PROCESO GESTIÓN DEL TALENTO

HUMANO Fecha de emisión

28/04/2018
SUB – PROCESO BIENESTAR

FORMATO VISITA DOMICILIARIA Versión 1

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FOR–GH-SST-001

FORMATO VISITA DOMICILARIA

FECHA: _________________________
DATOS

Nombre del empleado: ___________________________________________________________

Fecha de nacimiento: _______________________ Sexo: ____________ Edad: _____________
Dirección: ________________________________ Barrio: _______________________________________
Teléfono: ___________________________ Estrato socio-económico: _______________________________
Estado civil: __________________________
Nivel de escolaridad: __________________________________________
En caso de no encontrarse el empleado:
Nombre de la persona que recibe la visita: _____________________________________________________
¿Que otro miembro de la familia acompaña la visita? -
________________________________________________________________________________________

ASPECTOS GENERALES DE LA VIVIENDA

En que sector se encuentra ubicada la vivienda:

Residencial: _______ Industrial: ______ Comercial_________
otro________ ¿Cuál? _____________

La forma de tenencia de la vivienda: Propio: _____ Arriendo: _____ Financiación: _____ Familiar:_____
Otro______ ¿Cuál?___________________________________

COMPOSICION FAMILIAR

PARENTESC NIVEL OCUPACIÓ

NOMBRE EDAD ESTADO CIVIL
O ESCOLAR N

ACTIVIDADES EXTRALABORALES
¿Cuanto tiempo dedica? Y ¿Cuáles son las actividades que desarrollan en familia para compartir?:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

¿Cuáles son las actividades que realizan en el tiempo libre la/el candidato? Y ¿con quien comparte estos
espacios?

ASPECTO SOCIAL

¿Participa en alguna Organización, Club Social o Deportivo? Si ____ No____ ¿Cuáles?

________________________________________________________________________________
¿Cuenta con un círculo de amigos? Si No
¿Cuáles? ____________________________________________________________________________
Que actividades realizan:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
SALUD Y SEGURIDAD

¿Alguien de la familia sufre alguna enfermedad? Si No ¿Quién?_______________________

Clase de enfermedad: ______________________________________________
El empleado padece o ha tenido alguna enfermedad crónica/ profesional/ otro tipo:
________________________________________________________________________________________
Comentarios generales:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
IPS ____________________________________
ARL: ____________________________________
Incapacidad medica: Si No
Tiempo: ____________________________________
Médico Tratante: ____________________________________
Patología: ____________________________________
Medicación: ____________________________________
Frecuencia: ____________________________________

Firma: ____________________________________

Anexos: soportes médicos, registro fotográfico, recibo de servicio público (verificación de domicilio y
estratificación).