ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

G DENGAN GAGAL NAFAS

DI RUANG ICU (INTENSIVE CARE UNIT) RSUD PANDANARANG
KOTA BOYOLALI

Disusun Oleh :

1. Septiani Dian Safitri (P27220015 169)

2. Sindhung Agra Sambodo (P27220015 170)

D IV KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
2017
 Lembar Pengesahan

Laporan ini telah disetujui dan disahkan sebagai tugas Praktik Klinik
Keperawatan Kritis Semester V, pada :
Hari :
Tanggal :

Menyetujui,

Clinical Instructure (CI) Clinical Teacher (CT)

Suratman, S.Kep Tri Sunaryo, S.Kep., Ns., M.Kes.

NIP. 19801008 200604 1 011 NIP. 19720429 199803 1 005
 Kata Pengantar

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas rahmat-Nya

maka, penulis dapat menyelesaikan tugas praktek klinik yang berjudul “
Asuhan Keperawatan Pada Ny. G dengan Gagal Nafas di Ruang ICU
RSUD Pandan Arang Kota Boyolali” Penulisan laporan merupakan salah
satu tugas dan persyaratan untuk menyelesaikan tugas praktek klinik
keperawatan kritis.
Tidak lupa penulis menyampaikan terimakasih kepada :
1. Suratman, S.Kep. selaku pembimbing lapangan dalam
praktek klinik keperawatan kritis.
2. Tri Sunaryo, S.Kep., Ns., MKes. selaku pembimbing
akademik dalam praktek klinik keperawatan kritis.
3. Teman-teman 3B DIV Keperawatan yang senantiasa
membantu dalam menyelesaikan laporan ini.
4. Keluarga tercinta yang senantiasa memberi dorongan dan
doa agar penulis mampu menyelesaikan laporan ini.
Dan akhirnya penulis berharap semoga Allah memberikan imbalan
yang setimpal atas bantuan mereka, dan menjadikan bantuan ini sebagai
ibadah.
Dengan selesainya laporan ini penulis berharap dapat memberikan
manfaat bagi pembaca.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan laporan ini masih jauh
dari kata sempurna maka penulis berterimakasih kepada para pembaca yang
memberi saran atau kritik yang membangun guna menyempurnakan laporan
ini.

Surakarta, Desember 2017

Penulis
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian
Gagal nafas adalah ketidakmampuan sistem pernafasan untuk
mempertahankan oksigenasi darah normal (PaO2), eliminasi karbon
dioksida (PaCO2) dan pH yang adekuat disebabkan oleh masalah ventilasi
difusi atau perfusi (Susan Martin T, 1997)
Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap
karbondioksida dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju komsumsi
oksigen dan pembentukan karbon dioksida dalam sel-sel tubuh. Sehingga
menyebabkan tegangan oksigen kurang dari 50 mmHg (Hipoksemia) dan
peningkatan tekanan karbondioksida lebih besar dari 45 mmHg
(hiperkapnia). (Brunner & Sudarth, 2001)

B. Etiologi
Penyebab gagal napas biasanya tidak berdiri sendiri melainkan merupakan
kombinasi dari beberapa keadaan, dimana penyebeb utamanya adalah :
1. Gangguan ventilasi
Gangguan ventilasi disebabkan oleh kelainan intrapulmonal maupun
ekstrapulmonal. Kelainan intrapulmonal meliputi kelainan pada
saluran napas bawah, sirkulasi pulmonal, jaringan, dan daerah kapiler
alveolar. Kelainan ekstrapulmonal disebabkan oleh obstruksi akut
maupun obstruksi kronik. Obstruksi akut disebabkan oleh fleksi leher
pada pasien tidak sadar, spasme larink, atau oedema larink, epiglotis
akut, dan tumor pada trakhea. Obstruksi kronik, misalnya pada
emfisema,bronkhitis kronik, asma, COPD, cystic fibrosis,
bronkhiektasis terutama yang disertai dengan sepsis.
2. Gangguan neuromuscular
Terjadi pada polio, guillaine bare syndrome, miastenia gravis, cedera
spinal, fraktur servikal, keracunan obat seperti narkotik atau sedatif,
dan gangguan metabolik seperti alkalosis metabolik kronik yang
ditandai dengan depresi saraf pernapasan.
3. Gangguan/depresi pusat pernapasan
Terjadi pada penggunaan narkotik atau barbiturat, obat anastesi,
trauma,infark otak, hipoksia berat pada susunan saraf pusat.
 4. Gangguan pada sistem saraf perifer, otot respiratori, dan
dinding dada
Kelainan ini menyebabkan ketidakmampuan untuk mempertahankan
minute volume (mempengaruhi jumlah karbondioksida), yang sering
terjadi pada guillain bare syndrome, distropi muskular, miastenia
gravis, kiposkoliosis, dan obesitas.
5. Gangguan difusi alveoli kapiler
Gangguan difusi alveoli kapiler sering menyebabkan gagal napas
hipoksemia, seperti pada oedema paru (kardiak atau
nonkardiak),ARDS, fibrosis paru, emfisema, emboli lemak,
pneumonia, tumor paru, aspirasi, perdarahan masif pulmonal.
6. Gangguan kesetimbangan ventilasi perfusi (V/Q
Missmatch)
Peningkatan deadspace, seperti pada tromboemboli, emfisema, dan
bronkhiektasis.

C. Manifestasi Klinis
1. Tanda
a. Gagal nafas total
1) Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat
didengar/dirasakan.
2) Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra
klavikula dan sela iga serta tidak ada pengembangan dada pada
inspirasi
3) Adanya kesulitasn inflasi parudalam usaha
memberikan ventilasi buatan
b. Gagal nafas parsial
1) Terdengar suara nafas tambahan gurgling, snoring,
dan wheezing.
2) Adanya retraksi dada
2. Gejala
a. Hiperkapnia, terjadi penurunan kesadaran (peningkatan
PCO2)
b. Hipoksemia, terjadi takikardia, gelisah, berkeringat atau
sianosis (PO2 menurun)

D. Patofisiologi
 Gagal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas
kronik dimana masing masing mempunyai pengertian yang berbeda. Gagal
nafas akut adalah gagal nafas yang timbul pada pasien yang parunya
normal secara struktural maupun fungsional sebelum awitan penyakit
timbul. Sedangkan gagal nafas kronik adalah terjadi pada pasien dengan
penyakit paru kronik seperti bronkitis kronik, emfisema dan penyakit paru
hitam. Pasien mengalami toleransi terhadap hipoksia dan hiperkapnia yang
memburuk secara bertahap. Setelah gagal nafas akut biasanya paru-paru
kembali seperti semula. Pada gagal nafas kronik struktur paru mengalami
kerusakan yang ireversibel.
Penyebab gagal nafas yang utama adalah ventilasi yang tidak
adekuat dimana terjadi obstruksi jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang
mengendalikan pernapasan terletak di bawah batang otak (pons dan
medulla). Pada kasus pasien dengan anestesi, cidera kepala, stroke, tumor
otak, ensefalitis, meningitis, hipoksia dan hiperkapnia mempunyai
kemampuan menekan pusat pernafasan. Sehingga pernafasan menjadi
lambat dan dangkal. Pada periode postoperatif dengan anestesi bisa terjadi
pernafasan tidak adekuat karena terdapat agen menekan pernafasan dengan
efek yang dikeluarkan atau dengan meningkatkan efek dari analgetik
opioid. Pnemonia atau dengan penyakit paru-paru dapat mengarah ke
gagal nafas akut.
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Analisa Gas Darah Arteri
Pemeriksaan gas darah arteri penting untuk mengetahui apakah klien
mengalami asidosis metabolik, alkalosis metabolik, atau keduanya
pada klien yang sudah lama mengalami gagal napas. Selain itu,
pemeriksaan ini juga sangat penting untuk mengetahui oksigenasi serta
evaluasi kemajuan terapi atau pengobatan yang diberikan terhadap
klien.
a. Hipoksemia :
Ringan : PaO2 < 80 mmHg
Sedang : PaO2 < 60 mmHg
Berat : PaO2 < 40 mmHg
b. Hiperkapnia
Ringan : PaCO2 45 – 60 mmHg
Sedang : PaCO2 60 – 70 mmHg
Berat : PaCO2 70 – 80 mmHg
2. Pemeriksaan Rongent Dada
Melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit yang
tidak diketahui. Terdapat gambaran akumulasi udara/cairan, dapat
terlihat perpindahan letak mediastinum. Berdasarkan pada foto thoraks
dan fluoroskopi akan banyak data yang diperoleh seperti terjadinya
hiperinflasi, pneumothoraks, efusi pleura, hidropneumothoraks,
sembab paru, dan tumor paru.
3. Pengukuran Fungsi Paru
Penggunaan spirometer dapat membuat kita mengetahui ada tidaknya
gangguan obstruksi dan restriksi paru. Nilai normal atau FEV1 > 83%
prediksi. Ada obstruksi bila FEV1 < 70% dan FEV1/FVC lebih rendah
dari nilai normal. Jika FEV1 normal, tetapi FEV1/FVC sama atau lebih
besar dari nilai normal, keadaan ini menunjukkan ada restriksi.
 4. Elektrokardiogram (EKG)
Adanya hipertensi pulmonal dapat dilihat pada EKG yang ditandai
dengan perubahan gelombang P meninggi di sadapan II, III dan aVF,
serta jantung yang mengalami hipertrofi ventrikel kanan. Iskemia dan
aritmia jantung sering dijumpai pada gangguan ventilasi dan
oksigenasi.
5. Pemeriksaan Sputum
Yang perlu diperhatikan ialah warna, bau, dan kekentalan. Jika perlu
lakukan kultur dan uji kepekaan terhadap kuman penyebab. Jika
dijumpai ada garis-garis darah pada sputum (blood streaked),
kemungkinan disebabkan oleh bronkhitis, bronkhiektasis, pneumonia,
TB paru, dan keganasan. Sputum yang berwarna merah jambu dan
berbuih (pink frothy), kemungkinan disebabkan edema paru. Untuk
sputum yang mengandung banyak sekali darah (grossy bloody), lebih
sering merupakan tanda dari TB paru atau adanya keganasan paru.
Pathway

Sumber : Nanda Nic-Noc 2015

1. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Pengkajian Primer
1) Airway
a) Peningkatan sekresi pernapasan
b) Bunyi nafas terdengar bunyi crackles, ronkhi dan
wheezing
2) Breathing
a) Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung,
takipneu/bradipneu, adanya retraksi.
b) Menggunakan otot bantu pernapasan
c) Kesulitan bernafas : diaforesis dan sianosis
3) Circulation
a) Penurunan curah jantung : gelisah, letargi,
takikardia
b) Sakit kepala
c) Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah,
kacau mental, mengantuk
d) Papil edema
e) Penurunan haluaran urine
4) Disability
Perhatikan bagaimana tingkat kesadaran klien, dengan penilain
GCS, dengan memperhatikan refleks pupil, diameter pupil.
5) Eksposure
Penampilan umum klien seperti apa, apakah adanya udem,
pucat,tampak lemah, adanya perlukaan atau adanya kelainan
yang didapat secara objektif.

b. Pengkajian sekunder ( Doengoes, 2000)

1) Sistem kardiovaskuler
Tanda : Takikardia, irama ireguler, terdapat bunyi jantung
S3,S4/ Irama gallop dan murmur, Hamman’s sign (bunyi udara
beriringan dengan denyut jantung menandakan udara di
mediastinum), hipertensi atau hipotensi
2) Sistem pernafasan
Gejala : riwayat trauma dada, penyakit paru kronis, inflamasi
paru , keganasan, batuk
Tanda : takipnea, peningkatan kerja pernapasan, penggunaan
otot asesori, penurunan bunyi napas, penurunan fremitus vokal,
perkusi : hiperesonan di atas area berisi udara (pneumotorak),
dullnes di area berisi cairan (hemotorak); perkusi : pergerakan
dada tidak seimbang, reduksi ekskursi thorak.
3) Sistem integumen
Sianosis, pucat, krepitasi sub kutan, gangguan mental, cemas,
gelisah, bingung, stupor
4) Sistem musculoskeletal
Edema pada ektremitas atas dan bawah, kekuatan otot dari 2- 4.
5) Sistem endokrin
Terdapat pembesaran kelenjar tiroid
6) Sistem gastrointestinal
Adanya mual atau muntah, kadang disertai konstipasi.
7) Sistem neurologi
Sakit kepala
8) Sistem urologi
Penurunan haluaran urine
9) Sistem reproduksi
Tidak ada masalah pada reproduksi. Tidak ada gangguan pada
rahim/serviks.
10) Sistem indera
a) Penglihatan : penglihatan buram, diplopia, dengan
atau tanpa kebutaan tiba-tiba.
b) Pendengaran : telinga berdengung
c) Penciuman : tidak ada masalah dalam penciuman
d) Pengecap : tidak ada masalah dalam pengecap
e) Peraba : tidak ada masalah dalam peraba, sensasi
terhadap panas/dingin tajam/tumpul baik.
11) Sistem abdomen
Biasanya kondisi disertai atau tanpa demam.
12) Nyeri/Kenyamanan
Gejala : nyeri pada satu sisi, nyeri tajam saat napas dalam,
dapat menjalar ke leher, bahu dan abdomen, serangan tiba-tiba
saat batuk
Tanda : Melindungi bagian nyeri, perilaku distraksi, ekspresi
meringis
13) Keamanan
Gejala : riwayat terjadi fraktur, keganasan paru, riwayat
radiasi/kemoterapi
 14) Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : riwayat factor resiko keluarga dengan tuberculosis
 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA NY.G
DENGAN GAGAL NAFAS DI ICU
RSUD PANDAN ARANG
KOTA BOYOLALI

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari Senin, 11 Desember 2017 pada pukul
09.00 di ruang ICU RSUD Pandan Arang Boyolali, dengan menggunakan
metode anamnesa, observasi pemeriksaan fisik dan rekam medik.
1. Identitas Pasien
Nama : Ny.G
Umur : 69 tahun
Tanggal Lahir : 04 Agustus 1948
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Kembang Lampir
Tanggal MRS : 11 Desember 2017 pukul 00.20 WIB
Tanggal M.ICU : 11 Desember 2017 pukul 02.25 WIB
No. Register : 15499xxx
Diagnosa Medis : Gagal nafas, Oedema Pulmonary, Hiperglikemi

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. J
Umur : 25 tahun
Alamat : Kembang Lampir
Hubungan keluarga : Suami
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Keluarga pasien mengeluhkan sesak nafas, GCS: E2V2M4
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 11 Desember 2017, pasien datang ke IGD RS Pandan
Arang pukul 00.20 WIB dengan keluhan sesak nafas 3 jam yang lalu,
timbul saat tidur dan semakin berat, disertai keringat dingin. Pasien
tiba di IGD dan dilakukan pemeriksaan dengan didapati KU lemah
tampak pucat, akral dingin, GCS E2V2M4 coma, vital sign TD
190/100 mmHg, N 112x/menit RR 30x/menit dan peningkatan JVP.
sehubungan dengan kadar SPO2 yang menunjukkan angka hanya 72%
Pukul 01.31 WIB di IGD dilakukan pemasangan ET (intube ET)
pemasangan disertai injeksi ketamin 100 gram. Saat di IGD pasien
sudah mendapat serangan apneu, nadi tak teraba dan dilakukan RJP
pukul 02.15 WIB. Pukul 02.25 WIB nadi teraba. Kemudian dari IGD
pasien dipindahkan ke ICU untuk dilakukan observasi berlanjut dan
terkontrol dengan pemasangan ventilator. Awal masuk ICU pasien
mengalami perbaikan KU dengan TD 167/74 mmHg MAP 120
mmHg, dengan N 101x/menit dan SPO2 yang hanya 90%. juga
dilakukan dengan pemberian insulin 2iu/jam untuk menstabilkan
kadar gula yang tergolong hiperglikemi ditunjukkan dengan hasil
GDS 300mg/dl. Setelah itu, pukul 09.00 WIB, pasien dijadikan pasien
kelolaan kelompok dengan hasil tanda-tanda vital ; TD 133/86 mmHg,
HR 121 x/menit, RR 31 x/menit, S 36,5 ᵒC, SPO2 90 %
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat penyakit Jantung dan Hipertensi, pasien
memiliki riwayat gula yang baru terdeteksi dalam kurun waktu satu
bulan terakhir.
 d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami penyakit yang
serupa, tidak ada yang memiliki penyakit jantung hipertensi & gula.

4. Pengkajian Primer
a. Airway
Tidak terdapat sumbatan jalan nafas, lidah tidak menutup jalan
nafas, tidak terjadi aspirasi, telah di intubasi Endotracheal Tube (ET)
yang disambungkan dengan ventilator tipe SIMV dengan peep 3, FiO 2
80%.
b. Breathing
Pasien bernafas melalui ET yang tersambung dengan ventilator tipe
SIMV, peep 3 dan FiO2 80% pergerakan dada simetris, tidak terjadi
hipoventilasi / hiperventilasi dengan ekspansi paru dan ekspansi dada
normal, suara nafas pasien terdengar ada suara tanbahan ronkhi serta
penumpukkan sekret pada pemasangan ET. RR : 31 x/menit
c. Circulation
Nadi perifer teraba dengan frekuensi HR 101x /menit, akral pasien
teraba dingin, CRT>2 detik, Tekanan darah 167/74 mmHg dan MAP
101 mmHg, tidak terdapat edema pada ekstermitas, irama EKG sinus
takikardi.
d. Disability
Pasien masuk ICU dengan KU lemah, Status kesadaran pasien
Coma, GCS: E2V2M4. Saat dikaji pasien mengalami peningkatan
kesadaran yaitu dengan tanda-tanda GCS E2M2Vx , KU lemah, CM
(composmentis).
e. Eksposure
Tidak terdapat tanda-tanda trauma di seluruh tubuh

5. Pengkajian Sekunder
a. Sign and Symptom
Keadaan umum Lemah dengan tingkat kesadaran coma. GCS
E2V2M4, Tekanan darah 167/74 mmHg, nadi 101x /menit, suhu tubuh
36,5oC, SpO281%, RR 30x / menit, serta irama EKG: sinus takikardi.
Terpasang infus NaCl 30 ml/jam, akral pasien teraba dingin, pasien
tampak sesak nafas. Saat dikaji keadaan umum pasien lemah dengan
tingkat kesadaran composmentis. GCS E4M6Vx, TD 133/86 mmHg,
HR 121 x/menit, RR 31 x/menit, S 36,5 ᵒC, SPO 2 90 %. Terpasang
infuse pump Tutofusin 30 cc/jam, akral pasien teraba hangat,
terpasang syringe pump furosemid 120 mg / 24 jam dengan kecepatan
0,5 cc/jam. terpasang syringe pump fentanyl 100 mg dilarutkan
menjadi 50 cc aquabides dengan kecepatan 5 cc/jam dilanjutkan 3
cc/jam.
b. Alergi
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi
makanan dan obat
c. Medication
Saat di ICU, pasien mendapat terapi obat:
1) Infus NaCl 30 ml/jam
Infuse pump NaCl 500 cc dengan kecepatan 30 cc/jam
2) Infus Tutofusin 30 ml/jam
Infuse pump Tutofusin 500 cc dengan kecepatan 30 cc/jam
3) Infus Totilac 30 ml/jam
Infuse pump Totilac 500 cc dengan kecepatan 30 cc/jam
4) Ceftriaxone 2 gr/24 jam, diganti meropenem 1g/8 jam
5) Meropenem 1 gr/8 jam
Syringe pump meropenem 1gr dilarutkan dalam 10 cc
aquabides dengan kecepatan 3,3 cc/jam.
6) Levofloxacin 750 cc/12 jam
Infuse pump levoflaxacin 750 cc dengan kecepatan 150 cc/jam.
7) Arixtra 0,5/ 24 jam
8) Insulin 2 ui
Syringe pump insulin 2 ui dilarurtkan dalam 48 cc aquabides
dengan keceptan 0,5 cc/jam
9) Furosmide 6 amp/12 jam :
120 mg/ 12 cc
Syringe pump furosemid 60mg/ 6 cc dilarutkan dalam 50 cc
aquabides dengan kecepatan 0,5 cc/jam.
10) Fentanyl
Syringe pump fentanyl 100 mg dilarutkan dalam 50 cc
aquabides dengan kecepatan 5 cc/jam kemudian dilanjutkan 3
cc/jam.
d. Past Illness
 Keluarga pasien mengatakan kurang lebih satu bulan yang lalu
pasien terkena serangan jantung dan sejakitu pula keluarga tau bahwa
ny.G memiliki penyakit gula..
e. Last Meal
Keluarga pasien mengatakan pola pasien saat makan di rumah
adalah 3 kali dalam satu hari (pagi, siang, sore) dengan porsi sedang,
saat sakit pasien makan sesuai dengan program diet dari RS yakni Diit
DM 2 sebanyak 3 kali sehari.
f. Event
Ny.G adalah pasien dengan dx medis Oedema Pulmonary, Gagal
Nafas, dan Hiperglikemi yang datang ke IGD RSUD Pandan Arang
dengan keluhan sesak nafas 3 jam yang lalu, timbul saat tidur dan
semakin berat, disertai keringat dingin. Setelah dilakukan tindakan
dari IGD pasien dipindahkan ke ICU guna peraikan KU dan
mendapatkan penanganan yang intensif.
 6. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium pada tanggal 11 Desember 2017 pukul 00.36
HARGA
HASI
PEMERIKSAAN SATUAN NORMA
L
L
KIMIA
BGA-PAKET ELEKTROLIT
O2 Saturasi (SO2) 75 % 94 – 98
Suhu 36,5 Celcius
Fi O2 61 %
pH 7,03 7.35 –
pCO2 58 Mmol/L 7.45
pO2 58 Mmol/L 35 – 45
Total CO2 plasma (TCO2) 17,9 Mmol/L 80 – 100
Base Excess (Beb) -15,7 Mmol/L 24 – 31
A – aDO2 - mmHg 0 – 2,5
O2 Cap - mL/dL 0 – 2,5
O2 Ct - 10- 20
HCO3 15,2 mmol/L Negatif
Natrium 142 mmol/L 22 – 28
Kalium 2,5 mmol/L 135 – 148
Ca 0,29 mmol/L 3,5 – 5,3
1.15 –
1.27
 b. Hasil Laboratorium pada 11 Desember 2017 pukul 01.28

HARGA
SATUA
PEMERIKSAAN HASIL NORMA
N
L
HEMATOLOGI
DARAH LENGKAP
Hemoglobin 11.1 L g/dl 12 – 16
Lekosit 20320 H /ul 4800 –
LED - /mm 10800
Hitung Jenis Sel 0 – 20
Eosinofil% 0.9 L %
Basofil% 0.4 % 1–3
Neutrofil Batang% - % 0–1
Neutrofil Segmen% 47.4 L % 1–6
Limfosit% 45.6 H % 50 – 70
Monosit% 5.7 % 50 – 70
Hematokrit 33.7 L % 20 – 40
Protein plasma - g/dl 37 – 47
Trombosit 353 103/ul 6–8
Eritrosit 3.89 L 106/ul 150 – 450
MCV 86.4 Fl 4.2 – 5.4
MCH 28.5 fg 80 – 100
MCHC 32.9 g/dl 27 – 32
RDW 13.2 % 32 – 36
KIMIA -
Ureum 31 Mg/dl
Creatin 0.78 Mg/dl 10 -50
SGOT 37 H u/L 0.6 – 1.1
SGPT 30 u/L < 31
ELEKTROLIT < 31
 Natrium 126 L mmol/L
Kalium 3.2 mmol/L 135 – 148
Chloride 112 mmol/L 3.5 – 5.3
IMUNOSEROLOGI 98 - 107
HbsAg Non
Reaktif

c. Laboratorium pada tanggal 11 Desember 2017 pukul 18.39

SATUA HARGA
PEMERIKSAAN HASIL
N NORMAL
KIMIA
BGA-PAKET ELEKTROLIT
O2 Saturasi (SO2) 100 % 94 – 98
Suhu 37,1 Celcius
Fi O2 85 %
pH 7,46 7.35 – 7.45
pCO2 38 Mmol/L 35 – 45
pO2 167 Mmol/L 80 – 100
Total CO2 plasma (TCO2) 28,2 Mmol/L 24 – 31
Base Excess (Beb) 31 Mmol/L 0 – 2,5
A – aDO2 - mmHg 0 – 2,5
O2 Cap - mL/dL 10- 20
O2 Ct - Negatif
HCO3 27,0 mmol/L 22 – 28
Natrium 148 mmol/L 135 – 148
Kalium 2,4 mmol/L 3,5 – 5,3
Ca 0,33 mmol/L 1.15 – 1.27
 d. Laboratorium pada 11 Desember 2017 pukul 07.36
SATUA HARGA
PEMERIKSAAN HASIL
N NORMAL
KIMIA
BGA-PAKET ELEKTROLIT
O2 Saturasi (SO2) 99 % 94 – 98
Suhu 36,8 Celcius
Fi O2 100 %
pH 7,37 7.35 – 7.45
pCO2 41 Mmol/L 35 – 45
pO2 129 Mmol/L 80 – 100
Total CO2 plasma (TCO2) 25 Mmol/L 24 – 31
Base Excess (Beb) -1,5 Mmol/L 0 – 2,5
A – aDO2 - mmHg 0 – 2,5
O2 Cap - mL/dL 10- 20
O2 Ct - Negatif
HCO3 23,8 mmol/L 22 – 28
Natrium 147 mmol/L 135 – 148
Kalium 2,1 mmol/L 3,5 – 5,3
Ca 0,30 mmol/L 1.15 – 1.27

e. Hasil laboratorium pada 11 Desember 2017 pukul 04.58

HARGA
SATUA
PEMERIKSAAN HASIL NORMA
N
L
KIMIA
Albumin 3,9 Gr/dl 3,8 - 5,4
 f. Hasil Foto Thorax pada tanggal 11 Desember 2017
Kesan :
1) Cardiomegali dengan oedema pulmo
2) Ujung ET diproyeksi setinggi VTh3

g. Hasil EKG padatanggal 11 Desember 2017

QRS : 170 ms
QT/QtcBaz : 380/507 ms
PR : 178 ms
RR/PP : 558/560 ms
P/QRS/T 86/-8/146 degrees

Sinus tachycardia
Left bundle branch block
Abnormal ECG

h. Hasil GDS
1) 11 Desember 2017 pukul 03.15 WIB : 300 mg/dl
2) 11 Desember 2017 pukul 05.00 WIB : 176 mg/dl

B. ANALISA DATA
No Data Fokus Problem Etiologi
1. DS : Ketidakefek Hambatan
a. Keluarga pasien tifan pola nafas upaya nafas
mengatakan pasien sesak (Odema Pulmo)
nafas kurang lebih sejak
3jam sebelum dibawa ke
IGD RSPA
DO:
a. Vital Sign & hasil laborat
1) TD 133/86 mmHg,
2) HR 121 x/menit,
3) RR 31 x/menit,
 4) S 36,5 ᵒC,
5) SPO2 90 %
6) pH 7,03
7) PCO2 58
8) PO2 58
9) HCO3 15,2
10) BE-15,9
11) %SO2 75%
b. Intubasi ET (Endo
Tracheal Tube)
c. Terpasang ventilator
setting mode SIMV , peep
3 dan FiO2 80%
2. DS : Ketidakefek Penumpukan
a. Keluarga pasien tifan bersihan mukosa/sekret
mengatakan pasien sesak jalan nafas
nafas kurang lebih 3jam
yang lalu
DO :
b. Intubasi ET
(Endo Tracheal Tube)
c. Terpasang
ventilator setting mode
SIMV , peep 3 dan
FiO2 80%
d. Terdapat secret
pada jalan nafas dengan
:
1) Jumlah banyak
2) Warna putih –
kuning
3) Bau khas
4) Konsentrasi
pekat lengket
5) Konsistensi
sering (>5x dalam
sehari)
 a. Terdengar suara
ronchi
b. TTV
1) TD 133/86
mmHg,
2) HR 121 x/menit,
3) RR 31 x/menit,
4) S 36,5 ᵒC,
5) SPO2 90 %
3. DS:
a. Keluarga pasien
mengatakan Ny.G tidak
bisa melakukan aktivitas
Intoleransi Kelemahan
mandiri
Aktivitas umum,
DO:
Ketidakseimbanga
a. Vital Sign
n antara suplai
1) TD 133/86
Oksigen dan
mmHg,
2) HR 121 x/menit, kebutuhan
3) RR 31 x/menit,
Oksigen
4) S 36,5 ᵒC,
5) SPO2 90 %
b. Pasien tampak
lemah,
c. GCS: E2V2M4.
coma
d. Index Barthel :
1) Makan
Point (0 dari 2)
tidak mampu
2) Mandi
Point (0 dari 1)
tergantung orang
lain
3) Perawatan diri
Point (0 dari 1)
Tergantung orang
lain
4) Berpakaian
Point (0 dari 2)
 Tergantung orang
lain
5) BAK
Point (0 dari 2)
Tergantung orang
lain
6) BAB
Point (2 dari 2)
Mampu teratur
7) Toilleting
Point (0 dari 2)
Tidak mampu
8) transfer
perpindahan
Point (0 dari 3)
Tidak mampu
9) Mobilitas
Point (0 dari 3)
Immobilitas
10) Naik
turun tangga
Point (0 dari 2)
Tidak mampu
Total = 2
(ketergantungan total)
 C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidak efektifan Pola nafas berhubungan dengan
hambatan upaya nafas ditandai dengan oedema paru
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
penumpukan mukosa/secret
3. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan
umum ,ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
ditandai dengan RR diatasbatasnormal (RR 30 x/m).

D. INTERVENSI

No. Dx Tujuan, Kriteria hasil, Intervensi, Rasionalisasi

1 Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, pola nafas
pasien kembali efektif dengan,
Kriteria Hasil:
a. Suara napas normal
b. Tidak ada sianosis
c. Tanda tanda vital dalam rentang normal
d. Tidak ada dyspneu
e. Menunjukan jalan nafas yang paten.
Intervensi Rasionalisasi
a. Kaji frequensi kedalaman a. Mengetahui adaatau tidaknya
pernafasan dan ekspansi dada gangguan fungsional dan atau
(monitor respirasi) gangguan structural dalam
b. Monitor status O2
sistem pernafasan
c. Monitor tanda-tanda vital
b. Mengetahui status oksigenasi
d. Atur posisi klien
e. Kolaborasi pemberian terapi pasien
c. Mengetahui kondisi pasien
oksigen
f. Kolaborasi pemberian terapi dengan focus pada nilai
obat besaran RR dalam batas
normal
d. Memaksimalkan ventilasi
pasien
e. Mencukupi supply & intake
kebutuhan oksigen pasien
 f. Mengefektifkan pola nafas
pasien
2 Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, bersihan jalan
nafas pasien kembali efektif dengan
Kriteria hasil:
a. Suara napas bersih
b. Mendemonstrasikan batuk efektif
c. Menunjukkan jalan nafas paten
d. SpO2 > 98%
e. TTV dalam batas normal
Intervensi Rasional
a. Auskultasi suara a. Mengetahui letak
nafas dan banyaknya secret/ dahak
b. Lakukan suction b. Mengurangi
c. Demonstrasi batuk
secret/dahak dengan bantuan
efektif
alat
d. Observasi TTV
c. Mengeluarkan
e. Kolaborasi dengan
secret/dahak dengan mandiri
tim medis/ dokter dalam
d. Mengetahui kondisi
pemberian obat
pasien dengan focus pada nilai
besaran RR dalam batas
normal
e. Mengefektifkan
bersihan jalan nafas
3 Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x… jam , diharapkan
intoleransi aktivitas dapat teratasi
Kriteria Hasil:
a. Pasien dapat berpartisipasi pada aktivitas yang di inginkan
b. Mencapai peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur
,dibuktikan menurunnya kelemahan dan kelelahan.
c. Pasien mampu mengatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Intervensi Rasionalisasi
a. Periksa tanda vital sebelum a. Mengetahui adakah
dan segera setelah aktivitas peningkatan /perubahan tanda
b. Kaji keadaan umum & GCS
vital
 pasien b. Mengetahui tingkat kekuatan
c. Kaji ADLs pasien dengan
pasien dengan tolak ukur
INDEX BARTHEL
keadaan umum dan GCS nya
d. Evaluasi peningkatan
c. Mengetahui tingkatan
intoleran aktivitas
toleransi aktivitas yang
mampu dilakukan secara
mandiri oleh pasien atau
dengan bantuan orang lain
atau bahkan dengan bantuan
orang lain + bantuan alat
d. Mengupayakan pemenuhan
ADL pasien

E. IMPLEMENTASI
Tanggal/jam No Implementasi Respon Paraf
Dx
Senin, 1,2,3 Memonitor Keadaan DS: - Sindhung
11 Des 2017 Umum dan Vital Sign DO:
09.00 Terpasang ET dengan
ventilator tipe SIMV peep 3
FiO2 80%
-TD:133/86 mmHg
-HR: 121 x/menit
-RR: 31 x/menit
-S: 36,5 ᵒC
-SPO2 : 90 %
-KU: lemah
-Composmentis
Terpasang infuse Tutofusin
dalam infuse pump dengan
kec. 30cc/jam,
Furosemid 120 mg/ 24 jam
dilarutkan dalam 50 cc
aquabides dalam Syring
 pump dengan kecepatan 0,5
cc/jam.
Syringe pump fentanyl 100
mg dilarutkan dalam 50 cc
aquabides dengan kecepatan
5 cc/jam kemudian
dilanjutkan 3 cc/jam.
Terpasang Dower Cateter,
Syringe pump insulin 2 ui
dilarurtkan dalam 48 cc
aquabides dengan keceptan
0,5 cc/jam
09.15 1,2 Mengkaji pola nafas DS : - Septi
pasien DO: SPO2 : 90%
pernafasan pasien
menggunakan alat bantu
nafas yaitu ventilator dengan
tipe SIMV
pasien tampak lemah
tampak retraksi dada
10.00 3 Mengkaji pola aktivitas DS: - Sindhung
pasien. DO: Septi
TD : 143/76 mmHg
N : 99 x/menit
S : 36,5 °C
RR : 24 x/menit
SPO2 : 99%
Pasien tampak lemah, pasien
diatas tempat tidur, kulit
pasien tampak berkeriput,
lingkungan tempat tidur
 pasien tampak bersih dan
rapi.
10.10 1,2 Memberikan posisi DS: - Sindhung
semifowler pada pasien DO: Terpasang ventilator
dengan tipe SIMV ,RR :
20x/menit
10.15 1,2 Kolaborasi dalam DS: - Septi
pemberian terapi obat DO:
Syringe pump fentanyl
100mg dilarutkan dalam 50
cc aquabides dengan
kecepatan 5 cc/jam
kemudian dilanjutkan 3
cc/jam

11.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Sindhung

pasien DO : Septi
Terpasang ventilator dengan
tipe SIMV
TD : 140/65 mmHg
N : 90 x/m (SR)
RR : 18 x/m
S : 36.5
SPO2 : 92%
PEEP : 3
FiO2 :80%
12.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Septi
pasien DO : Sindhung
Terpasang ventilator dengan
tipe SIMV
TD : 145/65 mmHg
N : 89 x/m (SR)
 RR : 18 x/m
S : 36.5
SPO2 : 95%
PEEP : 3
FiO2 :80%
13.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Septi
DO : Sindhung
Terpasang ventilator dengan
tipe SIMV
TD : 150/70 mmHg
N : 88 x/m (SR)
RR : 18 x/m
S : 36.5
SPO2 : 96%
PEEP : 3
FiO2 :80%
13.15 1,2,3 Melakukan kolaborasi DS :- Septi
DO :
dengan tim medis lain
Arixtra di injeksi lewat sub
dalam pemberian obat
kutan (Sc)
- Injeksi
Arixtra 0.5 / 12
jam
14.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Septi
pasien DO : Sindhung
Terpasang ventilator dengan
tipe SIMV
TD : 151/80 mmHg
N : 112 x/m (STC)
RR : 18 x/m
S : 36.5
SPO2 : 99%
PEEP : 3
 FiO2 :80%
15.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - tim
pasien DO :
Terpasang ventilator dengan
tipe SIMV
TD : 150/75 mmHg
N : 98 x/m (SR)
RR : 18 x/m
S : 36.5
SPO2 : 98%
PEEP : 3
FiO2 :80%
16.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Tim
pasien DO :
Terpasang ventilator dengan
tipe SIMV
TD : 140/88 mmHg
N : 88 x/m (SR)
RR : 18 x/m
S : 36.5
SPO2 : 96%
PEEP : 3
FiO2 :80%
16.55 1,2,3 Melakukan kolaborasin DS : - Tim
DO : obat telah dimasukkan
dengan tim medis lain
lewat IV melalui syringe
dalam pemberian obat
- Syringe pump dan infuse pump.
Ku pasien lemah.
pump
Meropenem 1 gr
dilarutkan dalam
10 cc aquabides
dengan kecepatan
 3,3 cc/jam
- Syringe
pump insulin 2 ui
dilarutkan dalam
48 cc aquabides
dengan kecepatan
0,5 cc/jam
- Syringe
pump fentanyl
100 mcg / 2ml
dilarutkan dalam
46 cc dengan
kecepatan 3
cc/jam
- Infuse
pump
levoplaxacin 750
cc dengan
kecepatan 150
cc/jam
17.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Tim
pasien DO :
Terpasang ventilator dengan
tipe SIMV
TD : 144/80 mmHg
N : 98 x/m (SR)
RR : 18 x/m
S : 36.5
SPO2 : 98%
PEEP : 3
FiO2 :80%
17.25 1,2 Melakukan suction DS : - Tim
DO : secret pada
 pemasangan ET telah di
suction ±150 cc dengan
campuran air.
18.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Tim
pasien DO :
Terpasang ventilator dengan
tipe SIMV
TD : 138/75 mmHg
N : 110 x/m (STC)
RR : 18 x/m
S : 36.5
SPO2 : 96%
PEEP : 3
FiO2 :80%
19.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Tim
pasien DO :
Terpasang ventilator dengan
tipe SIMV
TD : 150/80 mmHg
N : 99 x/m (SR)
RR : 18 x/m
S : 36.5
SPO2 : 97%
PEEP : 3
FiO2 :80%
20.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - tim
pasien DO :
Terpasang ventilator dengan
tipe SIMV
TD : 160/90 mmHg
N : 124 x/m (STC)
RR : 18 x/m
 S : 36.5
SPO2 : 99%
PEEP : 3
FiO2 :80%
21.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Tim
pasien DO :
Terpasang ventilator dengan
tipe SIMV
TD : 145/75 mmHg
N : 78 x/m (SR)
RR : 18 x/m
S : 36.5
SPO2 : 99%
PEEP : 3
FiO2 :80%
22.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Tim
pasien DO :
Terpasang ventilator dengan
tipe SIMV
TD : 148/78 mmHg
N : 68 x/m (SR)
RR : 18 x/m
S : 36.5
SPO2 : 100%
PEEP : 3
FiO2 :80%
23.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - tim
pasien DO :
Terpasang ventilator dengan
tipe SIMV
TD : 135/75 mmHg
N : 90 x/m (SR)
 RR : 18 x/m
S : 36.5
SPO2 : 97%
PEEP : 3
FiO2 :80%
24.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Tim
pasien DO :
Terpasang ventilator dengan
tipe SIMV
TD : 143/75 mmHg
N : 98 x/m (SR)
RR : 18 x/m
S : 36.5
SPO2 : 98%
PEEP : 3
FiO2 :80%
Selasa, 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Tim
12 Des 2017 pasien DO :
01.00 Terpasang ventilator dengan
tipe SIMV
TD : 140/77 mmHg
N : 69 x/m (SR)
RR : 18 x/m
S : 36.5
SPO2 : 99%
PEEP : 3
FiO2 :80%
01.15 1,2,3 Melakukan kolaborasi DS : - Tim
DO :
dengan tim medis lain
- Syringe pump
dalam pemberian
meropenem 1gr
obat/terapi
dilarutkan dalam 10
- Syringe
 pump meropenem cc aquabides dengan
1gr/ 5cc kecepatan 3,3 cc/jam
- Injeksi
aquabides
Arixtra 0,5 lewat Sub
dilarutkan dalam
kutan (sc)
45 cc aquabides
dengan kecepatan
3,3 cc/jam
- Injeksi
Arixtra 0,5
02.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - tim
pasien DO :
Terpasang ventilator dengan
tipe SIMV
TD : 145/75 mmHg
N : 98 x/m (SR)
RR : 18 x/m
S : 36.5
SPO2 : 100%
PEEP : 3
FiO2 :80%
03.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Tim
pasien DO :
Terpasang ventilator dengan
tipe SIMV
TD : 132/55 mmHg
N : 98 x/m (SR)
RR : 18 x/m
S : 36.5
SPO2 : 99%
PEEP : 3
FiO2 :80%
04.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - tim
 pasien DO :
Terpasang ventilator dengan
tipe SIMV
TD : 145/95 mmHg
N : 90 x/m (SR)
RR : 18 x/m
S : 36.5
SPO2 : 98%
PEEP : 3
FiO2 :80%
05.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Tim
pasien DO :
Terpasang ventilator dengan
tipe SIMV
TD : 150/85 mmHg
N : 132 x/m (STC)
RR : 18 x/m
S : 36.5
SPO2 : 99%
PEEP : 3
FiO2 :80%
05.10 1,2,3 Melakukan kolaborasi DS : - Tim
DO : telah terpasang dan
dengan tim medis lain
masuk lewat infuse pump
dalam pemberian terapi
Infuse pump levoflaxacin langsung ke pembuluh darah
750 cc dengan kecepatan (IV)
150 cc/jam
05.50 1,2,3 Melakukan pengecekan DS : - Tim
DO : GDS : 195 mg/dl
Gula Darah Sewaktu
06.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Tim
pasien DO :
Terpasang ventilator dengan
 tipe SIMV
TD : 133/65 mmHg
N : 98 x/m (SR)
RR : 18 x/m
S : 36.5
SPO2 : 96%
PEEP : 3
FiO2 :80%
06.16 1,2 Melakukan pengecekkan DS : Tim
DO :
AGD
SO2 : 93 %
pH : 7,50
pCO2 : 40 mmol/L
pO2 : 63 mmol/L
BEb : 7,5 mmol/L
HCO3 : 31,1 mmol/L
07.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Tim
pasien DO :
Terpasang ventilator dengan
tipe SIMV
TD : 136/65 mmHg
N : 98 x/m (SR)
RR : 21 x/m
S : 36.5
SPO2 : 99%
PEEP : 3
FiO2 :80%
07.05 1,2,3 Menghitung balance DS : - Tim
DO :
cairan
masuk : 1124 cc
keluar :1000 cc
IWL : 600 cc
Bc 24 jam : -476 cc
08.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Tim
pasien DO :
Terpasang ventilator dengan
 tipe SIMV
TD : 144/69 mmHg
N : 99 x/m (SR)
RR : 25 x/m
S : 36.5
SPO2 : 96%
PEEP : 3
FiO2 :50%
08.09 3 Melakukan oral hygiene, DS : - Sindhung
DO : pasien telah bersih, dan Septi
memandikan pasien
wangi. Pasien tidak dapat
mandi sendiri. Dalam
aktifitas sehari-hari pasien
sangat tergantung dengan
bantuan dan alat.
09.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Sindhung
pasien DO : Septi
Terpasang ventilator dengan
tipe SPONT
TD : 142/65 mmHg
N : 92 x/m (SR)
RR : 24 x/m
S : 36.7
SPO2 : 96%
PEEP : 3
FiO2 :50%
09.25 1,2,3 Melakukan kolaborasi DS : - Sindhung
DO : Septi
dengan tim medis lain
- Syringe pump
dalam pemberian
meropenem 1gr
obat/terapi
dilarutkan dalam 10
- Syringe
cc aquabides dengan
pump meropenem
kecepatan 3,3 cc/jam
 1gr/ 5cc - Injeksi
aquabides Arixtra 0,5 lewat Sub
dilarutkan dalam kutan (sc)
45 cc aquabides
dengan kecepatan
3,3 cc/jam
- Injeksi
Arixtra 0,5
10.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Sindhung
pasien DO : Septi
Terpasang ET dengan T-
Piece 5 lpm
TD : 150/68 mmHg
N : 106 x/m (STC)
RR : 24 x/m
S : 36.7
SPO2 : 89%
PEEP : -
FiO2 :50%
11.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Septi
pasien DO : Sindhung
Terpasang ET dengan T-
Piece 5 lpm
TD : 147/69 mmHg
N : 106 x/m (STC)
RR : 22 x/m
S : 36.7
SPO2 : 83%
PEEP : -
FiO2 :50%
12.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Sindhung
pasien DO : Septi
 Terpasang ET dengan T-
Piece 5 lpm
TD : 146/67 mmHg
N : 108 x/m (STC)
RR : 24 x/m
S : 36.7
SPO2 : 90%
PEEP : -
FiO2 :50%
13.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Sindhung
pasien DO : Septi
Terpasang ET dengan T-
Piece 5 lpm
TD : 139/63 mmHg
N : 97 x/m (SR)
RR : 24 x/m
S : 36.7
SPO2 : 90%
PEEP : -
FiO2 :50%
13.10 1,2,3 Melakukan pengecekan DS : - Sindhung
DO : GDS : 204 mg/dl Septi
GDS
13.45 1,2,3 Melakukan pengecekan DS : - Sindhung
DO : GDS : 203 mg/dl Septi
GDS
14.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Sindhung
pasien DO : Septi
Terpasang ET dengan T-
Piece 5 lpm
TD : 145/65 mmHg
N : 110 x/m (STC)
RR : 24 x/m
S : 36.8
 SPO2 : 91%
PEEP : -
FiO2 :50%
15.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Tim
pasien DO :
Terpasang ET dengan T-
Piece 5 lpm
TD : 156/72 mmHg
N : 120 x/m (STC)
RR : 21 x/m
S : 36.7
SPO2 : 90%
PEEP : -
FiO2 :50%
16.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Tim
pasien DO :
Terpasang ET dengan T-
Piece 5 lpm
TD : 150/72 mmHg
N : 119 x/m (STC)
RR : 21 x/m
S : 36.7
SPO2 : 91%
PEEP : -
FiO2 :50%
16.51 1,2 Melakukan pengecekkan DS : Tim
DO :
AGD
SO2 : 98 %
pH : 7,59
pCO2 : 32 mmol/L
pO2 : 56 mmol/L
BEb : 8,7 mmol/L
HCO3 : 30,7 mmol/L
17.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Tim
 pasien DO :
Terpasang ET dengan T-
Piece 5 lpm
TD : 150/70 mmHg
N : 126 x/m (STC)
RR : 24 x/m
S : 36.7
SPO2 : 89%
PEEP : -
FiO2 :50%
17.10 1,2,3 Melakukan kolaborasi DS : - Tim
DO : telah terpasang dan
dengan tim medis lain
masuk lewat infuse pump
dalam pemberian terapi
Infuse pump levoflaxacin langsung ke pembuluh darah
750 cc dengan kecepatan (IV)
150 cc/jam
17.15 1,2,3 Melakukan pengecekan DS : -
DO : GDS : 124 mg/dl
GDS
18.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - tim
pasien DO :
Terpasang ET dengan T-
Piece 5 lpm
TD : 143/66 mmHg
N : 128 x/m (STC)
RR : 21 x/m
S : 36.7
SPO2 : 86%
PEEP : -
FiO2 :50%
19.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Tim
pasien DO :
Terpasang ET dengan T-
 Piece 5 lpm
TD : 134/61 mmHg
N : 99 x/m (SR)
RR : 26 x/m
S : 36.7
SPO2 : 86%
PEEP : -
FiO2 :50%
20.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Tim
pasien DO :
Terpasang ET dengan T-
Piece 11 lpm
TD : 134/60 mmHg
N : 101 x/m (STC)
RR : 24 x/m
S : 36.7
SPO2 : 86%
PEEP : -
FiO2 :87%
21.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Tim
pasien DO :
Terpasang ET dengan T-
Piece 6 lpm
TD : 136/65 mmHg
N : 127 x/m (STC)
RR : 24 x/m
S : 36.7
SPO2 : 87%
PEEP : -
FiO2 :60%
22.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Septi
pasien DO :
 Terpasang ET dengan T-
Piece 6 lpm
TD : 146/65 mmHg
N : 125 x/m (STC)
RR : 24 x/m
S : 36.7
SPO2 : 86%
PEEP : -
FiO2 :60%
23.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Septi
pasien DO :
Terpasang ET dengan T-
Piece 6 lpm
TD : 146/65 mmHg
N : 125 x/m (STC)
RR : 24 x/m
S : 36.7
SPO2 : 86%
PEEP : -
FiO2 :60%
24.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Septi
pasien DO :
Terpasang ET dengan T-
Piece 6 lpm
TD : 142/65 mmHg
N : 83 x/m (SR)
RR : 24 x/m
S : 36.7
SPO2 : 86%
PEEP : -
FiO2 :60%
Rabu, 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Tim
13 Des 2017 pasien DO :
01.00 Terpasang ET dengan T-
Piece 6 lpm
TD : 144/65 mmHg
N : 96 x/m (SR)
RR : 24 x/m
S : 36.7
SPO2 : 87%
PEEP : -
FiO2 :60%
02.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Tim
pasien DO :
Terpasang ET dengan T-
Piece 5 lpm
TD : 142/65 mmHg
N : 127 x/m (STC)
RR : 24 x/m
S : 36.7
SPO2 : 93%
PEEP : -
FiO2 :50%
03.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Tim
pasien DO :
Terpasang ET dengan T-
Piece 5 lpm
TD : 154/77 mmHg
N : 148 x/m (STC)
RR : 24 x/m
S : 36.7
SPO2 : 94%
PEEP : -
 FiO2 :50%
04.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Tim
pasien DO :
Terpasang ET dengan T-
Piece 5 lpm
TD : 145/60 mmHg
N : 98 x/m (SR)
RR : 34 x/m
S : 36.7
SPO2 : 95%
PEEP : -
FiO2 :50%
04.20 1,2,3 Melakukan kolaborasi DS : - Tim
DO : telah terpasang dan
dengan tim medis lain
masuk lewat infuse pump
dalam pemberian terapi
- Infuse langsung ke pembuluh darah
pump (IV)
Injeksi Arixtra 0,5 lewat Sub
levoflaxacin 750
kutan (sc)
cc dengan
kecepatan 150
cc/jam
- Injeksi
Arixtra 0,5
05.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Tim
pasien DO :
Terpasang ET dengan T-
Piece 5 lpm
TD : 147/68 mmHg
N : 87 x/m (SR)
RR : 34 x/m
S : 36.7
SPO2 : 94%
 PEEP : -
FiO2 :50%
06.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Tim
pasien DO :
Terpasang ET dengan T-
Piece 10 lpm
TD : 133/61 mmHg
N : 97 x/m (SR)
RR : 18 x/m
S : 36.7
SPO2 : 96%
PEEP : -
FiO2 :80%
06.51 1,2 Melakukan pengecekkan DS : Tim
DO :
AGD
SO2 : 98 %
pH : 7,59
pCO2 : 39 mmol/L
pO2 : 98 mmol/L
BEb : 14,7 mmol/L
HCO3 : 36,8 mmol/L
07.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Sindhung
pasien DO :
Terpasang ET dengan T-
Piece 10 lpm
TD : 136/65 mmHg
N : 98 x/m (SR)
RR : 21 x/m
S : 36.7
SPO2 : 99%
PEEP : -
FiO2 :80%
08.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Sindhung
pasien DO :
 Terpasang ET dengan T-
Piece 5 lpm
TD : 144/64 mmHg
N : 99 x/m (SR)
RR : 25 x/m
S : 36.7
SPO2 : 96%
PEEP : -
FiO2 :50%
08.09 3 Melakukan oral hygiene, DS : - Sindhung
DO : pasien telah bersih, dan
memandikan pasien
wangi. Pasien tidak dapat
mandi sendiri. Dalam
aktifitas sehari-hari pasien
sangat tergantung dengan
bantuan dan alat.
09.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Sindhung
pasien DO :
Terpasang ET dengan T-
Piece 5 lpm
TD : 142/65 mmHg
N : 92 x/m (STC)
RR : 24 x/m
S : 36.7
SPO2 : 96%
PEEP : -
FiO2 :50%
09.05 1,2,3 Melakukan kolaborasi DS : - Sindhung
DO :
dengan tim medis lain
- Syringe pump
dalam pemberian
meropenem 1gr/ 5cc
obat/terapi
aquabides dilarutkan
- Syringe
dalam 45 cc
 pump meropenem aquabides dengan
1gr/ 5cc kecepatan 3,3 cc/jam
aquabides
dilarutkan dalam
45 cc aquabides
dengan kecepatan
3,3 cc/jam
-
09.15 1,2 Melakukan extube ET DS : - Sindhung
DO : telah terpasang NRM
mengganti dengan
10 lpm
pemasangan NRM
10.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Sindhung
pasien DO :
Terpasang NRM 10 lpm
TD : 150/68 mmHg
N : 106 x/m (STC)
RR : 24 x/m
S : 36.7
SPO2 : 89%
PEEP : -
FiO2 :50%
11.00 1,2,3 Mengobservas TTV DS: - Sindhung
pasien DO :
Terpasang NRM 10 lpm
TD : 147/69 mmHg
N : 106 x/m (STC)
RR : 24 x/m
S : 36.7
SPO2 : 83%
PEEP : -
FiO2 :39%
12.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Sindhung
 pasien DO :
Terpasang NRM 10 lpm
TD : 146/67 mmHg
N : 108 x/m (STC)
RR : 24 x/m
S : 36.7
SPO2 : 90%
PEEP : -
FiO2 :51%
12.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Sindhung
pasien DO :
Terpasang NRM 10 lpm
TD : 146/67 mmHg
N : 108 x/m (STC)
RR : 24 x/m
S : 36.7
SPO2 : 90%
PEEP : -
FiO2 :51%
14.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Sindhung
pasien DO :
Terpasang NRM 10 lpm
TD : 145/65 mmHg
N : 110 x/m (STC)
RR : 24 x/m
S : 36.7
SPO2 : 91%
PEEP : -
FiO2 :51%
15.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Tim
pasien DO :
Terpasang NRM 10 lpm
 TD : 156/72 mmHg
N : 120 x/m (STC)
RR : 24 x/m
S : 36.7
SPO2 : 90%
PEEP : -
FiO2 :51%
16.00 1,2,3 Mengobsevasi TTV DS: - Tim
pasien DO :
Terpasang NRM 10 lpm
TD : 156/72 mmHg
N : 119 x/m (STC)
RR : 24 x/m
S : 36.7
SPO2 : 91%
PEEP : -
FiO2 :51%
17.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Tim
pasien DO :
Terpasang NRM 10 lpm
TD : 150/70 mmHg
N : 126 x/m (STC)
RR : 24 x/m
S : 36.7
SPO2 : 99%
PEEP : -
FiO2 : 51%
17.10 1,2,3 Melakukan kolaborasi DS : - Tim
DO :
dengan tim medis lain
- Syringe pump
dalam pemberian
meropenem 1gr/ 5cc
obat/terapi
aquabides dilarutkan
- Syringe
 pump meropenem dalam 45 cc
1gr/ 5cc aquabides dengan
aquabides kecepatan 3,3 cc/jam
- telah
dilarutkan dalam
terpasang dan masuk
45 cc aquabides
lewat infuse pump
dengan kecepatan
langsung ke
3,3 cc/jam
- Infuse pembuluh darah (IV)
pump
levoflaxacin 750
cc dengan
kecepatan 150
cc/jam

18.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Tim

pasien DO :
Terpasang NRM 10 lpm
TD : 144/64 mmHg
N : 120 x/m (STC)
RR : 24 x/m
S : 36.7
SPO2 : 96%
PEEP : -
FiO2 :51%
19.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Tim
pasien DO :
Terpasang NRM 10 lpm
TD : 143/64 mmHg
N : 90 x/m (SR)
RR : 24 x/m
S : 36.7
SPO2 : 90%
 PEEP : -
FiO2 :51%
20.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Septi
pasien DO :
Terpasang NRM 10 lpm
TD : 126/66 mmHg
N : 92 x/m (SR)
RR : 24 x/m
S : 36.7
SPO2 : 86%
PEEP : -
FiO2 :51%
21.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Septi
pasien DO :
Terpasang NRM 10 lpm
TD : 126/58 mmHg
N : 84 x/m (STC)
RR : 24 x/m
S : 36.7
SPO2 : 97%
PEEP : -
FiO2 :51%
22.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Septi
pasien DO :
Terpasang NRM 10 lpm
TD : 145/85 mmHg
N : 98 x/m (SR)
RR : 18 x/m
S : 36.5
SPO2 : 98%
PEEP : -
FiO2 :80%
23.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Septi
pasien DO :
Terpasang NRM 10 lpm
TD : 152/90 mmHg
N : 100 x/m (SR)
RR : 18 x/m
S : 36.5
SPO2 : 90%
PEEP : -
FiO2 :80%
24.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Septi
pasien DO :
Terpasang NRM 10 lpm
TD : 147/95 mmHg
N : 89 x/m (SR)
RR : 18 x/m
S : 36.5
SPO2 : 99%
PEEP : -
FiO2 :80%
Kamis, 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Septi
13 Des 2017 pasien DO :
01.00 Terpasang NRM 10 lpm
TD : 137/85 mmHg
N : 80 x/m (SR)
RR : 18 x/m
S : 36.5
SPO2 : 97%
PEEP :
FiO2 :80%
02.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Septi
pasien DO :
 Terpasang NRM 10 lpm
TD : 130/75 mmHg
N : 78 x/m (SR)
RR : 18 x/m
S : 36.5
SPO2 : 94%
PEEP :
FiO2 :80%
03.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Septi
pasien DO :
Terpasang NRM 10 lpm
TD : 120/70 mmHg
N : 70 x/m (SR)
RR : 18 x/m
S : 36.5
SPO2 : 94%
PEEP :
FiO2 :80%
04.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Septi
pasien DO :
Terpasang NRM 10 lpm
TD : 110/60 mmHg
N : 65 x/m (SR)
RR : 18 x/m
S : 36.5
SPO2 : 90%
PEEP :
FiO2 :80%
05.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Septi
pasien DO :
Terpasang NRM 10 lpm
TD : 100/70 mmHg
 N : 65 x/m (SR)
RR : 18 x/m
S : 36.5
SPO2 : 93%
PEEP :
FiO2 :80%
05.09 1,2,3 Melakukan kolaborasi DS : - Septi
DO :
dengan tim medis lain
- Syringe pump
dalam pemberian
meropenem 1gr/ 5cc
obat/terapi
aquabides dilarutkan
- Syringe
dalam 45 cc
pump meropenem
aquabides dengan
1gr/ 5cc
kecepatan 3,3 cc/jam
aquabides
- telah
dilarutkan dalam
terpasang dan masuk
45 cc aquabides
lewat infuse pump
dengan kecepatan
langsung ke
3,3 cc/jam
pembuluh darah (IV)
- Infuse
pump
levoflaxacin 750
cc dengan
kecepatan 150
cc/jam

06.00 1,2,3 Mengobservasi TTV DS: - Septi

pasien DO :
Terpasang NRM 10 lpm
TD : 90/60 mmHg
N : 60 x/m (SR)
RR : 18 x/m
S : 36.5
 SPO2 : 90%
PEEP :
FiO2 :80%
07.05 1,2,3 Menghitung balance DS : - Septi
DO :
cairan
masuk : 1161 cc
keluar :2100 cc
IWL : 600 cc
Bc 24 jam : -1539 cc
 F. EVALUASI
Senin, 11 Desember 2017 pukul 14.15 WIB
No.
Evaluasi Ttd
Dx.
1 S:- Sindhung
O: Septi
- TD : 133/65 mmHg
- N : 98 x/m (SR)
- RR : 18 x/m
- S : 36.5
- SPO2 : 96%
- PEEP : 3
- FiO2 :80%
- Pasien terpasang ventilator dengan tipe SIMV
melalui ET.
- Suara nafas pasien terdengar ronchi
- SO2 : 98 %
- pH : 7,59
- pCO2 : 32 mmol/L
- pO2 : 56 mmol/L
- BEb : 8,7 mmol/L
- HCO3 : 30,7 mmol/L
A : Masalah belum teratasi
- Belum ada kepatenan jalan nafas
- Suara nafas masih terdengar suara tambahan
ronchi
P : Lanjutkan Intervensi
- Observasi AGD pasien
- Posisikan pasien semi fowler
- Observasi TTV pasien per jam
- Kolaborasi dengan tim medis lain dalam
pemberian pengobatan

2 S:- Sindhung
O: Septi
- TD : 133/65 mmHg
- N : 98 x/m (SR)
- RR : 18 x/m
- S : 36.5
- SPO2 : 96%
 - PEEP : 3
- FiO2 :80%
- Pasien terpasang ventilator dengan tipe
SIMV melalui ET.
- Suara nafas pasien terdengar ronchi
- Penumpukkan secret pada pemasangan
ET
- SO2 : 98 %
- pH : 7,59
- pCO2 : 32 mmol/L
- pO2 : 56 mmol/L
- BEb : 8,7 mmol/L
- HCO3 : 30,7 mmol/L
A : Masalah belum teratasi
- Belum ada kepatenan jalan nafas
- Suara nafas masih terdengar suara
tambahan ronchi
- Terjadi penumpukkan secret pada
pemasangan ET
P : Lanjutkan Intervensi
- Observasi AGD pasien
- Posisikan pasien semi fowler
- Lakukan suction pada alat bantu nafas
(ET)
- Observasi TTV pasien per jam
- Kolaborasi dengan tim medis lain dalam
pemberian pengobatan

3 S:- Sindhung
O: Septi
- TD : 133/65 mmHg
- N : 98 x/m (SR)
- RR : 18 x/m
- S : 36.5
- SPO2 : 96%
- PEEP : 3
- FiO2 :80%
- Pasien terpasang ventilator dengan tipe
SIMV melalui ET.
- Suara nafas pasien terdengar ronchi
- Penumpukkan secret pada pemasangan
 ET
- Pasien tampak lemah
- Pasien hanya berbaring di tempat tidur
- GCS pasien : E4M5V6
- Kelemahan pada otot ekstermitas
A : Masalah belum teratasi
- Terdapat kelemahan pada otot
ekstermitas
- Pasien tampak lemah
P : Lanjutkan Intervensi
- Observasi TTV pasien per jam
- Kaji ADLs pasien dengan INDEX
BARTHEL
- Evaluasi peningkatan intoleran aktivitas
- Kolaborasi dengan tim medis lain dalam
pemberian pengobatan

Selasa, 12 Desember 2017 pukul 14.10

No.
Evaluasi Ttd
Dx.
1 S:- Sindhung
O: Septi
- TD : 136/65 mmHg
- N : 98 x/m (SR)
- RR : 21 x/m
- S : 36.5
- SPO2 : 99%
- FiO2 :80%
- Pasien terpasang T-Piece 10 lpm melalui ET.
- Suara nafas pasien terdengar ronchi
- SO2 : 98 %
- pH : 7,59
- pCO2 : 39 mmol/L
- pO2 : 98 mmol/L
- BEb : 14,7 mmol/L
- HCO3 : 36,8 mmol/L
A : Masalah belum teratasi
- Belum ada kepatenan jalan nafas
- Suara nafas masih terdengar suara tambahan
ronchi
P : Lanjutkan Intervensi
- Observasi AGD pasien
 - Posisikan pasien semi fowler
- Observasi TTV pasien per jam
- Kolaborasi dengan tim medis lain dalam
pemberian pengobatan

2 S:- Sindhung
O: Septi
- TD : 136/65 mmHg
- N : 98 x/m (SR)
- RR : 21 x/m
- S : 36.5
- SPO2 : 99%
- FiO2 :80%
- Pasien terpasang T-Piece 10 lpm melalui
ET .
- Suara nafas pasien terdengar ronchi
- Penumpukkan secret pada pemasangan
ET
- SO2 : 98 %
- pH : 7,59
- pCO2 : 39 mmol/L
- pO2 : 98 mmol/L
- BEb : 14,7 mmol/L
- HCO3 : 36,8 mmol/L
A : Masalah belum teratasi
- Belum ada kepatenan jalan nafas
- Suara nafas masih terdengar suara
tambahan ronchi
- Terjadi penumpukkan secret pada
pemasangan ET
P : Lanjutkan Intervensi
- Observasi AGD pasien
- Posisikan pasien semi fowler
- Lakukan suction pada alat bantu nafas
(ET)
- Observasi TTV pasien per jam
- Kolaborasi dengan tim medis lain dalam
pemberian pengobatan

3 S:- Sindhung
O: Septi
 - TD : 136/65 mmHg
- N : 98 x/m (SR)
- RR : 21 x/m
- S : 36.5
- SPO2 : 99%
- FiO2 :80%
- Pasien terpasang T-Piece 10 lpm melalui
ET.
- Suara nafas pasien terdengar ronchi
- Penumpukkan secret pada pemasangan
ET
- Pasien tampak lemah.
- Pasien hanya berbaring di tempat tidur.
- GCS pasien : E4M6V5
- Kelemahan pada otot ekstermitas
A : Masalah belum teratasi
- Terdapat kelemahan pada otot
ekstermitas
- Pasien tampak lemah
P : Lanjutkan Intervensi
- Observasi TTV pasien per jam
- Kaji ADLs pasien dengan INDEX
BARTHEL
- Evaluasi peningkatan intoleran aktivitas
- Kolaborasi dengan tim medis lain dalam
pemberian pengobatan

Rabu, 13 Desember 2017 pukul 14.00

No.
Evaluasi Ttd
Dx.
1 S:- Sindhung
O: Septi
⁻ TD : 90/60 mmHg
⁻ N : 60 x/m (SR)
⁻ RR : 18 x/m
⁻ S : 36.5
⁻ SPO2 : 90%
⁻ FiO2 :80%
- Pasien terpasang alat bantu nafas NRM 10 lpm.
- Suara nafas pasien terdengar ronchi
- SO2 : 98%
 - pCo2 : 39 mmol/L
- pO2 : 98 mmol/L
- HCO3 : 36.8 mmol/L
A : Masalah belum teratasi
- Belum ada kepatenan jalan nafas
- Suara nafas masih terdengar suara tambahan
ronchi
P : Lanjutkan Intervensi
- Observasi AGD pasien
- Posisikan pasien semi fowler
- Observasi TTV pasien per jam
- Kolaborasi dengan tim medis lain dalam
pemberian pengobatan

2 S:- Sindhung
O: Septi
⁻ TD : 90/60 mmHg
⁻ N : 60 x/m (SR)
⁻ RR : 18 x/m
⁻ S : 36.5
⁻ SPO2 : 90%
⁻ FiO2 :80%
- Pasien terpasang ventilator dengan tipe
SIMV melalui ET.
- Suara nafas pasien terdengar ronchi
- Penumpukkan secret pada pemasangan
ET
- SO2 : 98%
- pCo2 : 39 mmol/L
- pO2 : 98 mmol/L
- HCO3 : 36.8 mmol/L
A : Masalah belum teratasi
- Belum ada kepatenan jalan nafas
- Suara nafas masih terdengar suara
tambahan ronchi
- Terjadi penumpukkan secret pada
pemasangan ET
P : Lanjutkan Intervensi
- Observasi AGD pasien
- Posisikan pasien semi fowler
- Lakukan suction pada alat bantu nafas
 (ET)
- Observasi TTV pasien per jam
- Kolaborasi dengan tim medis lain dalam
pemberian pengobatan

3 S:- Sindhung
O: Septi
⁻ TD : 90/60 mmHg
⁻ N : 60 x/m (SR)
⁻ RR : 18 x/m
⁻ S : 36.5
⁻ SPO2 : 90%
⁻ FiO2 :80%
- Pasien terpasang ventilator dengan tipe
SIMV melalui ET.
- Suara nafas pasien terdengar ronchi
- Penumpukkan secret pada pemasangan
ET
- Pasien tampak lemah
- Pasien hanya berbaring di tempat tidur
- GCS pasien : E4M3V4
- Kelemahan pada otot ekstermitas
- GDS : 143 mg/dl
A : Masalah belum teratasi
- Terdapat kelemahan pada otot
ekstermitas
- Pasien tampak lemah
- Pasien mengalami penurunan kesadaran.
P : Lanjutkan Intervensi
- Observasi TTV pasien per jam
- Kaji ADLs pasien dengan INDEX
BARTHEL
- Evaluasi peningkatan intoleran aktivitas
- Kolaborasi dengan tim medis lain dalam
pemberian pengobatan
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddart.2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Edisi 8

vol.1.Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans:
Guidelines for planning and documenting patients care. Alih bahasa:
Kariasa,I.M, Jakarta: EGC; 1999 (Buku asli diterbitkan tahun 1993
Nuratif, Huda Amin,dkk. 2015. Nanda Nic-Noc jilid 2. Jogjakarta : MediAction