You are on page 1of 22

REFERAT

AZOOSPERMIA

REFERAT AZOOSPERMIA Pembimbing: Bagian Bedah Fakultas Kedokteran / RSUP Dr Sardjito Universitas Gadjah Mada Yogyakarta 2016

Pembimbing:

Bagian Bedah Fakultas Kedokteran / RSUP Dr Sardjito Universitas Gadjah Mada Yogyakarta

2016

0

Lembar Pengesahan

Referat:

Azoospermia

Disusun dan dibacakan oleh:

Nickanor Wonatorey

Mengetahui,

Pembimbing

1

Daftar Isi

  • A. Definisi dan

3

  • B. Diagnosis.....................................................................................................

6

6

  • Semen

8

  • Azoospermia dengan penurunan volume

11

  • Azoospermia dengan volume semen

12

  • Kegagalan

13

  • Pemeriksaan genetis untuk pria dengan

13

  • C. Manajemen...............................................................................................

14

  • Azoospermia dengan hypogonadotropic

15

  • retrograd....................................................................................

Ejakulasi

16

  • obstruktif.............................................................................

Azoospermia

16

  • non-obstruktif.....................................................................

Azoospermia

18

  • Ejakulasi...................................................................................

Kegagalan

19

Daftar

20

2

A. Definisi dan Etiologi

Secara garis besar infertilitas dapat dibagi dua (Jungwirth et. al, 2012):

  • 1. Infertilitas primer: merupakan suatu keadaan dimana pria (suami) tidak pernah menghamili wanita (istri) meskipun telah melakukan hubungan seksual secara teratur selama >12 bulan secara teratur tanpa kontrasepsi.

  • 2. Infertilitas sekunder: merupakan suatu keadaan dimana pria (suami) pernah menghamili wanita (istri) tetapi kemudian tidak mampu menghamili lagi wanita (istri) meskipun telah melakukan hubungan seksual secara teratur selama >12 bulan secara teratur tanpa kontrasepsi.(Jungwirth et. al, 2012)

Infetilitas menyerang 15% pasangan di dunia, dengan faktor pria manyumbang kontribusi hampir 50% dari seluruh pasangan tersebut, dri para pria yang diajukan dalam studi fertilitas, sekitar 20% didiagnosis dengan azoospermia, para pria ini dapat dikatagorikan sebagai berikut(Jungwirth et. al, 2012):

  • 1. Faktor pre testikular Yaitu kondisi-kondisi di luar testis dan mempengaruhi proses spermatogenesis. Kelainan endokrin (hormonal). Kurang lebih 2% dari infertilitas pria disebabkan karena adanya kelainan endokrin antara lain berupa:

    • a. Kelainan hipotalamus: defisiensi gonadotropin (Sindrom Kallmann), defisiensi LH, defisiensi FSH, sindrom hipogonadotropik kongenital. Adanya kelainan pada hipotalamus menyebabkan tidak adanya sekresi hormonal yang berperan penting dalam spermatogenesis sehingga menginduksi keadaan infertil.

    • b. Kelainan hipofisis: insufisiensi hipofisis (tumor, proses infiltrat, operasi, radiasi), hiperprolaktinemia, hormon eksogen (kelebihan estrogen- androgen, kelebihan glukokortikoid, hipertirod dan hipotiroid) dan defisiensi hormon pertumbuhan (growth hormone) menyebabkan gangguan spermatogenesis.

  • 2. Kegagalan tingkat testicular atau azoospermia non-obstruktif ( 49%-93% dari keseluruhan pria dengan azoospermia) (Wosnitzer et al, 2014).

  • 3

    • a. Kelainan kromosom. Sebagai contoh pada penderita sindroma Klinefelter, terjadi penambahan kromosom X, testis tidak berfungsi dengan baik, sehingga spermatogenesis tidak terjadi.

    • b. Varikokel, yaitu terjadinya dilatasi dari pleksus pampiriformis vena skrotum yang mengakibatkan terjadinya gangguan vaskularisasi testis yang akan mengganggu proses spermatogenesis.

    • c. Gonadotoksin (radiasi, obat)

    • d. Adanya trauma, torsi, peradangan

    • e. Penyakit sistemik ( gagal ginjal, gagal hati, dan anemia sel sabit) .

    • f. Tumor

    • g. Kriptorkismus. Hampir 9% infertilitas pria disebabkan karena kriptorkismus (testis tidak turun pada skrotum).

    • h. Idiopatik. Hampir 25%-50% infertilitas pria tidak teridentifikasi penyebabnya.

    • 3. Azoospermia post testicular (7%-51% dari keseluruhan pria dengan azoospemia) Merupakan kelainan pada jalur reproduksi termasuk epididimis, vas deferens, dan duktus ejakulatorius. (Raheem, 2012).

      • a. Obstruksi traktus ejakulatorius: disebabkan karena adanya blokade kongenital, ketiadaan vas deferens kongenital (CAVD), obstruksi epididimis idiopatik, penyakit ginjal polikistik, blokade didapat (vasektomi, infeksi), blokade fungsional (perlukaan saraf simpatis, farmakologi).

      • b. Gangguan fungsi sperma atau motilitas: sindrom immotil silia, defek maturasi, infertilitas imunologik, infeksi).Pada reaksi imunologi, dapat ditemukan antibodi sperma pada semen pria fertil dan infertil.Imunologi didiagnosis menyebabkan infertilitas pria saat 50% atau lebih spermatozoa yang motil yang dilapisi oleh antibodi sperma. Antibodi sperma ditemukan pada 3-7% pria infertil dan antibodi ini dapat merusak fungsi sperma dan menyebabkan infertilitas pada beberapa pria .

      • c. Gangguan koitus: impotensi, hipospadia, waktu dan frekuensi koitus.

    Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan di negara-negara timur tengah, prevalensi dari kelainan genetis pada pria dengan azoospermia non-obstruktif idiopatik

    4

    adalah sebesar 28.41% dari keseluruhan subjek pada penelitian tersebut, termasuk didalamnya 184 orang pasien (20.91%) dengan kelainan kromosom, dan 66 pasien (7.5%) dengan kelainan ada kromosom Y. Kelainan kromosom paling banyak ditemukan adalah sindrom Klinefelter, yang menyerang 161 subyek atau (18.3%). (Alhalabi et al, 2013).

    Kelainan

    genetis

    juga

    dapat

    menyebabkan

    infertilitas

    pada

    pria,

    beberapa

    diantaranya disebabkan oleh kelaina pada kromosm X sebagai berikut:

    Sindom Kallmann, pasien dengan sindrom kalman memiliki gejala hipogonadotropic hiogonadisme, dan anosmia, dan juga beberapa gejala lain seperti wajah asimetris, bibir sumbing, buta warna, tuli, testis yang gagal turun, dan aplasia renal unilateral. Sindrom ini disebabkan oleh mutasi gen Kalig-1 pada kromosom X, atau gen autosom lain yang masih harus diteliti. (Jungwirth et. al, 2016).

    Sindrom insensitifitas androgen ringan, gen reseptor androgen terletak di tangan panjang dari kromosom X, mutasi dari gen reseptor androgen dapat menyebabkan insensitifitas adrogen dari tingkatan ringan hingga sama sekali tidak sensitif terhadap hormon tersebut, pada pasien dengan insensitifitas androgen berat dapat ditemukan genital eksternal wanita dan tidak adanya rambut pubis (sindrom Morris), pada pasien dengan insensitifitas androgen parsial biasa ditemukan genitalia yang ambigu, atau bahkan mikro-penis, hipospadia perineal, dan kriptoorkhidisme yang kemudian biasa di sebut sebagai (sindrom Reifenstein). Pada pasien dengan insensitifitas androgen yang parah maka tidak perlu adanya kekhawatiran untuk menurunkan pada anaknya, dikarenakan pada kasus tersebut pasien tidak mungkin dapat memperoleh keturunan biologis dengan teknologi yang ada saat ini. Pada pasien dengan insensitifitas androgen ringan biasanya hanga ditemukan infertilitas sebagai satu-satunya gejala(Jungwirth et. al,

    2016).

    Kelainan kromosom X lainya, seperti yang sudah diketahui banyak gen spesifik yang berhubungan dengan testis pria pada kromosom X, dan pada khususnya gen premeiotic banyak di perlihatkan oleh kromosom X daripada oleh kromosom autosom, bagaimanapun juga hingga saat ini hanya beberapa gen yang sudah di teliti dan hanya sedikit dari mereka yang dapat menyebabkan infertilitas pada pria. (Jungwirth et. al,

    2016).

    5

    Selain kromosom X didapatkan juga infertilitas pada pria yang disebabkan oleh kromosom Y. Kelaina dari kromosom Y tersebut biasa disebut dengan AZFa, AZFb, dan AZFc. Kehilangan sebagian atau keseluruhan gen tersebut dapet mengakibatkan terjadinya oligospermia atau bahkan Azoospermia, karena pada gen AZF tersebut terdapat beberapa kandidat gen untuk spermatogenesis, kehilangan gen tersebut terjadi secara bersamaan atau per-blok, hingga saat ini masih belum diketahui fungsi dari gen AZF tersebut secara soliter, dikarenakan seluruh bagian dari gen AZF tersebut diperlukan dalam proses spermatogenesis sehingga fungsi dari gen AZF secara satuan pada spermatogenesis masih belum diketahui. Hingga saat ini kehilangan gen tersebut secara sebagian baru ditemukan pada gen AZFa pada abgian USP9Y, pada penelitian yang dilakukan, gen USP9Y tersebut dikatakan bekerja sebagai pengatur atau penyempurna dari proses produksi sperma.(Jungwirth et. al, 2016).

    B. Diagnosis

    Anamnesis,

    pemeriksaan

    fisik,

    dan

    pemeriksaan

    awal

    pada

    pria

    dengan

    azoospermia

    Setelah paling tidak terdapat dua kali analisa sperma dengan hasil azoospermia, sang pria harus di anamnesis secara menyeluruh ( tabel 1), dan dilakukan pemeriksaan fisik (tabel 2). Terkadang juga dibutuhkan pemeriksaan laboratorium dan radiologis (Jarvi et.al, 2015).

    Tabel 1. informasi yang dihimpun pada saat anamnesis

    Jenis informasi

    Informasi yang di gali

    Riwayat infertilitas

    Onset Infertilitas

    Apakah termasuk infertilitas

    primer atau sekunder Apakah sudah pernah diobati

    Libido

    Fungsi seksual

    Aktifitas seksual

    Keadaan umum dari pasien

    Riwayat diabetes

    Riwayat Penyakit sistem

    pernafasan Riwayat penyakit sebelumnya

    6

    Apakah ada infeksi sistem genito-urinari,

    Infeksi penyakit menular seksual

    inflamasi atau infeksi testis yang

    Epididimo-orkhitis

    dicurigai atau sudah terdiagnosa

    Orkhitis

    Riwayat operasi di traktus reproduksi

    Kangker testis

    Testis gagal turun

    Hidrokelektomi Spermatokelektomi Varikokelektomi Vasektomi

    Paparan obat atau zat yang dapat

    Terapi hormon/ steroid

    mempengaruhi spermatogenesis

    Antibiotik (sulfasazine)

    Penyekat alpha

    Penyekat 5-alpha-reduktase

    Agen kemoterapi

    Radiasi

    Finasterid

    Narkotika

    Paparan lingkungan

    Pestisida

    Panas berlebih pada testis

    Zat rekreasional

    Ganja

    Alkohol

    Riwayat penyakit genetik pada pasien atau keluarga pasien

    Tabel 2. Jenis informasi yang dikumpulkan pada pemeriksaan fisik.

    Jenis pemeriksaan

    Informasi yang diinginkan

    Tingkatan virilisasi

     

    Pemeriksaan skrotum

    Ukuran dan konsistensi testis

    Keadaan dan tingkatan varikokel

    (bila ada) Apakah vas deferens teraba atau tidak

    Pemeriksaan abdominal

    Apakah ada jejas di daerah inguinal yang melambangkan riwayat tindakan operasi atau terapi untuk testis gagal turun

    Jika pria tersebut telah terpapar oleh zat gonadotoxic maka paparan tersebut harus segera dihentikan dan harus dilakukan analisa sperma ulang setelah 3 sampai 6 bulan,. Jika pria tersebut memiliki riwayat penyakit yng cukup serius, atau memiliki riwayat infeksi saluran reproduksi maka analisis semen ulang harus dilakukan setidaknya 3 bulan setelah sembuh dari penyakit tersebut. (Jarvi et.al, 2015).

    7

    Kelas

    Obat

    Anti-androgen

    Spironolakton, cyproterone acetate, cimetidine, flutamide, ketokonazol, leuprolide

    Esterogen dan hormon lain

    Agonis esterogen, hormon pertumbuhan, steroid anabolik

    Obat-obatan kardiovaskular

    Propanolol, methildopa, digoksin, penyekat kanal kalsium, reserpin, amiodaron, fenitoin

    Obat-obatan pencernaan

    Penyekat asetilkolinesterase, sulfasalazine

    Obat-obatan anti kangker

    Siklofosfamid, melphelan, chlorambucil, nitrosourea, busulphan, methotreksat

    Obat-obatan anti infeksi

    Nitrofurantoin, nirizadole

    Obat-obatan psikoaktif

    Antidepresan golongan trisiklik, amfetamin, narkotika, obat bius kat dan lemah

    Obat-obatan lainya

    kolkisin

    Obat-obatan terlarang

    Steroid anabolik, alkohol, ganja, kokain, nikotin

    Semen Analisis

    Analisa karakteristik semen dapat diklasifikasikan menjadi 2 kelompok (Jungwirth et. al,

    2016):

    • 1. Pemeriksaan makroskopik:

    Terdapat lima hal yang diukur pada pemeriksaan makroskopik ini, yaitu pH, koagulasi/pengenceran, warna, viskositas dan volume semen. Semen normal manusia berwarna agak putih hingga kuning keabu-abuan. Bila terkontaminasi dengan urin, maka semen berwarna kuning. Semen juga dapat berwarna merah muda pada pasien dengan perdarahan uretra dan kekuning-kuningan pada pasien jaundice. Keadaan fisik semen yang baru diejakulasi adalah kental. Tapi sekitar 20 menit kemudian akan mengalami pengenceran, disebut likuifaksi oleh fibrinolisin enzim proteolitik yang disekresikan oleh prostat. Jika pengenceran tidak wajar berarti ada ketidakberesan pada kelenjar itu. Pengukuran pH merupakan komponen standar dalam analisis semen yang ditentukan oleh sekresi vesika seminalis dan prostat. pH normal adalah sekitar 7,2 hingga 8,0. Karena sekresi vesika seminalis bersifat alkali, pH asam mengindikasikan terdapat hipoplasia vesika seminalis yang biasa ditemui pada pasien azoospermia.

    8

    2.

    Pemeriksaan Mikroskopik(Jungwirth et. al, 2012)

    • a. Aglutinasi sperma: Pemeriksaan ini dimulai dengan hapusan tebal dengan meletakkan semen pada slide yang ditutup oleh cover slip dan diamati pada pembesaran 1000x. Melalui metode ini, aglutinasi sperma, keberadaan sperma dan motilitas subjektif sperma dapat diamati. Dalam keadaan normal tidak ditemukan adanya aglutinasi dan jumlah leukosit ≤1 juta/mL serta tidak ditemukan adanya immature germ cell. Adanya adhesi sperma ke elemen non spema mengindikasikan adanya infeksi kelenjar aksesoris, adanya adhesi sperma-sperma mengindikasikan adanya antibodi antisperma sekunder .

    • b. Jumlah dan konsentrasi: Pemeriksaan ini dilakukan setelah terjadi pengenceran cairan semen. Jumlah sperma normal 20 juta sperma per mL. Bila jumlahnya < 20 juta sperma/mL maka disebut sebagai oligospermia. Azoospermiadapat disebabkan karena adanya gangguan saat spermatogenesis, disfungsi ejakulasi ataupun karena adanya obstruksi. Laboratorium WHO menetapkan batas toleransi jumlah sperma terendah yang masih dikatakan normal adalah 20juta sperma/mL atau jumlah sperma total ≥39 juta/ejakulasi.

    • c. Motilitas: Motilitas dikenali sebagai prediktor yang terpenting dalam aspek fungsional spermatozoa. Motilitas sperma merupakan refleksi perkembangan normal dan kematangan spermatozoa dalam epididimis. Menurut WHO tahun 2010, motilitas spermatozoa dikelompokkan menjadi sebagai berikut:

      • Progressive motility (PR): Spermatozoa bergerak bebas, baik lurus maupun lingkaran besar, dalam kecepatan apapun.

      • Non-progressive motility (NP): semua jenis spermatozoa yang tidak memiliki kriteria progresif, seperti berenang dalam lingakran kecil, ekor/ flagel yang sulit menggerakkan kepala, atau hanya ekor saja yang bergerak.

      • Immotility (IM): tidak bergerak sama sekali.

    Yang dikatakan memiliki nilai motilitas normal yaitu Progressive motility (PR) 32% atau PR + NP ≥40%. Disebut asthenospermia (motilitas yang tidak sesuai

    dengan kriteria WHO) dapat disebabkan oleh antibodi antisperma (15%), periode abstinensi yang panjang, infeksi traktus genitalia obstruksi duktus

    9

    parsial, dan varikokel. Hal ini dapat menurunkan motilitas sperma dalam penetrasi ke mukosa servikal.

    • d. Morfologi, Morfologi sperma menunjukkan persentasi bentuk abnormal yang ditemukan dalam semen. Terdapat dua klasifikasi yang digunakan untuk menentukan morfologi sperma yaitu berdasarkan kriteria WHO, dan kriteria Kruger’s strict. Teratozoospermia (<15% morfologi normal sperma) dapat terjadi pada keadaan demam, varikokel, dan stres.

    • e. Viabilitas, standar nilai viabilitas normal adalah ≥58% Bila sperma yang motil ditemukan kurang dari 58% sperma yang viabel, maka kemungkinan motilitas sperma akan menurun karena terdapat sperma yang mati (nekrospermia). Perlu dilakukan pemeriksaan viabilitas pada analisa sperma ini.

    • f. Sel non sperma: sel germinal yang immatur, sel epitel dan leukosit. Leukosit merupakan elemen sel non sperma yang sangat signifikan dan sering dijumpai pada pasien dengan infertilitas. WHO menyatakan bahwa bila level leukosit diatas 1 x 106 WBC/mL maka disebut dengan leukositospermia. Nilai normalnya adalah ≤1juta/ml.

    Parameter

    Ambang batas

    Volume semen (mL)

    1.5(1.4-1.7)

    Total jumlah sperma (106/ejakulat)

    39(33-46)

    Konsentrasi sperma (106/mL)

    15(12-16)

    Motilitas total (PR+NP)

    40(38-42)

    Motilitas progresif (PR,%)

    32(31-34)

    Vitalitas (persentase sperma hidup, %)

    58(55-63)

    Morfologi sperma (sperma normal, %)

    4(3.0-4.0)

    Batasan lainya

     

    pH

    >7.2

    Leukosit positif peroksidase

    <1.0

    Data tambahan

     

    Tes MAR (sperma motil dengan partikel menempel, %)

    <50

    Tes immunobead ( sperma motil dengan manik-manik menempel, %)

    <50

    Kadar Zink pada cairan seminal (umol/ejakulat)

    ≥2.4

    Kadar fruktosa cairan seminal (umol/ejakulat)

    ≥13

    Kadar glukosidase netral pada cairan seminal (mU/ejakulat)

    ≤20

    10

    Azoospermia dengan penurunan volume semen

    Jika volume semen berkurang (<1.5ml) dan tercatat dengan pemeriksaan berulang, maka harus dilakukan anamnesa secara hati-hati mengenai apakah hal ini dikarenakan terjadi gangguan ( keluar dari kontainer, kesulitan mengeuarkan spesimen) atau memang terdapat volume semen yang rendah. (Jungwirth et. al, 2016).

    Dikarenakan hampir seluruh semen berasal dari glandula seminalis dan prostat (>90%) maka rendahnya volume semen dapat mengindikasikan.

    • 1. Terdapat abnormalitas glandula seminalis, atau terjadi obstruksi.

    • 2. Terdapat obstruksi di saluran ejakulatorial.

    • 3. Terjadi disfungsi ejakulasi (terjadi kegagalan pengeluaran atau ejakulasi retrograd).

    Pemeriksaan fisik dapat membantu menentukan apakah terdapat vas deferens pada skrotum atau tidak, tidak adanya vas deferens dapat diasosiasikan dengan tidak adanya glandula seminalis yang menyebabkan rendahnya volume semen atau azoospermia.

    Pemeriksaan laboratorium awal untuk menentukan apakah terjadi ejakulasi retrograd adalah dengan memeriksa spesimen urin post ejakulasi dan melihat apakah terdapat sperma pada urin post ejakulasi pada pria dengan azoospermia, dapat digunakan sebagai alat diagnosis untuk ejakulasi retrograd, dikarenakan ejakulasi retrograd dapat disebabkan oleh kegagalan leher vesika urinari untuk menutup pada saat terjadi orgasme, dengan memberikan alpha agonis (pseudoephedrine atau agonis alpha lainya) sebelum ejakulasi dapat membantu menutup leher vesica urinari dan mengubah ejakulasi retrograd menjadi ejakulasi anterograd, pria dengan diabetes biasanya memiliki resiko terjadinya ejakulasi retrograd atau kegagalan pengeluaran sperma.(Jarvi et al, 2015).

    Apabila tidak ditemukan bukti adanya ejakulasi retrograd, maka perlu dilakukan pemeriksaan radiologis pada traktus reproduksi untuk mencari apakah ada kelainan atau obstruksi pada traktus reproduksi, dengan menggunakan ultrasonografi trans-rectal dapat dilihat apakah glandula seminalis dan vas deferens di sekitar prostat normal atau tidak. (Jarvi et al, 2015).

    Vasografi tidak perlu dilakukan pada pria dengan obstruksiduktus ejakulatorius, (level of evidence 3, tingkat rekomendasi C), apabila terdapat obstruksi duktus

    11

    ejakulatorius, maka pria tersebut memiliki kemungkinan kelainan gen sebanyak 25% yang diasosiasikan dengan kistik fibrosis, maka dari itu tes untuk mendiagnosa kistik fibrosis harus dilakukan kepada semua ria dengan kista pada ductus ejakulatori. (Jarvi et al, 2015).

    Azoospermia

    dengan penurunan

    volume semen

    Pemeriksaan fisik Ejakulasi antegrad +/- TRUS dengan induksi
    Pemeriksaan fisik
    Ejakulasi antegrad
    +/- TRUS
    dengan induksi
    Tidak ditemukan vas deferens +/- vesika seminalis Kista duktus ejakulator Skrining kistik Skrining kistik fibrosis fibrosis
    Tidak ditemukan
    vas deferens +/-
    vesika seminalis
    Kista duktus
    ejakulator
    Skrining kistik
    Skrining kistik
    fibrosis
    fibrosis
    Ejakulasi tidak Ejakulasi antegrad antegrad Sperma pada urin pasca ejakulasi Ejakulasi retrograd
    Ejakulasi tidak
    Ejakulasi antegrad
    antegrad
    Sperma pada urin
    pasca ejakulasi
    Ejakulasi retrograd

    Azoospermia dengan volume semen normal

    Seperti dijelaskan di atas azoospermia dapat di bagi menjadi:

    • 1. Azoospermia pre-testikuler.

    • 2. Azoospermia dengan kegagalan testikuler atau azoospermia tanpa obstruksi, dan

    • 3. Azoospermia dengan obstruksi post testikuler.

    Pembagian azoospermia daat juga ditentukan melalui kadar leutenizing hormone (LH), dan folicular stimulating hormone (FSH) tanpa harus melalui biopsi testis. Diagnosis azoospermia pre testikuler lebih mudah dilakukan, karena apabila kadar FSH dan LH rendah maka kadar testosteron juga akan rendah atau bisa juga normal, pria dengan kadar FSH dan LH yang meningkat dan memiliki testis yang lebih kecil dari normal biaanya mengalami azoospermia tanpa obstruksi.(Jungwirth et al, 2012).

    Bagaimanapun juga paria dengan kadar FSh dan LH yang normal dapat terkena azoospermia tanpa obstruksi ataupun dengan obstruksi, dan sayangnya tidak ada metode

    12

    lain selain biopsi testis untuk mendiagnosis apakah seseorang mengidap azoospermia non obstruktif atau obstruktif.

    Azoospermia

    dengan volume

    semen normal

    Kadar FSH/LH

    normal (60%)

    Biopsi testis

    lain selain biopsi testis untuk mendiagnosis apakah seseorang mengidap azoospermia non obstruktif atau obstruktif. Azoospermia dengan

    Kadar FSH/LH

    rendah (2%)

    Pre-testikuler

    Kadar FSH/LH

    tinggi (40%)

    Kegagalan

    testis

    Kegagalan Azoospermia testis obstruktif
    Kegagalan
    Azoospermia
    testis
    obstruktif

    Kegagalan ejakulasi

    Pada pria dengan masalah neurologis yang jelas (cidera medula spinalis, operasi limfonodi retroperitoneal) tidak perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan sebelum dilakukan pengobatan. Namun demikian pada pria dengan kegagalan ejakulasi yang idiopatik harus disarankan untuk berkonsultasi dengan sex therapist.

    Pemeriksaan genetis untuk pria dengan Azoospermia

    Semua pria pengidap hypogonadotropic hypogonadism harus di konsulkan kepada ahli dibidangnya (genetic counseling), karena hampir semua kelianan yang terjadi pada hipotalamus biasanya disebabkan oleh kelainan genetis.

    Pria yang tida memiliki vas deferens atau mengalami obsruksi pada epididimis atau ductus ejakulator memiliki kemungkinan yang cukup tinggi disebabkan oleh kistik fibrosis, kami menyarankan tidak hanya sang pria akan tetapi pasangan wanitanya juga di tes untuk mendiagnosis apakah benar menderita kistik fibrosis atau tidak. (Jarvi et al,

    2015).

    13

    Semua pria dengan kegagalan testis (spermatogenesis) disarankan untuk tes karyotype dan Y-micro-deletion testing, lalu dirujuk ke genetic counseling apabila ditemukan kelainan (level of evidence 1, grade of recommendation A), pada pria dengan Azoospermia tanpa obstruksi tidak diperlukan pengujian terhadap kistik fibrosis (Jarvi et al, 2015).

    Tabel 3. Kelainan genetis yang biasa ditemukan pada beberapa kasus Azoosermia

     

    Kistik

    Karyotipe

    Mikrodelesi

    fibrosis

    kromosom -Y

    Obstruksi atau tidak ditemukanya vas deferens

         

    Obtruksi atau tidak ditemukanya epididimis

    25-80%

       

    Obstruksi atau tidak ditemukanya traktus ejakulator

         

    Kegagalan testis

     

    14%

    1-30%

    C. Manajemen

    Untuk mengerti tentang manajemen dari azoospermia kita harus mengerti tentang assisted reproductive technologies (ARTs) (contoh, fertilisasi in-vitro) sebagai manajemen dari azoospermia. Sejak tahun 1970-an, penemuan-penemuan dalam hal ART telah membantu kita memberikan manajemen kepada hingga 98% pasangan dengan faktor pria terdiagnosis azoopermia.(Jarvi et al, 2015).

    Penemuan signifikan tersebut tidak membantu menaika kualitas sperma, akan tetapi

    menggunakan ART untuk “mengobati” infertilitas pada pria. Program tersebut

    menggunakan teknik untuk menaikan jumlah telur yang masak yang di produksi oleh

    wanita dengan memanipulasi kadar hormon pada wanita, menggunakan hormon eksogen (induksi ovulasi) lalu dilakukan.(Jarvi et al, 2015).

    • 1. Inseminasi buatan yang terkontrol waktunya, dengan menggunakan hubungan intim, atau menggunakan teknik inseminsasi intra-uterin dengan menggunakan sperma yang sudah di Pilah dari sang pria.

    • 2. Fertilisasi in-vitro, oosit diambil dari ovarium lalu di inkubasi bersama sperma di cawan petry, atau

    14

    3.

    Injeksi sperma intra sitoplasmik, dengan menyuntikan sel sperma langsung ke dalam sitoplasma dari oosit atau sel telur.

    Semua teknik di atas digunakan untuk mengobati pasangan dengan faktor infertilitas pria, di amerika serikat pada 2012, lebih dari 165000 fertilisasi in vitro atau injeksi sperma intra sitoplasmik dilakukan. Diseluruh dunia angka tersebut lebih tinggi lagi, ada 2013 International Committe for Monitoring Assisted Reproductive technologies melaporkan bahwa pada tahun 2004 diseluruh dunia dilakukan 954743 fertilisasi in vitro atau ijeksi sel intra sitoplasmik, dengan angka kelahiran bayi sebanyak 237809 bayi . (Jarvi et al,

    2015).

    Dengan menggunakan teknik injeksi sperma intra sitoplasmik saat ini dapat membantu terjadinya kehamilan, dengan menggunakan sperma yang hidup (motil ataupun tidak), yang didapatkan dari semen ataupun dari traktus reproduksi pria bagian mana saja, bahkan pada pria dengan azoospermia dapat dilakukan pengambilan sperma dengan teknik injeksi intra sitoplasmik. Para pria tersebutyang sebelumnya memiliki kemungkinan sangat rendah untuk memiliki anak biologis sendiri, terdapat hingga 50% angka kehamilan tiap siklus injeksi spermal intra sitoplasmik ( pada wanita dibawah usia 35 tahun), denga angka kemungkinan kehamilan bervariasi tergantung tempat pengambilan sperma. (Jarvi et al, 2015).

    manajemen dan pengobatan yang akan dijelaskan hanya diberikan kepada pasangan yang menginginkan keturunan yang memiliki hubungan biologis dengan ayah dan ibunya.

    Azoospermia dengan hypogonadotropic hypogonadism

    Pada pria dengan diagnosis Azoospermia dengan hypogonadotropic hypogonadism dapat diterapi dengan menggunakan hormon FSH/LH atau analog gonadotropin-releasing hormone (GnRH) untuk men-stimulasi spermatogenesis. Pada 90% kasus, spermatogenesis dapat ter-stimulasi dan pasien dapat kembali mengeluarkan sperma, wlaupun demikian terapi ini memerlukan waktu yang cukup lama yaitu sekitar 6 bulan agar efektif.

    15

    Ejakulasi retrograd

    Pada kasus ini terapi yang dapat diberikan adalah dengan menggunakan pseudoephedrine sebanyak 60 mg sebelum ejakulasi, atau bisa juga menggunakan agonis alpha yang lain untuk mengubah ejakulasi retrograd menjadi anterograd, namun apabila terapi ini tidak berhasil, maka bisa dilakukan pengambilan sperma dari kandung kemih, dengan menggunakan teknik urin kateter atau pengeluaran urin post-ejakulasi, berikutnya sperma tersebut dapat digunakan untuk assisted reproductive technologies (ARTs).

    Azoospermia obstruktif

    Keadaan ini dapat diterapi dengan salah satu pilihan berikut.(Sharlip, 2001)

    • 1. Sperma diambil dari traktus reproduksi lalu digunakan untuk program injeksi sperma intra sitoplasma. Teknik pengambilan sperma tersebut dapt melalui teknik perkutan atau dengan melakukan aspirasi sperma terbuka langsung ke epididimis, atau bisa juga diambil dari testis dengan teknik perkutan atau biops terbuka.

    • 2. Dilakukan bypass/repair onbstruksi pada area traktus reproduksi yang terkena. Terpi ini adalah yang paling realistis pada pria denga azoospermia obstruktif, area yang sering terjadi obstruksi adalah epididimis, dengan teknik prosedur oprasi mikroskopis yang ada saat ini, center yang memiliki ahlinya dapat melakukan vaso-epididymostomi dengan patensi anastomosis yang dilaporkan sebesar 85%, dengan angka kehamilan spontan sebanyak 50%. Bagaimanapun juga prosedur ini memerlukan ahli yang sudah memiliki pengalaman dan sebaiknya dilakukan di center yang memadi untuk prosedur tersebut, para pria tersebut juga dianjurkan untuk menyimpan dahu sperma di bank sperma sebagai antisipasi apabila tindakan operasi tersebut tidak berhasil (level of evidence 3, grade of recommendation C).

    • 3. Transurthral resection (TUR) pada duktus ejakulatorius. Pria dengan obstruksi duktus ejakulatorius bisa menjadi kandidat untuk dilakukan TUR duktus ejakulatori. Prosedur ini baiknya dilakukan dengan bimbingan TRUS agar TUR tersebut dapat scecara tepat mebuka kista pada duktus ejakulatori. Penting untuk

    16

    memberitau pasiententang semua komplikasi yang mungkin terjadi pada tindakan TUR duktus ejakulatori.

    Operasi bedah mikro dengan menggunakan teknik vasovasotomy dan vasoepididymotomy telah dibuktikan lebih efisien dan lebih murah dibandingkan teknik pengambilan sperma yang selanjutnya digunakan untuk injeksi sperma intra sitoplasmik, dan lebih mudah dilakukan karena hanya perlu melakukan terapi ke salah satu pasangan saja yaitu sang pria dan pada wanitanya tidak perlu dilakukan terapi apa-apa, sehingga dapat disimpulkan bahwa prosedur bedah mikro untuk mengembalikan patensi traktus reproduksi adalah terapi yang terbaik untuk pasien dengan azoospermia obstruktif. (Liguori, 2012).

    Walaupun begitu faktor waktu juga harus diperhatikan, apabila onset terjadinya obstruksi sudah lama maka prosedur aspirasi sperma lalu dilanjutkan dengan injeksi sperma intra sitoplasmik atau fertilisasi in vitro lebih dipilih sebagai terapi dikarenakan angka keberhasilan kehamilan pada prosedur ini lebih tinggi yaitu sekitar 30% sampai 40% pada pasien dengan obstruksi yng berlangsung lebih dari 15 tahun lamanya. (Liguori,

    2012).

    Vasovasotomy sendiri adalah tindakan perbaikan patensi traktus reproduksi yang paling mudah dilakukan, anastomosis dapat dibuat dengan menggunakan teknik anastomosis 1 lapis yang dimodifikasi dengan membuat enam sampai delapan jahitan yang diletakan melingkari setiap ujung dari vas deferens dengan menggunakan nylon 9-0, dilanjutkan dengan menambahkan jahitan pada lapisan otot yang lebih superficial jahitan ditempatkan diantara jahitan-jahitan sebelumnya dan menggunakan benang yang sama yaitu nylon 9-0, selain itu teknik anastomosis dua lapis juga bisa dilakukan dengan meletakan jahitan sebanyak enam sampai delapan jahitan terpisah dengan menggunakan benang nylon 10-0menembus mukosa pada tiap ujung vas deferens, dilanjutkan dengan penjahitan delapan jahitan terpisah menembus lapisan otot luar dari vas deferens menggunakan benang nylon 9-0. teknik anastomosis satu lapis dilakukan pada pasien apabila ditemukan sedikit perbedaan ukuran ujung vas deferens proksimal dan distal, sedangkan teknik anastomosis dua lapis dilakukan pada pasien yang memiliki perbedaan ukuran vas deerns proksimal dan distal yang cukup besar. (Castiglioni, 2012).

    17

    Azoospermia non-obstruktif

    Pada kasus ini dapat dilakukan ekstraksi sperma dari testis yang kemudian dilakukan analisa dan lalu juga digunakan untuk prosedur injeksi sperma intra sitoplasmik, saat ini cara yang paling optimal untuk mengidentifikasi kantung sperma, adalah dengan melakukan diseksi ekstensif pada tubulus seminiferus (ekstraksi sperma pada testis)(level of evidence 2, grade of Recommendation B). Sebagian besar tubulus seminiferus di periksa menggunakan mikroskop, tubulus yang memiliki ukuran lebih besar memiliki kemungkinan lebih besar terdapat spermatogenesis dibandingkan tubulus dengan ukuran yang lebih kecil. (chiba et al, 2016).

    Kelebihan dari teknik ini adalah dapat mengidentifikasi bagian mana dari testis yang memiliki sperma lebih banyak, sebelum bagian tersebut dikeluarkan dari testis, dengan demikian kemungkinan mendapatkan sperma lebih tinggi dibandingkan dengan teknik biopsi acak biasa (pada satu studi 63% berbanding 45%) walaupun prosedur ini memerlukan waktu yang lama (lebih dari 3 jam) kerusakan yang terjadi pada testis lebih minimal dikarenakan jumlah jaringan yang di angkat dari testis lebih sedikit. Rasio kehamilan dengan menggunakan prosedur injeksi intra sitoplasma menggunakan sperma yang di ambil dengan teknik ini adalah sekitar 19% sampai 50%. Prosedur ini sebaiknya dilakukan oleh ahli yang sudah berpngalamn dan dilakukan di center yang sudah biasa menangani tindakan ekstraksi sperma dan injeksi intra sitoplasma. (chiba et al, 2016).

    Terapi hormon dipercaya tidak terlalu efisien pada pasien dengan azoospermia non obstruktif diakarenakan tingginya kadar hormon gonadotropin, bagaimanapun juga beberapa penelitian menjelaskan bahwa stimulasi spermatogenensis dengan menggunakan inhibitor aromatase anti-esterogens dan hormon gonadotropin sebelum pengambilan sperma secara langsung di testis dapat membantu memperbaiki kualitas sperma yang di ambil, hasil penelitian tersebut hingga saat ini masih kontroversial. Salah satu cara meningkatkan angka spermatogenesis adalah dengan menaikan jumlah testosteron yang ada di lama testis (intratesticular testosteron, ITT), ITT sendiri dapat di naikan dengan pemberian terapi hormon berbasis hCG, hal ini dimungkinakan karena pada pria dengan azoospermia non obstruktif basanya disertai dengan rendahnya tingkat hormon ITT, reseptor androgen yang berada di sel sertoli memiliki andil yang sangat besar pada spermatogenesis, faktor hormonal dan non-hormonal lain juga dapat

    18

    mempengaruhi hasil tersebut. Sebuah penelitian menjelaskan bahwa pada pria dengan sindrom Klinefelter yang memiliki ambang bawah testosteron yang rendah dan merespon terapi hormon, berhasil menaikan kadar testosteron hingga lebih dari 250ng/dl dan memiliki hasil yang lebih baik pada pengambilan sperma yaitu sekitar 77% dibandingkan dengan yang tiidak merespon terhadap terapi hormon yaitu sekitar 55%.(Shirashi et al,

    2014).

    Salah satu anti-esterogen yang dapat digunakan adalah Clomiphene citrate dan tamoxifen, yaang keduanya adalah obat2 an anti-esterogen non-steroid yang aman digunakan, sedangkan untuk obat-obat an penyekat aromatase yang aman digunakan ada 2 macam yaitu yang memiliki sifat steroidal (testolactone) dan yang non-steroidal (anastrozole, letrozole), pada pria dengan azoospermia tanpa obstruksi, reseptor hormon gonadotropin biasanya mengalami penekanan diakarenakan tingginya tingkat hormon gonadotropin endogen. (Shirashi et al, 2014).

    Kegagalan Ejakulasi

    Pada pria dengan kegagalan ejakulasi yang disebabkan oleh gangguan neurologis, dapat diberikan terapi vibro-stimulation atau electro-ejaculation, kedua prosedur tersebut dapat menyebabkan disrefleksia atonom pada pria dengan cidera medula spinalis letaak tinggi, setelahnya semen tersebut dapat digunakan untuk prosedur ARTs, untuk mengoptimalkan kualitas sperma biasanya perlu dilakukan prosedur lebih dari sekali (2 sampai 3 kali) dengan jeda beberapa minggu, biasanya pasien tersebut juga memiliki obstruksi pada epididmis, sehingga kadang diperlukan aspirasi sperma.

    19

    Daftar Pustaka

    • 1. Jarvi, K., Lo, K.,Grober, E.,Mak,V., Fischer, A.,Grantmyre, J., Zini, A., Chan, P., Patry, G., Chow, V., Domes, T. CUA Guideline: The workup and management of azoospermic males. cua guideline. 230-236 (2015)

    • 2. Jungwirth, A., Diemer, T., Dohle, G,R., Giwercman, A., Kopa, Z., Krausz, C., Tournaye, H. Guidelines on Male Infertility. European Association of Urology. (2015)

    • 3. Alhalabi, M., Kenj, M., Monem, F., Mahayri, Z., Alchamat, G, A., Madania, A. High prevalence of genetic abnormalities in Middle Eastern patients with idiopathic non-obstructive azoospermia. Springer Science Business Media. New York. 799- 805 (2013)

    • 4. Shirashi, K., Hormonal therapy for non-obstructive azoospermia: basic and clinical perspectives. Japan Society for Reproductive Medicine. Japan. 65-72 (2014)

    • 5. Jungwirth, A., Giwercman, A., Tournaye, H., Diemer, T., Kopa, Z., Dohle, G., Krausz, C. European Association of Urology Guidelines on Male Infertility: The 2012 Update. European Association of Urology. 324-332 (2012)

    • 6. Raheem, A, A., Ralph, D., Minhas, S. Male infertility. British Journal of Medical and Surgical Urology. 5. Elsevier 254-268 (2012)

    • 7. Koji Chiba, K., Enatsu, N., Fujisawa, M. Management of non-obstructive Azoospermia. Japan Society for Reproductive Medicine. Japan. 165-173 (2016)

    • 8. Pastore, A, L., Palleschi, G.,Silvestri, L.,Leto, A., Carbone A. Obstructive and Non- Obstructive Azoospermia. Sapienza University of Rome, Faculty of Pharmacy and Medicine, Department of Medico-Surgical Sciences and Biotechnologies, Urology Unit, S. Maria Goretti Hospital Latina 2Uroresearch Association. Italy

    • 9. Wosnitzer, M, S.,Goldstein, M. Review of Azoospermia, Spermatogenesis. (2014)

      • 10. Kolettis, P, N. The Evaluation and Management Review of the Azoospermic Patient. Journal of Andrology, Vol. 23 (2002)

      • 11. Sharlip et.al. Report on Management of Obstructive Azoospermia. American Urological Association. Cleveland. (2001)

      • 12. Liguori, G., Trombetta, C., Zordani, A., Napoli, R., Ollandini, G., Mazzon, G., de Concilio, B., Belgrano, E.The Infertile Male-4: Management of Obstructive Azoospermia. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 241-248 (2012)

    20

    13. Castiglioni, M., Colpi, E, M., Scroppo, F, I., Colpi, G, M. The Infertile Male-5:

    Management of Non-Obstructive Azoospermia. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 249-259 (2012) 14. Jungwirth, A., Diemer, T., Dohle, G, R., Kopa, Z., Krausz, C., Tournaye, H. EAU Guidelines on Male Infertility. European Association of Urology. (2016)

    21