I.

Identitas

Nama :

Usia :

Jenis kelamin :

Tempat dan tanggal lahir :

MRS melalui :

Rawat IGD :

Rawat ICCU :

No. MR :

Suku :

Agama :

Status pernikahan :

Pendidikan terakhir :

Pekerjaan :

Jaminan :

Alamat :

II. Riwayat Perjalanan Penyakit (autoanamnesis dan heteroanamnesis (menantu

pasien) – 20 Maret 2018, pukul 20.00 WITA)

a. Keluhan utama :

b. Riwayat penyakit sekarang.

c. Riwayat penyakit dahulu.

d. Riwayat penyakit keluarga.

e. Riwayat pengobatan.

f. Riwayat kebiasaan.

g. Faktor keluarga.
 h. Riwayat ekonomi.

i. Riwayat sosial.

j. Riwayat lingkungan.

k. Riwayat budaya.

l. Riwayat makanan.

m. Riwayat sex.

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum :

Kesadaraan :

Berat badan :

Tinggi badan :

IMT :

Tanda vital

Tekanan darah :

Nadi :

Suhu :

Pernapasan :

Skala nyeri (VAS) :

Status gizi :

Kepala : Bentuk normal, rambut tidak mudah rontok, warna rambut

Hitam, wajah simetris

Kulit : Sianosis (-), ikterik (-)

Mata : Konjungtiva tampak pucat (+/+), sklera tampak ikterik

(-/-), perdarahan konjungtiva, pupil isokor ukuran

diameter (2 mm/2 mm), reflek cahaya langsung (+/+),

 reflek cahaya tidak langsung (+/+)

Telinga : Deformitas daun telinga (-/-), nyeri tekan tragus (-/-),

nyeri tekan mastoid (-/-), otorea (-/-)

Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)

Mulut : Sianosis (-), bibir tampak lembab, perdarahan gusi (-),

mukosa merah muda, lidah bersih

Leher : Perbesaran kelenjar tiroid (-), perbesaran KGB (-), nyeri

spontan (-), nyeri perabaan (-), nyeri tekan (-), trakea letak

di tengah, pulsasi arteri karotis teraba, bruit karotis (-),

JVP 5 + 2 cm

Toraks (bentuk) : Bentuk toraks normal, tidak tampak pelebaran vena, tidak

tampak bekas luka (scar), tulang kosta prominen

Pulmo

Paru-paru anterior :

I : Pengembangan dada simetris saat statis dan dinamis, tidak tampak

penggunaan otot bantu pernapasan, tidak terdapat pelebaran sela iga, sela iga

mengambang, tidak tampak barrel chest

P: Taktil fremitus kiri dan kanan normal dan simetris, tidak terdapat nyeri tekan,

tidak teraba massa

P: Sonor pada kedua lapangan paru, batas paru hepar terletak pada linea

midclavicularis ICS 8 dekstra

A: Suara nafas vesikuler, ronki, wheezing

Paru-paru posterior :
 I : Pengembangan dada simetris saat statis dan dinamis

P: Taktil fremitus kiri dan kanan normal dan simetris, tidak terdapat nyeri tekan,

tidak teraba massa

P: Sonor pada kedua lapangan paru

A: Suara nafas vesikuler, ronki, wheezing

Jantung

I : Iktus kordis tidak terlihat

P: Iktus kordis teraba pada ICS 6 linea axillaris anterior sinistra, thrill tidak

teraba, heaves tidak teraba

P: Batas jantung atas : ICS 2 linea parasternal dekstra

Batas jantung bawah : ICS 6 linea axillaris anterior sinistra

Batas jantung kanan : ICS 3 linea parasternal dekstra

Batas jantung kiri : ICS 6 linea axillaris anterior sinistra

A: S1–S2 tunggal, irreguler, terdengar murmur sistolik, tidak terdengar gallop

Abdomen

I : Simetris, tampak datar, tidak tampak scar ataupun massa

A: Terdengar bising usus, 12 kali per menit, normal

P: Timpani, liver span 7 cm, shifting dullness (-)

P: Nyeri tekan (-), tidak teraba massa, hepar tidak teraba, lien Schuffner tidak

teraba, undulasi (-), ballotement (-/-)

Punggung : Vertebra normal, tidak tampak kelainan bentuk lordosis,

kifosis, ataupun skoliosis, tidak terdapat nyeri tekan, tidak

terdapat nyeri ketok CVA

Ekstremitas : CRT < 2 detik, akral teraba hangat, tidak terdapat edema

tungkai, tidak terdapat kontraktur, tidak tampak kelainan

pada kuku