DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS BLUD KADUPANDAK

Jl. Karamat No. 1 Kecamatan Kadupandak – Cianjur 43268

SURAT KETERANGAN
Nomor : 011 /PKM KDP/ XI /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jeje Jamaludin, SKM., M. Kes.

NIP Pangkat/Gol. Ruang : 19700110 199101 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Kadupandak

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Hj. Komariah

Usia : 83 Tahun
Alamat : Kp. Cimelang RT/RW: 02/05 Ds. Talagasari
Kec. Kadupandak - Cianjur

Menyatakan :
Yang bersangkutan tidak bisa bepergian jauh, karena sakit dan usia lanjut

Demikian surat pernyataan ini dikeluarkan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cianjur, 05 Nopember 2016

Kepala Puskesmas BLUD Kadupandak

Jeje Jamaludin, SKM., M. Kes

NIP. 19700110 199101 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS BLUD KADUPANDAK
Jl. Karamat No. 1 Kecamatan Kadupandak – Cianjur 43268

SURAT KETERANGAN
Nomor : /PKM KDP/XI/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Saepudin Nur

Umur : 61 Tahun
Pekerjaan : Guru
Alamat : Kp. Campaka RT 04/04 Ds. Pasirdalem Kec. Kadupandak

Bahwa yang bersangkutan dalam keadaan sakit berat dan tidak dapat bepergian jauh
Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur, 01 November 2016

Kepala Puskesmas BLUD Kadupandak

Jeje Jamaludin, SKM., M. Kes

NIP. 19700110 199101 1 001