Diabetes mellitus gestacional

La diabetes mellitus gestacional (DMG) es una de las complicaciones médicas más comunes del
embarazo. Sin embargo, el debate continúa rodeando el diagnóstico y el tratamiento de DMG a
pesar de varios estudios recientes a gran escala que abordan estos asuntos. Los propósitos de este
documento son los siguientes:

1) proporcionar una breve descripción de la comprensión de GDM,

2) revisar las pautas de manejo que han sido validadas por investigaciones clínicas realizadas
apropiadamente,

3) identificar lagunas en el conocimiento actual hacia las cuales se puede dirigir la investigación
futura.

Fondo

Definición y Prevalencia

 La diabetes mellitus gestacional es una condición en la que la intolerancia a los

carbohidratos se desarrolla durante el embarazo.
 Diabetes gestacional que se controla adecuadamente sin la medicación a menudo se
denomina GDM controlada por la dieta o clase A1GDM. Diabetes mellitus gestacional que
requiere medicamento para lograr euglucemia a menudo se denomina clase A2GDM.
Porque muchas mujeres no reciben cribado para la diabetes mellitus antes del embarazo,
puede ser un desafío para distinguir GDM de la diabetes preexistente.
 Sin embargo, se ha estimado que el 6-9% de los embarazos son complicados por la diabetes
y que aproximadamente
 El 90% de estos casos representan mujeres con DMG (1, 2).
 Además, la prevalencia de DMG varía en forma directa proporción a la prevalencia de la
diabetes tipo 2 en un determinado población o grupo racial o étnico. Mujeres caucásicas
generalmente tienen las tasas más bajas de GDM. Hay un mayor prevalencia de GDM entre
hispanos, africanos
 Americano, nativo americano y asiático o isleño del Pacífico mujeres (3). La diabetes
gestacional también aumenta con el los mismos factores de riesgo observados para la
diabetes tipo 2 como la obesidad y mayor edad (4). Con una mayor prevalencia de obesidad
y estilos de vida sedentarios, la prevalencia de GDM entre las mujeres en edad reproductiva
está aumentando a nivel mundial.

Complicaciones maternas y fetales

 Las mujeres con DMG tienen un mayor riesgo de desarrollar preeclampsia (9.8% en aquellos
con glucosa en ayunas) menos de 115 mg / dL y 18% en aquellos con ayuno glucosa mayor
o igual a 115 mg / dL) y someterse a una cesárea (25% de las mujeres con DMG que
requieren medicación y el 17% de las mujeres con GDM controlada por dieta se sometió a
parto por cesárea versus 9.5% de los controles) (5, 6). Además, las mujeres con
 GDM tiene un mayor riesgo de desarrollar diabetes (predominantemente diabetes tipo 2)
más adelante en la vida. Es estimado que hasta el 70% de las mujeres con DMG
desarrollarán diabetes dentro de los 22-28 años después del embarazo (7-9). Los la
progresión a la diabetes también está influenciada por la raza, la etnia, y obesidad. Por
ejemplo, el 60% de América Latina Las mujeres con DMG pueden desarrollar diabetes tipo
2 dentro de 5 años de su embarazo índice (10).
La descendencia de mujeres con DMG aumenta riesgo de macrosomía, hipoglucemia
neonatal, hiperbilirrubinemia, distocia de hombro y trauma de nacimiento. Ahí también hay
un mayor riesgo de muerte fetal, aunque cuánto esto está relacionado con el control
glucémico se debate (11). Los resultados de la hiperglucemia y el embarazo adverso
Estudio de resultados (HAPO), internacional, multicéntrico estudio, demostró una relación
continua entre niveles de glucosa materna en cada uno de los tres valores de la prueba de
tolerancia oral a la glucosa de 75 g, 2 horas (OGTT) y parto por cesárea, peso al nacer mayor
que el 90º percentil, hipoglucemia neonatal clínica y fetal
hiperinsulinemia (12). Otros estudios han demostrado que la exposición fetal a la diabetes
materna contribuye a obesidad y diabetes en la infancia y el adulto en la descendencia, que
es independiente de los riesgos asociados con obesidad y predisposición genética (13, 14).

Prácticas de detección, diagnóstico

Umbrales y beneficios de tratamiento
Históricamente, la detección de GDM consistió en obtener el historial médico del paciente
y se centró principalmente en resultados obstétricos anteriores y un historial médico
familiar de diabetes tipo 2. Un estudio de 1973 propuso el uso de
50-g, 1 hora OGTT como herramienta de detección para GDM (15).
Esta prueba se ha vuelto ampliamente aceptada, y el 95% de los obstetras en los Estados
Unidos lo utilizan como la herramienta para detección universal de mujeres embarazadas
(16, 17).
El uso de factores históricos (familia o historia personal de diabetes, resultado anterior de
embarazo adverso, glucosuria y obesidad) para identificar GDM no logrará identificar
aproximadamente la mitad de las mujeres con DMG
(18) Aunque ciertos factores colocan a las mujeres en bajo riesgo de GDM, puede no ser
rentable filtrar ese grupo de mujeres con pruebas de tolerancia a la glucosa. Sin embargo,
tal las mujeres de bajo riesgo representan solo el 10% de las mujeres embarazadas e
identificando a aquellos que no deberían ser evaluados agregar complejidad innecesaria al
proceso de selección
(19) Por lo tanto, en 2014, los Servicios Preventivos de los EE. UU.
El Grupo de Trabajo hizo una recomendación para examinar a todas las mujeres
embarazadas mujeres para DMG a las 24 semanas de gestación o más
(17)
Consideraciones clínicas y
Recomendaciones
 Cómo es la diabetes mellitus gestacional Diagnosticado?
Todas las mujeres embarazadas deben someterse a exámenes de detección de GDM con
una prueba de detección basada en el laboratorio que usa glucosa en sangre niveles. La
detección de GDM generalmente se realiza en
24-28 semanas de gestación (20). Evaluación temprana del embarazo para la diabetes tipo
2 no diagnosticada, preferiblemente en el inicio de la atención prenatal, se sugiere en
exceso de peso y mujeres obesas con riesgo diabético adicional factores, incluidos aquellos
con antecedentes de GDM (ver Cuadro 1) (17, 21). Sin embargo, la mejor prueba para
principios
La detección de GDM no está clara. La prueba utilizada para diagnosticar diabetes tipo 2 en
personas no embarazadas (es decir, glucosa en sangre en ayunas seguida de una carga de
glucosa de 75 g y una medición de glucosa en plasma de 2 horas) podría ser utilizado para
la detección precoz del embarazo (22). Muchos obstetras o los proveedores de cuidado
obstétrico usan el examen de dos pasos proceso que se utiliza para GDM y comienza con un
50 g OGTT. La Asociación Americana de Diabetes (ADA) tiene señaló que la medición de la
hemoglobina A1C también puede ser utilizado, pero puede no ser adecuado para uso solo
debido a disminución de la sensibilidad en comparación con los enfoques OGTT (21) Incluso
si los resultados de las primeras pruebas son negativos, La detección de GDM aún se
recomienda a las 24-28 semanas de la gestación debido a la gran proporción de mujeres
que tuvo una evaluación negativa del embarazo temprano, pero quién continuará
desarrollando GDM (23). En mujeres que tienen Resultados positivos de la prueba de
detección de 50 g, pero seguimiento negativo resultados de la prueba al principio del
embarazo, es común usar la prueba de seguimiento a las 24-28 semanas de gestación sin
repitiendo la prueba de detección de 50 g.
El enfoque en dos pasos para probar GDM que es comúnmente utilizado en los Estados
Unidos se basa en primera detección con la administración de una glucosa oral de 50 g
solución seguida de una determinación de glucosa venosa de 1 hora.
Las mujeres cuyos niveles de glucosa cumplen o superan un el umbral de detección de la
institución luego se somete a 100 g, 3 horas de diagnóstico OGTT. Diabetes mellitus
gestacional generalmente se diagnostica en mujeres que tienen dos o más valores
anormales en el OGTT de 3 horas.
Umbrales de evaluación institucional para la hora la prueba de glucosa varía de 130 mg / dL
a 140 mg / dL, con un rango de sensibilidades y especificidades reportadas.
Sin embargo, no hay ensayos aleatorizados que tengan examinó si un corte es más efectivo
que otros.
Datos sobre el valor umbral ideal para la pantalla para la diabetes gestacional para mejorar
el embarazo los resultados también son insuficientes, aunque la estandarización de un
umbral de detección ha sido recomendado (24).

Por ejemplo, un estudio de cohorte demostró que el valor de 140 mg / dL tuvieron tasas
falsas positivas más bajas y mejoraron valores predictivos positivos en varios grupos raciales
y Grupos étnicos. Este análisis también mostró que las sensibilidades solo se mejoraron
marginalmente al usar umbrales (es decir, 130 mg / dL y 135 mg / dL) (25). Utilizando un
umbral estandarizado más alto de 140 mg / dL puede disminuir la tasa de resultados de
pruebas de detección falsos positivos y administración innecesaria de los OGTT de 3 horas,
 que se ha demostrado que se asocia con aumento de la maternidad estrés e insatisfacción
con respecto al proceso de detección y diagnóstico de DMG (26-28). Sin embargo, en la
ausencia de evidencia clara que apoye uno valor de corte sobre otro (es decir, 130 mg / dL,
135 mg / dL, o 140 mg / dL) para la prueba de detección de glucosa de 1 hora, los obstetras
y los proveedores de atención obstétrica pueden seleccionar uno de estos como un único
punto de corte constante para su práctica, utilizando factores tales como las tasas de
prevalencia comunitaria de GDM al tomar su decisión.
Diferentes puntos de corte para el OGTT de 3 horas también tienen sido propuesto. La Tabla
1 (20, 21) enumera el diagnóstico umbrales establecidos para la OGTT de 3 horas por el
National Diabetes Data Group y por Carpenter and Coustan, con este último utilizando
umbrales más bajos que posteriormente resultan en mayores tasas de diagnóstico de DMG
(21) A falta de ensayos comparativos claros, un conjunto de los criterios de diagnóstico para
el OGTT de 3 horas no puede claramente recomendado sobre el otro. Por ejemplo, en un
estudio transversal que comparó los dos grupos de criterios en más de 26,000 mujeres
encontraron que el diagnóstico de GDM aumentó en promedio en un 50% con el uso de los
umbrales de Carpenter y Coustan (29). Sin embargo, un estudio que examinó los resultados
clínicos mostró que las mujeres en las que GDM habría sido incremental diagnosticado por
los criterios de Carpenter y Coustan solo tenían mayores tasas de complicaciones
perinatales que el mujeres con valores por debajo de estos umbrales de diagnóstico
(30) Las mujeres que tienen incluso un valor anormal en el

Recuadro 1. Estrategia de evaluación para Detectando diabetes pregestacional o Diabetes mellitus

gestacional temprana ^ Considere la realización de pruebas en todas las mujeres con sobrepeso o obeso (es
decir, tener un índice de masa corporal mayor de 25 o más de 23 en asiáticoamericanos) y tienen uno o más
de los siguientes factores de riesgo adicionales:

• La inactividad física
• Pariente de primer grado con diabetes
• Raza o etnia de alto riesgo (p. Ej., Afroamericano,
Latino, nativo americano, asiático americano, pacífico
Isleño)
• Haber dado a luz anteriormente a un bebé que pesa
4,000g (aproximadamente 9 lb) o más
• diabetes mellitus gestacional previa
• Hipertensión (140/90 mm Hg o terapia para hipertensión)
• Nivel de colesterol de lipoproteínas de alta densidad menor que
35 mg / dL (0.90 mmol / L), un nivel de triglicéridos mayor de 250 mg / dL (2.82 mmol / L)
• Mujeres con síndrome de ovario poliquístico
• A1C mayor o igual a 5.7%, glucosa alterada tolerancia, o alteración de la glucosa en ayunas en anteriores
pruebas
• Otras condiciones clínicas asociadas con la insulina resistencia (p. ej., índice de masa corporal
preembarazo mayor) de 40 kg / m2, acantosis nigricans)
• Historial de enfermedad cardiovascular
Si la diabetes mellitus pregestacional o gestacional no es diagnosticado, la prueba de glucosa en sangre
debe repetirse en
24-28 semanas de gestación.
Tabla 1. Criterios diagnósticos propuestos para la diabetes mellitus gestacional

100 g de 3 horas OGTT tienen un riesgo significativamente mayor de resultados perinatales

adversos en comparación con las mujeres con GDM. Por lo tanto, un valor elevado, a
diferencia de dos, puede ser utilizado para el diagnóstico de GDM (31).
Dados los beneficios de la estandarización, los practicantes y las instituciones deben
seleccionar un solo conjunto de diagnóstico criterios, ya sea los niveles de glucosa
plasmática o sérica designados por los criterios de Carpenter y Coustan o los niveles
plasmáticos establecidos por National Diabetes Data Grupo, para un uso constante dentro
de sus poblaciones de pacientes.
Consideraciones para la selección de un conjunto de diagnóstico criterios sobre el otro
podrían incluir, pero no son limitadas a la prevalencia inicial de diabetes en su comunidad
específica y la disponibilidad de recursos para administrar adecuadamente a las mujeres en
quienes GDM ser diagnosticado por cualquier protocolo dado. Este enfoque, aunque
imperfecto, evita el establecimiento de un solo conjunto de los criterios de diagnóstico en
todas las poblaciones con base en opinión experta solo.
Un enfoque de un solo paso para establecer el diagnóstico de GDM usando un OGTT de 75
g, 2 horas ha sido utilizado y promovido por otras organizaciones. Por ejemplo, en
2010, la Asociación Internacional de Diabetes y Pregnancy Study Group (IADPSG)
recomendó que se realizará un OGTT universal de 75 g, 2 horas durante embarazo y que se
establezca el diagnóstico de DMG cuando se alcanza o excede cualquier valor de umbral
individual (valor de ayuno, 92 mg / dL; valor de 1 hora, 180 mg / dL; o valor de 2 horas, 153
mg / dL) (32). En general, usando el los criterios IADPSG propuestos identificarían
aproximadamente 18% de las mujeres embarazadas en los Estados Unidos como tener
GDM; en algunas subpoblaciones, la proporción de mujeres en las que se diagnostica DMG
sería más alto aún. En 2011, la ADA aprobó estos criterios aunque reconoció que la adopción
de estos puntos de corte aumentar significativamente la prevalencia de DMG (33).
Las mujeres adicionales en las que se diagnosticará DMG pueden tener un menor riesgo de
resultados adversos que y no pueden derivar beneficios similares del diagnóstico y el
tratamiento como mujeres en quienes GDM era diagnosticado por criterios tradicionales
(34). A partir de 2017, el ADA sigue reconociendo que hay una ausencia de evidencia clara
que respalda el IADPSG-recomendado enfoque versus el cribado en dos pasos más
tradicional enfoque (21).
En 2013, un Instituto Nacional Eunice Kennedy Shriver de salud infantil y consenso sobre
desarrollo humano Conferencia de desarrollo sobre el diagnóstico de la gestación
La diabetes recomienda que los obstetras y obstetras los proveedores de atención siguen
utilizando un enfoque de dos pasos para buscar y diagnosticar GDM. El informe subrayado
la falta de evidencia de que el uso de un solo paso de 75 g, 2 horas de OGTT para diagnosticar
GDM conduce clínicamente mejoras significativas en los resultados maternos o del recién
nacido y destacó el aumento significativo en la salud costos de cuidado que resultarían (24).
Además, un 2015
La revisión Cochrane apoyó el hecho de que no se realizaron pruebas de detección
específicas la estrategia ha demostrado ser óptima (35). Debido a la luz de esto, el Colegio
Americano de Obstetras y Los ginecólogos (ACOG) respaldan el proceso de dos pasos y
recomienda las implicaciones de los cambios sugeridos estudiarse antes de que se
propongan a nivel nacional.
Sin embargo, las prácticas e instituciones individuales pueden elija usar la recomendación
de IADPSG, si corresponde, para la población a la que sirven.

Cuáles son los beneficios del tratamiento gestacional diabetes mellitus?

El estudio de la intolerancia a los hidratos de carbono en Australia en 2005 en la prueba de
Mujeres Embarazadas, la primera a gran escala (1,000 mujeres), ensayo de tratamiento
aleatorizado para DMG (36) encontró que el tratamiento se asoció con un significativo
reducción en la tasa del resultado primario, un compuesto complicaciones serias del recién
nacido (muerte perinatal, distocia de hombros y trauma de nacimiento, incluida fractura o
parálisis nerviosa). El tratamiento también redujo la preeclampsia (del 18% al 12%) y redujo
la frecuencia de bebés que eran grandes para la edad gestacional (LGA) (de
22% a 13%) y que tuvieron un peso al nacer mayor que
4.000 g (de 21% a 10%). Un posterior aleatorizado, ensayo de tratamiento multicéntrico de
958 mujeres con
GDM leve realizado en los Estados Unidos encontró que, aunque no hubo diferencias en la
frecuencia del resultado compuesto primario (muerte perinatal, neonatal hipoglucemia,
péptido C elevado del cordón umbilical nivel, y trauma del nacimiento), varias diferencias
significativas en los resultados secundarios se observaron con el tratamiento, incluyendo
una frecuencia más baja de bebés LGA, frecuencia más baja de peso al nacer superior a
4.000 g, y reducido masa grasa neonatal (37). Por otra parte, las tasas de cesárea parto,
distocia de hombro y trastornos hipertensivos se redujeron significativamente en las
mujeres que fueron tratadas para GDM. Un Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de
Estados Unidos sistemático revisión subrayó los beneficios demostrados tratamiento de
GDM y destacó los riesgos reducidos de preeclampsia, distocia de hombro y macrosomía
(38).
El tratamiento en tales estudios ha consistido en dieta asesoramiento con enfoques
nutricionales específicos (39-41) y ejercicio (42, 43). En base a esta evidencia, las mujeres
en a quien se le diagnostica GDM debe recibir nutrición y consejería de ejercicio, y cuando
esto falla de manera adecuada controlar los niveles de glucosa, la medicación se debe
utilizar para beneficio materno y fetal. Es importante observar que en ambos ensayos
descritos anteriormente, las mujeres con los valores de glucosa se trataron con insulina, no
con agentes orales, cuando el tratamiento nutricional médico no controló la glucosa valores.
¿Cómo se debe controlar la glucemia en una mujer con diabetes mellitus gestacional?
Una vez que una mujer con DMG comienza a recibir terapia nutricional (asesoramiento
dietético), vigilancia de los niveles de glucosa en sangre es necesario para confirmar que el
control glucémico ha sido establecido. Sin embargo, no hay evidencia suficiente para definir
la frecuencia óptima de las pruebas de glucosa en sangre en mujeres con DMG. En base a
los datos disponibles, en la recomendación general es para el control diario de la glucosa
cuatro veces al día, una vez después del ayuno y otra vez después de cada comida.
Los valores medios de glucosa en ayunas pueden ser útiles para manejar la diabetes en
mujeres embarazadas porque son predictivo de aumento de la masa grasa neonatal en las
mujeres descendencia. La masa grasa neonatal ha demostrado ser asociado con el
desarrollo de la obesidad infantil y diabetes (44). Otro estudio, un aleatorizado ensayo
controlado que comparó el valor de preprandial versus las mediciones posprandiales para
la glucosa en sangre monitoreo de mujeres con DMG, mostró que el uso de la medición
posprandial de 1 hora se asoció con un mejor control glucémico, una menor incidencia de
LGA infantes, y menores tasas de parto por cesárea para cefalopelviana desproporción (45).
Dada esta evidencia, el ayuno y los valores posprandiales deben ser utilizados para el
monitoreo glucosa en sangre en mujeres con DMG. Evaluación de la glucosa en sangre
postprandial se puede llevar a cabo ya sea 1 hora o 2 horas después de las comidas. Ningún
estudio hasta la fecha tiene demostrado la superioridad de cualquiera de los enfoques (46-
48), y esto puede ser porque los picos de glucosa posprandiales aproximadamente 90
minutos, entre los dos tiempos puntos (49)
Una vez que los niveles de glucosa del paciente están bien controlados por dieta, la
frecuencia de la monitorización de glucosa puede ser modificado según la edad gestacional,
preocupaciones generales para la adherencia, y probablemente necesite ajustes futuros
para cuidado. Es inusual recomendar obtener menos de dos medidas por día.
Además, no se han realizado ensayos controlados para identificar los objetivos glucémicos
óptimos. El ADA y ACOG recomiendan que ayuno o preprandial valores de glucosa en sangre
por debajo de 95 mg / dL y postprandial los valores de glucosa en sangre sean inferiores a
140 mg / dL en 1 hora o 120 mg / dL a las 2 horas para reducir el riesgo de
macrosomía (20). En general, estos valores son revisados semanal; sin embargo, cuando hay
muchos valores anormales, una revisión más frecuente es común. Alternativamente, con
valores estables, normales, la revisión menos frecuente es aceptable.

Qué tratamientos no farmacológicos son eficaz en el manejo de la diabetes gestacional

mellitus?
Más comúnmente, la gestión de GDM comienza con el enfoque no farmacológico de las
modificaciones dietéticas, ejercicio y control de glucosa. Un metanálisis reciente de los
ensayos de modificación del estilo de vida en mujeres con DMG demostrado una reducción
en grandes para la edad gestacional neonatos, macrosomía (definida como 4.000 go más),
y masa grasa neonatal en neonatos nacidos de mujeres asignadas al azar a intervenciones
de estilo de vida (50). Además, las mujeres aleatorizado a las intervenciones de estilo de
vida fueron más es probable que cumpla con los objetivos de la edad posparto 1 año
después del embarazo.
A pesar de estos hallazgos prometedores, lo específico los enfoques dietéticos y de ejercicio
están menos estudiados.
El objetivo de la terapia nutricional médica en mujeres con GDM es lograr niveles normales
de glucosa en sangre, prevenir la cetosis, proporcionar un aumento de peso adecuado y
contribuir al crecimiento y desarrollo fetal apropiado.
La ADA recomienda asesoramiento nutricional por un dietista registrado y el desarrollo de
una dieta personalizada plan de nutrición basado en la masa corporal del individuo índice
para todos los pacientes con DMG (20). En algunos casos clínicos configuraciones en las que
un dietista no está disponible, una
El médico debe ser capaz de proporcionar recomendaciones a el paciente basado en tres
componentes nutricionales principales:
1) asignación calórica, 2) ingesta de carbohidratos, y 3) distribución calórica
Una dieta compuesta de 50-60% de carbohidratos a menudo dará lugar a un aumento de
peso excesivo y posprandial hiperglucemia. Por lo tanto, se ha sugerido que la ingesta de
carbohidratos se limite a 33-40% de
calorías, con las calorías restantes divididas entre proteína (20%) y grasa (40%) (51); sin
embargo, el real composición dietética que optimiza los resultados perinatales es
desconocido. Por ejemplo, un ensayo aleatorizado de
99 mujeres con DMG que compararon un bajo índice glicémico índice de plan de nutrición
con una dieta convencional rica en fibra encontró que ambos produjeron resultados
similares del embarazo
(41) Un pequeño ensayo aleatorizado reciente demostró que las mujeres con DMG
aleatorizadas a un carbohidrato complejo dieta tenía valores más bajos de glucosa en
ayunas como comparado con aquellos en una dieta convencional (52). Dado estos hallazgos
y los resultados de otros ensayos de tratamiento, carbohidratos complejos se recomiendan
sobre simples carbohidratos porque se digieren más lentamente, son menos propensos a
producir hiperglucemia posprandial significativa, y potencialmente reducir la resistencia a
la insulina (40).
Hay poca evidencia que evalúe o apoye diferentes enfoques dietéticos para el tratamiento
de DMG (39).
En la práctica, tres comidas y dos o tres refrigerios son recomienda distribuir la ingesta de
carbohidratos y reducir las fluctuaciones de glucosa posprandiales.
Aunque hay múltiples ensayos aleatorios que
han examinado las intervenciones de ejercicio y estilo de vida en
adultos con diabetes que no están embarazadas, hay
pocos ensayos de ejercicio publicados en mujeres con DMG.
Aunque la mayoría de estos ensayos publicados tienen pequeños
tamaños de muestra, parecen mostrar mejoría
en niveles de glucosa (42, 53-56). En adultos con diabetes
que no están embarazadas, ejercicio, especialmente peso
entrenamiento: aumenta la masa muscular magra y mejora el tejido
sensibilidad a la insulina. En mujeres con sobrepeso u obesas
con GDM, el ejercicio también puede mejorar la glucemia controlar. Por lo tanto, un
programa de ejercicio moderado es recomendado como parte del plan de tratamiento para
mujeres con GDM (20). Tal plan debe reflejar la diabetes cuidado en general, y las mujeres
con DMG deberían aspirar a 30 minutos de ejercicio aeróbico de intensidad moderada en al
menos 5 días a la semana o un mínimo de 150 minutos por semana (33). Ejercicio simple
como caminar por 10-15 minutos después de cada comida puede llevar a mejorar control
glucémico y se recomienda comúnmente (57).

¿Qué tratamientos farmacológicos son efectivos? en el manejo de la diabetes mellitus

gestacional?
El tratamiento farmacológico se recomienda cuando el objetivo los niveles de glucosa no se
pueden lograr consistentemente a través de terapia de nutrición y ejercicio. Sin embargo,
un sistema sistemático revisión no encontró evidencia concluyente para un específico valor
umbral al que la terapia médica debería comenzar (58). Insulina históricamente ha sido
considerada la terapia estándar para la gestión de GDM en casos refractario a la terapia de
nutrición y ejercicio y esto tiene continuó siendo reforzado por el ADA (20).
La insulina, que no atraviesa la placenta, puede lograr un control metabólico estricto y
tradicionalmente tiene se ha agregado a la terapia de nutrición si la glucosa en sangre en
ayunas los niveles son consistentemente mayores o iguales a 95 mg / dL, si los niveles de 1
hora son consistentemente mayores o iguales a
140 mg / dL, o si los niveles de 2 horas son consistentemente mayores igual o igual a 120
mg / dL. Estos umbrales en gran medida han sido extrapolados de las recomendaciones para
la gestión embarazo en mujeres con diabetes preexistente. Si se usa insulina, la dosificación
total inicial típica es 0.7-1.0 unidades / kg al día, administradas en dosis divididas. En los
casos en que hiperglucemia en ayunas y posprandial están presentes, un régimen de
inyecciones múltiples usando acción prolongada o insulina de acción intermedia en
combinación con acción corta la insulina se administra. Sin embargo, si hay solo valores
anormales aislados en un momento específico del día, enfocando el régimen de insulina
para corregir lo específico se prefiere la hiperglucemia. Por ejemplo, en mujeres con solo
valores elevados de ayuno, administración nocturna de
la insulina de acción intermedia, como la insulina NPH, puede ser
adecuado. Del mismo modo, solo en mujeres con valores elevados
para el desayuno postprandial, insulina de acción corta antes
el desayuno puede ser la única insulina necesaria. Independientemente
de la dosis de inicio, ajustes posteriores de la dosis
debe ser individualizado de acuerdo con la mujer
monitoreó los niveles de glucosa en sangre en momentos particulares de
El dia. Para insulina de acción prolongada e intermedia,
La insulina NPH ha sido el pilar principal, pero más recientemente
se han descrito insulina glargina e insulina detemir
para uso de acción prolongada (59-61). Para insulina de acción corta,
análogos de insulina, incluyendo insulina lispro e insulina
aspart-se han utilizado en el embarazo, y estas insulina
los análogos no cruzan la placenta. Insulina lispro y
la insulina aspart se debe utilizar de forma preferente con
insulina porque ambos tienen un inicio de acción más rápido,
permitiendo al paciente administrar su insulina directamente en
el momento de una comida en lugar de 10-15 minutos antes de una
comida anticipada. Esto proporciona un mejor control glucémico
y ayuda a evitar episodios de hipoglucemia por errores en
tiempo (62, 63) (Tabla 2).
Medicamentos antidiabéticos orales
Medicamentos antidiabéticos orales (p. Ej., Metformina y gliburida)
cada vez más se están utilizando entre las mujeres con
GDM, a pesar de que no han sido aprobados
por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. para esta indicación
(64) y aunque la insulina sigue siendo la
Terapia de primera línea recomendada por ADA (20).
La metformina es una biguanida que inhibe la hepática
gluconeogénesis y absorción de glucosa y estimula
captación de glucosa en tejidos periféricos. Históricamente,
la metformina se ha usado principalmente en mujeres con cáncer pregestacional
diabetes o aquellos con síndrome de ovario poliquístico
e infertilidad. En mujeres con ovario poliquístico

Tabla 2. Perfil de acción de los agentes de insulina de uso común

síndrome, la metformina a menudo continúa hasta el final

del primer trimestre, a pesar de la evidencia limitada para
sugieren que dicho uso disminuye los riesgos de reacciones adversas
los resultados del embarazo, incluida la pérdida del primer trimestre (65).
La metformina atraviesa la placenta con niveles que pueden
ser tan alto como las concentraciones maternas. El largo plazo
se desconoce la influencia metabólica en la descendencia (66);
sin embargo, un estudio reciente encontró un desarrollo similar
resultados a los 2 años de edad (67). Esta preocupación sobre el
la exposición fetal a la metformina y la ausencia de un embarazo a largo plazo
seguimiento neonatal después de la exposición a metformina en el útero
es una razón por la ADA continúa recomendando que
cuando está indicado el tratamiento farmacológico de GDM,
la insulina se considera el tratamiento de primera línea para la diabetes
en el embarazo (20).
En un gran ensayo, 751 mujeres con DMG fueron al azar
asignados para recibir terapia de insulina o metformina
(más insulina si es necesario). Ambos grupos experimentaron similar
las tasas de un resultado compuesto de la morbilidad perinatal,
que consiste en hipoglucemia neonatal, dificultad respiratoria,
necesidad de fototerapia, trauma del nacimiento, prematurez,
y puntajes bajos de Apgar (68). En otro ensayo prospectivo,
las mujeres asignadas al azar a la metformina tenían una glucosa media menor
niveles, menos aumento de peso gestacional y neonatos
con menores tasas de hipoglucemia que los asignados al azar
a la insulina (69). En un metanálisis reciente, las diferencias
entre neonatos entregados a mujeres asignadas al azar a
la metformina versus la insulina fueron mínimas. Interesantemente,
las mujeres asignadas al azar a la metformina experimentaron una mayor
tasa de nacimiento prematuro (tasa de riesgo, 1.5), pero una tasa más baja de
hipertensión gestacional (proporción de riesgo, 0.53) (70). Así,
aunque la metformina puede ser una segunda línea razonable
enfoque para tratar la diabetes gestacional, es importante
aconsejar a las mujeres sobre el hallazgo inusual de aumento
nacimiento prematuro, transferencia placentaria de la droga y falta
de datos a largo plazo en descendientes expuestos. Además, en
los ensayos prospectivos antes mencionados, entre el 26% y
El 46% de las mujeres que tomaron metformina solo eventualmente
insulina requerida (68, 69).
La dosis de metformina generalmente comienza en 500 mg
todas las noches durante 1 semana al inicio, luego aumenta a 500 mg
dos veces al día. Debido a que la metformina generalmente no se usa en
pacientes con enfermedad renal crónica, la creatinina a menudo es
revisado al inicio del estudio para asegurar una función renal adecuada.
Los efectos adversos más comunes de la metformina son
dolor abdominal y diarrea, que se minimizan
aumentando lentamente la dosis. Tales efectos adversos fueron
informado en el 2.5-45.7% de los pacientes incluidos en los estudios
de la metformina en el embarazo (70), y es común
recomendar tomar el medicamento con las comidas para reducir
síntomas. Si se necesitan dosis más altas, el máximo
la dosis suele ser de 2.500-3.000 mg por día en dos o tres
dosis divididas En mujeres que rechazan el tratamiento con insulina o para aquellas mujeres
a quienes los obstetras u obstetras
los proveedores de atención creen que los pacientes no podrán
para administrar con seguridad la insulina, la metformina es una medida razonable
elección de segunda línea.
Glyburide es una sulfonilurea que se une al páncreas
Receptores del canal de calcio de adenosina trifosfato de células beta
para aumentar la secreción de insulina y la sensibilidad a la insulina de
tejidos periféricos. No debe usarse en pacientes que
informar una alergia a las sulfas Dos metaanálisis recientes tienen
demostrado peores resultados neonatales con glibenclamida
en comparación con la insulina en el tratamiento de DMG (70, 71).
Específicamente, recién nacidos que fueron dados a luz por mujeres
tratados con gliburida tuvieron mayores tasas de dificultad respiratoria
síndrome, hipoglucemia, macrosomía y nacimiento
lesión. Estos peores resultados son a pesar del hecho de que
ensayos individuales que compararon gliburida con insulina fallaron
para mostrar cualquier diferencia significativa en el grado de glucemia
control (72-74). Los estudios observacionales han informado
mayores tasas de preeclampsia, hiperbilirrubinemia y
muerte fetal con el uso de gliburida en comparación con la insulina,
pero muchos otros resultados no han sido estadísticamente significativos
diferente (64, 75-80). La dosificación común de
gliburida es de 2.5-20 mg al día en dosis divididas, aunque
Los estudios farmacocinéticos durante el embarazo indican diariamente
dosis de hasta 30 mg pueden ser necesarias para lograr una
control (81). Además, 4-16% (o más) mujeres
requirió la adición de insulina para mantener un buen índice glucémico
control cuando se usó glibenclamida como tratamiento inicial
(72, 76, 82, 83). A pesar del mayor uso de gliburida
durante la última década (64), la evidencia indica que
el tratamiento con gliburida no debe recomendarse como
tratamiento farmacológico de primera línea porque, en la mayoría de
estudios, no produce resultados equivalentes a la insulina.
También se han expresado preocupaciones sobre la seguridad de
agentes antidiabéticos orales durante el embarazo. Por ejemplo,
aunque un estudio inicial que analizó el cordón umbilical
sangre reveló gliburida detectable en expuestos
embarazos (72), demostró un estudio posterior
que la gliburida cruza la placenta (81). Como se mencionó
previamente, también se ha encontrado que la metformina
cruzar libremente la placenta, y el feto está expuesto a
concentraciones similares a los niveles maternos (84). Teorético
Las preocupaciones incluyen los posibles efectos de la metformina en el útero
exposición a la homeostasis de la glucosa a largo plazo de
desarrollo de descendencia. Tampoco se sabe aún si
los medicamentos antidiabéticos orales afectan la progresión a
diabetes tipo 2 más adelante en la vida en mujeres que fueron tratadas
durante el embarazo. Aunque los datos actuales demuestran que no
efectos adversos a corto plazo en la salud materna o neonatal
de la terapia diabética oral durante el embarazo, a largo plazo
los resultados aún no están disponibles. Por lo tanto, los proveedores de atención médica
debe aconsejar a las mujeres sobre las limitaciones en seguridad
datos cuando se prescriben agentes orales a mujeres con DMG.

La evaluación fetal está indicada en los embarazos complicado por la diabetes mellitus
gestacional?
Se recomienda la prueba fetal antes del parto para los pacientes
con diabetes pregestacional. Porque el aumento del riesgo
de muerte fetal en pacientes con diabetes pregestacional
se relaciona con el control glucémico subóptimo, sería
espera que las mujeres con DMG que tienen un índice glucémico bajo
el control también estaría en mayor riesgo. Por lo tanto,
la vigilancia fetal puede ser beneficiosa para las mujeres con
DMG con bajo control glucémico. Además, porque
aquellas mujeres que son tratadas médicamente con insulina o
los agentes orales tenían control glucémico subóptimo en algunos
tiempo, generalmente se recomienda la vigilancia fetal para estos
pacientes también (85). Prueba fetal prenatal en mujeres
con GDM mal controlada o que requiere medicación
sin otras morbilidades generalmente se inicia a las 32 semanas
de gestación. Si otros factores asociados con el aumento
el riesgo de un resultado adverso del embarazo está presente, puede
sea razonable comenzar la vigilancia más temprano en el embarazo.
Los estudios no han demostrado específicamente una
Aumentar la mortinatalidad con A1GDM bien controlado antes
40 semanas de gestación. Por lo tanto, las pruebas fetales anteparto pueden
no será necesario en estas mujeres. No hay consenso
con respecto a las pruebas fetales antes del parto en mujeres con
GDM bien controlada que no reciben tratamiento médico
(A1GDM). Si las pruebas anteparto se van a utilizar en tales
pacientes, por lo general se inicia más tarde que en mujeres con
A2GDM. La prueba y frecuencia anteparto específica
de las pruebas se pueden elegir de acuerdo con la práctica local;
sin embargo, debido a que el polihidramnios puede ser el resultado de fetales
hiperglucemia, es común que los médicos utilicen las pruebas
que incorpora medidas seriadas de líquido amniótico.

¿Cuáles son las consideraciones de entrega en embarazos complicados por gestación

diabetes mellitus?
Mujeres con DMG con buen control glucémico y sin
otras complicaciones son comúnmente manejadas expectantemente
hasta el término (86, 87). En la mayoría de los casos, las mujeres con buenos
control glucémico que están recibiendo terapia médica
no requiere entrega antes de las 39 semanas de gestación.
El reciente ensayo GINEXMAL de pacientes con solo GDM
mujeres aleatorizadas a la inducción del trabajo de parto a las 38 semanas
de gestación versus manejo expectante hasta
41 semanas de gestación (88). Aunque el estudio no
alcanzar su tamaño de muestra previsto, no hubo diferencia
en las tasas de parto por cesárea (12.6% versus 11.8%,
P = .81) u otros muchos resultados. Hubo, sin embargo, un
mayor tasa de hiperbilirrubinemia en el grupo inducido
(10.0% versus 4.1%, P = .03). En un ensayo aleatorizado en
qué mujeres con DMG y fetos tratados con insulina cree que es de un peso apropiado para
la edad gestacional
fueron asignados al azar a las 38 semanas de gestación a la inducción
de trabajo dentro de 1 semana o manejo expectante,
no hubo diferencias en las tasas de parto por cesárea (89).
Sin embargo, había una proporción menor de lactantes LGA
en el grupo de inducción Además, un tiempo múltiple
el estudio de cohorte de la serie mostró que no hubo
diferencias en macrosomía o parto por cesárea
tasas entre las mujeres con DMG tratada con insulina que
se sometió a inducción del trabajo de parto a las 38-39 semanas de gestación
cuando se compara con el histórico de gestión expectante
controles (90). Distocia de hombro fue experimentado por
10% del grupo de administración expectante después de más de
40 semanas de gestación versus 1.4% en el grupo con
inducción del trabajo de parto a las 38-39 semanas de gestación. Una sistemática
la revisión confirmó posteriormente estos hallazgos (91). Sin embargo,
un estudio reciente que comparó la inducción del trabajo de parto antes
Se demostraron 40 semanas de gestación con manejo expectante
una reducción en el parto por cesárea entre las mujeres
con GDM que fueron inducidos (92). Un análisis de decisión
demostró que la entrega de mujeres con DMG en
38 semanas o 39 semanas de gestación reducirían en general
mortalidad perinatal sin aumentar el parto por cesárea
tasas (93). Aunque persuasivo, estos datos no tienen
ha sido confirmado por grandes ensayos aleatorizados. Por lo tanto,
el momento de la entrega en mujeres con DMG que es
controlado con solo dieta y ejercicio (A1GDM) debería
no ser antes de las 39 semanas de gestación, a menos que
indicado. En tales mujeres, la conducta expectante hasta
40 6/7 semanas de gestación en el entorno indicado
las pruebas de anteparto son generalmente apropiadas. Para mujeres
con GDM que está bien controlado por medicamentos
(A2GDM), se recomienda la entrega de 39 0/7 semanas
a 39 6/7 semanas de gestación.
Por el contrario, la opinión de expertos ha apoyado antes
parto para mujeres con DMG mal controlada (86,
87). Pero una guía clara sobre el grado de glucemia
el control que necesita una entrega más temprana es deficiente, y
las recomendaciones sobre el momento de la entrega carecen de
orientación también (94). A la luz de esto, consideración
de sincronización debe incorporar compensaciones entre los riesgos
de la prematuridad y los riesgos continuos de muerte fetal. De tal
un ajuste, entrega entre 37 0/7 semanas y 38 6/7
semanas de gestación pueden estar justificadas, pero la entrega en el
período pretérmino tardío de 34 0/7 semanas a 36 6/7 semanas de
la gestación debe reservarse para aquellas mujeres que fracasan
intentos hospitalarios para mejorar el control glucémico o quién
tener una prueba fetal anteparto anormal.
Porque la macrosomía es claramente más común
en mujeres con DMG y porque distocia de hombros
es más probable en cualquier peso fetal dado en embarazos
complicado por la diabetes que en embarazos no complicados
por diabetes (95-97), es razonable para los médicos para evaluar el crecimiento fetal por
ultrasonografía o por clínica
examen tarde en el tercer trimestre para tratar de identificar
macrosomía entre mujeres con DMG. Sin embargo,
los datos son insuficientes para determinar si la cesárea
la entrega se debe realizar para reducir el riesgo de nacimiento
trauma en casos de sospecha de macrosomía. Aunque el
el uso de la ecografía para estimar el peso fetal es común,
un estudio reciente encontró que entre los casos de ultrasonografía
bebés diagnosticados LGA, solo el 22% fueron LGA
al nacer (98). Además, en mujeres cuyos fetos
recibió un diagnóstico de LGA, el riesgo de parto por cesárea
se incrementó independientemente del peso real al nacer. Tiene
Se ha estimado que hasta 588 partos por cesárea
ser necesario para evitar un solo caso de braquial permanente
parálisis del plexo para un peso fetal estimado de 4.500 g,
y se necesitarían hasta 962 partos por cesárea para
un peso fetal estimado de 4.000 g (99, 100). Residencia en
los datos disponibles, no es posible determinar si
los beneficios potenciales de la cesárea planificada en un
dado el peso fetal estimado son similares para las mujeres con
DMG y mujeres con diabetes preexistente. Por lo tanto,
parece razonable recomendar que las mujeres con
GDM debe ser aconsejado con respecto a los riesgos y beneficios
de una cesárea programada cuando el estimado
el peso fetal es de 4.500 go más (101)

¿Cómo deberían las mujeres con una historia de gestación la diabetes mellitus se proyectó
y asesorado postparto?
Aunque la intolerancia a carbohidratos de GDM con frecuencia
se resuelve después de la entrega, hasta un tercio de
las mujeres afectadas tendrán diabetes o glucosa alterada
metabolismo en el cribado posparto. Ha sido estimado
que entre el 15% y el 70% desarrollarán diabetes
(predominantemente tipo 2) más adelante en la vida (9, 102-105).
Otro estudio mostró que las mujeres con un historial de
GDM tiene un riesgo siete veces mayor de desarrollar
diabetes tipo 2 en comparación con mujeres sin antecedentes
de GDM (106). Por lo tanto, la detección a las 4-12 semanas después del parto
se recomienda para todas las mujeres que tenían DMG a
identificar a las mujeres con diabetes, alteración de la glucosa en ayunas
niveles, o tolerancia alterada a la glucosa (IGT) (Fig. 1) (20).
Una prueba de glucosa en plasma en ayunas y la OGTT de 75 g, 2 horas
se han usado para diagnosticar diabetes abierta en el posparto
período. Aunque la prueba de glucosa en plasma en ayunas
es más fácil de realizar, carece de sensibilidad para detectar
otras formas de metabolismo anormal de la glucosa. Resultados
de la OGTT puede confirmar un deterioro de la glucosa en ayunas
nivel y tolerancia alterada a la glucosa. Por lo tanto, la
Quinto Taller Internacional sobre Diabetes Gestacional Mellitus recomienda que las mujeres
con DMG se sometan a
75-g, 2 horas OGTT en el período posparto (107). Esta
por lo general, también debe incluir una glucosa en plasma en ayunas.
Todas las mujeres que tenían DMG deben seguir con
un médico de atención primaria. Además, las mujeres con
alteración de la glucosa en ayunas, IGT o diabetes debe ser
referido para terapia preventiva o médica. Mujeres con
glucosa alterada en ayunas o IGT puede responder al estilo de vida
modificación e intervenciones farmacológicas para
disminuir la incidencia de diabetes Mujeres con diabetes franca
beneficio de la terapia médica intensiva continua. los
ADA y ACOG recomiendan repetir las pruebas cada 1-3
años para las mujeres que tuvieron un embarazo afectado por GDM
y resultados normales de las pruebas de detección posparto (20).
Para las mujeres que pueden tener embarazos posteriores,
la detección más frecuente entre embarazos puede
 detectar el metabolismo anormal de la glucosa antes de la fertilización
y brinda la oportunidad de garantizar el preembarazo
control de glucosa (107). Las mujeres deben ser alentadas a
discutir su historia de GDM y la necesidad de cribado con
sus obstetras o proveedores de atención obstétrica.

Resumen de Recomendaciones y Conclusiones

Las siguientes recomendaciones y conclusiones se basan en evidencia científica buena y
consistente
(Nivel A):
 Las mujeres en las que se diagnostica DMG deben recibir asesoramiento sobre nutrición y
ejercicio, y cuando esto no controla adecuadamente los niveles de glucosa, la medicación
debe usarse para beneficio materno y fetal.
 Cuando el tratamiento farmacológico de GDM está indicado, la insulina se considera el
tratamiento de primera línea para diabetes en el embarazo

Las siguientes recomendaciones y conclusiones se basan en evidencia científica limitada o

inconsistente
(Nivel B):
 Todas las mujeres embarazadas deben ser evaluadas para GDM con una prueba (s) de
detección basada en laboratorio usando niveles de glucosa en sangre.
 En mujeres que rechazan la terapia con insulina o para aquellas mujeres a las que el obstetra
o el proveedor de atención obstétrica cree que el paciente no podrá de forma segura
administrar insulina, la metformina es una segunda opción razonable elección de línea.
 El tratamiento con gliburida no debe recomendarse como un tratamiento farmacológico de
primera línea porque, en la mayoría de los estudios, no arroja resultados equivalentes a la
insulina.
 Los proveedores de atención médica deberían aconsejar a las mujeres de la limitaciones en
los datos de seguridad al prescribir agentes a mujeres con DMG.
 Las mujeres con DMG deben ser aconsejadas con respecto a los riesgos y beneficios de una
cesárea programada cuando el peso fetal estimado es de 4.500 g Más.

Las siguientes recomendaciones y conclusiones se basan principalmente en el consenso y

la opinión de expertos (Nivel C):
 En ausencia de evidencia clara que apoye uno valor de corte sobre otro (es decir, 130 mg /
dL, 135 mg / dL, o 140 mg / dL) para el examen de glucosa de 1 hora exámenes, obstetras y
proveedores de atención obstétrica pueden seleccione uno de estos como un único corte
consistente para su práctica, utilizando factores como la prevalencia comunitaria tasas de
GDM al tomar su decisión.
 A falta de ensayos comparativos claros, un conjunto de los criterios de diagnóstico para el
OGTT de 3 horas no pueden claramente recomendado sobre el otro. Dados los beneficios
de estandarización, profesionales e instituciones debe seleccionar un solo conjunto de
criterios de diagnóstico, ya sea los niveles de glucosa plasmática o sérica designados por los
 criterios de Carpenter y Coustan o el plasma niveles establecidos por National Diabetes Data
Grupo, para un uso constante dentro de sus poblaciones de pacientes.
 Una vez que una mujer con DMG comienza a recibir terapia nutricional (asesoramiento
dietético), vigilancia de la glucosa en sangre Se requieren niveles para confirmar que el
control glucémico Ha sido establecido.
 En la práctica, tres comidas y dos o tres refrigerios son recomendado para distribuir la
ingesta de carbohidratos y para reducir las fluctuaciones de glucosa posprandiales.
 Las mujeres con DMG deben apuntar a 30 minutos de ejercicio aeróbico de intensidad
moderada al menos 5 días a semana o un mínimo de 150 minutos por semana.
 El momento de la entrega en mujeres con DMG que es controlado con solo dieta y ejercicio
(A1GDM) no debería ser antes de las 39 semanas de gestación, a menos que de lo contrario
indicado. En tales mujeres, expectante gestión hasta 40 6/7 semanas de gestación en el
el ajuste de las pruebas anteparto indicadas es generalmente apropiado.
 Para mujeres con DMG que está bien controlada por medicamentos (A2GDM), se
recomienda la entrega a 39 0/7 a 39 6/7 semanas de gestación
 Se recomienda la detección a las 4-12 semanas después del parto para todas las mujeres
que tenían DMG para identificar mujeres con diabetes, niveles de glucosa en ayunas
alterados, o intolerancia a la glucosa. Mujeres con alteración de la glucosa en ayunas, IGT o
diabetes debe ser referido para terapia preventiva o médica. Los ADA y ACOG recomiendan
repetir las pruebas cada 1-3 años para mujeres que tuvieron un embarazo afectado por
GDM y prueba de evaluación postparto normal resultados.