BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Keselamatan (safety) telah menjadi issue global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada
lima (5) issue penting yang terkait dengan keselamatan (safety) rumah sakit, yaitu : keselamatan
pasien (patien safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan
peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas,
keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan
dan keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit.
Kelima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit.
Namun, harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien, karena itu
Keselamatan Pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan dan hal tersebut terkait
dengan isu mutu dan citra perumahsakitan.
Harus diakui, rumah sakit adalah lembaga yang kompleks yang memiliki tugas utama
memberikan pelayanan kesehatan. Rumah sakit dalam memberikan pelayanan kesehatan selalu
dituntut untuk berkualitas dan dilakukan oleh staf professional dan dedikatif. Dirumah sakit
terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur, banyak alat dengan tehnologinya,
bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap memberikan pelayanan pasien 24 jam
terus menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan
baik dapat terjadi KTD.
Di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Toto Kabila data tentang KTD dan kejadian
nyaris cidera (Near Miss) masih langka. Hal ini disebabkan masih adanya perasaan takut
melapor, dan masih berkembangnya budaya blaming culture. Dalam rangka meningkatkan
keselamatan pasien di Badan Rumah Sakit Umum Daerah Tabanan telah mengambil inisiatif
untuk membentuk Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit ( KKP - RS ). Komite tersebut
telah aktif melaksanakan langkah-langkah persiapan pelaksanaan kesehatan pasien rumah sakit
dengan mengembangkan program Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat maka pelaksanaan
program keselamatan pasien rumah sakit perlu dilakukan.Karena itu, diperlukan acuan yang jelas
untuk melaksanakan keselamatan pasien tersebut.Buku pedoman keselamatan pasien rumah sakit
yang terutama berisi : Visi, Misi, Falsafah Dan Tujuan Rumah Sakit, Visi Misi Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit, 7 Standar Pelayanan Keselamatan Pasien Rumah Sakit, 7
Langkah menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit dan 9 Solusi Keselamatan Pasien Rumah
Sakit serta 6 sasaran pasien safety goal.
Visi Misi Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Toto Kabila
Visi :
Visi Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Toto Kabila yang merupakan cita-cita yang
ingin dicapai, digali dan dibuat bersama-sama dengan seluruh karyawan, meskipun pada awalnya
merupakan gagasan dari pimpinan Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Toto Kabila. Visi
tersebut yaitu “ RUMAH SAKIT TERKEMUKA DI PROVINSI GORONTALO DAN
SEKITARNYA”.
Misi :
1. Memberikan kesehatan paripurna, bermutu dan terjangkau yang berorientasi pada kepuasan
pelanggan;
2. Meningkatkan kualitas sumber daya manusia yang profesional;
3. Mengelola seluruh sumber daya secara transparan, efektif, efisien dan akuntabel;
4. Meningkatkan kualitas dan kuantitas sarana/prasarana pelayanan di semua bidang secara
terus - menerus dan berkesinambungan.
FALSAFAH
“Pelayanan Kesehatan Diselenggarakan Dengan Berlandaskan Etika Dan Profesionalitas”
TUJUAN
“Menjadi Rumah Sakit Yang Mampu Memberikan Pelayanan Prima Dan Inovatif
Dengan Didukung Oleh Sumber Daya Manusia Yang Handal Dan Profesional”
NILAI-NILAI DASAR
Dalam melaksanakan visi dan misinya Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Toto Kabila
membatasi dirinya dengan rambu-rambu nilai untuk meraih visi dan misinya. Nilai-nilai dasar
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Toto Kabila adalah sebagai berikut:
 Senyum
 Integritas
 Responsibilitas
 Pengetahuan
 Komitmen
 Kasih Sayang
 Empathy
MOTTO :
“Melayani dengan senyum”
Visi Misi Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Toto Kabila
Visi :
Menjadikan Program Keselamatan Pasien yang sebagai budaya rumah sakit untuk
menurunkan kejadian yang tidak diharapkan.
Misi :
1. Meningkatkan kinerja sistem menejemen keselamatan pasien
2. Meningkatkan kompetensi petugas melalui pendidikan dan pelatihan
3. Meningkatkan kuantitas dan kualitas program keselamatan pasien
Uraian Tugas Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety) Rumah Sakit Umum
Daerah (RSUD) Toto Kabila adalah sebagai berikut:
1. Menyusun dan mengembangkan Program Keselamatan Pasien di rumah sakit.
2. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan Program Keselamatan Pasien Rumah
Sakit.
3. Menyusun Program Keselamatan pasien, Program Pelatihan, program sosialisasi .
4. Melaksanakan Program Keselamatan Pasien di Rumah Sakit.
5. Membangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien di
rumah sakit.
6. Mengembangkan sistem pengendalian dan pengelolaan resiko, melakukan identifikasi dan
asesmen hal yang potensial bermasalah.
7. Menyusun dan Mengembangkan sistem pelaporan dan evaluasi.
1.2 Tujuan
Tujuan disusunnya Buku Pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah :
1.2.1 Tujuan umum :
Meningkatkan kesadaran (awareness) pimpinan - staf manajemen - karyawan rumah sakit
juga membantu rumah sakit menerapkan Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KPRS).
1.2.2 Tujuan khusus:
1. Terlaksananya program keselamatan pasien rumah sakit secara sistematis dan terarah di
Badan Rumah Sakit Umum Daerah Tabanan.
2. Terlaksananya pencatatan insiden di rumah sakit dan pelaporannya.
3. Sebagai acuan penerapan instrumen akreditasi rumah sakit.
 BAB II
STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Mengingat masalah keselamatan pasien merupakan masalah yang perlu ditangani segera
di rumah sakit di Indonesia, maka diperlukan standar keselamatan pasien rumah sakit yang
merupakan acuan bagi rumah sakit di Indonesia untuk melaksanakan kegiatannya.
III.1 Standar Keselamatan Pasien terdiri dari tujuh standar yaitu:
I. Hak pasien
II. Mendidik pasien dan keluarga
III. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
IV. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja, untuk melakukan evaluasi dan
meningkatkan keselamatan pasien
V. Peran kepemimpinan dalam program peningkatan keselamatan pasien
VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien
Uraian tujuh standar tersebut diatas adalah sebagal berikut:
A. Standar I. Hak pasien
Standar : Pasien & keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang
rencana & hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya KTD (Kejadian
Tidak Diharapkan).
Kriteria :
1. Harus ada Dokter penanggung jawab pelayanan.
2. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan
3. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan secara jelas & benar
kepada pasien & keluarganya tentang rencana & hasil pelayanan, pengobatan atau
prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya KTD.
B. Standar II. Mendidik pasien dan keluarga
Standar : RS harus mendidik pasien & keluarganya tentang kewajiban & tanggung jawab
pasien dalam asuhan pasien
Kriteria :
Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan keterlibatan pasien yang
merupakan partner dalam proses pelayanan. Karena itu, di RS harus ada sistem & mekanisme
mendidik pasien & keluarganya tentang kewajiban & tanggung jawab pasien dalam asuhan
pasien. Dengan pendidikan tsb diharapkan pasien & keluarga dapat :
1. Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap & jujur.
2. Mengetahui kewajiban & tanggung jawab pasien & keluarga.
 3. Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti
4. Memahami & menerima konsekuensi pelayanan.
5. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan RS.
6. Memperlihatkan sikap menghormati & tenggang rasa.
7. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.
C. Standar III. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
Standar : RS menjamin kesinambungan pelayanan & menjamin koordinasi antar tenaga &
antar unit pelayanan.
Kriteria :
1. Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat pasien masuk,
pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan pengobatan, rujukan & saat
pasien keluar dari RS.
2. Terdapat koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien & kelayakan
sumber daya secara berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap pelayanan transisi
antar unit pelayanan dapat berjalan baik & lancar.
3. Terdapat koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi untuk
memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan keperawatan, pelayanan sosial, konsultasi
& rujukan, pelayanan kesehatan primer & tindak lanjut lainnya.
4. Terdapat komunikasi & transfer informasi antar profesi kesehatan sehingga dapat
tercapainya proses koordinasi tanpa hambatan, aman & efektif
D. Standar lV. Penggunaan metoda Standar metoda-metoda peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi & program peningkatan keselamatan pasien
Standar : RS harus mendesign proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor &
mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif
KTD, & melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta KP.
Kriteria :
1. Setiap RS harus melakukan proses perancangan (design) yang baik, mengacu pada visi,
misi, & tujuan RS, kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini,
praktik bisnis yang sehat, & faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien sesuai
dengan ”7 Langkah Menuju Keselamatan Pasien RS”.
2. Setiap RS harus melakukan pengumpulan data kinerja yang antara lain terkait dengan:
pelaporan insiden, akreditasi, manajemen risiko, utilisasi, mutu pelayanan, keuangan.
3. Setiap RS harus melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua KTD, & secara
proaktif melakukan evaluasi satu proses kasus risiko tinggi.
4. Setiap RS harus menggunakan semua data & informasi hasil analisis untuk menentukan
perubahan sistem yang diperlukan, agar kinerja & KP terjamin.
E. Standar V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
Standar :
1. Pimpinan mendorong & menjamin implementasi program KP secara terintegrasi dalam
organisasi melalui penerapan “7 Langkah Menuju Keselamatan Pasien RS ”.
2. Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi risiko KP &
program menekan atau mengurangi KTD.
3. Pimpinan mendorong & menumbuhkan komunikasi & koordinasi antar unit & individu
berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang KP.
4. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji, &
meningkatkan kinerja RS serta meningkatkan KP.
5. Pimpinan mengukur & mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan kinerja
RS & KP.
Kriteria :
1. Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program KP.
2. Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan & program
meminimalkan insiden, yang mencakup jenis kejadian yang memerlukan perhatian, mulai
dari KNC “Kejadian Nyaris Cedera” (Near miss) sampai dengan KTD ( Adverse event).
3. Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari RS terintegrasi
& berpartisipasi dalam program KP.
4. Tersedia prosedur “cepat-tanggap” terhadap insiden, termasuk asuhan kepada pasien
yang terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain & penyampaian informasi yang
benar & jelas untuk keperluan analisis.
5. Tersedia mekanisme pelaporan internal & eksternal berkaitan dengan insiden termasuk
penyediaan informasi yang benar & jelas tentang Analisis Akar Masalah (RCA)
“Kejadian Nyaris Cedera” (Near miss) & “Kejadian Sentinel’ pada saat program KP
mulai dilaksanakan.
6. Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden, misalnya menangani
“Kejadian Sentinel” (Sentinel Event) atau kegiatan proaktif untuk memperkecil risiko,
termasuk mekanisme untuk mendukung staf dalam kaitan dengan “Kejadian Sentinel”.
7. Terdapat kolaborasi & komunikasi terbuka secara sukarela antar unit & antar pengelola
pelayanan di dalam RS dengan pendekatan antar disiplin.
8. Tersedia sumber daya & sistem informasi yang dibutuhkan dalam kegiatan perbaikan
kinerja RS & perbaikan KP, termasuk evaluasi berkala terhadap kecukupan sumber daya
tsb.
 9. Tersedia sasaran terukur, & pengumpulan informasi menggunakan kriteria objektif untuk
mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja RS & KP, termasuk rencana tindak lanjut &
implementasinya
F. StandarVI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
Standar :
1. RS memiliki proses pendidikan, pelatihan & orientasi untuk setiap jabatan mencakup
keterkaitan jabatan dengan KP secara jelas
2. RS menyelenggarakan pendidikan & pelatihan yang berkelanjutan untuk meningkatkan &
memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan
pasien.
Kriteria :
1. Setiap RS harus memiliki program pendidikan, pelatihan & orientasi bagi staf baru yang
memuat topik KP sesuai dengan tugasnya masing-masing.
2. Setiap RS harus mengintegrasikan topik KP dalam setiap kegiatan in-service training &
memberi pedoman yg jelas tentang pelaporan insiden.
3. Setiap RS harus menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama kelompok (teamwork)
guna mendukung pendekatan interdisiplin & kolaboratif dalam rangka melayani pasien.
G. Standar VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staff untuk mencapai keselamatan
pasien
Standar :
1. RS merencanakan & mendesain proses manajemen informasi KP untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal & eksternal.
2. Transmisi data & informasi harus tepat waktu & akurat.
Kriteria :
1. Perlu disediakan anggaran untuk merencanakan & mendesain proses manajemen untuk
memperoleh data & informasi tentang hal-hal terkait dengan KP.
2. Tersedia mekanisme identifikasi masalah & kendala komunikasi untuk merevisi
manajemen informasi yang ada
 BAB III
TUJUH LANGKAH MENUJU
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit

1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP
Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.
Agar RS mampu belajar tentang KP, pimpinan harus menciptakan budaya yaitu : staf
berbagi informasi secara bebas sehingga KP meningkat.
Caranya :
1) Asesmen budaya RS, apakah sudah ada budaya keterbukaan & adil
2) Buat kebijakan & prosedur yg kondusif utk budaya dimana :
- staf dpt berbicara kepada rekan kerja serta para manajer tentang IKP
- dimana mereka terlibat didalamnya
- penelaahan IKP (Insiden Keselamatan Pasien) fokus pada mengapa hal itu
terjadi, bukan sekedar siapa yg terlibat
- staf diperlakukan secara adil & mendpt dukungan bila terjadi IKP
- alat analisis digunakan utk menentukan faktor yg berpengaruh pada kegiatan
seseorang
2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA
Bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang KP di RS Anda.
Budaya keselamatan butuh kepemimpinan yg kuat serta kemauan untuk mendengarkan.
a. Tiga kegiatan memberikan dampak yg besar :
a) Briefing tentang KP langsung oleh Pimpinan atau kunjungan para eksekutif yang
teratur di RS, pertemuan staf & pasien untuk secara khusus mendiskusikan hal-
hal tentang keselamatan
b) Mekanisme yg mendorong staf utk memberikan gagasan-gagasan peningkatan
KP. Pimpinan harus mendorong diskusi tentang IKP yg telah terjadi, telah
dicegah atau hampir terjadi (KNC)
c) Mengembangkan mekanisme komunikasi & umpan balik merupakan hal yg vital,
tujuannya agar staf memahami kontribusi mereka dalam KP & mereka terdorong
untuk berpartisipasi
b. Tambahan Peran dan Tangung jawab yang jelas juga sangat bermanfaat :
a) Tunjuklah penggerak KP untuk setiap unit / bagian & pastikan bahwa mereka
mengambil bagian dalam agenda manajemen risiko serta clinical governance ;
b) Calonkan suatu badan eksekutif untuk mengawasi manajemen risiko dan KP
 c) Tunjuklah seseorang yg cukup senior, mempunya akses ke Pimpinan, yang
bertanggung jawab untuk manajemen risiko, & idealnya adalah bagian dari suatu
tim sentral yang bisa melakukan pendekatan yg terintegrasi (Langkah 3).
3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO
Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi dan
asesmen hal yang potensial bermasalah.
KP bisa diperbaiki bila para pemimpin RS dapat menjawab secara positif pertanyaan
tentang :
a. Apakah KP tercermin dalam strategi, struktur, fungsi & sistem di RS? KP harus
diintegrasikan dengan risiko klinis, risiko non-klinis, kesehatan & keselamatan,
kontrol internal, keluhan & kelalaian klinis.
b. Apakah objektif KP tergambar dalam strategi & rencana clinical governance yang
dibuat?
c. Apakah semua penelitian risiko klinis untuk setiap bidang spesialistis diproses ke
”risk register” RS? Apakah selalu up-to-date, melakukan penerapan rencana aksi,
ditindak lanjuti dan dipantau?
d. Apakah agenda dewan direksi terstruktur untuk memastikan bahwa manajemen risiko
& KP sejalan dan setara dengan target keuangan & kinerja?
4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
Pastikan staf anda agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS
mengatur pelaporan kepada KKP-RS.
Pelaporan IKP adalah dasar untuk membangun suatu sistem asuhan pasien yang lebih
aman. Tiga kegiatan yang penting adalah :
a. Mendorong seluruh staf untuk melaporkan masalah KP, khususnya kelompok-
kelompok yg tingkat pelaporannya rendah. Tingkatan pelaporan yang tinggi
biasanya ada pada suatu RS yg lebih aman.
b. Pelaporan agar juga disalurkan ke tingkat nasional yaitu KNKP untuk proses
pembelajaran bersama
c. Upaya mengurangi tingkat keparahan insiden dengan manajer risiko harus melihat
semua laporan dari kematian pada KTD sebelum dikirim ke KNKP. Pimpinan RS
harus menerima laporan & rencana kegiatan dari semua kematian yang secara
langsung berhubungan dengan IKP.
5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dengan pasien.
RS yg terbuka adalah RS yang lebih aman. Pasien & staf perlu tahu bilamana telah terjadi
suatu yang merugikan dan mereka dilibatkan dalam penelitian insiden. Hal ini dapat
dilakukan dengan :
a. Membuat suatu kebijakan keterbukaan yg aman
b. Memperoleh dukungan dari tingkat dewan direksi untuk kebijakan dan kemudian
memberikan pelatihan kepada staf,
c. Melibatkan para pasien dan bila memungkinkan keluarga mereka & Staf dlm
melakukan analisis akar masalah (RCA) dari IKP yang menuju pada cedera yang
parah atau kematian
d. Melibatkan para pasien, dan keluarga serta Staf dalam membuat rekomendasi dan
solusi yang dikembangkan dari suatu IKP
6. BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TENTANG KP
Dorong staf anda untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana &
mengapa kejadian itu timbul. Pelayanan kesehatan bisa menjadi lebih aman hanya bila
kita senantiasa belajar dari IKP baik secara lokal maupun nasional. Hal ini dapat dicapai
dengan cara :
a. Menggunakan teknik RCA atau audit kejadian yang signifikan untuk menginvestigasi
insiden secara efektif,
b. Memastikan beberapa staf inti, termasuk manajer risiko atau yang setara, telah
menerima pelatihan KKP-RS, dan menjadi tim investigasi RS serta melatih yang lain;
c. Pimpinan mengambil bagian dalam sekurang-kurangnya satu RCA review setiap
tahunnya;
d. Menganalisis frekuensi, tipe dan tingkatan keparahan insiden, dan hasil pembelajaran
dari insiden, untuk menilai adanya perbaikan yang berkesinambungan. Laporkan
secara rutin kegiatan ini kepada dewan direksi
7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan
pada sistem pelayanan.
Kemajuan yg nyata akan terjadi dlm melaksanakan suatu layanan kesehatan yang lebih
aman bila perubahan penting telah diimplementasikan. Langkah pertama yang harus
dilakukan adalah :
a. Menelaah pola kegiatan di RS sudah sesuai dengan rekomendasi dan solusi dari
temuan secara lokal, regional maupun nasional ;
b. Unit / Komite KP mengendalikan rencana aksi dan penerapannya, serta mengikuti
investigasi lokal dan nasional, memastikan rekomendasi diimplementasikan dan
dievaluasi, teliti apa yg masih harus dikerjakan, & berikan umpan balik kegiatan RS
kepada KKP ;
c. Membangun suatu network dengan RS lain untuk belajar dari mereka yang telah
secara berhasil mengimplementasikan solusi & menekan KTD.
 BAB IV
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

IV.1 Pengertian
Keselamatan pasien (patien safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah
sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi: assessment resiko,
identifikasi, dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah
terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.
IV.2 Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien dirumah sakit
2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) dirumah sakit
4. Terlaksananya program - program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian
tidak diharapkan
IV.3 Sembilan solusi keselamatan pasien di rumah sakit
1. Perhatikan nama obat, rupa dan ucapan mirip (look alike,sound-alike, mendication
names)
2. Pastikan identitas pasien
3. Komunikasikan secara benar saat serah terima / pengoperan pasien
4. Pastikan tindakan pasien yang benar pada sisi tubuh yang benar
5. Kendalikan cairan elektrolit pekat
6. Pastikan akurasi pemberian obat pada pengalihan pelayanan.
7. Hindari salah kateter dan salah sambung selang
8. Gunakan alat injeksi sekali pakai
9. Tingkatkan kebersihan tangan ( hand hygiene ) untuk pencegahan infeksi nosokominal
 BAB V
SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

5.1 Sasaran keselamatan pasien rumah sakit bertujuan:

a. Mendorong perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien.
b. Menyoroti bidang bermasalah dalam pelayanan kesehatan & menawarkan solusi
konsensus berbasis bukti dan keahlian atas permasalahan ini.
c. Desain sistem yang baik adalah fondasi pemberian pelayanan kesehatan yg bermutu
tinggi dan aman
d. Fokus pada solusi-solusi sistem yang menyeluruh
e. Sasaran Keselamatan Pasien RS terdapat dalam Standar Akreditasi RS (th 2012)

5.2 Enam sasaran keselamatan pasien rumah sakit yaitu:

1. Sasaran I: Ketepatan identifikasi pasien
Standar SKP.I.
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian
identifikasi pasien.
Elemen Penilaian :
1) Pasien diidentifikasi menggunakan dua cara identifikasi pasien nama,tanggal lahir/ no
Rekam Medik, tidak termasuk nomor bed atau lokasi kamar pasien
2) Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,Tranfusi darah, atau produk darah.
3) Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis
4) Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan invasif
5) Kebijakan dan prosedur mengarahkan proses yang konsisten pada semua situasi dan
lokasi
2. Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif
Standar SKP.II.
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektivitas komunikasi
antar para pemberi layanan.
Elemen Penilaian:
1) Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil tes dituliskan secara
lengkap oleh penerima perintah
2) Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali secara
lengkap oleh penerima perintah.
 3) Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau hasil
percobaan
4) Kebijakan dan prosedur mengarahkan proses yang konsisten pada verifikasi akurasi
komunikasi lisan atau melalui telpon

3. Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert)

Standar SKP.III.
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan dari obat
yang perlu diwaspadai (high-alert).
Elemen Penilaian:
1) Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses mengidentifikasi,
menetapkan lokasi, pemberian label, dan penyimpanan elektrolit konsentrat.
2) Implementasi kebijakan dan prosedur
3) Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan
secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pengadministrasian yang kurang
hati-hati pada area di mana sesuai kebijakan.
4) Elektrolit konsentrat yang ditempatkan pada unit pelayanan pasien harus diberi label
yang jelas sekali, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted).
4. Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
Standar SKP.IV.
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat-lokasi, tepat-
prosedur, dan tepat- pasien.
Elemen Penilaian:
1) Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dimengerti untuk identifikasi
lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan.
2) Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk memverifikasi saat
preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta
peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional.
3) Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum insisi / time-
out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/tindakan pembedahan.
4) Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung proses yang seragam untuk
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis
dan dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi.
5. Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Standar SKP.V
 .Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang
terkait pelayanan kesehatan.
Elemen Penilaian:
1) Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene yang baru
diterbitkan dan diterima secara umum (al.dari WHO Patient Safety).
2) Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif.
3) Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mendukung pengurangan
berkelanjutan risiko dari infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
6. Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh
Standar SKP.VI.
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari
cedera karena jatuh.
Elemen Penilaian:
1) Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal atas pasien terhadap risiko jatuh dan
asesmen ulang pasien dengan indikasi perubahan kondisi, obat, dll.
2) Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada
asesmen dianggap rawan jatuh
3) Langkah tsb dimonitor hasilnya, terhadap keberhasilan frekuensi jatuh, kejadian
terkait yang tidak diharapkan
4) Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mendukung pengurangan
berkelanjutan risiko pasien cedera akibat jatuh di rumah sakit
 BAB VI
PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PETUNJUK PENERAPAN
KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)
TOTO KABILA

6.1 PELAKSANAAN KEGIATAN:

1. Melakukan pembinaan pelaksanaan program keselamatan pasien rumah sakit.
2. Mendorong rumah sakit untuk mengikuti akreditasi rumah sakit.
6.2 PETUNJUK PENERAPAN:
A. FASE PERSIAPAN:
1. Tetapkan Kebijakan dan Rencana Jangka Pendek KKP-RS dan Program Tahunan KKP-RS
Pimpinan rumah sakit perlu menetapkan kebijakan, Rencana Jangka Pendek dan program
tahunan KKP-RS.Dalam menetapkan kebijakan, rencana jangka pendek dan program
disesuaikan dengan kondisi RS dan pemahaman konsep KKP-RS. Mengingat program
keselamatan pasien sangat terkait dengan program mutu dan manajemen risiko klinis maka
RS dapat memilih apakah program mutu, program KKP-RS dan manajemen risiko merupakan
program sendiri-sendiri, atau merupakan program bersama / kombinasi.
2. Tetapkan unit kerja yang bertanggung-jawab mengelola program KPRS
• Penetapan unit kerja dan penanggung jawab program KPRS harus dibuat dengan
Keputusan Pimpinan RS.
• Kedudukan unit kerja dalam struktur organisasi RS diserahkan pada kebijakan
Pimpinan RS. Misalnya unit kerja dapat di bawah Komite Medis atau Pimpinan RS.
Uraian tugas unit kerja KPRS sebagai berikut:
 Mengembangkan program keselamatan pasien di RS.
 Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan pasien RS
 Menjalankan peran dan melakukan motivator, edukator, konsultasi, monitoring dan
evaluasi implementasi program keselamatan pasien RS.
 Bersama-sama dengan bagian diklat RS melakukan pelatihan internal keselamatan
pasien RS.
 Melakukan pencatatan, pelaporan, dan analisa masalah terkait dengan kejadian tidak
diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera ( KNC ) dan kejadian sentinel.
 Memproses laporan insiden keselamatan (eksternal) ke KNKP/KKPRS - PERSI.
 Secara berkala membuat laporan kegiatan ke Pimpinan RS.
3. Pilih Penggerak ( Champion ) yang akan menjadi motor penggerakan KPRS dan pelatihannya.
Pilih individu/beberapa individu yang akan menjadi motor gerakan KPRS, Beberapa kriteria
yang dapat digunakan antara lain : aktif di unit yang bersangkutan, memiliki leadership, sering
 menjadi problem solver, sebaiknya memahami konsep mutu. Konsep Keselamatan pasien
memiliki banyak aspek, sehingga penggerak yang telah mendapat pelatihan akan lebih mudah
memulai, menggerakkan dan melaksanakan KPRS. Pelatihan dalam bentuk Workshop Patient
Safety dan Manajemen Risiko Klinis “telah diorganisir dan dilaksanakan setiap bulan oleh
KKPRS/KNKP sejak tahun 2007.
4. Buku Saku KPRS
Untuk tujuan sosialisasi KPRS, perlu dibuat suatu buku saku yang berisikan berbagai informasi
penting dan ringkas tentang Keselamatan Pasien dan dibagikan ke jajaran staf dan karyawan
RS.Isi buku terdiri atas: Visi Misi Rumah Sakit, Visi Misi KKP-RS, Organisasi KKP-RS, 7
Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Standar Pelayanan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit. Instrumen Akreditasi Pelayanan Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Prinsip
pelaporan insiden Keselamatan Pasien dan sebagainya.
II. FASE PELAKSANAAN
1. Deklarasi Gerakan Moral Keselamatan Pasien
Suatu cara / upacara Deklarasi dimulainya pelaksanaan KPRS akan sangat membantu
membangkitkan kesadaran (awareness) para staf dan karyawan rumah sakit akan KPRS,
sekaligus memantapkan komitmen dan seluruh jajaran untuk menerapkan KPRS.
2. Program 7 Langkah Keselamatan Pasien
Rumah sakit, melalui usulan untuk KPRS, menetapkan prioritas program - program
dalam 7 Iangkah KPRS, yang akan dilaksanakan secara bertahap dengan urutan yang
disepakati.
3. Program Penerapan Standar Akreditasi Keselamatan pasien
Akreditasi Pelayanan KPRS menggunakan Instrumen Akreditasi Rumah Sakit untuk
menilai rumah sakit dalam memenuhi standar pelayanan rumah sakit, termasuk di dalamnya
parameter yang menilai pelayanan KPRS. Dengan demikian pelaksanaan akreditasi RS
minimal untuk 5 pelayanan ( Administrasi dan Manajemen, Pelayanan Medis, Pelayanan
Gawat Darurat, Pelayanan Keperawatan, dan Rekam Medis ) sudah termasuk di dalamnya
penerapan standar KPRS.
4. Program Keselamatan Pasien pada unit pelayanan tertentu sebagai model
Rumah sakit dapat juga menerapkan terlebih dahulu suatu “Pilot Project” dengan
menerapkan KPRS pada suatu atau lebih unit pelayanan tertentu. Dengan pengalaman yang
diperoleh unit tersebut, maka unit - unit lain dapat belajar dan kegiatan penerapan KPRS di
unit tertentu tersebut.
5. Program Khusus
Rumah sakit dapat juga memulai program khusus yang dijalankan tersendiri (tunggal),
tidak perlu dalam konteks program yang kompleks.
 Contoh program khusus dapat dipilih antara lain Program kebersihan tangan (hand hygiene),
ronde keselamatan pasien, program DPJP ( Dokter Penanggung Jawab Pelayanan ), program
pelaporan insiden keselamatan pasien, program di bidang Farmasi (medication), program
pelatihan KPRS dst. Pemilihan program ni harus tetap mengacu pada ketentuan dalam
instrumen/ parameter akreditasi rumah sakit.
6. Forum diskusi
Forum diskusi dilaksanakan secara periodik I atau 2 bulan sekali dimaksudkan untuk
mengumpulkan para penggerak, pelaksana lainnya serta peminat KPRS, untuk membahas
perkembangan dan permasalahan KPRS dan solusi yang diperoleh, dengan tujuan untuk
memonitor / menjaga kelangsungan program KPRS. Selain itu juga bertujuan menumbuhkan
budaya KPRS.
III. FASE EVALUASI
Monitoring dan evaluasi dilakukan melalui laporan formal unit kerja KPRS, masukan dan
forum diskusi, masukkan dan unit - unit melalui ronde keselamatan pasien dan sebagainya.
Monitoring dan evaluasi dilakukan secara periodik dengan kebutuhan.Pada akhir tahun dibuat
evaluasi menyeluruh yang dapat digunakan untuk memperbaiki program pelaksanaan KPRS dan
untuk menilai kembali Rencana Jangka Pendek / Menengah, termasuk sasaran tahunan KPRS.
 BAB VII
PENCATATAN DAN PELAPORAN

I. PENDAHULUAN
1.1. TUJUAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
A. Tujuan Umum:
Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD dan KNC) dan meningkatnya mutu
pelayanan dan keselamatan pasien.
B. Tujuan Khusus:
1) Rumah Sakit (Internal):
a) Terlaksananya system pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di
rumah sakit.
b) Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah
c) Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat
mencegah kejadian yang sama dikemudian hari.
2) KNKP/KKPRS (Eksternal):
a) Diperolehnya data/peta nasional angka keselamatan pasien ( KTD dan KNC).
b) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien bagi rumah sakit lain.
c) Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk rumah sakit di
Indonesia.
1.2. DEFINISI:
1. Keselamatan / Safety:
Bebas dan bahaya atau risiko (hazard)
2. Hazard / Bahaya:
Adalah suatu “Keadaan, Perubahan atau Tindakan” yang dapat meningkatkan risiko pada
pasien.
a. Keadaan
Adalah semua faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu “Peristiwa
Keselamatan Pasien / Patient Safety Event, Agent atau Personal”
b. Agent
Adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan.
3. Keselamatan Pasien/ Patient Safety
Pasien bebas dari harm/ cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang
potensial akan terjadi(penyakit, cedera fisik/sosial/psikologis, cacad, kematian,
dll),terkait dengan pelayanan kesehatan.
4. Keselamatan Pasien RS / Hospital Patient Safety:
Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk :
asisten risiko identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien;
pelaporan dan analisis insiden; kemampuan belajar dan insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem ini mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
5. Cedera / Harms
Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh dapat berupa
fisik, psikologis dan sosial. Yang termasuk Harm adalah “Penyakit, Cedera, Penderitaan,
cacad, dan Kematian”.
a. Penyakit/Disease:
Disfungsi fisik atau psikis.
b. Cedera/lnjury:
Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent/ keadaan
c. Penderitaan/Suffering:
Pengalaman/gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri, malaise, mual, muntah,
depresi, agitasi, dan ketakutan.
d. Cacad/Disability:
Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan aktifitas dan atau
restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan harm yang terjadi
sebelumnya atau saat ini.
6. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)/Patient Safety Incident:
Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
harm/cedera yang tidak seharusnya terjadi.
7. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD )/Adverse event:
Suatu insiden yang yang mengakibatkan harm/cedera pada pasien akibat melaksanakan
suatu atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena
penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis
atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.
8. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/Near miss:
Suatu insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
(omission), dapat terjadi karena “keberuntungan” (mis., pasien terima suatu obat kontra
indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena” pencegahan (suatu obat dengan over
dosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum
 obat diberikan) , atau “peringanan” (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan,
diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya).
9. Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
Definisi Kejadian Sentinel ( JCI edisi 5 2014 ). Suatu kejadian tidak diharapkan yang
mengakibatkan kematian atau cedera fisik atau psikologi yang serius. Cedera fisik yang
serius secara khusus mencakup kehilangan anggota tubuh atau fungsinya (cacat/ lumpuh).
Definisi Operasional Kejadian Sentinel termasuk hal-hal dibawah ini namun tidak
terbatas pada :
1. Kematian yang tidak berhubungan dengan proses penyakit alami pasien / kondisi yang
mendasarinya ( misalnya, kematian akibat infeksi post operasi atau emboli paru yang
didapat selama dirawat di Rumah Sakit );
2. Kematian bayi dan bunuh diri;
3. Kehilangan fungsi secara permanen yang tidak berhubungan dengan proses penyakit
alami pasien atau kondisi yang mendasarinya;
4. Salah sisi, salah prosedur operasi dan salah pasien;
5. Penularan penyakit atau penyakit kronik yang fatal, akibat darah atau produk darah
atau transplantasi organ atau jaringan yang terkontaminasi;
6. Penculikan bayi atau tertukarnya bayi ( bayi diberikan pada orang tua yang salah,
perkosaan, kekerasan di tempat kerja seperti penyerangan ( menyebabkan kematian
atau kerugian fungsi secara permanen ), pembunuhan secara sengaja pada karyawan,
tenaga medis, mahasiswa kedokteran, siswa training, pengunjung, atau vendor selama
berada di area/ wilayah Rumah Sakit;
10. Laporan Insiden RS (internal):
Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak
diharapkan (KTD) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga
pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit.
11. Laporan insiden Keselamatan Pasien KKP-RS/KNKP (Eksternal):
Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS/KNKP setiap kejadian tidak diharapkan
(KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC) yang terjadi pada PASIEN, telah dilakukan
analisis penyebab, rekomendasi dan solusinya.
12. Faktor Kontributor
Adalah keadaan, tindakan, atau factor yang mempengaruhi dan berperan dalam
mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian (misalnya pembagian
tugas yang tidak sesuai dengan kebutuhan).
Contoh:
a. Faktor kontributor di luar organisasi ( eksternal ).
 b. Faktor kontributor dalam organisasi (internal), mis., tidak adanya prosedur.
c. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau perilaku petugas
yang kurang, lemahnya supervisi, kurangnya team work atau komunikasi ).
d. Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien.
13. Analisis Akar Masalah/Root Cause Analisis (RCA)
Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi
dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian
menggunakan pertanyaan “Kenapa” yang di ulang hingga menemukan akar penyebabnya
dan penjelasannya. Pertanyaan “kenapa” harus ditanyakan hingga tim investigator
mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.

II. PELAPORAN INSIDEN

Banyak metode yang digunakan mengidentifikasi resiko, salah satu caranya adalah
dengan mengembangkan Sistem Pelaporan dan sistem analisis. Dapat dipastikan bahwa sistem
pelaporan akan mengajak semua orang dalam organisasi untuk peduli akan bahaya/potensi
bahaya yang dapat terjadi kepada pasien. Pelaporan juga penting digunakan untuk memonitor
upaya pencegahan terjadinya error sehingga diharapkan dapat mendorong dilakukannya
investigasi selanjutnya.
Mengapa pelaporan insiden penting?
 Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang
sama terulang kembali.
Bagaimana memulainya?
 Dibuat suatu system pelaporan insiden di rumah sakit meliputi kebijakan, alur pelaporan,
formulir pelaporan dan prosedur pelaporan yang harus disosialisasikan pada seluruh
karyawan.
Apa yang harus dilaporkan?
 Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang
nyaris terjadi
Siapa yang membuat laporan insiden?
 Siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan kejadian
 Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian.
Masalah yang dihadapi dalam laporan insiden
 Laporan dipersepsikan sebagai ” pekerjaan perawat”
 Laporan sering disembunyikan/underreport, karena takut disalahkan
 Lapora sering terlambat
 Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya blame culture
Bagaimana cara membuat laporan insiden (Incident report)?
 Karyawan diberikan pelatihan mengenai system pelaporan insiden mulai dari maksud,
tujuan dan manfaat laporan, alur pelaporan, bagaimana cara mengisi formulir laporan
insiden, kapan harus melaporkan, pengertian-pengertian yang digunakan dalam system
pelaporan dan cara menganalisa laporan.
Apa sebenarnya hubungan Akreditasi dengan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
 Standart keselamatan pasien rumah sakit harus diterapkan rumah sakit yaitu: dengan
panduan dari 9 parameter yang terdapat dalam instrument Akreditasi Administrasi dan
Manajemen (S2P4, S5P4, S5P5, S6P2, S7P3, S7P4) serta Pelayanan Medis (S3P4, S3P5,
S7P4). Dalam kerangka tsb, maka pelaporan Insiden Keselamatan Pasien, baik internal
maupun eksternal (ke KNKP/KKPRS) wajib dilakukan rumah sakit sesuai ketentuan dalam
instrument akreditasi rumah sakit tsb diatas.

II.1. ALUR PELAPORAN INSIDEN KE KKP-RS DI RS (Internal):

1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC / KTD) di rumah sakit, wajib segera ditindak lanjuti
(dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindak Ianjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi formulir Laporan
Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada atasan langsung.
3. ( paling lambat 2 x 24 jam); jangan menunda laporan.
4. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan Iangsung pelapor. (Atasan
langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen : Supervisor/ Kepala Bagian / Instalasi
/ departemen / unit, Ketua Komite Medis/ Ketua K.SMF).
5. Atasan Iangsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading resiko terhadap insiden
yang dilaporkan.
6. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan
sebagai berikut: (Pembahasan lebih lanjut lihat pembahasan BAB III).
Grade Biru : Investigasi sederhana oleh Atasan Langsung, waktu maksimal 1
minggu.
Grade Hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan Langsung, waktu maksimal 2
minggu.
Grade Kuning : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah /RCA oleh Tim KP di
RS, waktu maksimal 45 hari.
Grade Merah : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP
di RS, waktu maksimal 45 hari.
7. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan
insiden dilaporkan ke KKP-RS di RS.
8. Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporan insiden untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan
Regrading.
 9. Untuk grade Kuning / Merah, KKP-RS di RS akan melakukan Analisis Akar
Masalah/Root Cause Analysis(RCA).
10. Setelah melakukan RCA, KKP-RS di RS akan membuat laporan dan Rekomendasi untuk
perbaikan serta “Pembelajaran” berupa: Petunjuk /”Safety alert” untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali.
11. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi.
12. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada unit
kerja terkait.
13. Unit Kerja membuat analisis dan trend kejadian di satuan kerjanya masing - masing.
14. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh KKP-RS di RS. (Alur: Lihat Lampiran 4).

II.2. ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE TIM KKP-RS

(Eksternal):
1) Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah/ RCA yang terjadi pada
pasien dilaporkan oleh Komite Keselamatan Pasien di RS (Internal) / Pimpinan RS ke
KKPRS dengan mengisi Formulir Laporan Insiden KeselamatanPasien.
2) Laporan dikirim ke KKP-RS lewat POS atau KURIR ke alamat:

Sekretariat KPP-RS: d/a Kantor PERSI jl: Boulevard Artha Gading

BloknA-7 A No 28, Kelapa Gading-Jakarta Utara 14240 Telp.(021)

45845303/304

III. ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisis kualitatif untuk menentukan derajat
risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.
a. Dampak (Concequences)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien
mulai dan tidak ada cedera sampai meninggal (tabel 1).
b. Probabilitas / Frekuensi / Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas/frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut
terjadi (tabel 2).

PENILAIAN DAMPAK KLINIS / KONSEKUENSI / severity
Level DESKRIPSI
1 Insignificant
2 Minor
3 Moderate
4 Major
5 Cathastropic
PENILAIAN PROBABILITAS / FREKUENSI/LIKELIHOOD
Level Frekuensi
1 Sangat Jarang
2 Jarang
3 Mungkin
4 Sering
5 Sangat Sering
Tabel I
CONTOH DESKRIPSI
Tidak ada cedera
 Cedera ringan
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
 Cedera sedang
 Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan dengan
penyakit yang mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
 Cedera luas / berat
 Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik,
psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak berhubungan dengan
penyakit yang mendasarinya
 Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit
yang mendasarinya
TabeI 2
Kejadian aktual
Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
Terjadi dalam minggu / bulan

Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel Matriks
Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna Bands risiko.
a. SKOR RISIKO
SKOR RISIKO = DAMPAK x PROBABILITY
Cara menghitung skor risiko:
Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko(tabel3):
1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri.
2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan.
3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pentemuan antara frekuensi dan dampak.
 Skor risiko akan menentukan Prioritas risiko, Jika pada asesmen risiko ditemukan dua
insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prionitasnya,
dapat menggunakan warna Bands risiko.
b. BANDS RISIKO
Band risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu: Biru, Hijau,
Kuning dan Merah. Warna Bands akan menentukan Investigasi yang akan dilakukan: (Tabel
3)
o Bands Biru dan Hijau : Investigasi sederhana
o Bands Kuning dan Merah : Investigasi Komprehensif /RCA
Warna Bands : Hasil pertemuan antara nilai dampak yang diurut kebawah dan nilai
probabilitas yang diurut ke samping kanan.

Contoh : Pasien jatuh dan tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti mi di RS X terjadi pada 2
tahun yang lalu.
Nilai Dampak : 5 (katastropik) karena pasien meninggal.
Nilai Probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 tahun lalu
Skor risiko : 5 x 3 = 15
Warna Bands : merah (ekstrim)
TabeI 3
MATRIKS GRADING RISIKO
Potencial Concequences
Frekuensi/ Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood 1 2 3 4 5
Sangat Sering Terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Tiap mgg /bln)
5
Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Bebrp x /thn)
4
Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme
(2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali (>5 Low Low Moderate High Extreme
thn/x)
1
 Tabel 4
TINDAKAN

Can be manage Clinical Manager / Lead Detailed review & urgent Immediate review &
by procedure Clinician should assess the treatment should be action required at
consequences againts cost of undertaken by senior Board level. Director
treating the risk management must be informed

Tabel 5
TABEL ASESMEN RISIKO

Skor
Dampak Probabilitas
Risiko
No Jenis (D) (P) Bands Rangking Penanggung
Insiden (D x P) Tindakan
. Insiden Risiko Jawab
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M HE
 BAB VIII
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
(Internal dan Eksternal)

Formulir Laporan Insiden terdiri dan dua macam:

a. Formulir Laporan Insiden (Internal)
Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke Tim KP di RS dalam waktu maksimal 2 x
24 jam / akhir jam kerja / shift. Laporan berisi : data pasien, rincian kejadian, tindakan
yangakan dilakukan saat terjadi insiden, akibat insiden, Pelapor dan penilaian grading. (
Formulir : Lampiran 2 )
b. Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Eksternal)
Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke KNKP/KKP-RS setelah dilakukan analisis
dan investigasi.( Formulir: Lampiran 3)
Petunjuk Pengisian formular laporan IKP (Internal dan Eksternal)
KODE RS
Kode RS bersifat unik dan confidential. Setiap RS akan diberikan kode khusus untuk dapat
mengakses dan mengirimkan laporan insiden ke KNKP/KKP-RS PERSI.
Cara mendapatkan Kode RS:
Rumah Sakit harus mengisi terlebih dahulu form data RS (lampiran 3) yang dapat diakses lewat
http://www.inapat-safety.or.id
Kode RS akan dikirimkan lewat SMS atau email oleh KNKP / KKPRS PERSI.
I. DATA RS (Form Laporan IKP Eksternal)
1. Kepemilikan RS
Dipilih salah satu sesuai Kepemilikan RS : (Jelas)
2. Tipe RS
Dipilih salah satu sesuai Tipe RS :
Umum atau Khusus, Bila Khusus pilih lagi : mis. RSIA, RS khusus THT, RS khusus
Ortopedi
3. Kelas RS
Dipilih salah satu sesuai kelas RS. Untuk RS Swasta menyesuaikan mis. RS Pratama setara
dengan RS kelas D, RS Madya setara dengan RS Kelas C dst.
4. Kapasitas tempat tidur
Diisi jumlah tempat tidur dengan box bayi
5. Propinsi (lokasi RS)
Diisi nama propinsi dimana lokasi RS berada.
6. Tanggal Laporan dikirim ke KKP-RS
Diisi tanggal saat laporan dikirim via pos / kurir / e-report ke KNKP / KKP-RS
II. DATA PASIEN
Data Pasien: Nama, No. MR dan No. Ruangan, Hanya diisi di Form Laporan Internal
Nama Pasien : (bias diisi initial mis : Tn AR, atau NY SY)
No MR : (Jelas)
Ruangan : diisi nama ruangan dan nomor kamar mis. Ruangan Melati kamar 301
Data Pasien : Umur, Jenis Kelamin Penanggung Biaya, Tgl masuk RS dan jam diisi di Form
laporan internal dan eksternal (lihat lampiran Form Laporan IKP)
Umur : Pilih salah satu (jelas)
Jenis Kelamin : Pilih salah satu (jelas)
Penanggung biaya Pasien : Pilih salah satu (jelas)
Tanggal masuk RS dan Jam : Pilih salah satu (jelas)
III. Rincian Kejadian
1. Tanggal dan waktu insiden
 Diisi tanggal dan waktu saat insiden (KTD / KNC) terjadi.
 Buat prosedur pelaporan agar tanggal dan waktu insiden tidak lupa : insiden harus
dilaporkan paling lambat 2x24 jam atau pada akhir jam kerja / shift.
2. Insiden
 Diisi insiden mis :
Pasien jatuh, salah identifikasi pasien, salah pemberian obat, salah dosis obat, salah
bagian yang dioperasi, dll
3. Kronologis insiden
 Diisi ringkasan insiden mulai saat sebelum kejadian sampai terjadinya insiden.
 Kronologis harus sesuai kejadian yang sebenarnya, bukan pendapat /asumsi
pelapor.
4. Jenis insiden
 Pilih salah satu insiden keselamatan pasien (IKP): KTD/KNC
5. Orang pertama yang melaporkan insiden
 Pilih salah satu pelapor yang paling pertama melaporkan terjadinya insiden
Mis: Petugas/keluarga pasien, dll
6. Kejadian terjadi pada
 Jika insiden terjadi pada pasien : laporkan kepada KKP-RS
 Jika insiden terjadi pada karyawan/keluarga pasien/pengunjung, dilaporkan
internal, ke tim K3RS.
7. Insiden menyangkut pasien :
 Pilih salah satu: rawat inap/pasien rawat jalan/pasien UGD
8. Tempat / Lokasi
  Tempat pasien berada, mis: ruang rawat inap, ruang rawat jalan, UGD
9. Insiden sesuai kasus penyakit / spesialisasi
 Pasien dirawat oleh spesialisasi?( pilih salah satu)
 Bila kasus penyakit/spesialisasi lebih dari satu, pilih salah satu yang menyebabkan
insiden
Mis: pasien gastritis kronis dirawat oleh internis, dikonsulkan ke bedah dengan
susp. Appendicitis. Saat appendictomy terjadi insiden, tertinggal kassa maka
penanggung jawab kasus adalah bedah.
 Bila dirawat oleh dokter umum: isi lain-lain: umum
10. Unit /departemen yang menyebabkan insiden
 Adalah unit/departemen yang menjadi penyebab terjadinya insiden. Misalnya:
a. Pasien DHF ke UGD, diperiksa laboratorium, ternyata hasilnya salah
interpretasi.
Insiden : salah hasil lab pada pasien DHF
Jenis Insiden : KNC ( tidak terjadi cidera)
Tempat/lokasi : UGD
Spesialisasi : Kasus penyakit dalam
Unit penyebab : laboratorium
b. Pasien anak berobat ke poliklinik diberikan resep, ternyata kesalahan
pemberian obat oleh petugas farmasi. Hali ini diketahui setelah pasien pulang,
Ibu pasien kembali ke Farmasi untuk menyanyakan obat tersebut.
Insiden : salah pemberian obat untuk pasien anak
Jenis Insiden : KNC (tidak terjadi cedera)
Tempat/lokasi : Farmasi
Spesialisasi : kasus anak
Unit penyebab : farmasi
c. Pasien THT akan dioperasi tlinga kiri ternyata yang dioperasi telinga kanan.
Hal ini terjadi karena tidak dilakukan pengecekan ulang bagian yang akan
dioperasi oleh petugas kamar operasi.
Insiden: salah bagian yang dioperasi telinga kiri seharusnya kanan
Jenis Insiden : KTD (terjadi cedera)
Tempat/lokasi : Kamar Operasi
Spesialisasi : kasus THT
Unit penyebab : Instalasi bedah
11. Akibat insiden
 Pilih salah satu: (Lihat table matrik grading resiko)
  Kematian: jelas
 Cedera irreversible/ cedera berat:
Kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis secara permanen. Mis:
Lumpuh, cacad.
 Cedera irreversible/ cedera sedang:
Kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis tidak permanen. Mis:
luka robek.
 Cedera ringan
Cedera /luka yang dapat diatasi dengan pertolongan pertama tanpa harus
dirawat misalnya luka lecet.
 Tidak ada cedera, tidak ada luka
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah insiden
 Ceritakan penanganan/tindakan yang saat itu dilakukan agar insiden yang sama tidak
terulang lagi
13. Tindakan dilakukan oleh:
 Pilih salah satu:
 Bila dilakukan oleh tim: sebutkan timnya terdiri daroi siapa saja. Mis: dokter,
perawat.
 Bila dilakukan petugas lain: sebutkan misal: analisis, asisten apoteker,
radiographer, bidan.
14. Apakah insiden yang sama terjadi di unit kerja lain?
 Jika ya, lanjutkan dengan mengisi pertanyaan dibawahnya:
 Waktu kejadian: isi dalam bulan/tahun
 Tindakan yang telah dilakukan pada unti kerja tersebut untuk mencegah
terjadinya kejadian yang sama. Jelaskan
IV. TIPE INSIDEN
Untuk mengisi tipe insiden, harus melakukan analisis dan investigasi terlebuh dahul. Insiden
terdiri dari: tipe insiden dan sub tipe insiden yang dapat dilihat pada table dibawah ini ( pada
tabel 5 ).
 Tabel 5
Tipe Insiden
NO TIPE INSIDEN SUB TIPE INSIDEN
1 Administrasi a. proses i. Serah terima
klinik ii. Perjanjian
iii. Daftar tunggu/antrian
iv. Rujukan/konsultasi
v. Admisi
vi. Keluar/pulang dari ranap/RS
vii. Pndah perawatan (transfer of care)
viii. Identifikasi pasien
ix. Consent
x. Pembafian tugas
xi. Respons terhadap kegawatdaruratan
b. masalah i. Tidak performance ketika dibutuhkan/
indikasi
ii. Tidak lengkap/inadekuat
iii. Tidak tersedia
iv. Salah pasien
v. Salah proses/pelayanan
2 Proses/prosedur a. proses i. Skrening/pencegahan/medical chek up
klinis ii. Diagnosis/assesmen
iii. Prosedur/pengobatan/intervensi
iv. General care/manajemen
v. Tes/investigasi
vi. Specimen/hasil
vii. Belum dipulangkan(detention/restraint)
b. masalah i. Tidak performance ketika
dibutuhkan/indikasi
ii. Tidak lengkap/inadekuat
iii. Tidak tersedi
iv. Salah pasien
v. Salah proses/pengobatan/prosedur
vi. Salahbagian tubuh/sisi
3 Dokumentasi a. dokumen yang i. Order/permintaan
terkait ii. Chart/rekam medic/asessmen/konultasi
 iii. Ceklist
iv. Form/sertifikat
v. Instruksi/informasi/kebijakan/SOP/guid
eline
vi. Label/stiker/identifikasi bands/kartu
vii. Surat/email/rekaman komunikasi
viii. Laporan/hasil/images
b. masalah i. Dokumen hilang/tidak tersedia
ii. Terlambat mengakses dokumen
iii. Salah dokumen/salah orang
iv. Tidak
jelas/membingungkan/illegible/informa
si/dokumen tidak lengkap
4 Infeksi a. tipe organism i. Bakteri
nosokomial ii. Virus
(Hospital iii. Jamur
assosiated iv. Parasit
Infection) v. Protozoa
vi. Ricketsia
vii. Prion (partikel protein yang infeksius)
viii. Ordanisme tidak teridentifikasi
b. tipe/bagian infesi i. Bloodstream
ii. Bagian yang dioperasi
iii. Abses
iv. Pneumonia
v. Canul IV
vi. Protesis infeksi
vii. Drain/tube urin
viii. jaringan lunak

5 Medikasi/cairan a. medikasi/ cairan i. daftar medikasi

infus infuse yang terkait ii. daftar cairan infuse
b. proses i. peresapan
penggunaan ii. persiapan/dispensing
medikasi/ cairan iii. pemaketan
infuse iv. pengantaran
 v. pemberian
vi. supply/pesan
vii. penyimpanan
viii. monitoring
ix. salah dosis/kekuatan/frekuensi
x. salah formulasi/presentasi
xi. salah rute pemberian
xii. salah jumlah/kualitas
xiii. Salah dispensing label/instruksi
xiv. Kontraindikasi
xv. Salah penyimpanan
xvi. Omitted medicine or dose
xvii. Obat kadaluarsa
xviii. Adverse drug reaction (reaksi efek
samping obat)
6 Tranfusi a. tranfusi i. Produk selular
darah?produk darah/produk darah ii. Factor pembekuan (clothing)
darah terkait iii. Albumin/plasama protein
iv. Immunoglobulin
b. proses tranfusi i. Tes pre tranfusi
darah/produk darah ii. Peresapan
terkait iii. Persiapan/ dispensing
iv. Pengantaran
v. Pemberian
vi. Penyimapanan
vii. Monitoring
viii. Presentasi/pemaketan
ix. Supply/pesan

c. masalah i. Salah pasien

ii. Salah darah/produk darah
iii. Salah dosis/frekuensi
iv. Salah jumlah
v. Salah label dispensing/ instruksi
vi. Kontraindikasi’
vii. Salah penyimpanan
 viii. Obat atau dosis yang diabaikan
ix. Darah kadaluarsa
x. Efeksamping (adverse effect)
7 nutrisi a. nutrisi yang i. Diet umum
terkait ii. Diet khusus
b. proses nutrisi i. Peresepan/permintaan
ii. Persiapan/manufaktur/proses memasak
iii. Supply/order
iv. Presentation
v. Dispensing/alokasi
vi. Pengantaran
vii. Pemberian
viii. Penyimpanan
c. masalah i. Salah pasien
ii. Salah diet
iii. Salah jumlah
iv. Salah frekuensi
v. Salah konsistensi
vi. Salah penyimpanan
8 Oksigen/gas a. oksigen/gas terkait Daftar oksigen/ gas terkait
b. proses i. Label silinder/warna kode/indek PIN
penggunaan ii. Peresepan
oksigen/gas iii. Pemberian
iv. Pengantaran
v. Supply/order
vi. Penyimpanan

c. masalah i. Salah pasien

9 Alat medis/alat a.
ii. Salah gas
iii. Salah rate/flow/konsentrasi
iv. Salah mode pengantaran
v. Kontraindikasi
vi. Salah penyimpanan
vii. Gagal pemberian
viii. Kontaminasi
tipe alat Daftar medis/alat kesehatan (equipment
 kesehatan medis/alat kesehatan property)
(equipment (equipment
property) property)
b. masalah i. Presentation/pemaketan tidak baik
ii. Ketidaktersediaan
iii. Inappropriate for task
iv. Tidak bersih/tidak steril
v. Kegagalan/malfungsi
vi. Dislogemen/miskoneksi/removal
vii. User error
10 Perilaku a. perilaku pasien i. Tidak kooperatif
ii. Tidak pantas/sikap bermusuhan/kasar
iii. Beresiko/sembrono/berbahaya
iv. Masalah dengan penggunaan subtansi/
abuse
v. Mengganggu(harassment)
vi. Diskriminasitif/berprasangka
vii. Berkeliaran, melarikan diri
viii. Sengaja mencederai diri, bunuh diri
b. aggression/assault i. Agresi verbal
ii. Kekerasan fisik
iii. Kekerasan seksual
iv. Kekerasan terhadap mayat
v. Ancaman nyawa
11 jatuh a. tipe jatuh i. Tersandung
ii. Slip
iii. Kollaps
iv. Hilang keseimbangan
b. keterlibatan saat i. Velbed
jatuh ii. Tempat tidur
iii. Kursi
iv. Stretcher
v. Toilet
vi. Peralatan terapi
vii. Tangga
viii. Dibawa/dibantu oleh orang lain
12 kecelakaan a. benturan tumpul i. Kontak dengan benda/binatang
ii. Kontak dengan orang
iii. Hancur, remuk
iv. Gesekan kasar
b. serangan i. Cakaran, sayatan
tajam/tusukan ii. Tusukan
iii. Gigitan, sengatan
iv. Serangan tajam lainnya
c. kejadian mekanik i. Benturan akibat ledakan bom
lain ii. Kontak dengan mesin
d. peristiwa mekanik
lain
e. mekanisme panas i. Panas yang berlebihan
ii. Dingin yang berlebihan
f. ancaman pada i. Ancaman mekanik pernafasan
pernafasan ii. Tenggelam atau hampir tenggelam
iii. Pembatasan oksigen-kekurangan tempat
iv. Confinement to oxygen-deficient place
g. Paparan Bahan i. Keracunan bahan kimia atau substansi
kimia atau substansi lain
lainnya ii. Bahan kimia korosif
h. mekanisme i. Paparan listrik / radiasi
spesifik yang lain ii. Paparan suara / getaran
menyebabkan cedera iii. Paparan tekanan udara
iv. Paparan karena gravitasi rendah
i. paparan karena
dampak cuaca,
bencana alam
13 Infrastruktur/ba a. keterlibatan i. Daftar struktur
ngunan/benda struktur / bangunan ii. Daftar bangunan
lain yang iii. Daftar furniture
terpasang tetap b. masalah i. Inadekuat
ii. Damaged/fauth/worn
14 Resource/ a. beban kerja
manajemen manajemen yang
organisasi berkebihan
 b. ketersediaan/
keadekuatan
tempat
tidur/pelayanan
c. sumber daya
manusia
d. ketersediaan/
keadekuatan staf
e. organisasi/tim
f. protocol/kebijakan
/ SOP/guideline
g. ketersediaan/
adequacy
15 laboratorium/pat a. pengambilan/
ologi pick up
b. transport
c. sorting
d. data entry
e. processing
f. verifikasi/validas
i
g. hasil
Contoh:
 insiden : salah pemberian obat (IM menjadi IV)
tipe insiden : medikasi
sub tipe insiden: proses pemberian medikasi: salah pemberian
masalah: salah rute pemberian
 insiden : pasien jatuh dari tempat tidur
tipe insiden : jatuh
sub tipe insiden: tipe jatuh/slip/ terpeleset
keterlibatan saat jatuh: toilet
 insiden : tertukar hasil pemeriksaan laboratorium
tipe insiden : laboratorium
sub tipe insiden : hasil
V. Analisa Penyebab Insiden Dan Rekomendasi
  Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan analisa baik
investigasi sederhana (simple investigation) maupun investigasi komprehensif (root cause
analysis).
 Penyebab insiden terbagi dua yaitu:
1. Penyebab langsung (immediate/direct cause)
Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden/ dampak terhadap pasien
2. Akar masalah (root cause)
Penyebab yang melatarbelakagi penyebab langsung n(underlying cause)
 Faktor kontributor adalah faktor yang melatarbelakangi insiden. Penyebab insiden dapat
digolongkan berdasarkan penggolongan faktor kontributor seperti terlihat pada tabel
dibawah ini. Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu.

FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN DAN SUB KOMPONEN

1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL/DILUAR RS
KOMPONEN
a. Regulator Dan Ekonomi
b. Peraturan dan kebijakan depkes
c. Peraturan nasional
d. Hubungan dengan organisasi lain

2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI DAN MANAJEMEN

KOMPONEN SUBKOMPONEN
Organisasi dan manajemen a. Struktur organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang pengambilan keputusan
Kebijakan, standart&tujuan a. Tujuan dan misi
b. Penyusunan fungsi manajemen
c. Kontak service
d. Sumber keuangan
e. Pelayanan informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur dan kebijakan
h. Fasilitas dan perlengkapan
i. Manajemen resiko
 j. Manajemen K3
k. Quality improvement
Administrasi System administrasi
Budaya keselamatan a. Attitude kerja
b. Dukungan manajemen oleh seluruh
staf
SDM a. Ketersediaan
b. Tingkat pendidikan dan keterampilan
staf yang berbeda
c. Beban kerja optimal
Diklat Manajemen training, pelatihan/ refreshing

3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA

KOMPONEN SUBKOMPONEN
Desain dan bangunan a. Manajemen pemeliharaan
b. Penilaian ergonomic
c. Fungsionalitas
Lingkungan a. House keeping
b. Pengawasan lingkungan fisik
c. Perpindahan pasien antar ruangan
Peralatan/sarana/prasarana a. Malfungsi alat
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desainm penggunaan dan maintenance peralatan

4. FAKTOR KONTRIBUTOR: TIM

KOMPONEN SUBKOMPONEN
Supervise&konsultasi a. Adanya kemauan staff junior
berkomunikasi
b. Cepat tanggap
Concistency a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat
Kepemimpinan &tanggung jawab a. Kepemimpinan efektif
b. Jobdisc jelas
Respon terhadap insiden Dukungan peers setelah insiden
5. FAKTOR KONTRIBUTOR : PETUGAS
KOMPONEN
kompetensi
Stressor fisik dan mental
SUBKOMPONEN
a. Verifikasi, kualifikasi
b. Verifikasi pengetahuan dan keterampilan
a. Motivasi
b. Stressor mental : efek beban kerja beban mental
c. Stressor fisik: efek beban kerja=gangguan fisik

6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS

KOMPONEN SUBKOMPONEN
Ketersediaan SOP a. Prosedur peninjauan dan revisi SOP
b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas informasi
d. Prosedur investigasi
Ketersediaan &akurasi hasil tes a. Tes tidak dilakukan
b. Ketidak sesuaian antara interpretasi hasil tes
Factor penunjang dalam validasi a. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas
alat medis b. Kalibrasi
Desain tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP

7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN

KOMPONEN SUBKOMPONEN
Kondisi Penyakit yang komplek, berat, mulyti komplikasi
Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi social
d. Keluarga
Pengobatan Mengetahui resiko yang berhubungan dengan
pengobatan
Riwayat a. Riwayat medis
b. Riwayat kepribadian
c. Riwayat emosi
Hubungan staf dan pasien Hubungan yang baik
 8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI
Komunikasi verbal
Komunikasi tertulis
a. Komunikasi antar staf junior dengan senior
b. Komunikasi antar profesi
c. Komunikasi antar staf dengan pasien
d. Komunikasi antar unit departemen
Ketidaklengkapan informasi

Contoh:
Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi. Petugas fisioterapi adalah petugas yang
baru bekerja di RS X. hasil investigasi ditemukan:
1. Penyebab langsung (direct/ proximate/immediate cause)
 Peralatan/sarana/prasarana: intensitas berlebihan pada alat tranducer
 Petugas: fisioterapis kurang memahami penggunaan alat
2. Akar penyebab masalah (underlying root cause)
 Peralatan/sarana/prasarana: manajemen pemeliharaan/maintenance alat tidak ada
 Manajemen (diklat) : tidak pernah diberikan training dan orientasi
3. Rekomendasi/solusi
Bisa dibagi atas:
 Jangka pendek
 Jangka menengah
 Jangka panjang
ALUR PELAPORAN INSIDEN
 BAB IX
PENUTUP

Sistem pelaporan insiden dirumah sakit merupakan awal proses analisis dan investigasi
insiden. Diharapkan Buku Pedoman Keselamatan Pasien ini dapat menjadi acuan bagi rumah
sakit untuk melaksanakan system pelaporan dan analisis di Rumah Sakit. Dengan meningkatnya
jumlah laporan insiden akan tergambar budaya dan motivasi untuk meningkatkan keselamatan
pasien dan mutu pelayanan kepada pasien. Hasil analisis insiden akan menjadi pembelajaran
untuk mencegah kejadian yang sama berulang kembali.
V. TIPE INSIDEN
Insiden :
Tipe Insiden :
Sub tipe Insiden :

VI. ANALISA PENYEBAB INSIDEN

1. Penyebab Langsung :* bisa lebih dari satu faktor Kontributor
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Akar penyebab Masalah :* bisa lebih dari satu

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Action plan PIC Verifikasi

No Dead Nama Dept TT Tgl Status Oleh Tgl
Line Verifikasi

FLOW CHART ANALISA KASUS

 ..........................................
Immediate /
Proximate
Cause

Why ?
.............. ...................... ...................................

.................................... .........................
................................
Why ?

............................
................................ ..................................................
Cause
Root

............................ .......................................
.....................................
............................
Rekomendasi Tindakan

.............................. ................................ ..........................................

..................................................
.......................... .................................
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
UNTUK BANDS RISIKO BIRU/HIJAU

Penyebab langsung insiden:

Penyebab yang melatarbelakangi/akar masalah insiden:

Rekomendasi: Penanggung jawab: Tanggal:

Tindakan yang akan dila Penanggung jawab: Tanggal:

kukan:

Manajer/Kepala Bagian/Kepala Unit

Nama : --------------------------------------- Tanggal Mulai Investigasi : -----------------------------

Tanda tangan:---------------------------------------- Tanggal Selesai Investigasi: ------------------------------

Manajemen Investigasi lengkap: ---------------- YA/TIDAK TANGGAL: -------------------------

Risiko: Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK
Investigasi setelah Grading Ulang: Hijau/Merah
 PENYEBAB INSIDEN
1. PENYEBAB LANGSUNG:
INDIVIDU:
menggunakan alat tanpa wewenang: merubah panduan pemakaian alat
perilaku tidak benar
Alat: Tidak ada panduan
Menggunakan alat tidak sesuai tujuan
Alat rusak
Konstruksi alat tidak kuat
Tempat kerja: jalan keluar terhambat
bising
terpapar radiasi berlebihan
penyinaran buruk
rungga buruk
Prosedur: Mengabaikan tanda keselamatan
mengabaikan prosedur (SOP)

1. PENYEBAB YANG MELATAR BELAKANGI:

INDIVIDU: secara fisik tidakmampu
gangguan sensorik (penglihatan,pendegaran)
koordinasi buruk
dibawah tekanan
beban kerja berlebihan
kurang pengalaman ataupelatihan
salah menggunakan alat
TEMPAT KERJA kurang supervise
penilaian risiko tidak ada/tidak adekuat
disain alat tidak adekuat
fasilitas penyimpanan tidak adekuat
kurang pemeliharaan/inspeksi
tidak ada pelatihan
komunikasi buru, instruksi tidak sampai

3. contoh untuk rekomendasi:

Jika memungkinkan buat maksimum 3 rekomendasi. Juga Buat rekomendasi dalam jangka pendek,
menengah, dan panjang untuk menjaga proses.
contoh:
JANGKA PENDEK : Pasanag tanda keselamatan contoh: jalan keluar saat kebakaran, pindahkan alat
JANGKA MENENGAH: Persiapkan & gunakan penilaian risiko, prosedur, rujuk ke K-3
JANGKA PANJANG : Implementasi program pelatihan, mengembangkan kebijakan, menggunakan alat
alternative
 ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN
DAMPAKNYA (AMKD)

1. Tentukan Topik Proses AMKD

2. Bentuk Tim
3. Gambarkan alur Proses
4. Analisis Hazard Score
5. Tatalaksana dan Pengukuran Outcome

LANGKAH 1 & 2 Pilih Proses yang berisiko tinggi dan bentuk TIM

Pilih Proses yang akan dianalisa. Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila prosesnya kompleks.

Judul Proses :
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

Bentuk TIM

Ketua : ____________________________________________________________

Anggota 1. _______________ 4. ________________________________________

2. _______________ 5. ________________________________________
3. _______________ 6. ________________________________________

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda,

sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK

Siapa yang menjadi Notulen? _________________________________________

Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ______________________________

LANGKAH 3A GAMBARKAN ALUR PROSES
Tahapan Proses :
Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku
Jika proses terlalu kompleks,anda dapat memilih satu proses atau sub proses untuk ditindak lanjuti
1 2 3 4 5 6

Cantumkan beberapa sub proses untuk setiap tahapan proses

Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses

A. ____________ A. ____________ A. ___________ A. ____________ A. ____________ A. ______________

B. ____________ B. ____________ B. ___________ B. ____________ B. _____________ B. ______________

C. ____________ C. ____________ C. ___________ C. ____________ C. _____________ C. ______________

D. ____________ D. ____________ D. ___________ D. ____________ D. _____________ D. ______________

E. ____________ E. ____________ E. ___________ E. ____________ E. _____________ E. ______________

LANGKAH 3B GAMBARKAN ALUR SUB PROSES
Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih

A B C D E F

Cantumkan beberapa Sub Proses untuk setiap tahapan proses

Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan

1. __________ 1. __________ 1. __________ 1. ___________ 1. ___________ 1. ___________

2. __________ 2. __________ 2. __________ 2. ____________ 2. ___________ 2. ___________

3. __________ 3. __________ 3. __________ 3. ____________ 3. ___________ 3. ___________

4. __________ 4. __________ 4. __________ 4. ____________ 4. ___________ 4. ___________

5. __________ 5. __________ 5. __________ 5. ____________ 5. ___________ 5. ___________

 LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )
AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan & Outcome

MODUS SKORING Analisis Pohon Keputusan

Yang Bertanggung
Ukuran Outcome
Kegagalan : Tipe Tindakan /

Manajemen
(DETECTABILITY) ?
Adakah Kontrol yg
Apakah Poin Tunggal

nyata dan tdk perlu

Dukungan
ada sdh efektif ?
kegagalan sistem ?
Probabilitas

Nilai Hazard
Kegawatan

Apakah bahaya
Evaluasi awal POTENSI Tindakan Alasan untuk

Jawab
menyebabkan

Proses ?
(Criticaly)

Kelemahan
mengakhiri

dikontrol
modus PENYEBAB (Kontrol,
kegagalan terima,
sebelum Eliminasi)
 ANALISIS HAZARD
TINGKAT BAHAYA

DAMPAK MINOR MODERAT MAYOR KATASTROPIK

1 2 3 4

(Kegagalan yang tidak (Kegagalan dapat (Kegagalan (Kegagalan

disadari oleh pasien mempengaruhi menyebabkan menyebabkan
dan tidak proses pelayanan kerugian yang kematian atau
menimbulkan dampak kesehatan tetapi lebih besar kecacatan)
dalam pelayanan menimbulkan terhadap pasien)
kesehatan) kerugian minor)

Pasien Tidak ada cedera, atau Perpanjangan Kerugian Kematian atau

tidak adanya hari rawat atau terhadap fungsi kerugian permanent
perpanjangan hari perpanjangan organ tubuh terhadap fungsi
rawat kualitas (sensorik, tubuh (sensorik,
pelayanan untuk motorik, motorik,
1 atau 2 pasien psycologic atau physiologic atau
intelektual), intelektual), bunuh
diperlukan diri, pemerkosaan,
operasi lebih reaksi transfuse,
lanjut, operasi pada bagian
perpanjangan hari atau pada pasien
rawat untuk 3 yang salah,
atau lebih pasien, pemberian bayi
peningkatan level pada orang tua yang
pelayanan untuk salah
3 atau lebih
pasien :

Pengunjung Dievaluasi dan tidak Evaluasi dan Perawatan untuk Kematian; atau
dibutuhkan penanganan 1 atau 2 perawatan 3 atau
penanganan untuk 1 atau 2 pengunjung lebih
pengunjung
Staf: Hanya penanganan Pengeluaran Perawatan 1 atau Kematian atau
ringan tanpa kerugian Medis, 2 staf atau 3 atau perawatan 3 atau
waktu atau tidak kehilangan waktu lebih, terjadi lebih staf
menimbulkan atau ada kecelakaan kerja
kecelakaan kerja kecelakaan kerja
untuk 1 atau 2
staf

Fasilitas atau Kerusakan kurang dari Kerusakan lebih Kerusakan sama Kerusakan sama
Perlengkapan $10,000 atau tanpa dari $10,000 dengan atau lebih dengan atau lebih
Kesehatan menimbulkan dampak tetapi kurang dari dari $100,000 dari $250,000
terhadap pasien $100,000

ANALISIS HAZARD
TINGKAT PROBABILITAS

LEVEL DESKRIPSI CONTOH

4 Sering (Frequent) Hampir sering muncul dalam waktu yang relative

singkat (mungkin terjadi beberapa kali dalam 1 tahun)

3 Kadang-kadang Kemungkinan akan muncul

(Occasional) (dapat terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2 tahun)

2 Jarang (Uncommon) Kemungkinan akan muncul

(dapat terjadi dalam >2 sampai 5 tahun)

1 HampirTidak Pernah Jarang terjadi (dapat terjadi dalam > 5 sampai 30

(Remote) tahun)

SKOR HAZARD
TINGKAT BAHAYA

KATASTROPIK MAYOR MODERAT MINOR

4 3 2 1

SERING 16 12 8 4
4

KADANG 12 9 6 3
3
 JARANG 8 6 4 2
2

HAMPIR 4 3 2 1
TIDAK
PERNAH
1

POHON KEPUTUSAN
DECISION TREE
Gunakan “Pohon Keputusan” utk menentukan apakah modus kegagalan perlu di“Proses

Apakah bahaya ini SERING terjadi

dan berbahaya sehingga harus di tidak
kontrol ?

(nilai hazard berkisar antara 8 atau

lebih
tunggakelemahan l dalam proses?

(contoh: kalau hazard terjadi, akan

terjadi kegagalan sistem )
tidak
(KRITIS) ya
ya ya
Apakah terdapat pengendalian efektif
STOP
berupa KONTROL untuk mengidentifikasi
hazard ini?
tidak
ya
Apakah hazard sudah sedemikian
nyata sehingga tidak perlu dikontrol ?

tidak

PROSES

Dilanjutkan ke AMKD langkah 5

 LANGKAH - LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH
( AAM / RCA )

1. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi

2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data & informasi
• Observasi
• Dokumentasi
• Interview
4. Petakan Kronologi kejadian
• Narrative Chronology,
• Timeline,
• Tabular Timeline,
• Time Person Grid.
5. Identifikasi CMP ( Care Management Problem )
• ( Brainstorming, Brainwriting )
6. Analisis Informasi
• 5 Why’s,
• Analisis Perubahan
• Analisis Penghalang
• FishBone / Analisis Tulang Ikan
7. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement
LANGKAH 1 & 2 IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM
INSIDEN :
_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________
TIM :
Ketua :
______________________________________________________________________
Anggota : 1. ________________________ 4. _________________________
2. ________________________ 5. _________________________
3. ________________________ 6. _________________________
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK
Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda,
sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK
Siapa yang menjadi Notulen? ________________________________________
Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ________________________

LANGKAH 3 KUMPULKAN DATA & INFORMASI

- Observasi Langsung : __________________________________
__________________________________
- Dokumentasi : 1. …………………………………………………….

2. …………………………………………………….

3. …………………………………………………….
4. ……………………………………………………
5. ……………………………………………………
- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :
1. ………………………………………………………
2. ………………………………………………………
3. ………………………………………………………
4. ………………………………………………………
5. ………………………………………………………
LANGKAH 4 PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN

FORM TABULAR TIMELINE

WAKTU /
KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI
TAMBAHAN

Good Practice

MASALAH
PELAYANAN

FORM TIMEPERSON GRID

WAKTU/
STAF YANG
TERLIBAT

LANGKAH 5 IDENTIFIKASI CMP

FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)
1
2
3
4
5
LANGKAH 6 ANALISIS INFORMASI
FORM TEHNIK (5) MENGAPA
MASALAH
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa

FORM ANALISIS PERUBAHAN

PROSEDUR YANG PROSEDUR YANG APAKAH TERDAPAT
NORMAL (SOP) DILAKUKAN SAAT BUKTI PERUBAHAN
INSIDEN DALAM PROSES

FORM ANALISIS PENGHALANG

APA PENGHALANG APAKAH PENGHALANG MENGAPA
PADA MASALAH INI ? DILAKUKAN ? PENGHALANG
GAGAL ? APA
DAMPAKNYA ?
 Fish Bone / Analisis Tulang Ikan

Faktor
Eksternal diluar
Faktor Staf Faktor Tugas RS Faktor Tim
Faktor Pasien

Faktor
Faktor
Organisasi
Faktor Lingkungan
&
Komunikasi Kerja
KET: Manajemen
Untuk pengisian lihat Faktor Kontributor

RCA : Root Cause Analysis

LANGKAH 7 FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN

Akar Tindakan Tingkat Rekomendasi Penanggung Waktu Sumber Daya Bukti PARAF
Masalah (Individu, Tim, Jawab Yg Penyelesaian
Direktorat, RS dibutuhkan