zes temporomandibulares, En este easo, es posible ‘que el paciente sélo pueda mantener una abertura de Ja boca suficiente durante algunos minutos. Tras la aparicin de dolor, el paciente podria ser ineapaz de abrir suficientemente la boca, lo que complicaria de ‘manera considerable la intervenein. En estos casos sl programar bajo anestesia local sélo ls inter venciones breves y que no precisen una gran abertura de la boea como, por ejemplo, intervenciones en los sectores anteriores de los maxilares con abordaje vestibilar © Experiencia del eirujano Una notable experiencia del eiryjano comporta ‘asi siempre una reduccion de los tiempos de opera- ‘én y un menor traumatisio de los tejidos dros y blandos. Los cirajanos con menor experiencia pue ‘den necesitar ms tiempo, lo que en ocasiones po- dria ser dificiimente soportado por el paciente. Por ‘tanto, es una buena regia sobrestimar siempre ligers mente la dificultades que se pueden encontrar du ante las intervenciones ¥ no planificar bajo anestesia local intervenciones complejas. Relacién entre costes biolégicos y beneficios obtenidos ‘Cualquier intervencion quirargica ocasiona un traumatismo mids 0 menos relevante sobre los teli- dos dros yo blandos de la cavidad oral que necesi- tade una fase de reparacin, que no siempre conlle- vala restitueion completa. Por tanto, la intervencién, presenta un coste bioldgico que debe eonfrontarse preoperatoriamente con los beneficios que se pue- dan obtener. Este concepto (primum non nocere) ces particularmente vido en casos de intervencio- nes electivas, que a menudo son una parte destaca- «dan cirigia oral, Ante la ausencia de sintomas y sin ‘una valida justificacion de la intervenci6n, el acto ‘operatorio tiene que ser valorado de manera ex: ‘haustiva. Por ejemplo, la avulsén ce un cord infe- ror profundamenteincluido y asintomiitico, en rela- ‘i6n con el eondueto alveolar inferior, puede dejar ‘como secuela.una alteracién de la sensibilidad de los elementos dentarios de Ia hemiarcada corres: ppondiente, del labo inferior y de la piel del mentén, En este caso, e1 eoste biol6gieo es demasiado alto en relacién eon los beneficios obtenidos, y el pa ‘lente toleraré con mucha dificultad la complic estan representadas por: glandula sub- ‘slings Aria tngst eos Berto “ner froons Fig. 1-29. Tayectrie de les vos sublinguaes del suelo de a cavidad ora.2 Cirupinora Texto yatlasen color cont manddat ‘aera era pers de lengua pei ga Fig. 1-30, Posiidn intraoral del trayecta del conducte de ‘Wharton, de asada ent cavisad ora de os dbs de los conductossecretores dela glandula subungual Lingual, gkindula submandibular, conducto de Wharton, nervio lingual, arteria milohioidea, rama de la arteria profunda de la lengua y arteria sub- lingual, Laghindula sublingual se enc Jo de la mucosa del suelo de la boca ‘estar involucrada en las intervenciones de extirpa- ‘ign de neoformaciones del suelo de la boea, en par- tucular ranulas (seudoquistes salivales). Tiene la forma de una almendra con una cara lateral ue co: rresponde a la fosita sublingual del cuerpo de la mandibula, una cara medial que est apoyada alos ruiseulos de la lengua, un margen superior que le- ‘vanta la mucosa de! suelo de la boca correspondlien- ‘eal pliegue sublingual, y una extremidad posterior {que correspond a la prolongacin de la glindula ‘submandibular (fig 130). La glindula submandibular no esta afectada en Jas intervenciones dle cirugia oral ambulatoria; por tanto no nos centraremos en ella. Por el contrario, puede ser interesante conocer la posiciin de su pro- que se contintia con el condueto 4a forma de un eono que pasa por una fisura comprendida entre el misculo hiogloso y ‘el margen posterior del misculo milohioieo y pene- ‘traen el suelo dela eavidad oral Eleonducto de Wharton, que sale de la parte su- prior dela eara interna dela glindula, se dirige hacia ‘delantey aa linea media, acompaftando la prolonga- ‘cin de la propia glindula, y penetra en la fosa bilingual. La cruza apoyado ala cara medal dela gin ddula sublingual, tras haberse eruzado eon el nervio Fig. 131. Trayecto de los arteras ingual, sublingvaly pos terior de lengua. Tingual (que le pasa por debajo) en el primer-segundo ‘molar (v. fig. 1-19). Eleonducto recorre unos 12 em. ‘medialesa a cortical lingual de la mandibula. Ba €o- ‘respondeneia,e1 margen superior de la gkindula su ‘lingual se bre en Ia carincula lingual (vig. 130), Bs importante conocer Ia posicién del conducto en el ‘caso de intervenciones sobre la mucosa del suelo de Jncavidad oral anterior, obien en el tratamiento de cl- ‘culos salivales submandibulares que se loealizan muy menudo en este conducto (i 1-98) (v. cap. 10). Elnervio lingual, ya descrito en sus relaciones ‘con la mandibula posterior (en particular con el ter- ‘cer molar), puede ser nuevamente encontrado di rante las intervenciones del suelo de la eavidad oral En esta zona, el nervio se encuentra en estrieta re- lacion con el polo posterior dela glandula subi ‘gual y se criza.con el condicto de Whatton en el pr- rmer-segundo molar, pasando por debajo. Esta ref rencia es panicularmente importante cuando se esti realizando una intervencién en el conducto de Wharton, por ejemplo, para la remoei6n de un eal- clo, Despiés, el nervio se dirige hacia delante y se divide en sus ramas terminales, que proporcionan ‘sensibilidad a la lengua y al suelo de la cavidad oral (fig, 130). La arteria sublingual es una rama de la arteria Lingual y est situada sobre la eara medial dela ghin- dula sublingual, por debajo del condueto de Whar- ton y el nervio lingual, Puede ser daftada durante las intervenciones molares-premolares inferiores, y ‘ausar una hemorragia importante, yaque en esta zona la arteria presenta su mayor diimetro, Las iOMNES 8. open ater tervenciones en esta zona deben ser realizadas con ‘mucho culdado y siempre mediante una disecelin de los tejidos con instrumental romo y nunca cor- tando con el bisturi (excepto Ios planos superficia- es) (fig. 1-31). Lengua La lengua puede ser asiento de cirugia oral, por Jemplo, en la extirpacién de pequetias neoferma- jones benignas que se desarrollan en sus planos ssuperficiales. El tratamiento ambulatorio de lesios nes profundas es absolutamente desaconsejable debido a la abundantisima vascularizacién (y el cconsiguiente riesgo de hemorragias diffciles de ‘controlar Los planos anatSmicos estin representados por ‘uno mucoso y otro muscular. Las intervenciones en ¢lplano mucoso no presentan resgos particulares, ya ‘que las estructuras «peligrosase est contenidas en clplano muscular (se remite a tratados de anatomia sistemtica para la descripein detallada de los mis- culos) y son la artera linia laarteria posterior dela lengua y la arteria sublingual. Laarteria lingual recorre profundamente la raiz de Ia lengua, mientras que tiende a superficalizarse ‘hacia la punta de ésta. Una lesion de a arteria lingual ‘provoca una intensa hemorragia muy dificil de con- {rolar en el imbito ambulatorio: por esta razén, sede ssaconseja realizar intervenciones sobre el cuerpo de la lengua en un ambiente que no esté adecuadamen: twprotegido. Laarteria posterior de la lengua (rama de la lingual) se distribuye en la region de las papilas er 32. Lacara anterior dela lengua presenta una Auta vascularizacion que expone al riesgo de bund teshemoragias. + Principles isicus 23 ‘cunvaladas, anastomossndose con una rama de la arteria palatina mayor, ¥ recorre en el plano mus- cular, La arteria sublingual penetra en la fosa sub ‘gual y termina como arteria ranina. Las arterias ra- nninas de ambos lados se anastomosan con las amas que pasan por encima del frenillo lingual (Gigs. 1.31 y 1:2), Es aconsejable realizar interven ciones sobre el vientre y el dorso lingual slo en un ambiente protegido y con un effcaz sistema de he- mostasia. Maxilar anterior Comprendela poreiin del mandlar superior interea- nino. Bn este prrafo se trata slo del cuerpo del ma: silary dela superficie vestibular, la cara patina sera desefta en la seccidn relativa al paladar (pag. 28). En ‘el maxilar también se pueden distinguir varios planos, anatmicos que corresponcen a cada plano de despe- jgamiento: miucoso, submucoso, muscular, periéstico ¥ 6seo (fg. 133). Tambien en este easo vale lo dicho ‘con anterioridad: un despegamiento subperiéstico re- duce el sangradoy as posibles lesiones de ramas ner ‘viosas que recorren por encima del periostio (excep toe los puntos donde estin presentes vasos perfo- antes). © Plano éseo Desde e punto de vista quinirgico, la estructura sas importante esta representada por el tronco neurovascular nasopalatino, contenido ene co dito nasopalatino que sale desde ta ina meta de la premasila, aproximaddamente I em por detris de Ja papila interineisal. La presencia del conducto debe Ser tenidaen cuenta en las intervencones rl cionadas con a linea media (dientesincuidos, quis tes, te) ln seceion aceldental del ronco nasopals- tino no causa lesiones fucionales relevantes, pero puede provocar cierto sangrado (fig. 134 ae). En la parte superior, estructura anatémica que sede ideniicar correctamente eset aueto de tas ona nasales En caso de intervenciones proximas a esta zona, sempre es itl identifier los margenes protexer adecuadamente la mucosa nasal con instrumental propiado hel caso de importante atrofa masitar superior, Ja posicién del tronco nasopalatino se enewentra sds anteiorment,inchso supractestal. Todo exo hay que tenerloen cuenta para evitar lesiones delnervio durante la ineisién o el despegamiento del olga. © Superficie vestibular En la region intereanina por debajo del suelo de las fosas nasales no se encuentran estructuras «peligro sass de particular relevancia. Aun asf, se debe tener en cuenta que los tes blandos del sureo vestibular anterior estin abundantemente vascularizados (Fig 11.35), Por tanto, una diseccidn subperidstica red ce notablemente el riesgo de hemorragia relevante y previene lesiones de las terminaciones nerviosas an {erlores del nervo infraorbitari, En as poreiones més craneales del maxilar ante- tor, la estructura ms importante con riesgo est 33. Seccdn sagital del malar anterior con aus panos anatomics. ‘epresentada por el tronco neurovascular infraor- bitario, que recorre el canal y conducto infraorbita- Flos. Elnervio infraorbitario, antes de salir del fora- ‘men homiérimo que se eneventra por debayo del re- borde orbitario inferior (ig. 196 a-b, se ramifica en las tres ramas alveolares superiores, posterior, me- ‘diay anterior, que inervan los dientes superiores y la superficie externas de las encias del maxilar. Con ‘su componente extracraneal proporciona ramas sen- sitivas ala mejilay ala piel dela hemipirémide nasal hhomolateral El nervio infraorbitario normalimente se encuen- tra.en una zona alejada del dea de intervencion ca ricteristica de la cirugia oral. Sin embargo, en e280 de una atrofia maxilar importante (tipiea de los edentulismos muy antiguos) ode la necesidad de Fig. 134. 2) Poston de foramen nasopalatino ea un suelo edéntlo )Secionsagital de maxlar anterior que evidenca ‘el tecorido del conductonasopslatine. idertitcacon y ablamento del ronconesopelatine durante la avulsion de un ele- mento nce,Fig. 135. Vision intraoral de! surco vestibular anterior: puede aprecir en transparenca la abundante vscular23 ‘lon dela zona anestesiar este nervio (v. cap. 2), su posicion debe ‘ser conocida e identificada. Ya que el nervio infra- “orbitario se distribuye por la pie de la mejila y de la pirdmide nasal, una diseceién subperiéstica previe- ne lesiones accidentales de sus ramas, como las at- teriales homénimas. Al igual queen el caso del ner~ ‘vio mentoniano, puede ser iil identficar el tronco ‘en relaci6n con el foramen de salida mediante un ‘euldadoso despegamiento subperidstico de los tei- dos (en lo que respecta ala identifieactén del ner- vio para Ia ejecucion de la anestesta, se remite ala ‘seccidn especifia del libro, pig. 44). Maxilar posterior ‘Comprende la porcién de los maxilares que se de- sarrola posteriormente ala fosa canina, La distincion en los distntos planos anatmicos es parecida a la ‘que se ha comentado con anterioridad. © Plano 6seo En el interior 6seo, la estructura anatémica de stiesgo» std representada por el seno maxilar. ES el mas amplio de los senos paranasales y su desa- rrollo presenta una gran variabilidad interindlvicual. demas, sus dimensiones y sus relaciones con las estructuras anatmicas adyacentes estin correla- cionadas con la edad y con la presencia 0 ausencia de elementos dentarios en esta zona. Esta revestido en su interior por una delgada mucosa respiratoria, ‘que se continia en el Iado medial con la mucosa de la cavidad nasal. A partir de sus reducidas dimen: siones presentes en el nacimiento, cuando se pre- senta en forma de una pequefia «eélula» neumatiza- dda por debajo del suelo de la drbita y lateralmente a Ja cavidad nasal, desempenta a lo largo de toda la Vida un proceso de progresiva expansién. En part cular, el seno tiende a desarrollarse hacia abajo en direccion al reborde alveolar tras la pérdida de los clementos dentarios premolares y molares. Por tan- to, es fundamental realizar un estudio radiolégico preoperatorio en caso de intervenciones en esta er norte Fig. 1.36. a) Poscion del foramen infaoritario respecto a pio de la erbita en un rbneo seco. b Sccén sagt del raneo ‘Que evidencia el trayecto dl ner y desis remicaione,28 Cirypiaoral Textoy/atlas en color Fig. 1.37. 9) Anatomia topograica del seno mati ‘dencan lx planos dss ye os dos blandos en zona, para minimizar el riesgo de invasidn acciden- tal del érea del seno maxilar (p.e., durante extrac ‘clones complicadas de elementos dentarios erup- ‘eonados o incluidos, en el curso de una cirugia periapical, etc.) (fig. 137 8). Otra estructura que ra ‘amente determina problemas quirirgicos, aun en ‘caso de lesi6n, ¢s la arteria alveolar superior posterior y sus ramas. La arteria se origina diree- ‘tamente on la arteria maxilla interna, penetra en el ‘maxilar por encima de los apices del tercer molar y ‘se distribuye al endostio maxilar y a los pices de Jos molares (fig. 1:8), sobre cineo seco. b Secciones de tomogratiacomputarizada que ev ala superior. © Superficie vestibular En euanto al tronco neurovascular infraorbitarto, véase pigina 24, En las porciones mis posteriores del maxilar, las estructuras de «riesgo» estin representadas por el conducto de Stenon, la bola adiposa de Bichat y la {fosa pterigopalatina El eondueto de Stenon, tras haber emergido det parénquima glandular, lorecorre anteriormente has- {tael margen anterior del mnisculo masetero, entre el tercio medio y el superior. Desde el margen anterior ‘rei esteropaatinn aaron eri sroar superior borer sa paaing ‘teria platina endente Fig. 138. Recotio dela arteria alveolar superior posterior.del misculo masetero, el condueto se desvia impro- visadamente en direceion medial y, perforando el muisculo bueeinador en direceion oblicua hacia de- Tate, se abre en la superficie mucosa de la mejilla en relacién con una prominencia, la papila saliva, situada en el cuello del segundo molar superior. A través de este orficio se puede efectuar el catete- rismo del conducto, El despegamiento subperidsti- 0 de colgajos en esta zona evita su lesion. Se debe ‘dentificar la posicidn del conducto cuando se de- rmidad como, por efemplo, la extirpacion de fibro- mas, biopsias, angiomas, etc. Todas las maniobras ‘quirdrgicasrealizadas en la proximidad de dicha es- ‘muetura pueden determinay el clerre por secuelas cicatrizales del conducto, con el consiguiente ‘suftimiento de la glindula parétida (figs. 139 y 140) (w.eap. 10). La bola adiposa de Bichat es una masa de teido adiposo contenida en un espacio comprendido entre los misculos masetero y buccinador. Se sia en la region de la mejila, en la zona de los molares. El des- _egamiento subperiéstico de un colgajo en esta zona evita una apertura dela capsula que contiene la bola. ‘Se puede produc una apertura accidental en easo le lun despegamiento por encima del periosti o durante la.incision de éte para obtener, por ejemplo, una ma Yor mavilizacién de colgajo. [La apertura accidental no tiene, en si, consecuen cias graves, pero puede provocar la herniacién de la ‘bola en el campo quinirgico que puede interfer con la intervencidn (fig. 1-41) £1 conocimiento de la ana tomia local es itil, no s6lo para prevenir este proble- ‘ma, sino tambien para la importante solueién que festa estructura anatomica oftece a la hora de cerrar ‘comunicaciones orosinusales (v.eap. 1M). La fosa pterigopalatina es un espacio compren dido entre a tuberosidad ésea del maxilar superior por delante y la eara anterior del proceso pterigol- deo por detris. iene la forma de una pirénide con apie inferior, ‘cuyas paredes son: Paved anterior, formada por el hueso maxilar, que correspond a la pared posterior del Seno maxilar. Esta pared presenta los fordmenes alveolares supe rlores posteriores que permiten la entrada de las ra- ‘mas nerviosas yarteriales homnimas. Pared posterior, formada por la cara anterior det proceso pterigoideo. En esta pared, a través del fo- ramen redondo, pasa el nervio maxilar que entra en Ia fosa. + Principionbisicon 27 ose Ze Fig. 1.28. Visi intraoral del vestibulo superior donde se ‘tdend lorie de sida del condo de Stsnon. Fig. 1.40,_Seccén anatomica que evidencia el recorrido del ‘Conduct de Stenan ‘Pared lateral, constituda por la fisura ptrigomaxilar {que pone en Comunicacién esta fosa con la infratem- poral, El contenido principal de la fosa pterigopalatina ‘esti representado por el nervio maxilar, a arteria ‘maxilar y sus ramas, y el plexo venoso plerigoideo (fg. 1-43). Enervio maxilar, tras haber dejado la base del ‘crineo, atraviesa la fosa en direccién horizontal, ‘cerca de la b6veda, por encima de Ia arteria maxi lar. Este nervio proporciona la mayoria de las ra- mass que recogen la Sensibilidad del maxitar supe- rior, de los elementos dentarios y de as mucosa de revestimiento (fg. 1-96 0).28° Cirusiaora Texto yatlasen color Fig. 141. Anatomia de a fora que contene la bola adipose de Bichet, Fig. 142.2 fos pterigopaatin en un crdneo seco. Laarteria maxiar interna (rama terminal dela arteria earétida externa), tras haber atravesado la {osa infratemporal, acaba en lafosa pterigopalatina. La arteria maxilar y sus ramas (arteria inraobita- ria, arteria palatina descendente, arteria vidiana 0 del canal pterigoideo, areria esfenopalatina) vaseu- larizan e! maxilar superior, la mandibula, los dientes, 1 paladar, los musculos masticadores y parte de las ‘avidades nasales, El plexo venoso pterigoideo es a via de drenaje hhematico del territorio vascularizado por la arteria, ‘masilar interna. ‘Durante las intervenciones de cirugéa oral en est ‘ona (extraceisn de terceros molares inchidos, quis- tes posteriores, neoformaciones intradseas), este ‘rea anatomica tiene que ser respetada y protegida para evitarlesiones de las estructuras contenidas en ‘suinterior. La lesion de la arteria maxitar interna pue- ‘de provoear una grave hemorragia que puede necesi- tara ligadura de lacarGtida externa, debido ala cif ‘cultad de aislamiento de la arteria maxilar. La lesién del plexo pterigoideo, aunque sea menos grave que ln de la arteria, puede provocar igualmente una grave ‘hemorragia, debido a la abundancia de vasos en el plexo (v. fig. 1-42). Paladar Peden dstinguirse dos eas el palatarblando ! paladar duro. 1 paladarblando presenta ls si- fuentes planos anatmicos: mucoso ora, sibmuco- $0, muscular y de la aponeuosispaatina, plano fa- ringeo. No trataremosen detalle el paladar blando, {que normalmente no entra en el campo de aed de tneirugia Los panos anatémicos del pada duro estin e= presentados pr les planas macoso,submc0s0, Pe Tosa yesquelético, Elplano mucoso no presenta ninguna particular dad important. En el plano submucosa estan eonte- hldas numero glandulssavales menores, mien- tras queen el telido coneetivo interpuesto entre et plano submucoso ye plano peridstico estén conte- das las estructura vascular (Bia, 1-0-0). Como yas ha desrito para otras regions, excep- tuando los agujeros de saida de vasosy nerios, 14s cestrvcturas anatmicas «de riesgo» no estan implica dds en una dsecen quiirgcasubperiistica, por lo ‘que s evita as lesions peigrosas. Las estcturas‘Areinesterapltna dsbes pontereresnferres ‘ra palina eyor ervosplons mene Arey mers plats LY rare mene se Fig. 143._ a) Sein anatomica det paladar en drecciénsogial donde eevidencian lo ass palatinosb) Secén horizon- {al de plano palatine en aque se cbservan fs lindulssalvales menores.¢ Section anetomica que evidence troneo neu ‘vascular plain yl foramen palatine ‘neurovasculares mas importantes estin representa ‘das por el trance neurovascular nasopalatino y pal tino mayor. El tronco newrovaseular nasopalatino ysis pilicaciones quinirgicas ya se han descrito ( anato- ‘a del maxilar anterior, ag 23). Eltronco neurovascular palatino mayor (for- ‘mado por laarteria palatinay el nervio palatno ante- rior) sale del conclucto palatino en el tercer mola, ‘corea de 1 em mestalmente alos euelios dentari ‘34mm por delante de! margen posterior del paladar ‘duro, En Tos sujetos ealéntlos que presentan una = absorcidn acentuada del reborde alveolar el conduc- ‘to alatino se puede encontrar cerca dela eresta: esto debe tenerse en cuenta durante la interveneion para ‘evitar abundantes hemorragias. Este discurre en el ‘espesor del tejido conjuntivo laxo interpuesto entre ‘elperiostioy ln submucosa. Para preservar la ntexti- Fig, 4-44. Poscon el foramen palatino mayor sobre ré- ‘dat del tronco esti indicado proces con uns disee- feo seco Wayectora del ronconeurovesa(iri oa Testo yallasen color cin subperistiea. Cuando esto no sea posible (p.¢ enna biopsia de lesion del paladar), se debe tenet fen cuenta el trayeeto de la arteria para poder contro- Jar la hemostasia. Elnervio palating anterior contiene ‘bras sensitivas para el hemipaladar correspondien- te. Eltronco y sus ramificaciones se distribuyen junto alaanteria. Las intervenciones de riesgo estén representadas tipicamente por injertos libres de mucosa palatina, apicectomias de raices palatinas de molares,escision reso iopsias de tumoraciones benignas de la mueo- ssa palatina (fg. 14), Mejilla La superficie oral de la mejila puede presentar te siones de interés quirirgico orl, como neoformacio- nes benignas,lesiones traumticas, ete. Desde el ex- terior hacia el interior se pueden distinguir un plano eudneo, uno subeutéineo, uno muscular y uno muco- 80, Por tanto, también en este caso se puede diferen- iar en qué planos anatémicos estin contenidas las estrueturas anatémieas de relieve, asi como ls dife- rentes planos de despegamiento, Como enel suelo de Jaboea, un detallado conocimiento de la anatomia local es furdamental, dad la ausencta de un plano de despegamiento evidente comio el deo en la mandi lay el maxilar (fg. 145). Fig. 1-45. Panos thulares dela mela en un veccon co- ‘onal. Entre las esiructuras anatémicas mis importantes ‘de esta region, hay que tener en cuenta la bola adipo- ‘sade Bichat, el condducto de Stenon, la arteria facial yelnervo facial Labola adiposa de Bichaty el conducto de Stenon yase han descritoy se remite a su seccién especifica. Por lo que concieme a ka arteria facial, también ya ‘desert, hay que recordar que puede ser lesionada no Solamente durante intervenciones intraorales, sino también en el eurso del drenaje de abscesos odonto- _génicos de abordaje externo en la regia preangular dela mandbula. Por tanto, durante estas inervencio- nes se debe tener mucho Cuidado en la fase de disee- idm (v.eap. 6). El mervio facial y sus ramificaciones diseurren, entre los planas subcutneo y de os miseulos mimi- ‘os: por tanto, eas nunea est implicado en las inter venciones de la superficie oral de la mela. So.en caso de extirpaciones de neoformaciones que se te- ‘surollan profundamente o sobre el plano subcutineo debe ser identificado y protegido (fig. 1-46). Labio superior e inferior Aunque e ciryjano oral en raras ocasiones inter- iene sobre a superficie cutdnea del labio, con fre- ‘cuencia puede estar implicado en el tratamiento de lesiones localiza en su cara oral. Fig. 1-46. isccon de a cara que evidencla la wayectria ‘etna fea.Se pueden distinguit los siguientes planos anaté- micos: eutaneo, subeutaneo, muscular, submucos0 y rmucoso (fig. 1-17). Los planos eutaneo y subcutineo ‘ho presentan ninguna particularidad ineresante. Elplano muscular esti constituido por el mis- clo orbicular de la boca, que se extiende desde el :margen de los labios hasta la hase dela nari supe- riormente y el surco mentolabial inferiormente. Bat dvidido en dos anillos: uno interior, locallzado ce la proximidad del margen libre de los labios, y otro exterior, en el eual encontramos tambien f- bras provenientes de otros miisculos mimicos. Lt estructura de riesgo esta constituida por las arte- ras labiales superiores e inferiores, ramas de la arteria facial. Las arterias pueden ser lesionadas ha- bitualmente durante intervenciones de escisiin de neoformaciones que se desarroln debajo de la mu- Por tanto, ls vasos deben ser identificados, ais dos yer posible, conservados. Cuando la neofor- 'macidn no se pueda despegas de los vasos, la hemo- ‘aga, que puede ser medianamente importante, se puede controlar mediante diatermocoagulacién det vaso o ligadura(v. cap. 14) (fig. 148) La ligadura de Ia.arteria labial no comporta esgos de squernla det labo por ka presencia de numerosocirculosanasto- méticos con vasos contralateral. as estructuras anat6micas dominantes en el pa ‘no submiucoso estin representadas por ks glindulas salivales menores. Bn el easo de intervenciones por debajo del plano mucoso, las glindulas salivales -menores son facllmenteidentiieables. Se dobe ae tuar con una minima precaueién durante la sutura para evtar atrapar las ghindulasen el nudo, ya que ‘se podrian provocar obstrucciones de los conductos “Princpiosbisicos 3 delwcaneodoral Fig. 1-47. Secin transversal del able superior donde se frdendan lor var able, Fig. 1-48, Diseccon del arteria aba superior. indies MS condo parateo Fig. 1-49, Dinvibuion de ls glndula slvales menores ens labios (ion desde interior del aided ra.