A.

Pengkajian
1. Identitas Klien
Klien bernama Tn. S, umur 35 tahun dan sudah menikah, klien beragama islam, bersuku melayu,

pendidikan terakhir klien hanya tamatan SD saaat ini klien bekerja sebagai seorang penambang

emas, klien berasal dari desa nanga menarin, mentebah kapuas hulu, pada tanggal 06 Juni 2012

klien masuk RSDS dengan no RM 757759 klien di rawat di ruang Bedah Umum Pria (C)

dengan diagnose medis Fraktur Lumbal.

2. Riwayat Kesehatan Klien

a. Kesehatan Masa Lalu

Klien mengatakan ia belum pernah masuk Rumah Sakit, klien hanya menderita sakit seperti flu

dan batuk saja dan hanya membeli obat di warung.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

1) Alasan Masuk Rumah Sakit

Dua puluh hari sebelum masuk rumah sakit RSDS Pontianak klien mengalami kecelakaan di

tempat kerjanya. Saat bekerja klien tertimpa runtuhan tanah dengan posisi jongkok, dan

beberapa saat setelah itu pada kedua kakinya terasa dingin dan tidak bisa di gerakkan,

kondisinya klien saat itu lemah sehingga klien langsung dibawa ke rumah sakit putusibau dan

mendapat perawatan, karena fasilitas yang belum memadai di rumah sakit putusibau pada

tanggal 06 Juni 2012 klien dirujuk kerumah sakit RSDS pontianak dalam keadaan sadar

penuh ,nyeri pada daerah punggung, tampak jejas pada punggung bagian lumbalis dan klien

mengatakan bagian kaki terasa dingin.

2) Keluhan Waktu Didata

Pada waktu didata klien mengatakan nyeri pada saat klien: bergerak & diam, dengan kualitas

nyeri terasa ditusuk-tusuk, klien mengatakan bagian belakangnya (lumbalis) terasa nyeri dengan
 skala 4-6 (sedang), dan nyeri nya terjadi secara terus menerus sehingga membuat klien sulit

untuk tidur. Klien juga mengatakan hanya terbaring, aktivitasnya dibantu perawat dan keluarga,

sudah 2 hari belum mandi dikarenakan keluarga klien tidak berani untuk menggerakan klien.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan didalam keluarganya tidak terdapat penyakit keturunan seperti hipertensi,

diabetes melitus, atau asma serta tidak ada pula yang menderita penyakit menular seperti

hepatitis, tbc, dan lain-lain.

4. Struktur Keluarga Dan Genogram

5. Data Biologis
a. Pola Nutrisi

Sebelum sakit : Klien makan 3x/ hari dengan menu bervariasi seperti nasi, sayur mayur

dan lauk pauk. Klien tidak ada pantangan dan alergi terhadap makanan.

Saat sakit :Klien makan 3 kali sehari dengan menu makanan yang disediakan

oleh pihak rumah sakit, klien hanya mampu menghabiskan setengah porsi makanan yang

disajikan.

b. Pola Minum

Sebelum sakit :Klien minum air putih ± 1000 – 1500 cc / hari. Kadang-kadang klien

minum teh manis atau kopi.

Saat sakit :Klien minum ± 7- 8 gelas /hari Klien minum 1000- 1500 cc/hari air

putih.
c. Pola Eleminasi

Sebelum sakit :Klien BAK 3-5 kali atau ±1200cc sehari dengan urin kuning jernih tanpa

keluhan.

Klien BAB 1-2 kali sehari dengan konsistensi padat berwarna kuning

dan tanpa keluhan.

Saat sakit :Klien terpasang kateter, dan dalam 1 hari ada sekitar 1000cc urine

yang keluar.

Klien BAB 1-2x sehari dengan konsistensi padat tetapi klien tidak bisa mengontrol pola BAB

nya sehingga klien tidsak bisa merasakan adanya feses yang keluar,klien mengatakan klien juga

tidak bisa menyadari pada saat BAB dan tidak bisa merasakan pada saat tinjanya keluar.

d. Pola istirahat Tidur

Sebelum sakit :Klien tidur + 7-8 jam/hari dengan penerangan yang cukup,

menggunakan bantal, selimut pada malam hari dan jarang tidur pada siang hari.

Saat sakit :Klien tidak bisa tidur, klien tidur malam hanya 2-3 jam dan tidak pernah

tidur siang.

e. Pola kebersihan

Sebelum sakit : Klien mengatakan mandi 2-3 kali/hari dengan sabun dan shampo serta

gosok gigi pada saat mandi, potong kuku jika panjang

 Saat sakit : Selama di rawat rumah sakit klien tidak pernah mandi, klien juga tidak

pernah diseka oleh keluarganya karena ada cedera pada tulang belakangnya, kaki tangan dan

badan klien tampak kotor.

f. Pola aktifitas

Klien hanya beraktifitas ditempat tidur, karena klien merasakan nyeri pada bagian belakangnya

sehingga klien tidak dapat melakukan pergerakannya

6. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum

Saat dilakukan pemeriksaan fisik, keadaan umum klien tampak lemah, tampak mengatuk, hanya

bisa beraktifitas di tempat tidur dan hanya miring kiri dan miring kanan. Saat dikaji kesadaran

klien dalam keadaan kompos mentis, tekanan darah 100/60 mmHg dengan frekuensi nadi 89x/

menit dan frekuensi pernapasan 23x/menit sedangkan suhu tubuhnya 36,3c

b. Kepala leher dan axila

Kepala klien tampak simetris, rambut klien hitam dan agak panjang, leher tidak ada

pembengkakan kelenjar getah bening, tidak adanya lesi, di axilla tidak tampak lesi, tidak ada

nyeri tekan dan tidak teraba masa.

c. Mata
 Mata klien tampak simetris, pupil klien isokor, konjungtiva tidak pucat, terdapat lingkaran hitam

disekitar mata, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan,

d. Telinga

Telinga klien tampak simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba masa dan tidak ada lesi, tidak

ada gangguan pada fungsi pendengaran klien

e. Hidung

Hidung tampak simetris, mukosa hidung lembab, tidak tampak sekret, tidak ada gangguan pada

fungsi penciuman klien

f. Mulut dan pharing

Mulut tampak simetris, mukosa bibir lembab, gigi klien masih lengkap, tidak ada gangguan

reflek menelan, tidak ada pembesaran tonsil, ovula terlihat kemerahan.

g. Dada

1) Thorak

Saat dilakukan pengkajian Inspeksi bentuk thorak klien simetris, tidak terdapat lesi, tidak

terdapat retraksi interkosta, pergerakan dada simetris, irama pergerakan reguler,dan ketika di

raba tidak terdapat masa, tidak terdapat nyeri, ekspansi paru simetris, kemudian saat di auskultasi

terdengar vesikuler di permukaan paru, tidak terdengar whezing dan ronchi.

2) Paru paru

Saat di lakukan perkusi terdengar bunyi rensonan pada lapang paru dan ketika di auskultasi

terdengar vesikuler di permukaan paru, tidak terdengar whezing dan ronchi.

3) Jantung

Saat dilakukan inspeksi pada jantung tidak terlihat adanya iktus kordis pada ics 4 dan 5 dan

teraba iktus kordis saat di palpasi, dsan ketika di perkusi terdengar dullnes pada daerah jantung,
 Pada pemeriksaan auskultasi terdengar bunyi S1 lub dan S2 dup, dan tidak terdengar bunyi

tambahan.

4) Payudara

Bentuk simetris, tidak tampak pembengkakan, tidak ada lesi, aerola berwarna kecoklatan.

h. Abdomen

Saat di inspeksi bentuk abdomen klien simetris tidak terdapat ascites, tidak terlihat lesi,

terdengar bising usus 6x/menit saat di auskultasi, saat di perkusi terdengar dullnes didaerah hati

tidak ada hepatomegali dan splenomegali dan saat dipalpasi tidak teraba ginjal, tidak ada nyeri

tekan dan nyeri lepas.

i. punggung.

Saat diinspeksi pada tulang belakang daerah lumbalis tampak bengkok atau terjadi deformitas

kearah luar pada lumbalis 4-5, terdapart pula massa atau benjolan, kemerahan. Saat di palpasi

terdapat nyeri tekan, teraba benjolan kearah luar. Saat di tekan pada daerah fraktur klien tampak

meringis.

j. genetalia dan rectum

Saat di kaji klien terpasang kateter dengan ukuran 16 G, dengan urine yang tertampung di urine

bag sebanyak 200 cc.

k. Ekstremitas

atas : kekuatan otot pada tangan kanan 5, di tandai dengan klien mampu melawan tahanan yang

diberikan, begitu pula untuk tangan kiri klien kekuatan ototnya 5 walaupun pada tangan kiri

klien terpasang infuse klien masih mampu melawan tahanan.

bawah : kekuatan otot kaki kiri 5 yaitu dapat melawan tahanan yang diberikan,tonus otot

padat, klien dapat merasakan nyeri di kaki kiri., sedangkan untuk kaki kanan,kekuatan ototnya 0
 karena kaki kanan klien tak bisa digerakan dan tidak terdapat kontraksi otot, dan kaki kanan

klien juga tidak bisa merasakan sensasi nyeri yang diberikan

5 5

0 5

7. Data Psikologis

a. status emosi: status emosi klien stabil di tandai dengan klien tampak tenang dan tabah dalam

menghadapi penyakitnya.

b. konsep diri : klien tidak malu dengan keadaanya sekarang

Ideal diri : klien berharap penyakitnya cepat sembuh

Identitas diri : klien merasa dirinya laki laki dan memiliki istri

Peran diri : klien merasa bertanggung jawab sebagai suami

c. gaya komunikasi ; gaya komunikasi yg klien gunakan terbuka menggunakan bahasa melayu

namun bercampur logat bahasa kapuas hulu

d. pola interaksi : interaksi klien dengan istri dan sahabt baik dibuktikan dengan adanya keluarga

dan sahabatnya yang mengunjungi

e. pola koping : pola koping klien dan keluarga baik, apabila ada masalah klien bermusyawarah

dengan keluarganya.

8. Data Sosial

a. Pendidikan dan pekerjaan

Pendidikan terakhir klien adalah SD sekarang klien bekerja sebagai penambang emas

b. Hubungan sosial : hubungan sosial klien terhadap keluarga baik

c. Faktor sosiokultural : didalam keluarga klien tidak ada tindakakn keperawatan yang betentangan

dengan kebudayaannya

d. Gaya hidup : klien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol

9. Pengetahuan Tentang Penyakit

Klien mengatakan kurang paham dan bingung dengan penyakitnya dan tindakan yang

mengharuskan klien tidur tanpa kasur. Keluarga sempat protes terhadap perlakuan terhadap klien

yang terbaring tanpa kasur.

10. Data Spiritual

Selama di RS klien tidak beribadah, klien hanya berdoa ditempat tidur.

11. Data Penunjang

a. Hasil lab tanggal 14 juni 2012:

GDS 99 Hexokinase mg/dl 55-150

Ureum 39,7 UV test mg/dl 10-50

Kreatinin 0,7 IFFE mg/dl 0,6-1,3

b. Hasil pemeriksaan Radiologi

Rontgen: dari hasil foto vertebra tampak deformitas pada lumba 4-5.

12. Pengobatan
 infus RL : 20 tpm

Intravena :

a. Ranitidine 2x 50mg

b. Ondansentron 3x4 gram

c. Kalnex 3×250 mg

d. Ketorolac 3×30mg

e. Methyi prednisolon 2x12m

 D. RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA
DX KEPERAWATAN
1 Nyeri akut berhubungan
dengan Terputusnya
kontinuitas jaringan
tulang.ditandai dengan
DS :
- Pada waktu didata
klien mengatakan nyeri
pada saat klien:bergerak-
& diam dengan kualitas
nyeri terasa ditusuk-
tusuk,klien mengatakan
bagian belakangnya Do:
(lumbalis) terasa nyeri -
dengan skala 4-6
(sedang), dan nyeri nya-
terjadi secara terus
TUJUAN & RENCANA RASIONAL TTD &
KRITERIA HASIL INTERVENSI NAMA JELAS
PERAWAT
Nyeri akut dapat 1. Kaji nyeri yang dialami 1. perubahan nyeri pada klien akan menetukan
berkurang setelah klien rencana lebih lanjut
dilakukan tindakan 2.
keperawatan selama 2. kaji faktor yang ketakutan,keletihan,ketidaktahuan,monoton,
3x24 jam dengan menurunkan toleransi nyeri dan ketidakpercayaan orang lain sering
kriteria shasil: menyebabkan penurunan toleransi terhadap
Ds: nyeri,sehingga persepsi terhadap nyeri akan
klien mengatakan meningkat
nyerinya sudah 3.
berkurang skala ketakutan,keletihan,ketidaktahuan,monoton,
(1-3) 3. kurangi atau hilangkan dan ketidakpercayaan orang lain merupakan
faktor yang meningkatkan faktor yang dapat meningkatkan persepsi
klien tidak meringis nyeri nyeri
kesakitan lagi 4. Peningktan tanda-tanda vital seperti tekanan
TTV dalam batas darah, nadi menandakan peningkatan nyeri
normal 5. relaksasi dan distraksi merupakan metode
 menerus sehingga TD: 120/ 80 mmHg 4. Pantau tanda- tanda vital nonfarmakologis yang mengubah proses fikir
membuat klien sulit N: 80x/ menit terhadap nyeri
untuk tidur. RR: 20x/ menit 6. Analgetik berfungsi dalam menghambat
DO : S: 36,5 C 5. Ajarkan tekhnik distraksi impuls nyeri
- Klien tampak meringis dan relaksasi
saat bergerak dan diam,
dan saat di tekan tulang
belakangnya,
- tekanan darah 100/60 6. Berikan obat Analgetik
mmHg dengan frekuensi ketorolac
nadi 89x/ menit dan
frekuensi pernapasan
23x/menit sedangkan
suhu tubuhnya 36,3c
- Ada reaksi penolakan
saat di tekan pada tulang
belakang
2 Hambatan mobilitas Hambatan mobilitas 1. Kaji pola aktifitas klien 1. Dengan mengetahui pola aktifitas klien Jumadin
fisik berhubungan fisik teratasi setelah maka akan mengetahui seberapa mampu
dengan fraktur lumbalis dilakukan tindakan klien untuk beraktifitas.
di tandai dengan : keperawatan selama 2. Mobilitas rentang gerak yang optimal
 DS :
- Klien mengatakan
hanya terbaring
- Klien mengatakan - Klien mengatakan
aktivitasnya dibantu
perawat dan keluarga
DO :
- Klien terlihat lemah
- Kaki kanan klien tidak -
dapat di gerakkan
- Kebutuhan klien di
bantu oleh keluarga dan
perawat
- Klien hanya beraktifitas
di tempat tidur dan itu
pun hanya berbaring
- Kekuatan otot
5 4
0 5
Inkontinensia defekasi
3
3x 24 jam dengan 2. Tingkatkan mobilitas Mencegah kekakuan pada sendi klien
kriteria hasil: ekstremitas atau Latih
DS rentang pergerakan sendi
pasif 3. Mempermudah pasien untuk memenuhi
bertambahnya 3. Posisikan tubuh sejajar kebutuhannya secara mandiri
kekuatan dan daya untuk mencegah 4. Air hangat akan memperlancar sirkulasi
tahan ekstremitas komplikasi sehingga mencegah iskemi
DO: 4. Anjurkan keluarga untuk 5. Mengawasi aktifitas klien agar klien tidak
Klien mampu memandikan klien dengan melakukan aktifitas yang dapat memperparah
melakukan aktivitas air hangat. keadaannya.
secara bertahap 5. Awasi seluruh upaya 6. Kemerahan dan teraba panas pada kulit
sesuai toleransi mobilitas dan bantu pasien menandakan area tesebut mengalami tekanan
jika di perlukan. yang dapat menjadi dekubitus
6. Inspeksi kulit terutama
yang bersentuhan dengan
tempat tidur
Setelah dilakukan 1.Kaji adanya gangguan pola1. Gangguan pola eliminasi BAB biasanya
 b/d tindakan keperawatan eliminasi (BAB) ditandai dengan ketidak tahuan klien kalau
Kerusakan saraf motorik selama 3x24 jam dirinya sedang BAB
bawah yg ditandai gangguan pola 2. feses yang terlalu lama di pampers atau
dengan eliminasi (BAB) pengalas klien akan meningkatkan resiko lesi
Ds: dapat ditoleransi 2.observasi adanya feses di 3. Agar perawat atau keluarga mengetahui dan
- Klien mengatakan tidak klien dengan kriteria pampers klien segera mengganti pempers atau celana klien
bisa mengatur BAB nya hasil 4. Agar bisa mengontrol adanya peses yang
- Klien mengatakan pada Ds: tidak disadari klien
saat BAB tinjanya - Klien memberi tahu 5. Agar klien dan keluarga mengetahui tentang
keluar sendiri tanpa ada perawat atau 3.Anjurkan kepada klien adanya gangguan pola eliminasi yang
rasa mengeluarkanya. keluarga kalau untuk memberi tahu dialami klien
- Klien mengatakan sedang BAB perawat atau keluarga
dirinya tidak menyadari Do kalau terasa BAB
pada saat BAB. Pampers atau celana
klien diganti apabila 4.Anjurkan kepada keluarga
Do: klien BAB untuk sering mengawasi
- Terlihat klien BAB klien
dicelana dan klien tidak 5.Jelaskan kepada klien
menyadarinya, tentang adanya gangguan
- pada tulang belakang pola eliminasi
daerah lumbalis tampak
 bengkok atau terjadi
deformitas kearah luar
pada lumbalis 4-5,
terdapat pula massa atau
benjolan, kemerahan.
- Klien mengalami
kelumpuhan di bagian
ekstremitas bawah.
- Klien tidak menyadari
bahwa dirinya BAB

4 Defisit perawatan Deficit perawatan 1. Kaji keadaan umm klien 1. Keadaan lemah mempengaruhi terhadap
diri;mandi di tandai diri mandi teratasi pemenuhan perawatan diri
dengan: setelah dilakukan 2. Perubahan pola pemenuhan kebersihan diri
DS : tindakan keperawatan
2. Kaji pola kebersihan klien sering terjadi saat hospitalisasi
- Klien mengatakan selama 1x30 menit 3. Agar klien tampak bersih dan segar
sudah 2 hari belum dengan kriteria hasil:
mandi DS: 3. Lakukan personal hygiene
- Klien mengatakan susah- Klien mengatakan (mandi) pada klien 4. Agar keluarga juga mengerti cara
untuk mandi sudah mandi 4. Libatkan keluarga pada memandikan pasien yang benar
 DO : - Klien mengatakan saat memandikan
- Badan, kaki, tangan badannya terasa
klien tampak kotor segar
Klien tampak lemah DO:
Klien sudah tampak
bersih

5 Defisiensi pengetahuan Pengetahuan klien

1. Kaji tingkat pengetahuan 1. Dengan mengetahui tingkat pengetahuan
berhubungan dengan bertambah setelah klien klien maka akan lebih mudah untuk
Kurang terpajannya dilakukan tindakan menentukan cara yang tepat untuk
informasi ditandai keperawatan selama penyampaian informasi
dengan: 1x 30 menit dengan 2. Tingkat pendidikan mempengaruhi
DS : kriteria hasil: mempengaruhi pengetahuan klien
- Klien mengatakan DS: 3. Meningkatkan pengetahuan klien tentang
kurang faham dengan - Klien mengatakan
2. Kaji latar belakang pemahaman penyakit yang di alaminya.
tindakan yang dilakukan sudah faham dengan pendidikan klien
terhadap dirinya yang tindakan yang
harus terbaring tanpa dillakukan terhadap
kasur dirinya 3. Berikan penkes kepada 4. Untuk memperjelas apa yang belum
- Keluarga bertanya, klien dan keluarga tentang dimengerti kliean dan keluarga
“mengapa klien harus DO: penyakit,proses 5. Untuk mengetahui tngkat pemahaman klien
 terbaring tanpa kasur - Klien dan keluarga pengobatan dan diit tentang apa yang telah disampaikan
- sudah tampak tidak makanan yang dapat
DO : bingung lagi mempercepat
- Klien & keluarga penyembuhan
tampak bingung dengan 4. Berikan kesempatan klien
kondisi klien yang untuk bertanya
terbaring tanpa kasur 5. Evaluasi dari apa yang
telah disampaikan
E. CATATAN KEPERAWATAN

No Tanggal & Catatan Tindakan Nama &

Dx Waktu TTD
Perawat
1. 14 Juni 2012- Mengkaji nyeri yang dialami klien M. Jumadin
07.30 H : skala nyeri klien 4-6 ( sedang)
07.45 - Mengkaji faktor yang menurunkan toleransi nyeri
H: pergerakan klien mempengaruhi tingkat nyeri klien
. - Mengurangi atau menghilangkan faktor yang meningkatkan nyeri
08.00 H: mengurangi atau meminimalkan pergerakan klien
- Memantau tanda- tanda vital
H:
08.15  TD : 100/60 mmHg
 N : 89 x/m
 S : 36,3c
 RR : 23 x/m
- Melakukan pemasangan infus
R: klien menerima tindakan keperawatan
08.30 H: klien terpasang infus RL 20 tpm di tangan kirinya.
- Mengkolaborasikan obat Analgetik ketorolac 30mg drip via infuse
RL 500cc
 08.50 R: klien menerima tindakan keperawatan
H: klien tidak meringis kesakitan lagi

- Mengkaji ulang skala nyeri yang dialami klien

H : skala nyeri klien 4-6 ( sedang)
15 Juni 2012 - Mengajarkan tekhnik distraksi dan relaksasi
07.30 R: klien mau mengikuti apa yang di ajarkan perawat
07.45 H: klien bisa mempraktekan apa yang di ajarkan perawat
- Memantau tanda- tanda vital
H:
 TD : 110/60 mmHg
08.00  N : 84 x/m
 S : 36,5 c
 RR : 22 x/m

- Memberikan obat Analgetik ketorolac 30 mg drip via infuse RL

500cc
R: klien menerima tindakan keperawatan
08.15 H: klien tidak meringis kesakitan lagi
 - Mengkaji ulang skala nyeri yang dialami klien
H : skala nyeri klien 4-6 ( sedang)
- Menganjurkan klien untuk tidak banyak bergerak
16 Juni 2012 H: nyeri klien sedikit berkurang
07.30 - Memantau tanda- tanda vital
07.40 H:
 TD : 100/60 mmHg
08.00  N : 84 x/m
 S : 36,6
 RR : 20 x/m

- Memberikan obat Analgetik ketorolac 30 mg drip via infuse RL

500cc
R: klien menerima tindakan keperawatan
08.15 H: klien tidak meringis kesakitan lagi
2 14 Juni 2012 - Mengkaji pola aktifitas klien
08.30 H: klien hanya tampak berbaring
08.40 - Tingkatkan mobilitas ekstremitas atau Latih rentang pergerakan
sendi pasif
R: klien mau mengikuti anjuran perawat
H: klien mau tangannya digerakkan oleh perawat

- menginspeksi kulit terutama yang bersentuhan dengan tempat tidur

15 Juni 2012
H: tidak ada tanda- tanda dekubitus
08.30
- Posisikan tubuh sejajar untuk mencegah komplikasi
R: klien menerima tindakan perawat
H: klien baring dalam posisi terlentang
08.45

- Menganjurkan keluarga untuk memandikan klien dengan air

hangat.
16 Juni 2012
R: keluarga menerima anjuran perawat
08.00
H: klien tampak bersih setelah setelah dimandikan

- Mengawasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien jika di

perlukan.
 H: pemenuhan kebutuhan klien dibantu keluarga dan perawat
09.30

3 14 juni 2012 - mengkaji adanya gangguan pola eliminasi (BAB)

09.00 H: klien tidak bisa mengontrol BAB nya
09.15 - mengobservasi adanya feses di pampers klien
H: terdapat feses di pempers klien

15 juni 2012 - menganjurkan kepada klien untuk memberi tahu perawat atau
09.10 keluarga kalau terasa BAB
R:klien menerima anjuran perawat

09.20 - Menganjurkan kepada keluarga untuk sering mengawasi klien

R: klien mau menerima anjuran perawat
H: klien mengerti saran perawat

- Menjelaskan kepada klien tentang adanya gangguan pola eliminasi.

16 juni 2012 H: klien tau adanya gangguan eliminasi pada dirinya
 09.00

4 14 Juni 2012- Mengkaji keadaan umm klien

09.15 H: klien tampak lemah

09.20 - Mengkaji pola kebersihan klien

H: klien belum mandi selama dirawat di rumah sakit

15 Juni 2012- Mengkaji ulang keadaan umum klien

09.30 H: klien tampak lemah

09.45 - Mengkaji ulang pola kebersihan klien

H: klien belum mandi selama dirawat di rumah sakit

16 Juni 2012- Mengkaji ulang keadaan umum klien

 09.15 H: klien tampak lemah

09.20 - Mengkaji ulang pola kebersihan klien

H: klien belum mandi selama dirawat di rumah sakit

09.30 - Melakukan personal hygiene (mandi) pada klien

R: klien mau dimandikan
H: klien tampak bersih

5 14 Juni 2012- Kaji tingkat pengetahuan klien

10.00 H: klien tidak mengetahui peyakit yang di deritanya

10.15 - Kaji latar belakang pendidikan klien

H: klien hanya tamatan SD

15 Juni 2012- Kaji ulang tingkat pengetahuan klien

 10.00 H: klien tidak mengetahui peyakit yng di deritanya

10.15 - Kaji ulang latar belakang pendidikan klien

H: klien hanya tamatan SD

16 Juni 2012- Berikan penkes kepada klien dan keluarga tentang penyakit dan diit
10.30 makanan yang dapat mempercepat penyembuhan
R: klien tampak antusias dalam mendengarkan penkes
H: klie mengerti tentang penyakit yang di deritanya
- Evaluasi dari apa yang telah disampaikan
H: klien mengerti tentang materi yang telah di sampaikan
11.00
F. CATATAN PERKEMBANGAN
No Tanggal & Perkembangan ( S O A P) Nama &
Dx Waktu TTD
Perawat
1 14 Juni 2012 S : Klien mengatakan bagian belakangnya nyeri M.Jumadin
13.10 O : Klien tampak meringgis saat bergerak dan diam
TTV:
 TD : 100/60 mmHg
 N : 89 x/m
 S : 36,3c
 RR : 23 x/m
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan tindakan keperawatan
- Kaji ulang skala nyeri yang dialami klien
- Ajarkan tekhnik distraksi dan relaksasi
- Berikan obat Analgetik ketorolac 30 mg drip via infuse RL 500cc
- Pantau tanda- tanda vital

S : Klien mengatakan nyeri bagian belakangnya masih terasa

15 Juni 2012- Skala nyeri (4-6)
13.10 O : Klien masih tampak meringis
TTV:
 TD : 110/60 mmHg
 N : 84 x/m
 S : 36,5 c
 RR : 22 x/m
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjtkan intervensi
- Kaji ulang skala dan karakteristik nyeri klien
- pantau TTV
- Anjurkan klien untuk tidak banyak bergerak
- berikan obat analgetik ketorolac 30mg drip via infuse RL 500cc

S : Klien mengatakan nyeri di bagian belakangnya

O : Klien masih tampak meringis saat bergerak dan diam
- Skala nyeri (4-6)
16 Juni 2012- TTV:
13.10
 TD : 100/60 mmHg
 N : 84 x/m
  S : 36,6
 RR : 20 x/m

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjtkan intervensi
- Kaji skala dan karakteristik nyeri klien
- pantau TTV
- Ajarkan kembali tekhnik relaksasi
- berikan obat analgetik ketorolac 30mg drip via infuse RL 500cc
2 14 Juni 2012 S : Klien mengatakan hanya beraktifitas di tempat tidur
13.40 O : Klien tampak hanya beraktifitas di tempat tidur
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- menginspeksi kulit terutama yang bersentuhan dengan tempat tidur
- Posisikan tubuh sejajar untuk mencegah komplikasi

S : Klien mengatakan hanya beraktifitas di tempat tidur

15 Juni 2012 O : Klien tampak hanya beraktifitas di tempat tidur
13.40 A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan tindakan keperawatan
 - Awasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien jika di perlukan.
- Anjurkan keluarga untuk memandikan klien dengan air hangat

S : Klien mengatakan hanya beraktifitas di tempat tidur

O : Klien tampak hanya beraktifitas di tempat tidur
A : Masalah belum teratasi
16 Juni 2012 P : lanjutkan tindakan keperawatan
13.40 - tingkatkan kembali mobilitas dan pergerakan yang optimal.

3 14 Juni 2012 S: klien mengatakan tidak bisa mengontrol BAB nya

13.40 O: tampak feses di pempers klien
A: masalah pola eliminasi belum teratasi
P: lanjutkan intevensi
- menganjurkan kepada klien untuk memberi tahu perawat atau
keluarga kalau terasa BAB
- Anjurkan kepada keluarga untuk sering mengawasi klien
 S: klien mengatakan masih tidak bisa mengontrol BAB nya
15 Juni 2012 O: tampak feses di pempers klien
13.40 A: masalah pola eliminasi belum teratasi
P: lanjutkan intevensi:
- Jelaskan kepada klien tentang adanya gangguan pola eliminasi

S: klien mengatakan masih belum bisa mengontrol pola BAB nya

O: klien tampak BAB dalam celana
16 Juni 2012 A: masalah pola eliminasi belum teratasi
13.40 P: lanjutkan intevensi:
- Anjurkan kepada keluarga untuk sering mengawasi klien

4 14 Juni 2012 S : Klien mengatakan sudah 2 hari belum mandi

13.20 O : Badan, kaki dan tangan klien tampak kotor
A : Masalah belum teratasi
 P : Lanjutkan intervensi
- Kaji ulang keadaan umum klien
- Kaji ulang pola kebersihan klien
- Bantu klien memenuhi kebutuhan personal hygiene (mandi)

S : Klien mengatakan sudah 3 hari belum mandi

15 Juni 2012 O : Badan , kaki dan tangan klien tampak kotor
13.20 A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Kaji ulang keadaan umum klien
- Kaji ulang pola kebersihan klien
- Bantu pemenuhan kebutuhan personal hygiene klien (mandi)

S : Klien mengatakan terasa segar setelah mandi

O : Badan klien tampak bersih
16 Juni 2012 A : Masalah teratasi
13.20 P : hentikan tindakan
5 14 Juni 2012 S : Klien mengatakan kurang paham dengan penyakitnya
13.30 O : Klien tampak bingung
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Berikan penkes kepada keluarga dan klien tentang penyakitnya

S : Klien mengatakan kurang paham dengan penyakitnya

15 Juni 2012 O : Klien tampak bingung
13.30 A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Berikan penkes kepada klien dan keluarga

S : Klien mengatakan sudah paham dengan penyakitnya

16 Juni 2012 O : Klien tidak tampak bingung
13.30 A : Masalah kurang pengetahuan teratasi
P : Hentikan tindakan keperawatan