ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA An.

S DENGAN KEJANG
DEMAM DI ICU RS BHAKTI WIRA TAMTAMA SEMARANG

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Identitas Klien
Nama : An. S
Usia : 11 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
Alamat : Bedagan II RT6/2 Sekatu Semarang Tengah
Tanggal masuk : 24 Februari 2018
Tanggal Pengkajian : 26 Februari 2018
No. Registrasi : 7 09 60 52
DxMedis : CKD
Sumber Biaya : BPJS Mandiri
Identitas Penanggung Jawab
Nama : NY
Usia : 29 Tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan pasien : Anak
Alamat : Bedagan II RT6/2 Sekatu Semarang Tengah

B. KEADAAN PASIEN SECARA UMUM

Ibu pasien mengatakan badan pasien panas kurang lebih 2 hari sebelum masuk rumah
sakit muntah tiap makan minum badan lemas BAB cair 5x sebelum masuk rumah sakit

C. KELUHAN UTAMA/ ALASAN MASUK RS

Muntah lebih dari 10x dan BAB cair 5x
D. PENGKAJIAN PRIMER
1. AIRWAY
Jalan nafas efektif, tidak terdapat secret.
2. BREATHING
RR 34x/menit, ada retraksi dada, irama teratur, paru: vasikuler.
3. CIRCULATION
Nadi 174x /menit, capillary refill < 3 detik, SPO2=99%, akral hangat, tidak ada
perdarahan.
4. DISABILITY
Klien masih mampu bersepon pada suara, maupun berespon terhadap nyeri, reflek
patella ka/ki : +/+, reaksi pupil kanan/kiri : (+)/(+), GCS : 15 (E4V5M6), kesadaran
composmentis.
5. EKSPOSURE/ ENVIRONMENT/ EVENT
Tidak ada luka, suhu 37,0oC, tidak ada edema

E. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pada tanggal 24/02/2018 jam 13.45 WIB pasien datang ke IGD dibawa keluarga
dengan keluhan muntah lebih dari 10x sejak pagi dan BAB cari 5x. Sesampainya di
IGD pasien dilakukan pemeriksaan dengan hasil, keadaan umum lemah, kesadaran
commposmentis, GCS 15, BB 10,7kg, menangis keras, TD 115/43mmHg, Suhu
38,8 C, nadi 175x/m, respirasi 31x/m, SpO2 98%, dan pasien mengalami kejang 1x
setelah pemasangan infus di IGD, lalu pasien mendapatkan terapy dari dokter UGD
infus asering 8 tpm, stesolid 1 tetes, cek lab PDL, dan konsul dr. Setya SpA, lalu
mendapatkan terapy dari dokter setya infus asering loss 3 jam dan lanjut dengan
asering 10 tpm makro, injeksi ceftrixone 1 gram/24jam, injeksi ranitidine
10mg/12jam, injeksi metronidazole 200mg/8jam, L-Bio1 schet/12 jam, L-Zink
1x2sachet, O2 nasal canula 2 Lpm, tunda diet, pasang NGT terbuka, rawat PICU.
Dan saat dilakukan pengkajian pada tanggal 26 didapatkan hasil tanda-tanda vital
TD :115/77mmHg N: 150x/m RR: 29 x/m S: 37,3C.
2. Riwayat kesehatan dahulu
Ibu klien mengatakan klien pernah mengalami kejang sebelumnya dan masuk
rumah sakit sekitar 3 bulan yang lalu.
3. Riwayat kesehatan keluarga
 Ibu klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat kejang
dan penyakit hipertensi, DM, Jantung dan asma.

4. Anamnesa singkat
a. Allergies
Ibu pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan, obat-obatan.
b. Medikasi
Ibu pasien sering mendapatkan obat – obat untuk ginjalnya dan antihipertensi
c. Past Illnes
Ibu pasien mengatakan badan pasien panas kurang lebih 2 hari
d. Last meal
Pasien terakhir makan pagi dirumah dengan bubur dan ASI.
e. Event of injury
Keluhan muntah muntah lebih dari 10x sejak pagi sebelum masuk rumah sakit.
f. Kaeadaan umum
Pasien lemas
g. Kesadaran
Composmentis, GCS : 15 (E4M6V5).
h. Tanda-tanda vital
TD 115/43 mmHg, nadi 175x/menit RR :31x/mnt, S: 38,8oC SPO2 : 98%
5. Pemeriksaan head to toe
a. Kepala : bentuk mesocephal, tidak ada hematom, tidak ada nyeri tekan, rambut
lurus.
b. Mata : sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis, pupil isokor, reflex terhadap
cahaya positif.
c. Telinga : simetris, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada serumen.
d. Hidung : Bersih, tidak ada luka, tidak ada polip, terpasang O2 nasal
kanul 3 liter/menit ,bersih, simetris.
e. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak tampak tarikan vena
jugularis.
f. Thoraks
1) Paru
Inspeksi : Pergerakan dada kanan kiri sama, tidak ada jejas.
 Palpasi : Traktil fremitus kanan sama dengan kiri seimbang
Perkusi : Terdengar suara sonor
Auskultasi : Terdengar bunyi vesikuler, tidak ada ronchi, tidak ada weezing
2) Jantung
I : ictus cordis tidak tampak.
Pa : ictus cordis teraba
Pe : terdapat bunyi pekak, tidak terdapat pembesaran jantung.
Au : bunyi jantung 1 – 2 reguler, tidak ada suara tambahan seperti gallop
maupun mur-mur.
g. Abdomen
Inspeksi : bentuk cembung, distensi
Aulkultasi : terdengar suara bising usus (+) 10 x/mnt.
Perkusi : terdapat bunyi tympani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
h. Ekstremitas
Kekuatan otot kanan atas/bawah : 5/5 dan kiri atas/bawah : 5/5.
Tidak terdapat edema pada tungkai kanan dan kiri, tidak ada kekakuan sendi.
i. Genetalia

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
24 FERBUARI 2018
No Nama tes Hasil Nilai rujukan
1 Hemoglobin 11.1 10.7-13
2 Leokosit 19.9 5.5-19.5
3 Hematokrit 31.8 35-43
4 Thrombosit 281 229-553
5 Eritrosit 4.17 3.6-5.2
6 MCV 76,2 73-102
MCH 26,6 23-31
7 MCHC 35.0 26-34
 G. TERAPI MEDIS
No Nama Obat/ Terapi Cara pemberian

1 Inf Assering IV

2 Inj Ceftriaxone 1g/24 jam IV

3 Inj Ranitidine 10 mg/12jam IV

4 Metronidazol 200mg/8jam IV

5 L-Bio 1 sachet/12 jam oral

6 L-zink 1x2 cth oral

H. ANALISA DATA
Tanggal Problem
No
Data Fokus Etiologi
DX
26/02/21 1 DS: ibu klien mengatakan anaknya pernah Penyakit Risiko ketidak
018 mengalami kejang sebelum sakit sekarang neurologis efektifan perfusi
dan kejang lagi saat di IGD saat di pasang jaringan serebral
infus

DO: anak tampak lemas, terpasang infus

asering, SpO2 98% TD :115/77mmHg n:
120x/m RR29x/m S; 37,3C

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko ketidak efekttifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
penyakit neurologis ditandai dengan ibu klien mengatakan anaknya pernah
mengalami kejang sebelum sakit sekarang dan kejang lagi saat di IGD saat di
pasang infus, anak tampak lemas, terpasang infus asering, SpO2 98%.

J. INTERVERENSI
No Tanggal Tujuan dan kriteria hasil Intervensi (NIC)
DP dan jam
1 26/02/20 Setelah dilakukan tindakan NIC I monitor neurologi
18 keperawatan selama 3x24 jam a. Monitor tingkat kesadaran
15.00 diaharapkan risiko ketidak efektifan b. Monitor GCS
perfusi jaringans serebral teratasi c. Monitor ttv
denga kriteria hasil
Kriteria hasil: NIC II pencegahan kejang
NOC I Perfusi jaringan serebral a. Sediakan tempat tidur yang rendah
a. Tekanan darah sistolik tidak dengan tepat
deviasi dari kisaran normal b. Instruksikan keluarga atau SO
b. Tekanan darah diastolik tidak mengenai pertlongan pertama pada
deviasi dalam kisaran normal kejang
c. Nilai rata-rata tekanan darah c. Singkirkan obyek potensial diskitar
tidak deviasi dari kisaran pasien
normal d. Jaga alat suction berada di sisi
d. Kelesuan tidak ada tempat tidur
e. Mutah tidak ada e. Jaga ambu bag agar berada disisi
f. Demam tidaka ada tempat tidur
f. Jaga jalan nafas oral atau
nasopharyngeal
g. Gunakan penghalang tempat tidur
yang lunak
h. Jaga penghalang tempat tidur tetap
dinaikan
i. Instruksikan pasien untuk
memanggil jika dirasakan ada tanda
akan kejang.

K. IMPLEMENTASI
No. Tgl/Jam Implementasi Respon Ttd
Dx
1 26/2/18 - Memonitor tingkat kesadaran S: imam
15.00 pasien
O: Commposmentis

15.01 - Memonior tanda-tanda vital S :

pasien
O: TD: 115/77mmHg N:120x/m
RR:29x/m s : 37,3C SpO2 : 98%

16.00 - Menyediakan tempat tidur yang S: ibu Pasien mengatakan bersedia

rendah dan sesuai kebutuhan diaturkan bad tidurnya
pasien
O: Pasien tampak rieks dan aman

17.00 - memberikan penghalang S:

tempat tidur yang lunak
kepasien yaitu bantal tambahan O:Pasien terlihat nyaman dan aman

S: -
18.00
- Menjaga penghalang tempat O: penghalang tempat tidur pasien
tidur aagar dinaikan untuk terjaga
menjaga pasien diatas tempat
tidur
S: ibu klien berterimakasih dan akan
19.00 melakukannya
- Instruksikan klien memanggil
petugas jika dirasakan ada O: klien dan kluarga tampak
tanda-tanda kejang. kooperatif
 L. EVALUASI

Tanggal Dx. Kep Evaluasi Ttd

26/02/18 1 S: IMAM
O: Pasien tampak lemah, TD 115/77mHg, nadi 120x/menit RR
:29x/mnt, S: 37,3oC SPO2 : 98%.
A: Masalah risiko ketidak efektifan perfusi jarunga serebral
teratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervensi pasien dipindahrawatan di ruang bangsal
anggrek
NIC I : (a,g,h,i)