Acta Colomb Cuid Intensivo.

2015;15(2):109---118

Acta Colombiana de
Cuidado Intensivo
www.elsevier.es/acci

REVISIÓN

Monitorización hemodinámica en cuidado intensivo

Alvaro Luis Ochoa Solana

Clínica El Rosario Tesoro, Clínica Universitaria Bolivariana, Medellín, Antioquia, Colombia

Recibido el 23 de enero de 2015; aceptado el 3 de febrero de 2015

Disponible en Internet el 23 de mayo de 2015

PALABRAS CLAVE Resumen Uno de los objetivos fundamentales en el enfoque inicial del paciente crítico es
Monitorización; la valoración y la manipulación del sistema cardiovascular para asegurar un adecuado aporte
Parámetros estáticos; tisular de oxígeno y sustratos metabólicos esenciales. En este sentido, la monitorización de
Parámetros dinámicos parámetros fisiológicos en la unidad de cuidado intensivo y en pacientes de alto riesgo quirúr-
o funcionales; gico en salas de cirugía, resultan imprescindibles para lograr una terapia hídrica y un soporte
Respuesta a volumen vasopresor e inotrópico racional y dirigido a metas terapéuticas tempranas.
o dependencia La hipovolemia es muy frecuente en pacientes en estado de choque o de falla circulatoria
de precarga; aguda y los líquidos por vía intravenosa son generalmente la primera intervención en la rea-
Curva de función nimación inicial. Sin embargo, estudios clínicos han demostrado que aproximadamente solo
ventricular; el 50% de esos pacientes son respondedores a retos de líquidos. Es decir, que aumentan el
PiCCO; volumen sistólico o el gasto cardiaco en respuesta a una carga de líquidos. Por otro lado, volú-
FloTrac; menes excesivos de líquidos tienen consecuencias negativas, incluyendo: edema intersticial,
Agua extravascular alteración en la transferencia de oxígeno, disminución de la relajación miocárdica, ventilación
pulmonar mecánica prolongada, altas estancias en UCI, aumento de mortalidad y de costos.
El catéter de arteria pulmonar está siendo reemplazado por monitorización hemodinámica
menos invasiva, más simple de utilizar y más precisa para predecir respuesta a la terapia hídrica,
vasopresora e inotrópica. Estas tecnologías son más costo-efectivas, de tal forma que se pueda
monitorizar la precarga cardiaca, contractilidad cardiaca, poscarga, agua pulmonar extravas-
cular y de esta manera dirigir el tratamiento para mejorar el desenlace de los pacientes en
términos de menos complicaciones postoperatorias, menor duración de ventilación mecánica,
menos estancia en la unidad de cuidado intensivo y hospitalaria.
© 2015 Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier
España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Correo electrónico: alochoas@gmail.com

http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2015.02.004
0122-7262/© 2015 Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos
reservados.
110 A.L. Ochoa Solana

KEYWORDS Hemodynamic monitoring in intensive care

Monitoring;
Abstract One of the main objectives in the initial approach of the critically ill patient is the
Static parameters;
assessment and treatment of the cardiovascular system to ensure adequate tissue oxygen deli-
Dynamic or functional
very and essential metabolic substrates. Thus, proper monitoring of physiological parameters
parameters;
in the intensive care unit and patients in high surgical risk surgical wards is essential in order
Response to volume
to achieve an adequate fluid support and a rational inotropic and vasopressor support to reach
or preload
early therapeutic goals.
dependence;
Hypovolemia is common in patients in shock or with acute circulatory failure, and intrave-
Ventricular function
nous fluids are usually the first intervention in the initial resuscitation process. However, clinical
curve;
studies have shown that only about 50% of these patients respond to fluid challenges. Fluid res-
PiCCO;
ponsiveness being understood as the capacity to increase the stroke volume or cardiac output
FloTrac;
in response to fluid loading. Excessive resuscitation with fluids has also negative consequen-
Extravascular lung
ces, including: interstitial edema, impaired oxygen transfer, decreased myocardial relaxation,
water
prolonged mechanical ventilation, prolonged ICU stay, and increased mortality and costs.
The pulmonary artery catheter is being substituted for less invasive methods, which are
simpler and more accurate to predict fluid responsiveness, inotropic and vasopressor support.
These new technologies are more cost effective, and can predict cardiac preload, cardiac
contractility, post-load and extravascular lung water, and thus guide the therapy and improve
the outcome in patients in terms of fewer post-operative complications, reducing mechanical
ventilation time, and length stay in critical care units.
© 2015 Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado lntensivo. Published by Elsevier
España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción Durante ya más de una década varias pruebas o indica-

Tradicionalmente la presión venosa central (PVC) y la pre-
sión en cuña pulmonar (PCP) se han usado para guiar el
manejo de líquidos. La base para usar estos parámetros
estáticos para guiar el manejo de líquidos viene del dogma
equivocado que estos parámetros estáticos reflejan el volu-
men intravascular; específicamente, se cree en general que
pacientes con baja PVC o PCP están hipovolémicos, mien-
tras que valores altos reflejan sobrecarga de volumen. Sin
embargo, debido a que los pacientes críticos tienen cambios
en el tono vasomotor, presión intratorácica, alteraciones de
la distensibilidad y en la geometría de los ventrículos, hay
una pobre relación entre la PVC y la PCP con los volúmenes
telediastólicos de los ventrículos. Adicionalmente, los volú-
menes telediastólicos de los ventrículos pueden no reflejar
la posición del paciente sobre la curva de Frank-Starling y
por lo tanto su dependencia de precarga.
Más de 100 estudios han sido publicados hasta la
fecha que demuestran que los parámetros estáticos como
la PVC y la PCP son malos predictores de respuesta a
volumen en pacientes críticamente enfermos en muchos
escenarios1---4 .
Fundamentalmente, la única razón para administrar
líquidos es incrementar el volumen sistólico (VS) o el gasto
cardiaco (GC), si el paciente responde se rotula como
un paciente «respondedor a volumen o dependiente de
precarga», es decir se encuentra en la porción ascendente
de la curva de Frank-Starling. Si los retos de volumen no
incrementan el VS o GC en más de un 15% del basal es
«no respondedor a volumen», es decir, se encuentra en la
porción plana de la curva de función ventricular y la terapia
puede ser perjudicial o dañina4 .
dores dinámicos de volemia o de respuesta a volumen han
sido reportadas en la literatura. Estas pruebas dinámicas o
funcionales monitorizan el cambio en el VS después de una
maniobra que incrementa el retorno venoso. Esas pruebas
permiten al médico determinar la posición de cada paciente
de manera individual en la curva de Frank-Starling y así
determinar si el paciente es respondedor a retos de volu-
men. Estas técnicas usan los cambios en el VS durante la
ventilación mecánica o después de una maniobra de levan-
tamiento pasivo de las piernas para valorar respuesta a
líquidos.
Hoy en día estos parámetros dinámicos son considera-
dos el estándar en la valoración de respuesta a volumen y
manejo racional de líquidos en cuidado intensivo por la pre-
cisión diagnóstica que han mostrado en numerosos estudios.
Dentro de estos parámetros funcionales o dinámicos tene-
mos: variabilidad de presión de pulso (VPP), variabilidad de
volumen sistólico (VVS), prueba de oclusión tele-espiratoria
(POE), la prueba de variación sistólica respiratoria (PVSR) y
levantamiento pasivo de las piernas (LPP).
Contexto fisiológico
Durante la interacción corazón-pulmón en ventilación mecá-
nica se generan cambios cíclicos de la precarga que predicen
respuesta a volumen. La insuflación mecánica aumenta el
volumen sanguíneo desde la circulación pulmonar hacia la
aurícula izquierda, simultáneamente, disminuye el retorno
venoso hacia el ventrículo derecho y aumenta la poscarga
del ventrículo derecho disminuyendo el VS del ventrículo
derecho. Durante la deflación, que ocurre 2 o 3 latidos
Monitorización hemodinámica en cuidado intensivo
50 cmH20
Airway pressure
10
120 mmHg
PPmax
PPmin
Arterial pressure
0 1s
Figura 1 Arriba curva de presión de vía aérea y abajo onda de
presión de un paciente hipovolémico en ventilación que opera
en la porción ascendente de la curva de función VI.
cardiacos después, se disminuye la precarga y el VS del
ventrículo izquierdo (VI), (fig. 1).
El impacto de la disminución transitoria de la precarga
y del VS del VI depende de la pendiente prevaleciente de
la curva de función ventricular de cada individuo. Cuando la
pendiente es pronunciada, como es normalmente en hipovo-
lemia, la disminución de la precarga del VI causa descensos
más pronunciados en el VS y de la presión de pulso (PP),
ya que la PP es directamente proporcional al VS del VI
cuando la distensibilidad aórtica es constante (fig. 2). Por
otro lado, durante la hipervolemia o falla VI, se genera un
efecto mucho menor en el VS.
En conclusión, estos cambios cíclicos del VS y de la PP
son más significativos en pacientes que se encuentran en
la porción ascendente de la curva de función ventricular y
en hipovolémicos, donde pequeños cambios en la precarga
inducen grandes cambios del VS4 .
Zona de precarga-independencia
Volumen
sistólico
Zona de precarga-dependencia
Precarga
Figura 2 Izquierda paciente ubicado en la porción ascendente
o dependiente de precarga, los retos de fluido generan cam-
bios significativos en el VS. Derecha, los retos de volumen no
impactan en el VS (perjudicial).
111
Variabilidad de presión de pulso (VPP)
y variabilidad de VS (VVS)
Aprovechando estas consecuencias fisiológicas de la apli-
cación de presión positiva intermitente en el sistema
respiratorio se han desarrollado numerosos estudios que
demuestran que estos parámetros dinámicos o funciona-
les predicen respuesta a volumen en pacientes críticos. En
general se considera que un paciente es respondedor a volu-
men o dependiente de precarga cuando incrementa el índice
cardiaco (IC) o el IVS en más de un 12-15% con un reto
de volumen. La introducción de cálculos automatizados de
estos parámetros dinámicos o funcionales ha contribuido
enormemente a su creciente popularidad.
En el contexto de pacientes sépticos con falla circu-
latoria aguda, hay un interesante estudio hecho por el
grupo de Michard y Teboul, quienes demostraron que la
VPP en pacientes con choque séptico en ventilación mecá-
nica es un predictor seguro para la respuesta a volumen.
Con un umbral > 13% tiene una sensibilidad del 94%, espe-
cificidad 96%, para predecir respuesta a líquidos. En este
estudio la presión auricular derecha y la PCP no predijeron
respuesta a volumen5 . El delta PP se calcula = PPmax-
PPmin/(PPmax + PPmin/2) x 100% (fig. 3).
En otro escenario, pacientes que sufren cirugía cardiaca,
donde sabemos que existe depresión miocárdica preopera-
toria y/o en el postoperatorio, también han sido estudiados
estos parámetros. El estudio de Kramer et al., evalúa el
comportamiento de la VPP después de un reto de fluido en
pacientes de cirugía cardiaca de revascularización miocár-
dica.
Al ingreso en la unidad de cuidado intensivo tomaron
mediciones hemodinámicas basales, incluyendo la PVC, PCP,
GC (por termodilución), porcentaje de variabilidad de pre-
sión sistólica y VPP (el 24% de sus pacientes tenían FEVI < 50%
45 cm H2O
Airway pressure
120 mm Hg PPmax
Arterial pressure
PPmin
40
2 seconds
Figura 3 Cuando el delta de PP es > 13% es altamente proba-
ble que el paciente sea respondedor a volumen. Reproducida de
Michard et al.5 .
112
preoperatoria). Los pacientes recibieron un reto de líquidos
de 500 ml (durante 10 minutos), después de lo cual se repi-
tieron las mediciones hemodinámicas. En este estudio, los
pacientes cuyos GC se aumentó en más de 12% se considera-
ron respondedores de fluidos. La PVC y la PCP no discriminan
respondedores de no respondedores. La curva ROC en este
estudio sugiere que la VPP fue el mejor predictor de res-
puesta a líquidos. En este subgrupo de enfermos, el umbral
de la VPP ideal para distinguir respondedores de los no res-
pondedores era del 11%. Es decir, un valor de VPP > 11%
predijo un aumento significativo del GC con 100% de sen-
sibilidad y 93% de especificidad6 .
Adicional a las mediciones automatizadas de la VPP, los
métodos de análisis del contorno del pulso para la deter-
minación de GC continuo han permitido la medición de
la VVS. La VVS es el porcentaje de cambio entre el VS
máximo y VS mínimo dividido por el promedio durante un
periodo de 30 segundos. Este parámetro también es uno
de los parámetros funcionales más estudiados que predi-
cen respuesta a volumen, con un punto de corte de más de
10-12% predice también fuertemente la respuesta a volu-
men.
Uno de los primeros estudios de VVS que se publicó
fue realizado en pacientes neuroquirúrgicos. En este estu-
dio realizado por el grupo de Perel et al., se monitorizaron
pacientes antes de neurocirugía con sistema PiCCO (pulsión
medical sistems), se analizó el comportamiento de varia-
bles hemodinámicas (PVC, IVS, VVS, PAS), antes y después
de bolos de líquidos (100 ml de coloide durante 2 minutos).
Se calificó como respondedor si el IVS es > 5% y no responde
si el IVS es < 5%. Hubo correlación estadísticamente signifi-
cativa de cambio en el IVS, VVS con los retos de líquidos
pero no con PVC ni con la frecuencia cardiaca. El área bajo
la curva ROC fue: PVC 0,49; FC 0,59; VVS 0,87. El umbral
óptimo en este estudio para VVS fue de 9,5%, es decir, que
los pacientes que tenían VVS > 9,5% son respondedores con
una sensibilidad 78% y especificidad del 93%. En este estudio
se demostró que la VVS es mejor predictor de respuesta a
líquidos que la PVC7 .
El estudio de Preisman y Perel, observacional prospectivo
comparó el rendimiento predictivo de diversos paráme-
tros hemodinámicos (estáticos y funcionales) en el periodo
perioperatorio en pacientes sometidos a cirugía de revas-
cularización coronaria. Se sometió a prueba un nuevo
parámetro dinámico, la PVSR. Esta consiste en la libe-
ración de tres respiraciones consecutivas controladas por
presión con presiones pico inspiratorio incremental de 10,
20 y 30 cm de agua (fig. 4). Los valores mínimos de la pre-
sión arterial sistólica después de cada una de estas tres
respiraciones se miden y se representan frente a sus res-
pectivas presiones de las vías respiratorias, produciendo una
pendiente (pendiente de PVSR). Interesantemente, en este
estudio, los pacientes se dividían en dos grupos; pacientes
con función VI normal (FEVI > 40%, por ventriculografía preo-
peratoria) y el otro grupo con disfunción VI preoperatoria
(FEVI < 40%). Todos los pacientes recibían monitorización con
ECOTE y sistema de monitorización hemodinámica PiCCO.
Los parámetros hemodinámicos medidos incluyen: área tele-
diastólica de VI, volumen sanguíneo intratorácico, PVC,
PVSR, VPS, VPP, VVS. Se realizaron dos retos de fluidos (de
250 ml de coloides dados durante 5-7 minutos), antes de
la cirugía y después del cierre del tórax. La respuesta a
A.L. Ochoa Solana
150
145
140
135
130 Minimal values of systolic blood pressure
125
120
115
110
105
100
mm Hg or cm H2O
95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35 Three mechanical breaths with gradually increasing Paw
30
25
20
15
10 Paw
5
0
–5
Figura 4 Se liberan tres respiraciones consecutivas controla-
das por presión con presiones inspiratorias de 10, 20 y 30 cm
H2 O. Los valores mínimos de la PAS en respuesta a cada respi-
ración se registran y luego la pendiente de la relación entre la
disminución de la presión arterial y la presión inspiratoria se
calcula. Reproducida de Preisman et al.8 .
cada reto se consideró como una respuesta positiva a un
aumento del IVS > 15% (respondedores) o IVS < 15% como falta
de respuesta. En este estudio, el 46% de los pacientes fueron
respondedores y el 54% fueron no respondedores. Todos los
parámetros funcionales predijeron la respuesta de fluidos
mejor que los parámetros estáticos. El área bajo la curva
ROC para la VPP y la PVSR fue significativamente mayor que
los otros parámetros, para PVC fue de 0,5. Los parámetros
con la mejor capacidad de predicción fueron la VPP y la
PVSR8 .
Dos recientes revisiones sistemáticas y metaanálisis de
la literatura demuestran que los cambios dinámicos en VPP
y VVS en paciente durante ventilación mecánica en qui-
rófano y en UCI, monitorizados con varios sistemas de
monitorización y en muchos escenarios (choque séptico,
cirugía de tórax y abdomen, cirugía cardiaca incluidos
pacientes con FEVI < 35%) son altamente seguros en prede-
cir respuesta a volumen con mucha mayor precisión que
parámetros estáticos (PVC, PCP, índice de volumen teledias-
tólico global)9,10 . Con relación a la medición de parámetros
dinámicos o funcionales para predecir respuesta a volu-
men, hay al menos 10 estudios en los últimos años que han
demostrado que estrategias hemodinámicas basadas en la
monitorización de VPP y VVS permiten una reducción signi-
ficativa en complicaciones posquirúrgicas y menor estancia
hospitalaria11 .
Hay algunas situaciones en las cuales estos paráme-
tros dinámicos son poco confiables en predecir respuesta
a volumen como son: arritmias, respiración espontánea,
alteraciones de la distensibilidad pulmonar y del tono vaso-
motor, bajos volúmenes pulmonares (Vt < 8 ml/kg). En esos
casos acudimos a otras pruebas como son la POE y el
LPP.
El fundamento fisiológico es que durante la POE durante
15 segundos; si ocurre un aumento en la precarga car-
diaca y esto conduce a un aumento de la presión de
pulso (PP) de más del 5% y/o del IC mayor a 5% es una
prueba que predice respuesta a volumen. En relación a
esto, hay un reciente e interesante estudio realizado en
Monitorización hemodinámica en cuidado intensivo
Arterial pressure end-expiratory
(mm Hg) 100 pause
30
Airway pressure
(cm H2O) 40
Figura 5 Registro de la curva de presión arterial antes y durante una oclusión tele-espiratoria. Después, antes y durante la
expansión de volumen. El aumento de la PP inducida por la expansión de fluido fue precedido por un incremento del 11% en
la presión arterial durante la oclusión. Reproducida de Monnet et al.12 .
pacientes sépticos en ventilación mecánica con arritmias
y cierto grado de actividad respiratoria espontánea, moni-
torizados con sistema PiCCO. Cuando la POE genera una
PP > 5% tiene una sensibilidad del 87% y una especifici-
dad del 100%. Por análisis de contorno de pulso (PiCCO)
cuando tiene un IC > 5% tiene una sensibilidad del 91% y
especificidad del 100%. Esto se asocia con un aumento
del IC > 15% frente a un reto de líquidos de 500 ml de
solución salina normal con un alto grado de certeza
(fig. 5)12 .
Con la prueba de levantamiento pasivo de las piernas
(LPP) se induce una transferencia gravitacional de la san-
gre desde las piernas al compartimento intratorácico, se
considera un reto de volumen reversible de aproximada-
mente 150-200 ml de volumen sanguíneo. En un reciente
estudio Monnet et al., demostraron que la prueba de LPP
en pacientes sépticos en ventilación mecánica con arritmias
y actividad respiratoria espontánea monitorizados con dop-
pler esofágico predecía respuesta a volumen. Cuando el flujo
de la aorta ascendente aumentaba un 10% con el LPP se
correlacionaba con aumento de más de un 15% del flujo aór-
tico con la expansión de 500 ml de SSN. Con una sensibilidad
del 97% y sensibilidad del 94% (fig. 6)13 .
500
mL
saline
Base 1 PLR Base 2 Post VE
Figura 6 Diseño del estudio. Primera fase mediciones de pre-
siones y flujo aórtico con el LPP. Segunda fase mediciones con
la infusión de 500 ml de SSN. Un incremento del flujo de más
del 10% con el LPP predice bien un aumento de flujo aórtico de
más del 15%. Reproducida de Monnet et al.13 .
113
Volume expansion
30 sec
En otro estudio, Preau et al., en pacientes con cho-
que séptico o pancreatitis aguda en falla circulatoria no
intubados (sin ventilación mecánica), monitorizados con
ecocardiograma, VPP, VVS (sistema PiCCO), flujo pico
con doppler femoral continuo, demuestran buena correla-
ción entre la VPP, VVS y el flujo en arteria femoral entre la
prueba de LPP y la expansión de 500 ml de coloide. Demos-
trando una vez más, buena respuesta a volumen con esta
prueba, incluso en pacientes sin ventilación mecánica14 .
En una reciente revisión sistemática de la literatura y
metaanálisis de 9 estudios clínicos se documenta una sensi-
bilidad del 90% y especificidad del 92% con la prueba de LPP.
Es decir, esta prueba aumenta el IC, VS, GC o flujo aórtico en
más de un 15% del basal cuando los pacientes son responde-
dores a volumen. Confirmando el excelente valor predictivo
del LPP frente a la expansión de volumen15 .
Cómo guiar la terapia hemodinámica en el
paciente crítico
En pacientes en choque o con perfusión tisular inadecuada,
la reanimación con líquidos es considerada como la inter-
vención de primera línea. Se ha demostrado que establecer
protocolos de terapia dirigida a objetivos tempranos reduce
la falla orgánica y mejora sobrevida en pacientes con sep-
sis severa y choque séptico, igualmente la optimización del
GC en pacientes que sufren cirugía mayor ha demostrado
reducir complicaciones postoperatorias y estancia hospita-
laria. En contraste, reanimación hídrica excesiva se asocia
con incremento de complicaciones, aumento de estancia en
UCI y hospitalaria e incremento de mortalidad. Todos estos
datos sugieren que la reanimación hídrica debe ser estrecha-
mente titulada para minimizar riesgos de sobreanimación o
sobrerreanimación. Como comento anteriormente, la única
razón para dar retos de líquidos es incrementar el VS, si esto
114
no sucede esta terapia es potencialmente perjudicial. Ade-
más, el uso de agentes vasopresores e inotrópicos también
requiere monitorización del VS o del GC. Por ejemplo, si en
la práctica un paciente tiene un IC de 2,3 o 2,8 L/min/m2
no es de gran importancia clínica; sin embargo, si existe un
cambio en el VS después de un bolo de líquidos de 5% o 20%
sí es de gran relevancia clínica. Por lo tanto, mediciones de
VS y GC son fundamentales en el manejo hemodinámico del
paciente crítico16 .
Concepto de análisis del contorno de pulso
y sistemas de monitorización
El concepto del análisis del contorno de pulso se basa en la
relación entre presión sanguínea, VS, distensibilidad arterial
y resistencia vascular sistémica (RVS). El VS o GC puede ser
calculado desde la onda de presión arterial si la distensibi-
lidad arterial y la RVS se conocen.
La teoría detrás del uso de la onda de pulso arterial para
medir el CG se remonta a 1899 donde Otto Frank desarrolla
un modelo que describe la colocación de cargas al corazón
cuando este bombea la sangre a la circulación sistémica y
la relación entre la presión sanguínea arterial y el flujo.
Posteriormente, se manifestó la hipótesis de que el GC es
directamente proporcional a la PP arterial. El principal obs-
táculo que se generó para que las mediciones fueran seguras
es el de la distensibilidad del árbol arterial, ya que esta rela-
ción no es lineal; cuando el volumen de sangre es introducido
hacia la circulación a mayor presión, la distensibilidad dis-
minuye más rápidamente que cuando se introduce a menor
presión. El principio del análisis del contorno de pulso se
basa en la relación fisiológica entre VS y el área bajo la
curva de la porción sistólica de la onda de presión aórtica16 .
Aunque los 4 sistemas de monitorización de contorno de
pulso que están comercialmente disponibles usan diferen-
tes algoritmos de conversión presión-volumen, todos ellos
usan este mismo principio básico. Estos sistemas pueden ser
divididos hacia 3 categorías:
1. Análisis de contorno de pulso que requiere calibración
externa, mediante técnica de dilución de un indicador
para medir el GC y así, calibrar el contorno del pulso.
Estos son:
- Sistema LiDCO, Cambridge, UK.
- Sistema PiCCO, Pulsion, Munich, Alemania.
2. Análisis de contorno de pulso que requieren caracte-
rísticas físicas y demográficas de los pacientes para
estimación de la impedancia arterial:
- Sistema FloTrac, Edwards Lifesciences, Irvine, CA.
3. Análisis de contorno de pulso que no requiere calibración
externa o datos de precarga:
- Sistema Mostcare, Vyetech Health, Padua, Italia.
Adicional a la medición del VS, estos sistemas reportan
también VPP, VVS que son parámetros dinámicos útiles en
la predicción de respuesta a líquidos o identifican pacientes
dependientes de la precarga.
Un sistema de monitorización ideal debe reunir las
siguientes características: medición de GC continuo,
valoración de precarga, índices de contractilidad miocár-
dica, valoración de poscarga, poco invasivo, medir agua
A.L. Ochoa Solana
extravascular pulmonar, confiable, operador independiente
y costo-efectivo. A continuación voy a profundizar en los dos
sistemas de monitorización con los que más estamos familia-
rizados en nuestro medio y con los que más estudios clínicos
contamos en la actualidad.
Sistema de monitorización PiCCO
El sistema de monitorización PiCCO calcula el GC y el VS
en forma continua mediante 2 técnicas la termodilución
transcardiopulmonar (TDTP) y el análisis de contorno de
pulso.
El algoritmo básico para la determinación del GC desde
el contorno de pulso fue desarrollado por Wesseling et al.,
en 1974. De acuerdo a este algoritmo el VS del VI es cal-
culado por la porción sistólica del área bajo la curva de la
onda de presión arterial dividido por la impedancia aórtica.
Subsecuentemente, se multiplica por la FC y se genera el
GC por contorno de pulso. Para ajustar a la impedancia aór-
tica, que difiere de paciente a paciente, el monitor PiCCO
usa mediciones de GC por termodilución para calibración del
sistema. El cálculo del GC es de la siguiente manera: GC = FC
X Asis/Zao, donde Zao = VScp/VStd. Asis, es el área bajo la
presión sistólica de la onda de presión arterial (fig. 7). Zao,
es la impedancia aórtica. VScp es el VS no calibrado basado
en el contorno de pulso. VStd es el VS por termodilución.
El algoritmo del monitor PiCCO es una fórmula más sofis-
ticada que toma además de la porción sistólica de onda
de presión, la forma de la onda de presión. El software
tiene en cuenta la distensibilidad aórtica y la RVS indivi-
dual de cada paciente. Es bien sabido, que durante la fase
sistólica la sangre es eyectada hacia la aorta, simultánea-
mente, el flujo sanguíneo abandona la aorta hacia el sistema
vascular periférico. Sin embargo, durante la fase de eyec-
ción la suma de toda la sangre que fluye hacia la aorta es
mayor que el volumen de sangre que entra al sistema vas-
cular periférico. Así, el volumen de la aorta se incrementa.
En la subsecuente diástole, la mayor parte de la sangre res-
tante se vaciará hacia la circulación periférica y coronarias.
Este comportamiento es dependiente de la capacidad de la
aorta para expandirse y contraerse en respuesta al volumen
eyectado. El cambio de volumen y subsecuente cambio de
presión aórtica se describe como la función de distensibi-
lidad de la aorta. La relación entre el flujo aórtico hacia
afuera de la aorta y la presión medida al final de la aorta
(ej. en arteria femoral) es determinada por la función de
distensibilidad.
El GC medido por TDTP determinado simultáneamente
con la medición de la presión arterial de manera continua
SVmax
SVmin
SVmean
Figura 7 Análisis del contorno del pulso a fin de determinar
la distensibilidad aórtica. De esta forma se calibra el algoritmo
utilizado por la tecnología PiCCO y se calcula el GC y el VS por
análisis de la porción sistólica de la onda de la presión pulso.
Reproducida de Oren-Grinberg17 .
Monitorización hemodinámica en cuidado intensivo
-T
Discontinuous
PCCO = cal x HR x
Systole
Patient-specific
Heat
calibration factor
rate
(determined with
thermodilution)
Figura 8 El cuadro superior muestra la medición del GC por TDTP como una referencia para la medición del GC continuo por
contorno de pulso. Abajo, el algoritmo de análisis de GC por contorno de pulso del sistema de monitorización PiCCO, que incorpora un
factor de calibración (cal) específico a cada paciente basado en medición del GC por TDCP, FC, el área bajo la porción sistólica de la
onda de presión (P[t]/RVS), distensibilidad aórtica (C[p]) y la forma de la curva de presión Dp/dt. Reproducida de la Oren-Grinberg17 .
es utilizado para calibrar el análisis del contorno del pulso de
cada individuo. Para el cálculo continuo del GC por contorno
de pulso el algoritmo tiene en cuenta lo siguientes paráme-
tros: factor de calibración (cal) específico a cada paciente
determinado por TDTP, frecuencia cardiaca, el valor inte-
grado para el área bajo la curva de la porción sistólica de la
onda de presión (P[t]/RVS), la distensibilidad aórtica (C([p])
y la forma de la curva de presión representada por cambio
de presión sobre cambio de tiempo (Dp/dt), (fig. 8).
La medición de GC por TDTP del monitor PiCCO usa el
mismo principio de Stewart-Hamilton. Este modelo enfatiza
en la relación fundamental de volumen, flujo y tiempo circu-
latorio medio. Volumen = flujo x tiempo circulatorio medio.
La validez de este método de medición de flujo depende
de la presunción de que el colorante es distribuido a
través de un almacenamiento central de sangre, que pasa
desde las venas hacia las cámaras cardiacas derechas, pul-
mones, y cámaras izquierdas hacia la circulación arterial
sistémica. La explicación simple de este elaborado trabajo
es que una sustancia exógena (indicador), es inyectada al
espacio vascular y este es rápidamente diluido por el flujo
sanguíneo. Lo rápido o lo lento de esta dilución está en fun-
ción de la magnitud del flujo; si el flujo entre esos 2 puntos
es alto, entonces la concentración de sustancia inyectada
(ej. frío), se diluye rápidamente. De tal forma, que la curva
concentración-tiempo es picuda. Mientras que si el flujo
es lento, la concentración de la sustancia en el sitio de
detección no se diluye tanto, y el cambio de temperatura
construirá una curva más lenta y menos picuda.
Con la tecnología PiCCO, el indicador (15-20 ml de SSN
fría) es inyectado a través de una vena central, el cual es
medido con un catéter en arteria braquial, axilar o femoral
de 4-5 Fr con un termistor en la punta. La termodilución de
ese indicador está en función de la velocidad de flujo de la
sangre. Cualquier catéter venoso central puede ser usado,
incluyendo uno femoral. Si el catéter arterial está tam-
bién en posición femoral, el catéter venoso debe colocarse
en posición contralateral para prevenir un fenómeno de
115
P
Calibration
t[s] t
Continuous (beat-by-beat)
P(t) dP
∫ ( SVR + C(p) x
dt
) dt
Aortic Shape of
Area of
compliance pressure
pressure
curve
curve
transferencia no deseada de señales. La calibración externa
parece permanecer segura dentro de 6 horas aun cuando el
tono vascular haya cambiado17 .
Este sistema usa parámetros dinámicos para predecir
respuesta a volumen: VPP, VVS. También calcula el índice
de volumen telediastólico global una medida de valora-
ción volumétrica de precarga. Adicional mide RVS, índice
de permeabilidad vascular pulmonar y agua extravascular
pulmonar un buen índice de valoración de edema pulmonar,
mide contractilidad con dp/dt e índice de función cardiaca.
De esta forma el monitor PiCCO es una alternativa actual
de monitorización que reúne muchos parámetros fisiológicos
que son muy importantes en el manejo de pacientes inesta-
bles hemodinámicamente en la UCI y en salas de cirugía.
Sistema de monitorización FloTrac/Vigileo
El sistema FloTrac consiste en el sensor FloTrac y el corres-
pondiente monitor Vigileo. Debido a que este sistema es
operador independiente, no necesita calibración externa y
requiere solamente catéter arterial periférico (radial), es
una monitorización ampliamente utilizada y ha sido estu-
diada en varios escenarios.
El principio básico de este sistema es la relación lineal
entre la PP y el VS. El volumen sistólico es estimado usando
la siguiente ecuación: VS = DAAP × . La onda de presión
arterial es captada cada 20 segundos a 100 Hz, esto resulta
en 2.000 puntos de datos. El factor representa el factor
de conversión que depende de la distensibilidad arterial,
presión arterial media y las características de la forma de
la onda. La distensibilidad vascular del paciente es valo-
rada usando valores biométricos (sexo, edad, talla y peso).
Las características de la onda son: oblicuidad (asimetría)
y curtosis (grado de apuntamiento), estas características
representan cambios en el tono vascular. El factor es
recalculado cada minuto y permite el cálculo del VS sin
calibración externa16 .
116
Hay varias generaciones del sistema FloTrac, la primera
y segunda generación tienen el problema de la seguridad,
clínicamente inaceptable cuando se compara con métodos
intermitentes de termodilución. Además, en pacientes con
baja RVS (sepsis y falla hepática), las mediciones no fueron
confiables. En contraste, en pacientes de cirugía cardiaca
el porcentaje de error es bajo. Con los software de ter-
cera generación afirman haber superado estos problemas,
sin embargo, 6 recientes estudios de validación evaluando
esta última versión no demuestran mejoría de la seguri-
dad en comparación con las versiones antiguas. Lo más
problemático es el hecho de que este sistema no revela
cambios en el VS de manera segura después de retos de
volumen o después del uso de vasopresores. Estas limita-
ciones restringen el uso clínico de este mecanismo. Con
relación a esto, el estudio de Takala et al., multicéntrico,
aleatorizado, de 388 pacientes hemodinámicamente ines-
tables con monitorización de sistema FloTrac durante 24
horas o cuidado usual (grupo control). El desenlace prima-
rio fue la proporción de pacientes que alcanzan estabilidad
hemodinámica dentro de 6 horas después de iniciado el
estudio. Como desenlace secundario están la mortalidad
en UCI y hospitalaria. No hubo diferencias significativas en
la cantidad de líquidos en las primeras 6 horas, ni en las
dosis de inotrópicos y vasopresores administrados. Tam-
poco se modificó la mortalidad en UCI u hospitalaria.
Sorprendentemente, el tiempo para alcanzar objetivos de
reanimación predefinidos no se acorta en el grupo de
FloTrac18 .
No obstante, en un estudio reciente aleatorizado, pros-
pectivo, Benes et al., en pacientes quirúrgicos abdominales
de alto riesgo usan la VVS para optimizar la adminis-
tración de líquido intraoperatorio. La optimización de
líquido guiado con VVS se asoció con mejor estabili-
dad hemodinámica intraoperatoria, menor lactato sérico
al finalizar la cirugía y menor tasa de complicaciones
postoperatorias19 .
¿Hay estudios que comparen sistemas
de contorno de pulso?
Hay en la actualidad 2 estudios que los comparan. Desafortu-
nadamente, estos estudios sufren problemas metodológicos
en términos de la utilización del «gold standard» (termodi-
lución) y tamaños de muestras.
El estudio de Hadian et al.; realiza una comparación
de GC y tendencias de seguridad de los sistemas PiCCO,
LiDCO y FloTrac con termodilución intermitente con CAP.
En este estudio, el desempeño del PiCCO y LiDCO fue ade-
cuado y comparable, mientras que el sistema FloTrac fue
subóptimo20 .
Otro estudio de Monnet et al., compara cambios de GC
derivados de análisis de contorno de pulso inducido por un
reto de fluido o norepinefrina en pacientes que tienen moni-
torización con sistemas PiCCO o FloTrac. En este estudio, con
el sistema PiCCO existe cambios más precisos en el IC indu-
cidos por volumen y por norepinefrina (área bajo la curva
ROC de 0,87 y 0,92, respectivamente), el sistema FloTrac
fue menos confiable con un área bajo la curva ROC 0,56 y
0,54, respectivamente21 .
A.L. Ochoa Solana
¿Es importante la monitorización
del desempeño contráctil?
En el paciente crítico o inestable hemodinámicamente
la evaluación del desempeño contráctil del ventrículo
izquierdo es un parámetro difícil de medir. La ecocardio-
grafía ha emergido como una herramienta diagnóstica para
valorar la función VI. Sin embargo, la fracción de eyección
del VI (FEVI) medida por ecocardiografía se afecta por
condiciones de carga del VI y es un índice de interacción
del VI y el sistema arterial. En efecto, la FEVI puede ser
derivada de la relación entre la elastansa arterial efectiva
(Ea), una medida de la carga arterial neta impuesta sobre el
VI y la elastansa telesistólica del VI (Ees), una medida inde-
pendiente de carga, de contractilidad intrínseca del VI. La
relación entre Ea y Ees es llamada acople arterioventricular
y es un factor determinante de desempeño cardiovascular.
Esta relación Ea/Ees medida por ecocardiografía no es
práctica y es difícil de realizar en la aplicación clínica.
La velocidad de aumento de presión en el VI durante la
sístole (dp/dtmax) puede también estimar la contractilidad
del VI.
El análisis de la onda de pulso puede proveer información
sobre el desempeño cardiaco. El monitor PiCCO mide la con-
tractilidad del VI por el dp/dtmax (representa la velocidad
de aumento de presión durante el periodo de contracción
isovolumétrico); ya que el dp/dtmax del VI ocurre antes de
abrirse la válvula aórtica, esto limita la influencia de la pos-
carga del VI y de esta forma refleja mejor la función VI que la
FEVI. También muestra el índice de función cardiaca que es
un sustituto de la FEVI el cual es obtenido por recalibración
intermitente por TDTP.
En un reciente estudio prospectivo, observacional, Sco-
lletta et al., evalúan si el dp/dtmax estimado por la onda
de presión arterial refleja el dp/dtmax estimado por ecocar-
diografía. Este estudio demuestra que variables derivadas de
la onda de presión de pulso proveen información relevante
sobre la contractilidad y desempeño cardiaco en pacientes
críticos22 .
Agua pulmonar extravascular pulmonar
Otro parámetro de gran relevancia que brinda la moni-
torización PiCCO es el agua extravascular pulmonar, el
cual determina si el paciente está en riesgo o cursa en
edema pulmonar, es muy importante para guiar la terapia
hídrica en los pacientes en estado crítico, especialmente
en pacientes con edema pulmonar cardiogénico, alteración
de la permeabilidad vascular por disfunción endotelial y
en SDRA. En estos últimos claramente los balances hídri-
cos acumulados positivos impactan en el desenlace de los
enfermos23,24 .
En un estudio de Sakka et al., un análisis retrospectivo
de pacientes en estado crítico el índice de agua extravas-
cular pulmonar por encima de 15 ml/kg se relaciona con
una mortalidad del 65%, mientras que índices por debajo de
10 ml/kg la mortalidad es significativamente menor, mor-
talidad del 33%, lo que le confiere a este índice además
un valor pronóstico25 . En un reciente estudio Hu et al., en
pacientes críticos en SDRA se aleatorizan a guiar la terapia
hídrica con índices de agua extravascular pulmonar y PCP.
Monitorización hemodinámica en cuidado intensivo
El grupo que dirigió la terapia hídrica con el índice de agua
extravascular pulmonar tiene menor duración de ventilación
mecánica y menor estancia en UCI. Lo que en efecto mejora
el desenlace de los enfermos26 . Otro parámetro que brinda
la tecnología PiCCO es el índice de permeabilidad vascular
pulmonar, lo puede sugerir si el edema es cardiogénico o de
permeabilidad.
Teniendo en cuenta la gran cantidad de parámetros fisio-
lógicos que brinda un solo sistema de monitorización como es
el monitor PiCCO, se puede manejar de manera más racio-
nal y correcta tanto terapias hídricas como el manejo de
vasopresores e inotrópicos en pacientes de UCI y pacientes
quirúrgicos de alto riesgo.
Hay muchos estudios que demuestran que guiar la tera-
pia de fluidos y hemodinámica dirigida por metas resulta
en menos utilización de vasopresores e inotrópicos, com-
plicaciones postoperatorias y menos estancia en UCI. En
muchos escenarios sepsis, cirugías de alto riesgo abdomina-
les, cirugía cardiaca, torácica y pacientes neurocríticos27---31 .
También, hay estudios de costo-efectividad. La tec-
nología PiCCO optimiza el manejo terapéutico redu-
ciendo el tiempo de estancia en cuidado intensivo,
duración de ventilación mecánica y por ende costos
hospitalarios24 .
En conclusión, la utilización de parámetros dinámicos
o funcionales de respuesta a volumen y de algunos siste-
mas de monitorización, le confiere al médico de cuidado
crítico y al anestesiólogo en salas de cirugía herramien-
tas confiables y parámetros fisiológicos de gran valor
para abordar el paciente crítico, inestable hemodinami-
cámente y quirúrgicos de alto riesgo de manera correcta
y segura, resultando en mejores desenlaces postoperato-
rios, menos estancias hospitalarias y mejores indicadores de
calidad.
Conflicto de intereses
El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
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