PROPOSAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

PRAKTEK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN

DI RUANG WIJAYA KUSUMA D RSUD DR. SOEDONO
MADIUN

Oleh :
1. Suci Rahayu., S.Kep
2. Siti Maghfiroh., S.Kep
3. Mukti Aditya P., S.Kep
4. Nia Saktiana., S.Kep
5. Sella Septia Eka W., S.Kep
6. Livia krunia R., S.Kep
7. Linda Permatasari., S.Kep
8. Tri Wulandari., S.Kep
9. Melkianus Soro., S.Kep
10 Lynda Setyorini., S.Kep
11 Ramadhan Firdaus Ray., S.Kep

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES PEMKAB JOMBANG
2016 / 2017
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Seiring dengan semakin tinggi dan pesatnya perkembangan IPTEK,
semakin tinggi pula kesadaran akan kebutuhan kesehatan, maka tuntutan
dalam kepuasan pelayanan keperawatan pun semakin tinggi. Keadaan itu
menuntun perawat pada suatu bentuk persaingan untuk mendapatkan
kepercayaan masyarakat dalam hal pelayanan keperawatan. Hal ini yang
mendasari perawat dalam meningkatkan pelayanannya secara profesional
dan optimal.
Tuntutan masayarakat terhadap kualitas pelayanan keperawatan
dirasakan sebagai suatu fenomena yang harus direspon oleh perawat.
Respon yang ada harus bersifat kondusif dan didasari dengan proses belajar.
Saat ini banyak konsep pengelolaan keperawatan dan langkah-langkah
kongkret dalam pelaksanaanya. Langkah-langkah tersebut dapat berupa
penataan sistem Model Asuhan Keperawatan Profesional (MAKP) mulai
dari ketenagaan atau pasien, penetapan sistem MAKP dan perbaikan
dokumentasi keperawatan dengan menerapkan prinsip SME (Sesuai
standart, Mudah dilaksanakan, Efisien dan Efektif).
Dalam pelaksanaan berbagai sistem model keperawatan, masing-
masing membutuhkan manajerial yang baik dan memadai pula. Sebagai
suatu informasi yang tertulis, dokumentasi keperawatan merupakan media
komunikasi yang efektif antar profesi dalam suatu tim pelayanan kesehatan
pasien. Disamping itu dokumentasi keperawatan bertujuan untuk
perencanaan perawatan pasien sebagai indikator kualitas pelayanan
kesehatan, sumber data untuk penelitian bagi pengembangan ilmu
keperawatan, sebagai bahan bukti pertanggung jawaban dan
pertanggunggugatan pelaksanaan asuhan keperawatan serta sebagai sarana
pendidikan bagi para mahasiswa.
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan umum
Mengaplikasikan peran seorang kepala ruangan sebagai supervisor
dalam lingkup tanggung jawabnya yang difokuskan pada kemampuan
pelaksanaan dalam pemberian asuhan keperawatan.
1.2.2 Tujuan khusus
a. Mampu menjelaskan pengertian supervisi keperawatan
b. Mampu mejelaskan prinsip supervisi keperawatan
c. Mampu menjelaskan pelaksanaan supervisi keperawatan
d. Mampu menjelaskan alur supervisi keperawatan
e. Mampu menjelaskan langkah supervisi keperawatan
f. Mampu menjelaskan peran dan fungsi supervisi keperawatan
1.3 Manfaat
1.3.1 Bagi pasien
Tercapai kepuasan klien yang optimal terhadap pelayanan
keperawatan yang diberikan.
1.3.2 Bagi perawat
a. Tercapai kepuasan kerja yang optimal
b. Meningkatkan efektivitas dan efisiensi kerja
c. Meningkatkan kepercayaan klien/keluarga kepada perawat
1.3.3 Bagi Institusi
a. Terciptanya model asuhan keperawatan profesional
b. Terlaksananya standart pelaksanaan supervisi untuk meningkatkan
kinerja Perawat
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi dan pelaporan merupakan suatu metode untuk
mengkomunikasikan suatu informasi yang berhubungan dengan manajemen
pemeliharaan kesehatan. Dalam beberapa hal kesuksesan dari pelaksanaan
proses keperawatan tergantung dari keakuratan dan komplitnya pelaporan
dan ketepatan dalam penulisan pendokumentasian.
Dokumentasi keperawatan merupakan hal yang sangat penting dalam
pelaksanaan model asuhan keperawatan profesional, karena mempunyai
fungsi lain sebagai alat komunikasi, aspek hukum, jaminan mutu
pendidikan/peneliti dan akreditasi. (Nursalam, 2007).

2.2 Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Tujuan dilakukan dokumentasi keperawatan adalah
1) Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat
kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan
dan mengevaluasi tindakan.
2) Dokumentasi untuk penelitian, hukum dan etika.

2.3 Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

1) Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi
resmi dan bernilai hukum, oleh karena itu data harus diidentifikasi
secara lengkap, jelas, objektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan
atau perawat. Dalam hal ini perlu dicantumkan waktu dan sebaiknya
dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interpretasi yang
salah.
2) Jaminan Mutu (kualitas pelayanan)
Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat akan memberi
kemudahan perawat untuk menyelesaikan masalah klien serta untuk
 mengetahui sejauh mana masalah dapat teratasi. Hal ini juga
memungkinkan perawat untuk mengetahui adanya masalah baru secara
dini.
3) Komunikasi
Dokumentasi merupakan alat perekam masalah yang berkaitan
dengan klien sehingga dapat dijadikan sebagai alat komunikasi antar
tenaga kesehatan.
4) Keuangan
Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang dan telah
diberikan dicatat dengan lengkap sebagai acuan dalam menentukan
biaya perawatan klien.
5) Pendidikan
Dokumentasi berisi kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan
yang dapat digunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi
siswa atau profesi keperawatan.
6) Penelitian
Data yang terdapat dalam dokumentasi keperawatan mengandung
informasi yang dapat digunakan sebagai bahan riset untuk
pengembangan ilmu keperawatan.
7) Akreditasi
Dokumentasi keperawatan dapat digunakan untuk melihat sejauh
mana peran dan fungsi perawat dalam melaksanakan asuhan
keperawatan.

2.4 Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian (Potter dan

Perry, 2005)
1) Jangan menghapus dengan type-x atau menghapus tulisan yang salah.
Cara yang benar adalah dengan mencoret tulisan yang salah dengan 2
garis kemudian dituliskan kata salah dan diberi paraf, setelah itu
dituliskan catatan yang benar.
 2) Jangan mengkritik klien atau tenaga kesehatan yang lain yang dapat
digunakan sebagai bukti terhadap asuhan keperawatan yang tidak
professional.
3) Jangan tergesa-gesa melengkapi catatan, pastikan dulu bahwa datanya
akurat.
4) Catat hanya fakta, akurat, reliable.
5) Jangan biarkan pada akhir catatan perawat kosong. Coret bagian sisa
yang kosong dan bubuhkan tanda tangan.
6) Semua catatan ditulis dengan tinta dan bahasa yang lugas.
7) Jika mempertanyakan suatu instruksi catat bahwa anda sedang
mengklarifikasi.
8) Tulis hanya untuk diri sendiri.
9) Hindari penulisan yang kurang spesifik.
10) Catatlah dokumentasi dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan.
11) Pastikan urutan kejadian dicatat dengan benar dan ditanda tangani.
Kelompok mencoba membuat suatu model pendokumentasian yang
mengacu pada model PIE. Tehnik pengisian lembar dokumentasi
keperawatan:
a. Pengkajian pada waktu klien masuk diikuti pengkajian CAB.
b. Pengkajian dilakukan secara komprehensif.
c. Lembar dokumentasi asuhan keperawatan:
1) Pengisian nama, umur, jenis kelamin, tanggal, dan nomor register
klien.
2) Tiap lembar data diisi problem, intervensi dan evaluasi.
d. Pada kolom problem ditambahkan data subjektif dan objektif.
e. Pada kolom intervensi, intervensi langsung terhadap penyelesaian
masalah ditandai dengan “I” (intervensi), nomor masalah dicatat dan
dibuat oleh PP.
f. Pada kolom evaluasi dicatat keadaan klien sebagai pengaruh dari
intervensi diidentifikasi dengan tanda “E” (evaluasi) dan nomor masalah,
berisi tentang jam dan paraf perawat.
 g. Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal tiap 8 jam (setiap
pergantian jaga).

2.5 Keuntungan dan Kerugian Pendokumentasian

Keuntungan pendokumentasian
1) Memungkinkan penggunaan proses keperawatan.
2) Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
3) Memungkinkan pemberian asuhan keperwatan secara kontinyu.
4) Perkembangan klien dapat dengan mudah digambarkan.
Kerugian pendokumentasian
1) Tidak dapat digunakan untuk pencatatan semua disiplin ilmu.
2) Pembatasan rencana tindakan keperawatan yang tidak aplikatif untuk
beberapa situasi keperawatan.
 BAB III
RENCANA KEGIATAN

3.1 Metode
Melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan yang terdiri dari:
a. Lembar penerimaan pasien baru
b. Lembar format pengkajian menggunakan CAB
c. Lembar advice dokter
d. Analisa data (disesuaikan berdasarkan prioritas)
e. Asuhan keperawatan (diagnosa, intervensi keperawatan, implementasi
keperawatan, evaluasi)
f. Lembar observasi
g. Discharge planning
h. Resume keperawatan
i. Surat persetujuan sentralisasi obat (informed concent)
j. Lembar serah terima obat
k. Daftar pemberian obat
l. Surat persetujuan tindakan medis
3.2 Media
a. Lembar penerimaan pasien baru
b. Lembar format pengkajian menggunakan CAB
c. Lembar advice dokter
d. Lembar analisa data (disesuaikan berdasarkan prioritas)
e. Lembar standart asuhan keperawatan (diagnosa, intervensi keperawatan,
implementasi keperawatan, evaluasi)
f. Lembar observasi
g. Lembar discharge planning
h. Lembar resume keperawatan
i. Lembar surat persetujuan sentralisasi obat (informed concent)
j. Lembar serah terima obat
k. Lembar daftar pemberian obat
l. Lembar surat persetujuan tindakan medis
3.3 Pengorganisasian
a. Kepala ruangan :
b. Perawat Primer :
3.4 Evaluasi
a. Struktur
Sarana dan prasarana yang menunjang antara lain lembar penerimaan
pasien baru, lembar pengkajian keperawatan, , lembar advice dokter,
analisa data (disesuaikan berdasarkan prioritas), asuhan keperawatan
(diagnosa, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan, evaluasi),
lembar observasi, discharge planning, resume keperawatan, surat
persetujuan sentralisasi obat, lembar serah terima obat, daftar pemberian
obat, surat persetujuan tindakan medis.
b. Proses:
1) PP melakukan pengkajian, menentukan problem dan intervensi sesuai
SAK.
2) PP mendelegasikan penulisan implementasi kepada PA.
3) PP melakukan evaluasi setiap diagnosa keperawatan yang dilakukan
setiap shift.
c. Hasil :
1) Format dokumentasi didokumentasikan dengan lengkap, akurat, relevan
dan baru.
2) Job description yang jelas antara PP dan PA
 DAFTAR PUSTAKA

1. Nursalam. 2001. Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik.

Jakarta : Salemba Medika
2. Nursalam. 2013. Manajemen Keperawatan: Aplikasi Dalam Praktik
Keperawatan Profesional Edisi :3. Jakarta : Salemba Medika.