PENGKAJIAN

A. Identitas Klien
Nomor RM : 01-41-42-57 Tanggal Masuk RS : 12/4/2009
Nama Klien : An. RE Tanggal Pengkajian : 14/4/2009
Nama Panggilan : An.R
Tempat Tanggal Lahir : Sleman, 26/5/2008
Umur : 10 bulan.
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Bahasa yang Dimengerti : Jawa

Orang Tua/Wali
Nama Ayah/Ibu : Bp. M/Ibu R
Pekerjaan Ayah/Ibu : Swasta/Guru
Pendidikan : SLTA/SPG
Alamat : Sumberadi, Mlati, Sleman

B. Keluhan Utama
Panas, suhu tubuh 38 °C.

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Satu HSMRS anak demam, tidak muntah, tidak batuk, tidak pilek, kemudian diberi
paracetamol ½ sendok teh tetapi demam masih tinggi.
HMRS anak muntah 2 kali seperti yang dimakan tidak muncrat, BAB encer 1 kali, demam
tinggi, tidak ada edema. Anak kejang saat di UGD selam 2 menit, berhenti dengan diazepam
5 mg suspensi dan 2 kali dumin suspensi masuk.

D. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Prenatal
Sebelumnya ibu KB suntik selama 9 bulan. Selama hamil ibu kontrol rutin setiap 4 minggu di
dokter Sp.OG tiap bulan sejak usia kehamilan 2 bulan, tidak imunisasi, USG, mendapat
suplemen tambah darah dan vitamin. Selama hamil tidak mengalami masalah, tidak mual
muntah berlebihan, tidak demam, tidak ada edema dan tidak mengalami hipertensi.

2. Perinatal dan Post Natal

Anak lahir spontan pervaginam di dokter Sp.OG pada usia kehamilan 9 bulan 10 hari,
presentasi kepala, ketuban jernih, setelah lahir anak langsung menangis. Gerak aktif, tidak
biru dan tidak kuning. Berat badan lahir 3400 gr panjang badan 52 cm. Post natal anak
kontrol dan mendapat imunisasi di Puskesmas
3. Penyakit yang pernah diderita : Sebelumnya anak belum pernah menderita
penyakit berat.

4. Hospitalisasi/operasi : Sebelumnya anak belum pernah dirawat di RS

atau mengalami tindakan operasi.

5. Injury : Anak belum pernah mengalami kecelakaan

sebelumnya.
6. Alergi : Tidak ada riwayat alergi.
 7. Imunisasi : Hepatitis B 1 kali, BCG 1 kali pada usia 2
minggu, DPT 4 kali pada usia 2, 3, 4 bulan, Polio 3 kali pada usia 2, 3, 4 bulan, campak pada
usia 9 bulan.

E. Riwayat Sosial
engasuh : Anak diasuh oleh kedua orang tuanya.
2. Hubungan dengan anggota keluarga : Hubungan anak dengan anggota keluarga
yang lain baik. Selama dirawat di RS anak sering dijengauk oleh saudara.

sebaya : Oleh ibu anak sering diajak bermain dengan teman sebayanya.
F. Riwayat Keluarga
1. Sosial ekonomi : Anak tinggal dengan orang tua dan saudara
kandung di rumah sendiri ayah bekerja dibidang swasta dan ibu bekrja sebagai guru TK.
Pendapatan perbulan ± Rp 1.000. 000,-

2. Lingkungan rumah : Anak menempati rumah dengan dinding tembok,

lantai tegel, ventilasi dan penerangan cukup, kamar mandi dan jamban sendiri, sumber air
minum dari sumur.

3. Penyakit keluarga :
a. Ayah dan ibu memiliki riwayat alergi makanan
b. Sepupu anak dari pihak ayah pernah mengalami kejang demam
c. Nenek dari ayah dan ibu memiliki riwayat hipertensi
Kakek dari ibu memiliki riwayat penyakit jantung

A. Tingkat Perkembangan Saat Ini (DDST-II)

1. Personal sosial :
Anak dapat tersenyum mulai usia 2 bulan
Anak dapat mengenal orang tua muali usia 3 bulan
2. Adaptif motorik halus :
Anak dapt menggenggam mulai usia 2 bulan
Anak dapat memindahkan benda mulai usia 5 bulan
3. Bahasa :
Anak dapat mengoceh mulai usia 2 bulan
Anak dapat bicara 2 suku kata mulai usia 9 bulan

4. Motorik Kasar :
Anak dapat miring mulai usia 3 bulan, Anak dapat tengkurap muali usia 4 bulan, Anak dapat
merangkak mulai usia 6-7 bulan, Anak dapat duduk mulai usia 7 bulan, Anak dapat berdiri
muali usia 7 bulan
Interpretasi : tingkat perkembangan sesuai dengan usia.

B. Pola Kesehatan Klien Saat Ini

1. Nutrisi : klien terpasang sonde, diet cair: energi 880
kkal/hari, protein 24 gram/hari. Kemampuan mengisap bayi mulai membaik. Berdasarkan z-
score, status nutrisi klien baik.

2. Cairan : ubun-ubun tidak cekung, kebutuhan cairan 800

cc/hari. Cairan diberikan perseonde, oral dan perinfus, muntah 1 kali.

3. Aktivitas : tidak ada batasan dalam beraktifitas.

4. Tidur dan istirahat : an. R tidur mulai jam 08.00 hingga jam 06.00,
kadang tertidur kembali. Siang tidur 3-4 jam/hari.

: urine spontan, BAB lunak 1 kali. Output ± 120 cc/hari

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Tingkat kesadaran : compos mentis
Nadi: 124 x/m Suhu: 38,2 °C RR: 30 x/m
BB: 8 kg TB: 77 cm LK: 45 cm

2. Kulit : turgor baik, tidak ada ptechie dan diaperras

3. Kepala : bersih, ubun-ubun belum menutup.
: tidak ada edema palpebra, konjungtiva tidak pucat, scelera tidak ikterik.
: kebersihan baik, tidak ada pengeluaran cairan.
6. Hidung : terpasang sonde.
7. Mulut : mukosa lembab, tidak ada iritasi mukosa.
: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
9. Dada : Simetris, tidak ada ketinggalan gerak
: perkusi sonor, bunyi napas vesikular.
: Auskultasi S1 tunggal, S2 split tdk konstan, tidak ada bising.
: bentuk soepel, tidak ada distensi.
: tidak ada iritasi pada mukosa.
: kekuatan otot baik, pergerakan tidak terbatas.

D. Pemeriksaan Diagnostik

Tanggal Jenis Hasil Satuan Nilai Interpretasi

normal
12 April Darah rutin
2009 WBC 13,37 103/µ L 4,8-10,8 Naik
RBC 5,1 106/µ L 4,2-5,4 Normal
HGB 12 g/dL 12-16 Normal
HCT 37,6 % 37-47 Normal
MCV 73,7 fL 79-99 Rendah
MCH 23,5 pg 27-31 Rendah
MCHC 31,9 g/dL 33-37 Rendah
PLT 219 103/µ L 150-450 Normal
Kimia darah
Na 133,5 mmol/L 137-145 Rendah
 K 4,05 mmol/L 3,1-5 Normal
Cl 106,4 mmol/L 98-107 Normal
Ca 2,38 mmol/L 2,1-2,54 Normal
GDS 145 mg/dL 80-140 Tinggi
Cairan otak
Kejernihan Jernih
Jumlah sel 0
Eritrosit 0
Leukosit berinti 0
polimorf
Limfosit 0
Albumin 0
Percobaan Pady 0
Kadar protein 0
Glukosa 73 mg%
Na 139
Cl 122
13 April Urin rutin
2009 Warna Kuning keruh
BJ 1.010
pH 7,0
uro Normal
Glukosa -
Protein -
Bilirubin -
Leukosit -

E. Terapi Farmaka
1. Zinc 1 x 20 mg
2. Dialac 2 x 1 sachet
3. Paracetamol 10 mg/ kg BB k/p (3/4 cth).
4. Diazepam 0,3 mg/kg BB IV jika kejang (2,5 mg).
5. Diazepam 0,1 mg/kg BB per oral jika suhu > 38,5 °C (0,8 mg).

ANALISA DATA
Tgl/Jam Data Senjang Masalah Etiologi
14/4 ‘09 DS: Hipertermi Peningkatan
08.00 - Ibu klien mengatakan an. R metabolik
panas.
DO:
- Suhu axila 38,2 °C.
- Kulit merah.
- Kulit teraba hangat.

14/4 ‘09 DS: Risiko kekurangan Status

08.00 Ibu klien mengatakan anak volume cairan hipermetabolik
muntah 1 x dan BAB lunak 1 x
 pagi ini.
DO:
Peningkatan suhu tubuh 38,2
°C.

14/4 ‘09 DS: Risiko cedera Fungsi regulatori

08.00 - biokimia
DO: (hipertermi dan
 Demam, suhu 38,2 °C. konvulsi)
 Riwayat kesehatan: Kejang
saat masuk rumah sakit.

RUMUSAN MASALAH
No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan
1 14/4 ‘09
08.00 Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolik.

2 08.00 Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan status

hipermetabolik dan kehilangan cairan melalui rute normal.

3 08.00 Risiko cedera berhubungan dengan fungsi regulatori biokimia

(hipertermi dan konvulsi).

RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa
Tgl/Jam Outcome Intervensi
Keperawatan
14/4 ‘09 Hipertermi Thermoregulation: Fever treatment
08.00 berhubungan  Suhu tubuh dalam  Monitor suhu sesering
dengan rentang normal. mungkin.
peningkatan  Nadi dan RR dalam  Monitor warna dan suhu kulit.
metabolik. rentang normal.  Monitor nadi dan RR.
 Tidak ada perubahan  Lakukan tapid sponge.
 Berikan cairan intravena.
warna kulit.
 Tingkatkan sirkulasi udara.
 Kolaborasikan pemberian
antipiretik.
 Berikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab demam.

14/4 ‘09 Risiko Fluid balance dan Fluid management:

08.00 kekurangan Hydration:  Timbang popok/pembalut
volume cairan  Mempertahankan urine jika diperlukan.
berhubungan output sesuai dengan  Pertahankan catatan intake
dengan status usia dan BB, BJ urine dan output yang akurat.
hipermetabolik normal, HT normal  Monitor status hidrasi
 dan kehilangan  Tekanan darah, nadi, (kelembaban membran
cairan melalui suhu tubuh dalam batas mukosa, nadi adekuat).
rute normal. normal  Monitor vital sign.
 Tidak ada tanda-tanda  Monitor masukan
dehidrasi, Elastisitas makanan/cairan dan hitung
turgor kulit baik, intake kalori harian.
membran mukosa  Lakukan terapi IV.
lembab, tidak ada rasa  Monitor status nutrisi.
haus yang berlebihan  Berikan cairan.
 Dorong masukan oral.
 Berikan penggantian
nasogatrik sesuai output.
 Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan.
 Tawarkan snack (jus buah,
buah segar).

RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa
Tgl/Jam Outcome Intervensi
Keperawatan
14/4 ‘09 Risiko cedera Vital signs status: Vital signs monitoring:
08.00 berhubungan  Temperatur dalam  Monitor adanya hipertermia.
dengan fungsi rentang normal.  Catat tren dan fluktuasi
regulatori peningkatan suhu.
biokimia Knowledge: personal  Monitor nadi dan respirasi.
(hipertermi dan safety
konvulsi).  Mampu menjelaskan Environment Management
langkah-langkah  Sediakan lingkungan yang
pencegahan risiko. aman untuk pasien
 Mampu menjelaskan  Identifikasi kebutuhan
langkah-langkah keamanan pasien, sesuai
kedaruratan saat di dengan kondisi fisik dan
rumah. fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu
pasien
 Menganjurkan keluarga
untuk menemani pasien.
 Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan

Discharge planning:
 Identifikasi pengetahuan
keluarga.
 Diskusikan dengan keluarga
tentang tatalaksana post
hospital.
 Diskusikan dengan keluarga
untuk melakukan rujukan ke
 pelayanan kesehatan
sehubungan perawatan klien.

CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl/Jam No. Catatan Keperawatan Evaluasi
DK
14/4 ‘09 1 13.45
08.00  Memonitor tanda vital klien: suhu S:
axila 38,2 °C, rr 30 x/m dan nadi 124 Ibu klien mengatakan suhu
x/m. Kulit kemerahan. kulit an. R turun dari
 Memberikan tapid sponge. sebelumnya.
 Mengelola pemberian antipiretik O:
paracetamol ¾ cth.  Temperatur 37,6 °C.
 Tidak ada kejang.
09.00  Memotivasi ibu untuk tetap A:
memberikan ASI atau cairan peroral Hipertermi belum teratasi.
lainnya. P:
 Monitor perubahan tanda vital
11.00  Memonitor tanda vital klien: suhu ekstrim.
axila 37,6 °C, rr 30 x/m dan nadi 124  Berikan tapid sponge bila
x/m. panas.
 Memotivasi keluarga untuk tetap  Tingkatkan hidrasi.
memberikan tapid sponge.
 Menganjurkan ibu untuk
memasangkan pakaian tipis,
menyerap keringat dan memudahkan
sirkulasi udara.
14/4 ‘09 2 13.45
08.00  Memantau status hidrasi klien: turgor S:
kulit baik, klien muntah dan BAB 1 Ibu klien menyatakan an. R
kali. mau menetek.
 Mengaff infus: daerah insersi flebitis. O:
 Intake hingga jam 13.00 ± 120
 Memberikan cairan/PASI personde cc.
09.00 20 cc.  Output hingga jam 13.00 ±
 Menghitung output urine ± 25cc. 85cc.
 Mukosa mulut lembab.
 Menghitung output urine ± 15 cc dan A:
11.00 feces ± 50 cc. Defisit cairan tidak terjadi.
 Memberikan diet personde 60 cc P:
 Monitor input-output.
 Motivasi pemberian intake
peroral.
 CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl/Jam No. Catatan Keperawatan Evaluasi
DK
14/4 ‘09 3 09.45
09.30  Mendiskusikan dengan ibu klien S:
tentang antisipasi demam dan kejang. Ibu klien mengatakan sudah
 Menjelaskan kepada ibu penyebab bisa melakukan antisipasi
kejang terdahulu. demam dan kejang.
 Mendiskusikan dengan ibu O:
menanganan di rumah bila anak -
kembali demam tinggi serta terjadi A:
kejang. Pengetahuan ibu meningkat.
 Memotivasi ibu untuk memanfaatkan Injuri tidak terjadi.
fasilitas kesehatan. P:
Monitor perubahan suhu.

CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl/Jam No. Catatan Keperawatan Evaluasi
DK
14/4 ‘09 1 21.00
14.00  Memonitor tanda vital klien: suhu S:
axila 38 °C, rr 32 x/m dan nadi 180 Ibu klien mengatakan anak
x/m. kembali panas.
 Memotivasi ibu untuk memberikan O:
tapid sponge.  Temperatur 38,6 °C.
 Tidak ada kejang.
21.00  Mengukur tanda vital klien: suhu A:
aksila 38,6 °C, rr 32 x/m dan nadi Hipertermi belum teratasi.
178 x/m. P:
 Memberikan tapid spnge.  Monitor perubahan tanda vital
 Mengelola pemberian antipiretik ¾ ekstrim.
cth.  Tingkatkan hidrasi.

14/4 ‘09 2 21.00

14.00  Memantau status hidrasi klien: turgor S:
kulit baik, klien muntah tidak ada dan Ibu klien menyatakan an. R
BAB 1 kali. mau menetek.
 Memberikan cairan/PASI personde O:
40 cc.  Intake sore hingga jam 21.00
 Menghitung output urine ± 20cc. ± 255 cc.
 Output sore hingga jam 21.00
 Menghitung output urine ± 20 cc. ± 120 cc.
16.00  Memberikan diet personde 60 cc  Mukosa mulut lembab.
 Tidak ada diare.
Memonitor pemberian ASI 60 cc. A:
Defisit cairan tidak terjadi.
 Memberikan ASI 40 cc. P:
17.00
  Mengelola pemberian dialac 1  Monitor input-output.
18.00 sachet.  Motivasi pemberian intake
 Memonitor pengeluaran urine ± peroral.
20cc.

 Memberikan cairan/PASI 55 cc.

 Memonitor out output urine ± 20cc.
20.00
 Memonitor defekasi, ± 40cc.

21.00