PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMALATEA
Jl. Balai Desa Kel. Bontotangnga Kec. Tamalatea Kab. Jeneponto Tlp. (0419) 2426150
Email : puskesmastamalatea@gmail.com

LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :

Adalah bertindak sebagai diri saya/ orang tua /suami /keluarga dari penderita :
Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :

Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang penyakit atau kelainan

dari..............................................................................................................., maka kami
menyatakan memberi persetujuan untuk dirujuk ke .....................................................
Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan
kami tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku terhadap akibat dan
resiko yang terjadi tersebut.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran, TIDAK ADA PAKSAAN dari pihak
manapun.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jeneponto , ...................
Pukul ................

Yang memberi persetujuan, Keluarga/saksi

................................................... ...................................