NAMA: Sulistyo Hadi

POMRNEURO (Problem Oriented Medical Record) NIM: 201610401011016

Nama : Ny.E.I Alamat :Sunanampel No.3, Kediri
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 49 Tahun
Pekerjaan :Wiraswasta
CLUE AND PROBLEM INITIAL DIAGNOSIS PLANNING
SUMMARY OF CUE LIST DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
DATA BASE
Ny E.I 49 tahun - NyE.I 49tahun 1. Radikular Klinis : 1. MRI 1. K diclofenac 1.Keluhan 1. Memberikan
Keluhan utama : - Nyeri radikuler pain - Nyeri radikular 2. EMG 50 mg tab 2 pasien penjelasan
Nyeri pundak kanan -Riwayat - Leher spasme (+) 2. Ranitidine 2. vital sign tentang
Anamnesis : bersih bersih 500mg 2 dd kondisi
RPS : pekarangan Topis : tab I pasien,
- Nyeri pundak Radiks N Spinal C5- C6 3. Eperison 50 pemeriksaan
menggunakan
kanan dirasakan mg tab 3 dd danterapi
sabit dan tab I yang
sejak 3 bulan Etiologi:
mengangkat -Cervical Root 4. Neurodex 2 akandiberika
- Nyeri dirasakan
rumput Syndrom dd tab I n
hingga ke bahu -Leher spasme 5. Fisioterapi 2. Memberikan
dan merasa penjelasanko
(+)
gringgingan pada -Lhermitte test mplikasi
tangan kanan dekstra (+) yang
- Nyeri dirasakan mungkinterja
setelah 1 hari di
sebelumnya pasien 3. Memberikan
penjelasan
bersih bersih
prognosis
pekarangan penyakitdari
menggunakan sabit pasien
dan mengangkat
rumput
- Nyeri pada pundak
di rasakan terus
menerus terutama
untuk mengangkat
beban berat dan
menoleh ke kanan,
dan nyeri sedikit
 berkurang ketika
beristirahat
- Pusing (-),Mual (-)
, Muntah (-)
- Panas (-)
- Leher kaku (+)
- Riwayat berobat
mantri tapi masih
merasa nyeri
- Alergi obat (-)
RPD :
- HT (-)
- DM (-)
RPK :-
RPSosial :
- Makan dan Minum
dbn
- BAB dan BAK dbn
Pemeriksaan Fisik:
KU : Tampak sakit
Kesadaran : GCS
456
Vital sign
Tensi :120/90
mmHg
Nadi : 88x/mnt
RR: 24 x/mnt
Suhu: 36,50C
Kepala: dbn
Mata :dbn
Leher:dbn
Thorax : dbn
Jantung: dbn

Abdomen:dbn
Ektremitas : dbn
Kulit : dbn
Status Neurologis:

5 5

5 5

Motorik

Sensorik : Normal

RF:BPR: +2/+2
TPR: +2/+2
KPR: +2/+2
APR: +1/+2
RP : Cadok -/-
Babinski -/-
Hoffman -/-
Trommer -/-
ANS: dbn
Pemeriksaan
Sindroma Nyeri:
- Lhermitte test
dekstra: +