Dilemas éticos e historia clínica

Dr. Percy Zambrana Herrera

Docente de Ética y Deontología
Médica
La historia clínica es un documento con valor médico legal, su importancia es
vital y su elaboración debe ser hecha con responsabilidad y ética.
 Objetivos
• Señalar la importancia de la historia clínica.
• Mencionar las características éticas y legales
de la historia clínica.
• Señalar la naturaleza jurídica, necesidad y
contenido de la historia clínica.
• Mencionar la propiedad, acceso y usos de la
historia clínica.
• Señalar la custodia, conservación y
rectificación de la historia clínica.
 Introducción
• La confidencialidad es un aspecto clave de la
relación médico-paciente.
• El paciente da parte de su reserva de sí mismo
y los principios de autonomía y no
maleficencia están íntimamente ligados con su
preservación.
• Numerosas normas legales obligan al secreto
profesional, imponiendo en algunos casos
duras sanciones a menudo desconocidas.
 Introducción
• La historia clínica refleja la relación médico
paciente, entonces requiere de una protección
extraordinaria por la información ahí
contenida.
• Es indispensable que el profesional que la
elabora conozca algunos aspectos de las leyes
fundamentales que la regulan en diferentes
aspectos.
 La historia clínica como documento de una
medicina humanística
• La historia clínica es un documento con valor
médico legal.
• Es un documento que tiene que ser elabora
dentro del método científico para que se
constituya en un documento que permita la
superación académica, por una parte, y
contribuya con eficacia a lograr o mejorar la
salud del paciente.
 La historia clínica como documento de una
medicina humanística
• La historia clínica no alcanza a plasmar el acto
médico responsable y ético en nuestro país.
• Hay deficiencias largas de enumerar pero se
puede destacar:
– Inadecuada formación en los estudiantes y en los
médicos lo que hace que no le den el real valor a
la historia clínica.
La historia clínica como documento de una
medicina humanística
– Se redacta, se elabora y se ordena la mayor parte
de las veces de forma deficiente, perjudicando la
debida atención del paciente.
– Poco interés de los médicos por cumplir con su
responsabilidad administrativa, asistencial,
docente y de investigación, que demuestra la
historia clínica.
 La historia clínica como documento de una
medicina humanística
• Aspectos normativos a considerar:
– La historia clínica es el registro obligatorio de las
condiciones de salud del paciente.
– Es un documento privado sometido a reserva, que
únicamente puede ser conocido por terceros, previa
autorización del paciente o en los casos previstos por la
ley.
– El conocimiento que de la historia clínica tengan los
auxiliares del médico o de la institución en la cual éste
labore, no son violatorios del carácter privado y
reservado de ésta.
 La historia clínica como documento de una
medicina humanística
• Aspectos normativos a considerar:
– En las entidades del Sistema Nacional de salud la historia
clínica estará ceñida a los modelos implantados por el
ministerio de salud.
– En todos los casos la historia clínica deberá diligenciarse
con claridad.
– Cuando quiera que haya cambiado de médico, el
reemplazado está obligado a entregarla, conjuntamente
con sus anexos a su reemplazante.
 La historia clínica como documento de una
medicina humanística
• SECCION QUINTA (Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú)
De los documentos médicos
• TITULO I
DE LAS HISTORIAS CLINICAS Y OTROS REGISTROS CLINICOS
• Art. 73° El acto médico que realiza el profesional médico debe estar sustentado en una
historia
clínica veraz y completa. El médico debe ser cuidadoso en su confección y uso y no deberá
incluir apreciaciones o juicios de valor o información que sea ajena a su propósito.
• Art. 74° Comete falta contra la ética el médico que modifique o adultere el contenido de la
historia clínica, o de cualquier otro registro clínico relacionado con la atención del paciente,
sea
para perjudicarlo o para obtener algún beneficio indebido para éste, para sí o para terceras
personas.
 La historia clínica como documento de una
medicina humanística
• Art. 75° El médico que utiliza la información contenida en una historia clínica
elaborada por
otro médico sin su consentimiento, para fines ajenos a la atención del paciente,
comete falta a la
ética.
• Art. 76° El médico tiene el deber de proporcionar al paciente, cuando lo solicite,
una copia de
su historia clínica. Comete falta a la ética el médico que se negare a proporcionar
dicha copia al
paciente.
• Art. 77° La elaboración diagnóstica, terapéutica y pronostica contenidas en la
historia clínica,
pueden ser utilizados por el médico tratante para fines de investigación y
docencia, siempre que
se mantenga en reserva aquellos datos que permitan la identificación del paciente.
La infracción
a esta disposición constituye falta ética.
 Tarea
• Hacer lectura del artículo: Confidencialidad e
historia clínica. Consideraciones ético-legales.
J. Antomás, S. Huarte del Barrio. En An. Sist.
Sanit. Navar. 2011, Vol. 34, N° 1, enero-abril