FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES WHS

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Eka Sofiawati/P1706052

Tempat Praktek : ICU (Intensive Care Unit)
Tanggal/Jam : 30 April-4 Mei 2018

BIODATA PASIEN

Nama/Inisial : Tn A, Usia 44 tahun, JK: Laki-laki

Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Status Pernikahan : Menikah
No.RM : 92.43.57
Diagnosa Medis : Syok Kardiogenik + AKI+Post Cholesistektomi
Tanggal masuk RS : 18/4/2018
Alamat : Bontang

BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja (IRT)
Hunbungan dengan : Istri
klien
Alamat : Bontang

I. ANAMNESA (PENGKAJIAN AWAL)

1. Keluhan Utama
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 30 April 2018 pukul 14.30 pasien tidak
dapat dikaji,dikarenakan pasien terpasang ETT dan ventilator dengan kesadaran
somnolen dan GCS E4VETTM6

Keperawatan Kritis Stikes WHS Page 1

2. Riwayat Kesehatan/Pengobatan Perawatan Sekarang
Tn. R sekarang sedang menjalani perawatan di ICU, dengan dengan terpasang ETT
dan ventilator, terpasang CVC, terpasang NGT, kateter,mendapatkan obat untuk
menaikkan tekanan darah yaitu vascon 7,5cc/jam, dan dopamin 3cc/jam..
3. Riwayat Kesehatan/Pengobatan Perawatan Sebelumnya
Pada saat dilakukan pengkajian istri menceritakan sebelumnya suami sering
mengeluh nyeri perut sebelah kiri dan sering hilang timbul,dan jika pasien makan
pasti muntah selama dua bulan ini sehingga istri mengatakan suaminya kehilangan
berat badan sekitar 20 kilogram dalam dua bulan ini. Dua minggu sebelumnya
pasien pernah dirawat di RS PKT Bontang dengan keluhan yang sama.
4. Riwayat Pembedahan
Pada tanggal 20 april 2018 pasien melakukan pembedahan cholesistektomi
5. Pengobatan Terakhir
Pada saat dilakukan pengkajian pasien terpasang infus aminofluid 32 Tpm,
terpasang Shyrenge Pump vascon 7,5cc/jam, dobutamin 3cc/jam, injeksi
metoclopramid 1 ampul
6. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan di keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang serius.

= Laki-laki

= Perempuan

= pasien

Keperawatan Kritis Stikes WHS Page 2

II. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Jalan nafas paten, tidak ditemukan obstruksi cairan, suara nafas vesikuler.
2. Breathing
Gerakan dada simetris, irama nafas teratur, pola nafas teratur, tidak ada retraksi
dinding dada, tidak ada pernapasan cuping hidung, frekuensi pernapasan
23 x/menit, terpasang ETT dan mode ventilator nafas spontan dengan suplai
oksigen 50%.
3. Circulation
Nadi teraba 78 x/ menit, tidak terdapat sianosis, CRT <2 dtk, tidak ada pendarahan.
4. Fluid (cairan dan elektrolit)
Tanggal 30-04-2018 / 3 jam (14.00-18.00)
Intake: Aminofluid infus 96cc/jam: Terpasang syring pump Vascon 3cc/jam,
dobutamin 7,5cc/ jam, injeksi metoclopramid 2cc =319,5cc
IWL : 15X 50/24= 31,25/jam
Output: Urine: 200cc, NGT: 300 cc =500cc
Balance Cairan: -591,75
Pasien demam T :38,7°C,IWL: 31,25X 200(38.7-36,8)= 411,25
Tanggal 30-04-2018 /3 Jam(18.00-21.00)
Intake: Aminofluid infus 96cc/jam: Terpasang syring pump Vascon 3cc/jam,
paracetamol infus 100cc, dobutamin 7,5cc/ jam, injeksi omeprzol 20cc, ceftriaxon
10cc= 449,5 cc
IWL : 15X 50/24= 31,25/jam
Output: Urine: 140cc, NGT: 200cc =340cc
Balance Cairan: -121,75

III. PEMERIKSAAN FISIK SPESIFIK WITH BODY SISTEM (SECONDARY

SURVEY)
KU pasien : Lemah
TD 120/78 mmHg Nadi 109x/menit RR 23 .x/menit suhu 38,7 ᵒC

Keperawatan Kritis Stikes WHS Page 3

 1. Rasa nyaman (Nyeri)
□Tidak ada nyeri □Nyeri kronis □Nyeri akut
Skala nyeri dan lokasi:
Durasi Frekuensi
Karakteristik
Nyeri hilang bila
□Minum obat □Mendengar musik
□Istirahat □Berubah posisi tidur
□Lain-lain sebutkan
Diberitahukan ke dokter
□ya pukul □Tidak
Keluhan lain: tidak dapat dikaji dikarenakan pasien kesadaran
somnolen

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

2. B1 Breathing (pernafasan)
Pernapasan pasien dibantu dengan ventilator dengan mode pernafasan
spontan dan suplai oksigen 50% RR 23 x/menit, Saturasi oksigen 98%,
tidak terdapat pernapasan cuping hidung, tidak ada retraksi dinding
dada, bunyi nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan, pergerakan
dada simetris.

Keperawatan Kritis Stikes WHS Page 4

 3. B2 Bleeding (Kardiovaskuler/sirkulasi)
Tekanan darah 120 78 mmhg, nadi 109 x/ menit, irama jantung regular,
suara S1 dan S2 terdengar, frekuensi 23 x/ menit, membrane mukosa
kering, konjungtiva tidak anemis, mata cekung,bibir kering, sclera putih,
CRT <2 dtk, nadi perifer ada, tidak ada edema.
Klien terpasang syring pump dopamin 3cc/jam, vascon 7,5cc/jam
4. B3 Brain (Persyarafan/Neorologik)
Keadaan umum pasien lemah dengan GCS 10 E4M6VETT, dengan
kesadaran somenolent, reflex pupil (+/+), ukuran pupil 3mm/3mm.
N1: Pasien tidak bs mencium bau bauan
N2: pasien membuka mata jika di panggil
N3-N4: Pasien bisa membuka mata dengan panggilan
N5: pasien ada reflex mengunyah
N6: bola mata dapat menyudut
N7: pasien tidak bisa tersenyum, tidak bisa cemberut, tidak bisa
membedakan rasa asam manis
N8: klien kalau dipanggil bisa buka mata, pasien tidak bisa bicara dan
N9: pasien tidak bisa membedakan rasa
N10: tidak ada gangguan reflex menelan
N11: reflex ekstremitas kekuatan menurun
N12: pasien bisa menggerakkan lidah sendiri.
5. B4 Bladder (Perkemihan)
Terpasang kateter dengan warna urin kuning jernih, jumlah 340 cc per 6
jam, , tidak ada peningkatan retensi cairan, tidak ada distensi kandung
kemih.
6. B5 Bowel (Pencernaan)
Pada mulut tidak ada lesi, Makan klien dengan melalui NGT, dengan
diit RS 1500 Kkal,target dinaikkan bertahap,pasien mendapatkan diet
via NGT diet susu 6x50 cc(jika residu < 200cc) tidak ada muntah, tidak
ada alergi makanan, BU (+), jumlah residu NGT 500cc/6 jam

Keperawatan Kritis Stikes WHS Page 5

 7. B6 Bone & Skin (Tulang- Otot- Integumen)
Reflex ekstremitas kekuatan berkurang , warna kulit coklat, suhu 38,70c,
kulit kering, turgor kulit elastis, teraba panas
IV. PEMERIKSAAN LANJUTAN
1. Alergi
Pasien tidak ada riwayat alergi obat maupun intoleransi makanan.
2. Risiko decubitus, pasien sudah bedrest selama 10 hari, sehingga pasien
mengalami risiko decubitus yang tinggi berdasarkan perhitungan skala
Norton.

(BERDASARKAN SKALA NORTON)

PENILAIAN 4 3 2 1
Kondisi Fisik Baik Sedang √ Buruk Sangat buruk

Status mental Sadar √ Apatis Bingung Stupor

Aktifitas Jalan sendiri Jalan dengan Kursi roda Ditempat tidur

bantuan √
Mobilitas Bebas Agak terbatas Sangant Tidak mampu
bergerak terbatas √ bergerak
Inkontinensia Kontinen Kadang_- Selalu Inkontinensia
kadang inkontinensia urin dan Alvi
inkontinensia √
urin
Skor 4 3 2 2
Total skor 12
Keterangan

16-20 risiko rendah terjadi decubitus

12-16 risiko sedang terjadi decubitus

<12 risiko tinggi terjadi decubitus √

3. Riwayat Psikososial

Status Psikososial

Pasien tenang

Status Mental

Pasien dalam keadaan umum somenolen untuk dievaluasi.

Keperawatan Kritis Stikes WHS Page 6

Status sosial

a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga: Baik

b. Kerabat terdekat yang dapat di hubungi :
Nama : Ny. M
Hubungan : Istri
Telepon :
Pekerjaan pasien : IRT

4. Status Gizi
SKRINING GIZI (Berdasarkan MST/Malnurition Scrining Tool) Untuk pasien
dewasa Antropometri , BB :50 Kg, TB :155cm, LILA:23 cm (Bila skor ≥ 2 dilakukan
pengkajian lanjut oleh distisien)
Parameter
No Kriteria Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan
dalam 3 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan
b. Tidak yakin/tidak tahu
c. Jika Ya, berapa penurunan BB tersebut :
1-5 Kg
6-10 Kg
11-15 Kg
d. ≥ 15 Kg√
2 Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan
a. Ya√
b. Tidak
Total skor
3 Pasien dengan kondisi khusus Ya√ Tidak
(pasien dengan penurunan imunitas, hemodialisa kronis,
geriatric, kemoterapy, intensive care, perinatal care, luka bakar,
transpalantasi sumsum tulang, DM, penurunan fungsi ginjal
berat, sirosis hetpatis, CLB, penyakit keganasan, peneomania
berat, stroke, bedah digesty)
Sudah dibaca/diketahui oleh diestisien (diisi oleh dietisien) Ya paraf

Keperawatan Kritis Stikes WHS Page 7

5. Skrining status fungsional
Aktivitas dan mobilitas (lampirkan formulir pengkajian status fungsional barthel
index)
Mandiri √ perlu bantuan, sebutkan..seluruh aktivitas seperti perawatan
diri, eliminasi, bergerak miring kiri dan kanan harus dibantu.
Ketergantungan total, dilaporkan kedokter ( √Ya, Pukul. . . . Tidak)
6. Kebutuhan khusus
Lanjut usia Pasien kemoterapi/radiasi ketergantungan obat
Sakit terminal Daya imun rendah Korban
kekerasan/terlantar
Penyakit menular Kelainan emosional Lainnya, jelaskan...
Pasien post operasi cholesistektomi

7. Kebutuhan Edukasi (dikaji pada pasien dan atau keluarga)

Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topie pembelajaran pada kontak yang tersedia)
Diagnosa dan manajemen √
Rehabilitas
Lain-lain √
Manajemen nyeri √
Obat-obatan √
Diet dan nutrisi √
Perawatan luka √

8. Perencanaan Pulang (dilengkapi dalam waktu 48 jam pertama pasien masuk ruang
rawat)
a. Pasien tinggal dengan siapa ? Sendiri √anak/lain-lain sebutkan suami
b. Dimana letak kamar pasien di rumah ? Lantai dasar √ lantai dua/tiga
c. Bagaimana kondisi rumah pasien ?
Penerangan lampu terang √
Kamar tidur jauh dengan kamar mandi √
WC jongkok √
d. Bagaimana perawatan kebutuhan dasar pasien ?
e. Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus ? tidak

Keperawatan Kritis Stikes WHS Page 8

 f. Apa makanan pasien ? pasien mendapatkan diet rendah protein dari RS
g. Apakah perlu dirujuk kekomunitas tertentu ?

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Rontgen,dll)

Rontgen CT Scan Laboratorium√
Hasil / Interpretasi :
Hasil Laboratorium: Tanggal 30-4-2018
Leukosit 8830 µL 4.200-5.400 µL
Ureum 0,5 0,9-1,3
Creatinin 26 <35
Albumin 2,7 (3,5-5,5)
Elektrolit:
Natrium 135 135-155
Kalium 2,5 3,1-5,5
Chloride 88 98-108

VI. TERAPI YANG DIDAPAT

Pasien mendapatkan terapi pengobatan dan diit:

1. Aminofluid : Intralipid (1:1) 96 cc/ jam

2. Vascon 7,5 cc/jam
3. Dobutamin 3cc/jam
4. Omeprazol 2x40mg
5. Ceftriaxon 2x1 gram
6. Metoclopramid 3x 1 ampul
7. Lasik k/p

Keperawatan Kritis Stikes WHS Page 9

 PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL

(BERDASARKAN PENILAIAN BARTHEL INDEX)

NILAI SKOR

NO FUNGSI SKOR URAIAN SEBELUM SAAT MGG I MGG MGG MGG SAAT
SAKIT MASUK RS II III IV PULANG

Mengendalikan 0 Tidak
rangsang defekasi terkendali/teratur
BAB (perlu pencahar)

1 1 Kadang-kadang 1
tidak terkendali

2 Mandiri 2

Mengendalikan 0 Tak 0
rangsangan terkendali/pakai
berkemih (BAK) kateter
2 1 Kadang-kadang
tak terkendali

2 Mandiri 2

Membersihkan diri 0 Butuh 0

(cuci muka, sisir pertolongan
3 rambut, sikat gigi) orang lain
1 Mandiri 1

0 Tergantung 0
pertolongan
orang lain

4 Penggunaan 1 Perlu
jamban masuk dan pertolongan pada

Keperawatan Kritis Stikes WHS Page 10

 keluar (memakai beberapa
celana, kegiatan dapat
membersihkan mengerjakan
menyiram sendiri kegiatan
yang lain
2 Mandiri 2

0 Tidak mampu 0

5 Makan 1 Perlu ditolong

memotong
makanan
2 Mandiri 2

1 Perlu banyak 1
bantuan untuk
bisa duduk (2
orang)
6 Perubahan sikap 2 Bantuan (2
dari berbaring ke orang)
duduk
3 Mandiri 3

0 Tidak mampu 0

7 Berpindah/berjalan 1 Bias berpindah

dengan kursi
roda
2 Berjalan dengan
bantuan 1 orang

3 Mandiri 3

Keperawatan Kritis Stikes WHS Page 11

 0 Tergantung 0
orang lain
8 Memakai baju 1 Sebagian di
bantu
2 Mandiri 2
9 Naik turun 1 Butuh 1
tangga pertolongan
2 Mandiri 2
10 Mandi 0 Tergantung 0
orang lain
1 Mandiri 1
TOTAL SKOR 20 4

NAMA & TANGAN PERAWAT

Keterangan :

20 : Mandiri 5-8 : Ketergantungan Berat

12-19 : Ketergantungan Ringan 0-4 : Ketergantungan Total √
9-11 : ketergantungan Sedang

Keperawatan Kritis Stikes WHS Page 12

A. Analisa Data
No. Symptom Etiologi Problem
1 DS: Pasien tidak dapat Kegagalan Kekurangan volume cairan
dikaji dikarenakan mekanisme
terpasang ETT pengaturan
DO:
 Residu NGT 300
cc/3jam, turgor kulit
kering,mata cekung,
suhu 38,7°C, Natrium
135 Mmol, UT:
200/3jam,TTV:
TD:120/78
N:109x/menit dengan
obat penaik tekanan
vascon 7,5cc/jam,
dobutamin 3cc/jam
 Balance=-591,75
 Kata istrinya,pasien
kehilangan BB sekitar
20 Kg

2 DS: Pasien tidak dapat Kekurangan volume Gangguan

dikaji dikarenakan cairan ketidakseimbangan elektrolit
terpasang ETT
DO:
 Bibir kering, eletrolit:
Na:135, K:2,5 Cl:88
 UT :200/3jam,residu
300cc/3 jam
 Balance=-591,75

3 DS: Pasien tidak dapat Prosedur invasif Resiko infeksi

dikaji dikarenakan
terpasang ETT
DO:
 Terpasang CVC sejak
20/4/2018
 Terpasang kateter
20/4/2018
 Terpasang
ETT&ventilatot
25/4/2018
 Pos op hari ke-10
4 DS Pasien tidak dapat -adanya selang Resiko Aspirasi
dikaji dikarenakan oral/nasal
terpasang ETT -peningkatan asam

Keperawatan Kritis Stikes WHS Page 13

 DO: lambung
 Pasien terpasang NGT
 Pasien Terpasang ETT -
 Jumlah residu 500cc a
dalam 6 jam a

B. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. Kekurangan volume cairan b.d kegagalan mekanisme pengaturan
2. Resiko ketidakseimbangan elektrolit ditandai dengan kekurangan volume
cairan
3. Resiko infeksi ditandai dengan prosedur invasif
4. Resiko aspirasi ditandai dengan adanya selang oral/nasal dan peningkatan
residu lambung

C. Intervensi Keperawatannm
No. Diagnosa Keperawatan NOC NIC
Dx
1 Kekurangan volume Keseimbangan Cairan 4120 Manajemen Cairan :
(0601) 1.1 Hitung BB& monitor status
cairan
Setelah dilakukan tindakan pasien
keperawatan selama 3x24 1.2 Hitung urine dengan baik
jam pasien tiadak 1.3 Jaga intake/asupan yang
kekurangan volume cairan akurat dan catat output
dengan indikator: 1.4 Monitor status hidrasi
 (060101)tekanan 1.5 Monitot TTV
darah(skala 5) 1.6 Monitor makanan/cairan
 (060122)denyut nadi yang dikonsomsi
(skala 5) 1.7 Berikan terapi IV,Seperti
 (060107)Keseimbangan yang ditentukan
intake dan output dalam 1.8 Berikan diuretik yang
24 jam (skala 5) ditentukan

 (060109)Berat badan 1.9 Monitor status hemodinamik

stabil (skala 5)
 (060116)Turgor
kulit(skala 5)
 (060117)kelembapan

Keperawatan Kritis Stikes WHS Page 14

 membran mukosa(skala
5)
 (060118)serum
elektrolit(skala 5)
Keterangan: skala 5:tidak
terganggu
 (060106) hipotensi
(skala 5)
 (060110) asites (skala
5)
 (060112) edema(skala
5)
 (060113) bola mata
cekung& lembek (skala
5)
 (060114) Konfusi
(skala 5)
Keterangan: skala 5: tidak
ada

2 Resiko Fungsi 2080 Manajemen Elektolit

Gatrointestinal(1015) 2.1 pantau kadar serum elektrolit
ketidakseimbangan
Setelah dilakukan tindakan yang abnormal
elektrolit
keperawatan 2x24 jam 2.2 monitor perubahan status
,tidak ada gangguang paru jantung yang
elektrolit dengan indikator: menunjukkan kelebihan
 (101501) toleransi cairan atau dehidraso
terhadap makanan 2.3 pastikan bahwa larutan
( skala 5) intravena yang mengandung
 (101525)Waktu elektrolit diberikan
pengosongan lambung 2.4 pantau adanya tanda dan
(skala 5) gejala retensi cairan
 (101508)bising usus 2.5 monitor espon pasien
(skala 5) terhadap terapi elektrolit

 (101509) warna cairan yang diberikan

lambung (skala 5) 2.6 lakukan tindakan tindakan

 (101510) jumlah residu untuk mengistirahatkan

cairan lambung (skala saluran cerna

Keperawatan Kritis Stikes WHS Page 15

 5) 2.7 jaga pencatatan
 (101527)serum albumin intake/asupan dan output
(skala 5) yang akurat
 (101529) glukosa darah 2.8 berikan air melalui NGT
(skala 5) sesuai instruksi dokter
Keterangan: skala 5: tidak
terganggu
Keseimbangan elektolit
(0606)
 (060601) penuruna
sodium(skala 5)
 (060603) penuruna
potasium (skala 5)
 (060605) penuruna
clorida (skala 5)
 (060607) penuruna
kalium (skala 5)
 (060609) penuruna
magnesium (skala 5)
Keterangan : skala 5:
tidak ada deviasi dari
kisaran normal
3 Resiko infeksi Kontrol resiko: proses Perlindungan infeksi (6550)
infeksi (1924) 3.1 monitor tanda dan gejala
Setelah dilakukan tindakan infeksi
keperawatan selama 3x 24 3.2 monitor kerentanan terhadap
jam diharapkan tidak infeksi
ditemukan tanda-tanda 3.3 monitor lekosit
infeksi, dengan indikator: 3.4 periksa setiap sayatan bedah/
 (1902426) luka
mengidentifikasi faktor 3.5 tingkatkan asupan nutrisi
resiko infeksi (skala 5) yang tepat
 (192405) 3.6 dapatkan kultur yang
mengidentifikasi tanda diperlukan
dan gejala infeksi 3.7 pertahankan asepsis untuk
(skala 5) pasien beresiko
 (192411)
mempertahankan

Keperawatan Kritis Stikes WHS Page 16

 lingkungan yang bersih
(skala 5)
 (192414) menggunakan
alat pelindung diri
(skala 5)
 (192415) mencuci
tangan (skala 5)
Keterangan : skala 5:secara
konsisten menunjukkan

4 Resiko aspirasi Status pernafasan(0415) Pencegahan Aspirasi (3200)

Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x24 jam
diharapkan tidak ada
masalah di pernafasan,
dengan indikator
 (041501) frekuensi
pernafasan (skala 5)
 (041502) auskultasi
suara nafas (skala 5)
 (041508) saturasi
oksigen (skala 5)
4.1 monitor tingkat kesadaran
reflek batuk, dan gag reflek
4.2 pertahankan kepatenan jalan
nafas
4.3 jaga peralatan suction tetap
tersedia
4.4 jangan beri makan jika ada
residu terlalu banyak
4.5 periksa posisi NGT sebelum
pemberian makan
4.6 berikan perawatan mulut

 (041532) kepatenan
jalan nafas (skala 5)
Keterangan : skala 5: tidak
ada deviasi dari kisaran
normal

Keperawatan Kritis Stikes WHS Page 17

D. Implementasi Keperawatan
Hari/tgl Jam No.dx Implementasi TT
30/04/2018 17.00 1 1.1 Mengitung BB& monitor status pasien
EP: BB terakhir 50 kg, Ku lemah, Kes:
Somnolen TD: 131/91 MmHg, Nadi
109 x/menit, RR: 21x/menit, SPO2:99%
Temp: 38,7°c
1.2 Menitung urine dengan baik
EP : urine 200cc selama 3 jam (14.00-
17.00), Residu 300cc selama 3 jam
(14.00-17.00)
1.3 Menjaga intake/asupan yang akurat dan
catat output
EP : Sementara NGT dilairkan dan
pasien di puasakan
1.4 Memonitor status hidrasi
EP: turgor kulit kering,bibir kering,mata
cekung
1.5 Memonitor TTV
EP: TD: 131/91 MmHg, Nadi 109
x/menit, RR: 21x/menit, SPO2:99%
Temp: 38,7°c
1.6 Memonitor makanan/cairan yang
dikonsumsi
EP: sementra susu 60cc di pending
1.7 Memberikan terapi IV,Seperti yang
ditentukan
EP : Pasien terpasang aminofluid infus
32tpm(96cc/jam)
1.8 Memberikan diuretik yang ditentukan
EP: pasien mendapatkan lasix K/P
1.9 Memonitor status hemodinamik
EP: MAP: 104 MmHg
2 2.1 Memantau kadar serum elektrolit yang
abnormal
EP: Kalium 2,5 Mmol
2.2 Memonitor perubahan status paru
jantung yang menunjukkan kelebihan

Keperawatan Kritis Stikes WHS Page 18

 cairan atau dehidrasI
EP: tidak ditemukan adanya
udema,asites,mukosa: kering,tidak ada
suara ronki
3 3.1 Memonitor tanda dan gejala infeksi
EP: pasien demam t: 38,7°c, di area
luka tidak terdapat
kemerahan,push,luka kering
3.2 Memonitor lekosit
EP: Leukosit 8800
3.3 Memeriksa setiap sayatan bedah/ luka
EP: di area luka tidak terdapat
kemerahan,push,luka kering
Area CVC tidak ada
kemerahan,balutan bersih
3.4 Mendapatkan kultur yang diperlukan
EP: Menunggu hasil kultur darah
3.5 Mempertahankan asepsis untuk pasien
beresiko
EP: selalu mencuci tangan dan
menggunakan APD ketika ke pasien
4 4.1 Memonitor tingkat kesadaran reflek
batuk, dan gag reflek
EP: Pasien batuk kadang-kadang,
4.2 Mempertahankan kepatenan jalan nafas
EP: jalan nafas paten, tidak ada cairan d
tenggorokan, produksi saliva banyak
4.3 Menjaga Peralatan suction tetap
tersedia
EP: Suction Standby
4.4 jangan beri makan jika ada residu
terlalu banyak
EP: Pasien sementara dipuasakan
01/05/2018 1 1.1 Menghitung urine dengan baik
EP: UT: 0cc selama 3jam (12.00-15.00)
1.2 Menjaga intake/asupan yang akurat dan
catat output
EP: Pasien mendapatkan air gula 20cc

Keperawatan Kritis Stikes WHS Page 19

 1.3 Memonitor TTV
EP: TD: 97/82 MmHg, Nadi:
143x/menit, Temp:37°c, SPO2 99%
1.4 Memberikan terapi IV seperti yang
ditentukan
EP: Mendapatkan infus Kabiven drip
KCLN 2 Flash 80cc/jam
1.5 Memberikan diuretik yang ditentukan
EP:Lasix 10 mg/jam

2 2.3 Memastikan bahwa larutan intravena

yang mengandung elektrolit diberikan
EP: Terpasang Kabiven drip KCL 2
Flash 80cc/ jam
2.4 Memantau adanya tanda dan gejala
retensi cairan
EP: urne tampung dalam 3 jam tidak
ada produksi/0 cc
2.5 Memonitor respon pasien terhadap
terapi elektrolit yang diberikan
EP: tidak ada kemerahan di area cvc,
tidak ada demam t: 37°c
2.6 Melakukan tindakan tindakan untuk
mengistirahatkan saluran cerna
EP: Pasien tetap diberi larutan gula
20cc/jam walaupun residu > 250cc dan
NGT dialirkan
4 4.1 Memonitor tingkat kesadaran reflek
batuk, dan gag reflek
EP: Kes; Somnolent, tidak ada batuk
4.2 Mempertahankan kepatenan jalan nafas
EP: Jalan nafas paten, RR: 25x/menit,
ventilator mode pernafasan spontan
konsentrasi suplai oksigen 50%
4.3 Melakukan pengecekan posisi NGT
sebelum pemberian makan
EP: Posisi NGT sesuai
4.4 Memberikan perawatan mulut

Keperawatan Kritis Stikes WHS Page 20

 EP: Mulut dan lidah bersih tidak ada
jamur,mukosa bibir kering
02/05/2018 1 1.1 Mengitung urine dengan baik
EP: UT: 200cc selama 3 jam
1.2 Menjaga intake/asupan yang akurat dan
catat output
EP: Residu lambung 20cc warna hijau
selama 3 jam, air gula 2occ/jam
1.3 Memonitor status hidrasi
EP: Turgor kulit lembab,teraba hangat,
mukosa bibir lembab
1.4 Memonitor TTV
EP:139/93 MmHg dg vascon 7,5cc/jam
dan dobutamin 3cc./jam, Nadi:
111x/menit
1.5 Menonitor makanan/cairan yang
dikonsomsi
EP: Air gula 20cc/jam,
aminofluid:intralipid 80cc/jam
1.6 Memberikan diuretik yang ditentukan
EP ; Lasix 0,5mg/jam

2 2.1 Memantau kadar serum elektrolit yang

abnormal
EP: menunggu hasil koreksi Serum
elektrolit

Keperawatan Kritis Stikes WHS Page 21

E. Evaluasi Keperawatan
No. Hari/tgl Jam Evaluasi TT
Dx 30/04/2018 S:
1 O: BB terakhir 50 kg, Ku lemah, Kes:
Somnolen TD: 131/91 MmHg MAP:
104 MmHg,Nadi 109 x/menit, RR:
21x/menit, SPO2:99%
Temp: 38,7°c, urine 200cc selama 3
jam (14.00-17.00), Residu 300cc
selama 3 jam (14.00-17.00),
Sementara NGT dilairkan dan pasien
di puasakan, turgor kulit kering,bibir
kering,mata cekung, Pasien terpasang
aminofluid infus 32tpm(96cc/jam)
A: Masalah belum teratasi, jumlah input
lebih sedikit dibanding output
P: Lanjutkan intervensi
4120 Manajemen Cairan :
1.1 Hitung BB& monitor status
pasien
1.2 Hitung urine dengan baik
1.3 Jaga intake/asupan yang akurat
dan catat output
1.4 Monitor status hidrasi
1.5 Monitot TTV
1.6 Monitor makanan/cairan yang
dikonsomsi
1.7 Berikan terapi IV,Seperti yang
ditentukan
1.8 Berikan diuretik yang ditentukan
1.9 Monitor status hemodinamik

2 S:
O: Kalium 2,5 Mmol, tidak ditemukan
adanya Udema ,asites,mukosa:
kering,tidak ada suara ronki

Keperawatan Kritis Stikes WHS Page 22

 A: masalah belum teratasi, pasien
mengalami penurunan kalium
P: Lanjutkan intervensi
2080 Manajemen Elektolit
2.1 pantau kadar serum elektrolit
yang abnormal
2.2 monitor perubahan status paru
jantung yang menunjukkan
kelebihan cairan atau dehidrasi
2.3 pastikan bahwa larutan intravena
yang mengandung elektrolit
diberikan
2.4 pantau adanya tanda dan gejala
retensi cairan
2.5 monitor espon pasien terhadap
terapi elektrolit yang diberikan
2.6 lakukan tindakan tindakan untuk
mengistirahatkan saluran cerna
2.7 jaga pencatatan intake/asupan dan
output yang akurat
2.8 berikan air melalui NGT sesuai
instruksi dokter
3 S:
O: pasien demam t: 38,7°c, di area luka
tidak terdapat kemerahan,push,luka
kering, Leukosit 8800, Area CVC
tidak ada kemerahan,balutan bersih

A: Masalah teratasi sebagian, tidak ada

tanda- tanda infeksi
P: Pertahankan intervensi
Perlindungan infeksi (6550)
3.8 monitor tanda dan gejala infeksi
3.9 monitor kerentanan terhadap
infeksi
3.10 monitor lekosit
3.11 periksa setiap sayatan bedah/ luka
3.12 tingkatkan asupan nutrisi yang

Keperawatan Kritis Stikes WHS Page 23

 tepat
3.13 dapatkan kultur yang diperlukan
3.14 pertahankan asepsis untuk pasien
beresiko
5 S:
O: Pasien batuk kadang-kadang, jalan
nafas paten, tidak ada cairan d
tenggorokan, produksi saliva banyak,
Suction Standby, Pasien sementara
dipuasakan
A: Masalah teratasi sebagian, tidak ada
aspirasi
P: Pertahankan Intervensi
Pencegahan Aspirasi (3200)
4.1 monitor tingkat kesadaran reflek
batuk, dan gag reflek
4.2 pertahankan kepatenan jalan
nafas
4.3 jaga peralatan suction tetap
tersedia
4.4 jangan beri makan jika ada residu
terlalu banyak
4.5 periksa posisi NGT sebelum
pemberian makan
4.6 berikan perawatan mulut

Keperawatan Kritis Stikes WHS Page 24

Keperawatan Kritis Stikes WHS Page 25
Keperawatan Kritis Stikes WHS Page 26