4
Máquina de anestesia
C O N C E P T O S CLAVE
Los contratiempos anestésicos prevenibles más
frecuentes son la falta de fa m ilia rid a d con el
equipo de anestesia y la falla al com probar su
funcionamiento.
Solo una falla en la presión del oxígeno activa la
válvula de se g u rid a d a s í como el silbido del gas
y una alarm a eléctrica. Estos dispositivos de
seguridad no protegen contra otras causas posi­
bles de accidentes p o r hipoxla.
En vista de que el oxígeno se suministra con una
presión en línea de 45 a 55 psig, es real la posi­
bilidad de barotrauma a l pulmón. Por este motivo,
la válvula de paso del oxígeno debe usarse con
todo cuidado siempre que un paciente esté conec­
tado a un circuito de respiración.
Si apareciera una fuga en el medidor de flu¡o del
oxígeno, es posible que suministre una mezcla
de gas hipóxico al paciente. Para disminuir este
riesgo los medidores de flujo del oxígeno deben
colocarse con la corriente hacia abajo Icerca de
la salida) de los demás medidores de flujo de los
otros gases médicos.
El incremento en la presión de la vía de ventilación
indica deterioro de la distensibilidad pulmonar,
aumento del volumen de recambio u obstrucción
Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
del circuito de respiración. La caída de la pre­
sión señala mejoría en la distensibilidad, dismi­
nución en el volumen de recambio o fuga en el
circuito.
La presión inspiratoria máxima es la presión más
alta del circuito que se genera durante un ciclo
No hay pieza de equipo que se relacione más con la
práctica de anestesiología que la máquina de aneste­
sia. En esencia, el anestesiólogo emplea dicho aparato
para controlar la mezcla de gas inspirado y el inter­
cambio de gases del paciente. El funcionamiento
©
45
inspiratorio y es un índice de la distensibilidad
dinámica. La presión en meseta es la que se mide
durante una pausa inspiratoria (momento sin flujo
de gasl y es un reflujo de la distensibilidad estática.
Los vaporizadores modernos son específicos para
cada agente, y debe evitarse llenarlos con otros.
Hay dos circuitos diferentes en el ventilador que
están separados p o r la pared del fuelle: el circuito
externo de oxígeno de alta presión que activa al
ventilador, y una extensión interna del circuito de
respiración de la anestesia.
Siempre que se vaya a usar un ventilador, se acti­
vará la alarma de desconexión. La desconexión
del circuito de respiración, una de las principales
causas de accidentes anestésicos, se detecta por
una caída en la presión máxima del circuito.
Siempre que se vaya a usar un ventilador, debe
cerrarse la válvula de presión del sistem a del
circuito o eliminarse funcionalmente del mismo.
D ebido a que la válvula de presión se cierra
durante la inspiración, el gas fresco del circuito
co n trib u ye a l volum en de re c a m b io que se
proporciona al paciente. Debe evitarse usar una
válvula de flujo de oxígeno d u ra n te e l ciclo
inspiratorio de un ventilador porque la válvula de
alivio de presión se encuentra cerrada y la onda
de presión del circuito se transfiere a los pulmones
del paciente.
Nunca se debe administrar anestesia general sin
un analizador de oxígeno en el circuito de respiración.
apropiado del aparato es fundamental para la seguri­
dad del paciente. Con el propósito de aumentar la se­
guridad de la anestesia, el American National Standards
lnstitute publicó un conjunto de requerimientos para
las máquinas de anestesia. A pesar de éste y otros es-
46 • Anestesiología clínica
fuerzos, con frecuencia pueden atribuirse
contratiempos anestésicos prevenibles a la
falta de familiaridad con el equipo anestési­
co y falla en la verificación de la función del
aparato. De hecho, el uso erróneo y el funcionamien­
to defectuoso de los aparatos de anestesia constituyen
una causa importante de morbilidad y muerte operato­
ria. Este capítulo se intenta proporcionar una introduc­
ción al diseño, función e inspección de la máquina de
anestesia.
PANORAMA GENERAL
Los aparatos de anestesia tienen múltiples funciones
que realizan componentes específicos (figuras 4-1 y
4-2) y que incluye lo siguiente:
• Las entradas de gas reciben los gases médicos de
cilindros fijos o del sistema de entrega de gases del
hospital.
• Los reguladores de presión reducen la presión de
los gases.
• Los dispositivos de falla en la presión de oxigeno
señalan la presión baja de oxígeno.
• Las válvulas de control de flujo y flujómetros con­
trolan la velocidad del flujo.
• Los vaporizadores mezclan gases con anestésicos
volátiles.
• La salida de gas fresco aporta la composición final
de gas al circuito respiratorio.
Todos los aparatos modernos deben estar equipados
con espirómetros que miden los volúmenes respira­
torios dentro del circuito respiratorio, manómetros de
presión del circuito respiratorio, ventiladores con
alarmas de desconexión, depuradores de gases de
desecho y analizadores de oxígeno. Se dispone de hu­
mectadores y nebulizadores que se conectan entre
la máquina de anestesia y el circuito respiratorio. Al­
gunos modelos más recientes que integran varios
monitores vitales del paciente (p. ej., electrocardió­
grafos, oxímetros de pulso, capnógrafos) y que antes
se les solía instalar por separado (capítulo 6), usan
tecnologías electrónicas modernas para medir el flujo
del gas y controlar el aporte del anestésico, y efectuar
comprobación automatizadas en el equipo.
ENTRADAS DE AIRE
Y REGULADORES DE PRESIÓN
• la) ■bfib
Los cilindros, fijos al soporte del conjunto de horqui­
llas de la máquina de anestesia, son una fuente de alta
presión de gases médicos (figura 4-1). El conjunto de
horquillas incluye agujas índice (véase la exposición
sobre el sistema de seguridad de agujas índice en el
(Capítulo 4)
capítulo 2), una arandela, un filtro de gas y una válvula
de verificación que evita el flujo retrógrado de gas.
La presión del cilindro se mide con un manómetro
de Bourdon (figura 4—2). Un tubo flexible dentro de
este manómetro se pone recto cuando se expone a pre­
sión de gas, lo que hace que un mecanismo de engra­
naje mueva una aguja indicadora.
La presión alta y variable de gas en un cilindro
hace difícil y potencialmente peligroso el control del
flujo. Para aumentar la seguridad y garantizar el uso
óptimo de gases entubados, un regulador de presión
reduce la presión del gas del cilindro a menos de 50 psig.
Los reguladores de presión de dos etapas (dos re­
guladores de una etapa en serie) disminuyen de modo
adicional cualquier variación en la presión de salida
causada por fluctuaciones en la presión del cilindro.
El sistema de aporte de gases médicos del hospi­
tal se conecta con la máquina de anestesia a través del
sistema de seguridad de diámetro índice (capítulo 2).
Como los gases entubados se abastecen a presiones
de entre 45 a 55 psig, no necesitan reducirse de mane­
ra adicional. Después de pasar por los manómetros de
Bourdon y las válvulas de verificación, los gases de la
tubería comparten una vía común con los gases del
cilindro.
.
DISPOSITIVOS PARA FALLA
DE PRESIÓN DE OXÍGENO
Y VÁLVULAS DE FLUJO DE OXÍGENO
Mientras el óxido nitroso y las tuberías de aire se co­
nectan en forma directa con los flujómetros, la tubería
de oxígeno pasa a través de dispositivos de falla de
presión, válvulas de flujo de oxígeno y la salida de ener­
gía del ventilador. Si la presión de oxígeno cae por
debajo de 25 psig (alrededor de 50% de lo normal),
una válvula protectora cierra de manera automática
las tuberías de óxido nitroso y otros gases para evitar
la entrega accidental de una mezcla hipóxica al pa­
ciente (figura 4-3). Además, suena ún silbato
de gas o una alarma eléctrica. Debe recalcarse
que sólo una falla en la presión de oxígeno
desencadena estos dispositivos de seguridad,
es decir, éstos no brindan protección contra otras cau­
sas posibles de accidentes por hipoxia.
La válvula de flujo de oxígeno proporciona un
flujo alto (35 a 75 mL/min) de oxígeno directo en la salida
del gas común, pasando por alto los flujómetros
y vaporizadores. Como el oxígeno se abastece
a una presión de tubería de 45 a 55 psig, hay
un potencial real de barotrauma pulmonar.
Por esta razón, la válvula de flujo se usa con cautela
siempre que el paciente esté conectado con el circuito
respiratorio. Un reborde protector limita la posibili­
dad de activación no intencional.
 Máquina de anestesia • 47

A la toma
de pared

Flujómetros

Manómetro
del circuito I 7
respiratorio' : i | i_ n z n __. .___ TZ—i i__i i m t.

Perillas de las válvulas de l^ E n tra d a de gas:

control de flujo Sistema de
Soporte del seguridad de
ensamble de diámetro índice
Salida
del gas horquillas Sistema
fresco de seguridad
Cilindros de
de aguja
gas
índice

Manómetro
de Bourdon

Monitores integrados
para el paciente

Vaporizador electrónico
T T |
Perillas de
válvulas de con cartucho
control de flujo Sistema de
seguridad índice
Medidor de clavija Introductores
de presión de gas
Válvula
en bordón Ensamblaje
de flujo
para soportes
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

Salida de en yugo
gas fresco

Figura 4-1. Modelos esquemáticos de máquinas de anestesia (A) antiguo y (B) nuevo.
48 • Anestesiología clínica
Tubería de presión
(manómetro de Bourdon)
VÁLVULAS DE CONTROL DE FLUJO,
FLUJÓMETROS Y FLUJO
ELECTRÓNICO
El gas fluye continuamente desde la máquina de anes­
tesia al circuito respiratorio. La velocidad del flujo de
gas es determinada por válvulas de control de flujo
y se mide con flujómetros.
Cuando la perilla de la válvula de control de flu­
jo se gira en dirección contraria a las manecillas del
reloj, se desaloja una aguja de su asiento, lo que per­
mite que el gas fluya a través de la válvula (figura
4-4). La presencia de un tope en las posiciones full-
o ff y full-on previene el daño de la válvula. La
disposición de perillas con código de tacto y de color
hace más difícil que se desactive o se active el flujo
de gas incorrecto (figura 4-5).
Los flujómetros en los aparatos de anestesia se cla­
sifican como flujómetros de presión constante de
orificio variable. El flujo de gas sostiene una esfera,
bobina o flotador indicador a través del tubo (tubo de
Thorpc), cuyo calibre (orificio) disminuye de diámetro
de modo gradual. Cerca de la base del tubo, donde el
diámetro es menor, un flujo bajo de gas produce una
presión suficiente por debajo de la bobina para elevar
(Capítulo 4)
ésta en el tubo. Al elevarse la bobina, se ensancha el
calibre del tubo, lo cual permite que pase más gas al­
rededor de ésta. La bobina deja de ascender cuando
su peso es soportado apenas por la diferencia de pre­
sión entre sus partes superior e inferior. Si aumenta el
flujo, la presión por debajo de la bobina se incrementa
y eleva ésta en el tubo hasta que la presión cae de
nuevo al nivel apenas necesario para dar soporte al
peso de la bobina. Esta caída en la presión es constan­
te independientemente de la velocidad del flujo o de
la posición del tubo, y depende del peso de la bobina
y de su superficie transversal. Dicho en otra forma,
mientras más alto se eleve la bobina en el tubo, mayor
será el requerimiento del calibre del tubo y el flujo de
gas para mantener una reducción constante de presión.
Los flujómetros están calibrados para gases es­
pecíficos, ya que la velocidad de flujo a través de la
constricción depende de la viscosidad del gas a flujos
laminares bajos y de su densidad en flujos turbulen­
tos altos. Para reducir el efecto de fricción entre la
pared del tubo y la bobina, se diseñan flotadores que
giran de modo constante, lo cual las mantiene centra­
das en el tubo. El efecto de la electricidad estática se
reduce mediante recubrimiento de la superficie ante­
rior del tubo con una sustancia conductora que conecta

Figura 4-3. El “sistema de protección" controla el gas en su
tubería de gas según su respuesta a la presión en la tubería
de oxígeno. Su potencial de seguridad es limitado. Por ejem­
plo, permite la administración de mezclas de gas hipóxlco
cuando el flujo de gas esté compuesto de modo erróneo en
forma tal que no contenga una concentración suficiente de
oxígeno, la válvula de control de flujo de oxígeno se encuen­
tre ajustada accidentalmente hacia abajo o el sistema de
tubería de oxígeno posea un gas distinto al oxígeno.
el sistema a tierra. Las causas de funcionamiento de­
ficiente del flujómctro incluyen suciedad en el tubo
del flujo, alineación vertical imperfecta del tubo y
adherencias u ocultamiento de un flotador en la parte
superior del tubo.
En caso de que se produzca un escape
dentro de un flujómetro de oxígeno o “corrien­
te abajo”, puede administrarse una mezcla de
gas hipóxico al paciente. Para disminuir este
riesgo, los flujómetros de oxígeno deben colocarse
por detrás (cerca de la salida) de los otros flujómetros
de gases médicos. No todos los flujómetros son de
Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
presión constante. Con frecuencia se usa una adapta­
ción del manómetro de Bourdon para medir los índices
de flujo de los cilindros de gas. Este dispositivo mide
la caída de presión a través de un orificio fijo, que es
proporcional al cuadrado de la velocidad de flujo. Este
flujómetro de orificio fijo es impreciso a velocida­
des variables bajas o si el flujo está ocluido.
Algunas de las máquinas de anestesia más mo­
dernas ofrecen aporte electrónico del gas. La cantidad
de caída de la presión causada por cualquier factor
que restrinja el flujo es la base para medir la veloci­
dad de flujo del gas en estos sistemas. Oxígeno y óxido
nitroso (o aire) tienen, cada uno, un dispositivo eléc­
trico para medir el flujo en la sección de control de
©
flujos antes de que se mezclen.
Máquina de anestesia • 49
Orificio
variable
del flujo
Figura 4-4. Flujómetro de orificio variable y presión cons­
tante (tipo Thorpe).
ESPIRÓMETROS Y MANÓMETROS
DE PRESIÓN DEL CIRCUITO
RESPIRATORIO
El volumen corriente que se administra de modo inter­
mitente al paciente por un circuito respiratorio se mide
con un espirómetro o respirómetro. El neumota-
cógrafo es un flujómetro con orificio fijo que funciona
como un espirómetro. Una cámara deflectora aporta
una resistencia leve al flujo de aire. La caída de pre­
sión a través de esta resistencia es “detectada” por un
transductor de presión diferencial, y resulta proporcio­
nal a la velocidad de flujo. Los volúmenes corrientes
se derivan de la integración de las velocidades de flu­
jo. Las imprecisiones causadas por condensación de
agua y cambios de temperatura limitan la utilidad clí­
nica de este dispositivo.
El respirómetro de Wright, situado en la rama
espiratoria de los tubos de respiración, frente a la vál­
vula espiratoria, también mide volúmenes corrientes
exhalados (figura 4—6). El flujo de gas a través de aspas
o rotadores que se hallan dentro del respirómetro pro­
duce su rotación, la cual se mide de manera electrónica,
50 • Anestesiología clínica
Figura 4-5. La perilla manual codificada para la válvula de
control de flujo de oxígeno reduce la posibilidad de error del
operador.
fotoeléctrica o mecánica. Muchos de los respirómetros
en los aparatos de anestesia modernos usa este princi­
pio para medir la ventilación por minuto y el volumen
ventilatorio. Los cambios en los volúmenes corrien­
tes exhalados suelen representar cambios en la fijación
del ventilador, pero también se deben a escapes del
circuito, desconexiones o disfunción del ventilador.
El respirómetro de Wright tiende a presentar errores
causados por inercia, fricción y condensación de agua.
Además, la medición de los volúmenes corrientes exha­
lados incluye gas que se perdió del circuito bajo la
forma de compresión de gas y expansión de los tubos
respiratorios. Esta diferencia entre el volumen de gas
entregado al circuito y el volumen de gas que en rea­
lidad alcanza al paciente se vuelve significativa con
>r
Figura 4-6. Respirómetro de Wright. (Reproducida con autorización de Moshin WW et al.: Automatic Ventilation o fthe Lungs,
2nd ed. Blackwell, 1969).
(Capítulo 4)
tubos respiratorios distensibles largos, frecuencias res­
piratorias rápidas y presiones altas en las vías respi­
ratorias. Los equipos más modernos detectan algunas
de estas imprecisiones con tecnologías más perfec­
cionadas. Algunos (p. ej., sensores D-lite y Pedi-lile)
miden la espirometría mediante dos sondas Pitot en
la conexión en “Y” . El gas que fluye a través del sensor
crea una diferencia de presión entre las sondas Pitot.
Esta diferencial de presión se usa para medir el flujo,
la dirección (p. ej., inspiración contra espiración) y la
presión de la vía aérea. Hay toma continua de mues­
tras del gas respiratorio para corregir las lecturas del
flujo y ver cambios en la densidad y viscosidad.
Otros sistemas emplean sensores de flujo. Un sensor
mide el flujo en la salid inspiratoria del sistema de res­
piración y el otro mide el flujo en la salida espiratoria.
Estos sensores utilizan un cambio en el diámetro interno
para generar una disminución de presión que es pro­
porcional al flujo a través del sensor. Los tubos claros
conectan los sensores a los transductores de la presión
diferencial en el interior de la máquina de anestesia.
El manómetro del circuito respiratorio de or­
dinario mide la presión en algún punto situado entre
las válvulas unidireccionales espiratoria e inspiratoria,
cuya localización exacta depende del modelo de la
máquina de anestesia. La presión del circuito respira­
torio suele reflejar la presión de las vías respiratorias.
UtfTncremento en la presión indica reciñe -
ción de la distensibilidad pulmonar, aumento
en el volumen corriente u obstrucción,_g.n el
circuito respiratorio. Una disminución en la
presión indica mejoría en la distensibilidad. disminu-
ción del volumen corrientc o un escape en el circuito.
Sin embargo, si la presión del circuito se mide en el
absorbente de C 0 2, no siempre expresa la presión
de las vías respiratorias del paciente. Por ejemplo, el
 Máquina de anestesia • 51

CfiibL© iti& C p í £ .A .P ¿0 fu &a,ta(fp.

cierre con pinzas de la rama espiratoria de los tubos cipiente, creando la presión de vapor de ese agente.
respiratorios durante la exhalación, evita que la respi­ Mientras más alta sea la temperatura, mayor resulta
ración del paciente salga de los pulmones. A pesar de la tendencia de las moléculas líquidas a escapar a la
esta acumulación en la presión de las vías respirato­ fase gaseosa y mayor es la presión del vapor. La vapo­
rias, un calibrador de presión en el absorbente presenta rización requiere energía (el calor de evaporización),
lectura de cero debido a la válvula unidireccional in­ la cual es proporcionada por la pérdida de calor del
termedia.
Algunos aparatos de anestesia muestran de modo
gráfico la presión del circuito respiratorio (figura 4-7).
La presión inspiratoria máxima es la pre­
sión más alta del circuito generada durante
un ciclo inspiratorio y proporcioná'una in-
dicación de la distensibüidad dinámica. La pre­
n s ió n en meseta es la presión medida durante una pausa
inspiratoria (momento sin flujo de gas) y refleja la dis-
tensibilidad estática. Durante la ventilación normal
de un paciente sin enfermedad pulmonar, la presión
inspiratoria máxima es igual o un poco mayor que la
presión en meseta. Un incremento tanto en la presión
inspiratoria máxima como en la presión en meseta
implica un aumento en eTvblumen ventilatorio o una
disminución en la distensibilidad pulmonar. Un in-
crémento en la presión inspiratoria máxima sin cambio
en la presión en meseta indica un aumento en la resis­
tencia de las vías respiratorias o velocidad del flujo
dé gas inspirado (cuadro 4-1). Por tanto, la forma de
onda de presión del circuito respiratorio proporciona
información importante sobre las vías respiratorias.
Las secreciones de estas vías o el retorcimiento del
tubo endotraqueal pueden descartarse con facilidad
mediante el uso de un catéter de aspiración. La
broncoscopia fibróptica flexible proporciona de ordi­
nario el diagnóstico definitivo.

VAPORIZADORES
> ' ) f. . ' M Aií> • ' ‘A ; O k I j •: 3 ' L. . 1 ’ fl i.

Los anestésicos volátiles (p. ej„ halotano, isoflurano,

enflurano, desflurano y sevoflurano) se vaporizan
antes de suministrarlos al paciente. A una temperatura
dada, las moléculas de un agente volátil en un recipien­
Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

te cerrado se distribuyen entre fases líquida y gaseosa.

Las moléculas de gas bombardean las paredes del re-

Figura 4-7. Las presiones de las vías respiratorias (PVR)

pueden presentarse diagramáticamente en función del tiem­
po. A: En individuos normales, la presión respiratoria máxima
es igual o un poco mayor que la presión eñ mesetáTB: Un
¡ncremento'en la presión inspiratoria máxima y la presión en
meseta'(la'difere'nciación entre las dos permanece casi cons-
tanféfpuede deberse aun incremento en el volumen corriente
o disminución en la distensibilidad pulmonar. C: Un incre­
mento en la presión Inspiratoria máxima con poco cambio en
las señales de la presión en meseta indica.un incremento en la
velocidad de flujo respiratorio o un aumento en la resisten­
©

cia de las vías respiratorias.

52 • Anestesiología clínica
Cuadro 4-1. Causas de aumento de la presión
inspiratoria máxima (PIM), con o sin aumento
en la presión en meseta (PM)
Aumento de PIM y PM
Incremento del volumen ventilatorio
Disminución de la distensibilidad pulmonar
Edema pulmonar
Posición de Trendelenburg
Derrame pleural
Ascitis
Empacamiento abdominal
Insuflación de gas peritoneal
Neumotorax a tensión
Intubación endobronquial
Aumento de PIM sin alteración de la PM
Incremento en la velocidad de flujo de gas inspiratorio
Aumento en la resistencia de las vías respiratorias
Tubo endotraqueal flexionado
Broncoespasmo
Secreciones
Aspiración de cuerpo extraño
Compresión de vías a reas
Herniadón del manguito de la sonda endotraqueal
líquido. Al realizarse la vaporización, la temperatura
del líquido disminuye y la presión del vapor descien­
de, a menos que se disponga de calor que entre en el
sistema con rapidez.
Los vaporizadores contienen una cámara en la
que un gas portador se satura con el agente volátil.
Aunque se dispone de muchos modelos de vaporiza­
dores, sólo se examinan en este capítulo dos represen­
tativos. En los vaporizadores de marmita de cobre,
la cantidad de gas transportador (oxígeno) que
burbujea a través del anestésico es determinada por
un tubo flujómetro de Thorpe especial (figura 4-8).
Una válvula de control de flujo del circuito del vapo­
rizador separa el circuito del vaporizador de los
flujómetros regulares de oxígeno y óxido nitroso. Esta
válvula debe estar desactivada cuando el circuito del
vaporizador no se usa para prevenir escapes y descar­
gas retrógradas de gas. Se usa cobre como metal para
su construcción, debido a que su calor específico es
bastante alto (cantidad de calor requerida para elevar
la temperatura de 1 g de sustancia en 1°C) y conduc­
tibilidad térmica (la velocidad de la conductancia de
calor a través de una sustancia) aumentan la propie­
dad del vaporizador de mantener una temperatura
constante. Rara vez se usan hoy en día en EUA los
vaporizadores de cobre; su uso principal es en aneste­
sia veterinaria. Sin embargo, el conocimiento de cómo
funcionan estos vaporizadores es muy útil para en­
tender como se proporcionan los anestésicos volátiles.
Todo el gas que ingresa al vaporizador pasa a tra­
vés de anestésico líquido y se satura con vapor. Un
mililitro de anestésico líquido es el equivalente de al­
rededor de 200 mL de vapor del anestésico. Como la
presión de vapor de los anestésicos volátiles es mayor
(Capítulo 4)
que la presión parcial requerida para la anestesia, el
gas saturado que abandona la marmita de cobre debe
diluirse antes de alcanzar al paciente.
Por ejemplo, la presión de vapor del halotano es de
243 mm Hg a 20 °C, en forma tal que la concentración
de halotano presente en la marmita de cobre a 1 atm
es 243/760 o 32%. Si penetran a la marmita 100 mL
de oxígeno, saldrán alrededor de 150 mL de gas, la
tercera parte del cual es vapor de halotano. En con­
traste, para (a anestesia puede requerirse una presión
parcial de sólo 7 mm Hg o bien —una concentración
menor a 1% (7/760) a 1 atm. Para entregar una con­
centración de halotano a 1%, los 50 mL de vapor de
halotano y los 100 mL de gas transportador que aban­
donan la marmita de cobre tendrían que diluirse con
otros 4850 mL de gas (5000 - 150 = 4850). Como
puede observarse en este ejemplo, cada 100 mL de
oxígeno que pasan a través de un vaporizador de halo­
tano se traducen en un incremento de 1% en la concen­
tración si el flujo total de gas en el circuito respiratorio
es de 5 L/min. Como el flujo a través del vaporizador
determina la concentración final del anestésico, la
marmita de cobre se clasifica como un vaporizador
de flujo medido (vaporizador controlado por flujó­
metro). El isoflurano tiene una presión de vapor casi
idéntica, por lo que existe la misma relación entre el
flujo de la marmita de cobre, el flujo total de gas y la
concentración del anestésico.
Por otra parte, el enflurano tiene una presión de
vapor de 175 mm Hg a 20 °C. El gas saturado que aban­
dona una marmita de cobre llena con enflurano al nivel
del mar tiene una concentración de 175/760 o 23%.
Dicho en otra forma, 100 mL de oxígeno captan 30 mL
de vapor de enflurano (30/130 = 23%). Por tanto, cada
100 mL de oxígeno que pasan a través de un vapori­
zador de marmita de cobre lleno con enflurano se
traducen en un incremento de 1% en la concentración
si el flujo de gas total en el circuito respiratorio es de
3 L/min (30/3000 = 1%).
En general, la cantidad de vapor que sale de una
marmita de cobre depende de la presión de vapor del
anestésico (PV), la velocidad del flujo del gas transpor­
tador al vaporizador (GT) y la presión barométrica (PB):
GT x PV
Producción de vapor = -------------
PB - PV
Para el ejemplo de enflurano:
Pr° ddUeCCÍÓn = (10° niL/min) (175 mm Hg) = 3Q mL/m¡n
vapor (760 mm H9 ” 175 mm H9)
La concentración porcentual del anestésico se encuen­
tra si se divide la producción de vapor entre el flujo
total de gas al interior del circuito:
Concentración
de _ 30 mL/min producción de vapor
anestésico 3000 mL/min flujo total de gas

Figura 4-8. Vaporizador de marmita de cobre (Redibujada y reproducida con autorización de Hill DW: Physics Applied to
Anaesthesia. 4th ed. Butterworths, 1980.)
Si el flujo total de gas disminuye en forma inesperada
(p. ej„ agotamiento de un cilindro de óxido nitroso),
la concentración del anestésico volátil aumenta a ni­
veles potencialmente peligrosos.
Debido a las consecuencias graves de la sobre­
dosis, es esencial titular la concentración de anestésico
Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
entregado en forma precisa. Los vaporizadores mo­
dernos específicos para agentes pueden aportar una
concentración constante del agente independientemen­
te de los cambios de temperatura o flujo a través del
vaporizador. Mediante la maniobra sencilla de girar
al porcentaje deseado una simple perilla de control
calibrada en sentido contrario a las manecillas del re­
loj (en sentido de las manecillas del reloj en unidades
más antiguas), se divide el flujo total de gas en el gas
transportador que fluye sobre el anestésico líquido en
una cámara de vaporización, y eJ resto, que sale del
vaporizador inalterado (figura 4-9). Ya que parte del
gas que ingresa nunca se expone al líquido anestési­
co, el vaporizador específico para agente también se
©
conoce como vaporizador de derivación variable.
Máquina de anestesia • 53
O,
La temperatura de compensación se logra mediante
una tira constituida por dos diferentes metales soldados
juntos. La alteración de las velocidades de flujo den­
tro de una gama amplia no afecta la concentración del
anestésico, ya que se expone la misma proporción de
gas al líquido. Sin embargo, el cambio de la composi­
ción de oxígeno a 100% a óxido nitroso a 70% puede
producir disminución transitoria en la concentración
del anestésico volátil debido a la mayor solubilidad del
óxido nitroso en los agentes volátiles.
Puesto que estos vaporizadores son es­
pecíficos para cada agente, debe evitarse el
llenado con el anestésico inadecuado. Por
ejemplo, el llenado no intencional de un
vaporizador con halotano puede conducir a una sobre­
dosis anestésica: en primer lugar, la presión de vapor
más alta del halotano (243 mm Hg en contraposición
con 175 mm Hg) causa un aumento 40% mayor de vapor
anestésico liberado. En segundo lugar, el halotano tiene
una potencia mayor al doble que el enflurano (capítu­
lo 7). A la inversa, el llenado de un vaporizador de
54 • Anestesiología clínica (Capítulo 4)

1. Entrada de gas fresco 6. Cono de control

2. Interruptor 7. Cono de derivación de la cámara
n 2o
(activado en forma manual) de vaporización
o2 3. Parrilla 8. Elemento de expansión para
4. Compensación de presión compensación de temperatura
(patentado) 9. Cámara de mezcla
5. Cámara de vaporización 10. Salida de gas fresco

Figura 4-9 . Vaporizador de derivación variable específico para agente.

halotano con enflurano causa una dosis insuficiente
de anestésico.
Es posible que la inclinación excesiva del vapo­
rizador inunde el área de derivación y produzca con­
centraciones anestésicas peligrosamente altas. Las
fluctuaciones en presión causadas por la ventilación
con presión positiva pueden causar un flujo retrógra­
do a través del vaporizador, lo cual cambia en forma
impredecible la entrega del agente. Este “efecto de
bombeo” es más pronunciado con flujos bajos de gas.
Las modificaciones en el diseño de unidades más nue­
vas limita la posibilidad de algunos de estos problemas.
Estos vaporizadores compensan automáticamente los
cambios en las presiones ambientales (p. ej., cambios
de altitud).
La presión del vapor del desflurano es tan alta
que casi hierve a temperatura de la habitación al nivel
del mar (cuadro 7-3). Esta volatilidad, junto con una
potencia de sólo la quinta parte de la de otros agentes
volátiles, presenta problemas singulares de entrega.
En primer lugar, la vaporización requerida para la
anestesia general produce un efecto de enfriamiento
que excede la capacidad de los vaporizadores con­
vencionales para mantener la temperatura constante.
En segundo lugar, como se vaporiza tanto, es necesa­
rio un flujo de gas fresco muy elevado para diluir al
gas transportador a concentraciones clínicas correc­
tas. Estos problemas se han resuelto mediante la
creación de un vaporizador especial de desflurano, eL~~
Tec 6 (un vaporizador de mezcla calentada). Las com­
plejidades inherentes al diseño de este vaporizador
dieron como resultado el recuerdo de algunos de los
primeros modelos debido al aporte de concentracio­
nes excesivas de desflurano. Un reservorio que con­
tiene desflurano (sumidero de desflurano) se calienta
mediante electricidad a 39 °C, lo que crea una pre­
sión de vapor de dos atmósferas. A diferencia de un
vaporizador de paso variable, no fluye gas fresco a
través del sumidero de desflurano. En vez de esto,
vapor puro de desflurano se une a la mezcla de gas
fresco antes de salir del vaporizador. La cantidad de
vapor de desflurano liberada por el sumidero depen­
de de la concentración seleccionada al girar la perilla de
control y la velocidad de flujo de gas fresco. Aunque el
Tec 6 mantiene una concentración constante de des­
flurano sobre una variabilidad amplia de velocidades
de flujo de gas fresco, no puede compensar de modo
automático cambios en el sentido de la elevación.
La disminución en la presión ambiental no afecta la
concentración del agente entregado, pero disminuye
 Máquina de anestesia • 55

su presión parcial. Por tanto, a elevaciones altas, el
anestesiólogo debe mover en forma manual la perilla
de control de la concentración para alcanzar la pre­
sión parcial deseada del anestésico.
Los vaporizadores de derivación variable han de
colocarse fuera del sistema circular, entre los flujó-
metros y la salida común de gas, para disminuir la
probabilidad de aumentos súbitos en la concentración
durante el uso de la válvula de flujo de oxígeno. Un
dispositivo de traba o exclusión previene el uso simul­
táneo de más de un vaporizador. Los aparatos más
antiguos sin este dispositivo de seguridad deben tener
a los vaporizadores dispuestos en un orden específico
para disminuir el riesgo de contaminación cruzada del
agente si hay dos vaporizadores activados al mismo
tiempo. Con base en las presiones y la potencia del
vapor, se recomienda el siguiente orden (desde un punto
anterior a la corriente hacia atrás): desflurano, metoxi-
flurano, enflurano, sevoflurano, isoflurano, halotano.
Hoy en día se dispone de vaporizadores con con­
troles electrónicos que pueden integrarse a un control
de flujo electrónico (véase antes). El gas que fluye del
control de flujo se divide en flujo de derivación y flujo
de la cámara líquida (figura 4-10A). Esta última es
conducida hacia un cartucho específico del agente (car­
tucho de Aladin) donde se evapora el anestésico volátil.
El cartucho por sí solo no contiene canal alguno para
la derivación del flujo (figura 4—1OB). Por tanto, a dife­
rencia de los vaporizadores tradicionales, los anestési­
cos líquidos no pueden escapar durante el manejo y el
cartucho puede trasladarse en cualquier posición. Una
vez que sale del cartucho, el flujo de la cámara líqui­
da saturada ahora con el anestésico, se vuelve a unir
con el flujo de derivación antes de escapar por la sali­
da del gas fresco. Al ajustar la relación entre el flujo
de derivación y el flujo de la cámara líquida, se cam­
bia la concentración del anestésico volátil que se
administra al paciente. En la práctica, el médico cam­
bia la concentración al girar la perilla del agente, la
cual es operada por un potenciómetro digital. Un pro­
grama por computadora establece la concentración
deseada del agente fresco según el número de pulsos de
salida de la perilla del agente. Los sensores del cartu­
cho miden presión y temperatura con lo que se deter­
mina la concentración del agente en el gas que sale
del cartucho. El flujo correcto de la cámara líquida se
calcula con base en la concentración deseada del gas
fresco y se define a partir de la concentración del
gas del cartucho. Algunos vaporizadores con contro­
les electrónicos inyectan el agente anestésico líquido
directamente en el flujo de gas fresco (vaporizador
inyector de líquido).

Unidad
de medición Válvula de entrada
Del Cámara de
de flujo Limitante posterior
control mezcla Flujo a la salida
de derivación de flujo Válvula de salida
de flujo de gas fresco
posterior

Unidad de medición de Vista

Válvula flujo del cartucho posterior
de una vía del cartucho
Válvula del agente

Sensor de temperatura
Válvula de prevención
Válvula de de flujo líquido
Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

cierre de Placas y láminas

Válvula de cierre de
entrada al Vista de metal
salida del cartucho
cartucho superior,
corte
Magnetos de ID
Entrada Conexión de seccional
del cartucho
al cartucho salida del
cartucho
Cámara de
Sensor de filtro
temperatura
Tablero de medición Asa
del nivel líquido
Ventana del
nivel líquido
Cartucho de
Cámara Ventilador Aladin Sistema
líquida
de llenado
©

Figura 4-10. A: Vaporizador de controles electrónicos. B: Cartucho de Aladin.

56 • Anestesiología clínica
VENTILADORES Y ALARMAS
DE DESCONEXIÓN
Los ventiladores crean un gradiente de presión entre la
vía respiratoria proximal y los alveolos. Las unidades
más antiguas se basaban en la generación de presión
negativa en el tórax (p. ej., pulmones mecánicos),
mientras los ventiladores modernos generan presión
positiva en las vías respiratorias superiores. El ciclo
ventilatorio se divide en cuatro fases: inspiración, tran­
sición entre inspiración a espiración, espiración, y
transición de espiración a inspiración. Los ventilado­
res se clasifican con base en su funcionamiento durante
estas fases.
Durante la inspiración, los ventiladores mecáni­
cos generan volúmenes ventilatorios al producir flujo
de gas a lo largo de un gradiente de presión. Cual­
quier presión (generadores de presión constante) o
velocidad de flujo (generador de flujo constante)
pueden permanecer constantes a través del ciclo, in­
dependientemente de los cambios en la mecánica de
los pulmones (figura 4 -1 1). Los generadores no cons­
tantes producen presiones o velocidades de flujo que
varían durante el ciclo, pero permanecen sin variaciones
Volumen
pulmonar
Figura 4 -1 1 . Perfiles de presión, volumen y flujo de los diferentes tipos de ventiladores.
(Capítulo 4)
de respiración a respiración. Por ejemplo, un ventilador
que genera un patrón de flujo que semeja una mitad
del ciclo de una onda sinusoidal se clasificaría como
un generador de flujo no constante (figura 4-11). Un
incremento en la resistencia de las vías respiratorias o
una disminución en la distensibilidad pulmonar aumen­
taría la presión inspiratoria máxima, pero no alteraría la
velocidad del flujo generado por este tipo de ventilador.
La terminación de la fase inspiratoria puede des­
encadenarse al alcanzar un límite preestablecido de
duración temporal, presión inspiratoria o volumen ven­
tilatorio. Los ventiladores de ciclos por tiempo
permiten que el volumen ventilatorio y la presión inspi-
ratoria máxima varíen según la distensibilidad pulmo­
nar. El volumen ventilatorio se ajusta mediante la
fijación de duración inspiratoria y velocidad de flujo
inspiratorio (p. ej.. el ventilador de Airshields). Los
ventiladores de ciclo por presión no circulan de la
fase inspiratoria a la fase espiratoria hasta que se alcan­
za una presión prefijada. Si un escape grande en un
circuito disminuye en grado significativo las presiones
máximas, un ventilador de ciclo por presión perma­
nece en la fase inspiratoria de manera indefinida. Por
otra parte, es posible que un escape pequeño no pro-

duzca como resultado una disminución del volumen
ventilatorio de grado notable, ya que el ciclo se demo­
rará hasta que se alcance el límite de la presión. Debido
al uso de un chorro Venturi, los ventiladores de ciclo por
presión aumentan el flujo a expensas de disminuir el
contenido de oxígeno inspirado (p. ej., los modelos
de ventilador pequeño de Bird usados para entregar
respiración con presión positiva intermitente terapéu­
tica). Los ventiladores de ciclo por volumen varían
la duración inspiratoria y la presión con el propósito
de entregar un volumen preestablecido (hay un límite
de seguridad en la presión). La ventilación con con­
trol de presión es un modo de ventilación con presión
positiva, limitada por presión y ciclada por tiempo,
qüé se caracteriza por elevación rápida de la presión
máximo. En este modo, el flujo inspiratorio y el volu­
men de recambio se optiman para una presión deter­
minada. El uso de un patrón de flujo inspiratorio de
desaceleración, puede mejorar en potencia la distri­
bución del gas en el pulmón. La ventilación con control
de presión se suministra con una relación inspirato-
ria:espiratoria inversa (I:E > 1:1). En algunos pacien­
tes, esto permite el reclutamiento de alveolos con lo
que mejoran oxigenación y ventilación (capítulo 50).
La fase espiratoria de la mayor parte de los venti­
ladores reduce la presión de las vías aéreas a la
atmosférica. Por tanto, el flujo de salida de los pul-
mones es pasivo y está determinado sobre todo por la
resistencia de las vías respiratorias y la adaptabilidad
pulmonar. Puede crearse una presión positiva al final
de la espiración al retardar el flujo de gas espiratorio.
Unos cuantos modelos de ventiladores más antiguos
podían generar presiones respiratorias negativas. En
la actualidad, esta característica se usa pocas veces
debido al potencial de cierre prematuro de las vías
respiratorias.
La siguiente fase inspiratoria suele iniciarse después
de un intervalo preestablecido (ventilación contro­
lada) pero en algunos aparatos puede desencadenarse
Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
con presión negativa generada por el paciente (venti­
lación asistida). La ventilación obligatoria inter­
mitente (VOI) permite que el sujeto respire de modo
espontáneo entre las respiraciones controladas. A di­
ferencia de la ventilación asistida controlada, el
individuo con ventilación obligatoria intermitente no
recibe de manera necesaria el volumen ventilatorio
preestablecido durante las respiraciones espontáneas.
La ventilación obligatoria intermitente sincroniza­
da (VOIS) ayuda a prevenir la “lucha con el ventilador”,
proporcionando respiraciones obligatorias cuando el
paciente inicia ventilación espontánea. La ventilación
mecánica y los tipos de ventilación con presión posi­
tiva (cuadro 50-3 y figura 50-1) se comentan con
©
mayor detalle en el capítulo 50).
Máquina de anestesia • 57
Hay semejanzas estructurales entre distintos ti­
pos de ventiladores usados en anestesiología. El
volumen ventilatorio se entrega a partir de un conjun­
to de fuelles constituidos por un fuelle de caucho y su
recipiente claro de material plástico. Se prefiere un
fuelle asentado (ascendente), ya que llama la aten­
ción con respecto a un circuito desconectado al
eolapsarse (figura 4-12). En contraste, un fuelle pén­
dulo (descendente) continúa lleno por gravedad aun
cuando ya no esté conectado con el circuito respirato­
rio (figura 4—12).
El fuelle toma el sitio de la bolsa de respiración
en el circuito de anestesia. El oxígeno presionado pro­
cedente de una salida de energía del ventilador (figura
4-2) se dirige al espacio entre la pared interior del
recipiente y la pared exterior del fuelle. El aumento
en la presión hace que el fuelle plegado se comprima,
con lo que se fuerza el gas anestésico que contiene al
^ 0 circuito respiratorio. Por tanto, hay dos circui-
''~ JV tos diferentes dentro del ventilador que están
separados por la pared del fuelle; el circuito
externo de alta presión de oxígeno que im­
pulsa al ventilador y la extensión interna del circuito
respiratorio de anestesia.
Se consume oxígeno para activar el ventilador a
una velocidad cuando menos igual a la ventilación
por minuto. Por tanto, si el flujo de oxígeno fresco es
de 2 L/min y un ventilador está entregando 6 L/min al
circuito, se está consumiendo un total de por lo me­
nos 8 L/min de oxígeno. Esto debe tenerse presente si
el sistema de gas médico del hospital falla y se re­
quiere cilindro de oxígeno.
Mediante el uso de una caja electrónica de con­
trol, los ventiladores de anestesia modernos pueden
entregar una amplia variedad de volúmenes ventila-
torios, presiones inspiratorias máximas, frecuencias
respiratorias, mesetas inspiratorias, relaciones inspira-
toria:espiratoria, suspiros intermitentes y presiones po­
sitivas al final de la espiración. Estos ventiladores
requieren oxígeno comprimido para activar los fuelles y
electricidad (a menudo, con una reserva de baterías)
para activar la caja de control.
Las alarmas deben ser una parte integral
g f de todos los ventiladores de anestesia. Siem-
* pre que se usa un ventilador debe activarse
una alarma de desconexión. La desconexión de un
circuito respiratorio, que es una causa importante de
accidentes anestésicos, se detecta por una caída en la
presión máxima del circuito. Otras alarmas del venti­
lador de utilidad señalan la presión excesiva en las
vías respiratorias, la presión baja en el abasto de oxí­
geno y la imposibilidad del ventilador para entregar
la ventilación por minuto deseada.
Siempre que se usa un ventilador, la
válvula de presión del sistema circular debe
cerrarse o retirarse funcionalmente del cir-
58 • Anestesiología clínica (Capítulo 4)

A. Ventilador de fuelle asentado B. Ventilador de fuelle péndulo

Figura 4-12. Se dispone de dos tipos de fuelles para ventiladores de anestesia. El fuelle asentado (A) se colapsa si hay un
escape mayor del flujo de gas fresco, mientras el fuelle péndulo (B) se llena de nuevo y continúa el ciclo. El sombreado indica
el circuito externo de oxígeno de alta presión que da energía al ventilador y cierra ia válvula de alivio de presión durante la
inspiración. Los gases no sombreados en el fuelle son parte del circuito respiratorio anestésico.

cuito. Los ventiladores usados con frecuencia en anes­
tesia contienen su propia válvula de presión que
permanece cerrada durante la inspiración, en forma
tal que pueda generarse presión positiva. Cuando el
fuelle del ventilador se llena de nuevo durante la espi­
ración, la presión del circuito aumenta y la válvula de
escape de presión del ventilador se abre. Si se atora
esta válvula, se produce presión anormalmen- te ele­
vada de las vías respiratorias. En contraste, si la válvula
de escape de la presión del circuito respiratorio no
está cerrada por completo o no se ha eliminado
funcionalmente del sistema, es posible que las pre­
siones de las vías respiratorias resulten inadecuadas
para ventilar al paciente.
Debido a que la válvula de presión del
ventilador está cerrada durante la inspiración,
el flujo de gas fresco del circuito contribuye
al volumen ventilatorio entregado al paciente. Por
ejemplo, si el flujo de gas fresco es de 6 L/min, la
relación inspiratoria a espiratoria es 1:2, y la frecuen­
cia respiratoria, de 10 respiraciones/min; así, cada
volumen ventilatorio incluirá 200 mL además de la
producción del ventilador.
(600 mL/min) (33%) „„„ , ,
------------.— . , . = 200 mL/respiracion
10 respiraciones/min
Por tanto, el incremento en el flujo de gas fresco aumen­
ta la ventilación minuto. De igual manera, el uso de la
válvula de descarga de oxígeno durante el ciclo
inspiratorio de un ventilador debe evitarse, ya que la
válvula de escape de la presión está cerrada y el aumento
en la presión del circuito se transferiría a los pulmones
del paciente.
Una fuga en el fuelle puede transmitir presión alta
de oxígeno a las vías respiratorias del enfermo, produ­
ciendo quizás un barotrauma. Es posible detectar esto
al apreciar una concentración de oxígeno inspirado
superior a la esperada. La conexión errónea de mangue­
ras en la máquina de anestesia y en el circuito respirato­
rio ha producido lesiones encefálicas por hipoxia.
Otros problemas potenciales incluyen fallas eléctricas,
obstrucción de flujo, interferencia electromagnética y
funcionamiento deficiente de válvulas.
DEPURADORES DE GASES
DE DESECHO
Los depuradores de gases de desecho eliminan gases
que han sido ventilados del circuito respiratorio por
una válvula de liberación de presión. La contamina­
ción del ambiente de la sala de operaciones con gases
anestésicos puede significar un riesgo para la salud
del personal quirúrgico (capítulo 47). Aunque es difícil
definir concentraciones “seguras de exposición”, el
National Institute fo r Occupational Safety and Health
(NIOSH) recomienda limitar la concentración de óxido
nitroso a 25 ppm y de agentes halogenados a 2 ppm
(0.5 ppm si también se usa óxido nitroso) en la habitación.

La reducción a estas concentraciones mínimas única­
mente es posible con sistemas de depuración de gases
de desecho que funcionan de manera apropiada.
Para evitar el aumento de presión, el exceso del
volumen de gas se elimina a través de la válvula de
presión al circuito respiratorio o al ventilador. Estas
dos válvulas deben estar conectadas con mangueras
(tubería de transferencia) que comunican con la
interfase de depuración (figura 4—13). La salida del sis­
tema de depuración puede ser una línea directa al
exterior (depuración pasiva), una comunicación al sis­
tema de aire acondicionado más allá del punto de re­
circulación a una conexión con el sistema de vacío del
hospital (depuración activa). Este último método es
el más confiable pero también el más complejo. La
presencia de válvulas de escape de presión negativa y
positiva protege al paciente de la presión negativa del
sistema de vacío o de presión positiva por una obs­
trucción en la tubería de depuración. Una bolsa
reservorio acepta el flujo excesivo de desecho de gas
cuando se excede la capacidad del vacío.
La válvula de control de vacío ha de ajustarse
para que permita la evacuación de 10 a 15 L de gas de
desecho por minuto. Esta velocidad es adecuada para
periodos de flujo alto de gas fresco (o sea, inducción
y terminación de la anestesia, aunque lleva al mínimo
el riesgo de transmisión de presión negativa al circui­
to respiratorio durante situaciones de flujo más bajo
(sostén).
Válvulas de presión negativa
Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
©
Figura 4-13. Sistema de depuración de gases de desecho.
Máquina de anestesia * 5 9
HUMECTADORES Y NEBULIZADORES
La humedad relativa es la relación de la masa de
agua presente en un volumen de gas (humedad abso­
luta) con respecto a la cantidad máxima de agua
posible a una temperatura particular. Por lo general,
los gases inhalados se calientan a temperatura corpo­
ral y se saturan con agua por las vías respiratorias
superiores (100% humedad relativa = 44 mg H20 /L a
37 °C). La intubación endotraqueal y el flujo elevado
de gas fresco pasan por alto este sistema de humecta­
ción normal y exponen las vías respiratorias inferiores
a gases secos (< 10 mg H20/L) a la temperatura de la
habitación.
La humectación de gases por las vías respiratorias
inferiores causa deshidratación de la mucosa, altera­
ción de la función ciliar, inspiración de secreciones y
aun desequilibrio en la ventilación/perfusión por
atelectasia. Durante la ventilación se pierde calor cor­
poral para calentar y, lo que es más importante, humi-
dificar los gases secos (el calor de vaporización de
agua = 560 cal/g de agua vaporizada).
Los humectadores agregados al circuito respira­
torio reducen la pérdida de agua y calor. Los diseños
más simples son el humectador condensador y el
recambiador de calor y humedad (figura 4-14). Los
dispositivos pasivos no agregan calor o vapor, sino
más bien contienen un material higroscópico que atrapa
la humedad exhalada, la cual es liberada en la inhala­
ción subsecuente. Dependiendo del diseño, puede
aumentar de manera sustancial el espacio muerto del
aparato (más de 60 cm3), lo cual puede causar inhala­
ción repetida de importancia en pacientes pediátricos.
Del mismo modo, al incrementar la resistencia del cir­
cuito respiratorio aumenta el esfuerzo respiratorio, y
debe evitarse durante respiraciones espontáneas. Su
uso prolongado conduce a obstrucción del tubo de
traqueostomía en pacientes con secreciones espesas.
Algunos humectadores condensadores actúan también
Figura 4-14. El humectador condensador es una “nariz arti­
ficial que se fija entre el tubo endotraqueal y el conector de
ángulo recto del circuito respiratorio. (Cortesía de Terumo
Corp.)
60 • Anestesiología clínica (Capítulo 4)

como filtros eficaces que protegen al circuito respira­
torio y al aparato de anestesia de contaminación
cruzada, bacteriana o viral. Esto es de especial impor­
tancia cuando se ventilan pacientes con infecciones
respiratorias o sistemas inmunitarios afectados.
Los humectadores de paso directo o a través de
hurbujas exponen el gas a un baño de agua fría o ca­
liente. Como el aumento en la temperatura incrementa
la propiedad de un gas para retener vapor de agua, los
baños de agua calentada por un elemento controlado
termostáticamcnte son los humectadores más efica­
ces, Los riesgos de los humectadores activos incluyen
lesión pulmonar térmica (debe vigilarse la tempera­
tura del gas inhalado), infecciones nosocomiales,
aumento en la resistencia de las vías respiratorias y
mayor probabilidad de desconexión de circuito. No
obstante, en los casos en los que el riesgo de hipoter­
mia transoperatoria es inaceptable, estos humectadores
proporcionan calor y humedad en forma eficaz. Tam­
bién son valiosos en particular en niños, ya que ayudan
a prevenir hipotermia y taponamiento de conductos
endotraqueales pequeños por secreciones secas. Na­
turalmente, cualquier diseño que aumente el espacio
muerto de las vías respiratorias debe evitarse en pa­
cientes pediátricos. A diferencia de los humectadores
pasivos, los activos no filtran gases respiratorios.
Los nebulizadores suspenden (aerolizan) partícu­
las de agua en una pulverización. El tamaño de las
gotitas depende del método de nebulización: los nebu­
lizadores con chorros de alta presión producen gotitas
de 5 a 30 pm de diámetro, mientras que los nebuli­
zadores ultrasónicos forman gotitas de 1 a 10 |im.
Los primeros reciben una corriente de agua por el efecto
Bemoulli (similar al efecto Venturi), y la descomponen
en un chorro de gas de alta velocidad. Los nebuliza­
dores de chorro con frecuencia se emplean en salas
de recuperación para proporcionar un aerosol a tem­
peratura de la habitación con contenido elevado de
agua. Los nebulizadores ultrasónicos resultan tan efi­
cientes que poseen el potencial de causar sobrehidra-
tación. Su utilidad primaria es la entrega de fármacos
broncodilatadores a las vías respiratorias periféricas
y la nebulización de secreciones durante la fisioterapia
respiratoria.
electrodos cátodo y ánodo incluidos en un gel elec­
trolítico separado de la muestra de gas por una
membrana permeable al oxígeno. Al reaccionar el
oxígeno con los electrodos, se genera una corriente
que es proporcional a la presión parcial de oxígeno
en la muestra de gas. Los sensores galvánicos y
polarográfico difieren en la composición de sus elec­
trodos y en el gel electrolítico. Los componentes de la
célula galvánica pueden proporcionar suficiente ener­
gía química, en forma tal que la reacción no requiere
una fuente externa de energía. Las diferencias entre los
sensores galvánico y polarográfico se resumen en el
cuadro 4-2.
Aunque el costo inicial del sensor paramagné­
tico es mayor que el de los sensores electroquímicos,
los dispositivos paramagnéticos se calibran por sí mis­
mos y no tienen partes consumibles. Además, su
velocidad de respuesta resulta lo suficientemente rá­
pida para diferenciar las concentraciones de oxígeno
inspirado y espirado.
Todos los analizadores de oxígeno deben tener
una alarma de nivel bajo que se active de modo auto­
mático y ponga en marcha el analizador. El sensor se
puede colocar en la rama inspiratoria o espiratoria del
sistema circular del circuito respiratorio —pero no en
la tubería de gas fresco. Debido al consumo de oxíge­
no del paciente, la rama espiratoria tiene una presión
parcial de oxígeno ligeramente más baja en compara­
ción con la rama inspiratoria, en especial para flujos
bajos de gas fresco. El aumento en la humedad del
gas inspirado no afecta de manera significativa la
mayor parte de los sensores modernos.
Cuadro 4-2. Comparación de los sensores
galvánico y polarográfico
Propiedad Galvánico Polarográfico
Ánodos Plomo Plata
Cátodos Plata u oro Platino u oro
Solución electro­ KOH KCI
lítica

Costo Electrodos Costo inicial alto

costosos
ANALIZADORES DE OXÍGENO
Tiempo de res­ Lento Rápido
Nunca debe practicarse anestesia general sin un ana­ puesta
lizador de oxígeno en el circuito respiratorio. Tiempo de calen­ Ninguno Unos cuantos mi­
La concentración de oxígeno se puede medir tamiento nutos
de manera electroquímica, con análisis para­
magnético o con espectrometría de masa (capítulo 6). Requerimientos Sensores Electrólito y men-
de servicios branas
Se dispone de dos sensores electroquímicos: la célula
galvánica (una célula combustible) y la célula polaro- Fuente de energía Reacción química Baterías
gráfica (un electrodo de Clark). Ambos contienen

LISTA DE VERIFICACIÓN
DE LA MÁQUINA DE ANESTESIA
El funcionamiento incorrecto del aparato constituye
una causa significativa de accidentes de anestesia. La
inspección regular del equipo de anestesia antes de
cada uso aumenta la familiaridad del operador y con­
firma el funcionamiento apropiado. La Food and Drug
Administration (FDA) de EUA ha dispuesto un pro­
cedimiento genérico de verificación de los aparatos
de gases anestésicos y sistemas de respiración (cua­
dro 4-3). Este procedimiento debe modificarse tanto
como sea necesario en relación con el equipo especí­
fico que se esté utilizando. Nótese que la lista de
verificación total no necesita ser repetida entre distintos
casos un mismo día. No obstante, el uso concienzudo
de una lista de verificación resulta imperativo antes
de cada procedimiento anestésico. Se ha demostrado
que el procedimiento obligatorio de comprobación de
salida aumenta la posibilidad de detectar fallas en el
equipo de anestesia. Algunas máquinas proporcionan
un sistema de comprobación automatizado que requie­
ren participación variable de intervención humana. Estas
comprobaciones del sistema incluyen la aportación
de óxido nitroso (prevención de mezclas hipóxicas),
aportación del agente, ventilación mecánica y manual
(detección de fugas), presiones de líneas, filtros y cir­
cuitos respiratorios.
EXPOSICIÓN DE UN CASO:
DETECCIÓN DE UN ESCAPE
Después de la inducción de anestesia general e intuba­
ción de un varón de 70 kg para cirugía electiva, se fija un
ventilador de fuelle ascendente para que aporte un volu­
men ventilatorio de 700 mL a una frecuencia de 10 respi-
raciones/m in. Después de unos cuantos minutos, el
anestesiólogo nota que el fuelle no asciende hasta la
parte superior de su contenedor plástico transparente
durante la inspiración. Poco después, se activa la alar­
Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un detito.
ma de desconexión.
¿Por qué se cayó el fuelle y se activó
la alarma de desconexión?
El flujo de gas fresco al interior del circuito respiratorio es
inadecuado para mantener el volumen del circuito re­
querido para ventilación con presión positiva. En una
situación de falta de flujo de gas fresco, el volumen en el
circuito respiratorio disminuirá con lentitud debido a la capta­
ción constante de oxígeno por el paciente (consumo
metabólico de oxígeno) y absorción de C02espirado. Una
ausencia de flujo de gas fresco puede deberse al agota­
miento de abasto de oxígeno del hospital (tener presente
la función de la válvula de protección) o a la falta de acti­
vación de las válvulas de control de flujo de la máquina
©
de anestesia. Estas posibilidades se pueden descartar
Máquina de anestesia • 61
mediante el examen del barómetro de oxígeno de Bourdon
y los flujómetros. Una explicación más probable es un es­
cape de gas que excede la velocidad del flujo de gas
fresco. Los escapes resultan de particular importancia en
el circuito cerrado de anestesia (capítulo 7, Exposición de
un caso).
¿Cómo puede calcularse la proporción
del escape?
Cuando la velocidad de ingreso del gas fresco es Igual a
la salida de gas, se mantiene el volumen del circuito. Por
tanto, la proporción del escape se puede estimar al aumen­
tar los flujos de gas fresco hasta que no haya cambios
en la altura del fuelle entre una espiración y la siguiente.
Si el fuelle se colapso a pesar de una velocidad elevada
del ingreso de flujo de gas fresco, es posible considerar
una desconexión completa del circuito. El sitio de la des­
conexión se determina de inmediato y tiene que repararse
para prevenir hlpoxemia e hlpercapnia. Puede usarse una
bolsa de reanimación para ventilar al paciente si hay
demora en corregir la situación.
¿Cuáles son los sitios más probables
de desconexión o escape del circuito?
Las desconexiones evidentes se producen con mayor fre­
cuencia entre el conector de ángulo recto y el tubo endotra-
queal, mientras que los escapes se encuentran de modo
más habitual en la placa basal del absorbente de C02.
En el sujeto intubado, los escapes ocurren a menudo en
la tráquea alrededor de un tubo endotraqueal sin m an­
guito o un m anguito lleno en forma inadecuada. No
obstante, hay múltiples sitios potenciales de desconexión
por escape dentro de la máquina de anestesia y el circui­
to respiratorio. Cada adición al circuito respiratorio, como
un humectador, aumenta la probabilidad de un escape.
¿Cómo pueden detectarse
estos escapes?
Los escapes se pueden conceptuar como producidos en
un punto proximal a la salida de gas fresco (o sea, dentro
de la máquina de anestesia) o distal a la entrada de gas
fresco (es decir, dentro del circuito respiratorio). Los esca­
pes dentro de la m áquina de anestesia son menos
habituales, y es posible descartarlos mediante una prue­
ba simple. El pinzado de la tubería que conecta la salida
de gas fresco del aparato con la entrada de gas fresco al
circuito crea una presión retrógrada que obstruye el flujo
anterógrado de gas fresco del aparato de anestesia. Éste
se indica por la disminución en la altura de las bobinas del
flujómetro. Al liberarse la tubería de gas fresco, las bobi­
nas rebotan rápido y se establecen en su altura original.
Si hay un escape sustancial dentro del aparato, la obs­
trucción de la tubería de gas fresco no produce presión
retrógrada alguna, y las bobinas no caen. Una prueba
más sensible para los escapes pequeños que se produ­
cen antes de la vía de salida del gas fresco Implica la
fijación de un bulbo de aspiración en la vía de salida,
como se describe en el paso 5 del cuadro 4-3. La correc­
ción de un escape dentro del aparato suele requerir
retirarlo de servicio.
62 • Anestesiología clínica (Capítulo 4)

Cuadro 4-3. Recomendaciones para la verificación de la máquina de anestesia, 1993

Esta verificación, o una razonablemente equivalente, debe realizarse antes de la administración de anestesia. Estas reco­
mendaciones son sólo válidas para un sistema de anestesia de acuerdo con estándares actuales y pertinentes, e incluye un
ventilador de fuelle ascendente y cuando menos los siguientes dispositivos de vigilancia: capnógrafo, oxímetro de pulso,
analizador de oxígeno, dispositivo de vigilancia del volumen respiratorio (espirómetro) y dispositivo de vigilancia de presión
del sistema resp'ratorio, con alarmas de alta y baja presión. Se invita a los usuarios a modificar estas guías para acomodar
diferencias en el diseño de equipo y variaciones en la práctica clínica local. Tales modificaciones locales deben sujetarse a
revisión apropiada por colegas de igual nivel. Los usuarios deben referirse a los manuales apropiados del operador para
procedimientos y precauciones específicas.

Equipo de ventilación de urgencia Sistema de respiración

'1. Verificar que el equipo de ventilación de reserva esté dis­
ponible y funcional
Sistema de alta presión
*2. Verificar el abastecimiento del cilindro de 0 2
a. Abrir el cilindro de 0 2 y verificar que esté cuando me­
nos lleno a la mitad (cerca de 1000 psig)
b. Cerrar el cilindro
'3. Verificar los abastecimientos de las tuberías centrales:
verificar que las mangueras estén conectadas y que los
calibradores de la tubería indiquen cerca de 50 psig
Sistema de baja presión
*4. Verificar ei estado inicial del sistema de baja presión
a. Cerrar las válvulas de control de flujo y desactivar los
vaporizadores
b. Verificar el nivel de llenado y apretar las tapas del lle­
nador de vaporizadores
*5. Practicar verificación de escapes del aparato del sistema
de baja presión
a. Verificar que el interruptor principal del aparato y las
válvulas de control de flujo estén desactivados
b. Fijar el bulbo de aspiración a la vía de salida del gas
común (fresco)
c. Oprimir el bulbo de manera repetida hasta que se
colapse por completo
d. Verificar si el bulbo permanece colapsado por com­
pleto durante por lo menos 10 seg
e. Abrir los vaporizadores uno por uno y repetir c y d
f. Retirar el bulbo de aspiración, y reconectar la mangue­
ra de gas fresco
*6. Activar el interruptor principal del aparato y todos los
demás equipos eléctricos necesarios
‘ 7. Probar flujómetros
a. Ajustar el flujo de todos los gases a su valor completo,
con verificación de una operación suave de flotadores
y tubos de flujo no dañados
b. Intentar crear una mezcla hipóxica de 0 2/N20 y verifi­
car cambios correctos en el flujo o la alarma, o en
ambos
Sistema de depuración
*8. Ajustar y verificar el sistema de depuración
a. Asegurar conexiones apropiadas entre el sistema de
depuración y tanto la válvula APL (desactivadora)
como la válvula de escape del ventilador
b. Ajustar el vacío de gas de desecho (de ser posible)
c. Abrir por completo la válvula APL y ocluir la pieza en Y
d. Con un mínimo de flujo de 0 2, permitir que la bolsa
reservorio del depurador se colapse por completo y
verificar que la lectura del calibrador de presión del
absorbente sea cero
e. Con el flujo de O? activado, perm itir que la bolsa
reservorio del depurador se distienda por completo, y
verificar luego que la lectura del calibrador de la pre­
sión del absorbente sea < 10 cm H20
*9. Calibrar el dispositivo de vigilancia de 0 2
a. Asegurar que el dispositivo tenga una lectura de 21%
en el aire de la habitación
b. Verificar que la alarma de 0 2 bajo sea funcional
c. Reinstalar el sensor en el circuito y aplicar un flujo
dentro del sistema de respiración con Ó2
d. Verificar que el dispositivo de vigilancia tenga ahora
una lectura mayor de 90%
10. Verificar el estado inicial del sistema de respiración
a. Fijar el interruptor selector al modo bolsa
b. Verificar que el circuito respiratorio esté completo, sin
daños y sin obstrucciones
c. Verificar que el absorbente de C 0 2 sea adecuado
d. Instalar equipo accesorio al circuito respiratorio (p. ej.,
humectador, válvula PEEP) para usarse durante el caso
11. Practicar verificación de escapes en el sistema de respi­
ración
a. Fijar todos los flujos de gas en cero (o mínimo)
b. Cerrar la válvula APL (desactivadora) y ocluir la pieza
en Y
c. Presurizar el sistema respiratorio a cerca de 30 cm
H20 con flujo de 0 2
d. Asegurar que la presión permanezca fija durante cuan­
do menos 10 seg
e. Abrir la válvula APL (desactivadora) y asegurar que la
presión disminuya
Sistemas de ventilación manual y automática
12. Probar los sistemas de ventilación y las válvulas unidirec­
cionales
a. Colocar una segunda bolsa respiratoria en la pieza en Y
b. Fijar parámetros apropiados del ventilador para el si­
guiente paciente
c. Cambiar a modo ventilación-automático (ventilador)
d. Activar el ventilador y llenar el fuelle y la bolsa respira­
toria con flujo de 0 2
e. Fijar el flujo de 0 2 al mínimo, flujos de otros gases a cero
f. Verificar que, durante la inspiración, el fuelle permita
un volumen corriente apropiado, y que durante la es­
piración se llene por completo
g. Establecer flujo de gas fresco a cerca de 5 Lm-iin'1
h. Verificar que los fuelles del ventilador y los pulmones
simulados se llenen y vacíen en forma apropiada con
presión sostenida al final de la espiración
i. Verificar la acción apropiada de las válvulas unidirec­
cionales
j. Probar los accesorios del circuito respiratorio para ase­
gurar su funcionamiento apropiado
k. Desactivar el ventilador y cambiar a modo de ventila­
ción manual (bolsa/APL)
l. Ventilador manualmente y asegurar insuflación y
deflación de pulmones artificiales y que se sienta la
resistencia y distensibilidad apropiadas del sistema
m. Retirar la segunda bolsa respiratoria de la pieza en Y

Cuadro 4-3. Recomendaciones para la verificación de la máquina de anestesia, 1993 (continuación)
Dispositivos de vigilancia
13. Verificar, calibrar o fijar límites de alarmas, o todo eso, a
todos los dispositivos de vigilancia: capnógrafo, oxímetro
de pulso, analizador de 0 2, dispositivo de vigilancia de
volumen respiratorio (espirómetro), dispositivo de vigilan­
cia de la presión con alarmas de alta y baja presión de
vías respiratorias
• Si un proveedor de anestesia usa el mismo aparato en casos sucesivos, no es necesario repetir estos pasos, o pueden abreviarse después de
la verificación inicial. Adaptado de http://www.fda.gov/cdrn/humfaelanescjot.htm*
Los escapes dentro de un circuito respiratorio no
conectado a un paciente se detectan con facilidad al ce­
rrar la válvula de escape de presión, ocluir la pieza en Y
y activar la descarga de oxígeno hasta que el circuito
alcanza una presión de 20 a 30 cm H?0 . Una disminu­
ción gradual en la presión del circuito indica un escape
dentro del circuito respiratorio (cuadro 4-3, paso 11).
¿Cómo se detectan los escapes
en el circuito respiratorio?
Cualquier conexión dentro del circuito respiratorio consti­
tuye un sitio potencial de escape de gas. Un examen
rápido del circuito puede revelar un tubo respiratorio fijo
en forma laxa o un adaptador de analizador de oxígeno
LECTURAS SUGERIDAS
Block FE, Schaff C: Auditory alarms during ancslhesia
monitoring with an integrated monitoring system. Int
J Clin Monit Comput 1996; 13:81.
Dorsch JA, Dorsch SE: Understanding Anesthesia
Equipment, 4th ed. Lippincott Williams & Wílkins,
1999. Se comenta la máquina de anestesia en varios
capítulos de esta referencia clásica.
Enrenwcrth J, Eisenkraft JB (editors): Anesthesia
Equipment-Principles and Applications. Mosby Year
Book, 1993. Trabajo actualizado de las máquinas de
Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
anestesia y equipos de vigilancia.
Eisenkraft JB, Leibowitz AB: Ventilators in the operating
room. Int Anesthesiol Clin 1997;35:87.
Healthcare Product Comparison System (HPCS), published
by ECRI (a nonprofit ageney), August 1999, p 1-24.
En este informe se comparan varios modelos de equi­
pos de anestesia y comprende un excelente repaso de
©
Máquina de anestesia • 63
Posición final
14. Verificar el estado final del aparato
a. Desactivar vaporizadores
b. Abrir válvula APL
c. Cambiar el selector al modo bolsa
d. Virar todos los flujómetros a cero (o mínimo)
e. Nivel de aspiración del paciente adecuado.
f. Sistema respiratorio listo para usarse
agrietado. Causas menos obvias incluyen desprendi­
miento del tubo utilizado para desconectar la forma que
vigila las presiones de circuito, una válvula de presión o
una unidad de depuración ajustada de modo inapropia­
do. Por lo general, los escapes se pueden identificar en
forma audible o al aplicar una solución de jabón a las
conexiones sospechosas y buscar formación de bur­
bujas.
Los escapes dentro de la máquina de anestesia y
circuito respiratorio suelen detectarse si el aparato y el
circuito se sujetan a un procedimiento de verificación esta­
blecido. Por ejemplo, los pasos 5 y 11 de las recomenda­
ciones de la FDA (cuadro 4-3) revelarán los escapes más
significativos.
los componentes de las máquinas y de los problemas
informados (incluidos los recordatorios).
Groves J, Edwards N, Carr B: The use of a visual aid to
check anaesthetic machines: Is performance improved?
Anaesthesia 1994;49:122. Este estudio demuestra las
ventajas de un procedimiento de comprobación de sa­
lida.
Klopfenstein CE, Van Gessel E, Forster A: Chccking the
anaesthetic machine: Self-reported assessment in a
university hospital. Eur J Anaesthesiol 1998; 15:314.
El apego a las listas de comprobación de seguridad
recomendadas, es bajo
McMahon DJ: A synopsis of current anesthesia machine
design. Biomed Instru Technol 1991 ;25:190.
Somprakit P, Soontranan P: Low pressure leakage in
anaesthetic machines: Evaluation by positive and
negative pressure tests. Anaesthesia 1996;51:461.