Sibilancias en pediatría

HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL

Dr. Luis Caballero Torres
14 agosto 2009
Coordina:
Dra. Ruth Sarai Aldana Vergara
Jefe de Neumología Pediátrica
Hospital Infantil de México Federico Gómez
 Ruido o ruidos de carácter agudo y
continuo, durante la inspiración o la
espiración, producido por el paso forzado
del flujo aéreo a cualquier nivel de las
vías de conducción producido por la
estrechez de su diámetro por espasmo
y/o edema, y/o secreciones o por
compresión intrínseca o extrínseca.

Sibilancias-Definición

Díaz Vázquez-Fernández Francés. BolPediatr1998;38:166-174

 Prolongado o continuo sonido musical
adventicio pulmonar (>200 mseg) de variada
intensidad el cual puede ser audible con o sin
estetoscopio.

y Monofónicas: Obstrucción VA gran calibre

como la tráquea.

y Polifónicas: Obstrucción difusa de VA

inferiores.

Características
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FISIOPATOLOGIA
Consideraciones Anatómicas
y Las vías respiratorias periféricas de los lactantes
son más pequeñas en radio y más corto en
longitud comparada con el adulto.
Ley de Poiseuille del flujo de gases
El estado de resistencia a través de una estructura
tubular es proporcional a lo largo del tubo, e
inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio
del tubo.

y Cualquier grado de obstrucción del flujo del aire

en la vía aérea de los lactantes se hace más
evidente = incremento en la turbulencia del aire.
y 20 % de los lactantes presentan al menos
un episodio de sibilancias y estos
episodios suponen el 60% de todos los
procesos respiratorios de vías bajas en
menores de 2 años.

Sibilancias en niños

Díaz Vázquez-Fernández Francés. BolPediatr1998;38:166-174

NO TODO LO QUE SILBA
ES ASMA

Díaz Vázquez-Fernández Francés. BolPediatr1998;38:166-174

 y Niños que silban
solamente durante
infecciones.
y Niños que sus
sibilancias es su primer
manifestación de
Asma.
y Niños cuyas sibilancias
son una manifestación
de otra patología.
y Niños cuya sibilancia
es una gran urgencia.
Clasificación
3 tipos de episodios de sibilancias:

A) Sibilancias transitorias del lactante

◦ –65% de todos los casos
◦ –Buen pronóstico
◦ –Mejoran en edad preescolar.
B) Sibilancias persistentes
◦ –Continúan con síntomas en la edad escolar
◦ –Asma del lactante
C) Sibilancias con causa conocida.
◦ – Poco frecuente ( DBP, FQ, otros)

Clasificación
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y El VSR infecta el 50 % de los niños menores de 1 año
y casi el 100 % de los menores de 2 años.
Pediatrics in Review Vol. 19 N. 2 1998.

y El VSR induce IgE-VSR y Eosinofilia con lo cual

incrementa el riesgo de presentar sibilancias
recurrentes en niños :
Pediatricsin ReviewVol. 24 N. 9, 2003.
Pediatrics Vol.105 N.1, 2000.

y La inmunización pasiva ha demostrado una reducción

en la morbilidad por VSR en niños con Enfermedad
Pulmonar Crónica.
Pediatrics Vol. 112 Vol. 2003.

Virus Sincitial Respiratorio

y 3 Crisis de sibilancias
y Respuesta a broncodilatadores
y Historia familiar de asma ( madre)
y IgE sérica elevada
y Atopia ( eczema-rinitis-dermatitis)
y Masculino
y Hermanos con asma
y Madre fumadora en embarazo

Asma del Lactante

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 y Niños
y Niños con Sibilancias
antes de los 3 años tenían
más madres fumadoras
pero sin asma. No se
incrementó el nivel de IgE
o la reactividad de las
pruebas cutáneas.
que tenían
sibilancias antes de 3
años y continuaban con
sibilancias hasta los 6
años tenían madres con
historia de asma y con
elevación de niveles de
IgE.

Evaluación de Sibilancias

Martínez et al. N EnglJ Med 1995; 332:133-138

 y NEONATAL
y AGUDAS y LACTANTE
y CRONICAS y PREESCOLAR
y ESCOLAR
y RECURRENTES y ADOLESCENTE
y EXACERBANTES

Sibilancias
Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
y Infección de vía aérea inferior (Viral)
y Bronquiolitis
y Bronquitis
y Fibrosis quística
y Aspergillosis Broncopulmonar Alérgica.
y Laringotraqueobronquitis
y Bronquiectasias

Sibilancias:
Inflamatoria/Infecciosa
Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
 y Traqueomalacia
y Broncomalacia
y Estenosis Traqueal
y Estenosis Bronquial

y Fístula Traqueoesofágica
y Hendidura
Laringotraqueoesofágica.
y Anillos vasculares
y Quiste broncogénico

Anomalías Congénitas
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Disfunción Deglución Regurgitación
y Alteración del SNC sec. a daño y Reflujo GE
perinatal
y Hernia Hiatal
y Anormalidades
Neuromusculares y Obstrucción Esofágica

y Lesiones estructurales de la y Disfunción esofágica

boca, lengua, nasofaringe,
mandíbula. Comunicaciones
y Disautonomía Familiar anormales
y Hendidura
Aspiración de CE Laringotraqueoesofágica

Síndromes Aspirativos

Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
y Compresión extrínseca de vía aérea
y Anomalías congénitas de tracto resp.
y Obstrucción intraluminal
y Anillos vasculares
y Tapones de moco
y Pólipos laríngeos

Mecánico

Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
 Mediastino Superior Mediastino Anterior

y Higroma Quístico y Higroma Quístico

y Tumores Tímicos y Timoma-Teratoma
y Teratoma y Quiste pericárdico
y Hemangioma y Lesiones Tiroideas
y Abscesos y Linfoma
y Hernia de Morgagni

Mecánicos
Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
 Mediastino medio Mediastino posterior

y Linfoma y Quiste Enterogénico

y Anomalías de grandes y Quiste Broncogénico
vasos y Anomalías
y Quiste Broncogénico Neuroentéricas
y Lesiones y Lesiones esofágicas
Angiomatosas y Hernia de Bochdalek
y Tumor Neurogénico

Mecánicos
Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
 Compresión de la Vía Aérea
y Defecto septalventricular, PCA, Arteria pulmonar
distendida, Atrio izq. crecido.

Falla ventricular Izquierda

y Distensión vascular pulmonar
y Obstrucción de Venas Pulmonares

Cardiogénico

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 y Hamartoma

yBenigno
–Lipoma---Condroma----Mioblastoma

yMaligno
–Adenoma Bronquial---Sarcoma
–Carcinoma Broncogénico

Tumores

Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
y Bronquiolitis
y Anafilaxis
y Neumonía Viral
y Asma
y Reflujo Gastroesofágico
y Displasia Broncopulmonar
y Sindromes Aspirativos
y Enfermedades
Traqueoesofágicas
y Enfermedades
Neuromusculares

Inicio Agudo < 1 año

Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
y Asma — Bronquiolitis
y Aspiración CE
y Anafilaxis
y Infecciones Virales
y Agentes bacterianos
atípicos - Tosferina
y Parásitos (migración)
y Irritantes
y Intoxicación por
Salicilatos
y Miocarditis viral - ICC
AGUDO > 1 año
Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
y Acidosis—Anemia
y Masas mediastinales
y Crecimiento ganglionar
y Tabaquismo
y Contaminación ambiental
y Exposición o inhalación
de químicos / tóxicos
y Hidrocarburos
y Neumonitis por
Hipersensibilidad
y FISTULA TRAQUEOESOFAGICA

y REFLUJO GASTROESOFAGICO

y ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES

SIBILANCIAS POR ASPIRACION

y Esfínter esofágico inferior subdesarrollado
o inmaduro = relajación intermitente.
y Vómitos o Dolor después de alimentación.
y Tos persistente
y Sibilancias espiratorias
y Neumonías aspirativas

REFLUJO GASTROESOFAGICO
y Estimulación de las terminaciones del
nervio vago por el reflujo de ácido puede
inducir broncoconstricción.

y Pequeñas aspiraciones de contenido

gástrico dentro del pulmón pueden causar
inflamación significativa de la mucosa.

REFLUJO GASTROESOFAGICO
y Aspiración de Meconio-
Neumonía EMH
y VMI prolongada DBP
y Trastornos de deglución ERGE
y Malf. Cardiovasculares y
laringotraqueales
y Hemangioma subglótico

SIBILANCIAS NEONATAL
y PREMATUREZ
y SDR DE RN
y VMI PROLONGADO
y DEPENDENCIA DE OXIGENO
y RX DE TORAX ANORMAL

Displasia Broncopulmonar
 y ASMA ------ TB
y Neumonía Atípica ------ ERGE
y Tabaquismo pasivo o activo
y Prolapso de válvula mitral
y Insuficiencia cardiaca
y SIND. SINUBRONQUIAL
y PSICOGENA
y Déficit de alfa 1 antitripsina
y RAROS: ASPERGILOSIS -
HEMOSIDEROSIS

Sibilancias Adolescente
y Historia Clínica Completa
y Examen Físico
y Estudios de laboratorio

Evaluación del niño con sibilancias

Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
y Sibilancias con infecciones respiratorias.
Bronquiolitis Viral (VSR)

y Presentación inicial súbito, asociado con tos o

ahogamiento o atragantamiento:
Sospechar Aspiración de CE

y Presentación insidiosa de sibilancias:

Síndrome de Broncoaspiración, ERGE, Obstrucción de vía aérea
extraluminal (masas intratorácicas o Adenomegalias), exposición
a irritantes (Humo del cigarro), Alergenos

Evaluación del niño con sibilancias: Tiempo,

Patrón, Circunstancias de los episodios de
sibilancias recurrentes.
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Curso Clínico Generalizado / Manifestaciones
◦ Asociado con infecciones respiratorias
◦ Asociado con alimentación/vómito
x ERGE
◦ Asociado con estimulantes específicos
x Ambientales (irritantes, alergenos específicos)
◦ Asociado con otros órganos o sistemas
x Enfermedad cardiaca congénita con crecimiento del atrio izquierdo
que comprime el bronquio intermedio izquierdo

Evaluación del niño con sibilancias: Tiempo,

Patrón, Circunstancias de los episodios de
sibilancias recurrentes.
Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
y Historia Familiar
◦ Asma
◦ Enfermedades Atópicas(Dermatitis-Rinitis)
◦ Fibrosis Quística

y Respuesta medicamentosa para Sibilancias

◦ Broncodilatadores
◦ Agentes Anti-inflamatorios
◦ Antibióticos

Evaluación del niño con sibilancias: Tiempo,

Patrón, Circunstancias de los episodios de
sibilancias recurrentes.
Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
y Sibilancias Unilaterales o
Bilaterales
y Audible con / sin
estetoscopio
y Sibilancias monofónicas o
polifónicas
y Inspiratorias, Espiratorias
o ambas
y Asociado con tos
y Intermitente o persistente
y Otros sonidos adventicios
(Crepitantes o estertores)

Características de las Sibilancias

Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
y Retracciones
y Supraesternal
y Intercostal
y Subcostal
y Estridor
y Uso de músculos
accesorios de la
respiración
y Ronquido
y Jadeo

Signos de Dificultad Respiratoria

Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
y Dermatitis
y Rinoconjuntivitis
y Faciesalérgica
y Ojeras
y Saludo alérgico

Signos de Alergia
Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
y Dedos en palillo de
tambor
y Soplo
y Cardiomegalia
y Cianosis

Signos de Enfermedad Cardiaca

Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
Diagnóstico
“Varia dependiendo de la
enfermedad que se
sospecha.”

y Radiografía de Tórax PA y
lateral

y En Inspiración, Espiración o
decúbito lateral (Aspiración
de CE)

y SEGD (Disfunción deglución,

aspiración, anormalidades
cardiovasculares y masas en
tórax )

Estudios de laboratorio y gabinete

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y RMN: Evaluación de
Anillos vasculares

y TAC : Evaluación de
Obstrucción de masas
anormales o
anomalías
congénitas.

y Fluoroscopia:
Evaluación de
Traqueomalacia

Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
y Espirometría
y Electrolitos en Sudor
y SEGD
y PPD o Tuberculina
Broncoscopía Flexible

◦ Anomalías anatómicas del tracto respiratorio o sospecha

de compresiones extrínsecas de vía aérea.
◦ Lavados broncoalveolares: síndromes aspirativos
(cuantificación de Lipofágos)
◦ Evaluación de estridor
◦ Sospecha de cuerpo extraño o combinado con
Broncoscopía Rígida
y Acetilcisteína
y Adenosina
y Aspirina
y Benzonatato
y Atenolol / Labetalol
y Propanolol
y Rapacuronio
y Estreptoquinasa
y Transfusión sanguínea
y Medio de contraste
y AINES
y Propelentes de IDM
y Sueros anti veneno

Medicamentos que producen

sibilancias
y Laringotraqueobronquitis aguda de origen viral.
y Edad: 3 meses a 3 años.
y Suele precederse de infección respiratoria superior.
y Inicio agudo: Tos perruna, espasmódica, ronquera y estridor
inspiratorio, comúnmente por la noche.
y Auscultación: Inspiración prolongada y estridor (A menudo
roncus y sibilancias espiratorias.
y Duración: 7 días.
y Los niños con crup recidivante parecen tener una mayor
tendencia a desarrollar más tarde asma.

Croup
y Pueden ser debidas a virus, bacterias, atípicos u otros
microorganismos. Los niños presentan tos, respiración laboriosa,
crepitantes y sibilancias.

y Las sibilancias pueden ser debidas también a obstrucción

bronquial secundaria a compresión por adenopatía tuberculosao
bien a granuloma endobronquial.

Neumonías
 Tos y/o disnea y/o sibilancias con la ingestión de líquidos (fístula
de tipo H), puede además cursar con neumonías recidivantes. El
diagnóstico puede no estar claro hasta el segundo o tercer año de
vida. Se requieren estudios radiográficos, con medios de
contraste y endoscópicos para confirmarlo.

Fístula Traqueoesofágica
Los anillos vasculares que rodean la tráquea y comprimen bien a
ella o al esófago, pueden causar obstrucción de la vía aérea.
Eldiagnóstico requiere un alto índice de sospecha, y para
confirmarlo se requieren estudios tales como el esofagograma,
endoscopia o la angiocardiografía

Anillo Vascular
Frecuente que puedan desarrollar enfermedades hepáticas
importantes (hepatitis neonatal y cirrosis progresiva) que
manifestaciones pulmonares. En las mujeres al comienzo de la
edad adulta puede manifestarse por el desarrollo de enfisema
severo.

Deficiencia alfa 1 antitripsina

Puede encontrarse en niños muy pequeños. Se caracteriza por
una prolongación y acentuación del descenso fisiológico en las
concentraciones de inmunoglobulinas séricas que se encuentran
normalmente entre los 3 y 7 primeros meses de vida. En general
la IgG alcanza niveles normales al año de edad. La cuantificación
de IgM, IgG e IgA sólo son útiles para descartar síndromes de
inmunodeficiencia en niños con infecciones crónicas o
recidivantes.

Hipogammaglobulinemia transitoria
 Bibliografía

y Díaz Vázquez-Fernández Francés. BolPediatr1998;38:166-

174
y Martínez et al. N EnglJ Med 1995; 332:133-138
y Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
Gracias

caballero251@hotmail.com