ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Andria Fistra Aryu Brata Dewi, S. Kep

NPM : 3213003

A. PENGKAJIAN
Sumber Data : Klien, keluarga, rekam medis
Tanggal/jam Pengkajian : 28 Desember 2013 / 18. 25 WIB

B. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Bp. J
Umur : 54 tahun
Agama : Islam
Alamat : Galur Kulonprogo
No Reg : 338664
Diagnosa Medik : Chest pain

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. S
Umur : 46 tahun
Alamat : Galur Kulonprogo
Hubungan : Istri

3. Kategori triase : kuning

C. PENGKAJIAN PRIMER
 a. Airway :
Tidak ada secret di hidung, tak tampak ada sumbatan pada jalan nafas
b. Breathing :
RR : 24 x/ menit. Suara nafas vesikuler, irama reguler, klien tampak bernafas tanpa
menggunakan otot bantu pernafasan, tak tampak retraksi dada, terpasang O 2 menggunakan nasal
canule 4 liter per menit
c. Circulation :
TD : 150 / 90 mmHg; nadi : 120 x/ menit, teraba kuat
d. Dissability :
Kesadaran CM, GCS (E = 4; V = 5; M = 6)
e. Exposure :
Tidak terdapat jejas, luka, dan deformitas pada tubuh klien

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. SAMPLE
Sign & Symptoms Klien mengatakan nyeri pada dada sebelah kiri.
- P : nyeri pada dada kiri
- Q : seperti ditusuk – tusuk
- R : dada kiri, tidak menjalar ke area lain
- S : skala nyeri 4
- T : terasa hilang timbul, sekitar 5 – 10 menit sekali
Klien juga mengatakan cemas akan penyakitnya
Klien tampak meringis kesakitan sambil memegangi dada kiri, gelisah dan
beberapa kali menanyakan tingkat keparahan penyakitnya
Allergi Klien mengatakan tidak mempunyai alergi makanan, obat dan cuaca.
Medication Klien mengatakan tidak pernah menjalani pengobatan rutin

Past Illness Klien mengatakan tahun 2002 pernah sakit tifus dan opname di RS Wates.
klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit jantung, tekanan darah
tinggi dan diabetes melitus
Pernah di operasi ( ) Ya , kapan: -
(√) Tidak
Last Meal Klien mengatakan terakhir kali makan nasi dan sayur di rumah jam 13.00
 Event Klien mengatakan sejak tanggal 27 Desember 2013 sekitar jam 10.00
merasakan nyeri dada sebelah kiri, nyeri hilang timbul 5 - 10 menit. tanggal
28 Desember 2013 pagi hari klien periksa ke Puskesmas Galur namun
sampai sore nyeri dadanya belum sembuh. Karena takut akan penyakitnya,
klien diantar periksa ke UGD RSUD Panembahan Senopati Bantul

2. Pemeriksaan Keadaan Umum

Tingkat Kesadaran

Tgl / Jam Eye (e) Motorik (m) Verbal (v) Total

28 Desember 2013 Jam 18.35 4 6 5 15

Status Kesadaran
Tgl / Jam Compos Apatis Somnolen Sopor Sopor Coma Coma
mentis
28 Des 2013
√
Jam 18.35

Pemeriksaan Fisik Head to Toe

Kepala Bentuk : Mesochepal, rambut pendek hitam keriting, rambut terlihat bersih
Konjungtiva berwarna merah muda, sclera tidak ikterik, pupil isokor 3/ 3
reflek cahaya +/+.
Telinga tampak bersih, tidak terdapat gangguan pendengaran
Hidung tampak bersih, terpasang O2 dengan binasal 4 lpm, mukosa lembab
Leher Pada leher tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid. Bentuk leher tampak
simetris. Tidak tampak adanya lesi.
Paru :
I = pengembangan dada tampak simetris, tak tampak retraksi dada
P = tidak teraba adanya benjolan, nyeri tekan tidak dirasakan
Dada P = suara sonor di kedua lapang paru
A = suara napas vesikuler di kedua lapang paru
 Jantung :
I = Ictus cordis tidak tampak
P = teraba iktus cordis di intercosta 5 midclavikula sinistra
P = suara perkusi pekak
A = suara jantung terdengar S1,S2 murni
Abdomen I = tak tampak adanya bekas luka, tak tampak spider navi
A = bising usus terdengar, peristaltik 16 x/menit
P = suara tympani pada kuadran I – III abdomen, redup pada kuadran IV
abdomen
P = tidak teraba benjolan
Genetalia Genetalia bersih
Ekstremitas  Kekuatan otot =
5 5
5 5
 Edema
- -
- -

Integumen Kulit lembab, turgor baik, capillary refill < 2 detik

E. Therapy
 No Jenis Terapi Dosis Rute Indikasi
1. Ketorolac 1 x 30 mg i.v Analgetik

F. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium (tanggal 28 Desember 2013 jam 19.30)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Interpretasi
CKMB 9 7 – 12 U/L Normal

2) Hasil EKG :
- tanggal 28 Desember 2013 : sinus tachicardi, HR : 115 x / menit
tampak adanya gelombang Q patologis di lead III, tak tampak gambaran ST
elevasi dan ST depresi

G. Pathway Kasus

Aterosklerosis
Trombosis
Konstriksi arteri koronaria

Aliran darah ke jantung menurun

Oksigen dan nutrisi turun

Jaringan Miocard Iskemik

Supply dan kebutuhan

Nekrose lebih
oksigen
dari 30 menit
kejaringan tidak seimbang
Supply Oksigen ke Miocard turun

Metabolisme an aerob

Timbunan
asam laktat
meningkat

ancaman
kematian
Nyeri akut

ansietas
ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi
DS :
- Klien mengatakan nyeri pada dada sebelah kiri.
- P : nyeri pada dada kiri
- Q : seperti ditusuk – tusuk
Agen injuri kimia :
- R : dada kiri, tidak menjalar ke area lain
1. Nyeri akut peningkatan timbunan asam laktat
- S : skala nyeri 4
pada miocard
- T : terasa hilang timbul sekitar 5 – 10 menit sekali
DO :
- Klien tampak meringis kesakitan sambil memegangi dada
kiri
- Nadi : 120 x / menit
DS :
- Klien mengatakan cemas akan penyakitnya
2. DO Ansietas Ancaman kematian
- Klien tampak gelisah dan beberapa kali menanyakan tingkat
keparahan penyakitnya
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri kimia : peningkatan timbunan asam laktat pada
miocard, ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan nyeri pada dada sebelah kiri.
- P : nyeri pada dada kiri
- Q : seperti ditusuk – tusuk
- R : dada kiri, tidak menjalar ke area lain
- S : skala nyeri 4
- T : terasa hilang timbul, sekitar 5 – 10 menit sekali
DO :
- Klien tampak meringis kesakitan sambil memegangi dada kiri
- Nadi : 120 x / menit

2. Ansietas berhubungan dengan ancaman kematian, ditandai dengan :

DS :
- Klien mengatakan cemas akan penyakitnya
DO :
- Klien tampak gelisah dan beberapa kali menanyakan tingkat keparahan penyakitnya
- Nadi : 120 x / menit
- Tekanan darah : 150 / 90 mmHg
RENCANA KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN NIC
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen NOC : NIC :
injuri kimia : peningkatan timbunan  Pain level Pain Management
TGL asamNO laktat JAM
pada miocard, ditandai  IMPLEMENTASI
Pain control  EVALUASI
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
dengan
DX :  Comfort level termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, PARAF
DS : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 jam, kualitas dan faktor presipitasi
- Klien mengatakan nyeri pada nyeri akut yang dialami klien berkurang, dengan  Observasi reaksi nonverbal dari
28 Des 13 1 18.40  Memberikan injeksi ketorolac 30 mg secara intravena Jam 19.25
dada sebelah kiri. kriteria hasil : ketidaknyamanan
kepada klien S:
- P : nyeri pada dada kiri
 Menganjurkan  klien
Melaporkan
untuk bahwa skala
istirahat dannyeri

berkurang dari -4 Klien
melakukan
Ajarkan teknik nafas dalam
mengatakan nyeri pada dada kiri sudah
- Q : seperti ditusuk – tusuk menjadi 2  Anjurkan klien untuk istirahat
nafas dalam berkurang setelah disuntik pengurang sakit
- R : dada kiri, tidak menjalar  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
- P : nyeri dada kiri
ke area lain Analgesic Administration
19.20  Mengkaji ulangberkurang
nyeri yang dialami klien setelah - Q : seperti ditusuk
- S : skala nyeri 4  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
pemberian analgetik - R : di dada kiri
- T : terasa hilang timbul,
 Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan - S : skala 2
sekitar 5 – 10 menit sekali
- T : terasa kadang – kadang,
DO :
- Klien mengatakan lebih nyaman setelah melakukan
- Klien tampak meringis kesakitan
nafas dalam
sambil memegangi dada kiri
Andria Fistra
- Nadi : 120 x / menit
O:
2. Ansietas berhubungan dengan NOC : NIC :tampak tenang, tak tampak meringis kesakitan
- Klien
ancaman kematian, ditandai dengan :  Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
- Klien tampak melakukan nafas dalam dengan benar
DS :  Coping  Kaji kecemasan
sebanyak 6 kali klien
- Klien mengatakan cemas akan  Impulse control  Ukur vital sign
penyakitnya Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1Ajam,  nyeri
Ajarkan teknik nafas
: Masalah akut teratasi, dengandalam untuk
indikator : mengurangi
DO : ansietas yang dialami klien berkurang, dengan - Skalakecemasan
nyeri berkurang dari 4 menjadi 2
- Klien tampak gelisah dan kriteria hasil :  Anjurkan keluarga
- Menyatakan rasa nyamanuntuk menemani
setelah klien
nyeri berkurang
beberapa kali menanyakan tingkat  Klien tampak tenang  Kolaborasi dengan dokter dalam penyampaian
keparahan penyakitnya  Vital sign dalam batas normal (tekanan darah :
P : Pertahankan hasil pemeriksaan
intervensi
- Nadi : 120 x / menit 110/70 - 120/80 mmHg, nadi : 60 – 100
- Tekanan darah : 150 / 90 x/menit)
mmHg
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO
TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX
28 Des 13 2 18.45  Menganjurkan klien untuk melakukan nafas dalam Jam 19.30
 Menganjurkan keluarga untuk menemani klien S:
- Klien mengatakan lebih tenang setelah melakukan
19.00  Mendampingi klien saat menerima penjelasan dari nafas dalam
dokter tentang kondisi kesehatannya - Klien mengatakan lega karena kondisinya baik – baik
saja dan diperbolehkan pulang oleh dokter
19.30  Mengkaji ulang kecemasan klien
 Mengukur vital sign O:
- Klien tampak tenang
- Klien tampak melakukan nafas dalam dengan benar
sebanyak 6 kali
Andria Fistra
- Klien tampak ditemani oleh istrinya
- Tekanan darah : 120 / 80 mmHg
- Nadi : 88 x / menit

A : Masalah ansietas teratasi, dengan indikator :

- Klien tampak tenang
- Vital sign dalam batas normal (tekanan darah : 110/70 -
120/80 mmHg, nadi : 60 – 100 x/menit)

P : Pertahankan intervensi