Hospital moderno: características y clases

El hospital actual es una institución social en la que se conjugan en una sola

organización los cinco sistemas de acción en que se desglosa toda actividad social relacionada
con la enfermedad. Los podemos esquematizar en el Cuadro 1.

A estos fines relacionados directamente con la enfermedad hay que añadir el de la

enseñanza y la investigación. Por tanto, el hospital, además de una institución técnica para el
diagnóstico y tratamiento, es un hotel, un laboratorio, una escuela, un asilo y a veces un centro
de custodia.

Para cumplir estos fines, en el marco del desarrollo científico y tecnológico, el hospital
actual se ha transformado en un «sistema social» con una estructura y una organización muy
complejas; a este respecto, se le pueden asignar tres características básicas:

a) División del trabajo en grupos especializados.

b) Ordenación jerárquica, con la asignación de status y roles distintos a cada grupo.
c) Doble sistema de organización: administrativa y sanitaria, bajo la autoridad sanitaria.

Estas características que acabamos de ver conducen a la aparición de una subcultura

hospitalaria, constituida por unas creencias, normas de comportamiento, expectativas de rol,
etc., que son compartidas por los miembros de la organización y que se expresan por
símbolos, formas específicas de comunicación y de interacción. A esta subcultura no pertenece
el enfermo que, si bien es el objetivo último de toda la dinámica hospitalaria, es al mismo
tiempo paciente «soportador» de la misma y «extraño» a ella.

La situación de hospitalización

Podemos plantearnos las características que posee la hospitalización como situación

objetiva. Obviamente, su análisis hay que realizarlo en el marco más amplio de la situación
general de enfermedad, muchos de cuyos rasgos están presentes en la situación de
hospitalización.
 No obstante, la hospitalización posee una serie de peculiaridades que la caracterizan
como una forma específica de la situación de enfermedad, fundamentalmente por dos hechos:
- El primero, por lo que puede suponer el recurso a la hospitalización (enfermedad grave,
necesidad de tratamiento quirúrgico, etc.).

- El segundo, más importante, porque supone el ingreso del enfermo como objeto de
asistencia en una institución compleja, que tiene una subcultura específica a la que el enfermo
no pertenece y que está organizada para prestar cuidados técnicos eficaces a un número
considerable de personas a la vez.

La necesidad de eficacia (técnica, económica y social) obliga al hospital a organizar

sus actividades según sus propias necesidades para mejor cumplir sus múltiples objetivos, lo
que influye en la situación que vive el enfermo y en la forma en que se regula su
comportamiento.

Características objetivas de la situación de hospitalización

Son las siguientes:

- La situación de AISLAMIENTO del enfermo, tanto por la separación del medio familiar y del
resto de los enfermos, como por su confinamiento en un espacio reducido.
- La DESPERSONALIZACION del paciente. Por razones de organización, se produce un proceso
de estandarización o uniformización: es lo que COE denomina «desnudamiento». Al enfermo
se le asigna un número, la ropa es reemplazada por un pijama (uniforme hospitalario), y se le
retiran casi todos los objetos personales, todo lo cual conduce a una pérdida de la identidad
del enfermo en cuanto a persona concreta, para transformarse en un objeto de asistencia.
- La PERDIDA DE INTIMIDAD. El sujeto está siempre disponible para la totalidad del personal
hospitalario, que tiene acceso a su habitación en cualquier momento y dispone de información
sobre sus circunstancias.
- La LIMITACIÓN DE LA MOVILIDAD del paciente es manifiesta, ya que se le marcan unos
espacios donde debe permanecer, habitualmente en la cama, y se le prohibe circular
libremente por otros lugares.
- En la institución hospitalaria están claramente REGLAMENTADAS LAS ACTIVIDADES del
paciente: el horario de las comidas o visitas, el tiempo de descanso o el aseo personal.
- La DEPENDENCIA FORZOSA del enfermo respecto al personal de la institución, ya que el
enfermo debe recurrir a él en todo momento, en general al personal de enfermería, para
satisfacer sus necesidades, aun cuando su nivel de invalidez no le impida hacerlo por sí
mismo.
- Finalmente, una INFORMACIÓN DEFICIENTE; en muchas ocasiones no se facilitan datos al
paciente, o no se le dan explicaciones suficientes, acerca de las normas de funcionamiento del
hospital, su evolución clínica, la programación de exploraciones complementarias, etc.
Características psicológicas del enfermo hospitalizado

Tras el análisis de las circunstancias objetivas que rodean la hospitalización, podemos

adentrarnos en el estudio de las características psicológicas del enfermo hospitalizado, para
pasar posteriormente a ocuparnos de sus respuestas ante esa situación potencialmente
amenazante a la que se enfrenta.
Aunque éste es un punto en el que no se puede generalizar sin deformar la realidad, podemos
no obstante realizar un perfil genérico de las características psicológicas del enfermo
hospitalizado. Estas han sido ya descritas por diversos autores, pero a Lipowsky le debemos
una revisión reciente de esta materia. Las podemos resumir en el Cuadro 3.

En efecto, el enfermo hospitalizado puede presentar alteraciones emocionales,

especialmente sintomatología ansiosa o depresiva, y experimentar sentimientos de
despersonalización, de pérdida, de incertidumbre y desvalimiento, y de falta de control de la
situación. También tiende a desarrollar actitudes de dependencia excesiva, al igual que
aumenta el nivel de regresión y de desorganización de su comportamiento, características
éstas, que en mayor o menor grado están presentes en todo enfermo.

Estas alteraciones psíquicas, algunas de las cuales pueden aparecer en cualquier

paciente, son más frecuentes de lo que habitualmente se cree en los enfermos hospitalizados;
pero suelen pasar desapercibidas en general para el personal sanitario que se encarga de su
cuidado.

Prueba de esta frecuencia es la elevada morbilidad psiquiátrica encontrada entre los

pacientes de hospitales generales, en numerosos países en los que se han efectuado estudios
epidemiológicos en los últimos años.

En nuestro medio, podemos citar las cifras recogidas por Calvé y cols. (1986) en un
estudio realizado sobre una amplia muestra de pacientes hospitalizados en doce hospitales
generales de Madrid, en todos los servicios hospitalarios, a través de la aplicación del
cuestionario G.H.Q. de Goldberg. La prevalencia concreta de trastornos psíquicos fue en total
del 62 %, presentando las mujeres un porcentaje más alto (71 %) con respecto a los hombres
(53 %). Estos porcentajes en pacientes hospitalizados son más elevados si los comparamos
con los datos obtenidos en pacientes ambulatorios, tanto de medicina general como de
especialidades (cifras en torno al 50 %), y por supuesto más altos que los correspondientes a
la población general, que se sitúan entre el 20 y el 25 %. Resultados análogos fueron
encontrados en la Comunidad de Murcia por Ortiz Zabala y Abad Mateo en 1987.

Así pues, aun teniendo en cuenta que esta elevada frecuencia puede estar
determinada por otros factores (no vamos a entrar aquí a analizarlos), parece indudable que
la situación de hospitalización perturba el equilibrio psicológico de los enfermos o produce un
agravamiento de posibles trastornos preexistentes.

Podemos, por tanto, preguntarnos: ¿Por qué se producen estas alteraciones? La

respuesta hay que buscarla en el análisis individual de cada caso. Aquí entran en juego dos
factores fundamentales: por un lado, la personalidad de cada enfermo, es decir, su nivel de
equilibrio psicológico previo, sus mecanismos de defensa habituales y, sobre todo, su grado de
vulnerabilidad frente a situaciones de estrés. Por otro lado, la forma en que cada paciente
percibe la situación de hospitalización y las expectativas que tiene frente a ella.

Este último factor, las expectativas que tiene el paciente ante el hecho de verse
hospitalizado, y la valoración íntima que hace de sus posibilidades para afrontarlo, parecen
desempeñar un importante papel en este proceso.

Profundizando en este aspecto y si aplicamos el modelo teórico de la indefensión di:

Seligman, el sujeto hospitalizado se encontraría en una situación de indefensión
institucionalizada (tal como el propio autor ha denominado) que se produciría a partir de la
percepción por parte del paciente de una situación incontrolable e impredecible.

Es decir, el sujeto percibe que los sucesos son independientes de sus respuestas, que
no es capaz de controlar el curso de los acontecimientos, haga lo que haga. También que los
sucesos son impredecibles para él, es decir, que carece de indicadores fiables acerca de su
aparición.

Las consecuencias de la indefensión son una serie de deficiencias en la conducta del

sujeto que se manifiestan como:

a. déficit motivacional, con disminución de la frecuencia de las respuestas.

b. déficit cognitivo, con dificultad para el aprendizaje de respuestas de control.
c. déficit emocional, con síntomas de ansiedad y depresión.
d. déficit de autoestima.
 El proceso de aparición de los síntomas de la indefensión {Cuadro 4) parte de una
situación objetiva, en la que el sujeto percibe la falta de correspondencia entre los sucesos y
sus propias respuestas. A partir de esta percepción, el sujeto realizaría una atribución de la
falta de correspondencia, es decir, atribuiría el fenómeno a una causa. Y a partir de esa
atribución desarrollaría unas expectativas en el sentido de que en el futuro se seguiría
produciendo esa falta de relación entre el curso de los sucesos y su conducta (no
contingencia). Estas expectativas negativas serían las que producirían los síntomas o déficit
antes descritos.

Por tanto, con arreglo a este planteamiento, el hecho decisivo para la aparición de los
síntomas no es que la situación en sí misma sea objetivamente incontrolable, sino que el
sujeto la perciba como tal, y que a partir de esta percepción desarrolle unas expectativas, en el
sentido de que é! no puede modificar el curso de los acontecimientos, hágalo que haga.

Respuestas ante la situación de hospitalización

Tras la descripción de las características psíquicas del enfermo hospitalizado que

acabamos de realizar, podemos ya abordar el análisis de sus respuestas ante la
hospitalización, es decir, el estudio de cómo rectifica o modifica su comportamiento ante la
enfermedad y también de cómo es su relación con el profesional de la salud ante el hecho de
su estancia en una institución hospitalaria.

El estudio de la conducta frente a la hospitalización nos lleva otra vez a plantearnos su

dimensión individual. Desde esta perspectiva, encontraríamos cuatro variables que van a
condicionar su desarrollo:

1. La propia personalidad del paciente, los recursos de que dispone para enfrentarse
con la realidad, el tipo de relaciones interpersonales que establece habitualmente y el nivel de
regresión y desorganización de su comportamiento producido por la enfermedad.
2. La situación personal del enfermo, sus relaciones con su medio familiar y social, así como
los posibles conflictos que puedan surgirle en este sentido.
3. El significado que la enfermedad puede tener para el enfermo, tanto de forma consciente
como inconsciente.
4. El significado de la situación de hospitalización.
 Como vemos, tiene mucha importancia el significado que tiene para el paciente tanto
el hecho de estar enfermo como la hospitalización. Aquí, lógicamente, encontramos muchas
diferencias de unos enfermos a otros. Lipowsky distingue las siguientes: la enfermedad puede
ser percibida como un desafío, como un enemigo a vencer, como una pérdida (real o
simbólica), como un refugio, como una ganancia, o como un castigo. Como es obvio, la
conducta resultante puede ser totalmente distinta según que se dé uno u otro de estos
significados. En función de la interacción de todas estas variables, cada enfermo responde a la
hospitalización y rectifica, en un sentido u otro, su conducta inicial de enfermedad.

Sin perder en ningún momento de vista la necesidad de individualizar el estudio de

cada caso concreto, podemos utilizar para su clasificación inicial una serie de respuestas
típicas o frecuentes frente a la hospitalización. Las ordenamos en dos grandes categorías:
adaptativas y no adaptativas.

La reacción adaptativa supone, por un lado, la aceptación por parte del enfermo de la
situación de enfermedad y de la hospitalización; por otro lado, el desempeño adecuado del rol
de enfermo, es decir, su participación en el proceso de diagnóstico, cuidados y tratamiento
desde una actitud racional, lo que implica el seguimiento de las prescripciones técnicas que se
le hagan. Para ello es necesario que el enfermo esté convencido de que, de forma directa o
indirecta, ejerce un cierto tipo de control de la situación.

Encontramos también una serie de respuestas no adaptativas. Todas tienen en común

su inadecuación o la interferencia en la finalidad básica que es la curación.

En primer lugar, el ensimismamiento o retirada. El paciente, desde los sentimientos

de desvalimiento frente a la situación que vive como algo que le desborda, se retira de ella en
sentido psicológico, como mecanismo de defensa. Habría que situar aquí la frecuente
aparición de sintomatología depresiva de carácter reactivo en los pacientes hospitalizados,
con manifestaciones de inhibición y desinterés hacia el medio.

En segundo lugar, encontramos un grupo de respuestas que tendrían como rasgo

básico el rechazo hacia el desempeño del rol de enfermo. Incluimos aquí desde la negación
defensiva de la enfermedad hasta la oposición más o menos encubierta o la adopción de una
actitud agresiva frente al medio, configurando la tipología de lo que en el argot hospitalario se
denomina «enfermo difícil».

Finalmente, se han descrito tres tipos de respuestas (la sumisión excesiva, la sobre-
inclusión y la integración) relacionadas entre sí, aunque cada una de ellas tenga matices
peculiares. El elemento común a todas ellas sería una excesiva identificación con el rol de
enfermo, bien adoptando una actitud de dependencia exagerada, como refugio en la
enfermedad o para obtener de ella algún provecho, con la presencia de síntomas de tipo
hipocondríaco, bien mostrando una postura de apatía y conformismo, como ocurre en los
frecuentes casos de hospitalismo, que constituyen (sobre todo en los hospitales de custodia)
un grave problema.

Como dijimos con anterioridad, este tipo de respuestas, aunque frecuentes, no tienen
más valor que el de servir de marco de referencia para el análisis de cada caso concreto.
Conviene señalar, en contra de lo que puede parecer a primera vista, que tienen poco que ver
con lo que en el argot hospitalario se denomina buen o mal enfermo. En este sentido, la
institución hospitalaria somete a una situación de doble mensaje a sus pacientes. Debido a sus
necesidades de organización, tiende a fomentar actitudes y comportamientos de dependencia,
calificando de «buenos enfermos» a los que adoptan dichos comportamientos. Por el
contrario, esos mismos pacientes son considerados «malos enfermos» si, llevados por sus
necesidades de dependencia y protección (estimulados inicialmente por el propio hospital),
tienden a prolongar su estancia más allá de lo previsto por la institución.

Con respecto a la relación paciente-profesional de la salud, hemos de tener en cuenta

que, de la misma forma que el hospital impone al enfermo una situación concreta, tiende a
fomentar el establecimiento, de forma general, de la relación: profesional-paciente según unas
ciertas peculiaridades.

En primer lugar, la estructura hospitalaria tiende a aumentar la asimetría que existe

siempre en esta relación, reforzando el status de superioridad del profesional y fomentando la
pasividad del enfermo. El esquema de la interacción, según veíamos en el capítulo
correspondiente, se sitúa claramente en el eje de dirección e iniciativa por parte del
profesional, y de obediencia y pasividad por parte del enfermo.

Los modelos de relación típicos que se dan en el hospital son el de «madre-lactante»

y/o el de «padre-hijo», según el nivel de limitaciones o invalidez que presente el paciente.

Otro aspecto significativo es el incremento de los aspectos técnicos en este tipo de

relación, característico del ámbito hospitalario. En muchas ocasiones se puede describir, tal
como lo señalaba Tatossian como modelo técnico de servicios.

Finalmente, conviene señalar el escaso calor humano que se suele dar en esta relación
profesional-paciente en la institución hospitalaria. En este sentido podría hablarse más de una
relación enfermo-institución o enfermo-equipo asistencial.

Todas estas circunstancias nos llevan a la conclusión de que la hospitalización puede

ser, y de hecho lo es, una situación potencialmente hostil que contiene los suficientes
elementos objetivos para que sea percibida por muchos enfermos como un acontecimiento
traumático.
Intervención psicológica en el hospital

Hemos clasificado las respuestas ante la hospitalización en adaptativas y no

adaptativas. Podemos preguntarnos ahora por la causa de esa diferencia. En realidad, ya
hemos contestado a ese problema al describir las variables que influyen en la conducta en
cada caso individual.

Como vimos, hay algunas (quizás las más importantes) que dependen del propio
enfermo, como puede ser su grado de vulnerabilidad, y que son previas a su ingreso en el
hospital; en este caso la intervención suele ser escasa y se trata de un tipo de ayuda que
normalmente prestan los servicios psiquiátricos.

Pero se dan otras variables, las que estrictamente se atribuyen a la situación y que
radican en la propia organización hospitalaria, sobre la que sí se puede actuar, siendo el
equipo hospitalario el que puede modificarlas en la forma precisa. Esto nos lleva al último
punto, el de la intervención psicológica en el hospital.

El enfermo hospitalizado presenta, como ya se ha dicho, una serie de problemas

psicológicos que, con una elevada frecuencia, producen perturbaciones en su equilibrio
psíquico. La constatación de este hecho plantea como conclusión la ineludible exigencia de
que el hospital y sus miembros incluyan en su programa de trabajo, junto a la atención de los
problemas de salud física, la satisfacción de las necesidades psicológicas del enfermo.

Por otra parte, y recordando nuestro análisis del modelo de la indefensión, para que
no se produzcan alteraciones del comportamiento ante situaciones de amenaza, parece
fundamental que el sujeto participe de alguna manera en el control de la situación y posea un
suficiente nivel de información sobre lo que está ocurriendo o puede ocurrir.

Este control y esta información, como es lógico, no están al alcance del enfermo, pero
éste puede acceder a ellos y conseguir así su adaptación a la situación a través del soporte que
puede y debe brindarle en este sentido la institución hospitalaria. Este sería el objetivo
general que debe tener la actuación del equipo hospitalario a nivel psicológico.

La atención a las necesidades psicológicas del enfermo hospitalizado debe ser

responsabilidad de todo el equipo asistencial y no sólo del médico especialista o el psicólogo;
en este sentido conviene señalar la importancia que tiene el hecho de que en nuestros
hospitales se vuelva a valorar la función que a lo largo del tiempo ha venido desempeñando la
institución hospitalaria. Precisamente en este campo es donde debe resaltarse la importancia
de la actuación del profesional de enfermería, principal responsable del cuidado general de los
enfermos, y que tiene con ellos un grado de relación mucho mayor que cualquier otro
profesional de la salud.
 Esta actuación del personal de enfermería en relación con la atención psicológica,
proporcionando información, apoyo emocional y estímulo a la iniciativa del paciente frente a
su situación, debe realizarse mediante la coordinación de las actuaciones de todo el equipo,
obtenida a través de reuniones de trabajo dirigidas al análisis de estos aspectos en cada uno
de los pacientes.

Los problemas que hemos analizado han despertado desde hace tiempo una gran
inquietud en las autoridades sanitarias, lo que ha llevado a revisar el concepto de
organización del hospital en lo referente a sus relaciones con los enfermos y a las condiciones
psicológicas de la hospitalización. Expresiones de esta inquietud serían:

1. El movimiento de humanización hospitalaria que se ha producido en todos los

países.
2. La promulgación de cartas de derechos y deberes de los enfermos.
3. La creación de servicios específicamente dedicados a la atención al paciente.
4. La realización de encuestas de posthospitalización, en las que se solicita la opinión de los
enfermos sobre los cuidados recibidos con el fin de intentar mejorar los servicios.

El objetivo de todas estas medidas es el de paliar y reducir al máximo el carácter

estresante que puede tener la hospitalización para el paciente.

Solamente a través de la conjunción de esfuerzos en el plano individual, de equipo e

institucional, podrá conseguirse que nuestra atención hospitalaria sea más eficaz y esté
dirigida a la realidad total del ser humano.