ACS (Acute Coronary Syndrome)1, 2, 3

Unstable angina (UA) NSTEMI STEMI

Pathophysiology มีอาการเจ็บอกเฉียบพลัน โดยไม่เกิด มีพยาธิสภาพเดียวกับ UA คือ มีการตีบ มีความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย เกิดจาก ตันของหลอดเลือดจาก แบบ ST-segment elevation ซึ่งเกิด
partial occlusion โดยมี atherosclerotic plaque แต่เกิด จากการอุดตันของหลอดเลือดหัวใจ
atherosclerotic plaque เป็น partial occlusion ในช่วงระยะเวลา เฉียบพลัน มีความรุนแรงมากกว่า UA
สาเหตุหลัก ทาให้เกิดลิ่มเลือดอุดตัน นานกว่า UA จึงทาให้เซลล์กล้ามเนื้อ และ NSTEMI
หลอดเลือด ตามด้วยการเกาะกลุ่มกัน หัวใจขาด O2 ทาให้เซลล์ตาย ผู้ป่วยจึงมี
ของเกล็ดเลือด อาการเจ็บหน้าอกนานกว่า UA
Thrombosis Partial occlusion Partial occlusion Complete occlusion
การใช้ SL nitrates ± Relieved Not relieved Not relieved
สาเหตุ 1. การอุดหรือตีบตันของหลอดเลือด coronary ซึ่งเกิดจาก atherosclerotic plaque ทาให้เลือดไหลไปเลี้ยงหัวใจไม่พอ
นอกจากนี้หลอดเลือดที่เกิด atherosclerotic plaque จะไม่ยืดหยุ่นทาให้ไม่สามารถขยายตัวเพื่อเพิ่มปริมาณเลือดไปยัง
กล้ามเนื้อหัวใจได้
2. กระบวนการ thrombosis หลังจากการแตกของ atherosclerotic plaque เกล็ดเลือดจะเกิดการยึดติด (adhesion)
กับคอลลาเจน และปล่อยสาร adenosine diphosphate (ADP), thromboxane A2 (TXA2) ทีไ่ ปกระตุ้น GP IIb/IIIa ให้
รวมตัวกับ fibrinogen
3. การกระตุ้นกระบวนการแข็งตัวของเลือด (coagulation cascade) โดยจะกระตุ้น clotting factor เกิดเป็นลิ่มเลือดไป
อุดตันหลอดเลือด ซึ่งอาจอุดตันเพียงบางส่วน (partial occlusion) หรืออุดตันโดยสมบูรณ์ (complete occlusion) ก็ได้
ปัจจัยเสี่ยง ปัจจัยเสี่ยงที่ควบคุมไม่ได้: เพศ, กรรมพันธุ์, อายุ (คนที่อายุมากกว่า 65 ปี มีความเสี่ยงที่จะเกิดเส้นเลือดหัวใจตีบมากขึ้น),
เชื้อชาติ
ปัจจัยที่สามารถควบคุมได้: การสูบบุหรี,่ โรคความดันโลหิตสูง, ไขมันในเลือดสูง (LDL สูง, HDL ต่า), โรคเบาหวาน, การ
ขาดการออกกาลังกาย, ความเครียด, การดื่มสุรามากเกินไป
เกณฑ์การวินิจฉัย
EKG ST depress, T wave inversion ST elevation

Cardiac marker Negative Positive

CK, CK-MB, TnI or TnT

Prolong chest <20 minutes >20 minutes

pain
ความรุนแรง1, 2
1. TIMI Risk Score (Thrombolysis in Myocardial Infarction Risk Score) เป็นหนึ่งในเกณฑ์การประเมิน MI เป็นค่าที่ใช้ทานายอัตราเสี่ยงต่อ
การเสียชีวิตและการเป็นซ้าภายใน 14 วัน
2. GRACE Risk Scores (Global Registry of Acute Coronary Events) เป็นหนึ่งในเกณฑ์การประเมิน MI เป็นค่าที่ใช้ทานายอัตราเสี่ยงต่อการ
เสียชีวิตขณะนอนโรงพยาบาลและอัตราเสี่ยงการเสียชีวิตใน 6 เดือน, 1 ปี, และ 3 ปี

PYU RX07 1
การรักษา1, 2
เป้าหมายการรักษา
1. ป้องกันการเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายหรือการตายของผู้ป่วยจากภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายและป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น เช่น หัวใจ
ล้มเหลว ช็อก
2. บรรเทาอาการปวดหน้าอกเฉียบพลันของผู้ป่วยและป้องกันการเกิดอาการซ้า
การรักษาเบื้องต้น: เป็นการรักษาเพื่อบรรเทาอาการเจ็บอกและป้องกันการเกิด MI และการตาย ได้แก่
1. Supplemental oxygen ถ้า oxygen saturation < 90%, มีอาการหายใจลาบาก
2. SL nitrates และ/หรือ IV nitroglycerin ในผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกเฉียบพลัน ควรให้ได้รับ SL nitrates ขนาด 0.3 – 0.4 mg ทุก
5 min เป็นจานวนทั้งสิ้นไม่เกิน 3 เม็ด ถ้าผู้ป่วยยังคงมีอาการเจ็บหน้าอกอยู่หลังได้รับยาอมใต้ลิ้นหรือมีความดันโลหิตสูงหรือมีอาการของภาวะหัวใจ
ล้มเหลว อาจพิจารณาเริ่มยา IV nitroglycerin ห้ามให้ nitrate ในผู้ป่วยที่ได้รับยา phosphodiesterase inhibitor โดยเฉพาะการได้รับยา
sildenafil หรือ vardenafil ภายใน 24 ชั่วโมงก่อนหน้า หรือยา tadalafil 48 ชั่วโมงก่อนหน้า
3. Analgesic therapy ในผู้ป่วยที่ยังมีอาการเจ็บหน้าอกหลังได้รับยาบรรเทาอาการในขนาดสูงสุดแล้ว หากไม่มีข้อห้ามใช้ยา อาจพิจารณา
ให้ยา IV morphine 2-8 mg ทุก 5-15 min prn และในระหว่างที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลไม่ควรได้รับและควรหยุดยา NSAIDs (ยกเว้น
aspirin) เนื่องจากยาเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด MACE (major adverse cardiac events) ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับยา aspirin เพื่อลดอัตราการกลับ
เป็น MI ซ้าและลดอัตราการตาย โดยควรได้รับยา aspirin ที่ไม่ใช่ enteric-coated (EC) formula loading dose (LD) 162-325 mg เคี้ยวแล้วกลืน
ทันที หากผู้ป่วยมีข้อห้ามใช้ aspirin แนะนาให้ใช้ clopidogrel แทนในขนาด LD 300 หรือ 600 mg
4. Oral beta-blockers ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับ หากไม่มีข้อห้ามใช้ เช่น อาการหัวใจล้มเหลว, หัวใจสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงร่างกายน้อย หรือมี
ความเสี่ยงต่อการเกิด cardiogenic shock เป็นต้น ควรเริ่มยาภายใน 24 ชั่วโมง อาจพิจารณาให้ IV beta-blocker แทนหากผู้ป่วยมีความเสี่ยงในการ
เกิดภาวะ shock ในผู้ป่วยที่มีภาวะ NSTE-ACS, stabilized HF, and reduced systolic function อาจพิจารณาให้ยา sustained-release
metoprolol succinate, carvedilol, หรือ bisoprolol
5. CCBs จะใช้ในผู้ป่วยที่มีภาวะ recurrent ischemia และมีข้อห้ามใช้ beta-blocker ที่ไม่มีภาวะ left ventricular dysfunction, มี
ความเสี่ยงในการเกิด cardiogenic shock เพิ่มขึ้น, PR interval >0.24 s, or second- or third-degree atrioventricular block without a
cardiac pacemaker พิจารณาให้ nondihydropyridine calcium antagonists เช่น verapamil หรือ diltiazem ในผู้ป่วยที่มีภาวะหลอดเลือดของ
หัวใจหดตัวอย่างฉับพลัน (coronary artery spasm) ควรได้รับยา long-acting CCBs และ nitrates หากผู้ป่วยไม่ได้รับยา beta blocker มาก่อนไม่
ควรได้รับ immediate-release nifedipine
6. Cholesterol management ควรตรวจวัด fasting lipid ภายใน 24 h ที่มีอาการ อาจพิจารณาเริ่มให้ยา high-intensity statin หรือ
ให้ยาต่อในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับยาอยู่แล้ว ผู้ป่วยทุกรายทีไ่ ม่มีข้อห้ามใช้ยาควรได้รับยา statins อาจพิจารณาให้ยา high dose atorvastatin 80
mg/day
7. Anticoagulants ที่แนะนา ได้แก่ IV unfractionated heparin (UFH), enoxaparin, bivalirudin, หรือ fondaparinux ให้เป็น
anticoagulant เพื่อยับยั้งการดาเนินไปของการเกิดลิ่มเลือด
8. Inhibitors of RAAS
• ในผู้ป่วยที่มี LVEF < 0.4 และในผู้ป่วย HTN, DM หรือ stable CKD แนะนาให้ใช้ ACEI
• ในผู้ป่วย HF หรือ MI ที่มี LVEF < 0.4 ซึ่งทนต่อ ACEI ไม่ได้ แนะนาให้ใช้ยากลุ่ม ARB
• ในผู้ป่วย post MI ที่ไม่มีภาวะ renal dysfunction หรือ hyperkalemia ซึ่งได้รับ ACEI และ Beta blocker และมี LVEF < 0.4, DM หรือ
HF แนะนาให้ใช้ยากลุ่ม Aldosterone blockade

PYU RX07 2
แผนผัง 1 แสดงการรักษา NSTE-ACS1
NSTE-ACS: Definite or Likely

Ischemic-guided strategy ได้ยาเหมือนใน ischemic-guided strategy โดยใน Early invasive strategy

เป็นการรักษาด้วยยาเพื่อประคับประคอง (แนะนาใน หากการรักษาไม่ได้ผล ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงอาจพิจารณาให้ใช้ GP IIb/IIIa (การรักษาเพื่อเปิดหลอดเลือด แนะนา
ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในการตายต่า เช่น TIMI [0 or 1], ร่วมด้วย ได้แก่ eptifibatide, tirofiban ในผู้ป่วยที่มี GRACE score >140)
GRACE [<109], ผู้ป่วยหญิงที่มี Tn-negative)

PCI with stenting CABG

Initiate/continue antiplatelet and anticoagulant therapy Initiate/ continue ASA therapy and
Initiate DAPT and Anticoagulant therapy
1. ASA: ถ้าผู้ป่วยได้ aspirin มาก่อนแล้วก่อนทา PCI ให้ non-EC 81-325 discontinue P2Y12 and/or GPI therapy
1. Aspirin 81-325 mg OD ตลอดชีวิต (หากได้รับ ticagrelor
mg, ถ้าผู้ป่วยไม่เคยได้ให้ non-EC 325 mg โดยหลังทา PCI ผู้ป่วยควร 1. ไม่ควรหยุด aspirin
ควรได้รับ aspirin 81 mg)
ได้รับ non-EC 325 mg/day ตลอดชีวิต 2. ในกรณี elective CABG ควรหยุด
2. P2Y12 inhibitor เลือกให้ยาตัวใดตัวหนึ่งอย่างน้อย 12 เดือน
2. P2Y12 receptor antagonists: ก่อนทา PCI with stenting ให้ clopidogrel/ticagrelor 5 วัน และหยุด prasugrel
- ให้ clopidogrel 300 หรือ 600 mg LD ตามด้วย MD ของ
clopidogrel 600 mg หรือ prasugrel 60 mg หรือ ticagrelor 180 mg อย่างน้อย 7 วันก่อนการทา CABG
clopidogrel 75 mg OD
โดยมีข้อแม้ว่าจะใช้ prasugrel ได้ก็ต่อเมื่อผู้ป่วยไม่เคยได้ P2Y12 inhibitor 3. ในกรณี urgent CABG ควรหยุด
- หรือให้ ticagrelor 180 mg LD ตามด้วย 90 mg BID MD
ตัวอื่นๆมาก่อน, พิจารณาเลือก ticagrelor หรือ prasugrel ก่อน clopidogrel/ticagrelor 24 ชั่วโมงก่อนการทา CABG
3. Anticoagulant: เลือกให้ยาอย่างใดอย่างหนึ่ง
clopidogrel, และห้ามให้ prasugrel ในผู้ป่วยที่มีประวัติ stroke หรือ TIA (อาจหยุด clopidogrel/ticagrelor < 5 วัน และหยุด
- Enoxaparin 1 mg/kg SC q 12 h (If CrCl < 30 ml/min,
3. อาจให้ GP IIb/IIIa (หากไม่ได้รับ bivalirudin ตอนทา PCI) ให้ในผู้ป่วย prasugrel < 7 วันก่อนการทา CABG)
enoxaparin 1 mg/kg/d SC) โดยอาจให้ LD ด้วย enoxaparin
ที่มีความเสี่ยงสูงที่อาจได้รับหรือไม่ได้รับ clopidogrel 4. ควรหยุด eptifibatide/tirofiban ก่อนการทา
30 mg IV
4 Anticoagulant: ต้องได้รับอย่างใดอย่างหนึ่งดังต่อไปนี้ CABG อย่างน้อย 2-4 h และหยุด abciximab ≥ 12 h
- Bivalirudin ใช้เฉพาะผู้ป่วยที่รักษาด้วย early invasive
strategy - UFH IV: โดยถ้าได้ UFH มาก่อน ให้ LD เพิ่ม 2,000-5,000 U ปรับตาม
- Fondaparinux 2.5 mg SC/day (ใช้ในผู้ป่วยที่ทา PCI) ค่า ACT แต่ถ้าไม่เคยได้ anticoagulant ใดๆมาก่อนให้ 50-70 U/kg
- UFH 60 IU/kg LD IV (max 4,000 IU) ตามด้วย initial (กรณีให้ GPIIb/IIIa inhibitor ร่วมด้วย)
หรือ 70-100 IU/kg (กรณีไม่ให้ GPIIb/IIIa inhibitor) Late Hospital/Posthospital Care
infusion 12 IU/kg/h (max 1,000 IU/h) หลังจากนั้นให้ปรับ 1. ASA 81-325 mg/day ตลอดชีวิต (Prefer aspirin 81
ตามค่า aPTT โดยให้ติดต่อกัน 48 h หรือจนกระทั่งทา PCI เสร็จ - Bivalirudin
- ในผู้ป่วยที่ได้ enoxaparin มาก่อน ถ้าได้ enoxaparin ครั้งสุดท้าย mg/day ในผู้ป่วยที่ได้รับ ticagrelor)
8-12 h ก่อนการทา PCI หรือเพิ่งได้ SC มา 1 dose ให้ LD 0.3 mg/kg IV 2. Continue clopidogrel 75 mg/day หรือ
- ในผู้ป่วยที่ได้ fondaparinux มาก่อนและเข้ารับการทา PCI ต้องให้ ticagrelor 90 mg BID ร่วมกับ ASA 12 mo (ควรเลือก
anti-IIa activity (ในกรณีที่จะทา PCI ห้ามใช้ fondaparinux เป็น ticagrelor ก่อน clopidogrel)
หากการรักษาได้ผล 3. ผู้ป่วยที่ทา PCI with stent: continue clopidogrel
anticoagulant เพียงชนิดเดียว)
or ticagrelor or prasugrel 12 mo
PYU RX07 3
แผนผัง 2 Reperfusion therapy for patients with STEMI2

ผู้ป่วย STEMI ที่จะทา reperfusion

กรณีที่โรงพยาบาลสามารถทา PCI ได้ กรณีที่โรงพยาบาลไม่สามารถทา PCI ได้

Door in-Door out (DIDO) ≤ 30 นาที
แพทย์ฉุกเฉินมีหน้าที่ทาการช่วยเหลือเบื้องต้น,
แจ้งทีม PCI ให้พร้อมที่ห้องปฏิบัติการสวนหัวใจ เมื่อ FMC to primary PCI ≤ 120 min หากไม่สามารถทา PCI ได้ทันใน 120 min
(cath lab) โดยเป้าหมาย คือ FMC (First ให้ refer for primary PCI แทนการให้ ควรได้รับ fibrinolytic agent ภายใน 30
medical contact) to primary PCI ≤ 90 min fibrinolytic therapy min (อาจให้ fibrin-specific เช่น
tenecteplase, reteplase, alteplase
หรือ non-fibrin-specific เช่น
streptokinase)

Diagnostic angiogram
รักษาด้วยยาเพียงอย่างเดียว
(ในผู้ทมี่ ีภาวะ cardiogenic
shock or acute severe HF,
หลัง successful fibrinolysis
ผู้ป่วยมีอาการคงที่ > 24 h)
Delayed PCI:
Urgent transfer เพื่อทา PCI  ไม่ควรทา PCI หลังจาก fibrinolytic
ภายหลัง failed reperfusion therapy ไปแล้ว 2 – 3 h
PCI CABG หรือ re-occlusion หลังจาก  ผู้ป่วยที่ไม่ได้ทา PCI (invasive
(urgent CABG ใช้ในกรณีที่ไม่ fibrinolytic therapy strategy) ให้ transfer ไปทา
สามารถทา PCI ได้ร่วมกับ angiography & revascularization
มี ongoing/recurrent ischemia, ภายใน 3–24 h
cardiogenic shock, severe HF,
high risk feature)

PYU RX07 4
หลักการให้ยา antiplatelet ในการรักษา STEMI2
Primary PCI Fibrinolytic therapy PCI after fibrinolytic therapy CABG
ก่อนการทา reperfusion therapy
 aspirin 162-325 mg  aspirin 162-325 mg  aspirin 162-325 mg LD  ไม่ควรหยุด aspirin ก่อน
LD LD  P2Y12 inhibitor ทา urgent CABG
 P2Y12 inhibitor  P2Y12 inhibitor ถ้าไม่ได้ clopidogrel LD  ก่อนทา urgent CABG:
- Ticagrelor 180 mg LD or - Clopidogrel 300 mg LD - PCI หลัง fibribolytic agent ≤ 24 h ควรหยุด
- Prasugrel 60 mg LD or (ถ้าอายุ > 75 ปี ให้ 75 mg ให้ clopidogrel 300 mg LD ก่อนหรือ - Clopidogrel or ticagrelor
- Clopidogrel 600 mg LD ไม่ต้อง LD) ขณะทา PCI อย่างน้อย 24 h
- PCI หลัง fibribolytic agent > 24 h - Short-acting IV GP IIb/IIIa
ให้ clopidogrel 600 mg LD ก่อนหรือ receptor antagonists
ขณะทา PCI (eptifibatide, tirofiban)
- PCI หลัง fibribolytic agent > 24 h อย่างน้อย 2-4 h
ด้วย fibrin-specific agent หรือ > 48 h - Abciximab อย่างน้อย 12 h
ด้วย non-fibrin-specific agent ให้
prasugrel 60 mg ขณะทา PCI

หลังการทา reperfusion therapy

 aspirin 81-325 mg OD  aspirin 81-325 mg OD  aspirin 81-325 mg OD MD ตลอด
MD ตลอดชีวิต MD ตลอดชีวิต ชีวิต
 P2Y12 inhibitor  P2Y12 inhibitor  P2Y12 inhibitor
- Ticagrelor 90 mg BID MD - Clopidogrel 75 mg OD ถ้าได้ clopidogrel LD มาแล้วให้
(aspirin ต้องเป็น 81mg/day อย่างน้อย 14 d–1 y clopidogrel 75 mg OD
MD) or - ห้ามใช้ prasugrel ถ้าผู้ป่วยมีประวัติ
- Prasugrel 10 mg OD (ห้าม stroke หรือ TIA
ให้ prasugrel ถ้าผู้ป่วยมี
ประวัติ stroke หรือ TIA) or
- Clopidogrel 75 mg OD

การรักษาภายหลังภาวะ ACS (late hospital/posthospital care) ในผู้ป่วย STEMI

1. ควรได้รับยา ASA ตลอดชีวิต (ในผู้ป่วยที่ได้รับ ticagrelor ให้ aspirin 81 mg/day, ในผู้ป่วยที่ได้รับยา anticoagulant ตัวอื่นอาจพิจารณาให้ยา
ASA 81-325 mg/day)
2. ผู้ป่วยที่ใส่ BMS ควรได้รับ DAPT อย่างน้อย 30 d - 1 y หรือ DES ควรได้รับ DAPT อย่างน้อย 1 y
4. ผู้ป่วยที่รักษาโดย fibrinolytic agent ควรได้รับ DAPT (aspirin + clopidogrel) อย่างน้อย 14 d – 1 y
5. ผู้ป่วยที่รักษาโดย PCI after fibrinolytic agent และใส่ BMS หรือ DES ควรได้รับ DAPT (aspirin + clopidogrel or prasugrel) 12 mo
เอกสารอ้างอิง
1. The American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients
With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. JACC. 2014;64(24):139-228.
2. The American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-
Elevation Myocardial Infarction. JACC. 2013;61(4):78-140.
3. สุรพันธ์ สิทธิสุข. แนวทางเวชปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือดในประเทศไทย ฉบับปรับปรุง ปี 2557. พิมพ์ครั้งที่ 2. กรุงเทพฯ: สมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศ
ไทยในพระบรมราชูปถัมภ์; 2557.

PYU RX07 5