Alue Lhok, 5 Januari 2015

Kepada Yth.
KA.Tata Usaha PKM Peureulak Timur
di -
Alue Lhok

SURAT PESANAN BARANG

Dh.Kami minta kepada saudara untuk menyediakan Barang-barang Penyediaan Alat Tulis Kantor
(Belanja ATK) Keperluan Ruang Tata Usaha PKM Peureulak Timur Kabupaten Aceh Timur Bulan Januari TA.2015
seperti tersebut dibawah ini :

Nomor Nama Barang Merk / Type Banyak Keterangan

1 Pulpen Pilot BPTP Black Pilot BPTP Black 2 Batang
2 Anak Penjilid Hd-10 Joyko 2 pcs
3 Binder Clip no 105/kenko 1 pcs
4 Binder Clip no111/kenko 1 pcs
5 CDR Blank 1 pcs
Lem cair uk.sedang/povinal 1 botol
Pembolong kertas no.30/kenko 1 pcs
Tinta printer hitam 100ml black/aiflo 1 pcs
Tinta printer warna 100ml / aiflo 1 pcs
6 Spidol Snowman 1 pcs

Demikian untuk dilaksanakan Penyediaannya dan tagihan saudara dapat diajukan pada kami Cq.
Bendahara JKN UPT PKM Peureulak Timur Kabupaten Aceh Timur setelah barang-barang -
tersebut kami terima seluruhnya dalam keadaan baik dan sempurna.

Ka. Tata Usaha

Cut Faradia,SE
NIP.19671014 199203 2 001
 Alue Lhok, 5 Januari 2015
Kepada Yth.
KA.Tata Usaha PKM Peureulak Timur
di -
Alue Lhok

SURAT PESANAN BARANG

Dh.Kami minta kepada saudara untuk menyediakan Barang-barang Penyediaan Alat Tulis Kantor
(Belanja ATK) Keperluan Ruang Poli Gigi PKM Peureulak Timur Kabupaten Aceh Timur Bulan Januari TA.2015
seperti tersebut dibawah ini :

Nomor Nama Barang Merk / Type Banyak Keterangan

1 Pulpen Pilot BPTP Black Pilot BPTP Black 2 Batang
2 Anak Penjilid Hd-10 Joyko 1 pcs
3 rol plastik 30 cm Butterfly 1 pcs
4 Buku Kwarto 100 lbr/ bintang obor 1 pcs
5 Buku Notes ukuran sedang 1 pcs
6 Spidol Snowman 1 pcs

Demikian untuk dilaksanakan Penyediaannya dan tagihan saudara dapat diajukan pada kami Cq.
Bendahara JKN UPT PKM Peureulak Timur Kabupaten Aceh Timur setelah barang-barang -
tersebut kami terima seluruhnya dalam keadaan baik dan sempurna.

Ka. Ruang Poli Gigi

drg. Raditya Mundiyani

01.3.0011391
 Alue Lhok, 5 Januari 2015
Kepada Yth.
KA.Tata Usaha PKM Peureulak Timur
di -
Alue Lhok

SURAT PESANAN BARANG

Dh.Kami minta kepada saudara untuk menyediakan Barang-barang Penyediaan Alat Tulis Kantor
(Belanja ATK) Keperluan Ruang Poli Umum PKM Peureulak Timur Kabupaten Aceh Timur Bulan Januari TA.2015
seperti tersebut dibawah ini :

Nomor Nama Barang Merk / Type Banyak Keterangan

1 Pisau Kater A-30 kecil/Kenko 1 pcs
2 Pulpen Pilot BPTP Black Pilot BPTP Black 2 Batang
3 Pulpen meja joyko 1 pcs
4 Anak Penjilid Hd-10 Joyko 1 pcs
5 rol plastik 30 cm Butterfly 1 pcs
6 Gunting kenko 838 1 pcs
7 Penjilid max HD-10 1 pcs
8 Buku Notes ukuran sedang 1 pcs
9 Buku folio isi 200 lembar kiky 1 pcs
10 map plastik tali eagle 2 pcs
11 Correction Pen Ke-01/Kenko 1 pcs

Demikian untuk dilaksanakan Penyediaannya dan tagihan saudara dapat diajukan pada kami Cq.
Bendahara JKN UPT PKM Peureulak Timur Kabupaten Aceh Timur setelah barang-barang -
tersebut kami terima seluruhnya dalam keadaan baik dan sempurna.

Ka. Ruang Poli Umum

dr. Ratna Sembiring

NIP.19700302 200604 2 001
 Alue Lhok, 5 Januari 2015
Kepada Yth.
KA.Tata Usaha PKM Peureulak Timur
di -
Alue Lhok

SURAT PESANAN BARANG

Dh.Kami minta kepada saudara untuk menyediakan Barang-barang Penyediaan Alat Tulis Kantor
(Belanja ATK) Keperluan Ruang Apotik PKM Peureulak Timur Kabupaten Aceh Timur Bulan Januari TA.2015
seperti tersebut dibawah ini :

Nomor Nama Barang Merk / Type Banyak Keterangan

1 Buku Tulis isi 58 lembar Sinar Dunia 2 pack
2 Pulpen Pilot BPTP Black Pilot BPTP Black 2 Batang
3 Map Kertas Biasa Biasa/Kabita 2 pcs
4 Kertas Karton Manila Manila 2 lbr
5 Corroction Pen Ke-01/Kenko 1 pcs

Demikian untuk dilaksanakan Penyediaannya dan tagihan saudara dapat diajukan pada kami Cq.
Bendahara JKN UPT PKM Peureulak Timur Kabupaten Aceh Timur setelah barang-barang -
tersebut kami terima seluruhnya dalam keadaan baik dan sempurna.

Ka. Ruang Apotik

Nurismi, AMF
NIP.19820330 200604 2 005
 Alue Lhok, 5 Januari 2015
Kepada Yth.
KA.Tata Usaha PKM Peureulak Timur
di -
Alue Lhok

SURAT PESANAN BARANG

Dh.Kami minta kepada saudara untuk menyediakan Barang-barang Penyediaan Alat Tulis Kantor
(Belanja ATK) Keperluan Ruang Apotik PKM Peureulak Timur Kabupaten Aceh Timur Bulan Januari TA.2015
seperti tersebut dibawah ini :

Nomor Nama Barang Merk / Type Banyak Keterangan

1 Buku folio isi 200 lembar Kiky 1 pcs
2 Pulpen Pilot BPTP Black Pilot BPTP Black 2 Batang
3 Map plastik tali eagle 2 pcs
4 Kertas Buram Sinar dunia 2 lbr
5 Spidol Snowman 1 pcs
6 Penjilid max HD- 10 1 pccs
7 Corroction Pen Ke-01/Kenko 1 pcs

Demikian untuk dilaksanakan Penyediaannya dan tagihan saudara dapat diajukan pada kami Cq.
Bendahara JKN UPT PKM Peureulak Timur Kabupaten Aceh Timur setelah barang-barang -
tersebut kami terima seluruhnya dalam keadaan baik dan sempurna.

Ka. Ruang Apotik

Nurismi,AMF
NIP.19820330 200604 2 005
 Alue Lhok, 5 Januari 2015
Kepada Yth.
KA.Tata Usaha PKM Peureulak Timur
di -
Alue Lhok

SURAT PESANAN BARANG

Dh.Kami minta kepada saudara untuk menyediakan Barang-barang Penyediaan Alat Tulis Kantor
(Belanja ATK) Keperluan Ruangan KIA PKM Peureulak Timur Kabupaten Aceh Timur Bulan Januari TA.2015
seperti tersebut dibawah ini :

Nomor Nama Barang Merk / Type Banyak Keterangan

1 Spidol Whiteboard Sowman 1 pcs
2 Pulpen Pilot BPTP Black Pilot BPTP Black 2 Batang
3 Map Kertas Biasa Biasa/Kabita 2 pcs
4 Corroction Pen Ke-01/Kenko 1 pcs

Demikian untuk dilaksanakan Penyediaannya dan tagihan saudara dapat diajukan pada kami Cq.
Bendahara JKN UPT PKM Peureulak Timur Kabupaten Aceh Timur setelah barang-barang -
tersebut kami terima seluruhnya dalam keadaan baik dan sempurna.

Ka. Ruangan Poli KIA

Nuraini
NIP.19740808 199302 2 002
 Alue Lhok, 5 Januari 2015
Kepada Yth.
KA.Tata Usaha PKM Peureulak Timur
di -
Alue Lhok

SURAT PESANAN BARANG

Dh.Kami minta kepada saudara untuk menyediakan Barang-barang Penyediaan Alat Tulis Kantor
(Belanja ATK) Keperluan Ruangan UGD PKM Peureulak Timur Kabupaten Aceh Timur Bulan Januari TA.2015
seperti tersebut dibawah ini :

Nomor Nama Barang Merk / Type Banyak Keterangan

1 Buku Notes Uk. Sedang 1 pcs
2 Pulpen Pilot BPTP Black Pilot BPTP Black 2 Batang
3 Pulpen Meja Pen Meja 1 pcs
4 Buku Folio isi 100 lembar lemar/Kiki 1 pcs

Demikian untuk dilaksanakan Penyediaannya dan tagihan saudara dapat diajukan pada kami Cq.
Bendahara JKN UPT PKM Peureulak Timur Kabupaten Aceh Timur setelah barang-barang -
tersebut kami terima seluruhnya dalam keadaan baik dan sempurna.

Ka. Ruang UGD

Rusli,AMK
NIP.19710505 200604 1 013
 Alue Lhok, 5 Januari 2015
Kepada Yth.
KA.Tata Usaha PKM Peureulak Timur
di -
Alue Lhok

SURAT PESANAN BARANG

Dh.Kami minta kepada saudara untuk menyediakan Barang-barang Penyediaan Alat Tulis Kantor
(Belanja ATK) Keperluan Ruangan Poli MTBS PKM Peureulak Timur Kabupaten Aceh Timur Bulan Januari TA.2015
seperti tersebut dibawah ini :

Nomor Nama Barang Merk / Type Banyak Keterangan

1 Amplop Cokelat kecil Uk. 1/2 Folio (Polos)/ GSU 1 pak
2 Amplop Putih Kecil No. 90 / Sinar Dunia 1 pak
3 Anak Penjilid no 10 Hd -10 / Kangaro 4 pcs
4 Anak Penjilid no 23 Hd -23 / Kangaro 1 pcs
5 Bantalan Stempel No. 00/ Kenko 1 pcs
6 Buku folio isi 200 lembar Isi 200 Lembar / Kiky 2 pcs
7 Buku folio isi 100 lembar Isi 100 Lemar / Kiky 3 pcs
8 Buku tulis isi 58 lembar Isi 58 Lembar / Sinar Dunia 2 pack
9 Buku notes Uk. Sedang 4 pcs
10 Buku Kwarto Isi 100 Lemar / Bintang Obor 2 pcs
11 Buku Agenda Uk. Folio / Isi 100 Lembar 1 pcs
12 Buku Ekspedisi Isi 100 Lemar / Kiky 1 pcs
13 Binder Clip No. 105 No. 105 / Kenko 3 Kotak
14 Binder Clip No. 111 No. 111 / Kenko 3 Kotak
15 Buku Kwitansi Uk. Besar 1 pcs
16 Binder Clip No. 260 DB -260 / Debozz 2 Kotak
17 CD-R Tanpa Casing / Blank 1 pcs
18 Correction Pen Ke-01/ Kenko 3 pcs
19 Gunting Kenko 838 1 pcs
20 Kertas Buram Sinar Dunia 3 pak
21 Kertas HVS ukuran folio 70 g Uk. Folio 70 Gram/ Mirage 4 rim
22 Kertas HVS warna Uk. Folio 70 Gram / Sinar Dunia 1 rim
23 Kertas Plano Plano 1 rem
24 Kertas Karton - Duplex Duplex 1 pak
25 Karton Karton - Manila Manila 2 lbr
26 Lakban Bening Opp Bening / Daimaru 1 Roll
27 Lakban Hitam Uk. 2 Inchi / Daimaru 1 Roll
28 Lem Cair Uk. Sedang / Povinal 1 Botol
29 Letter File Pakar No. 403 / Pakar 2 pcs
30 Map Kertas Biasa Biasa / Kabita 1 Pak
31 Map Plastik Tali Pakai Tali E211 / Eagle 1 pak
32 Rol plastik uk. 30 cm Butterfly Plastik Uk. 30 Cm/ Butterfly 2 pcs
33 Rautan pensil kecil- biasa Fiber Castel 1 pcs
34 Spidol Whiteboard 500/ Snowman 3 pcs
35 Paper Clips No. 3 No. 3 / Kenko 1 Kotak
36 Paper Clips No. 5 No. 5 / Kenko 1 Kotak
37 Pulpen Pilot BPTP Black Pilot BPTP Black 18 Batang
38 pulpen Meja Pen Meja 4 pcs
39 Penghapus Pensil Faber Castell - Kecil 2 pcs
40 Penjilid MAX - 10 Max HD - 10 2 pcs
41 Penjilid Besar Harinacs - Besar 1 pcs
42 Cover tranparan Mika Uk. Folio 1 pak
43 Pisau kater A-300 Kecil / Joyko 1 pcs
44 Pembolong Kertas No. 30 / Kenko 1 pcs
45 Pembolong Kertas Besar No. 85 / Kenko 1 pcs
46 Tinta Printer Hitam 100 ml Black / Aiflo 1 pcs
47 Tinta Printer Warna 100 ml / Aiflo 1 pcs
Nomor Nama Barang Merk / Type Banyak Keterangan
48 Tinta Stempel Pyramid - 50 cc 1 Botol

Demikian untuk dilaksanakan Penyediaannya dan tagihan saudara dapat diajukan pada kami Cq.
Bendahara JKN UPT PKM Peureulak Timur Kabupaten Aceh Timur setelah barang-barang -
tersebut kami terima seluruhnya dalam keadaan baik dan sempurna.

Ka. Ruangan Poli MTBS

dr.Laila Amalia
NIP.19840827 2001103 2 001
k Timur
 RAB
No Belanja Alat Tulis Kantor Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Januari Februari
1 Amplop Cokelat kecil 15 pak 38,000 570,000 1
2 Amplop Putih Kecil 15 pak 21,500 322,500 1
3 Anak Penjilid no 10 50 pcs 1,500 75,000
4 Anak Penjilid no 23 10 pcs 25,000 250,000
5 Bantalan Stempel 4 pcs 6,000 24,000
6 Buku folio isi 200 lembar 5 pcs 50,000 250,000
7 Buku folio isi 100 lembar 30 pcs 25,000 750,000
8 Buku tulis isi 58 lembar 20 pack 35,500 710,000
9 Buku notes 40 pcs 3,500 140,000
10 Buku Kwarto 25 pcs 10,000 250,000
11 Buku Agenda 5 pcs 25,000 125,000
12 Buku Ekspedisi 5 pcs 8,000 40,000
13 Binder Clip No. 105 30 Kotak 3,000 90,000
14 Binder Clip No. 111 30 Kotak 6,000 180,000
15 Buku Kwitansi 5 pcs 5,000 25,000
16 Buku SSP 20 BM 19,000 380,000
17 Binder Clip No. 260 20 Kotak 19,000 380,000
18 CD-R 12 pcs 3,000 36,000
19 Correction Pen 74 pcs 5,000 370,000
20 Gunting 20 pcs 12,000 240,000
21 Kertas Buram 40 pak 38,000 1,520,000
22 Kertas HVS ukuran folio 70 g 51 rim 45,000 2,295,000
23 Kertas HVS warna 10 rim 76,000 760,000
24 Kertas Plano 5 rem 15,000 75,000
25 Kertas Karton - Duplex 20 pak 35,000 700,000
26 Karton Karton - Manila 30 lbr 2,500 75,000
27 Lakban Bening 20 Roll 11,000 220,000
28 Lakban Hitam 20 Roll 19,000 380,000
29 Lem Cair 10 Botol 5,000 50,000
30 Letter File Pakar 30 pcs 21,500 645,000
31 Map Kertas Biasa 5 Pak 25,000 125,000
32 Map Plastik Tali 30 pak 50,000 1,500,000
33 Rol plastik uk. 30 cm Butterfly 20 pcs 2,500 50,000
34 Rautan pensil kecil- biasa 37 pcs 1,000 37,000
35 Spidol 60 pcs 6,000 360,000
36 Paper Clips No. 3 12 Kotak 1,500 18,000
37 Paper Clips No. 5 12 Kotak 3,500 42,000
38 Pulpen Pilot BPTP Black 276 Batang 3,000 828,000
39 pulpen Meja 50 pcs 8,000 400,000
40 Pensil HB Faber Castell 5 ktk 50,800 254,000
41 Penghapus Pensil 36 pcs 3,000 108,000
42 Penjilid MAX - 10 30 pcs 19,000 570,000
43 Penjilid Besar 1 pcs 218,000 218,000
44 Cover tranparan 10 pak 50,000 500,000
45 Pisau kater 15 pcs 5,000 75,000
46 Pembolong Kertas 10 pcs 19,000 190,000
47 Pembolong Kertas Besar 1 pcs 76,000 76,000
48 Tinta Printer Hitam 26 pcs 38,000 988,000
49 Tinta Printer Warna 12 pcs 38,000 456,000
50 Tinta Stempel 5 Botol 9,500 47,500
51 Tulang kertas 150 batang 1,000 150,000
52 Materai 3000 120 lbr 3,000 360,000
53 Materai 6000 120 lbr 6,000 720,000
20,000,000 2 -
Maret Sisa
14
14
50
10
4
5
30
20
40
25
5
5
30
30
5
20
20
12
74
20
40
51
10
5
20
30
20
20
10
30
5
30
20
37
60
12
12
276
50
5
36
30
1
10
15
10
1
26
12
5
150
 120
120
- 1,712
 Alue Lhok, 5 Januari 2015
Kepada Yth.
KA.Tata Usaha PKM Peureulak Timur
di -
Alue Lhok

SURAT PESANAN BARANG

Dh.Kami minta kepada saudara untuk menyediakan Barang-barang Penyediaan Alat Tulis Kantor
(Belanja ATK) Keperluan Ruangan Poli MTBS PKM Peureulak Timur Kabupaten Aceh Timur Bulan Januari TA.2015
seperti tersebut dibawah ini :

Nomor Nama Barang Merk / Type Banyak Keterangan

1 Buku Notes Uk. Sedang 1 pcs
2 Rautan Pinsil Kecil-Biasa Fiber Castel 1 pcs
3 Pulpen Pilot BPTP Black Pilot BPTP Black 2 Batang
4 Pulpen Meja Pen Meja 2 pcs
5 Penghapus Pinsil Faber Castell - Kecil 1 pcs

Demikian untuk dilaksanakan Penyediaannya dan tagihan saudara dapat diajukan pada kami Cq.
Bendahara JKN UPT PKM Peureulak Timur Kabupaten Aceh Timur setelah barang-barang -
tersebut kami terima seluruhnya dalam keadaan baik dan sempurna.

Ka. Ruangan Poli MTBS

dr.Laila Amalia
NIP.19840827 2001103 2 001
 Langsa , 8 Januari 2015

Kepada Yth,
Kepala UPT PKM Peureulak Timur
Kecamatan Peureulak Timur.
Kabupaten Aceh Timur
Di.-
Alue Lhok
Faktur : UPT PKM Peureulak Timur

No Banyaknya Nama Barang Merk/Type @ Jumlah Harga

1 1 pak Amplop Cokelat kecil Uk. 1/2 Folio (Polos)/ GSU Rp 38,000 Rp 38,000
2 1 pak Amplop Putih Kecil No. 90 / Sinar Dunia Rp 21,500 Rp 21,500
3 4 pcs Anak Penjilid no 10 Hd -10 / Kangaro Rp 1,500 Rp 6,000
4 1 pcs Anak Penjilid no 23 Hd -23 / Kangaro Rp 25,000 Rp 25,000
5 1 pcs Bantalan Stempel No. 00/ Kenko Rp 6,000 Rp 6,000
6 2 pcs Buku folio isi 200 lembar Isi 200 Lembar / Kiky Rp 50,000 Rp 100,000
7 3 pcs Buku folio isi 100 lembar Isi 100 Lemar / Kiky Rp 25,000 Rp 75,000
8 2 pack Buku tulis isi 58 lembar Isi 58 Lembar / Sinar Dunia Rp 35,500 Rp 71,000
9 4 pcs Buku notes Uk. Sedang Rp 3,500 Rp 14,000
10 2 pcs Buku Kwarto Isi 100 Lemar / Bintang Obor Rp 10,000 Rp 20,000
11 1 pcs Buku Agenda Uk. Folio / Isi 100 Lembar Rp 25,000 Rp 25,000
12 1 pcs Buku Ekspedisi Isi 100 Lemar / Kiky Rp 8,000 Rp 8,000
13 3 Kotak Binder Clip No. 105 No. 105 / Kenko Rp 3,000 Rp 9,000
14 3 Kotak Binder Clip No. 111 No. 111 / Kenko Rp 6,000 Rp 18,000
15 1 pcs Buku Kwitansi Uk. Besar Rp 5,000 Rp 5,000
16 2 Kotak Binder Clip No. 260 DB -260 / Debozz Rp 19,000 Rp 38,000
17 1 pcs CD-R Tanpa Casing / Blank Rp 3,000 Rp 3,000
18 3 pcs Correction Pen Ke-01/ Kenko Rp 5,000 Rp 15,000
19 1 pcs Gunting Kenko 838 Rp 12,000 Rp 12,000
20 3 pak Kertas Buram Sinar Dunia Rp 38,000 Rp 114,000
21 4 rim Kertas HVS ukuran folio 70 g Uk. Folio 70 Gram/ Mirage Rp 45,000 Rp 180,000
22 1 rim Kertas HVS warna Uk. Folio 70 Gram / Sinar Dunia Rp 76,000 Rp 76,000
23 1 rem Kertas Plano Plano Rp 15,000 Rp 15,000
24 1 pak Kertas Karton - Duplex Duplex Rp 35,000 Rp 35,000
25 2 lbr Karton Karton - Manila Manila Rp 2,500 Rp 5,000
26 1 Roll Lakban Bening Opp Bening / Daimaru Rp 11,000 Rp 11,000
27 1 Roll Lakban Hitam Uk. 2 Inchi / Daimaru Rp 19,000 Rp 19,000
28 1 Botol Lem Cair Uk. Sedang / Povinal Rp 5,000 Rp 5,000
29 2 pcs Letter File Pakar No. 403 / Pakar Rp 21,500 Rp 43,000
30 1 Pak Map Kertas Biasa Biasa / Kabita Rp 25,000 Rp 25,000
31 1 pak Map Plastik Tali Pakai Tali E211 / Eagle Rp 50,000 Rp 50,000
32 2 pcs Rol plastik uk. 30 cm Butterfly Plastik Uk. 30 Cm/ Butterfly Rp 2,500 Rp 5,000
33 1 pcs Rautan pensil kecil- biasa Fiber Castel Rp 1,000 Rp 1,000
34 3 pcs Spidol Whiteboard 500/ Snowman Rp 6,000 Rp 18,000
35 1 Kotak Paper Clips No. 3 No. 3 / Kenko Rp 1,500 Rp 1,500
36 1 Kotak Paper Clips No. 5 No. 5 / Kenko Rp 3,500 Rp 3,500
37 18 Batang Pulpen Pilot BPTP Black Pilot BPTP Black Rp 3,000 Rp 54,000
38 4 pcs pulpen Meja Pen Meja Rp 8,000 Rp 32,000
39 2 pcs Penghapus Pensil Faber Castell - Kecil Rp 3,000 Rp 6,000
40 2 pcs Penjilid MAX - 10 Max HD - 10 Rp 19,000 Rp 38,000
41 1 pcs Penjilid Besar Harinacs - Besar Rp 218,000 Rp 218,000
42 1 pak Cover tranparan Mika Uk. Folio Rp 50,000 Rp 50,000
43 1 pcs Pisau kater A-300 Kecil / Joyko Rp 5,000 Rp 5,000
44 1 pcs Pembolong Kertas No. 30 / Kenko Rp 19,000 Rp 19,000
45 1 pcs Pembolong Kertas Besar No. 85 / Kenko Rp 76,000 Rp 76,000
46 1 pcs Tinta Printer Hitam 100 ml Black / Aiflo Rp 38,000 Rp 38,000
47 1 pcs Tinta Printer Warna 100 ml / Aiflo Rp 38,000 Rp 38,000
48 1 Botol Tinta Stempel Pyramid - 50 cc Rp 9,500 Rp 9,500
Jumlah Rp 1,700,000

Diterima Oleh Hormat Kami

Pengurus Barang UPT PKM Peurelak Timur CV Sanggar Advertising

Syukri Abdullah Sri Wahyuni

Nip. 19720103 199503 1 001 Direktris
PPN 154,545
PPH 23,182
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Kamis tanggal Delapan bulan Januari tahun dua ribu Lima belas kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Syukri Abdullah
Jabatan : Pengelola Barang
Alamat : Seumatang Keude Kec.Pereulak timur
Selanjutnya dalam berita acara serah terima barang ini disebut pihak pertama(yang menerima):
2. Nama : Sri Wahyuni
Jabatan : Pimpinan CV Sanggar Advertising
Alamat : Langsa
Selanjutnya dalam Berita Acara Serah Terima Barang ini disebut pihak kedua (yang menyerahkan)Pihak Pertama
dengan ini menyatakan telah menerima penyerahan dari Pihak Kedua atas barang-barang : Penyediaan Alat Tulis
Kantor (Belanja ATK) Keperluan UPT.PKM. Peureulak Timur Kab.Aceh Timur Bulan Januari TA.2015,
Dengan rincian sebagai berikut:

Nomor Nama Barang Merk/Type Banyak Keterangan

1 Amplop Cokelat kecil Uk. 1/2 Folio (Polos)/ GSU 1 pak Baik/lengkap
2 Amplop Putih Kecil No. 90 / Sinar Dunia 1 pak Baik/lengkap
3 Anak Penjilid no 10 Hd -10 / Kangaro 4 pcs Baik/lengkap
4 Anak Penjilid no 23 Hd -23 / Kangaro 1 pcs Baik/lengkap
5 Bantalan Stempel No. 00/ Kenko 1 pcs Baik/lengkap
6 Buku folio isi 200 lembar Isi 200 Lembar / Kiky 2 pcs Baik/lengkap
7 Buku folio isi 100 lembar Isi 100 Lemar / Kiky 3 pcs Baik/lengkap
8 Buku tulis isi 58 lembar Isi 58 Lembar / Sinar Dunia 2 pack Baik/lengkap
9 Buku notes Uk. Sedang 4 pcs Baik/lengkap
10 Buku Kwarto Isi 100 Lemar / Bintang Obor 2 pcs Baik/lengkap
11 Buku Agenda Uk. Folio / Isi 100 Lembar 1 pcs Baik/lengkap
12 Buku Ekspedisi Isi 100 Lemar / Kiky 1 pcs Baik/lengkap
13 Binder Clip No. 105 No. 105 / Kenko 3 Kotak Baik/lengkap
14 Binder Clip No. 111 No. 111 / Kenko 3 Kotak Baik/lengkap
15 Buku Kwitansi Uk. Besar 1 pcs Baik/lengkap
16 Binder Clip No. 260 DB -260 / Debozz 2 Kotak Baik/lengkap
17 CD-R Tanpa Casing / Blank 1 pcs Baik/lengkap
18 Correction Pen Ke-01/ Kenko 3 pcs Baik/lengkap
19 Gunting Kenko 838 1 pcs Baik/lengkap
20 Kertas Buram Sinar Dunia 3 pak Baik/lengkap
21 Kertas HVS ukuran folio 70 g Uk. Folio 70 Gram/ Mirage 4 rim Baik/lengkap
22 Kertas HVS warna Uk. Folio 70 Gram / Sinar Duni 1 rim Baik/lengkap
23 Kertas Plano Plano 1 rem Baik/lengkap
24 Kertas Karton - Duplex Duplex 1 pak Baik/lengkap
25 Karton Karton - Manila Manila 2 lbr Baik/lengkap
26 Lakban Bening Opp Bening / Daimaru 1 Roll Baik/lengkap
27 Lakban Hitam Uk. 2 Inchi / Daimaru 1 Roll Baik/lengkap
28 Lem Cair Uk. Sedang / Povinal 1 Botol Baik/lengkap
29 Letter File Pakar No. 403 / Pakar 2 pcs Baik/lengkap
30 Map Kertas Biasa Biasa / Kabita 1 Pak Baik/lengkap
31 Map Plastik Tali Pakai Tali E211 / Eagle 1 pak Baik/lengkap
32 Rol plastik uk. 30 cm Butterfly Plastik Uk. 30 Cm/ Butterfly 2 pcs Baik/lengkap
33 Rautan pensil kecil- biasa Fiber Castel 1 pcs Baik/lengkap
34 Spidol Whiteboard 500/ Snowman 3 pcs Baik/lengkap
35 Paper Clips No. 3 No. 3 / Kenko 1 Kotak Baik/lengkap
36 Paper Clips No. 5 No. 5 / Kenko 1 Kotak Baik/lengkap
37 Pulpen Pilot BPTP Black Pilot BPTP Black 18 Batang Baik/lengkap
 Nomor Nama Barang Merk/Type Banyak Keterangan

38 pulpen Meja Pen Meja 4 pcs Baik/lengkap

39 Penghapus Pensil Faber Castell - Kecil 2 pcs Baik/lengkap
40 Penjilid MAX - 10 Max HD - 10 2 pcs Baik/lengkap
41 Penjilid Besar Harinacs - Besar 1 pcs Baik/lengkap
42 Cover tranparan Mika Uk. Folio 1 pak Baik/lengkap
43 Pisau kater A-300 Kecil / Joyko 1 pcs Baik/lengkap
44 Pembolong Kertas No. 30 / Kenko 1 pcs Baik/lengkap
45 Pembolong Kertas Besar No. 85 / Kenko 1 pcs Baik/lengkap
46 Tinta Printer Hitam 100 ml Black / Aiflo 1 pcs Baik/lengkap
47 Tinta Printer Warna 100 ml / Aiflo 1 pcs Baik/lengkap
48 Tinta Stempel Pyramid - 50 cc 1 Botol Baik/lengkap

Pihak Kedua telah menyerahkan hasil Pekerjaan kepada Pihak Pertama atas Penyediaan Barang - barang seperti
tersebut diatas sesuai dengan surat Pesanan Barang :Tgl.4-1-2015 dan Pihak Pertama telah menerima pekerjaan
dimaksud dalam keadaan baik dan sempurna.
Dengan telah selesainya Berita Acara Serah Terima Barang ini maka Pihak Kedua telah berhak menerima dari
Pihak Pertama melalui Bendahara JKN UPT PKM Peureulak Timur sejumlah Uang : Rp. 1,700,000
SATU JUTA TUJUH RATUS RIBU RUPIAH
Demikianlah Berita Acara Serah Terima Barang ini kami perbuat pada hari,tanggal,bulan dan tahun tersebut
diatas untuk dipergunakan seperlunya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

CV Sanggar Advertising Pengelola Barang

Sri Wahyuni Syukri Abdullah

Pimpinan Mengetahui : Nip. 19720103 199503 1 001
Ka.UPT PKM Peureulak Timur

0
Nip.19701113 200604 2 002
 Nomor :
Kode Rek : 1.02.1.02.01.24.12.5.2.2.01.01
Tahun : 2015

TANDA PENERIMAAN

Sudah terima dari : Bendahara JKN UPT PKM Peureulak Timur Kabupaten Aceh Timur

Uang Banyaknya : SATU JUTA TUJUH RATUS RIBU RUPIAH

Yaitu Pembayaran : Harga Pengadaan Barang-barang Penyediaan Alat Tulis Kantor Keperluan
Pelaksanaan Kegiatan UPT PKM Peureulak Timur Kabupaten Aceh Timur
Bulan Januari TA. 2015, Sesuai faktur terlampir.

Terbilang RP ###
. 1,700,000 Langsa, 2015
Barang2/Pekerjaan yang dimaksud telah diterima Yang Menerima
diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal.

Nama : Sri Wahyuni

Pekerjaan : Pimp.CV Sanggar Advertising
Alamat : Langsa

Pengurus Barang Bendahara

UPT PKM Peureulak Timur UPT PKM Peureulak Timur

Syukri Abdullah Ns. Zacky Mubaraq, S.Kep

Nip. 19720103 199503 1 001 Nip. 19841221 200604 1 001

Mengetahui
Ka.UPT PKM Peureulak Timur

dr.Hj. Liswati Harahap, M.Kes

Nip.19701113 200604 2 002
 Pengurus Barang Bendahara
UPT PKM Peureulak Timur UPT PKM Peureulak Timur

Syukri Abdullah Ns. Zacky Mubaraq, S.Kep

Nip. 19720103 199503 1 001 Nip. 19841221 200604 1 001

Mengetahui
Ka.UPT PKM Peureulak Timur

dr.Hj. Liswati Harahap, M.Kes

Nip.19701113 200604 2 002
Advertising
 Alue Lhok, 3 Februari 2015
Kepada Yth.
Pimpinan CV Sanggar Advertising
di -
Langsa

SURAT PESANAN BARANG

Dh.Kami minta kepada saudara untuk menyediakan Barang-barang Penyediaan Alat Tulis Kantor
(Belanja ATK) Keperluan UPT PKM Peureulak Timur Kabupaten Aceh Timur Bulan Februari TA.2015
seperti tersebut dibawah ini :

Nomor Nama Barang Merk / Type Banyak Keterangan

1 Anak Penjilid no 10 Hd -10 / Kangaro 3 pcs
2 Anak Penjilid no 23 Hd -23 / Kangaro 1 pcs
3 Buku folio isi 200 lembar Isi 200 Lembar / Kiky 1 pcs
4 Buku folio isi 100 lembar Isi 100 Lemar / Kiky 5 pcs
5 Buku tulis isi 58 lembar Isi 58 Lembar / Sinar Dunia 4 pack
6 Binder Clip No. 105 No. 105 / Kenko 4 Kotak
7 Binder Clip No. 111 No. 111 / Kenko 4 Kotak
8 Binder Clip No. 260 DB -260 / Debozz 1 Kotak
9 CD-R Tanpa Casing / Blank 4 pcs
10 Correction Pen Ke-01/ Kenko 6 pcs
11 Gunting Kenko 838 4 pcs
12 Kertas Buram Sinar Dunia 2 pak
13 Kertas HVS ukuran folio 70 g Uk. Folio 70 Gram/ Mirage 4 rim
14 Kertas HVS warna Uk. Folio 70 Gram / Sinar Dunia 1 rim
15 Kertas Karton - Duplex Duplex 1 pak
16 Karton Karton - Manila Manila 6 lbr
17 Lakban Bening Opp Bening / Daimaru 1 Roll
18 Lakban Hitam Uk. 2 Inchi / Daimaru 1 Roll
19 Letter File Pakar No. 403 / Pakar 3 pcs
20 Map Kertas Biasa Biasa / Kabita 1 Pak
21 Map Plastik Tali Pakai Tali E211 / Eagle 3 pak
22 Rautan pensil kecil- biasa Fiber Castel 12 pcs
23 Spidol Whiteboard 500/ Snowman 6 pcs
24 Paper Clips No. 3 No. 3 / Kenko 7 Kotak
25 Paper Clips No. 5 No. 5 / Kenko 7 Kotak
26 Pulpen Pilot BPTP Black Pilot BPTP Black 12 Batang
27 pulpen Meja Pen Meja 3 pcs
28 Penghapus Pensil Faber Castell - Kecil 12 pcs
29 Penjilid MAX - 10 Max HD - 10 6 pcs
30 Cover tranparan Mika Uk. Folio 1 pak
31 Pembolong Kertas No. 30 / Kenko 2 pcs
32 Tinta Printer Hitam 100 ml Black / Aiflo 1 pcs
33 Tinta Printer Warna 100 ml / Aiflo 1 pcs

Demikian untuk dilaksanakan Penyediaannya dan tagihan saudara dapat diajukan pada kami Cq.
Bendahara JKN UPT PKM Peureulak Timur Kabupaten Aceh Timur setelah barang-barang -
tersebut kami terima seluruhnya dalam keadaan baik dan sempurna.

Ka.UPT PKM Peureulak Timur

0
Nip.19701113 200604 2 002
 Langsa , 9 Februari 2015

Kepada Yth,
Kepala UPT PKM Peureulak Timur
Kecamatan Peureulak Timur.
Kabupaten Aceh Timur
Di.-
Alue Lhok
Faktur : UPT PKM Peureulak Timur

No Banyaknya Nama Barang Merk/Type @ Jumlah Harga

1 3 pcs Anak Penjilid no 10 Hd -10 / Kangaro Rp 1,500 Rp 4,500
2 1 pcs Anak Penjilid no 23 Hd -23 / Kangaro Rp 25,000 Rp 25,000
3 1 pcs Buku folio isi 200 lembar Isi 200 Lembar / Kiky Rp 50,000 Rp 50,000
4 5 pcs Buku folio isi 100 lembar Isi 100 Lemar / Kiky Rp 25,000 Rp 125,000
5 4 pack Buku tulis isi 58 lembar Isi 58 Lembar / Sinar Dunia Rp 35,500 Rp 142,000
6 4 Kotak Binder Clip No. 105 No. 105 / Kenko Rp 3,000 Rp 12,000
7 4 Kotak Binder Clip No. 111 No. 111 / Kenko Rp 6,000 Rp 24,000
8 1 Kotak Binder Clip No. 260 DB -260 / Debozz Rp 19,000 Rp 19,000
9 4 pcs CD-R Tanpa Casing / Blank Rp 3,000 Rp 12,000
10 6 pcs Correction Pen Ke-01/ Kenko Rp 5,000 Rp 30,000
11 4 pcs Gunting Kenko 838 Rp 12,000 Rp 48,000
12 2 pak Kertas Buram Sinar Dunia Rp 38,000 Rp 76,000
13 4 rim Kertas HVS ukuran folio 70 g Uk. Folio 70 Gram/ Mirage Rp 45,000 Rp 180,000
14 1 rim Kertas HVS warna Uk. Folio 70 Gram / Sinar Dunia Rp 76,000 Rp 76,000
15 1 pak Kertas Karton - Duplex Duplex Rp 35,000 Rp 35,000
16 6 lbr Karton Karton - Manila Manila Rp 2,500 Rp 15,000
17 1 Roll Lakban Bening Opp Bening / Daimaru Rp 11,000 Rp 11,000
18 1 Roll Lakban Hitam Uk. 2 Inchi / Daimaru Rp 19,000 Rp 19,000
19 3 pcs Letter File Pakar No. 403 / Pakar Rp 21,500 Rp 64,500
20 1 Pak Map Kertas Biasa Biasa / Kabita Rp 25,000 Rp 25,000
21 3 pak Map Plastik Tali Pakai Tali E211 / Eagle Rp 50,000 Rp 150,000
22 12 pcs Rautan pensil kecil- biasa Fiber Castel Rp 1,000 Rp 12,000
23 6 pcs Spidol Whiteboard 500/ Snowman Rp 6,000 Rp 36,000
24 7 Kotak Paper Clips No. 3 No. 3 / Kenko Rp 1,500 Rp 10,500
25 7 Kotak Paper Clips No. 5 No. 5 / Kenko Rp 3,500 Rp 24,500
26 12 Batang Pulpen Pilot BPTP Black Pilot BPTP Black Rp 3,000 Rp 36,000
27 3 pcs pulpen Meja Pen Meja Rp 8,000 Rp 24,000
28 12 pcs Penghapus Pensil Faber Castell - Kecil Rp 3,000 Rp 36,000
29 6 pcs Penjilid MAX - 10 Max HD - 10 Rp 19,000 Rp 114,000
30 1 pak Cover tranparan Mika Uk. Folio Rp 50,000 Rp 50,000
31 2 pcs Pembolong Kertas No. 30 / Kenko Rp 19,000 Rp 38,000
32 1 pcs Tinta Printer Hitam 100 ml Black / Aiflo Rp 38,000 Rp 38,000
33 1 pcs Tinta Printer Warna 100 ml / Aiflo Rp 38,000 Rp 38,000
Jumlah Rp 1,600,000

Diterima Oleh Hormat Kami

Pengurus Barang UPT PKM Peurelak Timur CV Sanggar Advertising

Syukri Abdullah Sri Wahyuni

Nip. 19720103 199503 1 001 Direktris
PPN 145,455
PPH 21,818
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini senin tanggal Sembilan bulan Februari tahun dua ribu Lima belas kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Syukri Abdullah
Jabatan : Pengelola Barang
Alamat : Seumatang Keude Kec.Pereulak timur
Selanjutnya dalam berita acara serah terima barang ini disebut pihak pertama(yang menerima):
2. Nama : Sri Wahyuni
Jabatan : Pimpinan CV Sanggar Advertising
Alamat : Langsa
Selanjutnya dalam Berita Acara Serah Terima Barang ini disebut pihak kedua (yang menyerahkan)Pihak Pertama
dengan ini menyatakan telah menerima penyerahan dari Pihak Kedua atas barang-barang : Penyediaan Alat Tulis
Kantor (Belanja ATK) Keperluan UPT.PKM. Peureulak Timur Kab.Aceh Timur Bulan Februari TA.2015,
Dengan rincian sebagai berikut:

Nomor Nama Barang Merk/Type Banyak Keterangan

1 Anak Penjilid no 10 Hd -10 / Kangaro 3 pcs Baik/lengkap

2 Anak Penjilid no 23 Hd -23 / Kangaro 1 pcs Baik/lengkap
3 Buku folio isi 200 lembar Isi 200 Lembar / Kiky 1 pcs Baik/lengkap
4 Buku folio isi 100 lembar Isi 100 Lemar / Kiky 5 pcs Baik/lengkap
5 Buku tulis isi 58 lembar Isi 58 Lembar / Sinar Dunia 4 pack Baik/lengkap
6 Binder Clip No. 105 No. 105 / Kenko 4 Kotak Baik/lengkap
7 Binder Clip No. 111 No. 111 / Kenko 4 Kotak Baik/lengkap
8 Binder Clip No. 260 DB -260 / Debozz 1 Kotak Baik/lengkap
9 CD-R Tanpa Casing / Blank 4 pcs Baik/lengkap
10 Correction Pen Ke-01/ Kenko 6 pcs Baik/lengkap
11 Gunting Kenko 838 4 pcs Baik/lengkap
12 Kertas Buram Sinar Dunia 2 pak Baik/lengkap
13 Kertas HVS ukuran folio 70 g Uk. Folio 70 Gram/ Mirage 4 rim Baik/lengkap
14 Kertas HVS warna Uk. Folio 70 Gram / Sinar Dunia 1 rim Baik/lengkap
15 Kertas Karton - Duplex Duplex 1 pak Baik/lengkap
16 Karton Karton - Manila Manila 6 lbr Baik/lengkap
17 Lakban Bening Opp Bening / Daimaru 1 Roll Baik/lengkap
18 Lakban Hitam Uk. 2 Inchi / Daimaru 1 Roll Baik/lengkap
19 Letter File Pakar No. 403 / Pakar 3 pcs Baik/lengkap
20 Map Kertas Biasa Biasa / Kabita 1 Pak Baik/lengkap
21 Map Plastik Tali Pakai Tali E211 / Eagle 3 pak Baik/lengkap
22 Rautan pensil kecil- biasa Fiber Castel 12 pcs Baik/lengkap
23 Spidol Whiteboard 500/ Snowman 6 pcs Baik/lengkap
24 Paper Clips No. 3 No. 3 / Kenko 7 Kotak Baik/lengkap
25 Paper Clips No. 5 No. 5 / Kenko 7 Kotak Baik/lengkap
26 Pulpen Pilot BPTP Black Pilot BPTP Black 12 Batang Baik/lengkap
27 pulpen Meja Pen Meja 3 pcs Baik/lengkap
28 Penghapus Pensil Faber Castell - Kecil 12 pcs Baik/lengkap
29 Penjilid MAX - 10 Max HD - 10 6 pcs Baik/lengkap
30 Cover tranparan Mika Uk. Folio 1 pak Baik/lengkap
31 Pembolong Kertas No. 30 / Kenko 2 pcs Baik/lengkap
32 Tinta Printer Hitam 100 ml Black / Aiflo 1 pcs Baik/lengkap
33 Tinta Printer Warna 100 ml / Aiflo 1 pcs Baik/lengkap

Pihak Kedua telah menyerahkan hasil Pekerjaan kepada Pihak Pertama atas Penyediaan Barang - barang seperti
tersebut diatas sesuai dengan surat Pesanan Barang :Tgl. 3-2-2015 dan Pihak Pertama telah menerima pekerjaan
dimaksud dalam keadaan baik dan sempurna.
Dengan telah selesainya Berita Acara Serah Terima Barang ini maka Pihak Kedua telah berhak menerima dari
Pihak Pertama melalui Bendahara JKN UPT PKM Peureulak Timur sejumlah Uang : Rp. 1,600,000
SATU JUTA ENAM RATUS RIBU RUPIAH
Demikianlah Berita Acara Serah Terima Barang ini kami perbuat pada hari,tanggal,bulan dan tahun tersebut
diatas untuk dipergunakan seperlunya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

CV Sanggar Advertising Pengelola Barang

Sri Wahyuni Syukri Abdullah

Pimpinan Mengetahui : Nip. 19720103 199503 1 001
Ka.UPT PKM Peureulak Timur

0
Nip.19701113 200604 2 002
 Nomor :
Kode Rek : 1.02.1.02.01.24.12.5.2.2.01.01
Tahun : 2015

TANDA PENERIMAAN

Sudah terima dari : Bendahara JKN UPT PKM Peureulak Timur Kabupaten Aceh Timur

Uang Banyaknya : SATU JUTA ENAM RATUS RIBU RUPIAH

Yaitu Pembayaran : Harga Pengadaan Barang-barang Penyediaan Alat Tulis Kantor Keperluan
Pelaksanaan Kegiatan UPT PKM Peureulak Timur Kabupaten Aceh Timur
Bulan Februari TA. 2015, Sesuai faktur terlampir.

Terbilang RP ###
. 1,600,000 Langsa, 2015
Barang2/Pekerjaan yang dimaksud telah diterima Yang Menerima
diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal.

Nama : Sri Wahyuni

Pekerjaan : Pimp.CV Sanggar Advertising
Alamat : Langsa

Pengurus Barang Bendahara

UPT PKM Peureulak Timur UPT PKM Peureulak Timur

Syukri Abdullah Ns. Zacky Mubaraq, S.Kep

Nip. 19720103 199503 1 001 Nip. 19841221 200604 1 001

Mengetahui
Ka.UPT PKM Peureulak Timur

dr.Hj. Liswati Harahap, M.Kes

Nip.19701113 200604 2 002
 Pengurus Barang Bendahara
UPT PKM Peureulak Timur UPT PKM Peureulak Timur

Syukri Abdullah Ns. Zacky Mubaraq, S.Kep

Nip. 19720103 199503 1 001 Nip. 19820509 201212 2 003

Mengetahui
Ka.UPT PKM Peureulak Timur

dr.Hj. Liswati Harahap, M.Kes

Nip.19701113 200604 2 002
Advertising
 Alue Lhok, 5 Maret 2015
Kepada Yth.
Pimpinan CV Sanggar Advertising
di -
Langsa

SURAT PESANAN BARANG

Dh.Kami minta kepada saudara untuk menyediakan Barang-barang Penyediaan Alat Tulis Kantor
(Belanja ATK) Keperluan UPT PKM Peureulak Timur Kabupaten Aceh Timur Bulan Maret TA.2015
seperti tersebut dibawah ini :

Nomor Nama Barang Merk / Type Banyak Keterangan

1 Amplop Cokelat kecil Uk. 1/2 Folio (Polos)/ GSU 1 pak
2 Amplop Putih Kecil No. 90 / Sinar Dunia 1 pak
3 Anak Penjilid no 10 Hd -10 / Kangaro 2 pcs
4 Anak Penjilid no 23 Hd -23 / Kangaro 2 pcs
5 Buku folio isi 200 lembar Isi 200 Lembar / Kiky 2 pcs
6 Buku folio isi 100 lembar Isi 100 Lemar / Kiky 4 pcs
7 Buku tulis isi 58 lembar Isi 58 Lembar / Sinar Dunia 4 pack
8 Buku notes Uk. Sedang 2 pcs
9 Buku Kwarto Isi 100 Lemar / Bintang Obor 1 pcs
10 Buku Ekspedisi Isi 100 Lemar / Kiky 1 pcs
11 Binder Clip No. 105 No. 105 / Kenko 2 Kotak
12 Binder Clip No. 111 No. 111 / Kenko 2 Kotak
13 Binder Clip No. 260 DB -260 / Debozz 4 Kotak
14 Correction Pen Ke-01/ Kenko 6 pcs
15 Gunting Kenko 838 1 pcs
16 Kertas Buram Sinar Dunia 2 pak
17 Kertas HVS ukuran folio 70 g Uk. Folio 70 Gram/ Mirage 4 rim
18 Kertas HVS warna Uk. Folio 70 Gram / Sinar Dunia 1 rim
19 Kertas Plano Plano 1 rem
20 Kertas Karton - Duplex Duplex 1 pak
21 Karton Karton - Manila Manila 2 lbr
22 Lakban Bening Opp Bening / Daimaru 1 Roll
23 Lakban Hitam Uk. 2 Inchi / Daimaru 1 Roll
24 Lem Cair Uk. Sedang / Povinal 2 Botol
25 Letter File Pakar No. 403 / Pakar 2 pcs
26 Map Kertas Biasa Biasa / Kabita 1 Pak
27 Map Plastik Tali Pakai Tali E211 / Eagle 2 pak
28 Rautan pensil kecil- biasa Fiber Castel 4 pcs
29 Spidol Whiteboard 500/ Snowman 3 pcs
30 Paper Clips No. 3 No. 3 / Kenko 2 Kotak
31 Paper Clips No. 5 No. 5 / Kenko 2 Kotak
32 Pulpen Pilot BPTP Black Pilot BPTP Black 12 Batang
33 pulpen Meja Pen Meja 2 pcs
34 Penghapus Pensil Faber Castell - Kecil 6 pcs
35 Penjilid MAX - 10 Max HD - 10 6 pcs
Nomor Nama Barang Merk / Type Banyak Keterangan
36 Cover tranparan Mika Uk. Folio 1 pak
37 Pisau kater A-300 Kecil / Joyko 1 pcs
38 Pembolong Kertas No. 30 / Kenko 3 pcs
39 Pembolong Kertas Besar No. 85 / Kenko 1 pcs
40 Tinta Printer Hitam 100 ml Black / Aiflo 1 pcs
41 Tinta Printer Warna 100 ml / Aiflo 1 pcs
42 Tinta Stempel Pyramid - 50 cc 1 Botol

Demikian untuk dilaksanakan Penyediaannya dan tagihan saudara dapat diajukan pada kami Cq.
Bendahara JKN UPT PKM Peureulak Timur Kabupaten Aceh Timur setelah barang-barang -
tersebut kami terima seluruhnya dalam keadaan baik dan sempurna.

Ka.UPT PKM Peureulak Timur

#VALUE!
Nip.19701113 200604 2 002
 Langsa , 10 Maret 2015

Kepada Yth,
Kepala UPT PKM Peureulak Timur
Kecamatan Peureulak Timur.
Kabupaten Aceh Timur
Di.-
Alue Lhok
Faktur : UPT PKM Peureulak Timur

No Banyaknya Nama Barang Merk/Type @ Jumlah Harga

1 1 pak Amplop Cokelat kecil Uk. 1/2 Folio (Polos)/ GSU Rp 38,000 Rp 38,000
2 1 pak Amplop Putih Kecil No. 90 / Sinar Dunia Rp 21,500 Rp 21,500
3 2 pcs Anak Penjilid no 10 Hd -10 / Kangaro Rp 1,500 Rp 3,000
4 2 pcs Anak Penjilid no 23 Hd -23 / Kangaro Rp 25,000 Rp 50,000
5 2 pcs Buku folio isi 200 lembar Isi 200 Lembar / Kiky Rp 50,000 Rp 100,000
6 4 pcs Buku folio isi 100 lembar Isi 100 Lemar / Kiky Rp 25,000 Rp 100,000
7 4 pack Buku tulis isi 58 lembar Isi 58 Lembar / Sinar Dunia Rp 35,500 Rp 142,000
8 2 pcs Buku notes Uk. Sedang Rp 3,500 Rp 7,000
9 1 pcs Buku Kwarto Isi 100 Lemar / Bintang Obor Rp 10,000 Rp 10,000
10 1 pcs Buku Ekspedisi Isi 100 Lemar / Kiky Rp 8,000 Rp 8,000
11 2 Kotak Binder Clip No. 105 No. 105 / Kenko Rp 3,000 Rp 6,000
12 2 Kotak Binder Clip No. 111 No. 111 / Kenko Rp 6,000 Rp 12,000
13 4 Kotak Binder Clip No. 260 DB -260 / Debozz Rp 19,000 Rp 76,000
14 6 pcs Correction Pen Ke-01/ Kenko Rp 5,000 Rp 30,000
15 1 pcs Gunting Kenko 838 Rp 12,000 Rp 12,000
16 2 pak Kertas Buram Sinar Dunia Rp 38,000 Rp 76,000
17 4 rim Kertas HVS ukuran folio 70 g Uk. Folio 70 Gram/ Mirage Rp 45,000 Rp 180,000
18 1 rim Kertas HVS warna Uk. Folio 70 Gram / Sinar Dunia Rp 76,000 Rp 76,000
19 1 rem Kertas Plano Plano Rp 15,000 Rp 15,000
20 1 pak Kertas Karton - Duplex Duplex Rp 35,000 Rp 35,000
21 2 lbr Karton Karton - Manila Manila Rp 2,500 Rp 5,000
22 1 Roll Lakban Bening Opp Bening / Daimaru Rp 11,000 Rp 11,000
23 1 Roll Lakban Hitam Uk. 2 Inchi / Daimaru Rp 19,000 Rp 19,000
24 2 Botol Lem Cair Uk. Sedang / Povinal Rp 5,000 Rp 10,000
25 2 pcs Letter File Pakar No. 403 / Pakar Rp 21,500 Rp 43,000
26 1 Pak Map Kertas Biasa Biasa / Kabita Rp 25,000 Rp 25,000
27 2 pak Map Plastik Tali Pakai Tali E211 / Eagle Rp 50,000 Rp 100,000
28 4 pcs Rautan pensil kecil- biasa Fiber Castel Rp 1,000 Rp 4,000
29 3 pcs Spidol Whiteboard 500/ Snowman Rp 6,000 Rp 18,000
30 2 Kotak Paper Clips No. 3 No. 3 / Kenko Rp 1,500 Rp 3,000
31 2 Kotak Paper Clips No. 5 No. 5 / Kenko Rp 3,500 Rp 7,000
32 12 Batang Pulpen Pilot BPTP Black Pilot BPTP Black Rp 3,000 Rp 36,000
33 2 pcs pulpen Meja Pen Meja Rp 8,000 Rp 16,000
34 6 pcs Penghapus Pensil Faber Castell - Kecil Rp 3,000 Rp 18,000
35 6 pcs Penjilid MAX - 10 Max HD - 10 Rp 19,000 Rp 114,000
36 1 pak Cover tranparan Mika Uk. Folio Rp 50,000 Rp 50,000
 37 1 pcs Pisau kater A-300 Kecil / Joyko Rp 5,000 Rp 5,000
38 3 pcs Pembolong Kertas No. 30 / Kenko Rp 19,000 Rp 57,000
39 1 pcs Pembolong Kertas Besar No. 85 / Kenko Rp 76,000 Rp 76,000
40 1 pcs Tinta Printer Hitam 100 ml Black / Aiflo Rp 38,000 Rp 38,000
41 1 pcs Tinta Printer Warna 100 ml / Aiflo Rp 38,000 Rp 38,000
42 1 Botol Tinta Stempel Pyramid - 50 cc Rp 9,500 Rp 9,500
Jumlah Rp 1,700,000

Diterima Oleh Hormat Kami

Pengurus Barang UPT PKM Peurelak Timur CV Sanggar Advertising

Syukri Abdullah Sri Wahyuni

Nip. 19720103 199503 1 001 direktris
PPN 154,545
PPH 23,182
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Selasa tanggal Sepuluh bulan Maret tahun Dua Ribu Lima Belas kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Syukri Abdullah
Jabatan : Pengelola Barang
Alamat : Seumatang Keude Kec.Pereulak timur
Selanjutnya dalam berita acara serah terima barang ini disebut pihak pertama(yang menerima):
2. Nama : Sri Wahyuni
Jabatan : Pimpinan CV Sanggar Advertising
Alamat : Langsa
Selanjutnya dalam Berita Acara Serah Terima Barang ini disebut pihak kedua (yang menyerahkan)Pihak Pertama
dengan ini menyatakan telah menerima penyerahan dari Pihak Kedua atas barang-barang : Penyediaan Alat Tulis
Kantor (Belanja ATK) Keperluan UPT.PKM. Peureulak Timur Kab.Aceh Timur Bulan Maret TA.2015,
Dengan rincian sebagai berikut:

Nomor Nama Barang Merk/Type Keterangan

1 Amplop Cokelat kecil Uk. 1/2 Folio (Polos)/ GSU 1 pak Baik/lengkap
2 Amplop Putih Kecil No. 90 / Sinar Dunia 1 pak Baik/lengkap
3 Anak Penjilid no 10 Hd -10 / Kangaro 2 pcs Baik/lengkap
4 Anak Penjilid no 23 Hd -23 / Kangaro 2 pcs Baik/lengkap
5 Buku folio isi 200 lembar Isi 200 Lembar / Kiky 2 pcs Baik/lengkap
6 Buku folio isi 100 lembar Isi 100 Lemar / Kiky 4 pcs Baik/lengkap
7 Buku tulis isi 58 lembar Isi 58 Lembar / Sinar Dunia 4 pack Baik/lengkap
8 Buku notes Uk. Sedang 2 pcs Baik/lengkap
9 Buku Kwarto Isi 100 Lemar / Bintang Obor 1 pcs Baik/lengkap
10 Buku Ekspedisi Isi 100 Lemar / Kiky 1 pcs Baik/lengkap
11 Binder Clip No. 105 No. 105 / Kenko 2 Kotak Baik/lengkap
12 Binder Clip No. 111 No. 111 / Kenko 2 Kotak Baik/lengkap
13 Binder Clip No. 260 DB -260 / Debozz 4 Kotak Baik/lengkap
14 Correction Pen Ke-01/ Kenko 6 pcs Baik/lengkap
15 Gunting Kenko 838 1 pcs Baik/lengkap
16 Kertas Buram Sinar Dunia 2 pak Baik/lengkap
17 Kertas HVS ukuran folio 70 g Uk. Folio 70 Gram/ Mirage 4 rim Baik/lengkap
18 Kertas HVS warna Uk. Folio 70 Gram / Sinar Dunia 1 rim Baik/lengkap
19 Kertas Plano Plano 1 rem Baik/lengkap
20 Kertas Karton - Duplex Duplex 1 pak Baik/lengkap
21 Karton Karton - Manila Manila 2 lbr Baik/lengkap
22 Lakban Bening Opp Bening / Daimaru 1 Roll Baik/lengkap
23 Lakban Hitam Uk. 2 Inchi / Daimaru 1 Roll Baik/lengkap
24 Lem Cair Uk. Sedang / Povinal 2 Botol Baik/lengkap
25 Letter File Pakar No. 403 / Pakar 2 pcs Baik/lengkap
26 Map Kertas Biasa Biasa / Kabita 1 Pak Baik/lengkap
27 Map Plastik Tali Pakai Tali E211 / Eagle 2 pak Baik/lengkap
28 Rautan pensil kecil- biasa Fiber Castel 4 pcs Baik/lengkap
29 Spidol Whiteboard 500/ Snowman 3 pcs Baik/lengkap
30 Paper Clips No. 3 No. 3 / Kenko 2 Kotak Baik/lengkap
31 Paper Clips No. 5 No. 5 / Kenko 2 Kotak Baik/lengkap
32 Pulpen Pilot BPTP Black Pilot BPTP Black 12 Batang Baik/lengkap
33 pulpen Meja Pen Meja 2 pcs Baik/lengkap
34 Penghapus Pensil Faber Castell - Kecil 6 pcs Baik/lengkap
35 Penjilid MAX - 10 Max HD - 10 6 pcs Baik/lengkap
36 Cover tranparan Mika Uk. Folio 1 pak Baik/lengkap
37 Pisau kater A-300 Kecil / Joyko 1 pcs Baik/lengkap
38 Pembolong Kertas No. 30 / Kenko 3 pcs Baik/lengkap
39 Pembolong Kertas Besar No. 85 / Kenko 1 pcs Baik/lengkap
40 Tinta Printer Hitam 100 ml Black / Aiflo 1 pcs Baik/lengkap
41 Tinta Printer Warna 100 ml / Aiflo 1 pcs Baik/lengkap
42 Tinta Stempel Pyramid - 50 cc 1 Botol Baik/lengkap

Pihak Kedua telah menyerahkan hasil Pekerjaan kepada Pihak Pertama atas Penyediaan Barang - barang seperti
tersebut diatas sesuai dengan surat Pesanan Barang :Tgl. 5-3-2015 dan Pihak Pertama telah menerima pekerjaan
dimaksud dalam keadaan baik dan sempurna.
Dengan telah selesainya Berita Acara Serah Terima Barang ini maka Pihak Kedua telah berhak menerima dari
Pihak Pertama melalui Bendahara JKN UPT PKM Peureulak Timur sejumlah Uang : Rp. 1,700,000
SATU JUTA TUJUH RATUS RIBU RUPIAH
Demikianlah Berita Acara Serah Terima Barang ini kami perbuat pada hari,tanggal,bulan dan tahun tersebut
diatas untuk dipergunakan seperlunya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

CV Sanggar Advertising Pengelola Barang

Sri Wahyuni Syukri Abdullah

Pimpinan Mengetahui : Nip. 19720103 199503 1 001
Ka.UPT PKM Peureulak Timur

dr.Hj.Liswati Harahap, M.Kes

Nip.19701113 200604 2 002
 Nomor :
Kode Rek : 1.02.1.02.01.24.12.5.2.2.01.01
Tahun : 2015

TANDA PENERIMAAN

Sudah terima dari : Bendahara JKN UPT PKM Peureulak Timur Kabupaten Aceh Timur

Uang Banyaknya : SATU JUTA TUJUH RATUS RIBU RUPIAH

Yaitu Pembayaran : Harga Pengadaan Barang-barang Penyediaan Alat Tulis Kantor Keperluan
Pelaksanaan Kegiatan UPT PKM Peureulak Timur Kabupaten Aceh Timur
Bulan Maret TA. 2015, Sesuai faktur terlampir.

Terbilang RP ###
. 1,700,000 Langsa, 2015
Barang2/Pekerjaan yang dimaksud telah diterima Yang Menerima
diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal.

Nama : Sri Wahyuni

Pekerjaan : Pimp.CV Sanggar Advertising
Alamat : Langsa

Pengurus Barang Bendahara

UPT PKM Peureulak Timur UPT PKM Peureulak Timur

Syukri Abdullah Ns. Zacky Mubaraq, S.Kep

Nip. 19720103 199503 1 001 Nip. 19820509 201212 2 003

Mengetahui
Ka.UPT PKM Peureulak Timur

dr.Hj. Liswati Harahap, M.Kes

Nip.19701113 200604 2 002
 Pengurus Barang Bendahara
UPT PKM Peureulak Timur UPT PKM Peureulak Timur

Syukri Abdullah Ns. Zacky Mubaraq, S.Kep

Nip. 19720103 199503 1 001 Nip. 19820509 201212 2 003

Mengetahui
Ka.UPT PKM Peureulak Timur

dr.Hj. Liswati Harahap, M.Kes

Nip.19701113 200604 2 002
Advertising