Kepada

Yth. Kepala BK-PSDM

Kabupaten Buol
Di –
Buol

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LERTARI Y. ABIDIN, S.Pd

NIP : 19880109 201502 2 001

Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda / III/a

Jabatan : Guru

Unit Kerja : SDN 13 Tiloan

Dengan ini mengajukan permohonan cuti bersalin, selama 3 (tiga) Bulan 1 (satu) bulan sebelum
persalinan 2 (dua) bulan sesudah persalinan terhitung mulai tanggal 12 Februari 2018 sampai
dengan 12 Mei 2018 persalinan ke 3 (tiga) selama menjalankan Cuti Bersalin alamat saya berada
di Desa Pajeko Kec. Momunu Kab. Buol

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Buol, 12 Februari 2018

Yang bermohon

LESTARI Y. ABIDIN, S.Pd

Nip. 19880109 201502 2 001

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN LANGSUNG :

Kepala Sekolah

Cuti yang diambil

Dalam Tahun yang bersangkutan
AHMAD RIFAI, S.Pd
Nip. 19681011 199606 1 001
1. Cuti Tahunan KEPUTUSAN PEJABAT YANG
2. Cuti Besar BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Alasan Penting