillaires inférieurs (ou bourgeons
mandibulaires) donneront naissance à la mâchoire inférieure, à la lèvre inférieure et une partie
des joues. [2][4]
Figure 3 : formation externe de la face de la 5ème à la 11ème semaine [6]
2. Rappel anatomique des voies aériennes supérieures :

Les voies aériennes supérieures permettent lors de la respiration (ventilation) le passage de
l’air depuis le nez et la bouche vers les poumons et les alvéoles pulmonaires. Elles
comprennent les fosses nasales, la cavité buccale, le pharynx, et le larynx. [8]
Figure 4 : Schéma de l'organisation de l'appareil respiratoire chez l'adulte. [7]
25
2.1. Les fosses nasales et les cavités annexes :
Représentent l’étage supérieur et purement respiratoire des voies aériennes.
2.1.1. Les fosses nasales :
Elles sont deux, creusées dans le massif facial, elles se dirigent d’avant en arrière, leur orifice
antérieur est la narine, et elles sont en relation en arrière avec le pharynx par leurs deux
orifices appelés choanes. [9]
Les fosses nasales sont entourées par quatre parois : latérale, médiale, inférieure et supérieure.
2.1.1.1. La paroi latérale :
La paroi latérale est formée par sept os qui sont articulés autour de l’os maxillaire supérieur.
Ces derniers sont unis en haut avec l’os lacrymal et l’os frontal, il existe un hiatus maxillaire
qui sera comblé par plusieurs os :
 En arrière, la lame perpendiculaire de l’os palatin entre l’os maxillaire en avant et la

face médiale de la lame médiale du processus ptérygoïde de l’os sphénoïde.
 En avant et en haut, de l’os éthmoïde par son labyrinthe.
 En bas, le cornet nasal inférieur par son processus maxillaire.
 La face médiale ou nasale de l’os maxillaire porte à l’union de ses trois quarts
supérieurs et son quart inférieur, une lame horizontale ou processus palatin [10]
 Dans la paroi latérale des fosses nasales, des os sont appelés cornets délimitent des
espaces appelés méats.
On distingue sur cette paroi :
Deux cornets
 Le cornet inférieur, qui est un os distinct
 Les cornets supérieur et moyen qui sont des dépendances de l’éthmoïde
Trois méats :
 Le méat supérieur,
 Le méat moyen,
 Le méat inférieur. [9]
26
2.1.1.2. La paroi médiale ou septum nasal :
Le septum nasal se trouve dans la partie médiane de la cavité nasale, sépare cette dernière en
deux moitiés droite et gauche. Il est composé de trois parties :
 En avant, le cartilage septal,
 En arrière et en haut, la lame perpendiculaire de l’os éthmoïde,
 En bas et en arrière, le vomer.
Si le septum nasal est dévié d’un côté ou de l’autre par rapport au plan sagittal médian, cela
peut causer une obstruction nasale. [10]
2.1.1.3. La paroi inférieure :
Elle sépare la cavité buccale de la cavité nasale, elle est constituée par le palais osseux dont
les deux tiers antérieurs sont formés par les processus palatins des os maxillaires unis sur la
ligne médiane en une crête nasale postérieur et une crête incisive antérieure.
Le tiers postérieur est formé par des lames horizontales des os palatins réunis sur la ligne
médiane en une crête nasale. [10]
2.1.1.4. La paroi supérieure :
Cette paroi est formée en avant, par la partie postérieure du nez avec l’os frontal et les os
nasaux ; sa partie moyenne est formée par la lame criblée de l’os éthmoïde traversée par les
filets des nerfs olfactifs ; en arrière par le corps de l’os sphénoïde recevant les ailes du vomer.
Cette partie moyenne est particulièrement fragile et sa fracture entraine une rhinorrhée.
2.1.1.5. La muqueuse des fosses nasales :
Appelée aussi muqueuse pituitaire, elle tapisse les surfaces osseuses et cartilagineuses, et se
continue dans la saillie du nez, elle recouvre aussi la lame criblée de l’ethmoïde, et entre
également dans les sinus frontaux, maxillaires et sphénoïdal.
27
Figure 5 : coupe coronale des fosses nasale. [11]
2.1.2. Les cavités annexes :
Ce sont des cavités pneumatiques capables de réchauffer l’air inspiré
2.1.2.1. Les sinus maxillaires :
Ils sont deux situés en dessous des cavités orbitaires, et sont symétriques. En bas ils sont
séparés des racines de prémolaires et molaires par une lame extrêmement mince. [9] [10] et en
haut se trouve le plancher de l’orbite. C’est la partie haute de la paroi interne où se trouve
l’orifice de drainage dans la fosse nasale au niveau du méat moyen. [12]
2.1.2.2. Les sinus frontaux :
Leur développement varie d’un sujet à un autre, et aussi chez le même sujet, d’un coté à
l’autre. Ils sont situés au-dessus du toit orbitaire [9].
Ils drainent par les canaux naso-frontaux au niveau de chaque méat moyen des fosses nasales.
[10]
2.1.2.3. Les sinus éthmoïdaux :
La racine du cornet nasal moyen divise l’éthmoïde en deux :
28
En arrière, l’éthmoïde postérieur se draine principalement dans le méat supérieur et en avant,

l’éthmoïde antérieur qui comprend trois systèmes cellulaires, l’un d’eux est du méat moyen.
[9][10]
2.1.2.4. Les sinus sphénoïdaux :
Ils se situent en haut et en arrière des fosses nasales. Le toit du sinus sphénoïdal constitue la
selle turcique de la base du crane, emplacement de l’hypophyse.
L’hypophyse peut ainsi être opérée par voie nasale, en traversant le sinus sphénoïdal. [9] [10]
2.2. La cavité buccale :
C’est la cavité de la face comprise entre le palais osseux et le plancher oral, fermée en avant
par les lèvres, latéralement par les joues et communiquant en arrière avec le pharynx par
l’isthme de gosier. [10]
Figure6 : vue antérieure de la cavité buccale [13]
2.2.1. La région labiale :
C’est l’ensemble des parties molles qui forment les lèvres. Leurs extrémités fusionnées
constituent les commissures labiales.
La lèvre supérieure présente un large sillon sous nasal ou philtrum. [12]
29
2.2.2. La région gingivo-dentaire :
Elle comprend d’une part les dents dont l’ensemble constitue la denture, disposées en arcade
et d’autre part, les éléments de soutien. [14]
2.2.3. La région palatine :
C’est la paroi supérieure et une partie de la paroi postérieure de la cavité buccale, elle sépare
le pharynx en arrière et les fosses nasales en haut. Elle comprend deux parties : le palais
osseux ou voute palatine en avant, et le voile du palais ou palais mou en arrière.
La voute palatine est formée en avant par la face inférieure de l’apophyse palatine horizontale
des maxillaires, en arrière par la lame horizontale des palatins.
Le voile du palais est un diaphragme mobile dont le bord supérieur adhère au palais dur et le
bord libre se prolonge sur la ligne médiane par la luette et se rattache latéralement de chaque
côté au pharynx par deux plis qui sont les piliers antérieur et postérieur, entre lesquels est logé
l’amygdale palatine. [15]
2.2.4. La langue :
La langue est constituée de deux parties : la racine (immobile) et le corps (mobile), le V

lingual sépare les deux parties.
Sa musculature est sous forme de neuf muscles dont huit sont pairs et symétriques, tandis que
le muscle lingual supérieur est impair. La langue s’attache à l’os hyoïde, à la mandibule, à la
voute palatine, et l’apophyse styloïde par de nombreux muscles. [10] [12]
30
Figure 7: coupe frontale des muscles de la langue « anatomie humaine, descriptive, topographique et
fonctionnelle. Tome 1 ; tête et cou ». [17]
2.2.5. La région sublinguale :
Cette partie est impair et prend la position médiale en forme de fer à cheval, en haut elle est
délimitée par la langue et en bas par les muscles mylo-hyoïdiens qui la sépare de la région
sus-hyoïdien.
Dans cette région se trouve les glandes salivaires sublinguales et le canal excréteur de la
glande sous mandibulaire, tandis que des structures vasculaires et nerveuses importantes. [15]
2.2.6. L’isthme de gosier :
C’est la partie communicante entre la cavité buccale et le pharynx, elle est de forme ovalaire a
grand axe vertical, c’est la limite postérieure de la cavité buccale.
2.3. Le pharynx :
Le pharynx est un conduit appartenant à ce qu'on appelle les Voies Aéro-digestives

Supérieures (VADS). Il est situé en profondeur à l'arrière de la cavité buccale, au-dessus du
larynx et de l'orifice d'entrée de l'œsophage.
Il met en communication la bouche et l’œsophage d’une part, les fosses nasales et le larynx
d’autre part.
Le pharynx constitué de trois parties :
 Le rhinopharynx : il communique en avant avec les fosses nasales par les choanes. Il
présente sur ses faces latérales l’orifice de la trompe d’eustache qui le met en relation
avec l’oreille moyen.
 L’oropharynx : c’est partie buccale du pharynx communique en avant avec la cavité

buccale, en arrière il est en contact avec les trois premières vertèbres cervicales. On
décrit sur sa paroi latérale l’amygdale palatine.
 L’hypo pharynx : c’est la partie laryngée qui en contact en avant avec le larynx et en
arrière avec les quatrièmes et cinquièmes vertèbres cervicales. [9]
La muqueuse du pharynx est de type respiratoire au niveau du cavum, par ailleurs de type
aéro-digestif.
Les glandes sont de type salivaire. Le tissu lymphoïde est particulièrement riche au niveau du
pharynx, des bourrelets tubaires, des amygdales pharyngées et palatines. [12]
31
2.4. Le larynx
Le larynx fait communiquer les fosses nasales et la trachée.
2.4.1. L’emplacement :
Le larynx est situé au-dessous de l’oropharynx et devant l’hypo pharynx, à la partie supérieure
et médiane du cou, au-dessous de l’os hyoïde, au-dessus de la trachée qui présente sa
continuité.
2.4.2. La configuration :
Le larynx est constitué des structures ostéo-cartilagineuses et ligamentaires suivantes :
 L’os hyoïde en haut en forme de fer à cheval,
 Le cartilage thyroïde qui occupe la majeure partie de la face antérieure du larynx,
 Le cartilage cricoïde qui se trouve sous le cartilage thyroïde,
 Les cartilages aryténoïdes qui reposent sur le cartilage cricoïde et sont visible en
postérieur,
 Les cordes vocales,
 Le cartilage épi glottique ou épiglotte fixé entre les deux lames du cartilage thyroïde.
[9]
Figure 8 : schéma montrant l’anatomie du larynx (a) vue postérieure (b) vue latérale droite. [11]
32
3. Physiologie de voies aériennes supérieures :
3.1. Les fosses nasales et les cavités annexes :
3.1.1. Les fosses nasales :
Elles ont deux fonctions essentielles associées mais cependant distinctes : la fonction
respiratoire et la fonction sensorielle.
3.1.1.1. La muqueuse nasale :
Son rôle est très important dans le filtrage et le conditionnement de l’air inspiré, aussi bien
elle participe au mécanisme de défense contre les agents infectieux respiratoires.
On peut classer ses fonctions en trois types ce qui peut expliquer ses propriétés physiologie :
 La fonction ciliaire :
Le mouvement des cils déplace la couche du mucus qui est formé d’une double couche : une
couche superficielle de nature visqueuse qui va capter les particules inhalées et une couche
profonde fluide permettant que le mouvement ciliaire s’effectue sans freinage mécanique.
 La fonction glandulaire sécrétoire :
Le mucus présente une interface entre la muqueuse et l’air inspiré, il est le centre de tous les
échanges métaboliques.
 La fonction vasomotrice :
L’innervation de la muqueuse nasale est double : parasympathique et orthosympathique. [17]
3.1.1.2. La fonction respiratoire :
 Le courant aérien : le courant inspiratoire pénètre par les narines et se divise en

plusieurs filets qui comblent les méats et les espaces entre les cornets, le flairage
modifie le sens des courants inspiratoire en favorisant la fossette olfactive.
 La résistance nasale : les fosses nasales représentent une barrière de résistance à

l’entrée des voies respiratoires. Le niveau de résistance augmente avec le calibre des
fosses nasales. Le mise en jeu de deux valves (vestibulaire et turbinale) qui règlent le
débit des courants aériens inspiratoires et expiratoires, détermine une résistance à
l’écoulement de l’air dans les fosses nasales.
33
 Le cycle nasal : on remarque l’alternance de deux phases (congestion et décongestion)

du tissu érectile entre les deux fosses nasales. Ainsi lorsque la muqueuse dans une
fosse est en état de turgescence par vasodilatation, la muqueuse de l’autre côté est en
état de rétraction par vasoconstriction. [17]
Figure 9 : schéma montrant le circuit aérien dans les fosses nasales au cours de l’inspiration normale. [18]
3.1.1.3. La fonction de conditionnement :
La fonction de l’épithélium alvéolaire est de permettre les échanges gazeux, cette dernière est
conditionnée par l’humidification de l’air inspiré, la présence d’un film liquide est
indispensable à l’activité ciliaire.
L’air inspiré sera réchauffé par le réseau artério-capillaire superficiel.la vasomotricité

augmente le réchauffement de l’air, ensuite la vasodilatation accentue le flux et accroit les
échanges thermiques entre l’air et la muqueuse. [17]
3.1.1.4. La fonction d’épuration et de défense :
L’une des fonctions les plus importantes des fosses nasales, c’est l’épuration de l’air inspiré
des différentes particules en suspension et cela afin de protéger les alvéoles pulmonaires.
Les particules filtrées vont former la couche de mucus où ils seront éliminés par deux
mécanismes :
 Mécanique de transport par la fonction mucociliaire vers l’oropharynx
 Bactéricide par les lysozymes. Ig A et des interférons. [17]
34
3.1.1.5. La fonction morphogénétique :
Le passage de l’air dans les fosses nasales associé à l’application de la langue sur le palais et
les remparts alvéolo-dentaire participe au développement tridimensionnel des cavités
narinaires, nasosinusiennes et nasopharyngées.
Figure 10 : rôle expansif de la ventilation nasale lorsqu’elle est associée à une bonne position linguale
(coupe frontale). [18]
3.1.2. Les cavités annexes : sinus
On peut mentionner les fonctions des sinus comme suit :
 Diminution relative du poids de la partie antérieure du crane
 Réchauffement et humidification de l’air inhalé avant d’arriver aux poumons
 Augmentation de la résonnance de la voix
 Amortissement des chocs sur le visage [17]
3.2. La cavité buccale :
3.2.1. La fonction morphogénétique de la langue :
Cette fonction a un rôle dans la détermination de la forme et du système dentaire grâce aux
forces linguales transmises aux ligaments alvéolo-dentaires. [17]
35
3.2.2. La déglutition :
C’est le passage du bol alimentaire de la cavité buccale au pharynx grâce à des contractions
musculaires.
Il y’a deux types de déglutition : primaire ou infantile, c’est l’interposition de la langue entre
les deux arcades, secondaire par contact dentaire.
La persistance de la déglutition infantile détermine une anomalie [17]
3.2.3. La respiration :
Une respiration normale est nasale, sans intervention des muscles oro-faciale. Au repos les
lèvres sont en contact. La langue et le palais mou sont aussi en contact cela permet l’isolation
des voies aériennes.
La ventilation buccale est due alors à l’impossibilité de respirer par le nez. [17]
3.2.4. La phonation :
Le bloc pneumo-trachéo-laryngé est responsable de la production d’un son formé par les
vibrations des cordes vocales. Le son ainsi produit est modifié au niveau du pavillon
pharyngo-buccal pour aboutir à la formation des signaux sonores susceptible de servir de base
à un système de communication. [17]
3.2.5. La mastication :
C’est le broiement des aliments afin de les préparer pour la déglutition. Elle fait participer
certains organes : les dents, les muscles, les articulations temporo-mandibulaires, les lèvres,
les joues, le palais et la langue. [17]
3.3. Le pharynx
3.3.1. La déglutition :
Dès que le bol alimentaire passe au pharynx, il progresse involontairement dans l’œsophage
sans pouvoir l’arrêter. [17]
3.3.2. La phonation :
Le son primaire laryngée se produit au cours du passage d’air expiré, puis mit en vibrations
par les cordes vocales pour lui donner son caractère vocalique ou consonantique. [17]
36
3.3.3. L’audition :
Le vélo-pharynx participe activement à l’ouverture tubaire, à l’aération de la caisse du tympan

et donc à l’audition. [17]
3.3.4. La respiration :
Chez un sujet sain, le pharynx reçoit l’air inspiré par le nez, réchauffé, humidifié, aseptisé.
En présence d’anomalie, l’air inspiré passe par la bouche au lieu de passer par les fosses
nasales, le pharynx sera donc chargé de remplir les fonctions dévolues aux fosses nasales. [17]
3.3.5. La perméabilité pharyngée :
Le pharynx a un rôle principal dans la posture et le maintien de la position de la tête et du cou

afin de maintenir libre la filière pharyngée. [17]
3.4. Le larynx
On définit trois fonctions au larynx :
 La fonction phonatoire : à l’expiration d’air par la cavité laryngée se produit un son dû

aux vibrations des cordes vocales.
 La fonction sphinctérienne : il présente une barrière de protection pour la trachée lors

de la déglutition
 La fonction respiratoire : se manifeste lorsque les cordes s’écartent. [9]
37
Chapitre
2 :Ventilation
buccale
Chapitre 2 : Ventilation buccale
1. Définition :
1.1. La respiration
La respiration humaine désigne le va-et-vient permanent de l’air renouvelé dans les voies
aériennes.
En physiologie, la respiration se définit comme : « l’ensemble des phénomènes qui
concourent à apporter aux cellules l’oxygène de l’air, dont elles ont besoin pour leur énergie,
et à rejeter le gaz carbonique qu’elles produisent » [19]
1.2. Les types de la ventilation buccale
1.2.1. Ventilation buccale habituelle
Un respirateur buccal habituel ignore souvent son habitude et peut même le nier. La
ventilation habituelle par la bouche est souvent effectuée uniquement la nuit (ventilation
nocturne par la bouche), le patient ne s'en rend pas compte. [20]
1.2.2. Ventilation buccale obstructive
La ventilation buccale obstructive est rarement niée ; en fait, il s'agit généralement de la

principale plainte du patient.
Dans les deux cas, un examen clinique soigneux et des tests fonctionnels sont nécessaires
pour déterminer si la ventilation buccale existe réellement, et si oui, dans quelle mesure. [20]
1.2.3. Degré de la ventilation buccale : Partielle ou complète
D’un point de vue fonctionnel, la ventilation buccale peut être totale ou partielle, continue ou
intermittente. Si les voies nasales sont complètement obstruées et ne peuvent pas transmettre
l'air, la ventilation doit être entièrement orale. [20]
Si les voies nasales ne sont que partiellement obstruées, la respiration nasale doit être
complétée par une ventilation buccale intermittente
Une narine peut être adéquate pour une respiration ordinaire et superficielle, mais elle est
généralement insuffisante pour une inspiration forcée pendant un exercice léger.
Il est important de noter la différence entre les efforts inspiratoires et expiratoires. De

nombreux patients inhalent par la bouche et exhalent par le nez, surtout lorsque les voies
nasales ne sont que partiellement obstruées. Dans ce cas c’est toujours une ventilation de type
buccale. [20]
39
2. Etiologies :
La ventilation buccale a une étiologie multifactorielle qui peut varier d’une obstruction
anatomique (hypertrophie des amygdales palatines, déviation du septum nasal) à des
mauvaises habitudes orales qui peuvent déformer l’arcade dentaire et altérer l’harmonie
faciale selon leur durée, intensité et fréquence.
La cause la plus commune de la ventilation buccale est l’obstruction nasale, particulièrement

les végétations adénoïdes surtout chez la population pédiatrique. Chez les enfants la
ventilation buccale est un phénomène qui doit être bien étudié parce qu’elle affecte
défavorablement leur croissance et développement. [20]
Quelle qu’elle soit la cause, les enfants qui respirent par la bouche peuvent développer de
multiples troubles morphologiques pendant la phase de croissance ce qui entraîne un
développement défavorable des complexes crânio et dento faciale. Toutefois, la relation entre
la ventilation buccale et le développement dentofacial est un sujet de controverse, plusieurs
auteurs ne considèrent pas l’obstruction nasale comme un facteur majeur d’un développement
cranio et dento facial anormal.
Les étiologies de la ventilation buccale peuvent être classés selon la localisation (nasale,
buccale) ou le type (obstructives, non obstructives) mais deux facteurs doivent être présents
pour que la ventilation buccale soit établie de façon permanente : une combinaison de
prédisposition anatomique (voies respiratoires étroites) et une obstruction nasale (amygdales
pharyngées élargies, muqueuse nasale engorgée, cloison nasale déviée). [20]
Facteur prédisposant (voies aériennes étroites)
Les voies aériennes supérieures se composent de deux parties, les voies nasales et le
nasopharynx. Celles-ci se connectent avec les voies aériennes inférieures (arbre
trachéobronchique et les alvéoles terminales des poumons) par l'intermédiaire du larynx. Les
voies aériennes étroites sont plus facilement obstruées par les obstructions nasales que les
voies larges. [20]
Facteur excitant, déclenchant (obstruction nasale ou pharyngée)
L'obstruction à la respiration nasale peut provenir de diverses causes. Les plus communs sont
l'engorgement des cornets (l'hypertrophie des cornets) dans le passage nasal et l'élargissement
des masses lymphoïdes (L’hypertrophie des végétations adénoïdes) dans les voies
respiratoires pharyngiennes. [20]
40
A ces deux facteurs s’ajoute un troisième facteur qui peut entretenir ce problème
Facteur perpétuant :
Habitudes résiduelles : il est fréquemment constaté que la ventilation buccale persiste même
après enlèvement de l'obstruction nasale. Cela indique que ces personnes ne gardent la bouche
ouverte que par habitude. La ventilation buccale nocturne, en particulier, peut continuer même
après que les végétations obstructives aient été enlevées. [20]
L’habitude de dormir la tête rejetée en arrière est fréquente chez les respirateurs buccaux, ce
type de position de sommeil peut servir à perpétuer l’habitude de la bouche ouverte et une
classe II mandibulaire. [20]
2.1. Les causes nasales
L’obstruction nasale en est la cause, elle survient dans les premières années de la vie, elle peut
être due à des causes dysmorphiques et/ou dysfonctionnelles.
2.1.1. Les causes dysmorphiques
Les causes dysmorphiques de l’obstruction nasale sont dues à une anomalie des structures du
nez, et elles sont classées selon la localisation de l’obstruction, au niveau de l’auvent
narinaire, de l’auvent nasal ou des fosses nasales.
2.1.1.1. L’auvent narinaire
Il existe principalement deux causes de l’obstruction de l’auvent narinaire :
 Les sténoses narinaires : souvent chez le nouveau-né prématuré et ventilé, suite à une
intubation endonasale. Elles peuvent être aussi les séquelles de fentes-alvéolo-
palatines.
 Le collapsus narinaire : peut être statique ; petit nez pincé. Ou dynamique : Les ailes
du nez se collabent à l’inspiration, au reniflement brutal. Le collapsus narinaire est
généralement associé à un collapsus de la valve nasale.
2.1.1.2. L’auvent nasal
Les obstructions situées au niveau de l’auvent nasal se résument à deux grandes causes très
fréquentes, le collapsus valvulaire et les déviations ou lyses septales antérieures, qui,
comportent le plus souvent une dislocation septale basse avec une luxation du cartilage de son
support osseux inférieur qui est lui-même plus au moins déformé.
41
 Le collapsus valvulaire :
La valve nasale fait partie anatomiquement à l’auvent nasal (nez muqueux, fixe) mais dépend
physiologiquement de l’auvent narinaire (nez cutané, mobile). L’expansion maxillaire
améliore la respiration nasale en augmentant le calibre des fosses nasales et l’ouverture de la
valve nasale. [21]
 Les déviations septales antérieures :
Elles sont le résultat d’un traumatisme sur l’auvent nasal, soit dans la période périnatale, soit
dans l’enfance :
 Période périnatale : les traumatismes survenus dans cette période sont les résultats
d’une compression de la face du fœtus in utéro ou lors de l’accouchement. Ces
déviations septales sont généralement méconnues et leurs impacts fonctionnels sont
négligés.
 Au cours de l’enfance : ces traumatismes passent souvent inaperçus du fait de la petite

forme du nez et de l’importance de ‘œdème post-traumatique. [21]
Ces déviations obstruent une fosse nasale et favorisent une ventilation orale.
 Les lyses septales antérieures :
Plus importantes que les précédentes, suite à un hématome ou un abcès localisé, le cartilage
sera lysé est remplacé par du tissu fibreux. La pointe du nez sera molle et afonctionnelle du
fait du manque du soutien. [21]
Figure 11 : les différentes pathologies valvulaires
a: aspect normal ; b : collapsus de la valve (nez sous tension)

c : déviation septale ; d : déviation du cartilage supérieure [18]
42
2.1.1.3. Les fosses nasales
Les causes d’obstruction nasale peuvent siéger au niveau de l’orifice piriforme (sténose), des
fosses nasales proprement dites (anomalies septoturbinales, fosses nasales étroites) et des
choanes (imperforation choanale). L’obstruction nasale peut être due également à un corps
étranger négligé.
 Sténose congénitale de l’orifice piriforme :
Elle est rare, c’est le résultat d’un épaississement osseux bilatéral au dépend des
prémaxillaire. Il existe des formes complexes caractérisées par une détresse respiratoire
néonatale qui provoque l’imperforation choanale bilatérale : séries d’apnée et de cyanose
cyclique qui disparaissent aux cris. Elle est souvent associée à une absence de frein de la lèvre
supérieure et une agénésie antérieure, qui donnera une naissance à une méga-incisive
supérieure médiane.
 Anomalies septoturbinales et fosses nasales étroites :
Les anomalies septales (déviations en regard de la valve nasale, déviation septale haute
ethmoïdale) sont des causes fréquentes totalement négligées.
L’hypertrophie turbinale intéresse à la fois les cornets inférieurs (rhinopathie) et les cornets
moyens. Toute inversion du cornet moyen est appelée (conchabullosa). [21]
La conchabullosa : responsable d’une augmentation de volume du cornet moyen, elle est

généralement associée à une déviation de la cloison. [22]
Figure 12 A: superposition des parois latérale et septale des fosses nasale.
B, C : coupe frontale des fosses nasales.

1 : éperon septal ; 2 : hypertrophie de la tête du cornet inférieur
3 : hypertrophie de la queue du cornet inférieur ;
4 : pneumatisation du cornet moyen ; 5 : inversion du cornet moyen. [21]
43
 Atrésie choanale :
L’atrésie postérieure des choanes est l’obstruction de la partie postérieure de l’orifice nasal,
elle est unie ou bilatérale.
L’atrésie choanale bilatérale est dépistée à la naissance car elle évoque une détresse
respiratoire, tandis que l’atrésie choanale unilatérale peut échapper au dépistage, reste
asymptomatique et peut se révélée fortuitement lors d’un examen d’une rhinopharyngite. [21]
2.1.2. Les causes dysfonctionnelles
Les causes dysfonctionnelles comprennent les causes infectieuses et inflammatoires, et les

causes tumorales.
2.1.2.1. Les causes infectieuses et inflammatoires
 Les rhinites et rhinopathies :
La Rhinite néonatale : spécifique (gonococcique, diphtérique, syphilitique) ou non, elle est

caractérisée par une hypertrophie obstructive des cornets inférieurs. [23]
Les rhinopharyngites : leurs causes est virale, l’infection comprend les voies aériennes
supérieures. C’est l’inflammation des végétations adénoïdes au niveau du rhinopharynx.
Les rhinopharyngites présentent le premier motif de consultation en pédiatrie, les enfants

atteints de la rhinopharyngite présentent les signes suivants :
 L’obstruction nasale,
 Rhinorrhée,
 Douleurs pharyngées,
 Fièvre, toux et éternuement.
L’examen clinique montre une inflammation nasale et pharyngée diffuse, une rhinorrhée
antérieure ou postérieure qui est séromuqueuse ou purulente. [24]
44
 Les rhinites chroniques difficiles :
Figure 13 : les différentes rhinites chroniques [25]
 Les rhinites allergiques :
C’est une inflammation qui atteint la muqueuse nasale, ses signes cliniques sont une
rhinorrhée antérieure, un prurit et une obstruction nasale, le plus souvent bilatérale donc
invalidante.
Pour diagnostiquer une rhinite allergique, il faut trouver deux conditions

physiopathologiques : l’existence d’un terrain atopique et une exposition à un ou plusieurs
allergènes. [25]
45
Les rhinites non allergiques :
 Inflammatoires : ses deux signes cliniques principales sont l’absence de terrain

allergique et des signes endoscopiques de rhinites inflammatoires. Elle se caractérise
par un afflux massif et durable d’éosinophile dans la muqueuse et les sécrétions
nasales. Son symptôme principal est l’obstruction nasale sévère.
 Non inflammatoire : sa physiopathologie est mal connue, elle est per annuelle, non
allergique, est souvent avec absence de signes d’inflammation. [25]
 L’hypertrophie des végétations adénoïdes :
L’hypertrophie adénoïde est la croissance anormale des végétations, et dans certains cas, cette
croissance est accentuée et peut provoquer un blocage complet du passage de l’air à travers
les voies respiratoires supérieures.
L'hypertrophie des végétations peut favoriser un blocage partiel du passage de l'air à travers
les narines et causer un grand inconfort pour le sujet lorsqu’il tente de respirer par le nez, à ce
moment-là le sujet commence à respirer par la bouche. Voici deux principales façons d'évaluer
la taille adénoïde :
Évaluation indirecte avec le miroir nasopharynx et radio de profil. L’utilisation du miroir

nasopharynx est parfois difficile chez le jeune enfant, et dans ces cas-là, la radio de profil
représente la meilleure façon d'évaluer la taille adénoïde.
Bien que la croissance anormale des végétations adénoïdes puisse causer des troubles
respiratoires au sommeil chez l’enfant, plusieurs obstacles anatomiques doivent également
être pris en considération. Les enfants avec augmentation des troubles respiratoires au
sommeil et qui présentent des symptômes de l'apnée du sommeil, semblent partager certaines
caractéristiques communes dans le plan vertical, comme un visage long, mandibules en
rétroposition, et des incompétences labiales.
Certaines caractéristiques de ces sujets ont pu être observées dans le plan transversal, comme
le rétrécissement maxillaire, ce qui se produit généralement en même temps que la dimension
transversale réduite des voies aériennes supérieures et une plus grande résistance nasale, ce
qui augmente par conséquent la ventilation buccale. [26]
46
Figure 14 : hypertrophie des végétations adénoïdiennes. [24]
2.1.2.2. Les causes tumorales :
 La polypose nasosinusienne et polype
La polypose est une dégénérescence œdémateuse bénigne pluri focale de la muqueuse

nasosinusienne. C’est le résultat d’une inflammation chronique. Chez l’enfant, elle doit faire
rechercher une mucoviscidose, un dysfonctionnement mucociliaire, une rhinopathie. Le
polype solitaire antro-choanal de kilian peut être une cause d’obstruction nasale.
Tableau 1 : Les causes tumorales de l’obstruction nasale chez l’enfant. [26]
TUMEURS Fosses nasale Cavités sinusiennes Cavum

Bénignes  Hémangiome  Mucocèle S.maxillaire  Tumeurs
intranasale  Kystes dentaires kystiques
 Polype anatrochoanal
 Polype sphénochoanal  Myxome  Fibromenaso
 Polype nasosinusienne pharyngien
 Fibrome ossifiant
Malignes  Rhabdomyosarcomes  Carcinome
(50 à 90%) indifférencié
(UCNT)
Congénitales  Pseudo tumeurs
d’origine nerveuse
 Kyste des voies
lacrymo nasale
 Tératomes et kystes
dermoïdes
47
 Les corps étrangers
Les corps étrangers hydrophiles retrouvés dans les fosses nasales se gonflent et empêchent
leur expulsion normale par mouchage, ce qui évoque une rhinorrhée fétide. Les corps
étrangers non organiques sont mieux tolérés par la muqueuse.
Les sécrétions nasales sont altérées lors d’une présence d’un corps étranger dans les fosses
nasales, elles deviennent opaques et colorées, par afflux de cellules dans les sécrétions, ceci
est responsable d’obstruction nasale. [28]
2.2. Les causes buccales
2.2.1. L’hypertrophie amygdalienne
Les amygdales (palatines et pharyngées) font partie des étiologies anatomiques jouant un rôle
important dans le développement des dysfonctions. Leur hypertrophie peut causer une
obstruction des voies aériennes supérieures chez l’enfant. [29]
2.2.2. Le volume lingual : macroglossie
On parle de macroglossie lorsqu'il existe une dysharmonie entre le volume de la langue et son
habitacle.
On considère qu'il y a une macroglossie « vraie » lorsque le patient ne peut faire baisser sa
langue en dessous du plan de l'occlusion. Le volume peut aussi augmenter de façon
asymétrique notamment dans le cas de tumeur, entraînant alors une béance du côté concerné.
L'ankyloglossie peut empêcher la partie postérieure du dos de la langue de prendre appui sur
le voile du palais, ce qui compromet la fermeture physiologique de l'oropharynx nécessaire à
la respiration nasale. En conséquent, l'ankyloglossie joue un rôle dans le développement d'une
ventilation buccale. [30]
2.2.3. La brièveté du frein lingual
La brièveté du frein lingual engendre une position basse de la langue, qui provoque
l’ouverture permanente de la bouche, cela entraine une ventilation buccale [21]
En cas d'ankyloglossie par brièveté du frein, une freinectomie est nécessaire. [31]
48
3. Les conséquences :
L’influence de ce mode de respiration sur la croissance dento faciale et le développement
était, pendant des décennies, un sujet de débat et de controverse entre les experts.
Selon Moss’s theory of functional matrix, la respiration nasale permet une croissance et un
développement adéquates des complexes cranio et dento faciale. Cette théorie est basée sur le
principe qu’une activité respiratoire normale influence le développement des structures
crâniofaciales et favorise leur croissance et développement en interagissant adéquatement
avec la mastication, la déglutition et les autres composantes de la tête et du cou. [32]
L’installation de cette ventilation buccale se fait tôt entrainant une suite pathologique avec
étroitesse de la mâchoire supérieure (Palais étroit et profond) et des fosses nasales, langue
tombant en arrière (position basse de la langue) pour ouvrir le carrefour laryngé, extension de
la tête et du cou dans le même but (trouble de posture cervico-céphalique). Ces modifications
ont pour finalité de permettre à l’enfant de mieux respirer, d’éviter l’asphyxie quitte à faire
entrer l’air par la bouche. Ceci aura pour effet de majorer la ventilation buccale au détriment
de la respiration nasale et d’entretenir ce cercle vicieux.
Les conséquences de la ventilation buccale sont majeures, et touchent à la fois l’état général,
la posture, et la fonction.
3.1. Les conséquences générales
 Le syndrome d’apnée obstructive su sommeil (SAOS) et ses complications
Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) de l’enfant est une pathologie

fréquente, mais qui serait largement sous-estimée, et qui entraine potentiellement des
complications graves.
Le mécanisme des apnées est lié à l’obstruction plus ou moins complète des voies aériennes
supérieures de l’espace pharyngé chez les enfants apnéiques par rapport à des enfants sain, ce
qui a pu être montré à la fois à l’éveil [33], après sédation [34] et paralysie. [35]
Le SAOS concerne 1 à 4 % des enfants [36] et entraine des perturbations importantes dans
l’organisme avec une altération des échanges gazeux des micros éveils fréquents. Il est
associé à deux nombreuses complications :
49
 Un retard de croissance staturo-pondéral [37], entrainé par la fragmentation du

sommeil lent profond qui favorise normalement la libération d’hormone de croissance,
 Des difficultés de concentration et d’apprentissage, des perturbations des fonctions

exécutives avec une réduction des performances au test d’intelligence, des difficultés
scolaires. [38]
 Complications cardio-vasculaires et métaboliques :
 Plusieurs études ont montré la survenue plus fréquente d’accidents cardio-vasculaires

chez les enfants respirateurs buccaux résultat d’une apnée de sommeil.
 L’apnée de sommeil a un impact aussi sur le plan métabolique. Des études ont montré
que ce syndrome est un facteur de risque d’apparition de l’intolérance au glucose et de
résistance à l’insuline, premiers signes de diabète non insulinodépendant. [39]
 Le manque de sommeil peut évoquer une prise de poids par modifications

métaboliques avec déséquilibre de la balance énergétique et dérégulation des
hormones impliquées. [40]
 Complications neuro cognitives :
 La somnolence diurne excessive peut causer la fatigue, baisse de la concentration,

irritabilité, risques sécuritaires et des troubles de comportement. [41]
 Hypertension pulmonaire
 La Posture céphalique
L’hypertrophie amygdalienne et adénoïdiennes, conduisent à la diminution de la perméabilité

des voies aériennes, et ceci est souvent associé à une posture adaptative céphalique.
Cette posture céphalique est une position adaptée à la fonction respiratoire, autrement dit,
l’extension de la tête facilite le passage de l’air à travers la bouche, mais aura des
conséquences négatives sur la position des incisives suite à la pression des lèvres, donnera
également un maxillaire étroit, et une béance antérieure du fait de la position basse de la
langue.
Cette posture pathologique a un rapport direct avec l’encombrement dentaire. [42]
50
3.2. Les conséquences crânio-faciales
3.2.1. Le faciès adénoïdien
Il a été démontré que le mode de respiration a un véritable impact sur la forme du visage, bien
que le fait de respirer par la bouche aboutisse à la formation d’un visage adénoïde, et cela
suite à la présence de grandes végétations adénoïdes.
Le faciès adénoïde est caractérisé par une incompétence labiale, une arcade dentaire
supérieure étroite, une incisive mandibulaire rétro inclinée, une hauteur faciale antérieure
augmentée, un angle mandibulaire raide, et une rétrognathie mandibulaire en comparaison
avec des visages de santé contrôlée.
Ce changement de posture a été expliqué de manière mécanique, du fait du changement dans

l’équilibre musculaire, à cause de la ventilation buccale chez l’enfant, la langue se positionne
plus bas que la normale, tandis que l’équilibre musculaire entre les forces des joues et de la
langue sera différent entre un enfant respirateur buccal et un enfant sain, ce qui donnera une
mandibule dans une position plus inférieure, et cela aura un impact au niveau dentaires et
squelettiques. [43]
3.2.2. Les manifestations orbito-palpébrales
Il y’a un rapport direct entre les fosses nasales et l’orbite, puisque la cavité orbitaire et les
paupières se drainent en partie par la paroi latérale des fosses nasales.
Les veines de l’orbite, à travers les veines ethmoïdales, le plexus du canal lacrymo-nasal, les
veines palpébrales et angulaires (qui se caractérisent par la réversibilité du courant sanguin),
se drainent également dans les plexus veineux sphéno-palatins des fosses nasales. Toute
obstruction nasale avec congestion muqueuse évoquera inéluctablement sur la région orbito-
palpébrale.
Les manifestations orbito-palpébrales de l’obstruction nasale se traduisent de différentes

manières par des cernes, une lipoptose avec ou sans dermatochalasis, ou bien par un
blépharochalasis (poussées d’œdème inflammatoire orbito-palpébrales). Ses complications
peuvent se manifester aussi par une exophtalmie simple ou dysthyroidienne.
Le regard est aussi modifié chez un respirateur buccal, suite aux modifications de la forme de
la fente palpébrale qui dépendent du masque facial et du cadre orbitaire, ceci se traduit par un
51
regard scléral « œil rond », une obliquité antimongoloïde de la fente palpébrale « œil triste »
ou l’association des deux.
Le regard scléral résulte de la déformation de la paupière inférieure par l’étirement du masque

facial lors de la ventilation buccale intermittente diurne et permanente nocturne. Cette
attraction palpébrale inférieure s’accompagne d’une inocclusion palpébrale nocturne donc le
respirateur buccal dort non seulement la bouche ouverte, mais aussi les yeux ouverts.
L’obliquité anti mongoloïde de la fente palpébrale « œil rond » est la conséquence d’un
abaissement orbito-malaire par hypoplasie maxillo-malaire liée à la fois à un défaut
d’expansion naso-maxillaire et un étirement du masque facial.
Le rétablissement de la respiration nasale peut normaliser le regard. [44]
Figure 15 : modifications du masque peaucier facial et du maxillo-facial en cas de ventilation orale

nocturne. L’étirement du masque facial est responsable de « l’œil rond », l’abaissement de l’orbite latéral
est responsable de « l’œil triste ». [44]
3.2.3. Les manifestations maxillo-mandibulaires
Le passage de l’air à travers les fosses nasales lors de la respiration normale (nasale) favorise
le développement normal des structures ostéo membraneuses de l’étage supérieur du massif
facial. L’hypoplasie nasosinusienne retentit sur le complexe palato dentaire et, par différents
mécanismes (ventilation orale, posture linguale…), sur l’étage inférieur de la face.
52
3.2.3.1. Les modifications squelettiques
Les modifications peuvent toucher les trois dimensions vertical, transversal et sagittal selon
les prédispositions crânio-faciales, l’existence de malformations squelettiques, les praxies
d’adaptation linguales et labiales et les postures d’adaptation. [21]
 Les modifications occlusales verticales
Excès verticaux :
L’obstruction nasale se traduit principalement par l’excès vertical antérieur. Cette « face
longue » est la plus souvent associée à une malocclusion « classe 2 » ou « classe 3 » et à une
béance antérieure par interposition linguale ou digitale. En cas de béance chez le jeune enfant
suceur de pouce, il ne faut pas attribuer exclusivement la béance à l’interposition digitale. En
effet le suceur de pouce a souvent un « nez bouché » méconnu, mais remarquable à son regard
particulier « œil triste et rond ».
De même en cas de brièveté du frein lingual, il ne faut pas ignorer une obstruction nasale
associée.
En cas d’hypotonie musculaire constitutionnelle avec une mandibule basse permanente, toutes
les conditions seront alors réunies pour créer une croissance verticale excessive. [21]
La croissance de la mandibule est de type rotation postérieure BJORK, avec inclinaison

augmentée du plan mandibulaire et hauteur faciale antérieure élevée, donc hyper divergence
de la face. [45]
Les sujets « respirateurs buccaux » présentent une augmentation de la hauteur antérieure de

l’étage inférieur de la face et une diminution de la hauteur faciale postérieure.
Insuffisances verticales :
Une diminution de l’étage inférieur de la face avec supraclusie incisive peut s’observer par
défaut croissance ou ingression molaire, et ceci est remarqué chez les enfants présentant une
parafonction par crispation des mâchoires ou par bruxomanie.
Le sujet bruxomane est souvent stressé par nez bouché. [21]
53
 Les modifications occlusales transversales
Il existe plusieurs formes anatomiques, de différentes sévérités, qui peuvent toucher un seul
côté bien qu’elles peuvent considérer les deux cotés et ceci en fonction de l’étroitesse nasale
et de l’adaptation occlusale mandibulaire :
Une étroitesse minime unilatérale évoquera une simple différence d’inclinaison des procès
alvéolaire, vertical du côté mal ventilé, inclinée en vestibuloversion du côté bien ventilé.
Une étroitesse modérée unilatérale donnera un bout à bout dentaire transversal, ceci entrainera
une latérodéviation fonctionnelle mandibulaire aboutissant à une véritable asymétrie
mandibulaire avec croissance adaptive condylienne.
Une étroitesse unilatérale sévère entraine une occlusion croisée homolatérale des secteurs
latéraux avec latéromandibulie.
Une étroitesse bilatérale modérée est souvent masquée par la linguoversion alvéolodentaire
compensatrice des secteurs latéraux mandibulaires. Elle peut aussi aboutir à une occlusion
transversale inversée, symétrique et stable.
Une étroitesse bilatérale sévère est souvent caractérisée par une occlusion croisée transversale
bilatérale et d’une classe 3 dentaire d’angle symétrique. [21]
Figure 16 : modifications occlusales transversales. [21]

A : occlusion dentaire normale
B : procès alvéolo-dentaires inclinés.
C : occlusion dentaire instable en bout a bout.
D : occlusion dentaire croisée unilatérale modérée entrainant une latéromandibulie.
E : occlusion dentaire croisée unilatérale sévère.
F : occlusion dentaire croisée bilatérale modérée.
G : occlusion dentaire croisée bilatérale sévère.
54
 Les modifications occlusales sagittales
L’obstruction nasale peut concerner toutes les classes Angle, sachant que la fonction et le
comportement des muscles linguaux et masticateurs ont un impact sur l’apparition des
malocclusions.
La classe 1 d’angle, molaire et non canine, est retrouvée chez le respirateur buccal qui affecte
alors un faciès birétrusif par rétroalvéolie incisive supérieure et inférieure.
La pseudo classe I est une malocclusion associant rotation mésiopalatine des premières
molaires supérieures et encombrement incisif inférieur. C’est plutôt une classe 2 dentaire
masquée.
Il existe souvent une asymétrie squelettique ou dentaire qui résulte une classe 1 d’un côté et
classe 2 de l’autre côté, ceci est causé par la ventilation anormale, la posture pathologique,
etc.
La classe II d’angle présente aussi une fréquence élevée, suite à la grande pollution qui rend la
muqueuse nasale sensible à la rhinopathie, la diminution de l’allaitement au sein.
La présence d’une béance dans ce cas est difficilement traitée, et reste récidivante si la cause
de l’obstruction nasale n’est pas corrigée.
La classe 3 d’angle comprend plusieurs mécanismes :
 Une rétromaxillie ou hypoprémaxillie, entraine souvent une occlusion croisée

antérieure.
 Une langue basse, hypertrophique et propulsive, généralement associée à une

hypertrophie amygdalienne.
 Une promandibulie (plus rare). [21]
3.2.3.2. Les modifications alvéolo-dentaires :
 Les conséquences sur l’arcade dentaire maxillaire :
La ventilation buccale a un impact sur l’arcade dentaire maxillaire, elle entraine des
modifications dentaires directes.
Les modifications peuvent toucher à la fois la denture temporaire et permanente, elles sont
classées selon le secteur dentaire incisivo-canin ou prémolaire-molaire.
55
Secteur dentaire incisivo-canin :
A l’état normal, on peut observer en denture temporaire les diastèmes, mais en présence d’une
obstruction nasale les espaces inter-dentaires normaux disparaissent, même dans les états les
plus sévères on peut assister à un chevauchement dentaire.
En denture permanente, les incisives centrales maxillaires s’inversent ou présentent des

anomalies de position. Le défaut de parallélisme des axes incisifs (convergence apicale)
explique l’étroitesse du prémaxillaire et bloque le trajet d’éruption des canines. [21]
Secteur dentaire prémolaire-molaire :
En denture temporaire, l’obstruction nasale est souvent responsable d’une distocclusion

molaire, une ventilation buccale explique la forme ogivale du palais.
Il existe plusieurs types d’endomaxillie et d’endoalvéolie responsable d’occlusions croisées.
En denture permanente, la position d’une langue basse, une tension des muscles
buccinateurs favorisent la verticalisation des secteurs prémolaire-molaires. Les dents de
sagesse ne font pas leurs éruption normale (vestibulo-version) ou restent incluses, ceci est un
signe d’une obstruction nasale chronique. [21]
 Les conséquences sur l’arcade dentaire mandibulaire :
La ventilation buccale induit des changements indirects sur le développement de l’arcade

dentaire mandibulaire.
Tout décalage du point inter incisif mandibulaire doit nous emmener au dépistage d’une
anomalie maxillaire préexistante. En effet l’asymétrie est le symptôme majeur des
malocclusions d’origine ventilatoire.
La majorité des enfants respirateurs buccaux présentent des dissymétries sagittales ou

transversales quelle que soit la classe d’angle. Ce sont les latérodéviations mandibulaires
fonctionnelles qui doivent distinguées des déviations mandibulaires positionnelles par
déplacement distal ou des déviations dentaires.
Au secteur incisivo-canin mandibulaire les encombrements dentaires sont liés à un

déséquilibre entre la pression linguale centrifuge et les pressions centripètes excessives
conduites par :
 L’encombrement incisivo-canin maxillaire
56
 L’hypertrophie de la sangle buccinato-orbitaire chez les patients présentant une

crispation labiomentonniére. Cette hypertrophie cède au rétablissement de la
respiration nasale. [21]
3.3. Les conséquences fonctionnelles
Le complexe pharyngo-laryngé a un rôle très pertinent et essentiel dans le maintien des flux
aériens et alimentaires. Si l’un des flux est perturbé le deuxième sera inévitablement touché.
Toutefois, le temps de déglutition et le temps de la respiration n’est pas le même, autrement

dit, une obstruction importante des voies respiratoires peut entrainer des difficultés à la
déglutition.
Les troubles de la déglutition sont diverses, plus ou moins évidentes. Ce sont des fausses
routes asphyxiques ou plus chroniques entrainant des surinfections broncho-pulmonaires.
Une manducation normale donnera un squelette harmonieux, et augmente les dimensions des
pièces squelettiques puis développe l’exopériface. Tandis que chez un respirateur buccal cette
fonction est altérée, et on remarque chez ces enfants une mimique moins développée.
La présence d’une voix nasonnée est le principal symptôme d’une altération de l’élocution, et
ceci à cause d’une position linguale basse et de l’obstruction nasale. [46]
3.4. Les conséquences bucco-dentaires
Les sujets respirateurs buccaux, présentent une bouche sèche, cela est dû à une sécheresse de
la salive. Cette sécheresse buccale engendre chez ces patients une prédisposition plus
augmentée aux complications dentaires.
Le rôle de la salive est très important dans le maintien de la santé bucco-dentaire et bucco-
pharyngée, elle assure des fonctions dans la cavité buccale et également au milieu gastro-
intestinal. Elle participe à la lubrification du bol alimentaire, au nettoyage de la bouche, à la
prononciation, et à la digestion. Lors d’une diminution de taux de la salive dans la bouche, on
assiste à l’apparition des troubles oraux et extra-oraux. Les respirateurs buccaux se plaignent
souvent de brulures orales, de douleur et de l’altération du gout, de ce fait la sécheresse
buccale provoque le besoin fréquent de boire de l’eau. [47]
57
Les implications dentaires :
Augmentation de la prédisposition à la maladie parodontale et à la polycarie : la sécheresse

buccale diminue le pH oral et augmente le développement de la plaque dentaire et la carie
dentaire.
Le processus carieux est accéléré par la réduction du flux salivaire, l’augmentation de la

sensibilité orale, l’érythème des tissus mous, les brulures de la bouche. [46]
Les premiers changements se composent de rougeurs diffuses de la gencive labiale, marginal,

et inter dentaire. La papille inter dentaire devient rouge, bulbeux (féminin), et hémorragique.
[48]
4. Diagnostic :
Le diagnostic d’une ventilation buccale est très important, vu son impact sur l’état général de
l’enfant ainsi que sur son développement crânio-facial. Son dépistage précoce facilite sa prise
en charge et son traitement.
4.1. L’anamnèse
L’anamnèse repose précisément sur l’interrogatoire mené par l’examinateur, son rôle est la
confirmation de la vraie existence d’une difficulté à respirer par le nez.
Dans un premier temps, il faut préciser les antécédents chirurgicaux du patient ou traumatisme
(adénoidectomies, amygdalectomies), allergies (asthme…), exposition aux matières allergènes
(animaux, tapis…), les pathologies fréquentes (les angines…). [49]
L’interrogatoire doit aussi rechercher les habitudes du respirateur buccal, qui peuvent être :
nocturnes (ronchopathie, polyurie, le besoin de s’hydrater) et diurnes (troubles de
concentration, somnolence, céphalées…)
Il existe d’autres symptômes tels que la sécheresse buccale surtout au réveil et les troubles
orthopédiques et vertébraux. [50]
58
4.2. L’examen clinique
4.2.1. L’examen de la statique générale
L’examen général doit identifier la posture de l’enfant, tout en recherchant l’existence d’une
courbure lombaire accentuée de concavité antérieure. Il faut chercher aussi d’autres signes tels
que le surpoids…
4.2.2. L’examen exobuccal
 De face
Le dépistage de nombreux signes lors de l’observation du visage, confirment l’existence des

troubles respiratoires, on peut noter la présence d’un faciès adénoïdien avec une expression
terne sur un visage allongé et étroit, petit menton triangulaire, rétromandibulie, narines
étroites et pincées, pommettes effacées, on remarque aussi une sécheresse des lèvres qui sont
souvent entrouvertes. L’inoclusion labiale est souvent associée à une béance incisive. [51]
 De profil
La forme la plus fréquente est la rotation postérieure de BJORK, avec une ouverture de
l’angle goniaque, une mandibule basse, une distance cervico-mentonnière réduite.
Dans le sens vertical l’hyper divergence est le schéma le plus fréquent. [52]
4.2.3. L’examen endobuccal
L’examen endobuccal repose sur la mise en évidence de quelques signes anatomiques et

fonctionnels en relation avec la ventilation buccale par exemple :
Un voile de palais assez long peut déclencher lors de la ventilation un ronflement.
L’existence des végétations adénoïdes et amygdales palatine de grand volume peut être à
l’origine d’une obstruction respiratoire.
Une langue basse, ne donnera pas une croissance palatine normale, mais plutôt un palais étroit
et profond : un palais ogival.
Il faut chercher également un retard d’éruption dentaire, des malpositions, un trouble

d’articulé. Il existe souvent un articulé inversé coté prémolaire-molaire, et des inclusions
dentaires concernant surtout les canines maxillaires.
59
Une béance inter-incisive définit par un défaut de recouvrement des incisives inférieures par
les incisives supérieures.
La présence des malformations congénitales est assez fréquente. [53]
4.3. Les examens fonctionnels
Ces tests confirment directement le diagnostic de la ventilation buccale, il faut appliquer le

maximum de test afin de prouver existence de la pathologie.
4.3.1. Le test narinaire
Appelé aussi test de GUDIN, basé sur la notion de compensation, il consiste à pincer les
narines de l’enfant.
Chez un enfant normal on observe effectivement une dilatation compensatrice des narines, par
contre chez un respirateur buccal les narines restent fermées du fait de l’hypotonie des
muscles dilatateurs des narines. [54]
4.3.2. Le test du miroir
Appelé aussi test de GLATZEL, il consiste à placer un miroir devant chaque narine, et voir
s’il y a une buée formée sur le miroir, ceci est signe d’une respiration nasale normale.
Dans le cas contraire, où le miroir reste refroidi cela indique qu’il y a une obstruction nasale.
[55]
4.3.3. Le test de ROSENTHAL
Il consiste à demander au patient de respirer seulement par son nez 10 à 15 cycles (sans ouvrir
la bouche), tout en surveillant le pouls du patient.si le pouls est inchangé mais le patient
trouve des difficultés à respirer et ouvre sa bouche cela confirme l’existence d’une ventilation
buccale. [54]
4.3.4. L’aérophonoscope
L’aérophonoscope est un appareil facile à utiliser, permet d’identifier d’une façon précise les
troubles respiratoires.
Il est constitué par une sonde comprenant des capteurs thermiques qui enregistrent les flux
d’air nasaux ainsi qu’un microphone mesurant l’onde vocale.
60
Grace à cet appareil on peut mettre en évidence une insuffisance vélaire ainsi qu’un défaut de
perméabilité nasale. [56] [57]
4.4. Les examens radiographiques
4.4.1. L’orthopantomogramme
Appelé aussi panoramique dentaire, indispensable pour détecter un retard d’éruption, évaluer
la forme des sinus maxillaire, diagnostiquer la présence des inclusions et agénésies dentaires.
[51]
4.4.2. La téléradiographie
La téléradiographie est très importante dans le diagnostic d’une ventilation buccale, car elle
met en évidence non seulement les voies aériennes supérieures et les tissus mous, mais aussi
tout le squelette de la face, du crane (voute et base) et du rachis cervical.
4.4.2.1. L’aspect télé radiographique des voies aériennes supérieures normales
 Bonne largeur et un calibre régulier de la lumière rhino-pharyngée dont l’aspect est

normalement celui d’une « chaussette ».
 Absence d’hypertrophie des végétations adénoïdes et amygdales.
 Les lèvres sont en occlusion.
 Le versant supérieur de la langue au contact direct de la voute palatine et du voile du

palais.
On peut observer ces mêmes signes en absence d’une ventilation buccale chez les sujets
classe 2 et classe 3. [58]
4.4.2.2. L’aspect télé radiographique des voies aériennes supérieures chez les
respirateurs buccaux
Dans les classes 2, on note la présence d’une morphologie différente des voies aériennes
supérieures, on remarque que la partie supérieure est plus développée que la partie inférieure
(en regard de l’os hyoïde).
 La présence constante de végétations adénoïdes, souvent volumineuses et la fréquence

des hypertrophies amygdaliennes.
 L’existence d’un espace clair entre la langue, le voile et le palais osseux.
61
 Inocclusion labiale.
 L’abaissement habituel de l’os hyoïde.
Ces signes sont particulièrement clairs dans les cas de classes II.
Dans les classes III, la lumière pharyngée étant normalement élargie en arrière du massif
lingual ne présente pas l’aspect « en entonnoir », classique dans les classes2.
Cet élargissement, parfois considérable, favorise le développement des hypertrophies

amygdaliennes.
 Pour diagnostiquer les troubles ventilatoires et manducatoires chez les respirateurs

buccaux, il faudra connaître les signes téléradiographiques des insuffisances
sinusiennes.
 Les sinus frontaux, maxillaires et sphénoïdaux sont de petite taille.
 Leurs parois et aplatie, fine et hypodense.
 Les travées osseuses des régions naso-prémaxillaire et tubérositaire sont peu visible.
 Ces signes s’observent également dans les classes 2 et classes 3 d’angle. [58]
Figure 17 : téléradiographie de profil montrant l’insuffisance sinusienne
 La symphyse mentonnière présente un aspect en « goutte d’eau allongée » qui est

d’autant plus marqué que la pointe du menton osseux, on note également que ce
dernier est situé plus bas et son développement vertical est plus accentué.
Les contractions des muscles labio-mentonniers provoquent une résorption de la corticale

antérieure symphysaire qui perd son aspect bombé normal.
62
 Les signes occipitaux-rachidiens : pour assurer une ventilation buccale facile, l’enfant
a tendance à adopter deux postures rachidiennes
-reculer la partie inférieure de son rachis cervical qui devient ainsi oblique en bas et en arrière
cela donnera un pharynx élargi, avec un angle sphénoïdal assez ouvert ce qui détermine une
classe 2.
-avancer tout le massif lingual et la mandibule, ce qui donnera une classe 3, avec fermeture de
l’angle sphénoïdal.
 La téléradiographie de face
Les signes qui reflètent l’existence d’une ventilation buccale :
 Une réduction des dimensions transversales des orifices pyriformes, des fosses nasales
et la voute palatine.
 Une déviation ou coudure du septum nasal.
 Une hypertrophie des cornets. [59]
4.4.3. La tomodensitométrie
La tomodensitométrie, appelée aussi scanner, est une technique d’imagerie radiologique qui
permet d’étudier tout l’ensemble rhino-sinusien, de mettre en évidence les différentes formes
anatomiques.
Son rôle est très important dans l’identification de pathologies tumorales, il est indiqué lors
d’une chirurgie en cas de pathologies inflammatoire ou infectieuses. [60]
Figure 18 : Scanner montrant le complexe rhino- sinusien [61]
63
4.5. Les bilans oto-rhino-laryngologiques
Le médecin ORL a un rôle primordial dans le diagnostic et le traitement de tout

dysfonctionnement de la respiration. Il doit établir un schéma diagnostique englobant à la fois
la denture et tout le massif crânio-facial, ce qui facilite l’identification de la cause de la
ventilation buccale et établir un plan de trainement approprié.
 La rhinoscopie antérieure au spéculum bivalve est de réalisation facile, mais ne

permet qu’une vision parcellaire des fosses nasales. On examinera l’aspect de la
muqueuse au niveau du cornet inférieur, la présence d’éventuelles sécrétions. La
rhinoscopie pourra aussi identifier quelques d’autres anomalies, tels qu’une
hypertrophie adénoïdienne ou d’une adénoïdite chronique, une déviation septale, une
atrésie choanale, une sténose congénitale des orifices piriformes. [62]
 Le nasofibroscope souple ou l’endoscope rigide, permettent un examen plus précis

des fosses nasales et des méats plus particulièrement du méat moyen. C’est un examen
complet et met en évidence toute anomalie qui peut passer discrètement à l’examen
précédent. [62]
 Une otoscopie s’impose afin de confirmer une éventuelle otite séromuquesue témoin
d’un dysfonctionnement tubaire parfois associé à l’obstruction nasale. [62]
 La rhinomanométrie est un test simple qui mesure la perméabilité nasale, avant et

après traitement. On peut mesurer le volume inspiratoire maximum par seconde .il
suffit d’utiliser un masque facial et de faire fermer la bouche. [63]
4.5.1. Les tests cutanés d’allergie
C’est une technique très utilisée consiste à introduire un corps allergène à l’aide d’une
lancette, indolore et spécifique. La positivité de ces tests se traduit par une sensibilisation.
[64]
4.5.2. Les examens biologiques
Si les tests cutanés sont en discordance avec les symptômes, un test d’analyse du sang peut
être demandé par le médecin.
Le test le plus souvent utilisé est celui du dosage des immunoglobulines E sériques
spécifiques, il permet de déterminer l’allergène causal des symptômes. [64] [65]
64
5. Traitement :
Le traitement d’une ventilation buccale, exige une coopération multidisciplinaire (ORL,

allergologue, orthodontiste, kinésithérapeute). Le succès du traitement dépend de la bonne
orientation du patient vers une consultation spécialisée.
5.1. Les thérapeutiques médicales
En premier temps, le traitement médicamenteux s’impose, c’est un traitement étiologique qui

comprend :
 L’antibiothérapie en cas de surinfection.
 La bonne hygiène des fosses nasale : rinçage à l’aide du sérum physiologique, gouttes
antiseptiques et application des corticoïdes locaux.
 L’utilisation des mucofluidifiants pour faciliter le mouchage.
 Les antihistaminiques, la désensibilisation en cas l’allergie.
 La corticothérapie dans le cadre d’une pathologie muqueuse chronique. [58]
 L’hypertrophie amygdaliennes et adénoïdiennes :
L’ablation des végétations adénoïdes hypertrophiées chez les respirateurs buccaux n’est pas
toujours indispensable. Elle sera toujours précédée par un traitement physiologique pour
muscler le voile du palais. [58]
La prescription des corticoïdes en cas d’hypertrophie amygdalienne unilatérale est contre

indiquée tant qu’on n’a pas éliminé un néoplasie). Toutefois, dans les formes aigues une
corticothérapie sera efficace, tandis que, dans les formes chroniques les corticoïdes ne
permettent pas une réduction du volume amygdalienne, l’amygdalectomie s’impose. [66] [67]
 Les rhinites allergiques :
L’obstruction nasale chronique des rhinites allergiques répondent généralement à la

corticothérapie locale et aux antihistaminiques. [68]
65
5.2. Les thérapeutiques chirurgicales
5.2.1. L’adénoïdectomie et l’amygdalectomie
Pour libérer les voies aériennes supérieures(VAS), l’amygdalectomie et l’adénoïdectomie

restent le traitement de référence pour l’élimination de toute obstruction des (VAS).
Ces deux traitements sont indiqués pour l’élimination du tissu lymphoïde inflammatoire site
d’infections répétitive, et aussi pour l’élimination de tout obstacle.
 L’amygdalectomie :
Consiste à l’ablation des amygdales palatines, ceci permet à l’oropharynx d’assurer un recul
lingual. L’amygdalectomie ne présente aucune contre-indication absolue, mais des contre-
indications relatives sont présentent tels que les troubles de coagulation.
 L’adénoïdectomie :
Consiste à l’ablation chirurgicale des végétations adénoïdes, ceci permet la désobturation du

cavum. Sa contre-indication absolue est la présence d’une anomalie vasculaire
rhinopharyngée de type carotidien. [69]
5.2.2. La turbinectomie et la septoplastie
La turbinectomie et la septoplastie sont rarement indiquées chez l’enfant.
La turbinectomie : consiste à une ablation partielle des cornets inferieurs et ou moyens en cas
de l’obstruction nasale chronique, quand les cornets sont hypertrophiés.
La septoplastie : consiste à remodeler ou enlever partiellement les parties déformées de la

cloison nasale responsables de l’obstruction. [70]
5.2.3. L’uvulopalatopharyngoplastie
Cette intervention vise à élargir l'oropharynx, elle consiste en une amygdalectomie associée à
une résection des piliers postérieurs de l'amygdale, du bord libre du voile, d'une partie de la
luette ainsi que d'une partie de certains muscles de la paroi postérieure du pharynx.
66
Figure 19 : représentation de l’uvulopalatopharyngoplastie [70]
Elle est indiquée en cas de ronchopathie simple mais aussi dans les apnées obstructives. [72]
5.3. La rééducation fonctionnelle
Après avoir entamé la première phase de traitement, l’enfant ne retrouve pas toujours une
respiration normale (nasale). Une rééducation fonctionnelle s’impose pour lui faire apprendre
une respiration nasale exclusive ainsi que d’une fonction linguale correcte est souvent
nécessaire.
5.3.1. Les exercices de rééducation
 Musculature nasale
 -L’enfant inspire par le nez en ascensionnant les narines et la lèvre supérieure.
 -Le transverse du nez est sollicité par une inspiration en forçant le nez.
 -L’enfant respire par le nez en soulevant les sourcils pour contracter le frontal et le
pyramidal.
 -L’enfant contracte activement les narines, s’il n’y arrive pas, le dilatateur des narines
est simulé par un angle ou une plume.
 L’enfant souffle doucement avec le nez sur une bougie de manière à faire vaciller la
flamme puis essayer de l’éteindre.
67
 Musculature labiale
Ça consiste à faire travailler l’orbiculaire des lèvres en serrant les lèvres sur une pièce de
monnaie ou une cuillère, cela améliore l’occlusion labiale.
 Respiration thoraco-abdominales
Cette thérapeutique consiste à des séries d’exercices pratiqués chaque jour pendant 15
minutes, c’est une éducation consciente de la respiration.
 Respirer par le nez, bouche fermée en position assise.
 Respiration abdominale, debout, en gonflant et en dégonflant le ventre.
 Debout, contre le mur, bouche fermée, monter les épaules pendant l’inspiration, puis
les descendre pendant l’expiration.
 Exercice d’élongation contre l’arête d’une porte, lever les talons et les bras très haut
tout en respirant par le nez, bouche fermée. [73] [74]
5.3.2. Les dispositifs de rééducation
 L’écran vestibulaire
On remplace la ventilation buccale progressivement par la respiration nasale, à l’aide d’une

plaque ou écran comportant des orifices qui seront obstrués un par un lentement.
 La bande adhésive
C’est une bande leucoplaste collée sur les lèvres chaque soir, il est possible d’y faire une fente
au centre permettant le passage de l’air, cette fente étant réduite progressivement. [73] [74]
5.3.3. Le reconditionnement lingual
Le but de cette méthode est de faire ressentir à l’enfant les différentes zones du palais, on lui
demande alors de placer la pointe de sa langue sur la zone bosselée située derrière les
incisives.
Beaucoup d’appareillages sont utilisés pour corriger la position linguale :
 L’enveloppe linguale nocturne de Bonnet
Cet appareil a pour but de rééduquer la langue en l’habituant à rester derrière les dents et au
contact du palais
68
Elle est constituée par les éléments suivants : une ouverture sélective antérieure constituant
une cible tactile pour la langue, un toboggan antérieur privant la langue d’être en contact avec
les lèvres, la paroi latérale empêche la langue de contacter les joues.
Ceci permet à la langue de retrouver sa posture normale dans la cavité buccale. [74]
 La perle de TUCAT :
Cet appareil est formé par une plaque palatine qui sert d’ancrage ou bagues ajustées sur les
molaires, au milieu une perle est positionnée, l’enfant fait tourner cette dernière avec la
langue, pour quelle reste en position haute. [73] [74]
Figure 20 : Perle de TUCAT [74]
5.4. Les thérapeutiques orthopédiques
Le rôle de l’orthodontiste est de guider une croissance normale de tous les organes intervenant
dans la respiration.
5.4.1. L’orthopédie fonctionnelle
Des différents appareils sont envisagés, et seront utilisés pour retrouver une respiration
normale (nasale), leur rôle :
 Assurer une croissance transversale des arcades.
 Rétablir une occlusion labiale (bouche fermée).
 Et une rééducation de la position et de l’activité de la langue. [75]
69
Les appareils utilisés en orthopédie :
 Le monobloc de MACARY :
C’est un monobloc en aluminium auquel est accrochés deux anneaux élastiques. Une traction
unilatérale oblige le patient à serrer fortement les mâchoires sur l’appareil ce qui favorise une
myothérapie de la cage thoracique ainsi qu’une expansion de l’étage maxillaire sous l’effet de
la traction. [76]
 L’activateur monobloc d’ANDERESEN :
Indiqué pour les respirateurs buccaux, il a pour but l’expansion du maxillaire, c’est un
monobloc de résine.
Il a deux rôles, le premier est orthopédique, du moment où il stimule la croissance du

maxillaire et ralentit la croissance du mandibulaire, le deuxième rôle est orthodontique qui se
représente par l’effet du tiroir : l’arcade maxillaire a tendance à reculer avec une palatoversion
des incisives maxillaires, tandis que l’arcade mandibulaire a tendance à avancer avec une
vestibuloversion des incisives mandibulaires. [75]
 Le bionator de BALTERS :
Cet appareil agit aussi sur la posture linguale, c’est un monobloc en résine adapté à la denture
du sujet. Il guide la mandibule à avancer et corriger la posture linguale.
Il contient des écrans latéraux permettent d’écarter la musculature jugale pour assurer un bon
positionnement des arcades dans le sens transversal. [75]
5.4.2. La disjonction maxillaire
 Principe
Il y’a une relation entre la ventilation buccale et la morphologie du palais, ce dernier est alors
de forme ogivale.
La disjonction maxillaire rapide est un traitement orthopédique qui cherche à disjoindre les
sutures intermaxillaire et inter palatine médianes, encore fibreuses chez l’enfant, pour
rattraper un déficit de stimulation suturale. [77] [78]
70
 Technique
Le disjoncteur est un appareil individualisé, préparé au laboratoire sur des modèles d’étude,
ensuite l’appareil est scellé par l’orthodontiste sur les molaires supérieures du patient.
L’appareil contient des bagues ou gouttières pour assurer l’ancrage, et d’un vérin médian qui
sont reliés par des bras rigides. Le patient active quotidiennement le disjoncteur à l’aide d’une
clé, d’un quart à un demi-millimètre, pendant quinze (15) jours à trois semaines.
Le patient ressent au début une gêne due à l’encombrement de l’appareil, puis une tension
causée par l’activation quotidienne.
L’expansion est observée par l’ouverture d’un large espace (diastème) entre les incisives
supérieures, après l’obtention de l’expansion souhaitée, le vérin est bloqué, en attendant
l’ossification spontanée de la suture disjointe, qui est stabilisée après trois à six mois. Le
diastème médian se ferme spontanément au cours de cette phase de contention. [79]
Le disjoncteur est ensuite remplacé par un quadhélix amovible. Cet appareil démontable
utilisé dans un but de contenir l’expansion obtenue, et aussi de contrôler :
 Le sens transversal inter-molaire et la forme de l’arcade,
 Le torque des molaires.
Après trois à quatre mois le quadhélix est déposé, les bagues sont laissées en place, une
gouttière souple est mise en place. Cette dernière est portée la nuit afin de contrôler la langue
et la ventilation à la manière d’une enveloppe linguale nocturne.
Après six mois de port de la gouttière, on remarque la fermeture du diastème et une

harmonisation des arcades maxillaires.
La respiration nasale (normale) vient prendre place, c’est la fin de la première phase
orthopédique. [80]
71
Figure 21 : Quadhelix avec vérin scellé en bouche à l’aide de bagues. [79]
5.4.3. L’orthèse d’avancée mandibulaire (OAM)
 Principe
Ces orthèses sont indiquées pour les enfants qui présentent une classe 2 squelettique, ceci est
un décalage entre les deux maxillaires, on remarque la position reculée de la mandibule par
rapport au maxillaire, ces orthèses ont pour but de corriger ce décalage, elles avancent les
insertions de la langue et normalisent les rapports dentaires. [79]
 Technique
L’orthèse d’avancée mandibulaire est également un appareil individualisé, réalisé par un

orthodontiste par des empreintes traitées en laboratoire en résine ou en matériau
thermoplastique. C’est un appareil mobile, porté à la maison et pendant le sommeil, et enlevé
au moment des repas.
Il peut être constitué d’une seule pièce, ou monobloc, ou de deux pièces reliées par un
système de propulsion mandibulaire. [81]
5.5. Les traitements chirurgicaux orthognatiques
L’indication de la chirurgie est posée lorsque le traitement orthopédique n’est pas satisfaisant,
aussi lorsque les rapports squelettiques faciaux n’ont pas pu être normalisés pendant la
poussée de croissance juvénile et qu’ils s’associent durablement à une malocclusion.
Avant la chirurgie, il faut poser un traitement orthodontique qui aura un double rôle de régler
les problèmes intra-arcades et de corriger les rapports inter-arcades. [82]
72
 La chirurgie de contour
C’est une chirurgie qui a deux grands rôles, esthétique et/ou soulagement musculaire, c’est
une chirurgie de projection, de réduction ou de recentrage.
Après sa réalisation, l’esthétique est améliorée, et toute béance peut se fermer complètement
suite au relâchement des tensions musculaires. [82]
 La chirurgie du maxillaire supérieur
La chirurgie du maxillaire supérieur s’impose lorsqu’on est face à une classe 3, le maxillaire
est de petite taille et en retrait par rapport à une mandibule correctement placée.
Cette technique doit prendre en considération la fonction du nez de manière à obtenir le

meilleur résultat possible sur l’ensemble facial. C’est dans cette situation qu’on a pu parler, à
propos de l’ostéotomie de : le fort I, d’une « rhinoplastie sans rhinoplastie ».
En cas de classe 2 la diminution du sens vertical due à l’avancée et à l’impaction permet un

mouvement de fermeture mandibulaire projetant l’éminence mentonnière. C’est ce qui est
convenu d’appeler l’autorotation mandibulaire. [82]
 La chirurgie mandibulaire
Cette chirurgie a pour but la mobilisation de l’arcade dentaire inférieure et l’éminence

mentonnière.
Une génioplastie d’harmonisation est très souvent nécessaire pour amplifier ce mouvement
mandibulaire ou au contraire l’atténuer.
Dans une vue de profil, l’avancée mandibulaire rend le visage moins convexe et atténue de ce
fait l’importance de la pyramide nasale. Toute la partie inférieure de la face est plus en
harmonie avec le visage donnant un air plus mature. Le sourire devient plus exposé lors d’une
avancée mandibulaire, s’accompagnent d’une augmentation significative de l’étage inférieur
de la face. [82]
 La chirurgie combinée maxillo-mandibulaire
Cet acte chirurgical comprend la combinaison d’une ostéotomie maxillaire et mandibulaire, il

est fréquent.
73
Cette option thérapeutique est obligatoire dans le cas d’un articulé oblique où il est nécessaire
d’horizontaliser les arcades dentaires maxillaires et mandibulaire.
Pour avancer le menton, et le faire abaisser, une génioplastie s’impose, ceci pour équilibrer la
face. On remarque l’élargissement du sens transversal au niveau des angles mandibulaires.
[82]
74
Deuxième partie :
Étude
épidémiologique
Deuxième partie : Etude épidémiologique
Introduction
La ventilation buccale est une habitude, trop courante chez les enfants, généralement causée
par une obstruction nasale chronique et qui persiste probablement, même après l'élimination
de la cause dans de nombreux cas, tout au long de la vie du sujet atteint. Ce dernier aspect du
problème semble être parfois négligé ou sous-évalué, et selon de nombreux experts, conduit à
un retard de croissance des maxillaires et d'autres os associés, en raison de l'absence de
fonction du nez.
Ce qui est certain, c'est que la malformation et les anomalies dentaires au niveau de l’arcade
maxillaire sont fréquemment associées à cette pathologie, et des irrégularités apparaissent
concomitamment dans l'arcade mandibulaire. En plus de cela, la muqueuse buccale est
généralement dans un état malsain.
C’est une pathologie qui a une étiologie multifactorielle, étant d’origine nasale ou buccale.
Dès notre première rencontre avec le professeur Mme Nawal BOUYAHYAOUI, nous avons
tracé comme objectif la détermination de la prévalence de ce type de ventilation dans la
région de Tiflet-Khemissat. Le choix de ce sujet est justifié par la rareté des études de
prévalence sur cette pathologie, et vu sa grande importance, son influence sur la dentition et
sur la croissance normale du visage.
Elle a eu également comme objectifs spécifiques de :
 Déterminer l’association entre la ventilation buccale et les altérations dentaires

(béance inter incisive, articulé latéral croisé, chevauchements dentaires).
 Déterminer l’association entre la ventilation buccale et les signes faciaux.
 Déterminer l’association entre la ventilation buccale et les signes nocturnes

(ronflement et écoulement salivaire nocturne).
 Etablir une association entre les affections ORL et la ventilation buccale (pathologie
de la gorge, toux, allergie).
 Etablir une association entre l’environnement et la ventilation buccale.
76
Déroulement de l’enquête
Recueil des données :
Pour mener cette étude nous avons obtenu :
1. L’autorisation du Doyen de la faculté de médecine dentaire de Rabat
2. L’autorisation de la direction provinciale de l’éducation nationale de Khemissat
3. L’autorisation des responsables des établissements où nous avons effectué le dépistage
4. L’autorisation des parents via le consentement éclairé (voir annexes)
Période de l’enquête :
Notre enquête a été effectuée du 03/11/2017 au 12/12/2017 sein des établissements

sélectionnées selon le planning suivant :
 L’école primaire Al Andalous 03/11/2017 - 12/12/2017
 L’école primaire Hassan Ibnou Tabit 21/11/2017 – 07/12/2017
 L’école primaire Rabiaa Al Adaouia 11/11/2017 – 27/11/2017
A noter que l’obtention de l’autorisation de la direction provinciale de l’éducation nationale

de Khemissat nous a pris plus d’un mois vu les procédures lentes et bureaucratiques de
l’administration publique.
L’enquête nous a ainsi pris une durée de plus de 2 mois
Cadre de l’enquête :
Vu les procédures lentes pour obtenir les autorisations pour l’accès aux écoles primaires, nous
avons pu obtenir seulement l’accord des directeurs des écoles primaires publiques suivantes :
 L’école primaire Al Andalous – Tiflet
 Où nous avons examiné 172 enfants
 L’école primaire Hassan Ibnou Tabit – Tiflet
 L’école primaire Rabiaa Al Adaouia – Khemissat
77
D’autres écoles ont été choisies pour élargir l’échantillon mais nous n’avons pas reçu une
réponse des directeurs de ces écoles.
Critères d’inclusion et d’exclusion :
Nous avons choisi d’inclure dans l’enquête les enfants âgés de 6 ans à 13 ans et dont les
parents ont donné leur consentement éclairé.
Les élèves qui n’appartiennent pas à cette tranche d’âge ou les élèves enrhumés lors de
l’entretien sont exclues.
Mode de travail :
Nous avons mené cette enquête en se déplaçant vers les écoles concernées selon le planning
précités, les entretiens ont été faites en arabe et d’une manière directe. Le questionnaire était
anonyme comprenant deux parties : l’anamnèse et l’examen clinique. Les données ont été
inspirées de la partie théorique de ce travail.
L’examen clinique s’effectuait dans un local lumineux à l’aide d’un miroir. Après chaque examen, des
conseils de préventions sont adressés aux enfants selon leurs cas.
La fiche clinique
Avant le passage à l’étude, une lettre d’information avait été remise aux parents par
l’intermédiaire des enfants. Cette lettre était accompagnée de la fiche technique (voir annexes)
et le consentement éclairé signé de la part de l’investigateur principal, et qui doit être signé
par les parents ou les tuteurs. Des données concernant les caractéristiques socio-
démographiques ont également été recueillies auprès des responsables des établissements
scolaires sélectionnés.
Matériels et méthodes
Le type d’étude :
Il s’agit d’une étude transversale à visée descriptive et analytique générant des données de
prévalence en analysant la présence d’un problème de santé (la ventilation buccale) dans une
population à un instant donné.
L’échantillon global contient 437 élèves des écoles primaires de la région de Tiflet-Khemissat
dont les parents ont donné leur consentement éclairé. Ils sont âgés de 6 à 13 ans.
78
Les critères de jugement et fiche clinique :
Afin de collecter les informations nécessaires pour notre enquête, nous avons utilisé une fiche
clinique simplifiée pour avoir le maximum de coopération de la part des enfants de
l’échantillon. Cette fiche clinique a permis de détecter des altérations pathologiques,
comportementales, faciales et buccales de l’enfant respirateur buccal. Cette fiche a comporté
aussi les résultats des tests appliqués pour confirmer la présence d’une ventilation buccale.
Au cours de l’anamnèse, les enfants ont été interrogés à propos de ces manifestations :
Pathologie fréquente de la gorge, la présence de toux, allergie respiratoire, ronflement,
présence d’allergène potentiels (animaux domestique, surface allergène du sol).
Au cours de l’inspection clinique, nous avons cherché lors de l’examen exo buccal la présence
d’un visage allongé, cernes, lèvres sèches, un petit nez, une incompétence labiale, une hyper
divergence.
L’ensemble de l’examen était observationnel, les seuls tests utilisés sont les suivants : Test de
miroir (GLATZEL), test narinaire, test de (ROSENTHAL). Pour cela on a utilisé :
● Des miroirs
● Des gants, masques
● Des lingettes désinfectantes.
● Un exemplaire de la fiche clinique est présenté dans la partie annexe du

travail.
L’analyse des données
● Les données ont été saisies sur Microsoft office Excel 2016 et analysé avec le
logiciel SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) 20.
● Les graphiques ont été réalisés à l’aide de ces deux logiciels.
● Les variables quantitatives en été exprimées en moyenne et écart type
● Les variables qualitatives ont été exprimées en effectif et pourcentage
● La comparaison entre les variables qualitatives a été faite avec le test khi-
deux.
79
● Nous avons considéré comme significatif un p inférieur à 0.05.
80
Les résultats descriptifs
● Les caractéristiques de la population
Tableau 1 : Moyenne d’âge et répartition en fonction du sexe des enfants de l’échantillon
Caractéristiques Nombre : 437
Masculin 215 (49.4%)
Féminin 222 (50.6%)
Graphique 1 : Répartition des enfants de l’échantillon en fonction du sexe
L’échantillon choisi contient 437 enfants dont 215 (49.4%) garçons et 222 (50.6%) filles.
81
 Type de respiration
Tableau 2 : Répartition des enfants de l’échantillon en fonction du type de respiration

Type de respiration :
Buccale 50 (11.4%)
Nasale 309 (70.7%)
Mixte 78 (17.8%)
Graphique 2 : Répartition des enfants de l’échantillon en fonction du type de respiration
Dans cet échantillon la ventilation buccale représente 11.4% de l’ensemble des enfants, la
ventilation mixte représente 17.8%.
82
 Les altérations faciales
Tableau 3 : Répartition des enfants de l’échantillon en fonction des altérations faciales étudiées

Visage allongé 60(13.7%)
Cernes 143(41.2%)
Lèvres sèches 56(12.8%)
Petit nez 33(7.5%)
Incompétences labiales 60(13.7%)
Pommettes effacées 14(3.2%)
Hyperdivergence 08(1.8%)
Graphique 3: Répartition des enfants de l’échantillon en fonction des altérations faciales étudiées.
Les cernes constituent l’altération la plus rencontrée chez les enfants de cet échantillon suivies
par les visages allongés, l’incompétence labiale et les lèvres sèches
83
 Les altérations dentaires
Tableau 4 : Répartition des enfants de l’échantillon en fonction des altérations dentaires étudiées.
Béance interincisive 18(4.1%)
Articulé latéral croisé 33(7.5%)
Chevauchements dentaires 137(31.3%)
Graphique 4 : Répartition des enfants de l’échantillon en fonction des altérations dentaires étudiées.
31.1% des élèves dépistés présentent des chevauchements dentaires. Les enfants ayant un
articulé latéral croisé sont plus dominants que les enfants avec une béance interincisive.
84
 Les signes nocturnes
Tableau 5 : Répartition des enfants de l’échantillon en fonction des signes nocturnes de la ventilation
buccale.
Ronflement 47(10.7%)
Ecoulement salivaire nocturne (oreiller 79(18%)

mouillé par la salive)
Graphique 5 : Répartition des enfants de l’échantillon en fonction des signes nocturnes.
Les enfants souffrant du ronflement sont plus dominants que les enfants ayant un écoulement
salivaire nocturne (oreiller mouillé par la salive).
85
 Les affections ORL et respiratoires
Tableau 6 : Répartition des enfants de l’échantillon en fonction des affections ORL et respiratoires.
Amygdalites 182(41.6%)
Toux 112(25.6%)
Allergies respiratoires 122(27.9%)
Graphique 6 : Répartition des enfants de l’échantillon en fonction des affections ORL et respiratoires.
Les amygdalites représentent l’affection la plus dominante chez les enfants de l’échantillon.
86
 Les allergènes potentiels
Tableau 7 : Répartition des enfants de l’échantillon en fonction de la présence des allergènes dans leur
environnement.

Fumée de tabac 130 (43.3%)
Animaux domestiques 68 (22.6%)
Surfaces allergènes du sol 102 (34%)
Graphique 7 : Répartition des enfants de l’échantillon en fonction de la présence des allergènes dans leur
environnement.
La majorité des enfants étudiés souffrent dans leurs environnements de la fumée de tabac
87
 Les tests fonctionnels
Tableau 8 : Répartition des enfants de l’échantillon en fonction des résultats positifs des tests fonctionnels.
Tests Nombre : 437

Test narinaire de GUDIN Absence de dilatation compensatrice des
narines 86 (19.6%)
Test de GLATZEL Absence de buée

 Narine droite : 79(18%)
 Narine gauche : 105(24%)
Test de ROSENTHAL L’enfant ouvre sa bouche : 136(31.1%)

(Après 15 cycles respiratoires bouche
fermée)
Graphique 8 : Répartition des enfants de l’échantillon en fonction des résultats positifs des tests
fonctionnels.
88
Graphique 9 : Répartition des enfants de l’échantillon en fonction des résultats positifs du test de
GLATZEL
Le test de ROSENTHAL est positif chez 136 enfants (31.1%). Le test est positif si l’enfant
présente des signes de gêne respiratoire après 15 cycles respiratoires avec pouls élevé.
L’absence de dilatation compensatrice des narines se voit chez 86 enfants (19.6%), alors que
l’absence de buée est retrouvée dominante dans la narine gauche plus que la narine droite.
89
Les résultats analytiques
● La ventilation buccale et le sexe
Tableau 9 : Impact du sexe sur le type de respiration
Masculin Féminin P
N : 215 N : 222
Ventilation buccale 32 (14.9%) 17 (7.7%) 0,017*
Ventilation mixte 36 (16.7%) 42 (18.9%) 0.554
* Nous avons considéré comme significatif un p<0.05.
Graphique 10 : Impact du sexe sur le type de la respiration
Le pourcentage des enfants du genre masculin est plus important que celui du genre féminin
chez les respirateurs buccaux. Pour les enfants ayant une ventilation mixte la différence de
pourcentage n’est pas significative entre les deux sexes.
90
 Les altérations dento-faciales
Tableau 10 : Comparaison des altérations dento-faciales étudiées entre les deux types de ventilation
Ventilation Respiration Respiration P

buccale mixte nasale
N : 50 N : 78 N : 309
Visage allongé 12 (24%) 35 (11.3%) 0.020*

13 (16.6%) 35 (11.3%) 0.407
Cernes 19 (38%) 93 (30.1%) 0.338
30 (38.4%) 93 (30.1%) 0.234
Lèvres sèches 8 (16%) 34 (11%) 0.435
13 (16.6%) 34 (11%) 0.262
Petit nez 8 (16%) 6 (7.6%) 0.018*
6 (7.6%) 19 (6.1%) 0.052
Incompétence 19 (38%) 25 (8.1%) 0.000*
labiale 16 (20.5%) 25 (8.1%) 0.055
0.000*
Hyperdivergence 3 (6%) 1 (1.2%) 4 (1.3%) 0.017*
Articulé latéral 2 (4%) 1 (1.2%) 2 (0.6%) 0.040*
croisé unilatéral
Articulé latéral 3 (6%) 6 (7.6%) 1 (0.3%) 0.931

croisé bilatéral
Béance 5 (10%) 3 (3.8%) 0.023*

interincisive 5 (10%) 10 (3.2%) 0.157
91
Graphique 11 : Comparaison des altérations dento-faciales étudiées entre les deux types de respiration.
Les pourcentages des altérations faciales et dentaires étudiés sont plus importants chez les
enfants ayant une ventilation buccale ou mixte.
Les résultats les plus significatifs concernent l’incompétence labiale, l’hyperdivergance, les
béances interincisives, les visages allongés et les petits nez.
92
 Les signes nocturnes
Tableau 11 : Comparaison des signes nocturnes étudiés entre deux types de ventilation

N : 50 N : 78 N : 309
Ronflement 12 (24%) 24 (7.7%) 0.001*

11 (14.1%) 24 (7.7%) 0.294
Ecoulement 18 (36%) 43 (4.5%) 0.000*
salivaire la nuit 18 (23%) 43 (4.5%) 0.206
Graphique 12 : Comparaison des signes nocturnes étudiés entre les deux types de respiration.
Le pourcentage des signes nocturnes est plus élevé chez les enfants avec une ventilation
buccale ou mixte par rapport à la respiration nasale.
93
● Les affections ORL et respiratoires
Tableau 12 : Comparaison des affections ORL étudiées entre les deux types de ventilation

Buccale mixte nasale
N : 50 N : 78 N : 309
Amygdalites 30 (60%) 116 (37.5%) 0.003*
35 (44.8%) 116 (37.5%) 0.508
Toux 16 (32%) 71 (22.9%) 0.232
25 (32%) 71 (22.9%) 0.152
Allergies 18 (36%) 77 (24.9%) 0.141
Respiratoires 26 (33.4%) 77 (24.9%) 0.240
Graphique 13 : Comparaison des affections ORL étudiées entres les deux types de ventilation.
Les pourcentages obtenus sont plus élevés chez les enfants avec une ventilation buccale.
Le seul résultat significatif est la présence des amygdalites chez les enfants respirateurs
buccaux et mixte.
94
 Les allergènes potentiels de l’environnement
Tableau 13 : Influence des allergènes potentiels de l’environnement sur le type de respiration.

N : 50 N : 78 N : 309
Fumée de 18 (36%) 82 (26.5%) 0.256
tabac 30 (38.4%) 82 (26.5%) 0.064
Animaux 11 (22%) 44 (14.2%) 0.185
domestiques 13 (16.6%) 44 (14.2%) 0.767
Surface 16 (32%) 63 (20.3%) 0.112
allergène du 23 (29.4%) 63 (20.3%) 0.175
sol
Graphique 14 : influence des allergènes potentiels de l’environnement sur le type de respiration.
Les résultats pour déterminer l’influence des allergènes potentiels de l’environnement sur le
type de respiration ne sont pas significatifs.
95
Discussion
Discussion
Nous avons mené notre étude dans la région de Tiflet-Khemissat, cette région compte selon le
recensement Général de la Population et de l’Habitat 2014 plus de 542 221 habitants. Elle
entre dans le domaine semi continental avec une moyenne des températures oscillant entre 17
et 18 °C. Ce climat est représentatif et nous permettra donc de faire une comparaison avec les
autres études menées dans d’autres régions.
Cette étude avait pour but de déterminer la prévalence de la ventilation buccale chez les
enfants scolarisés de la région de Tiflet-Khemissat.
Des limites possibles de cette étude sont l’absence d’une méthode instrumentale validée dans
la littérature spécialisée pour le diagnostic clinique de la ventilation buccale, ainsi que
l’incertitude des réponses des enfants vue leur âge.
Globalement, nous avons eu dans la présente étude 11.4% des enfants qui ont été considérés
comme des respirateurs buccaux. La plus grande partie des enfants ne souffrent pas de cette
dysfonction, en effet 70.7% des enfants respirent normalement à travers leurs nez. Un
pourcentage plus ou moins important (17.8%) était observé chez des enfants qui souffrent
partiellement de cette anomalie et sont considérés « des respirateurs mixte ».
Ces résultats peuvent être expliqués par deux raisons :
Les conditions climatiques qui caractérisent toute la région de Rabat–Salé–Zemmour-Zaër qui

sont relativement favorables. Ainsi notre étude a été mené dans une région ou l’ensemble des
conditions météorologiques ne représentent pas un facteur de risque pour la santé en général.
L’industrialisation qui n’est pas très développée dans cette région. En effet il s’agit d’une
région ou l’agriculture représente le secteur économique le plus important et le plus productif.
La population de cette région en général ne souffrent pas de problèmes sanitaires liés au
climat.
La population étudiée est une population pédiatrique, composée de 437 enfants scolarisés
issues des établissements publics de la région de Tiflet-Khemissat. Cet échantillon se compose
de 215 garçons qui représentent 49.4% de l’échantillon. Les filles, au nombre de 222,
représentent 50.6%.
97
Discussion
Les pourcentages les plus élevés de cette dysfonction ont été observé dans une étude en 2003
sur les habitudes orales de succion dans une population à faible revenu, ce qui était de
77.78%. [82]
En 2001, au Venezuela, une prévalence de 63% a été observée dans un échantillon de 386
enfants âgés entre 5 et 14 ans et inscrit dans une seule école. [84]
En 2003, à Delhi, en inde, l’étude sur les habitudes orales chez 5554 enfants âgés de 5 à 13
ans et fréquentant l’école a trouvé une prévalence de 6.6% de respirateurs buccaux. [85]
En 2005, au Brésil dans une étude réalisée chez des enfants âgés de 8 à 10 ans et inscrits sur le
projet de Santo Amaro, la prévalence observée de la ventilation buccale est de 53,3% [55].
En 2005, en chine à Beijing, une enquête épidémiologique sur la prévalence des troubles du
sommeil parmi des enfants de 2 à12 ans a trouvé un pourcentage de 4.1% des respirateurs
buccaux, en tant que l’un des désordres de sommeil. [86]
Et en 2008, au Brésil, une étude menée pour la détermination de la prévalence de la

ventilation buccale parmi 370 enfants âgés de 3 à 9 ans et habitant dans les aires urbaines de
la ville d’Abaeté a donné un pourcentage de 55%. [87]
En 2010, aussi au Brésil, une étude a été menée sous l’autorisation de l’université NORTE do
PARANA, Londrina, avec 496 enfants de 6 à 12 ans a abouti à un résultat de 56.8% de
respirateurs buccaux. [88]
En 1999, en suède, dans une étude sur l’obstruction respiratoire en relation avec la
morphologie crânio-faciale et les arcs dentaires chez des enfants de 4 ans, le pourcentage
mentionné est de 9,1% [89].
En 2012, en Inde, une étude des effets de la ventilation buccale sur la morphologie dento-
faciale des enfants en croissance et parmi 100 enfants de 6 à 12 ans, 54 étaient des
respirateurs buccaux. [90]
En 2013, à Rabat, une enquête de dépistage de la ventilation buccale auprès des élèves de
cette ville a été effectuée, une prévalence de 38.8% des enfants respirateurs buccaux a été
observée sur un échantillon de 400 enfants. [91]
98
Discussion
La dernière étude effectuée au Maroc était à Fès en 2017, une enquête de dépistage de la
ventilation buccale auprès des élèves de cette ville. La prévalence trouvée était 18.2% des
enfants respirateurs buccaux a été observée sur un échantillon de 110 enfants. [93]
On observe que la prévalence de la ventilation buccale à Fès et Rabat est élevée par rapport à
notre étude. Cela peut être expliqué par les raisons précités, et par les critères de diagnostic et
la différente méthodologie utilisée dans les études.
Dans les enquêtes menées à Rabat et Fès, les respirateurs buccaux étaient enregistrés d’une
façon exclusive, les enfants à ventilation orale et les enfants à respiration mixte sont
rassemblé dans la même catégorie.
Dans cette enquête, nous avons pris en considération tous les types de la respiration à savoir :
la respiration nasale, buccale et mixte. Cela nous amène à parler de degré de la ventilation
buccale qui peut être partielle ou complète
Dans la littérature, si les voies nasales sont complètement obstruées et ne peuvent pas
transmettre l'air, la ventilation doit être entièrement orale. Et si les voies nasales ne sont que
partiellement obstruées, la respiration nasale doit être complétée par une ventilation buccale
intermittente donc nous parlons de respiration mixte.
Selon de nombreux auteurs [77-84-85], il est rare de trouver une ventilation exclusivement
orale, et ce qui est plus commun pour le patient, est d’effectuer un type mixte de respiration,
partiellement buccale et partiellement nasale lors de la présence d’un facteur qui rend difficile
pour lui de respirer par le nez (Allergie, adénoïdes, les amygdales hypertrophiées, les tumeurs,
la sinusite, rhinite, etc.)
Dans ce contexte, certains auteurs estiment que l’utilisation du terme ventilation buccale est
un peu inappropriée et elle doit être remplacée par le terme : insuffisance respiratoire nasale.
En ce qui concerne l’âge des enfants dans notre étude, il varie entre 6 et 13 ans (âge de
transition entre les deux dentures temporaires et permanentes) avec une moyenne de 9.16 et
un écart type 1,76.
En 2008 en Brésil, une étude menée pour la détermination de la prévalence de la ventilation

buccale parmi 370 enfants âgés de 3 à 9 ans dans les aires urbaines de la ville d’Abaeté a une
moyenne d’âge de 5.6 avec un écart type de 1.9. [87]
99
Discussion
Dans une étude mené en 2009 dans un centre ORL afin de déterminer la sévérité des
malocclusions parmi des enfants respirateurs buccaux de 2 à 12 ans. La moyenne d’âge était
de 6.6 avec un écart type de 2.7. [87]
En 2005, au Brésil, dans une étude réalisée chez des enfants inscrits sur le projet de Santo
Amaro, l’âge était entre 8 et 10 ans. [55]
Cette variation d’âge entre les différentes études signifie qu’il n’y a pas une relation cause-
effet entre le type de la respiration et l’âge de l’enfant.
La ventilation buccale peut s’installer à un âge très jeune comme le montre l’étude sur la
sévérité des malocclusions.
Concernant le sexe, L’échantillon choisi contient 437 enfants dont 215 (49.4%) garçons et
222 (50.6%) filles.
Dans cet échantillon, nous avons eu un plus grand pourcentage de la ventilation buccale chez
les males 14.8% par rapport aux femelles 7.6%, ces résultats montrent qu’il y a une
différence significative de la prévalence de la ventilation buccale selon le sexe. Les garçons
sont plus touchés par cette dysfonction que les filles, ainsi nous pouvons conclure que le sexe
masculin de l’enfant apparaît comme facteur de risque.
Pour les enfants ayant une respiration mixte, les résultats ne sont pas statistiquement
significatifs.
Ces données sont en concordance avec les autres études où il y avait une différence dans la
variable en cours d’analyse mais les résultats n’étaient pas significatifs.
Comme dans l’étude en Brésil, réalisée chez des enfants âgés de 8 à 10 ans et inscrits sur le
projet de Santo Amaro, il y’avait un pourcentage plus élevé chez les males (53,75%) par
rapport aux femelles (46,25%) et dont la différence n’était pas significative. [55]
L’étude de Delhi en Inde présente aussi des résultats semblables sans signification statistique.
[85]
Autre étude en Chine, ses résultats était aussi non significatifs, (4,7%) des garçons et (3,4%)
des filles. [86]
100
Discussion
D’autre part, autres enquêtes ont rapporté qu’il existe une légère prédominance de cette
pathologie chez les femelles par rapport aux males.
Comme dans l’étude en Brésil, en 2010, menée sous l’autorisation de l’Université de Norte do
Paraná, Londrina, il y avait une légère prédominance des respirateurs buccaux du sexe
féminin par rapport au sexe masculin avec aucune différence statistiquement significative.
[94]
Concernant les altérations dento-faciales qui affectent les enfants qui respirateurs buccaux, les
résultats était plus élevés chez ces enfants que chez les enfants respirateurs normaux ou
mixtes, ainsi les pourcentages les plus importants étaient : les cernes et l’incompétence labiale
(38%), les visages allongés (24%), lèvres sèches et petits nez (16%).
Ces résultats sont statistiquement significatifs en comparaison avec les respirateurs normaux
sauf pour la présence des cernes et les lèvres sèches.
Les résultats les plus significatifs concernent l’incompétence labiale, l’hyperdivergance, les
béances interincisives, les visages allongés et les petits nez.
Ces résultats obtenus sont en accord avec ceux de l’étude de Brésil en 2005, les cernes
(97,5%) et l’incompétence labiale (58,8%) alors que la béance interincisive représente
(60%), le visage allongé (17,5%), les lèvres sèches (6,3%). [55]
Dans une autre étude réalisée en 2000, les mêmes résultats ont été obtenus concernant les
altérations faciales chez un respirateur buccal. [92]
En analysant les données de la présente étude et les autres études antérieures nous pouvons
confirmer que tous les individus avec une ventilation buccale présentent des caractéristiques
dento et cranio faciales particulières.
Pour les signes nocturnes associés à la ventilation buccale, les résultats obtenus sont très
significatifs aussi bien pour le ronflement (24%) que pour l’écoulement salivaire nocturne
(36%) manifesté par un oreiller mouillé par la salive le matin. Les pourcentages obtenus sont
beaucoup plus importants par rapport aux respirateurs normaux et nettement supérieurs par
rapport aux respirateurs mixtes.
Les articles qui ont mentionné ses paramètres en association avec la ventilation buccale sont
très rares.
101
Discussion
En 2010, aussi au Brésil, une étude a été menée sous l’autorisation de l’université NORTE do
PARANA, Londrina sur 496 enfants de 6 à 12 ans a abouti à un résultat de 38.4% des enfants
qui ronflent parmi les respirateurs buccaux.
Concernant les affections ORL et respiratoires, nous avons eu comme pourcentage chez les
enfants respirateurs buccaux, 32% des enfants souffrent de toux, 36% des enfants présentant
une allergie respiratoire et 60% souffrent des amygdalites.
Les pourcentages obtenus sont plus élevés chez les enfants avec une ventilation buccale par
rapport aux enfants respirateurs nasaux ou mixtes.
Le seul résultat significatif était la présence des amygdalites chez les enfants respirateurs
buccaux. La toux et les allergies respiratoires ne présentent aucune association significative
avec la ventilation buccale.
Cette absence de liaison significative concernant la toux, peut être due à l’incapacité des
enfants de distinguer la toux chronique. Nous avons également trouvé qu’il y en a parmi ces
enfants ceux qui n’arrivent pas à distinguer la toux de la grippe.
Concernant les allergènes potentiels de l’environnement, ce sont des composants contenus

dans l’air pouvant déclencher une allergie respiratoire (asthme ou rhinite allergique)
responsable selon certaines études de l’apparition d’une ventilation buccale.
Ce composant peut être la fumée, du pollen, de la poussière, des poils de chat, etc.
Dans notre étude, nous avons cherché dans l’environnement de l’enfant la présence des
animaux domestiques par leurs poils, et des surfaces allergènes du sol (tapis) pouvant retenir
de la poussière et la fumée de tabac.
Les enfants respirateurs buccaux présentent les pourcentages suivants : Animaux domestiques
22%, la fumée du tabac 36% et les surfaces allergènes 32%.
Les enfants respirateurs mixtes présentent des pourcentages proches de ces semblables décrits
ci-dessus.
Les résultats pour déterminer l’influence des allergènes potentiels de l’environnement sur le
type de respiration n’ont aucune signification statistique et aucune association directe avec la
ventilation buccale. Ils ont une liaison indirecte par le biais des allergies respiratoires qui,
selon de nombreuses études, peuvent entrainer une obstruction nasale.
102
Recommandations
Recommandations
Pour prévenir l'installation d'une respiration buccale, il est conseillé aux mères de mettre en
pratique quelques règles simples dès le plus jeune âge de l'enfant.
Le lait maternel est très important pour la santé du nourrisson, il a des bienfaits nutritionnels,
cognitifs, et respiratoires. [95]
Pendant l’allaitement maternel, la bouche reste obstruée favorisant ainsi la respiration

normale par le nez, l’apparition de la ventilation buccale chez l’enfant peut être expliquée par
un sevrage précoce de l’allaitement.
 L'attitude de la tête du nourrisson : coucher le bébé sur le côté pour éviter la position
ventrale, cette dernière favorise la respiration buccale.
 Apprendre à l'enfant à se moucher correctement une narine après l'autre, pour

maintenir la perméabilité des fosses nasales, il peut s'aider pour le lavage du nez d'un
sérum physiologique.
 Eviter les atmosphères enfumées, confinées ou surchargées.
 Privilégier une chambre fraiche, bien aérée pour dormir.
 Privilégier l'allaitement maternel qui constitue une véritable thérapeutique préventive

des rétrognathies mandibulaires et de la respiration buccale.
Veiller à réaliser de petits exercices pratiques matin et soir qui sont très importants tout au
long du traitement :
 Se tenir droit tout au long de la journée.
 Se masser les cernes, 10 fois matin et soir. La zone des cernes étant une zone qui n'est
pas irrigué en cas de respiration buccale.
 Bien respirer par le nez 10 fois matin et midi et soir, en fermant la bouche.
En ce qui concerne les thérapeutiques médicales, le traitement médical doit toujours être de
première intention, il comprend :
 L'antibiothérapie en cas de surinfection.
 Le lavage des fosses nasales : gouttes antiseptiques et corticoïdes locaux.
104
Recommandations
 Les antihistaminiques en cas d'allergie.
Pour conclure, La constatation d'une ventilation buccale permanente, doit susciter la

consultation d'un médecin spécialiste en oto-rhino-laryngologie (O.R.L), pour en rechercher
les causes. Le traitement surtout préventif, doit commencer dès le plus jeune âge et consiste à
débarrasser les voies respiratoires supérieures (nez, gorge) de tout obstacle qui pourrait
modifier l’équilibre fonctionnel (respiration et position linguale) de l'enfant en cours de
croissance. Il sera quelquefois nécessaire de pratiquer une intervention chirurgicale (ablation
des végétations et/ou des amygdales), de traiter une allergie ou d'entreprendre une rééducation
de la respiration.
105
Conclusion
Conclusion
Conclusion
La ventilation buccale « Mouth breathing » est un phénomène bien que largement décrit reste
très méconnu surtout chez le public. Au vu de l’impact de ce dysfonctionnement sur le
développement de l’enfant, les pathologies de ventilation pourraient prendre une place plus
importante dans la pratique dentaire et devenir un motif de consultation plus courant.
La prise en charge du patient respirateur buccal « Mouth breather » doit être faite par
plusieurs spécialistes, le médecin dentiste, l’orthophoniste, le kinésithérapeute, l’ORL …
Notre enquête a permis d’apporter des informations importantes sur la relation de cause à effet
entre la ventilation buccale et les différentes altérations faciales, les habitudes nocturnes du
sujet concerné, mais également en relation avec son environnement.
Par ailleurs, nous avons mis le point sur l’impact de ce type de respiration sur la morphologie
et la croissance des structures dento-faciales.
Nous pouvons déduire à partir des parties traitées qu’il faut adopter une approche préventive
face à ce problème et faire le diagnostic le plus précocement possible vu l’impact néfaste que
pourrait avoir cette pathologie sur la croissance normale de la face et aussi sur la denture de
l’enfant.
Ainsi nous recommandons vivement la prise en charge précoce des sujets atteints, et nous
insistons à déployer plus d’efforts et de fonds afin de mener d’autres enquêtes de dépistage
pour mieux traiter cette dysfonction.
107
Bibliographie
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Rôle de l’allaitement au sein sur la croissance et les fonctions oro-faciales. 2012
Thèse, Chir.Dent. Brest ; Université de bretagne occidentale.
117
Liste des figures
Liste des figures
Figure 1: évolution du premier arc branchial au cours de la quatrième semaine [3]................21

Figure 2: évolution de la langue à partie du 28ème jour [5].....................................................22
Figure 3 : formation externe de la face de la 5ème à la 11ème semaines [6]...........................23
Figure 4 : Schéma de l'organisation de l'appareil respiratoire chez l'adulte. [7].......................23
Figure 5 : coupe coronale des fosses nasale. [11].....................................................................26
Figure6 : vue antérieure de la cavité buccale [13]....................................................................27
Figure 7: coupe frontale des muscles de la langue « anatomie humaine, descriptive,
topographique et fonctionnelle. Tome 1 ; tête et cou ». [17]....................................................28
Figure 8 : schéma montrant l’anatomie du larynx (a) vue postérieure (b) vue latérale droite.
[11]............................................................................................................................................30
Figure 9 : schéma montrant le circuit aérien dans les fosses nasales au cours de l’inspiration
normale. [18].............................................................................................................................32
Figure 10 : rôle expansif de la ventilation nasale lorsqu’elle est associée à une bonne position
linguale (coupe frontale). [18]..................................................................................................33
Figure 11 : les différentes pathologies valvulaires....................................................................40
Figure 12 A: superposition des parois latérale et septale des fosses nasale..............................41
Figure 13 : les différentes rhinites chroniques [25]..................................................................43
Figure 14 : hypertrophie des végétations adénoïdiennes. [24].................................................45
Figure 15 : modifications du masque peaucier facial et du maxillo-facial en cas de ventilation
orale nocturne. [44]...................................................................................................................50
Figure 16 : modifications occlusales transversales. [21]..........................................................52
Figure 17 : téléradiographie de profil montrant l’insuffisance sinusienne...............................60
Figure 18 : Scanner montrant le complexe rhino- sinusien [61]...............................................61
Figure 19 : représentation de l’uvulopalatopharyngoplastie [70].............................................65
Figure 20 : Perle de TUCAT [74]..............................................................................................67
Figure 21 : Quadhelix avec vérin scellé en bouche à l’aide de bagues. [79]............................70
119
Liste des graphiques
Liste des graphiques
Graphique 1 : Répartition des enfants de l’échantillon en fonction du sexe............................78

Graphique 2 : Répartition des enfants de l’échantillon en fonction du type de respiration.....79
Graphique 3: Répartition des enfants de l’échantillon en fonction des altérations faciales
étudiées.....................................................................................................................................80
Graphique 4 : Répartition des enfants de l’échantillon en fonction des altérations dentaires
étudiées.....................................................................................................................................81
Graphique 5 : Répartition des enfants de l’échantillon en fonction des signes nocturnes........82
Graphique 6 : Répartition des enfants de l’échantillon en fonction des affections ORL et
respiratoires...............................................................................................................................83
Graphique 7 : Répartition des enfants de l’échantillon en fonction de la présence des
allergènes dans leur environnement..........................................................................................84
Graphique 8 : Répartition des enfants de l’échantillon en fonction des résultats positifs des
tests fonctionnels.......................................................................................................................85
Graphique 9 : Répartition des enfants de l’échantillon en fonction des résultats positifs du test
de GLATZEL............................................................................................................................86
Graphique 10 : Impact du sexe sur le type de la respiration.....................................................87
Graphique 11 : Comparaison des altérations dento-faciales étudiées entre les deux types de
respiration.................................................................................................................................89
Graphique 12 : Comparaison des signes nocturnes étudiés entre les deux types de respiration.
...................................................................................................................................................90
Graphique 13 : Comparaison des affections ORL étudiées entres les deux types de ventilation.
...................................................................................................................................................91
Graphique 14 : influence des allergènes potentiels de l’environnement sur le type de
respiration.................................................................................................................................92
121
Liste des tableaux
Liste des tableaux
Tableau 1 : Moyenne d’âge et répartition en fonction du sexe des enfants de l’échantillon....78

Tableau 2 : Répartition des enfants de l’échantillon en fonction du type de respiration..........79
Tableau 3 : Répartition des enfants de l’échantillon en fonction des altérations faciales
étudiées.....................................................................................................................................80
Tableau 4 : Répartition des enfants de l’échantillon en fonction des altérations dentaires
étudiées.....................................................................................................................................81
Tableau 5 : Répartition des enfants de l’échantillon en fonction des signes nocturnes de la
ventilation buccale....................................................................................................................82
Tableau 6 : Répartition des enfants de l’échantillon en fonction des affections ORL et
respiratoires...............................................................................................................................83
Tableau 7 : Répartition des enfants de l’échantillon en fonction de la présence des allergènes
dans leur environnement...........................................................................................................84
Tableau 8 : Répartition des enfants de l’échantillon en fonction des résultats positifs des tests
fonctionnels...............................................................................................................................85
Tableau 9 : Impact du sexe sur le type de respiration...............................................................87
Tableau 10 : Comparaison des altérations dento-faciales étudiées entre les deux types de
ventilation.................................................................................................................................88
Tableau 11 : Comparaison des signes nocturnes étudiés entre deux types de ventilation........90
Tableau 12 : Comparaison des affections ORL étudiées entre les deux types de ventilation...91
Tableau 13 : Influence des allergènes potentiels de l’environnement sur le type de respiration.
...................................................................................................................................................92
123
Annexes
Annexes
Questionnaire
Date : Numéro :
ANAMNÈSE
Etat civil
● Sexe M F
● Age
Habitudes :
• Sensation d’un nez bouché oui non
• Mouchage oui non
• Boire de l’eau la nuit oui non
• Dormir bouche oui non
• Réveiller avec maux de oui non
• Dormir plus que ses semblables durant la journée oui non
• Difficultés d’apprentissage oui non
• Difficultés de concentration oui non
Antécédents ORL de l’enfant : Pathologie fréquente de la gorge ( amygdalites+++ )
oui non
Santé ORL actuelle :
Affections respiratoires
125
Annexes
• Toux oui non
• Allergie respiratoire oui non
Affection ORL
• Ronflement oui non
• Oreiller mouillé avec la salive oui non
Allergènes potentiels
• Fumée de tabac oui non
• Animaux domestiques oui non
• Surface allergène du sol oui non
EXAMEN CLINIQUE
Examen de la statique générale
• Courbure lombaire oui non
• Trouble de posture cervico-céphalique oui non
Examen exobuccal
De Face
• Visage allongé oui non
• Cernes oui non
• Lèvres sèches et gercées oui non
126
Annexes
• Petit nez (narines pincées) oui non
• Incompétence labiale oui non
• Pommettes effacées oui non
De profil
• Rétromandibulie oui non
• Hyperdivergence oui non
• Inocclusion labiale oui non
• Epaisseur labiale oui non
Examen endobuccal
• Articulé latéral croisé

-Unilatéral oui non
-Bilatéral oui non
• Béance interincisive oui non
• Position basse de la langue oui non
• Palais étroit oui non
• Palais profond oui non
• Présence de chevauchements dentaires oui non
• Gingivite au niveau des incisives supérieures oui non
Examen fonctionnel
● Test narinaire de GUDIN

Dilatation compensatrice des narines oui non
● Test de GLATZEL : Buée sur le miroir

Narine droite oui non
Narine gauche oui non
127
Annexes
● Test de ROSENTHAL: Après 15 cycles respiratoires avec prise de pouls

Positif (l’enfant ouvre sa bouche, pouls élevé)
Négatif (n’ouvre pas sa bouche, pouls normal)
Résultat
• Respiration buccale oui non
• Respiration nasale oui non
• Respiration mixte oui non
128
Annexes
Consentement éclairé
Je, soussigné…………………………………………déclare accepter, librement, et de façon
éclairer, d’autoriser la participation de mon enfant comme sujet à l’étude intitulée :
La ventilation buccale chez les enfants : enquête de dépistage dans la région Tiflet-Khemissat
Sous la direction du Professeur Nawal BOUYAHYAOUI, enseignante à la Faculté de

médecine dentaire, Université Mohammed V - Rabat
Investigateur principal : Nabil TLAYHI, étudiant en instance de thèse à la faculté de médecine

dentaire, Université Mohammed V - Rabat
But de l’étude : Déterminer la prévalence de la ventilation buccale chez les élèves de la région
de Tiflet-Khemissat
Fait à : …………………………… Le : ……………………
Le tuteur de l’enfant L’investigateur principal
129

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Résumé

Oto-rhino-laryngologistes, pédiatres et pédodontistes doivent être vigilants du mode de

Material and methods:

Otorhinolaryngologists, pediatricians and pedodentists should be vigilant with regards to

‫طريقة ووسائل العمل ‪:‬‬

A mes parents chéris

A tous mes amis de l’association Tiflet Young Leaders

TABLES DES MATIÈRES.................................................................................................................. 9

3. PHYSIOLOGIE DE VOIES AÉRIENNES SUPÉRIEURES : 29

2.1.1.3. Les fosses nasales..........................................................................................39

LISTE DES TABLEAUX................................................................................................................. 117

C'est une fonction essentielle à la survie de l'individu. La respiration nasale physiologique

et sociales qui nécessitent la mise en place de mécanismes d’intervention urgentes dès un

Partant des aspects embryologiques, anatomiques et physiologiques des voies aériennes

Nous justifions ce choix par plusieurs raisons :

1. Phénomène bien que largement décrit reste très méconnu

2. Phénomène pas très étudié en médecine dentaire.

3. L’installation de ce type de respiration entraine une longue suite de pathologies

4. De plus en plus de professionnels s’intéressent au sujet

Déterminer la prévalence de la ventilation buccale chez les enfants scolarisés de la région de

 Déterminer la relation de causes à effet entre la ventilation buccale et les différentes

 Etudier l’impact de ce type de respiration sur la morphologie et la croissance des

1. Qu’est-ce que la ventilation buccale ?

2. Quelles sont les traits qui la caractérisent ?

3. Que peuvent être les causes et les conséquences ?

4. Comment peut-on établir un diagnostic et un plan de traitement ?

5. Est-ce que la ventilation buccale à une relation avec l’environnement ?

6. La ventilation buccale a-t-elle un lien avec le sexe ?

7. La ventilation buccale a-t-elle un lien avec les habitudes nocturnes (ronflement,

 La ventilation buccale pourrait avoir une relation avec le climat, et l’environnement du

1. Rappel embryologique du développement du massif facial :

 Deux bourgeons maxillaires supérieurs.

 Deux bourgeons mandibulaires ou maxillaires inférieurs.

Figure 1: évolution du premier arc branchial au cours de la quatrième semaine [3]

Figure 2: évolution de la langue à partie du 28ème jour [5]

La fusion se fait de la neuvième à la douzième semaine et se prolonge d’avant en arrière, la

Figure 3 : formation externe de la face de la 5ème à la 11ème semaine [6]

2. Rappel anatomique des voies aériennes supérieures :

Figure 4 : Schéma de l'organisation de l'appareil respiratoire chez l'adulte. [7]

2.1. Les fosses nasales et les cavités annexes :

Représentent l’étage supérieur et purement respiratoire des voies aériennes.

2.1.1. Les fosses nasales :

2.1.1.1. La paroi latérale :

 En arrière, la lame perpendiculaire de l’os palatin entre l’os maxillaire en avant et la

 En avant et en haut, de l’os éthmoïde par son labyrinthe.

 En bas, le cornet nasal inférieur par son processus maxillaire.

On distingue sur cette paroi :

 Le cornet inférieur, qui est un os distinct

 Les cornets supérieur et moyen qui sont des dépendances de l’éthmoïde

 Le méat inférieur. [9]

2.1.1.2. La paroi médiale ou septum nasal :

 En avant, le cartilage septal,

 En arrière et en haut, la lame perpendiculaire de l’os éthmoïde,

 En bas et en arrière, le vomer.

2.1.1.3. La paroi inférieure :

2.1.1.4. La paroi supérieure :

2.1.1.5. La muqueuse des fosses nasales :

Figure 5 : coupe coronale des fosses nasale. [11]

2.1.2. Les cavités annexes :

Ce sont des cavités pneumatiques capables de réchauffer l’air inspiré

2.1.2.1. Les sinus maxillaires :

2.1.2.2. Les sinus frontaux :

2.1.2.3. Les sinus éthmoïdaux :

La racine du cornet nasal moyen divise l’éthmoïde en deux :