SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 812/ / RSUD / IV / 20178

Yang bertanda tangan dibawah in dr. Asri Setiawati, Sp.M, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalani tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah
ditetapkan waktu menerima jabatan dengan ini menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan Fisik
dengan teliti terhadap diri seseorang :

Nama : AISYAH PUTRI RAWE MAHARDIKA

Tempat, Tanggal Lahir : Sumbawa Besar, 17-08-1994

Alamat : BTN Olat Rarang Blok S 19 RT. 001 RW. 007 Desa Lab. Sumbawa
Kecamatan Labuhan Badas Kabupaten Sumbawa

Atas Permintaan Dari : SENDIRI

Dengan surat tanggal
Nomor
Setelah dilakukan pemeriksaan pada mata kiri dan mata kanan, maka dinyatakan bahwa yang
bersangkutan :

BUTA WARNA

TIDAK BUTA WARNA