Capítulo VIII

Antirrecurrenciales
(o estabilizadores del estado de ánimo)

Un estabilizante del estado de ánimo es una medicina psiquiátrica utilizada

para el tratamiento de trastornos del ánimo, caracterizados por cambios
intensos y sostenidos del ánimo. El más común es el trastorno bipolar, en el
cual los estabilizantes del estado de ánimo suprimen las oscilaciones entre
episodios maníacos y depresivos. Estas drogas son usadas también para tratar
el Trastorno límite de la personalidad. Muchos estabilizantes del estado de
ánimo son anticonvulsivos, con la importante excepción del litio que es la droga
estabilizadora de ánimo más antigua y mejor conocida.
Son aquellos fármacos que disminuyen la frecuencia y/o intensidad de los
diferentes episodios del trastorno bipolar, sin incrementar la frecuencia y/o
intensidad de alguno de los otros tipos de episodios.
Los antidepresivos pueden aumentar la ciclación si el paciente no tiene
indicado un estabilizante del ánimo como medicación de base.
Los antipsicóticos pueden producir profundización de las depresiones en
iguales condiciones.
Todo paciente bipolar debe estar medicado con estabilizantes del ánimo.
El descubrimiento clínico en 1973 de que la carbamazepina, droga utilizada
para el tratamiento de la epilepsia, podía atenuar la fase maníaca, inauguró la
era de los anticonvulsivantes en psiquiatría.
El perfil de eficacia de los anticonvulsivantes y sus predictores de respuesta
favorable son diferentes a los del litio. En manía tienen una eficacia similar al
litio.

 Los anticonvulsionantes más usados en los trastornos bipolares son, por

orden de frecuencia:
 1) Carbamazepina.

 2) Clonazepam

 3) Acido valproico, valproatos

 4) Lamotrigina

 5 )Gabapentin

Las drogas comúnmente clasificadas como estabilizantes del estado de ánimo

incluyen:

 Carbonato de litio: El litio es el 'clásico' estabilizador del ánimo. Fue el

primer estabilizante del estado de ánimo en ser aprobado por la FDA y

111
 todavía es popular en tratamiento. Su uso requiere monitoreo terapéutico,
tales como los niveles de litio en la sangre
 Carbamazepina (Tegretol) — Los hemogramas deben ser monitoreados,
pues puede disminuir el conteo de leucocitos. Solo recientemente
(desde 2005), la FDA lo ha aprobado para el tratamiento del desorden
bipolar, pero ha sido ampliamente usado por muchos años.
 Ácido valproico (Depakene): Puede ser muy irritante para el estómago.
La función hepática y los hemogramas deben ser monitoreados.
 Lamotrigina (Lamictal): Particularmente efectivo para la depresión
bipolar. Se debe monitorear por signos y síntomas del síndrome de
Stevens-Johnson, muy raro, pero puede ser fatal.
 Gabapentina (Neurontin) — No está aprobado por la FDA para el
tratamiento del desorden bipolar. Recientes estudios científicos sugieren
que no es un tratamiento efectivo; sin embargo, muchos psiquiatras
continúan usándolo.

Algunas veces, los estabilizadores de ánimo son utilizados en combinación,

tales como el litio junto con uno de los anticonvulsivos. Muchos antipsicóticos
atípicos tienen también efectos de estabilización del estado de ánimo y son,
por tanto, comúnmente prescritos, incluso cuando los
síntomas psicóticos están ausentes. También se conjetura que los ácidos
grasos omega 3pueden tener un efecto estabilizador del estado de ánimo; sin
embargo, es necesaria mayor investigación para verificar esto.

Carbamazepina

La carbamazepina es un fármaco anticonvulsivo y estabilizador del estado de

ánimo utilizado, principalmente, para controlar las crisis epilépticas y
el trastorno bipolar. En algunas ocasiones se utiliza para tratar
la esquizofrenia y la neuralgia del trigémino, aunque también se ha mostrado
efectivo en el tratamiento del Trastorno explosivo intermitente (TEI) y de los
dolores provocados por las disfunciones de la glándula tiroides.

En monoterapia demostró un 70 % de efectividad.

Es eficaz en combinación con Litio y Antipsicóticos.

Un 60% de los pacientes resistentes al litio responden bien a la

carbamazepina.

Igual que el litio y el ac. Valproico tiene mayor eficacia en la manía que en la
depresión.

Predictores Favorables de Carbamazepina

 Disforia.
 Los episodios de ciclización rápida (4 o más por año).

112
  Falta de respuesta al litio.
 T. de la Personalidad.
 Cuadros mixtos.
 Comienzo temprano de la enfermedad.
 Presencia de daño cerebral.
 La no existencia de antecedentes familiares de bipolaridad en la primera
generación.

Farmacocinética

Tiene un cierto efecto antidepresivo. Se absorbe por via oral. Se metaboliza en

el hígado.

La eficacia de los tratamientos profilácticos prolongados muestra disminución

de las recaídas maníacos depresivas en el 50 % de los casos.

Mecanismo de acción

No se conoce con exactitud su mecanismo de acción, aunque se sabe que

bloquea los canales de sodiodependientes de potencial, interactuando con su
forma inactivada, lo que explica que actue de forma selectiva sobre aquellas
neuronas que sufren descargas epilépticas, en las que se incrementa el
número de estos canales inactivados. Como anticonvulsivo, se supone que
provoca una depresión del núcleo ventral anterior del tálamo. Como
antineurálgico, se cree que actúa sobre el sistema nervioso central,
disminuyendo la trasmisión sináptica, la cual da lugar a la descarga neuronal.
Como antimaniaco, su efecto está relacionado con la disminuición de las
concentraciones de AMPc, el cual aumenta con este trastorno.

Acción sobre el efecto kindling de la amígdala.Bloqueo de los canales de

Sodio.Disminución de la liberación de glutamato. Mecanismo GABA agónico.

Efectos Adversos

Son menos molestos que los del litio.Exantemas Agranulocitosis. Y Anemia

Aplástica

Visión borrosa, cefalea continua,escuchar o percibir los sonidos a una

frecuencia menor o mayor que la normal, mareo, aumento de la frecuencia de
crisis convulsivas, falta de Apetito, somnolencia y debilidad se han observado
en menor número; hiponatremia, bradicardia, respiración dificultosa, disartria,
rigidez, temblor, alucinaciones visuales, heces pálidas, hemorragias o
hematomas, fiebre, adenopatías, linfadenopatías y parestesias.

La carbamazepina puede provocar reacciones alérgicas que ponen la vida en

riesgo, llamadas síndrome de Stevens-Johnson (SJS, por sus siglas en inglés)

113
o necrólisis epidérmica tóxica (TEN, también por sus siglas en inglés). Estas
reacciones alérgicas pueden provocar daños graves en la piel y los órganos
internos. El riesgo de SJS o TEN es mayor en las personas de ascendencia
asiática que tienen un factor de riesgo genético (hereditario).

Acido Valproico
El ácido valproico, también conocido como valproato o valproato sódico, es
un ácido graso con capacidades anticonvulsivas, no relacionado químicamente
con otros anticonvulsivos. Es un medicamento de amplio espectro ya que actúa
en diversos canales del sistema nervioso central. Se usa en el tratamiento de
la epilepsia y del trastorno bipolar. Su nombre IUPAC es ácido 2-
propilpentanoico.
Sus propiedades anticonvulsivas se descubrieron por casualidad, cuando este
medicamento se empleó como vehículo de otros compuestos que se estaban
investigando en cuanto a actividad anticonvulsiva. Su uso fue aprobado por la
FDA en 1978, en 1995 para trastorno bipolar y trastornos maníaco-depresivos y
en 1996 para prevenir la migraña. Además, recientemente Harris Gelbard,
profesor de neurología, pediatría, microbiología e inmunología de
la Universidad de Rochester, ha descubierto su eficacia en el tratamiento de
la demencia inducida por VIH. Se convierte así en el primer fármaco capaz de
actuar sobre este tipo de demencia y una esperanza para los infectados
por VIH.
También, recientemente se ha demostrado su efecto en pacientes con Atrofia
muscular espinal, enfermedad autosómica recesiva que afecta a la
motoneurona del asta anterior y al músculo, aumentando los niveles de la
proteína SMN.

Propiedades Gabaérgicas.Inhiben el catabolismo, activan la síntesis y

aumentan los efectos post sinápticos del GABA. Anticonvulsivante.

Es efectivo en la manía aguda y en pacientes resistentes o intolerantes al litio

En su acción profiláctica,disminuye la frecuencia e intensidad de los ciclos.

Es de utilidad en el tastorno Esquizoafectivo y en síntomas co-mórbidos con la

enf. Bipolar como migraña, crisis de pánico, bulimia.

Farmacocinética

Se absorbe rápidamente. Luego de la ingestión oral, en 1 a 4 hs alcanza el

SNC. La vida media oscila entre la 8 y 17 hs. Alta unión a proteinas.

Mecanismo de acción

Tal como con la fenitoína y la carbamazepina, el ácido valproico bloquea los

disparos sostenidos y repetitivos de alta frecuencia de las neuronasa
concentraciones terapéuticas de 25–30 mg/kg por día. Varios estudios indican
que los niveles del ácido gamma-aminobutírico se ven aumentados en

114
el cerebro después de la administración de este medicamento, aunque el
mecanismo de este fenómeno no se conoce aún. 1 Estefármaco inhibe la GABA
transaminasa y la recaptación de GABA en las neuronas. Por eso se le
relaciona con el incremento de GABA encerebro, ya que éste es un inhibidor
de la secreción de neurotransmisores. Por lo tanto si se disminuye el número
de neurotransmisores que van a dar una respuesta al estímulo, se podrá paliar
la reacción en cadena que provocará la crisis epiléptica.

Efectos Adversos

Los efectos colaterales más frecuentes incluyen náuseas, vómitos y malestar

gastrointestinal, dolor abdominal y agruras, entre otros.2 El ácido valproico
puede estar asociado a una alta toxicidad al hígado.1 lo que conlleva el
siguiente cuadro: ictericia, debilidad, cansancio, hinchazón facial, pérdida de
apetito y vómito. Raramente puede ocasionar Hepatitis fulminante. El ácido
valproico también puede causar alopecia. Una de cada cinco mujeres
presentan desórdenes en los ciclos menstruales.

Predictores de Respuesta favorable al Ac. Valproico

 Manías.
 Cuadros Mixtos.
 Cicladores Rápidos.
 Comorbilidad con abuso de sustancias.
 Manía secundaria.
 Ausencia de Trastorno de la personalidad.

Indicaciones

 Trastornos afectivos con síntomas psicóticos

 Historia de crisis maníacas.
 Cicladores rápidos.
 Enfermos con trastornos afectivos y sindromes cerebrales orgánicos.
 Cuadros mixtos resistentes.
 Agresividad e Impulsividad.

LAMOTRIGINA

La lamotrigina es un medicamento, utilizado especialmente para la epilepsia,

y el trastorno bipolar. La lamotrigina también se utiliza como un estabilizador
del ánimo, además de resultar efectivo para el mantenimiento del trastorno
bipolar. Asimismo, ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la depresión
bipolar, una de las fases más difíciles de tratar de este trastorno. La forma en la
que actúa la lamotrigina es desconocida, pero se cree que actúa los canales de
sodio, sin embargo tiene menos efectos colaterales que otros fármacos que

115
tienen la misma acción, como la carbamazepina que igualmente tiene sus
propios efectos secundarios.
La lamotrigina pertenece al grupo de medicamentos antiepilépticos. En la
actualidad, tiene aprobados dos usos:

 En la epilepsia: se usa en el tratamiento de varios tipos de epilepsia,

tanto en monoterapia como asociados a otros medicamentos.
 En el trastorno bipolar: se utiliza eminentemente en el TBP tipo II, es
decir, aquel en el que destacan más los episodios depresivos que
los maniacos e hipomaniacos.
 Clásicamente, se reserva el uso de la lamotrigina a su acción preventiva
sobre los episodios depresivos. No obstante, recientemente también se ha
demostrado su eficacia en las fases maniacas (Journal of Clinical
Psychiatry).
 Es de utilidad también para pacientes migrañosos, en su fase
prodrómica, o bien en la fase de aura, sin embargo aún no ha sido
comprobado tal efecto.
 La lamotrigina también se utiliza para el tratamiento del dolor
neuropático, las migrañas,
 El desorden esquizoafectivo,
 El estrés posttraumático, y
 Como complemento en la depresión unipolar.

Mecanismo de Acción

El mecanismo por el cual actúa la lamotrigina se cree que tiene que ver con un
efecto en los canales de sodio, aunque esto aún no ha sido corroborado en
humanos.

Farmacocinética

La farmacocinética es compleja dependiendo de la vida media del

medicamento, así como los niveles de plasma en sangre. Los estudios
sugieren que la Lamotrigina inhibe el voltaje de los canales de sodio y por lo
tanto estabilizando las membranas de las neuronas y modulando la liberación
de los neurotransmisores presinápticos excitatorios. (por ej glutamato y
aspartato)

Efectos Adversos
La reacción adversa más característica es la aparición de un rash cutáneo,
especialmente en las 8 primeras semanas de tratamiento. En general, son
reacciones leves y de curación espontánea, aunque ocasionalmente pueden
representar un peligro potencial para la vida, por lo que requieren una estrecha
vigilancia. Uno de los efectos indeseables de los que se informa a los pacientes
que comienzan a tomar la droga es la posible aparición del Síndrome de

116
Stevens-Johnson, que puede llevar a una hospitalización si no se interrumpe el
tratamiento.

 Efectos adversos muy comunes (más de una de cada diez personas):

Nerviosismo, Irritabilidad y dolores de cabeza
 Efectos adversos comunes (menos de una de cada diez, pero más de
una de cada cien personas):Entre otros efectos adversos se encuentran,
nerviosismo, irritabilidad, insomnio, alucinaciones, tremor, enojo, posible
sensibilidad de la piel o acné, por lo que es recomendable que si el paciente
puede llegar a tornarse peligroso, deba haber una estrecha supervisión
médica.
 Efectos adversos poco comunes (menos de una de cada cien, pero más
de una de cada mil personas): Necrosis Epdemica (Gangrena) y Stevens-
Johnson.

Gabapentín

La gabapentina es un medicamento originalmente desarrollado para el

tratamiento de epilepsia. Posteriormente la gabapentina se empezó a utilizar
para el manejo del dolor, especialmente el de origen neuropático. La
gabapentina es bien tolerada en la mayoría de los pacientes y pasa por el
organismo relativamente sin metabolizar. La gabapentina fue sintetizada
inicialmente para mimetizar la estructura química delneurotransmisor ácido
gamma-aminobutírico o GABA y se cree que actúa en los mismos receptores
cerebrales. Su mecanismo de acción exacto es desconocido, pero se piensa
que su acción terapéutica en el dolor neuropático implica los canales iónicos de
calcio tipo N dependientes de voltaje. Se piensa que se une a la subunidad α2δ
de los mismos en el sistema nervioso central.

Farmacocinética: Biodisponibilidad: 60%; disminuye con el incremento de las

dosis y la absorción no es afectada por la ingestión de alimentos. Unión a
proteínas plasmáticas: <3%. En pacientes con epilepsia, la concentración en el
LCR del gabapentín es la quinta parte de la concentración plasmática. Se
excreta por la orina, sin metabolizar, y la vida media de eliminación es de 5 a 7
horas. La constante de eliminación y los clearances plasmático y renal son
proporcionales al clearance de cratinina. Se requiere ajuste de dosis en
pacientes con patologías renales y en ancianos.

Reacciones Adversas: Las más comunes son somnolencia, ataxia, fatiga,

mareo y nistagmo. Con menor frecuencia se presentan: temblor, rinitis,
ambliopía, diplopía, aumento de peso, faringitis, nerviosismo, disartria,
amnesia, dispepsia, mialgias, dolor de espalda, depresión, tos, edema
periférico, sequedad de boca y garganta, impotencia, alteraciones en el
pensamiento, constipación, trastornos dentales, contracción espasmódica,
erosión cutánea, prurito, vasodilatación, aumento del apetito, leucopenia,
coordinación anormal y leucopenia.

Indicaciones:

117
1.-Crisis maníaca aguda.

2.-Profilaxis del Trastorno Bipolar (maníaco-depresivo) y de la Depresión

Mayor.

3.-Epilepsia.

4.-Neuralgias

5.- Tratamiento de los dolores Periféricos

118