Método de investigación a través del análisis de cadena causal

William Poblete Martínez

Investigación en prevención de riesgos

Instituto IACC

12 de enero 2014
 Desarrollo

Indicar una pérdida, daño, y realizar la investigación a través de la cadena causal.

 Descripción del hallazgo: Siendo las 09:00 Horas, en circunstancias que el señor Juanito,

operador de la grúa Horquilla, realizaba tarea de traslado y posterior descarga de Misil

XWX en loza de descarga de materiales, operador traspasa área de descarga, cayendo

desde la loza una grúa horquilla a sector piso, dañando grúa horquilla y misil

transportado.

 Daños: Daño estructural y de componentes de misil XWX

 Modelo de causalidad de Pérdidas

1. Falta de Control, por lo tanto medidas correctoras

ACCIONES CORRECTIVAS/ PREVENTIVAS OBS. NC

Responsable de Fecha
DETALLE DE ACCIONES P C MR Firm a
Ejecutar Acciones Com prom etida

1 Difusión y análisis del incidente a todo el personal de la organización Sr. W. Poblete. A.P.R 01-01-2014

Incorporar tarea de descarga de materiales y operación de grúa horquilla

2 Sr. W. Poblete. A.P.R 01-01-2014
en matriz de identificación de peligros y evaluación de riesgos
Confeccionar procedimiento de trabajo seguro para tarea de descarga de
3 Sr. W. Poblete. A.P.R 15-01-2014
materiales y operación de grúa horquilla
Difusión y análisis de Matriz de identificación de peligros y Procedimiento
4 Sr. W. Poblete. A.P.R 31-01-2014
seguro de trabajo en descarga de materiales y operación de grúa
Evaluación del entendimiento y comprensión de Matriz y Procedimiento
5 Sr. J. Triviño. Gerente 10-02-2014
antes mencionados
Capacitación y entrenamiento en Curso "Operación segura de grúa
6 Sr. W. Poblete. A.P.R 30-01-2014
horquilla a operadores"
Capacitación y entrenamiento en Curso " Tecnicas Preventivas para
7 Sr. J. Triviño. Gerente 30-01-2014
Supervisores"
8 Instalar Topes de seguridad en piso de sector descarga de materiales X X XX Sr. J. Triviño. Gerente 02-01-2014

Confeccionar Estándar de señalización de seguridad en Bodega de

9 Sr. J. Triviño. Gerente 25-01-2014
Abastecimiento
P = PROBABILIDAD C = CONCECUENCIA MR= MAGNITUD DEL RIESGO
2. Causas Básicas

CAUSAS BÁSICAS
1.- FACTOR PERSONAL 2.- FACTOR TRABAJO
Capacidad física/ fisiológica Liderazgo y supervisión
01 01
inadecuada inadecuados
Capacidad mental/psicológica
02 02 Ingeniería Inadecuada
inadecuada
03 Estrés físico o fisiológico 03 Adquisiciones inadecuadas
Herramientas y equipos
04 Estrés mental/psicológico 04
inadecuados
Estándares inadecuados o
05 Falta de conocimiento 05
Insuficientes de trabajo
06 Falta de habilidad 06 Uso y desgaste
07 Motivación inapropiada 07 Mantención inadecuada
Solicitud de materiales
08 08 Diseño inadecuado
inadecuados
09 Comunicación inapropiada 09 Abuso y mal uso
Liderazgo operativo
10 Exceso de confianza 10 inadecuado por parte del
Capataz/jefe directo
11 Otros 11 Comunicación deficiente
12 12 Falta de recursos
13 13 Otros
3. Causas inmediatas

CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS
1.-
SUBESTANDAR 2.- CONDICIÓN SUBESTANDAR
Actuar Sin
01 01 Falta de Protección/Defensas
Autorización
Actuar a velocidad Protecciones y defensas bajo
02 02
anormal normas/especificaciones
Omitir o neutralizar
Herramientas/Materiales/Equipos/Instalaciones
03 dispositivos de 03
defectuosas
protección
Uso inadecuado de
04 herramientas y equipos 04 Orden y Aseo deficiente
de protección
Mal manejo de
05 05 Factores/condiciones ambientales anormales
materiales e insumos
Ubicarse en posiciones Equipo de protección fuera de
06 06
y posturas incorrectas especificaciones
Intervenir en equipos
07 energizada y/o en 07 Aea/recinto congestionado
movimiento
No usar Equipos de
08 08 Superficie de trabajo inadecuada
Protección personal
Desviarse de los
09 métodos-Normativas 09 Almacenamiento y orden defectuoso
aceptadas
Presentarse en
10 10 Problema en sistema de energía
condiciones anormales
Sobrecarga/Saturación de
11 Acción de terceros 11
sistemas/Instalaciones equipos.
Uso de vestuario o
12 12 Sistema de Información deficientes
elementos extraños
Uso inadecuado de
13 13 Identificación y señalización incorrectos
datos/información
Conducta
14 /Comportamiento 14 Contenedores inadecuados
Inapropiado
15 No advertir/Señalizar 15 Trasvasije inadecuado
Baja evaluación de
16 riesgo por parte del 16 Otros
trabajador
Mala segregación de
17 17
residuos
 4. Incidente o accidente

Traslado de trabajador a Policlínico, contusión en la cabeza y herida leve en mano

derecha

Detención de las operaciones en bodega de abastecimiento retiro de grúa horquilla a

lugar seguro

5. Pérdida

II NATURALEZA DE
III ASPECTO AMBIENTAL
I INFRAESTRUCTURA LESIÓN
01 01 Herida 01 Contaminación acústica
Daño parcial de mobiliario
Utilización recursos no
02 02 Contusión 02
Daño total de mobiliario renovables
Neutralización residuos
03 03 Fractura 03
Daño parcial de equipo peligrosos
Derrame de sustancias
04 04 Amputación 04
Daño total de equipo Peligrosas
05 05 Lumbago 05 Sin Autorización
Daño parcial de vehículo
06 06 Conjuntivitis químicas 06 Eliminación de gases
Daño a vehículo
07 07 Conjuntivitis 07 Derrame de residuos sólidos
Daño a componentes
Daño a materiales y
08 08 Quemaduras 08 Polvo
herramientas
Pérdida de materiales y
09 09 Asfixia 09 Temperatura extrema
herramientas
10 10 Colapso 10 Otros
Daño a instalaciones
11 11 Otros 11
Daño a propiedad externa
12 12 Infección 12
Otros
13 13 Fatiga 13

14 14 Otros 14
Descripción de la causa

DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA Tipo de Causa:

(5) Mal manejo de materiales e insumos (grúa, misil) (14) Conducta Inapropiada (operador) (16) Baja evaluación
ACTOS SUBESTANDAR 5 14 16
de riesgos por parte del operador
(1) Falta de Protección/Defensas (en zona de descarga) (8) Superficie de trabajo inadecuada (loza de
CONDICIÓN SUBESTANDAR 1 8 13
descarga) (13) Identificación y señalización incorrectos (falta de señalización en piso y loza de descarga)
(5) Falta de conocimiento (operador) (6) falta de habilidad (en operación de la grúa) (7) Motivación
FACTOR PERSONAL 5 6 7 10
inapropiada(operador) - (10) Exceso de confianza (al desestimar distancia en borde de descarga)
(1) Liderazgo y supervisión inadecuados (en no identificar condición de riesgo) (5) Estándares inadecuados o
Insuficientes de trabajo (por falta de señaletica y topes protectores en borde de descarga) (8) Diseño FACTOR TRABAJO 1 5 8
inadecuado o insuficiente (por falta de estándar de seguridad adecuado de trabajo)
 Bibliografía

 IACC_ Contenidos semana 6 “Método de investigación a través del análisis de cadena

causal” Investigación de la prevención de riesgos

http://online.iacc.cl/file.php/2/pes2/_a/investigacion_prevencion_riesgo/_cont/06_investi

gacion_prevencion.pdf