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Epidemiología y diagnóstico
Nutrición
EL M AN EJ O DEL DO L O R
Los agentes analgésicos deben seleccionarse cuidadosamente en
pacientes con cirrosis. Debido al riesgo de insuficiencia renal aguda y
hemorragia gastrointestinal, los medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos están contraindicados, a excepción de la dosis baja de
aspirina en pacientes en quienes la gravedad de la enfermedad
cardiovascular excede la gravedad de la cirrosis. Los opiáceos deben
usarse con precaución o evitarse, ya que pueden precipitar o agravar la
encefalopatía hepática. El tramadol es seguro en dosis bajas, y los
medicamentos tópicos como los parches de lidocaína generalmente
son seguros.
El acetaminofeno es efectivo y seguro en pacientes con enfermedad
hepática, siempre que el paciente no beba alcohol. La Administración
de Alimentos y Medicamentos ha recomendado limitar la dosis diaria
total de paracetamol a 4 g en todos los pacientes. Aunque esta dosis
es teóricamente segura en pacientes con cirrosis 26 , muchos
hepatólogos limitan el acetaminofén a una dosis de 2 g al día.
I NH I B I DO RES DE L A B O M B A DE P RO T O NES
Los inhibidores de la bomba de protones están ampliamente prescritos
en pacientes hospitalizados con cirrosis, a menudo sin ninguna
indicación documentada. Un gran estudio que involucró pacientes con
cirrosis que fueron hospitalizados con una infección inicial mostró que
el riesgo de infección subsiguiente aumentó entre los pacientes que
tomaban inhibidores de la bomba de protones y los que recibían
antibióticos a largo plazo como profilaxis para la peritonitis bacteriana
espontánea. 27 Se debe evitar el uso indiscriminado sin indicaciones
apropiadas.
S EDANT ES
Las benzodiazepinas deben evitarse en pacientes con encefalopatía
hepática. Para los pacientes con hepatitis alcohólica o cirrosis en los
que se presentan síntomas graves de abstinencia alcohólica aguda, se
prefieren las benzodiazepinas de acción corta, como lorazepam y
oxazepam, para minimizar el riesgo de sedación excesiva. Para los
pacientes con insomnio, la hidroxicina a una dosis de 25 mg al
acostarse puede ser una alternativa razonable y se ha estudiado en un
pequeño ensayo aleatorizado. 28 Hemos recetado trazodona a una
dosis de 100 mg al acostarse con mayor éxito que la hidroxicina para el
tratamiento del insomnio.
ES T AT I NAS
Los inhibidores de 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A reductasa
(estatinas) pueden iniciarse y continuarse con seguridad en pacientes
con cirrosis. Las estatinas han establecido beneficios cardiovasculares
en el tratamiento de la enfermedad del hígado graso no
alcohólico. 29 Los ensayos grandes que duran de 5 a 10 años han
demostrado que la incidencia de eventos cardiovasculares mayores es
un 33% menor entre los pacientes que toman estatinas que entre los
que reciben placebo. 30 La tasa global de insuficiencia hepática aguda
inducida por estatinas es de 0,2 a 1 casos por millón de personas que
toman estatinas, aunque las estimaciones de los pacientes que no
reciben estatinas debido a las preocupaciones sobre la hepatotoxicidad
varían del 10 al 30%. 31Los datos de la Red de Lesiones Hepáticas
Inducidas por Drogas corroboraron la muy baja probabilidad de daño
hepático debido a las estatinas, y solo 22 casos de daño hepático
inducido por fármacos se atribuyeron a las estatinas durante un
período de 8 años. 32 La monitorización rutinaria del nivel de alanina
aminotransferasa en pacientes que usan estatinas ya no se recomienda.
V AP T ANO S
Los antagonistas selectivos del vasopresina V 2 (vaptanes) se han
evaluado para su uso en hiponatremia y ascitis. Un gran estudio
controlado con placebo que involucró pacientes con cirrosis y ascitis
mostró que aunque satavaptan alivió la hiponatremia, la mortalidad
fue mayor entre los pacientes con ascitis recurrente que estaban
recibiendo satavaptan que entre los que estaban recibiendo
placebo. 33 Debido a estos resultados, así como la hepatotoxicidad
informado con respecto a tolvaptán, 34 no se recomienda el uso de
vaptanes en pacientes con cirrosis y ascitis.
Procedimientos invasivos
C I RU GÍ A I NT RAAB DO M I N A L
En pacientes con cirrosis, los riesgos de los procedimientos invasivos
deben sopesarse con los beneficios (Tabla S3 en el Apéndice
Complementario ). Se debe evitar la cirugía intraabdominal en
pacientes con cirrosis descompensada a menos que el procedimiento
confiera más beneficio que riesgo, como es el caso con el trasplante
ortotópico de hígado. La colecistectomía en particular se asocia con
una alta morbilidad y mortalidad entre pacientes con cirrosis
descompensada.
El puntaje Modelo para la enfermedad hepática en etapa terminal
(MELD) se puede utilizar para predecir la mortalidad postoperatoria a
30 días en pacientes que planean someterse a procedimientos
quirúrgicos sin trasplante. Un puntaje MELD de más de 14 (en una
escala de 6 a 40, con puntajes más altos que indican una enfermedad
hepática más avanzada) es mejor que Child-Pugh clase C para predecir
un alto riesgo de muerte asociado con la cirugía abdominal. 35 Un
estudio de mortalidad quirúrgica estimó un aumento en la mortalidad
de 1 punto porcentual por punto MELD entre pacientes con un puntaje
MELD de menos de 20 y un aumento adicional en la mortalidad de 2
puntos porcentuales por punto MELD entre aquellos con un puntaje
MELD de más de 20, con una mortalidad global del 23.9% entre
pacientes sometidos a cirugía intraabdominal sin trasplante. 36
Un amplio estudio que incluyó pacientes sometidos a cirugía digestiva,
ortopédica o cardíaca mostró en el análisis multivariado que el puntaje
MELD, la edad y la clasificación de la American Society of
Anesthesiologists eran predictores independientes de mortalidad
quirúrgica. 37 Desde entonces, se ha desarrollado una calculadora de
riesgo quirúrgico en línea que utiliza estos predictores
( www.mayoclinic.org/medical-professionals/model-end-stage-liver-
disease/post-operative-mortality-risk-patients-cirrhosis ).
ENDO S C O P I A
Los procedimientos endoscópicos son relativamente seguros en
pacientes con cirrosis, y la profilaxis con antibióticos no está indicada
para la endoscopia de rutina, excepto en casos clínicos específicos,
como la hemorragia gastrointestinal aguda. 38 Sin embargo, la
gastrostomía endoscópica percutánea se asocia con un alto riesgo de
muerte entre los pacientes con ascitis y está contraindicada en esa
población.
P ARAC ENT ES I S
Paracentesis es particularmente útil en todos los pacientes con ascitis
de nueva aparición, en pacientes con ascitis existentes que son
admitidos en el hospital, y en pacientes con deterioro clínico (fiebre,
dolor abdominal, encefalopatía hepática, leucocitosis, insuficiencia
renal, o acidosis metabólica). La peritonitis bacteriana espontánea se
diagnostica cuando el recuento de neutrófilos en el líquido ascítico es
de al menos 250 células por milímetro cúbico y se descarta la
peritonitis bacteriana secundaria.
La paracentesis es relativamente segura, incluso en pacientes con
coagulopatía marcada, que incluye una proporción internacional
normalizada tan alta como 8,7 y un recuento de plaquetas tan bajo
como 19,000 por milímetro cúbico . 39 El líquido ascítico sanguinolento
se debe típicamente a una paracentesis traumática, pero la sangre
excesiva sugiere la ruptura del carcinoma hepatocelular; esta condición
a menudo se asocia con inestabilidad hemodinámica y requiere
embolización urgente.
En pacientes con ascitis sensible a los diuréticos, la eliminación de 5
litros de líquido es suficiente para reducir la presión intraabdominal,
punto en el cual se continúan la restricción de sodio y los
diuréticos. Con la ascitis refractaria a los diuréticos, el objetivo es
eliminar la mayor cantidad de líquido posible. Los pacientes en los que
se deben extraer más de 8 litros de líquido cada 2 semanas con
frecuencia no se adhieren al régimen dietético prescrito.
Es importante no retrasar la paracentesis en pacientes con sospecha de
peritonitis bacteriana espontánea. Un estudio mostró que la
paracentesis diagnóstica que se realizó dentro de las 12 horas
posteriores al primer encuentro con un médico se asoció con mayores
tasas de supervivencia a corto plazo. La paracentesis retrasada se
asoció con un riesgo de muerte que fue 2.7 veces más alto que el
riesgo asociado con la paracentesis temprana. 40 Cada hora de retraso
se asoció con un aumento del 3,3% en la mortalidad hospitalaria.
Aunque no es necesario reemplazar el coloide después de la
paracentesis de menos de 5 litros de líquido, se recomienda
administrar de 6 a 8 g de albúmina por litro de líquido extraído en el
caso de una paracentesis de mayor volumen. 41 En pacientes con
peritonitis bacteriana espontánea, se recomienda administrar albúmina
en una dosis de 1.5 g por kilogramo dentro de las 6 horas posteriores
al diagnóstico, con otro 1 g por kilogramo administrado el día 3. 42El
uso de albúmina en pacientes con peritonitis bacteriana espontánea
puede restringirse a pacientes con mayor riesgo de muerte (nivel de
creatinina sérica,> 1 mg por decilitro [90 μmol por litro], nitrógeno
ureico en sangre,> 30 mg por decilitro [10.5] mmol por litro], o nivel de
bilirrubina,> 4 mg por decilitro [68 μmol por litro]), porque la
probabilidad de supervivencia no es mayor cuando se administra
albúmina a pacientes con bajo riesgo de muerte. 43
Complicaciones
C O O RDI NAC I ÓN DE C U I D A D O
Los pacientes con cirrosis están plagados de reingresos hospitalarios
frecuentes por sobrecarga de líquidos, encefalopatía hepática o
hemorragia gastrointestinal. Tales reingresos son costosos,
moderadamente predecibles, frecuentemente evitables y asociados
con un riesgo de muerte. Un estudio mostró que el 69% de los
pacientes tenían al menos una readmisión no selectiva, incluido el 14%
que fueron readmitidos dentro de la semana posterior al alta y el 37%
que fueron readmitidos dentro de un mes. 60 La tasa promedio fue de
tres hospitalizaciones por persona-año, y el 22% de las readmisiones
fueron potencialmente evitables. Un paciente fue readmitido 40 veces.
La coordinación de la atención es un concepto cada vez más popular
para mejorar la calidad y los resultados clínicos a la vez que se reducen
las tasas de readmisión y los gastos. Los coordinadores de atención
facilitan las transiciones entre pacientes, reconcilian medicamentos,
llaman a pacientes para evitar visitas innecesarias al departamento de
emergencia, colocan "balanzas inteligentes" en los hogares para
controlar el peso corporal de forma remota, facilitan la interacción con
otros profesionales de la salud y organizan consultas instalaciones o
cuidados paliativos (Fig. S1 en el Apéndice Complementario ). Un
estudio reciente comparó un sistema tradicional que involucra a
médicos de familia y consultas puntuales con un sistema coordinado
que involucra a un equipo especializado de enfermeras y
hepatólogos. 61 Los resultados favorecieron la coordinación de la
atención: las tasas de readmisión a los 30 días y 12 meses fueron más
bajas, al igual que la mortalidad a los 12 meses, y los gastos fueron un
46% más bajos con la coordinación de la atención que con el sistema
tradicional.