RESULTADO DE LAS PULPOTOMÍAS EN PASTA ZOE EN LOS DIENTES PRIMARIOS: UNA REVISIÓN

SISTEMÁTICA

Objetivo: realizar una revisión sistemática en la cual la pregunta de investigación clínica para
dientes primarios con pulpitis irreversible fue "cómo se realizaron las pulpectomías con pasta
de óxido de zinc eugenol (ZOE) en comparación con otros materiales en sus resultados clínicos
y radiográficos después de doce meses o más de seguimiento período de actualización

Diseño del estudio: una encuesta bibliográfica de la base de datos electrónica (1950-2010)
utilizó los Encabezamientos de materia médica y términos de texto libre. Cuarenta y tres
referencias fueron recuperadas y se aplicaron los criterios de inclusión; 15 artículos quedaron
para la evaluación de texto completo. De estos, dos fueron seleccionados para la extracción de
datos con respecto a las características de calidad y los resultados.

Resultados: los estudios seleccionados mostraron un riesgo de sesgo moderado o alto. El éxito
general de la pulpectomía fue 80.0% (Calcicur), 60.0% (Sealapex) y varió de 85.0% a 100.0%
(ZOE) y 89.0% a 100.0% (Vitapex). Solo Calcicur presentó una tasa de éxito significativamente
menor en comparación con ZOE y Vitapex. Estas pastas conducen a canales sobrellenados y las
partículas de ZOE extruido siguen siendo evidentes incluso después del período de evaluación.
También se informó la reabsorción de Vitapex, Calcicur y Sealapex dentro del conducto
radicular. Conclusiones: en dientes temporales con cambios pulpares irreversibles, las
pulpectomías ZOE arrojaron resultados similares a los de Vitapex y Sealapex, aunque no hubo
acuerdo con respecto a la resorción de los materiales de relleno.

Introducción

La pulpectomía es una modalidad de tratamiento indicada para los dientes primarios con
pulpitis irreversible, sobre la base de los síntomas informados y / o hallazgos clínicos, o pulpa
radicular no vital con o sin infección asociada. El objetivo de este tratamiento es retener los
dientes con patosis irreversible de la pulpa en un estado libre de síntomas hasta que se
pierdan naturalmente durante la transición de la dentición primaria a la permanente, evitando
así la extracción. El tratamiento adecuado de los dientes afectados por la pulpa puede
preservar la longitud del arco si se puede restablecer la función normal, evitar los hábitos
aberrantes de la lengua y las alteraciones del habla y mantener la función masticatoria normal,
así como la estética. El motivo incluye la eliminación de tejido de pulpa radicular inflamado o
necrótico de forma irreversible mediante la limpieza del sistema de conductos radiculares,
seguido del llenado del conducto radicular con un material que puede reabsorberse al mismo
ritmo que el diente primario y eliminarse rápidamente si se extruye accidentalmente a través
del ápice.

A pesar de las altas tasas de éxito señaladas en estudios previos3-16, la terapia con pulpa de
dientes primarios sigue siendo controvertida 17 por varias razones, como la morfología del
conducto radicular, la reabsorción inherente de raíces fisiológicas, la proximidad cercana del
diente sucesor permanente, el diagnóstico complejo debido a a la inmadurez de los pacientes
para relacionar adecuadamente sus síntomas y la dificultad de obtener buenas vistas
radiográficas de los ápices dentales primarios, el manejo del comportamiento de los pacientes
pediátricos, el cumplimiento deficiente de los padres y, especialmente, la elección de la
técnica y el material de relleno. Se han realizado muchos estudios3-16 para evaluar y comparar
la tasa de éxito de diferentes materiales de relleno de raíces. Hasta el momento, el material
más utilizado es el óxido de zinc y la pasta de eugenol, el hidróxido de calcio y la pasta de
yodoformo.

18 Considerando la falta de estudios basados en evidencia sobre el tratamiento de conducto,

ya que la única revisión sistémica encontrada en la literatura consultada sobre terapia de pulpa
para dientes primarios indicó que no hay evidencia confiable que respalde la superioridad de
un tipo de tratamiento para la pulpa involucró molares primarios , el objetivo de este estudio
fue utilizar los principios de la odontología basada en la evidencia para examinar la eficacia
relativa de los materiales de relleno para la pulpectomía en dientes temporales. La pregunta
de investigación clínica fue cómo los dientes primarios con patosis pulpar irreversible tratados
con pasta de eugenol de óxido de zinc se comparan con los tratados con otros materiales en
sus resultados clínicos y radiográficos después de doce o más meses de seguimiento.

Metodos

Estrategia de búsqueda

Se revisó la literatura dental sobre los materiales de relleno para el tratamiento del conducto
radicular. La búsqueda de temas utilizó una combinación de vocabulario controlado (Medical
Subject Headings - MeSH) y términos de texto libre como se muestra en la Tabla 1. Las
siguientes bases de datos se usaron para realizar búsquedas computarizadas: PubMed (desde
1966 hasta la primera semana de abril de 2010). OVID Medline (desde 1950 hasta la semana
de abril de 2010) y Cochrane Library (desde 1965 hasta abril de 2010). Para identificar los
estudios incluidos o considerados para esta revisión, se desarrollaron estrategias de búsqueda
detalladas para cada base de datos buscada.

Esto se basó en la estrategia de búsqueda desarrollada para OVID Medline, pero revisada
adecuadamente para cada base de datos. Además de la búsqueda de bases de datos
electrónicas, también se realizó una búsqueda manual de revistas relevantes. El idioma estaba
restringido al inglés.

Criteria de selección

La elegibilidad de los estudios se determinó leyendo el título y los resúmenes de los artículos
recuperados de cada base de datos y seleccionando para su inclusión solo los artículos que
cumplen los siguientes criterios: ensayos clínicos aleatorios prospectivos; tratamiento y
evaluación del conducto radicular mediante criterios clínicos y radiográficos durante al menos
doce meses.

Se excluyeron los estudios que evaluaron la pulpectomía parcial. Todos los resúmenes que
parecían cumplir los criterios de inclusión fueron seleccionados y recopilados. Dos
investigadores (RB y MS) realizaron el proceso de selección de forma independiente, y luego se
compararon los resultados. En casos de discrepancias, se tomó una decisión de consenso con
un tercer evaluador (LM). Además, las listas de referencias de los artículos seleccionados
también se buscaron manualmente para publicaciones relevantes adicionales que pueden
haberse perdido en las búsquedas de la base de datos.
Los mismos investigadores evaluaron de forma independiente los manuscritos completos de
los resúmenes seleccionados. Se llegó a un consenso con respecto a qué artículos cumplían los
criterios de inclusión, y finalmente se incluyeron en la revisión sistemática. No se aplicaron
restricciones al tamaño de la muestra, pero no se incluyeron las series de casos sin controles,
los estudios retrospectivos, los informes de casos, los ensayos in vitro, los libros de texto, las
cartas y los artículos de revisión.

Recopilación de datos

Los datos se extrajeron en los siguientes ítems: tamaño de muestra de pacientes y edad,
criterios de inclusión y exclusión, procedimientos y materiales utilizados para el tratamiento de
conducto, tipo de dientes tratados (anterior o posterior), condición de pulpa previa al
tratamiento (necrosis o pulpa vital) ), número de abandonos y retiros, éxito general, resultados
estadísticos y conclusiones de los autores. Los datos fueron extraídos de cada artículo por los
mismos evaluadores que habían seleccionado los artículos. Los conflictos Interexaminer se
resolvieron al discutir cada artículo para llegar a un consenso. En los casos donde los datos
relevantes fueron necesarios, los autores, de estar disponibles, fueron contactados para
obtener la información extra requerida.

Evaluación de calidad y riesgo de sesgo

Dos revisores (RB y MS) realizaron la evaluación de la calidad de forma independiente y por
duplicado, como parte del proceso de recopilación de datos. Los resultados no coincidentes se
resolvieron por consenso con el tercer evaluador (LM). Los estudios se clasificaron de acuerdo
con criterios levemente modificados propuestos por Jadad et al. Los criterios fueron: la
definición adecuada de los criterios de exclusión e inclusión, la descripción del método de
asignación al azar, la ocultación de la asignación y el método de cegamiento de los
investigadores o médicos y otras personas involucradas en el ensayo clínico, el informe de
retiros y abandonos durante el período de seguimiento con y la definición adecuada de los
criterios de éxito y fracaso. La evaluación de la calidad se realizó respondiendo sí, no o sin
determinar a cada criterio descrito anteriormente. Cuando la respuesta fue "sí" para todas las
preguntas, el estudio se clasificó como A (bajo riesgo de sesgo); cuando la respuesta fue "no"
para una o dos preguntas, o cuando hubo respuesta "indeterminada", se aplicó una
puntuación B (riesgo moderado de sesgo), y; cuando la respuesta fue "no" para tres o más
preguntas, obtuvo una C (alto riesgo de sesgo que debilita seriamente la confianza en los
resultados). Una vez más, este proceso fue realizado de forma independiente por las dos
investigaciones previamente citadas y cruzadas para verificar el acuerdo.

RESULTADOS

La búsqueda inicial identificó 43 referencias en las bases de datos electrónicas y muchas citas
relacionadas se encontraron en más de un motor de búsqueda. Comparando los resultados
entre las bases de datos, PubMed obtuvo la mayor diversidad de resúmenes (n = 27), pero no
incluyó todo el conjunto de referencias recuperadas en otras bases de datos. Siete referencias
no se incluyeron en las citas recuperadas de Pubmed, 5 de Cochrane Library y 2 de Ovid
Medline. El total de diferentes referencias encontradas fue de 34 y 3 referencias adicionales
fueron identificadas por búsqueda manual, totalizando 37 referencias para evaluación.
Después de recopilar de diferentes bases de datos todos los resúmenes que parecían cumplir
los criterios de selección (n = 15), y verificar su elegibilidad leyendo los artículos completos,
solo quedaron dos estudios bien diseñados (Figura 1).

Esto representa el 5.7% del número total de las referencias recuperadas (n = 37). La mayoría
de los artículos fueron rechazados porque no fueron comparaciones entre ZOE y otros
materiales de relleno, 21-34 la metodología utilizada no fue adecuada (informes de casos,
estudios retrospectivos, resultados de pulpectomía evaluados solo por criterios radiográficos,
ensayos in vitro y artículos de revisión). ), 4,7,9,10,12,35-42 o debido a la falta de un grupo de
control para descartar hallazgos clínicos y radiográficos13,43,44 como se presenta en la Tabla
1. Otros cinco estudios16,45-48 se excluyeron porque tenían un período de evaluación de
menos de doce meses (Tabla 1). En los cuadros 2 y 3 se presenta un resumen de los artículos
completos seleccionados. Los materiales de relleno del conducto radicular evaluados en estos
artículos fueron pasta de óxido de zinc y eugenol (ZOE) 14,15 un hidróxido de calcio
premezclado y pasta de yodoformo (Vitapex), 14, 15 y dos pastas de hidróxido de calcio
(Calcicur y Sealapex). 15

Los dos estudios informaron que los signos y síntomas clínicos como dolor, fístula e hinchazón
intraoral y extraoral habían desaparecido por completo en todos los casos y los fallos clínicos
estaban relacionados con la movilidad dental anormal (tabla 4). Todos los dientes fallidos
fueron los que alguna vez tuvieron la patología radiográfica más severa. Ozalp, Saroglu y
Sonmez15 describieron que dos dientes (2/20) en el grupo ZOE mostraron un aumento
discreto en la radiolucencia ósea a los 6 meses de seguimiento, sin embargo, debido a que
estos dientes eran clínicamente asintomáticos y el tamaño de las radiolucidas no aumentó,
estos dientes continuaron bajo seguimiento y el tratamiento se consideró exitoso a los 18
meses. Por el contrario, a los 6 meses, dos dientes en los grupos Calcicur (2/20) y Sealapex
(2/20) exhibieron reabsorción del material y la resorción patológica de la raíz o la patosis
periapical se consideraron fallas y tuvieron que extraerse. En el grupo de Calcicur, otros dos
dientes (2/20) mostraron un aumento en el tamaño de radiolucencia y movilidad y también se
extrajeron. 15 Además, Trairatvorakul y Chunlasikaiwan14 demostraron que Vitapex parecía
resolver la patología de furcación a un ritmo más rápido que el óxido de zinc-eugenol.

La diferencia en las tasas de éxito entre los materiales a los 6 meses fue estadísticamente
significativa. Aunque, a los 12 meses, ambos materiales arrojaron resultados similares (Tabla
4).

Cuando el éxito clínico y radiográfico se toma en conjunto, varía de 85.0% 14 a 100.0% 15 a

grupo ZOE y de 89.0% 14 a 100.0% 15 en el grupo Vitapex. La tasa de éxito global de los grupos
ZOE y Vitapex no fue estadísticamente diferente en los estudios de cabina (Tabla 4). Solo
Ozalp, Saroglu y Sonmez15 compararon Calcicur y Sealapex que exhibieron una tasa de éxito
global de 80.0% y 60.0%, respectivamente. Aunque estos materiales presentaron una menor
tasa de éxito en comparación con los grupos ZOE y Vitapex, su diferencia fue estadísticamente
significativa sólo entre Calcicur y ellos.

El material sobrellenado se encontró postoperatoriamente en ZOE y en el grupo Vitapex,

aunque al final del seguimiento todos los casos en el grupo Vitapex mostraron reabsorción
completa, mientras que solo unos pocos dientes en el grupo ZOE exhibieron el mismo
resultado (Tabla 4). Todos los dientes en los grupos Calcicur y Sealapex se consideraron
rellenos adecuados, y no se encontraron problemas de resorción de material sobrellenado. De
lo contrario, también se informó la reabsorción de Vitapex, 14,15 Calcicur 15 y Sealapex15
dentro del conducto radicular (Tabla 4) y algunos dientes se consideraron retiros debido a
este. 15 La deflexión del diente sucesor permanente del trayecto normal de la erupción se
diagnosticó tanto en los dientes tratados con ZOE como en los tratados con Vitapex (tabla 4).
En ambos estudios, algunos pacientes tenían más de un diente tratado. Con respecto a la
evaluación de la calidad, los artículos se clasificaron como riesgo de sesgo moderado14 o
alto15 (tabla 5). No se pudo realizar un metaanálisis debido al número limitado de estudios
incluidos. Los análisis de subgrupos y de sensibilidad también fueron inapropiados.

discusión

La evaluación del éxito del tratamiento se realizó en los estudios por medio de criterios clínicos
y radiográficos similares y citas a intervalos regulares. Estas características son importantes, ya
que proporcionan similitud entre los tratamientos estudiados. Sin embargo, está claro que
hubo diferencias en algunos aspectos de los procedimientos clínicos, como el tipo de dientes
tratados, los archivos e irrigantes utilizados y la condición inicial de la pulpa. De acuerdo con
los criterios utilizados para la evaluación de la calidad de los estudios, ninguno se clasificó
como categoría A. Los estudios seleccionados mostraron un riesgo de sesgo moderado o alto
ya que no registraron parte de la información considerada esencial para los informes
completos de ensayos clínicos aleatorizados. En algunos casos, esto se debió simplemente a
informes incompletos. Aunque el método de aleatorización fue adecuado en el estudio
Trairatvorakul y Chunlasikaiwan14, no se informaron los intentos de ocultar la asignación. Es
necesario mejorar estos aspectos del diseño y los informes de los ensayos, ya que se ha
demostrado que los ensayos controlados aleatorios (ECA), en los que los procedimientos de
aleatorización y ocultamiento de la asignación no se realizaron de manera adecuada, tendían a
sobreestimar los efectos del tratamiento.

Por lo tanto, para obtener evidencia científicamente basada en la práctica clínica, RCT debe
seguir estrictamente la Consort Statement, 50 una vez que será esencial para juzgar la
confiabilidad o relevancia de los hallazgos. Con respecto al método de cegamiento de los
evaluadores, se reconoce que no siempre es posible cegar a los evaluadores de resultados en
ECA que examinen la efectividad del tratamiento de la pulpa, debido a las diferencias entre los
materiales aplicados en los estudios. Sin embargo, las evaluaciones clínicas deben ser llevadas
a cabo por examinadores calibrados que no participaron en los procedimientos de
tratamiento.

Idealmente, deberían estar cegados a las condiciones de tratamiento. 51 La evaluación de

cegamiento es necesaria porque también se ha demostrado que la evaluación de resultados
abiertos sobreestima los efectos del tratamiento. Otra limitación de los estudios se debió a la
agrupación de los dientes en las personas, ya que un paciente tendría más de un diente
pulpectomizado.

La literatura difiere sobre el número de citas para realizar el tratamiento del conducto
radicular y algunos autores coinciden en que una visita de pulpectomía es más eficiente tanto
para el profesional como para el paciente. 2 Ozalp, Saroglu y Sonmez15 y Trairatvorakul y
Chunlasikaiwan14 realizaron una visita de pulpectomía. Considerando el éxito del tratamiento
descrito en los dos estudios, una visita parece ser suficiente, incluso cuando se tratan pulpas
necróticas como en el estudio Trairatvorakul y Chunlasikaiwan14. Sin embargo, debe
destacarse que, teniendo en cuenta la edad de los pacientes, una sola visita puede no ser
adecuada para los pacientes que no cooperan.

Se requirió un procedimiento de dos visitas para algunos de los pacientes que presentaban
problemas de manejo del comportamiento en el ensayo Ozalp, Saroglu y Sonmez15. Además,
teniendo en cuenta los criterios de inclusión, Ozalp, Saroglu y Sonmez15 seleccionaron los
molares primarios, mientras que Trairatvorakul y Chunlasikaiwan14 solo incluyeron los
molares mandibulares. La compleja morfología de los conductos radiculares en los dientes
posteriores es bien conocida y, por lo tanto, no se recomendó el tratamiento de conductos de
los dientes posteriores durante varios años, ya que presentaba las dificultades de una limpieza
y conformación adecuada del conducto radicular. 52-55 Los resultados actuales confirmaron
que la pulpectomía de los dientes molares primarios es tan efectiva como en los dientes
anteriores. Este procedimiento se puede considerar como una alternativa adecuada para la
extracción de dientes molares sin pulpa.

Con respecto al material de relleno de raíces, el ZOE fue el primer material utilizado para
rellenar los conductos radiculares56 y las tasas de éxito informadas en la literatura varían de
53.0% a 100.0%. 3,4,13-15,38,57 Las pastas a base de yodoformo se propusieron entonces
como relleno, debido a sus propiedades de desinfección y reabsorción. La tasa de éxito con
pastas basadas en yodoformo varía entre 65.0% y 100.0%. 38,55,58,59 e hidróxido de calcio
desde 86,7% a 100,0%. 7,11,12,45,46 Otros estudios señalaron buenos resultados después de
usar una combinación de yodoformo puro y polvo de hidróxido de calcio. 14-16,60 Aunque se
han publicado muchos ensayos clínicos sobre el tema, existen pocos estudios con una
metodología adecuada para comparar los resultados entre diferentes pastas. Los artículos
seleccionados para esta revisión presentaron diferentes resultados al comparar la tasa de éxito
entre las pastas estudiadas. En ambos, ZOE y Vitapex no presentaron diferencia
estadísticamente significativa, lo que indica que con base en los datos clínicos y radiográficos,
se pueden esperar tasas de éxito similares para los dientes primarios con ZOE o un hidróxido
de calcio y pasta de yodoformo. Sin embargo, el tamaño de la muestra de estos estudios fue
pequeño, especialmente el segundo 14 estudio seleccionado.

La diferencia entre los materiales no fue estadísticamente significativa, pero no está claro si los
tratamientos no fueron diferentes o si se debió a la potencia insuficiente para detectar la
diferencia. Además, ambos estudios no cumplen los criterios para calificar para bajo riesgo de
sesgo y uno de ellos estuvo limitado por un período de evaluación de un máximo de 12 meses,
que se considera de corto plazo. Se requieren ensayos clínicos adicionales aleatorizados y
controlados de alta calidad a largo plazo para confirmar los hallazgos actuales con evidencia
sólida. Es importante destacar que los dos estudios informaron que los mismos casos se
clasificaron como que requieren observación adicional en una primera evaluación y luego se
consideraron radiográficamente exitosos. Aunque la guía de la Academia Estadounidense de
Odontología Pediátrica sobre terapia de la pulpa establece que el proceso infeccioso de la
radiografía de dientes pulpectomizados debería resolverse en 6 meses, los resultados
encontrados coincidieron con estudios previos6,45 en que, en algunos casos, las evaluaciones
más definitivas podrían realizarse por más tiempo tiempos de seguimiento Es indicativo de la
mejora progresiva en los dientes tratados y de que se pueden observar diferentes resultados
para los materiales evaluados, de acuerdo con el período de evaluación, ya que algunos
materiales parecen producir resoluciones más rápidas que otros. Esta observación enfatiza la
afirmación de que los períodos cortos de evaluación no están indicados para comparar los
materiales de relleno y la exclusión de los seguimientos a corto plazo en la revisión sistemática
de este asunto. Además, las primeras evaluaciones no pudieron detectar evidencia de
desviación del camino normal de la erupción, un criterio importante para la selección de
material de relleno de raíz.

Evaluación a largo plazo sobre la tasa de retención de relleno ZOE después de los dientes
primarios, ya que su relación con la exfoliación y la dentición sucesiva están disponibles,

4,9,13,61 con muchos hallazgos importantes para la práctica clínica. Sin embargo, estos
estudios con un período de evaluación de más de 24 meses se basan en evaluaciones
retrospectivas que presentan algunas desventajas como la dependencia de los registros de los
pacientes, la falta de aleatorización y su precisión.

Algunas revisiones sistemáticas se realizan con estudios retrospectivos, pero considerando la

posibilidad de una interpretación altamente sesgada de tales datos, la presente revisión
excluyó los estudios diseñados como evaluación retrospectiva. Las políticas de salud oral y las
guías clínicas de la Academia Estadounidense de Odontología Pediátrica establecieron varios
objetivos de los procedimientos de pulpectomía en dientes temporales, y el primero es que
debe haber evidencia radiográfica de llenado satisfactorio sin sobreextensión o falta de
llenado. 1 Los estudios seleccionados14,15 informaron que las partículas de

ZOE extruido todavía eran evidentes, incluso el período de evaluación. Con respecto a la
retención de ZOE después de la pulpectomía, Sadrian y Coll 13 demostraron que ninguna de
las partículas de relleno retenidas causaba ninguna patología observable y tampoco estaban
relacionadas con el fracaso del tratamiento. Por lo tanto, como Vitapex puede eliminarse
rápidamente de los tejidos periapicales y no se establece en una masa dura que puede
contribuir a la desviación de los sucesores permanentes, se ha considerado una alternativa
adecuada a la ZOE como relleno de raíz del diente primario. 16 Además, Vitapex presenta dos
componentes, hidróxido de calcio y yodoformo, que son responsables de las propiedades
antibacterianas de su material, aunque no se han establecido sus efectos citotóxicos. 3 De lo
contrario, Ozalp, Saroglu y Sonmez 15 informaron la necesidad de un nuevo tratamiento de
algunos dientes debido a la reabsorción del material en el conducto radicular en los tres
grupos que utilizaron pastas de yodoformo y / o hidróxido de calcio (Vitapex, Calcicur y
Sealapex), y Trairatvorakul y Chunlasikaiwan14 deflexión diagnosticada en el sucesor
permanente del camino normal de la erupción en ambos grupos. Teniendo en cuenta las
diferencias de resultados con respecto a la capacidad de los materiales para reabsorber, se
deben realizar ensayos clínicos aleatorizados y controlados a largo plazo para determinar el
impacto de la reabsorción temprana de Vitapex y sobre la erupción de la dentición sucesiva.

CONCLUSIONES

Con base en la información científica disponible en la actualidad, esta evaluación basada en la

evidencia concluyó que en los dientes temporales con cambios irreversibles en la pulpa, la
pulpectomía es efectiva, y las pulpectomías ZOE arrojaron resultados similares a los de Vitapex
y Sealapex. No hubo acuerdo con respecto a la resorción de los materiales de relleno. Los
ensayos controlados aleatorios a largo plazo adicionales deben abordar la efectividad de los
materiales actualmente utilizados para la pulpectomía en dientes temporales.