You are on page 1of 76

ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ

F.E.G. TÂRGOVIŞTE

PROIECT DE CERTIFICARE A
CALIFICĂRII PROFESIONALE

DOMENIUL: SĂNĂTATE ŞI ASISTENTŢĂ PEDAGOGICĂ


CALIFICAREA PROFESIONALĂ: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

ÎNDRUMĂTOR
AS. MED: Niculescu Simona

ABSOLVENT:
Buibar V. Mariana Catalina

TÂRGOVISTE
AUGUST 2018
Îngrijirea pacientei cu „Sarcină
Extrauterină”

2
Cuprins

Capitolul I – Anatomia şi fiziologia aparatului genital feminin Pag 5


1.1 Anatomia aparatului genital feminin Pag 5
1.2 Anatomia şi fiziologia uterului Pag 7
1.2.1 Anatomia uterului Pag 7
1.2.2 Fiziologia uterului Pag 13
Capitolul II – Sarcina Ectopică Pag 15
2.1 Definiție Pag 15
2.2 Frecvență Pag 15
2.3 Varietăți anatomice Pag 16
2.4 Fiziologie Pag 17
2.5 Etiopatogenie Pag 17
2.6 Fiziopatologie Pag 18
2.7 Evoluția sarcinii ectopice Pag 20
2.8 Simptomatologie Pag 21
Capitolul III – Forme rare de sarcină ectopică Pag 30
3.1 Sarcină ovariană Pag 30
3.2 Sarcină abdominală Pag 30
3.3 Sarcina cervicală Pag 32
3.4 Sarcina ectopică multiplă Pag 33
3.5 Sarcina cornuară Pag 34
3.6 Sarcina în corn rudimentar Pag 34
3.7 Sarcina intramurală Pag 35
3.8 Sarcina în diverticulul uterin Pag 35
3.9 Sarcina în saculație uterină Pag 35
3.10 Sarcina intraligamentară Pag 35
3.11 Sarcina ectopică după histerectomie Pag 36
Capitolul IV – Prezantarea cazurilor Pag 37
Caz 1 Pag 38
Caz 2 Pag 48
Caz 3 Pag 57
Capitolul V – Prezentarea tehnicilor Pag 67
Tehnica 1 – Perfuzia Pag 67
Tehnica 2 – Puncţia fundului de sac vaginal douglas Pag 70
Tehnica 3 – Sondajul feminin la femeie Pag 74

3
Motivație

Am ales sa efectuez aceasta lucrare deoarece am observat numarul mare


de sarcini ectopice la femei de vârsta fertilă.
Am fost impresionata de dorinta lor de a avea un copil.
Am ajutat si eu, prin mica mea contributie la îngrijire, tratament si
educatie sanitara.
Prin studierea acestor cazuri am ajuns la o întelegere si cunoastere a
fiintei umane si a modului în care se pot initia si întretine relatii interpersonale
cooperante bazate pe respect între membrii echipei de îngrijire si cel îngrijit.

« Sănătatea nu este totul, dar fără de sănătate, totul este nimic »


Schopenhauer

4
CAPITOLUL I
ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL
FEMININ
1.1. Anatomia aparatului genital feminin

Aparatul genital ca şi aparatul urinar ia naştere din metanefros.


Aparatul genital feminin, ca şi aparatul genital masculin, poate fi împărţit în
două grupuri de formaţiuni respectiv organe genitale interne şi externe.
Organele genitale interne sunt reprezentate prin: ovare, trompe uterine,
uter şi vagin.

OVARUL este glanda sexuală feminină, este un organ pereche situat în


bazin, are forma ovoidă şi este unit prin ligamente cu peretele posterior al
bazinului, cu uterul şi cu trompa uterină.

5
OVULUL (gametul feminin) este o celulă sferică, cea mai mare din
organism, cu diametrul de 0,2 mm, având în citoplasmă rezerve nutritive care
hrănesc embrionul în primele stadii de dezvoltare.
TROMPA UTERINĂ este un conduct pereche ce se întinde între ovar
şi uter, lung de 10-12 cm. Capătul său, în contact cu ovarul are o formă de
pâlnie cu marginile franjurate şi serveşte pentru captarea ovulului ce a fost
expulzat din foliculul matur.

UTERUL este un organ musculos cavitar, nepereche situat în bazin


între vezica urinară şi rect. Este fixat de peretele bazinului prin ligamente.

VAGINUL (vagina) este organul de copulaţie al femeii, este un organ


cavitar, care se deschide la exterior în regiunea vulvei ce formează aparatul
genital al femeii. Este un canal musculo-membranos, turtit antero-posterior,
lung de 8-12 cm. şi larg de 2,5 cm. EI este continuarea uterului, începând de
la colul uterin şi terminându-se la vulvă, în vestibulul vaginal, fiind îndreptat
oblic în jos şi înainte, determinând un unghi faţă de uter.

ORGANELE GENITALE EXTERNE sunt situate la nivelul


perineului, ele sunt cunoscute sub denumirea de vulvă şi sunt reprezentate
prin: formaţiunile labiale, spaţiul interlabial şi aparatul erectil.

FORMAŢIUNILE LABIALE sunt nişte pliuri ale pielii, care


mărginesc părţile laterale: labiile mari şi labiile mici. Labiile mari mărginesc
părţile externe ale vulvei şi labiile mici sunt aşezate înăuntrul labiilor mari,
fiind paralele, cu acestea, mai scurte şi mai groase.
Ca anexe ale aparatului genital feminin se găsesc cele două glande
mamare. Acestea sunt glande cutanate şi au rol de a elibera laptele necesar
creşterii copilului. Glanda este formată din lobi, aceştia din lobuli care au ca

6
unitate secretorie acinul. Fiecare lob are un canal de excreţie care se deschide
pe o proeminenţă a glandei numită mamelon. Pe fiecare mamelon se găsesc
orificiile a 12 - 30 canale de conducere a laptelui (galactofore). Inervaţia
glandei mamare provine din nervii intercostali, perechile a 2-a până la a 6-a
din ramura supraclaviculară a plexului cervical şi din ramurile toracice ale
plexului brahial. Inervaţia vegetativă este constituită din fibre care merg de-a
lungul vaselor.

1.2 ANATOMIA SI FIZIOLOGIA UTERULUI


1.2.1 ANATOMIA UTERULUI

UTERUL sau mitra este un organ musculos cavitar nepereche, aşezat


în partea mediană a cavităţii pelvine între rect şi vezica urinară, în care au loc
importante fenomene legate de gestaţie şi de naştere. Constituie segmentul
intermediar dintre vagin şi trompe. El ia naştere din canalele lui Miller.
Formă : uterul are formă conică, turtită, comparată cu o pară cu
porţiunea mai mare în sus, iar cea mică în jos. A fost asemănat cu o ploscă sau
cu o mitră.
Dimensiunile medii: are o lungime de 6 - 8 cm, iar lărgimea este de 4
cm. Este turtit antero- posterior astfel încât cavitatea uterină este triunghiulară
şi virtuală. Are o capacitate de 3 - 4 cm 3, la nulipare şi 5 - 6 cm3 la multipare.
Ritmul de creştere a colului uterin este mai rapid între 1 şi 5 ani, apoi se
intensifică creşterea corpului, în morfologia externă a uterului observăm:
o faţă anterioară orientată spre vezica urinară;
o faţă posterioară orientată spre rect şi ansele intestinului subţire;
o margine laterală stângă şi alta dreaptă.
DIVIZIUNE Uterul prezintă următoarele diviziuni:
- fundul uterului - extremitate superioară, loc de inserţie a trompelor;

7
- corpul uterului - porţiune mijlocie;
- istmul - nu se poate distinge de corp; ajunge până la 1 cm deasupra
orificiului intern uterin, formează în ultimul trimestru al sarcinii segmentul
inferior;
- colul uterin - pe circumferinţa sa se insera vaginul, care urcă mai sus
pe faţa posterioară; i se descriu o porţiune supravaginală şi alta vaginală.

CORPUL UTERULUI este puţin turtit antero- posterior, de aspect


canoid, cu o faţă anterioară plană si o faţă posterioară uşor bombată.
Marginile dreaptă şi stângă sunt convexe la multipare si concave Ia nulipare.
Corpul uterin este supus inflamaţiei hormonilor ovarieni şi puerperalilăţii.
Mai mult decât celelalte segmente ale aparatului genital. El este implantat
oblic faţă de vagin, axul uterului făcând cu axul vaginului un unghi deschis
înainte numit unghiul de versiune. Această deschidere înainte a fost numită
anteflexia fiziologică a uterului. înclinaţia uterului pe vagin poate varia în
mod fiziologic sau patologic, astfel că : axul corpului uterin face cu axul
colului uterin un unghi deschis înainte denumit unghiul de flexiune. In mod
normal uterul este situat în plan sagital, uşor anteversat şi anteflectat. El are o
mare mobilitate şi îşi menţine poziţia datorită ligamentelor sale largi, rotunde
şi utero- sacrate. în afară de acestea, uterul mai este menţinut, şi de ţesutul
conjunctiv pelvian, cât şi de sistemul de susţinere constituit din planşeul
pelviperineal. Peretele colului uterin este constituit dintr-un strat muscular
dens:
- miometru,
- endometru, tapetat între cavitatea peritoneală de peritoneu,
- perimetru.

8
MIOMETRUL din punct de vedere morfologic prezintă importanţă în
înţelegerea dezvoltării în timpul gestatiei şi a dinamicii uterine din travaliu.
Uterul are două straturi musculare:
- unul exterior, longitudinal, numit perimiometru;
- unul circular, intern, numit arhimiometru;
Între ele se dezvoltă un al treilea strat ce derivă dintr-o întreţeserea unor
unităţi musculo- vasculare (metrom) - numit neomiometru.

ENDOMETRUL Din punct de vedere morfologic, este format dintr-un


epiteliu cilindric, ciliat, unistratificat, care trimite în adâncime tubi glandulari.
La nivelul colului acest epiteliu secretă mucus. La nivelul orificiului exterior
se continuă cu epiteliu pavimentos, care conferă faţa intravaginală a colului,
în zona de trecere apar cel mai adeseori neoplaziile colului uterin.

COLUL UTERIN este reprezentat de extremitatea inferioară a


uterului, are o formă conică, şi este separat de linia inserţiei vaginului într-o
porţiune intravaginală şi una supravaginală. Are o lungime de 3 cm. Linia de
inserţie a vaginei pe col este circulară, deci situată mai mult posterior, decât
anterior, astfel că fundul de sac vaginal posterior este mai adânc decât cel
anterior. Porţiunea vaginală prezintă în centrul ei deschiderea canalului
cervical prin orificiul extern. Canalul cervical se continuă în sus în porţiunea
vaginală deschizându-se în cavitatea uterină printr-un orificiu numit orificiul
intern.

ISTMUL UTERIN este un şanţ semicircular vizibil pe faţa anterioară,


situat între corp şi colul uterin. La nivelul lui întâlnim aceeaşi structură
musculară, dar cu straturi mult mai subţiri, cu o densitate scăzută a
fasciculelor musculare şi dezvoltarea în schimb a unui ţesut conjunctiv-
elastic. La nivelul colului uterin se constată o musculatură dezvoltată în contul
stratului plexiform, constituind un sfîncter important la nivelul orificiului
cervical interior. Restul colului, ca şi orificiul exterior prezintă numai o
structură vasculo- conjunctivă, fibrele musculare fiind foarte rare şi
dispersate. In gestaţie şi în evoluţia ei, în stratul plexiform, alături de fibrele
musculare, unite între ele prin celule conjunctive, mezenchimale (elastice,
argentafile cu punţi protoplasmatice), se găsesc numeroase vase venoase mari
al căror perete este redus, pe alocuri numai la un endoteliu, ce căptuşeşte
cavităţile dintre fibrele musculare. Se constituie astfel lacuri sau sinusuri
venoase la care s-au descris formaţii sfmeterice cu rol în circulaţie. în peretele
muscular se găsesc fibre nervoase amielinice, frecvente şi celule nervoase cu
capacitate neuro- endocrină ce eliberează mediatori chimici, cunoscute sub
denumirea de celule interstiţiale. Din punct de vedere al capacităţii dinamice,
la naştere, corpul uterin este cel mai puternic, devenind singurul element

9
activ, în timp ce istmul devenit segment inferior, slab constituit muscular, este
învins şi destins, la fel ca şi colul, în mod pasiv.
OSTIUL UTERIN este orificiul extern al colului ce variază ca forme
la virgine, nulipare sau multipare. în general, are forma unei depresiuni
transversale, ce prezintă două buze: una anterioară şi alta posterioară, unite
prin două comisuri laterale. La multipare ostiul este întredeschis.

DIMENSIUNILE UTERULUI la nulipare sunt: lungimea 6-7 cm,


lăţimea 4 - 5 cm, grosimea 2- 2,5 cm, pentru ca la multipare aceste dimensiuni
să crească aproximativ cu 1 - 2 cm, iar în timpul sarcinii să atingă valori
foarte mari, uterul devenind un organ abdominal.

POZIŢIA UTERULUI Prezintă de asemenea o importanţă deosebită,


astfel axele longitudinale ale corpului şi colului formează un unghi numit
unghi de flexie, deschis spre sinfîza pubiană, având valori situate între 140 -
170 ° , uterul fiind astfel în anteflexie. Anexele longitudinale ale colului uterin
şi vaginei formează un unghi descris tot anterior, numit unghi de versiune, cu
o valoare de 90 - 100°, uterul fiind astfel şi-n anteversie. Poziţia nomală a
uterului este de uşoară anteflexiune şi anteversiune.

DEVIAŢII DE LA NORMAL sunt retroversiunea, retroflexiunea,


lateroversiunea (dreaptă, stângă). Punctul central al uterului este locul de
intersectare al axelor corpului şi colului, istmul fiind punctul cel mai fix al
organului. Uterul fiind un organ mobil, corpul se deplasează faţă de gât, la
nivelul istmului, fie înspre îndărăt, când rectul este plin, fie în ambele sensuri
prin prezenţa anselor intestinale, revenind apoi la normal. In condiţii
patologice revenirea nu se mai produce şi în locul poziţiei de anteversiune şi
anteflexiune apare retroversiunea asociată cu retroflexiunea sau
lateroversiunea. Menţinerea uterului în poziţia sa normală se face prin :
mijloace de suspensie care-1 fixează de pereţii escavaţiei pelviene şi mijloace
de susţinere.

MIJLOACE DE FIXARE:
- de suspensie - ligamentele rotunde, uterosacrate, largi, peritoneu;
- de susţinere - conexiunile cu vaginul, ridicători anali sau perineul;
- de fixare a colului şi conului vaginul: condensarea ţesutului celular
pelvisubperitonial, care leagă uterul de pereţii pelvisului şi care dă naştere
unui sistem transversal (ligamentul transvers Mackenroth) şi un sistem
longitudinal (aponevrozele sacro- recto- genitale).

MIJLOACE DE SUSPENSIE:
Ligamentele rotunde sunt două cordoane fibromusculare, care îşi au
originea în unghiul tubar al uterului, dedesubtul tubei. El se întinde de la

10
coarnele uterine până la regiunea pubiană, ridică un pliu peritoneal pe faţa
anterioară a ligamentului larg, parcurgând canalele inghinale şi se termină în
regiunea muntelui venerian şi în labiile mari. Rolul lor este de orientare a
uterului şi mai puţin de suspensie. Ligamentele uterosacrate şi uterolombare
sunt constituite din fibre musculare netede si fibre conjunctive. Ligamentele
uterosacrate se insera pe istmul uterin, înconjură rectul şi se insera pe faţa
anterioară a sacrului. Ele determină formarea unor repliuri falciforme care
procmină sub peritoneu. Contribuie în mare măsură la susţinerea uterului în
poziţia sa normală de anteversie- flexie. Ele delimitează intrarea în fundul de
sac Douglas.

LIGAMENTELE LARGI sau late reprezintă ligamentele principale


de uspensie uterină. Ele iau naştere printr-o dedublare a peritoneului, care
înveleşte iterul şi trompele. Ele sunt două lame peritoneale patrulatere, care
după ce au acoperit eţele anterioară si posterioară ale organului, ajung la
nivelul marginilor, se apropie una de ilta şi formează uterului un fel de
aripioare care se îndreaptă spre pereţii ecavaţiei >pelviene.
Faţa anterioară a ligamentului larg trece prin ligamentul rotund şi peste
faţa aterală a vezicii urinare; faţa posterioară este în raport cu ovarul care este
singurul organ ntraabdominal care nu are înveliş peritoneal; marginea
superioară liberă în care se găseşte tuba uterină, pe care seroasa peritoneală o
îmbracă pe feţele sale: anterioară, superioară şi posterioară.
Faţa inferioară lăţită constituie baza ligamentului larg. In această
porţiune se găseşte o cantitate mai mare de ţesut conjunctiv lax şi grăsos, care
se continuă cu ţesutul pelvisubperitoneal; tot la acest nivel se află plexul
venos hipogastric şi încrucişarea dintre artera uterină şi ureter.
Marginea medială este situată de-a lungul marginii uterine, care sprijină
inserţiile ligamentului larg pe uter. La acest nivel, ligamentul conţine
porţiunea ascendentă a arterei uterine şi plexuri venoase, limfatice şi nervi.
Marginea laterală este subţire şi are două porţiuni:
-o porţiune superioară, ce corespunde marginii libere a
mezosalpingelui.
-o porţiune inferioară care se insera pe peretele lateral al pelvisului, la
nivelul muşchiului obturator intern. Cele două foiţe ale ligamentului larg se
răsfrâng pe peretele pelvin anterior şi posterior. Sub foiţele ligamentului larg
se observă 3reliefuri care constituie aşa numitele aripioare ale ligamentului
larg şi anume:

- o aripioara superioară identică cu marginea superioară în care se


găseşte trompa;
- o aripioara anterioară de-a lungul ligamentului rotund;
- o aripioara posterioară.

11
In interiorul ţesutului conjunctiv şi gras se găsesc uterul şi ureterul,
porţiunea orizontală a arterei uterine, artera ovariană, plexurile ovariene,
limfatice şi nervii tubari şi utero- ovariene.
PERITONEUL trecând de pe faţa posterioară a vezicii spre uter,
acoperă acest organ începând cu istmul, apoi faţa anterioară (escavaţia vezico-
uterină), fundul şi faţa posterioară, până la nivelul porţiunii supravaginale a
gâtului; de unde trece pe faţa anterioară a rectului (escavaţia rectouterină)
formând fundul de sac Douglas.

RAPORTURILE UTERULUI : faţa anterioară - cu vezica urinară, de


care este separat prin fundul de sac peritoneal, vezico-uterin; faţa posterioară -
cu colonul signoid, ansele intestinului subţire şi rectul, de care este separat
prin fundul de sac peritoneal recto- uterin; marginile laterale cu cele două
foiţe peritoneale ale ligamentului larg şi cu vasele uterine, limfatice, nervii,
ureterul, care sunt surprinse în acestea; fundul uterului cu ansele intestinului
subţire.
Confîguratia interioară a uterului prezintă câteva particularităţi:
cavitatea uterină - virtuală în afara sarcinii, comunică cu trompele şi vaginul;
are un aspect triunghiular la nivelul corpului şi fusiform, la acela al colului; o
mucoasa cervicală prezintă o serie de ridicaturi, comparate cu nervurile unei
frunze (plieile palmate); o orificiul intern al colului uterin are un diametru de
4 - 5 cm; acestea diminua progresiv după menopauză.

STRUCTURA UTERULUI constă din 3 tunici care alcătuiesc pereţii


săi: - tunica seroasă este alcătuită din peritoneul care acoperă uterul, dublat
de un strat de ţesut conjunctiv ce formează stratul subseros;
- tunica musculară este caracterizată de orientarea funcţională a fibrelor
musculare netede care se dispun în jurul istmului, fundului şi a coarnelor
uterine şi se continuă cu fibrele musculare ale ligamentelor largi;
- tunica mucoasă sau endometrul care căptuşeşte toată suprafaţa internă
a uterului.

VASCULARIZATIA UTERULUI este dată de artera uterină şi artera


ovariană. Artera uterină este o ramură a arterei hipogastrice, este în raport
imediat cu uterul. Ia naştere din trunchiul anterior al arterei iliace interne, fie
izolat, fie printr-un trunchi comun cu artera ombilicală la nivelul fosei
ovariene. Traiectul său prezintă 3 segmente: retroligamentar; subligamentar;
intraligamentar. Artera uterină descrie o curbă cu concavitate superioară,
lungă de 15 cm. şi se termină sub ovar prin anastomozare cu artera ovariană.
în segmentul său parietal, retroligamentar, merge oblic în jos şi înainte pe
peretele pelvin, având raporturi:
- lateral, cu peretele pelvin de care se desprinde la nivelul spinei
sciatice;

12
- medial cu ureterul satelit.în segmentul său, subligamentar, transversal,
artera se îndreaptă median şi pătrunde în ligamentul larg, se îndreaptă
înăuntru şi se încrucişează uterul la nivelul istmului uterin, (la aproximativ 2
cm. de istm ). Străbate transversal baza ligamentului larg, în porţiunea
intraligamentară, se îndreaptă spre colul uterin şi se împarte în două ramuri
terminale anastomozându-se cu artera ovariană. Artera uterină prezintă o serie
de spirale ce permit întinderea ei în timpul gravidităţii. Artera uterină cu
ureterul se încrucişează la nivelul porţiunii supravaginale a colului uterin.
Venele se adună în sinusurile uterine, de unde drenează în plexurile
venoase uterine, de aici sângele merge fie spre venele uterine ce se varsă în
vena iliacă internă, fie spre venele tubei şi ovarului cu vena ovariană, care se
va vărsa în dreapta, în vena cavă inferioară, iar în stânga în vena renală.
Limfaticele corpului uterin sunt: o parte merg împreună cu cele ale
ovarului în ganglionii lombari; cele ale colului în ganglionii iliaci; altele ajung
în ligamentele rotunde la ganglionii inghinali.
Inervaţia uterului este dată în cea mai mare parte de plexul pelvic. Mai
participă nervul abdomino- genital şi fileze din plexul ovarian. Fibrele
aferente la plexul uterin provin din plexul hipogastric şi o mică parte din
plexul ovarian. Plexul pelvic are aspectul unei lame late, situate pe laturile
colului uterin. Plexul ovarian este alcătuit din fibre care vin din plexul
aortico- renal de-a lungul arterelor lomboovariene. Plexul hipogastric este o
lamă neuroganglionară aşezată între viscere şi pereţii pelvisului. Inervaţia
organovegetativă simpatică şi parasimpatică provine din plexul aortic caudal
si nervii sacrali 3 şi 4. Plexul aortic caudal formează plexul uterovaginal la
care mai ajung şi fibre parasimpatice din nervul pelvic. Anexele primesc
fibrele simpatice din plexul ovarian, iar fibrele nervului pelvic îşi au traiectul
în plică rectouterină.

1.2.2 FIZIOLOGIA UTERULUI

MUCOASA UTERINĂ este divizată în două straturi : -profund sau


bazal ce nu suferă nici o modificare în timpul ciclului menstrual.
Ciclul endometrial are mai multe faze: faza de linişte postmenstruală -
durează 3 zile; faza proliferativă : endometrul se dezvoltă, vasele se refac,
glandele devin sinuoase, substanţa fundamentală a corionului devine
abundentă;faza secretorie : endometrul continuă să se dezvolte, glandele se
dilată, celulele glandulare produc glicogen, vasele se dezvoltă; corion lax (2
zile după ovulaţie); faza de regresie (2-6 zile înaintea menstruaţiei) apar
modificări: stază, vasoconstricţie, ischemie, endometrul se reduce; cu 2 zile
înainte de menstruaţie apar leucocite în corion; hematiile extravazează şi ele;
faza de menstruaţie: endometrul se reduce şi mai mult, glandele devin mici,
extravazarea leucocitară şi eritrocitară se intensifică.

13
Modificările histochimice ale endometrului sunt caracterizate prin
bazofilie;

Mecanismul menstruţiei Sângele menstrual este incoagulabil; factorii


de coagulare arată: lipsa fîbrinogenului, scăderea accentuată a complexului
protrobinic, scăderea numărului de trombocite. Aceste două procese de
coagulare şi fibrinolizare se produc simultan.

Ciclul colului uterin

În faza proliferativă, epiteliul, glandele şi stroma cervicală prezintă


modificări histologice: glandele se hipertrofiază şi încep să secrete mucus;
această secreţie este maximă în faza de ovulaţie, atingând 120 mg în 24 de
ore. In faza secretorie, secreţia de mucus scade, devine mai consistentă, creşte
cantitatea rezidului uscat, a celulelor descuamate şi a leucocitelor. începând
din ziua a 17-a a ciclului, cristalizarea este dezagregată. După ziua a 20-a
mucusul devine impermeabil pentru spermatozoizi.

14
CAPITOLUL II
SARCINA EXTRAUTERINĂ
(SARCINA ECTOPICĂ)

2.1 Definiţie
Sarcina extrauterină este constituită prin nidarea şi dezvoltarea oului
în afara cavităţii uterine.
Sarcina ectopică defineşte o noţiune mai largă, cu referire la nidaţia în
afara endometrului, incluzând şi localizările uterine la col sau în grosimea
miometrului.
Sarcină extrauterină, ectopică, heterotopică sau eccyesia capătă acelaşi
înţeles. Mai mult decât atât, localizarea frecventă în trompă, suprapune de
multe ori noţiunea de sarcină tubară celei extrauterine.

2.2 Frecvență
Incidenţa este variabilă în general, 0,5-1% din totalul naşterilor,
observându-se o creştere în ultimii 20 de ani. Publicaţii recente semnalează
incidenţa sarcinii extrauterine raportată la numărul naşterilor.
Teoretic nidaţia ectopică poate să aibă loc de la menarhă până la menopauza,
cu frecvenţă maximă în deceniul al treilea de viaţă, apărând cu precădere la
femeile infertile, cu condiţii socio-economice precare, cu sarcină extrauterină
în antecedente, procese inflamatorii anexiale, plastii tubare sau purtătoare de
sterilet.
Statistic se constată o frecvenţa mai mare a sarcinii ectopice la rasa neagră.

15
2.3 Varietăți anatomice
Clasic se descriu localizările extrauterine: abdominală, ovariană,
tubară, intramurală şi cervicală.
Localizarea tubară poate fi: pavilionară, ampulară (cea mai
frecventă) şi interstiţială.

Localizările ectopice se împart în mai multe categorii:


a. Tubară: - istmică, ampulară, pavilionară, interstiţiala şi bilaterală.
b. Uterină: - cornuală - în cornul uterului malformat,
- angulară - nidaţia oului la joncţiunea dintre cavitatea
uterină şi traiectul interstiţial al trompei

Fig 1. Localizările sarcinii ectopice


1. pavilionară; 2. ampulară; 3. istmică; 4. interstiţiala; 5. ovariană; 6.
cervicală; 7. în cornul uterului; 8. abdominală (secundară); 9. în foiţele
ligamentului larg (secundară); 10. abdominală (primară).
- în diverticului uterin,
- în saculaţie uterină,
- în cornul rudimentar,
- intramurală.

16
c. Cervicală
d. Intraligamentară
e. Ovariană: - intrafoliculară;
- extrafoliculară.
f. Abdominală: primară, secundară, abdomino-ovariană şi tubo-
ovariană.
g. Sarcină extrauterină după histerectomie subtotală sau totală
(foarte rară) tubară, în spaţiul vezico-vaginal şi pe colul restant.
h. Sarcină concomitentă intra- şi extrauterină.

2.4 Fiziologie
În condiţii normale, ovulul omolateral este fecundat în treimea externă
a trompei, sarcina fiind iniţial extrauterină. Ca urmare a activităţii kinetice a
trompei, oul format migrează spre cavitatea uterină, unde ajunge în 5-6 zile.
După o perioadă de 2-3 zile de pauză, timp în care trece de la stadiul de opt
blastomere la cel de blastocist, are loc nidaţia, ca urmare a acţiunii fagocitare
şi proteolitice a trofoblastului.
Pentru ca migraţia oului să se desfăşoare normal, trebuie îndeplinite
câteva condiţii fiziologice:
- oul să fie de dimensiuni normale;
- lumenul trompei să fie liber;
- mucoasa tubară să fie sănătoasă şi echipată cu cili vibratili;
- contractilitatea musculaturii tubare să fie păstrată;
- kinetica tubară să fie normală şi echilibrul endocrin şi neuro-psihic de
care depinde kinetică tubară să fie în limite fiziologice.

2.5 Etiopatogenie
Modificarea fiziologiei tubare (mecanică, dinamică, biochimică), a
fecundaţiei (tardivă) sau a procesului de dezvoltare a oului poate crea
premisele unei nidaţii ectopice .
Fecundaţia în afara trompei, precum şi orice factor care împiedică pro-
cesul de migrare obligă oul să se nideze acolo unde se găseşte .
Anomalii ovulare (ou mare), ipoteza încă neconfirmată, ar explica
totuşi sarcina tubară unilaterală multiplă.
Întârzierea de captare a ovulului (10-20%). Dacă fecundarea are loc în
afara trompei, oul este captat cu întârziere, ajunge în stadiul de blastocist şi
nidează înainte de pătrunderea în cavitatea uterină (situaţie întâlnită în ovu-
laţia controlaterală).
Întârzierea migrării oului datorită unei cauze locale (60-80%) constituie
patogenia cea mai frecventă a sarcinii ectopice.
- Salpingita cronică: datorită distrugerii parţiale sau totale a cililor vi-
bratili ai epiteliului tubar, fluxul seros peritoneal şi peristaltismul tubar devin
insuficiente pentru migrarea oului. Aproximativ 50% din sarcinile ectopice au

17
această etiologic. Mai trebuie amintite chiuretajele repetate (multiplică de 10
ori riscul sarcinii ectopice, ), steriletul (creşte frecvenţa sarcinii ectopice)
procesele aderenţiale peritubare.
- Endometrioza tubară sau endosalpingioza (10-20%);
- Tuberculoza tubară - în cazurile stabilizate, tratate, frecvenţa sarcinii
ectopice este de 80% comparativ cu sarcina normală.
- Malformaţiile tubare - stenoze, diverticuli tubari, hipoplazie.
- Plastiile tubare - traumatismul operator asociat leziunilor iniţiale.
- Spasmul tubar
- Tumorile uterine (miomul) - prin compresiunea exercitată pe traiectul
interstiţial.
Influenţa factorilor hormonali. Este cunoscută acţiunea
progesteronului, de accelerare a migrării oului şi cea de frenare a estrogenilor.
Mecanismul etio-patogenic al nidării ectopice (tubare),prezintă
asocierea a trei factori:
- ovulaţie sau" concepţie tardivă (premenstruală)
- apariţia menstruaţiei normale
- oprirea în trompă a oului încă liber în cavitatea uterină
de către refluxul tubar al sângelui menstrual

Fig 2. Sarcină tubară ampulară (avort tubar).


.
Dacă rolul ovulaţiei întârziate şi al perturbărilor estro-progestative pot
fi acceptate, conceptul refulării oului din uter în trompă pare neverosimil în
contextul datelor actuale de fiziologie .

2.6 Fiziopatologie
Nidarea oului se poate face în diferite porţiuni ale, trompei:
pavilionară, ampulară (70%) istmică şi interstiţială, pe sau între pliurile
mucoasei. Oul nu rămâne la suprafaţă, ci pătrunde prin epiteliu în grosimea
peretelui tubar, iar trofoblastul invadează şi erodează ţesuturile subiacente,
inclusiv peretele tubar. Sângele poate pătrunde în interiorul trofoblastului sau
între acesta şi ţesutul adiacent.

18
Când implantarea se face între pliurile mucoasei tubare, trofoblastul pătrunde
mai repede şi mai uşor până în peretele muscular. Mucoasa tubară nu oferă o
transformare deciduală normală, iar peretele tubar nu face faţă invaziei
trofoblastului.
Deseori are loc penetrarea directă a peretelui tubar (ruptură
extracapsulară) sau decolarea oului de pe peretele tubar, cu eliminarea
acestuia prin ostiumul tubar (ruptură intracapsulară), ducând la ruptură
intraperitoneală sau avort tubar.
Distensia şi subţierea peretelui trompei predispune la ruptura acesteia.
Concomitent cu dezvoltarea oului se constată o creştere a calibrului
vaselor, precum şi o hipertrofie a celulelor musculare, fără hiperplazie
marcată. Cu excepţia locului de implantare a placentei, peretele tubar este
îngroşat, edemaţiat. Embrionul este adesea absent sau oprit în evoluţie .
Sângerarea se poate opri uneori temporar, dar rareori embrionul supra-
vieţuieşte. Sarcina poate evolua dacă o porţiune a placentei rămâne ataşată sau
se implantează secundar.
Modificările uterine. Nidarea ectopică determină modificări similare
cu o sarcină incipientă. Volumul uterului creşte, consistenţa scade, are loc
înmuierea istmului şi a colului. Caracteristică este însă discordanţa dintre
mărimea uterului şi durata amenoreei.
Endometrul se transformă decidual în absenţa elementelor trofoblastice.
Celulele epiteliale sunt mari, cu nuclei hipertrofici, hipercromatici, lobulaţi şi
de formă neregulată. Citoplasma creşte cantitativ şi poate să ia aspect
vacuolar, spumos, iar uneori pot fi întâlnite mitoze în locuri atipice. Tubii
glandulari apar dilataţi cu dispariţia lumenului datorită hipertrofiei celulare.
Sângerarea uterină, comună sarcinii ectopice, se datoreşte involuţiei
endometrului şi clivajului deciduei.

Durerea întâlnită în sarcina tubară este de două feluri:

 Durerea abdominală sau abdomino-pelviană datorată distensiei


tubare sau efortului depus de musculatura trompei pentru eliminarea
oului. Frecvent, durerea are caracter de colică în punct fix (zonele
anexiale, fosele iliace).
 Durerea iradiază frecvent spre hipocondru sau umăr, datorită
iritaţiei nervului frenic provocată de sângele din cavitatea
peritoneală. În hematocelul retrouterin, iradierea poate fi
posterioară, către rect, însoţită de dureri la defecaţie sau tenesme
rectale.
 Lipotimia se datorează hipovolemiei secundară hemoragiei
intraperitoneale.
 Balonarea abdominală, ca urmare a ileusului reflex, secundar
iritaţia seroasei peritoneale dată de hemoperitoneu.

19
2.7 Evoluţia sarcinii ectopice
Evoluţia sarcinii ectopice depinde de localizarea implantării oului.

a) SARCINA TUBARĂ

Localizarea ampulară. Exceptând cazurile foarte rare, când o sarcină


ectopică situată ampular poate să ajungă până în trimestrul doi sau chiar la
termen , celelalte au o evoluţie scurtă.
Conflictul dintre creşterea oului şi imposibilitatea trompei de a-1 găzdui
apare întâi sub formă de hemoragii intratubare (hematosalpinx), în care
tabloul clinic este dominat de dureri. Din acest moment, evoluţia poate duce
spre avort tubar (ruptură intra-capsulară), cu eliminarea oului în cavitatea
peritoneală şi formarea hematocelului peritubar sau al fundului de sac
Douglas, sau prin erodarea peretelui la ruptură intraperitoneală (ruptură
extracapsulară), urmată de inundaţie peritoneală, cu tabloul clinic al
abdomenului acut chirurgical de cauză hemoragică.
Dacă oul moare, nemaifiind agresiv, este tolerat, vindecări spontane
fiind posibile prin liza în timp a oului şi repermeabilizarea trompei.
Ruptura survine de regulă în localizările ampulare între săptămânile 8 şi 12,
iar cazurile în care continuă să se dezvolte, sarcina ajunge rareori la termen şi
viabilitatea produsului de concepţie.

Localizarea istmică, datorită inextensibilităţii anatomice a trompei în


aceasta regiune, evoluează frecvent spre ruptură extracapsulară cu interesarea
vaselor din arcada tubară şi instalarea tabloului clinic dramatic al inundaţiei
peritoneale. Ruptura survine de obicei între săptămânile 8 şi 12.
Localizarea pavilionară predispune mai rar la ruptură tubară. Frecvent
survine avortul tubar. În unele cazuri implantarea secundară a placentei în
cavitatea peritoneală sau ovar duce la apariţia varietăţilor de sarcină ectopică
tubo-ovariană sau tubo-abdominală.
Localizarea interstiţială. Datorită faptului că în această situaţie sarcina
este înconjurată de ţesut miometrial, evoluţia este mai lungă decât în celelalte
localizări. Aceasta se poate propaga către cavitatea uterină, peritoneală, mai
rar în ligamentul larg, urmată de dilacerări mari ale miometrului. Rareori
sarcina poate fi „avortată" în cavitatea uterină. Datorită vascularizaţiei bogate
din artera uterină şi ovariană rupturile din această zonă au potenţial letal.

b) SARCINA CERVICALĂ
Dispoziţia anatomică a colului uterin nu permite evoluţia sarcinii decât
în cazuri excepţionale în trimestrele I, II sau III. De regulă, accidentul
hemoragic apare în primele 8 -10 săptămâni, ca urmare a rupturii în canalul
cervical, în interiorul vaginului sau în baza ligamentului larg cu apariţia

20
hematomului retroperitoneal. Uneori vilozităţile coriale pot să pătrundă în
baza ligamentului larg, iar alteori sarcina se poate opri în evoluţie.

c) SARCINA ABDOMINALĂ
În cazuri excepţionale, localizările abdominale pot evolua spre
trimestrul II sau la termen. Din sarcinile ajunse până în trimestrul II, 50%
evoluează spre termen, iar jumătate din ele cu feţi vii, în majoritatea cazurilor
cu malformaţii sau cu potenţial scăzut de viabilitate. Majoritatea cazurilor se
complică în primul trimestru prin ruptură în cavitatea peritoneală, în spaţiul
retroperitoneal, sau în organele cavitare: sigmoid; rect; intestinul subţire ;
vezică; ficat sau splină .

d) SARCINA OVARIANĂ
Sarcina ovariană ajunge foarte rar în trimestrul III, când placenta evo-
luează spre hil sau organele vecine. De regulă survine ruptura între 10 şi 60
de zile de la data ovulaţiei, ca urmare a rigidităţii ţesutului ovarian, care nu
permite dezvoltarea oului. Excepţional se poate transforma în lithopedion
sau molar .

e) SARCINA COMBINATĂ (DUBLĂ)


În caz de nidaţie concomitentă intra- şi extrauterină, sarcina tubară
poate să evolueze către avort sau ruptură, iar cea intrauterină spre avort,
naştere prematură sau la termen.
În situaţia nidaţiei tubare bilaterale, sarcinile evoluează spre ruptură sau
avort, nu totdeauna simultan. Niciodată ambele sarcini nu vor evolua spre
termen

2.8 Simptomatologie
Nu există semne clinice sau simptome patognomonice pentru sarcina
ectopică, dar anumite combinaţii pot fi sugestive .
Trebuie să ne gândim totdeauna că printre multiplele cauze care provoacă
metroragii şi dureri poate să fie şi o sarcină ectopică . Anumite simptome
clinice pot fi însă întâlnite cu o frecvenţă de 75%, depinzând de forma
anatomo-clinică.

a) SARCINA TUBARĂ
Sarcina tubară neruptă(în evoluţie)
Amenoreea semn clasic, nu totdeauna "constant, întâlnit în circa 75%
din cazuri. Sângerarea vaginală apare după câteva zile de întârziere şi este
adesea confundată cu menstruaţia. În 20% din cazuri sângerarea vaginală
apare la data presupusă a menstruaţiei sau chiar înaintea acesteia,
caracterizată printr-o durata mai scurtă sau mai lungă decât normal.

21
Anamneza atentă asupra ultimelor cicluri menstruale poate oferi elemente
diagnostice importante.

Sângerarea vaginală este de obicei redusă, mai rar sânge cu caracter


menstrual.
Tulburările neuro-vegetative sunt estompate datorită implantării
anormale a oului.
Durerea are caracter de colică, de obicei în punct fix, predominant în
fosele iliace.
Tensiunea arteriala şi pulsul sunt nemodificate până la apariţia
accidentului hemoragic. Măsurarea TA şi a pulsului în poziţie şezândă şi
culcată poate evidenţia existenţa hipovolemiei înaintea apariţiei şocului.
Tegumentul şi mucoasele trădează o discretă anemie, confirmată de
tabloul hematologic.
Paloarea abdominală poate evidenţia sensibilitate în fosa iliacă cores-
punzătoare localizării sarcinii tubare.
Tuşeul vaginal arată modificările uterine caracteristice stării de
gestaţie, importantă fiind neconcordanţa dintre mărimea uterului şi durata
amenoreei Laterouterin se constată o împăstare dureroasă sau prezenţa unei
formaţiuni tumorale, de mărime variată, de consistenţă elastică, în tensiune,
dureroasă, uneori pulsatilă. Uterul este dureros la mobilizare. Sensibilitatea
fundului de sac posterior „ţipătul Douglasului” evidenţiază acumularea
sângelui la acest nivel.
Temperatura, de obicei normală sau uşor ridicată peste 37°C în
sarcinile în evoluţie ca urmare a impregnării progesteronice, reprezintă un
element important în diagnosticul diferenţial cu procesele acute anexiale
Leucocitoza este în majoritatea cazurilor normală, creşterea ei
evidenţiind organizarea unui hematocel şi suprainfectarea acestuia

22
Fig 3 . Sarcină tubară ampulară neruptă: în cartuş (stângă);
Sarcină tubară ruptă: în cartuş (dreaptă) avort tubar

23
Examene paraclinice. Puncţia vaginală efectuată în fundul de sac
Douglas poate extrage sânge lacat, negricios şi microcheaguri, dar poate să
rămână negativă dacă accidentul hemoragic nu a avut loc.
În acest caz se poate recurge la puncţia directă în formaţiunea latero-
uterină sau în zona de maximă împăstare anexială. Uneori sângele poate să fie
roşu, incoagulabil (semn de sângerare recentă) sau poate să se coaguleze în
eprubetă (în sarcinile în evoluţie).
Puncţia pozitiva confirmă diagnosticul, cea negativă nu îl
poate însă exclude.

Fig 4. Sarcina tubară istmică; a. neruptă; b. în secţiune; hematom intratubar


închistat.

Reacţia de sarcină. Reacţiile biologice de sarcină pot fi pozitive în


jumătate din cazuri, slab pozitive sau negative în caz de ou mort.
Chiuretajul bioptic evidenţiază modificările deciduale ale mucoasei
uterine, iar în 50% din cazuri poate să constate prezenţa fenomenului.
Histero-saslpingografia poate să constate câteva aspecte caracteristice,
sugestive de sarcina tubară:
 Absenţa opacificării trompei gravide;
 Umplerea neregulată a trompei;
 Imaginea neuniformă sau în miez de pâine;
 Umplerea parţiala a trompei
 Imaginea radiologică a oului
 Imagine „de mlaştină" datorită pătrunderii substanţei radioopace în
interiorul oului.

24
Celioscopia sau culdoscopia rămâne metoda de diagnostic cea mai
precisă în cazurile dubioase, atunci când elementele diagnostice clinice şi
paraclinice sunt inconstante şi necaracteristice. Vizualizarea aparatului genital
intern stabileşte în majoritatea covârşitoare a cazurilor diagnosticul. Există
cazuri în care modificările trompei sunt minime, iar permeabilitatea trompei
păstrată. În prezenţa semnelor clinice şi imunobiologice de sarcină şi a
absenţei vilozităţii coriale în cavitatea uterină (chiuretaj bioptic) se impune
celioscopia de control după 7 - 10 zile.
Ecografia. Utilizând ecografia se poate evidenţia prezenţa formaţiunii
extrauterine. Diagnosticul devine pozitiv, atunci când sacul ovular şi ecourile
embrionare se situează în afara cavităţii uterine. În absenţa individualizării
acestuia, diagnosticul poate fi pus prin excludere în prezenţa formaţiunii
laterouterine (semnelor clinice şi imunobiologice de sarcina) şi absenţei
ecourilor embrionare şi a sacului ovular în cavitatea uterină. Diagnosticul
pozitiv, cu datele clinice şi paraclinice, impune laparotomia; cel dubios,
celioscopia. Prezenţa sacului ovular în interiorul cavităţii uterine exclude
sarcina extrauterină . Există situaţii în care caduca uterină decolată poate să
dea imaginea falsă a unei sarcini intrauterine sau evidenţierea în fundul de
sac Douglas a unei sarcini abdominale aderentă la peretele posterior uterin a
fost greşit interpretată .

Fig 5. Sac ovular (s.o.) în afara cavităţii uterine (u);


a. secţiune longitudinală; b. secţiune transversală.

25
Laparotomia exploratorie minimă este utilă în absenţa celioscopiei.
Din nefericire, acest tablou clinic este foarte rar, femeile prezentându-se de
obicei la consultaţie din două motive:
 unele bănuiesc că sunt gravide şi sunt alarmate de metroragie şi dureri;
 altele nu suspectează o sarcină şi sunt îngrijorate de metroragii şi dureri.
În prima categorie trebuie diferenţiată sarcina uterină cu metroragii de
sarcina extrauterină. La a doua categorie trebuie să ne gândim că printre
multiplele cauze care produc durere şi metroragii poate fi şi sarcina ectopică.
Datorită formelor clinice înşelătoare, în prezenţa triadei dufere-sângerare-
formaţiune anexială, femeia trebuie internată în spital pentru precizarea diag-
nosticului înaintea accidentului hemoragic acut.
Nu trebuie uitat faptul că pot fi întâlnite forme clinice deosebit de greu de
interpretat, care îmbracă aspecte pseudoapendiculare sau pseudoocluzive.
Localizările interstiţiale sunt greu de diagnosticat clinic; pot fi sugerate
de dezvoltarea oblică a fundului uterului către unul din coarne. La examinări
repetate, această senzaţie se accentuează. Celioscopia poate să pună în evidenţă
dezvoltarea anormală a cornului uterin, implantarea anexei mult în sus şi în
afară, ligamentul rotund în afara formaţiunii. Administrarea de ocitocice,
evidenţiază mai bine formaţiunea, datorită contracţiei uterine.
Sarcina tubară bilaterală rămâne de multe ori o surpriză intraoperatorie.
Sarcina tubară asociată cu sarcina intrauterină poate fi caracterizată de
predominanţa semnelor ce pledează pentru sarcina ectopică, circumstanţă favo-
rabilă prin punctul de vedere al prognosticului matern, sau cea a semnelor
sarcinilor intrauterine. În a doua variantă evoluţia este imprevizibilă, marcată de
riscul rupturii sarcinii extrauterine ignorată.
Hematocelul. Este forma clinică cea mai frecventă a sarcinii tubare. Se
formează ca urmare a unei sângerări unice (mai rar) sau repetate (fisura sau prin
pavilion) în cavitatea peritoneală. Sângele se acumulează frecvent în Douglas,
mai rar latero- sau antero-uterin în jurul trompei bolnave, se coagulează, formând
o masă cu aspect pseudotumoral.

Simptomatologia funcţională este asemănătoare celei din sarcina tubară


neruptă, dar mai accentuată. La aceasta se adaugă o stare de oboseală persistentă
şi inexplicabilă, bolnava este subfebrilă sau chiar febrilă (37,5-38o), paloare,
uneori subicter ca urmare rezorbţiei sângelui, tulburări urinare (polakiurie,
disurie) şi de tranzit (constipaţie cu sau fără tenesme). Uneori, hematocelul apare
ca urmare a unei crize abdominale unice, asociată sau nu cu lipotimie, după care
starea generală se ameliorează, durerea diminuă sau chiar dispare . Alteori,
hematocelul se constituie lent, iar femeia suferă exclusiv din cauza acestuia.

26
Examenul obiectiv evidenţiază câteva elemente particulare, în funcţie de
localizarea hematocelului.
Hematocelul retrouterin: abdomen plat, discretă sensibilitate la palparea
hipogastrului. La examenul genital, colul nemodificat, ascensionat sub simfiză,
uterul greu delimitabil sau împins sub peretele abdominal deasupra simfizei, de
o masă moale, uneori cu senzaţie „de zăpadă", cu limite imprecise, care
bombează prin fundul de sac posterior, sensibilă la presiune. Ecografia
evidenţiază prezenţa colecţiei retrouterine, „sonotrans-parente", iar puncţia
vaginală stabileşte caracterul ei (sânge lactat şi cheaguri).
Hematocelul latero- sau anterouterin: abdomen discret meteorizat,
suplu, uneori sensibil. La palpare, prezenţa unei mase remitente într-o fosă iliacă
sau suprapubian, care poate creşte în dimensiune la examinări repetate. Tuşeul
vaginal confirmă prezenţa masei tumorale, uterul este deplasat de partea opusă,
iar fundul de sac lateral sau anterior este scurtat, în tensiune, sensibil. Ecografia
poate oferi elemente diagnostice în plus, iar puncţia vaginală confirmă
diagnosticul.
Examene paraclinice: Reacţiile de sarcină sunt adesea negative.
 Hematologic: anemie progresivă, bilirubina poate fi crescută în
hematocelele
vechi, leucocitoză crescută în suprainfecţii, amilazemia poate fi crescută.
Urinar: urobilinogen crescut.

Evoluţia hematocelului se poate face în mai multe direcţii:


 organizare şi rezorbţie lentă, urmată de procese aderenţiale (rar);
 continuarea sângerării lente sau brutale, cu apariţia inundaţiei peri-
toneale;
 suprainfecţia cu apariţia tabloului clinic al unei colecţii supurate ab-
dominale sau pelviene;
 erodarea şi deschiderea în intestinul subţire sau colon cu apariţia
rectoragiilor (cazuri excepţionale).

Diagnostic diferenţial:
 Hematocel retrouterin necomplicat: retroversia uterină fixă, fibrom uterin
posterior sau chist ovarian inclavat în Douglas, endometrioză peritoneală.
 Hematocel latero- sau antero-uterin: chist ovarian cu evoluţie pelvi-
abdominală.
 Hematocel infectat: procese supurative pelviene (piosalpinx, flegmon de
ligament larg, abces tubo-ovarian) sau abdominale (apendicular, perisigmoidian).

27
Inundaţia peritoneală. Reprezintă posibilitatea evolutivă cea mai gravă a
unei sarcini extrauterine tubare, deoarece angajează prognosticul vital din
primele minute şi este încadrată printre urgenţele chirurgicale absolute
(abdomenul chirurgical acut)
Poate să survină:
 neaşteptat, când este vorba de o localizare istmică sau interstiţială ne-
cunoscută;
 în perioada de urmărire clinică la o femeie suspectată de sarcină ectopică
(ruptura tubară);
 agravând un hematocel (ruptură tubară sau avort tubar).
Diagnosticul este uşor de pus în forma tipică a inundaţiei peritoneale, dar
anamneză, examenul general şi local nu sînt totdeauna caracteristice.

Forma tipica a inundaţiei peritoneale


Examenul obiectiv constată semnele colapsului vascular, abdomenul
discret meteorizat, durerea la palpare, de multe ori cu contractură antalgică.
Tuşeul vaginal evidenţiază colul ferm, închis, uterul greu delimitabil, cu senzaţie
de balonare, cu mobilitate dureroasă, iar fundul de sac posterior în tensiune,
foarte dureros la presiune („ţipătul Douglasului").
Puncţia vaginală confirmă diagnosticul, extrăgând sânge roşu, proaspăt,
incoagulabil.

Forme atipice de inundaţie peritoneală.


Anamneza poate evidenţia, pe lângă tulburările menstruale, durerea cu
iradiere scapulară şi meteorism abdominal recent instalat.
Examenul obiectiv constată abdomen sensibil la palpare în etajul inferior.
Durerea vie la palparea regiunii periombilicale şi „ţipătul Douglasului" sunt
semne relativ constante.
Forma pseudoapendiculară se asociază cu vărsături, subfebră sau chiar
febră (37,5-38°) şi dureri în fosa iliacă dreaptă. De multe ori, diagnosticul este
stabilit intraoperator, în urma unei intervenţii efectuată pentru „apendicita acută".
1. Forma pseudoocluzivă, în care vărsăturile şi meteorismul abdominal sunt
accentuate. Examenul radiologie evidenţiază semnele revărsatului
lichidian intraperitoneal (hemoperitoneul): opacitate diferită în funcţie
de poziţie, anse moderat destinse, separate de lichidul intraperitoneal .
2. Forma pseudohemolitică, însoţită de icter, ca urmare a rezorbţiei
sângelui din cavitatea peritoneala.
3. Forma asociată cu coagulare intravasculară diseminată .

28
Evoluţia acestor cazuri poate să ducă la moarte prin accentuarea hemora-
giei sau la localizare cu constituirea unui hematocel.
Diagnosticul diferenţial al acestor forme privesc: apendicita, ocluzia intestinală,
colopatiile de cauză medicală, iar localizarea atipică a durerii pun în discuţie
colica hepatică, colica renală, pancreatita acută şi ulcerul perforat.
Diagnosticul diferenţial. Aproape 50 de afecţiuni pot fi confundate cu
sarcina extrauterină, cele mai frecvente fiind însă: apendicita, salpingita acută,
ruptura de corp galben chistizat sau folicul ovarian, avortul uterin, chistul
ovarian torsionat sau colica renală.

Tratamentul este în exclusivitate chirurgical: laparotomia urmată de


salpingectomie, cu rezecţie a porţiunii interstiţiale a trompei (evită recidiva şi
sindromul dureros al bontului restant).
În sarcina tubară neruptă intervenţia chirurgicală se face la rece, prin incizie.
În inundaţia peritoneală, pe primul plan se situează prognosticul vital al femeii şi
depinde de rapiditatea hemostazei şi eficienţei mijloacelor de reechilibrare
hemodinamică . Incizia este mediană, subombilicală, intervenţia este cât mai
rapidă şi mai puţin şocogenă.
În hematocelul vechi, aderenţele intestinale pun uneori probleme deosebite
în găsirea spaţiilor de clivaj şi a reperelor anatomice. Prinderea în totalitate a
anexei în masa de sânge închegat, impune uneori extirparea ei în bloc
(anexectomie).
În hematocelul supurat intervenţia se termină cu drenajul cavităţii peri-
toneale şi antibioterapie.
În cazurile în care trompa opusă este extirpată chirurgical sau compromisă
funcţional şi bolnava doreşte copii, se poate recurge la o intervenţie con-
servatoare. Bolnava trebuie informată asupra eşecurilor şi riscurilor posibile .
În aceste situaţii se poate recurge la:
 evacuarea oului prin pavilionul tubar, urmată de chiuretajul delicat
al locului de implantare;
 enucleerea oului prin salpingectomie lineară pe marginea superioară
a trompei urmată sau nu de refacerea acesteia;
 rezecţie parţială a trompei, urmată de anastomoză termino-terminală,
implantare ampulo- sau tubo-uterină, reconstituire a pavilionului.

29
CAPITOLUL III
FORME RARE DE SARCINĂ ECTOPICĂ

3.1 Sarcina ovariană. Reprezintă o varietate surprinzătoare a nidaţiei


ectopice la nivelul ovarului şi este „rară ca un leu albastru" . Frecvenţa este
cuprinsă între 0,5% şi 0,7-1% din totalul sarcinilor extrauterine".

Clasificare: sarcină ovariană primitivă (nidaţie intrafoliculară) şi sarcină


ovariană secundară extrafoliculară (superficială), cu varietăţile juxtafoliculară
(între folicul şi capsula ovariană) sau suprafoliculară (pe suprafaţa internă a
capsulei ovariene) .
Sarcina ovariană se poate opri în evoluţie şi vindeca spontan prin rezorbţie, mai
rar transformare în litopedion. Frecvent survine ruptura sarcinii în cavitatea
peritoneală.
Simptomatologia este comună sarcinii tubare; eventual celioscopia poate:
furniza elemente în plus.
Diagnosticul diferenţial se face numai intraoperator, pe baza criteriilor
 trompa omolaterală intactă şi separată de ovar;
 chistul fetal să ocupe poziţia normală a ovarului şi să fie legat de uter
prin ligamentul utero-ovarian;
 peretele chistului să conţină ţesut ovarian.
Tratamentul este pe cât posibil conservator; deseori, cu răbdare se poate
limita la rezecţie parţială.

3.2 Sarcina abdominală. Sarcina abdominală apare ca urmare a nidaţiei şi


dezvoltării oului în cavitatea peritoneală. Frecvenţa ei este dependentă de
incidenţa sarcinii extrauterine în general , reprezentând 0,5-0,7% din aceasta .
Este întâlnită de obicei la femeile în vârstă, cu paritate scăzută. Implantarea
poate fi primitivă sau secundară abdominală.
Sarcina poate fi iniţial implantată în trompă, ovar sau uter, de unde ajunge
în cavitatea peritoneală prin avort tubar sau fisura trompei, dezvoltarea placentei
pe organele vecine în sarcina ovariană au expulzarea în cavitatea peritoneului a
oului nidat intrauterin, ca urmare a creării unei soluţii de continuitate .
Localizarea primară, constatată de mulţi autori, trebuie luată în
consideraţie atunci când trompele şi ovarele sunt normale, integritatea uterului
este păstrată şi sarcina se află exclusiv pe suprafaţa peritoneului .
Oul se dezvoltă în cavitatea peritoneală fără limite precise, iar condiţiile de
dezvoltare a fătului sunt improprii. Placenta se poate insera pe mezouri, intestin,
ficat, splină.

30
Fătul nefiind protejat de peretele uterin, este adesea malformat. După
moartea fătului au loc modificări anatomice ale sacului fetal: lichidul amniotic se
rezoarbe, placenta suferă procese de senescenţă şi rezobţie, iar fătul poate fi
expulzat în organele cavitare (vezică, rect) sau să sufere procese de mumificare
cu transformare în litopedion. Datorită contactului cu ansele intestinale, sarcina
abdominală se poate suprainfecta, dar ruptura urmată de inundaţie peritoneală
reprezintă complicaţia cea mai frecventă.
Simptomatologia este neclară şi frustă şi cele mai multe din cazuri evolu-
ează retrospectiv, diagnosticul sarcinii abdominale rămânând de multe ori o
surpriză intraoperatorie.
Anamneză atentă sugerează uneori posibilitatea unui avort sau ruptura
tubară. Evoluţia este în cele mai multe cazuri dureroasă, complicată cu simp-
tomatologie gastro-intestinală neobişnuită (constipaţie, diaree, flatulenţă, dureri
abdominale difuze, uneori metroragii). În ultimul trimestru mişcările, fetale sunt
dureroase, iar segmentele fetale se palpează cu uşurinţa sub peretele abdominal.
Poziţia fătului este frecvent anormală (oblică, transversă), iar prezentaţia sus
situată, neacomodată la strâmtoarea superioară. Tuşeul vaginal evidenţiază colul
lung, nemodificat, uneori dehiscent, dar insuficient înmuiat. La majoritatea
cazurilor, colul este deplasat în funcţie de poziţia prezentaţiei.
Uterul poate fi palpat independent de sacul gestaţional, iar prezentaţia
poate fi uneori identificată în afara acestuia.
Testul la ocitocină poate util pentru evidenţierea unei sarcini abdominale,
atunci când nu se constată prezenţa activităţii uterine la administrarea unei doze
mai mari de 50 de miliunităţi de hormon ocitocic pe minut .
Examenul radiologie
 Radiografia pe gol
 H.S.G. - prezenţa fătului în afara cavităţii uterine.
 Amniografia - situarea sacului amniotic în cavitatea peritoneală, fără
legătură cu cea uterină;
 Arteriografia - situarea anormală a placentei şi uterului.
 Histerometria arată mărimi variabile ale cavităţii uterine
 Ecografia nu este totdeauna concludentă în diagnosticul sarcinii
abdominale

Tratamentul. Datorită accidentelor hemoragice şi infecţioase sarcina ab-


dominală trebuie rezolvată chirurgical. În această situaţie se deschide sacul
amniotic şi se extrage fătul. Cordonul ombilical se ligaturează la inserţia lui şi se
rezecă membranele. Dacă placenta este inserată pe ansele intestinale, se lasă pe
loc, urmând să se resoarbă ulterior, iar abdomenul se închide fără drenaj . Dacă

31
locul de inserţie este abordabil chirurgical (epiplon, ovar, trompă) se poate
încerca extirparea ei, operaţie riscantă datorită sângerării abundente

3.3 Sarcina cervicală. Este reprezentata de nidarea şi dezvoltarea oului în


canalul cervical, în afara orificiului intern. Atunci când sarcina se implantează la
orificiul intern, placentaţia are loc în regiunea cervico-istmică, dând naştere
varietăţii cu acelaşi nume.

Fig 6. Sarcină cervicală (piesă operatorie - Colecţia Clinicii Giuleşti).

Factorii etiologici incriminaţi sunt :


 materni, legaţi de patologia endometrului (vârsta, chiuretaje repetate,
diverticuli cervicali, tulburări de receptivitate), patologia de excitabilitate şi
contractilitate, patologia de fecundaţie şi migraţie;
 ovulari, ce ţin de calitatea oului;
 trofoblastici, ce ţin de particularităţile morfofuncţionale şi invazive ale
învelişului trofoblastic.

Evoluţia sarcinii are loc de obicei în primele 2-3 luni, complicaţia he-
moragică gravă fiind modalitatea cea mai frecventă. Excepţional s-au citat
sarcini care s-au dezvoltat până în trimestrul II s-au la termen.
Mortalitatea se menţine încă foarte ridicată (40-60%) datorită hemoragiei
brutale şi abundente ce însoţeşte de obicei sarcina cervicală.
Simptomatologie-diagnostic. Semnele neuro-vegetative sunt mai
atenuate, datorită nidaţiei şi dezvoltării anormale a oului. Sângerarea vaginală
sau eliminarea de fragmente tisulare negricioase, neînsoţite de durere, sunt
semnele cel mai frecvent întâlnite. Colul uterin are volumul mărit, este tumefiat,

32
violaceu, cu vascularizaţie accentuată, iar orificiul extern este de obicei întredes-
chis. La tuşeul vaginal, colul uterin are aspect caracteristic, „de butoiaş", corpul
uterin este de volum normal, de multe ori greu delimitabil, sau cu aspect de
clepsidră.
Diagnosticul diferenţial
- corpul uterin este mai mare în avortul în doi timpi decât în sarcina
cervicală;
- în avortul în doi timpi sunt deschise atât orificiul intern cît şi cel extern al
colului, în timp ce în sarcina cervicală orificiul intern este închis;
- în avortul în doi timpi resturile ovulare sînt prezente atât în col, cât
şi în cavitatea uterină,
- în trimestrul II şi III diagnosticul diferenţial se face cu placenta praevia
centrală.

Criterii de diagnostic pentru sarcina cervicală:


- prezenţa glandelor cervicale în zona opusă locului de implantare a
placentei;
- placenta intim aderentă la peretele cervical;
- situarea totală sau parţială sub locul de pătrundere a arterelor uterine
sau sub repliul peritoneal anterior şi posterior;
- absenţa elementelor fetale în cavitatea uterină.

Tratament în sarcinile oprite în evoluţie, se poate încerca evacuarea


acesteia prin chiuraj digital sau chiuretaj blând, urmat de tamponament strâns.
În majoritatea cazurilor histerectomia totală cu conservarea anexelor rămâne
soluţia cea mai sigură pentru salvarea vieţii bolnavelor

3.4 Sarcina ectopică multiplă este foarte rară: 0,0-1/10 000 şi poate
îmbracă mai multe forme anatomo-clinice: simultan trompă şi ovar sau trompă şi
cavitatea peritoneală, aceeaşi trompă, ambele trompe, trompă şi uter .
Simptomatologia nu diferă de cea a sarcinii ectopice unice, diagnosticul
rămânând să fie decis de laparotomie şi examenul anatomo-patologic.
În varietăţile tubare bilaterale, când femeia nu are copii, se poate încerca
cu acordul acesteia practicarea unuia din procedeele conservatoare pe una din
trompe.

33
3.5 Sarcina cornuală este datorată nidaţiei şi dezvoltării oului în cornul
uterului dublu sau septat, fiind adesea confundată cu sarcina interstiţială.
Simptomatologie se manifestă ca o sarcină cu evoluţie dureroasă, iar la tuşeul
vaginal se constată conturul anormal al uterului şi prezenţa unei formaţiuni
laterale adiacentă sarcinii, corespunzând celuilalt corn sau uter.
Infertilitatea este frecvent întâlnită în aceste cazuri, iar când sarcina evoluează la
termen

3.6 Sarcina în corn rudimentar este excepţională, iar diagnosticul foarte


greu în lipsa celioscopiei sau laparotomiei. Datorită texturii musculare care
înconjoară oul, sarcina evoluează frecvent până în trimestrul II s-au chiar mai
târziu, caz în care naşterea nu poate fi soluţionată decât prin intervenţie
chirurgicală . În caz de ruptură uterină, datorită calibrului vaselor sangvine
interesate, sângerarea este fulgerătoare, însoţită de şoc hemoragic, situaţie în care
îndepărtarea cornului uterin sau la nevoie histerectomia se impune pentru
asigurarea hemostazei. Când sarcina se opreşte în evoluţie, simptomatologia
clinică dispare, iar tumoarea laterouterină poate fi ulterior confundată cu un
fibrom pediculat sau chist ovarian.
Ecografia sau radiografia abdominală poate fi utilă în aceste situaţii

Fig 7. Sarcină intramurală (piesă operatorie) — Colecţia clinicii Giuleşti.

34
3.7 Sarcina intramurală, adică nidaţia şi dezvoltarea oului în grosimea
muşchiului uterin, în afara traiectului interstiţial al trompei , a mai fost denumită
„intramusculară" sau „extracanaliculară" şi reprezintă 0,2% din sarcinile
extrauterine .
Se complică de obicei cu ruptura peretelui uterin după luna a II-a , nu
totdeauna cu interesarea cavităţii endometriale
Uneori se poate suprainfecta, fiind uşor de confundat cu avortul septic
Dezvoltarea anormală a uterului, durerea anormală şi persistentă, exacer-
bată de examenul vaginal, sugerează prezenţa unei sarcini anormale, diagnosticul
însă nu poate fi pus din nefericire înainte de apariţia complicaţiilor, iar
confirmarea lui este dată numai de examenul histopatologic.
Intervenţia chirurgicală este regula, iar conduita radicala (histerectomia)
sau conservatoare (rezecţie cu sau fără deschiderea cavităţii uterine urmată de
histerorafie) este dictată de întinderea leziunii şi starea generala a bolnavei.

3.8 Sarcina în diverticolul uterin. Diverticulii uterini sunt rari, iar sarcina
este excepţională. Datorită subţierii peretelui uterin este confundată adesea cu
sarcina abdominală şi numai bilanţul intraoperator precizează diagnosticul.
Operaţia cezariană se impune datorită distociei de dinamică, iar histerectomia
este uneori necesară pentru asigurarea hemostazei.

3.9 Sarcina în saculaţie uterină. Datorită peretelui uterin foarte subţire,


asemănarea cu sarcina abdominală este foarte mare, cu excepţia faptului că
prezentaţia nu este atât de sus situată şi lipsesc semnele gastro-intesţinale .
Extragerea sarcinii se face prin incizia peretelui sacular.

3.10 Sarcina intraligamentară apare ca urmare a nidaţiei secundare a


oului în ligamentul larg (ruptură tubară, ostium tubar accesor deschis în
ligamentul larg, sarcină interstiţială, sarcina ovariană, sarcină cervicală).
Simptomatologia este asemănătoare sarcinii abdominale, de multe ori femeile
fiind internate în repetate rânduri până la stabilirea diagnosticului.
La examenul vaginal, uterul este deplasat spre partea opusă sarcinii. Când
aceasta evoluează spre trimestrul II, devine evidentă la palparea abdominală.
Ecografia poate pune în evidenţă prezenţa sacului ovular în afara cavităţii
uterine.
Datorită complicaţiilor hemoragice şi infecţioase, se impune intervenţia
chirurgicală. Pentru asigurarea unei bune hemostaze, suntem nevoiţi adesea să
recurgem la anexectomie

35
3.11 Sarcina ectopică după histerectomie este foarte rară şi poate fi
localizată în trompă, colul restant, cavitatea peritoneală sau spaţiul vezico-
vaginal.
Poate fi întâlnită atunci când histerectomia a fost executată după perioada
de ovulaţie, iar oul fecundat se opreşte datorită ligaturilor chirurgicale, nidează
ectopic (primar) şi complică evoluţia postoperatorie.
Rezolvarea chirurgicală este în funcţie de forma anatomo-clinică a nidaţiei
ectopice.

36
Capitolul IV
Prezentarea cazurilor

37
SPITALUL: JUDEŢEAN DE URGENŢĂ TÂRGOVIŞTE
SECŢIA: Ginecologie
DOSAR DE ÎNGRIJIRE 1

DATE DE IDENTIFICARE
NUMELE: A PRENUME: C
VÂRSTĂ: 37 ani SEX: F
DOMICILIU: Pucioasa LOCALITATEA: Pucioasa
STRADA: Principală
JUDEŢUL: Dâmbovița

DATE DESPRE SPITALIZARE


1.DATA INTERNĂRII: ANUL:2018 LUNA:03 ZIUA:01 ORA:12:23
2.DATA IEŞIRII: ANUL:2018 LUNA:03 ZIUA:04 ORA:15:54
3.MOTIVELE INTERNĂRII: Durere violentă în etajul abdominal inferior, însoţită
de lipotimii repetate, sângerare abundentă
4.DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Sarcină extrauterină ruptă cu
hemoperitoneu, şoc hemoragic

SITUAŢIA MATERIALĂ LA INTERNARE


SITUAŢIA FAMILIALĂ: Căsătorită NR. COPII: 1
SITUAŢIA SOCIALĂ: Bună PROFESIA: Lucrător comercial
CONDIŢII DE LOCUIT: Bune

PERSOANE CU CARE SE IA LEGĂTURA


NUME: A.L ADRESA: Pucioasa TELEFON:
NUME: A.N ADRESA: Pucioasa TELEFON:

ANTECEDENTE
HEREDO – COLATERALE:- mama suferă de cardiopatie cronică ischemică;
- tata suferă de arterită cronică obliterantă
PERSONALE:- FIZIOLOGICE: - menarhă la 15 ani, cu cicluri regulate, durata
unei menstre fiind de 5-6 zile;
-PATOLOGICE: - bolile copilăriei, apendicectomie, obezitate
de gr. III
FACTORI DE RISC LEGAŢI DE MODUL DE VIAŢĂ: Condiții bune de viață

38
EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE
Pacientă în vârsta de 37ani se internează de urgenţă pe secţia O.G acuzând
durere violentă în etajul abdominal inferior, însoţită de lipotimii repetate,
sângerare abundentă, motiv pentru care se internează pentru investigaţii şi
tratament de specialitate
TEGUMENTE ŞI MUCOASE- Palide
ŢESUT CELULAR SUBCUTANAT- Normal
SISTEM LIMFOGANGLIONAR- Nepalpabil
SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR- Integru
SISTEMUL MUSCULAR- Slab reprezentat
APARATUL RESPIRATOR- R = 22 resp/min, de tip costal superior, de
amplitudine medie, ambele hemitorace participă simetric la mişcările
respiratorii; torace normal conformat, murmur vezicular prezent, sonoritate
pulmonară
APARATUL CARDIO-VASCULAR- Tahicardie, P = 135 p/min; aria matităţii
cardiace normal conformată, zgomote cardiace ritmice normal bătute, şoc
apexian în spaţiul V intercostal stâng pe linia medioclaviculară. T.A. = 80/40
mmHg, tegumente şi mucoase palide.
APARATUL DIGESTIV- Abdomen suplu elastic, sensibil la palpare în
hipogastru, participă la mişcările respiratorii
APARATUL UROGENITAL- În limite normale
S.N.C. şi organe de simţ- Orientată temporo spatial fără alterarea percepţiei
senzoriale, activă, cooperantă

PRESCRIPŢII MEDICALE
TRATAMENT: Glucoză 10%, Ser Fiziologic, Algocalmin, Diazepam,
Ampicilină, Gentamicină, Metronidazol.
EXAMINĂRI (examene de laborator)
Recolatarea probelor de laborator: Ht, Hb, VSH, Ca, Glicemie, uree, Na+, K+
Examen Ginecologic
Efectuare de EKG
Ecografie Abdominală
REGIM

39
OBSERVARE INIŢIALĂ
SITUAŢIA LA INTERNARE: ÎNĂLŢIME: 1.78 m
GREUTATE: 110 kg
T.A.: 80/40 mm/Hg
PULS: 135 puls
TEMPERATURĂ: 36.9°C
RESPIRAŢIE: 22 resp/min
VĂZ: Bun
AUZ: Bun

NEVOI FUNDAMENTALE
1.A RESPIRA: R = 22 resp/min, de tip costal superior, de amplitudine medie,
ambele hemitorace participă simetric la mişcările respiratorii; torace normal
conformat, murmur vezicular prezent, sonoritate pulmonară.
Tahicardie, P = 135 p/min; aria matităţii cardiace normal conformată, zgomote
cardiace ritmice normal bătute, şoc apexian în spaţiul V intercostal stâng pe linia
medioclaviculară. T.A. = 80/40 mmHg, tegumente şi mucoase palide.
2.A MÂNCA: Cavitate bucală fără leziuni, cu dentiţie completă, reflexe de
deglutiţie prezent, masticaţie uşor eficace.
Cunoaşte necesităţile organismului de hrană şi lichide.
Abdomen suplu elastic, sensibil la palpare în hipogastru, participă la mişcările
respiratorii
3.A ELIMINA: Tranzit intestinal absent pentru gaze şi materii fecale; micţiuni
spontane, fiziologice. Amenaree de aproximativ două luni.
Până în urmă cu două luni cicluri menstruale erau de 28 zile cu durata
menstruaţiei de 5-6 zile.
Nu prezintă vărsături dar acuză greţuri.
Pacienta prezintă transpiraţii
4.A SE MIŞCA: Bolnava prezintă sistem osteo-articular integru, mobilitatea
articulară şi musculatura normală. Adoptă o poziţie antalgică cu genunchii
flectaţi pe abdomen
5.A DORMI, A SE ODIHNI: Până în urmă cu câteva zile, pacienta adoptă un
somn regenerator, calm, fără coşmaruri, fără întreruperi, adormea cu uşurinţă.
În prezent prezintă insomnie datorită durerilor abdominale şi anxietăţii, datorită
necunoaşterii afecţiunii şi a prognosticului acesteia.
6.A SE ÎMBRĂCA, A SE DEZBRĂCA: Pacienta nu se îmbracă/dezbracă
singură. Vestimentaţia este corespunzătoare vârstei, anotimpului. Ţinuta
este îngrijită, comodă, hainele sunt curate, îngrijite

40
7.A-ŞI MENŢINE TEMPERATURA ÎN LIMITE NORMALE: Pacienta la
internare nu prezintă oscilaţii de temperatură, este afebrilă. Nu prezintă frison,
cefalee.
Temperatura la internare 36,9°C
8.A FI CURAT, A-ŞI PROTEJA TEGUMENTELE: Mucoase şi tegumente fără
leziuni, palide.
Facies necaracteristic. Extremităţi de temperatură locală normală. Pacienta nu îşi
satisface singură această nevoie.
Nu prezintă carii dentare şi nici halenă fetidă.
Fose nazale libere. Părul este curat, unghiile tăiate
9.A EVITA PERICOLELE: Pacienta este orientată temporo-spaţial, fără
alterarea percepţiei vizuale. Nu prezintă tulburări psihice, cunoaşte modul de
prevenire al accidentelor casnice.
Pacienta acuză dureri la nivelul etajului abdominal inferior.
10.A COMUNICA: Stare de conştientă prezentă. Bolnava nu prezintă
dificultate de exprimare, este coerentă în limbaj. Vorbeşte limba română.
Comunică eficient cu echipa de îngrijire
11.A-ŞI PRACTICA RELIGIA: Pacienta este de religie: ortodoxă; participă la
serviciul religios de câte ori poate. Nu există conflicte între credinţa sa şi
îngrijirile medicale
12.A SE RECREEA: Înainte de sarcină pacienta era o persoană activă, se ducea
la servici, dar se ocupa şi de treburile gospodăreşti. Este mulţumită de realizările
sale, doreşte să-şi reia activităţile, este preocupată de evoluţia bolii
13.A FI UTIL: În timpul liber se ocupă de grădina sa de flori, citeşte cărţi şi
urmăreşte serialele tv, iar la sfârşit de săptămână merge la prieteni
14.A ÎNVĂŢA SĂ-ŞI MENŢINĂ SĂNĂTATEA: Prezintă deificit de
cunoştinţă faţă de boală şi faţă de intervenţia chirurgicală care i se va face,
doreşte să cunoască riscurile acestei boli şi deasemenea cum să le înlăture în
viitor
ALERGIC LA:

ASPECTE PSIHOLOGICE
1.STAREA DE CONŞTIENŢĂ: Păstrată
2.COMPORTAMENT: Normal
3.MOD DE INTERNARE:SINGUR: X FAMILIA: ALŢII:
4.PARTICULARITĂŢI: Nu are

41
ASPECTE SOCIOLOGICE
MOD DE VIAŢĂ:SINGUR: DE FAMILIE: X ALTUL:
MEDIUL (HABITAT):RURAL: URBAN: X
OCUPAŢII, LOISIRURI: Lucrător comercial
PARTICULARITĂŢI: -
PROBLEME SOCIALE: Nu are

INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFĂCUTE
Nevoia de a se alimenta, hidrata ;
Nevoia de a elimina;
Nevoia de a se mişca, a avea o bună postură ;
Nevoia de a dormi, a se odihni ;
Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale ;
Nevoia de a evita pericolele;
Nevoia de a învăţa;
Nevoia de a respira.
Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca.

POSIBILITĂŢI DE ÎNGRIJIRE
1.VINDECARE: X
2.STABILIZARE, AMELIORARE:
3.AGRAVARE:
4.DECES:

OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE
OBIECTIVE GLOBALE: Pacientei să-i fie satisfăcute cele 14 nevoi
OBIECTIVE SPECIFICE:
- Pacienta să aibă o bună respiraţie şi circulaţie;
- Pacienta să beneficieze de o bună pregătire preoperatorie:
- Pacienta să fie informată asupra actului chirurgical şi să-1 accepte;
- Pacienta să resimtă ameliorarea durerilor;
- Pacienta să nu prezinte complicaţii;
- Pacienta să aibă unu somn liniştit;
- Pacienta să aibă o stare de bine fizic şi psihic;
- Pacienta să aibă încredere în echipa de intervenţie

42
COMPORTAMENT AŞTEPTAT, ÎN CE INTERVAL
Pacienta prezeinta un comportament normal

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII


Examen Ginecologic
Efectuare de EKG
Ecografie Abdominală

EPICRIZĂ, RECOMANDĂRI EXTERNARE


Alimentaţie corespunzătoare. Cavitate bucală fără leziuni, reflexe de
deglutiţie prezente
Tranzit intestinal prezent, micţiuni spontane, fiziologice.
Nu prezintă greţuri şi vărsături. Pacienta poate elimina normal
Bolnava se poate deplasa singură, fără ajutor, prezintă un sistem osteo-
articular integru, mobilitate articulară şi musculară normală
Pacienta se îmbracă/dezbracă singură. Vestimentaţia este
corespunzătoare vârstei, anotimpului
Pacienta la externare nu prezintă oscilaţii de temperatură, este
afebrilă. Nu prezintă frison, cefalee. Temperatura la externare: 36,8°C
Mucoase şi tegumente fără leziuni. Facies caracteristic.
Pacienta îşi efectuează toaleta corporală singură, cunoaşte scopul
igienei în păstrarea stării de sănătate
Pacienta este orientată temporospaţial, fără alterarea percepţiei vizuale.
Pacienta nu mai prezintă anxietate, cunoaşte evoluţia bolii şi o acceptă. Nu
mai prezintă şoc hemoragie şi nici durere în etajul abdominal inferior
Starea de conştientă prezentă. Pacienta nu prezintă dificultate de
exprimare coerentă în limbaj. Comunicarea cu echipa de intervenţie a fost
bună
Pacienta este de orientare religioasă: ortodoxă. Participă la serviciul
religios de câte ori poate
Pacienta doreşte să-şi reia activitatea cât mai curând posibil. Ii este dor
de colegii de serviciu
Pacienta nu mai prezintă necunoaştere faţă de boală, a fost foarte
receptivă.

MOD DE EXTERNARE
MOD DE EXTERNARE: SINGUR: CU FAMILIA:X ALTUL:
MIJLOC DE TRANSPORT: SALVARE: X

43
Ziua 1

Problema Obiective Intervenții autonome Intervenții delegate Evaluare


Alterarea respiraţiei Pacienta să Amplasez pacienta în Recoltez conform Pacienta prezintă
datorită reducerii aibă o bună salon, poziţionând-o în indicaţiilor medicului respirație normală
numărului de hematii respiraţie şi repaus total la pat şi îi sânge pentru
circulaţie asigur un climat examene de laborator
corespunzător
Potenţial de apariţie a Pacienta să nu Liniştesc pacienta şi o Însoţesc pacienta la Pacienta este mai
complicaţilor prezinte încurajez, explicându-i examinările liniştită în urma
complicaţii; toate tehnicile de paraclinice discuției
îngrijire la care va fi recomandate de medic:
supusă ecografie, EKG,
examen ginecologic
Deshidratare datorită Pacienta să Asigur o hidratare Montez pacientei la Pacienta nu mai
transpiraţilor, aibă o stare de corespunzătoare indicaţia medicului o transpira, prezintă
anorexiei bine fizic şi parentală, conform sondă vezicală ce o tegmente intrgre,
psihic; prescripţiei medicului; racordez la o pungă normal colorate
colectoare, urmăresc T=36.4°C
diureza şi o notez în
foaia de observaţii;
Deficit de cunoştinţe Pacienta să Îi explic pacientei Administrez la T.A=100/50 mm/Hg
cu privire la afecţiune fie informată necesitatea actului indicaţia medicului P= 100 puls/min
şi modul de tratament asupra actului operator şi tipul tratamentul R= 19 resp/min
chirurgical şi anesteziei medicamentos compus T= 36.4°C
să-1 accepte din antialgice,
antibiotice şi sedative

44
Ziua 2
Problema Obiective Intervenții autonome Intervenții delegate Evaluare
Potenţial de Pacienta să Am transportat pacienta Supraveghez şi Pacienta prezintă o
alterare a aibă o bună de la sala de operaţii, înregistrez în foaia de stare genalală
respiraţiei legat de circulaţie şi supraveghind continuu observaţii funcţiile alterată
prezenţa intubaţiei respiraţie sondele pe timpul vitale ale pacientei (R,
endotraheale transportului , starea P, T.A., T, D);
generală, faciesul şi
respiraţia pacientei
Alimentaţie Pacienta să se Amplasez pacienta în Am alimentat şi Pacienta se poate
inadecvată prin poată salon, poziţionând-o în hidratat pacienta alimenta cu greutate
deficit datorită alimenta repaus total la pat în parenteral cu soluţiile
ocluziei dinamice; singură; decubit dorsal cu capul perfuzabile indicate de
într-o parte pentru a nu-şi medic
aspira eventualele
vărsături şi îi asigur un
climat corespunzător;
Imobilitate legată de Pacienta să se Schimb lenjeria de pat şi Am administrat Pacienta se poate
actul operator; poată deplasa de corp a pacientei ori de medicaţia prescrisă de deplasa doar ajutată
singură; câte ori este nevoie şi medic : metronidazol
efectuez toaleta pacientei 1flc la 8 h iv,
pe regiuni la pat ampicilină 1gr la 8h ,
gentamicină 80 mg la
8h, piafen 1f la 8h,
diazepam 1 f seara,
glucoză 10 % 1000 ml
pe zi , ser fiziologic

45
1000 ml pe zi
Anxietate datorată Reducerea Explic pacientei că Supraveghez şi R=18 resp/min
recunoaşterii anxietăţii; durerea ,senzaţia de înregistrez în foaia de T.A=110/60 mm/Hg
evoluţiei bolii; balonare pe care o observaţii funcţiile P=95 puls/min
resimte şi starea de vitale ale pacientei (R, T=36.5°C
slăbiciune este normală P, T.A., T, D); D=1600 ml/24h
în perioada
postoperatorie
Insomnie Pacienta să Asigur condiţii optime Având în vedere ca Pacienta prezintă un
prezinte un de somn şi odihnă cu pacienta are o sondă somn liniştit
somn semi-obscuritate în vezicală racordată la o
odihnitor. cameră pungă colectoare,
urmăresc diureza şi o
notez în foaia de
observaţii, golesc
punga colectoare;

Risc de complicaţii Pacienta să nu Urmăresc Am schimbat Pacienta nu mai


prezinte permeabilitatea sondei pansamentul zilnic prezintă risc de
complicaţii; vezicale şi a tubului de respectând regulile de complicații, stare ei
dren şi efectuez toaleta asepsie şi antisepsie şi generală este
pe regiuni a pacientei am observat plaga ameliorată
operatorie şi aspectul
secreţiei care se scurge
pe dren ;

46
Ziua 3
Problema Obiective Intervenții autonome Intervenții delegate Evaluare
Dificultatea de a se Mobilitate Am supravegheat şi Administrez la Pacienta se poate
îmbrăca/dezbrăca redusă legat schimbat zilnic indicaţia medicului imbrăca cu ajutorul
datorită slăbiciunii, de restricţiile pansamentul,am medicaţia prescrisă: unui aparținător
durerii impuse de supravegheat evoluţia ampicilină,
afecţiune plăgii postoperatorii şi algocalmin, Ca lactic,
am scos tubul de dren la metronidazol,
indicaţia medicului diazepam
Alimentaţie Pacienta să se Am alimentat pacienta Am monitorizat R=15 resp/min
inadecvată datorită poată progresiv conform funcțiile vitale T.A=120/60 mm/Hg
intubaţiei orotraheale alimenta indicatiilor medicului P=85 puls/min
singură T=36.2°C
D=1700 ml/24h

Ziua 4

Externarea

47
SPITALUL: JUDEŢEAN DE URGENŢĂ TÂRGOVIŞTE
SECŢIA: Ginecologie
DOSAR DE ÎNGRIJIRE 2

DATE DE IDENTIFICARE
NUMELE: U PRENUME: D
VÂRSTĂ: 26 ani SEX:
DOMICILIU: Ulmi LOCALITATEA: Ulmi
STRADA: Calea Bucureşti, nr 43
JUDEŢUL: Dâmbovița

DATE DESPRE SPITALIZARE


1.DATA INTERNĂRII: ANUL:2018 LUNA:03 ZIUA:10 ORA:06:32
2.DATA IEŞIRII: ANUL:2018 LUNA:03 ZIUA:14 ORA:14:43
3.MOTIVELE INTERNĂRII:Dureri în etajul abdominal inferior prezentând
sângerare moderată, greţuri, vărsături
4.DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Suspiciune de sarcină extrauterină ruptă cu
hematocel al Douglasului

SITUAŢIA MATERIALĂ LA INTERNARE


SITUAŢIA FAMILIALĂ:Căsătorit NR. COPII: 1
SITUAŢIA SOCIALĂ: Bună PROFESIA: Casnică
CONDIŢII DE LOCUIT: Bune

PERSOANE CU CARE SE IA LEGĂTURA


NUME: S.A ADRESA:Târgovişte TELEFON:
NUME: U.E ADRESA:Ulmi TELEFON:

ANTECEDENTE
HEREDO – COLATERALE:- mama:- suferă de HTA cronică
- tata: - cardiopatie ischemică
PERSONALE:- FIZIOLOGICE: - menarhă la 14 ani cu cicluri regulate
- durata unei menstre fiind de 3-4 zile
- numărul de naşteri = 1;
- numărul de avorturi = 1
-PATOLOGICE: bolile copilăriei
FACTORI DE RISC LEGAŢI DE MODUL DE VIAŢĂ: Condiții bune de viață

48
EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE
Pacienta în vârsta de 26 de ani se internează pe secţia G.O. de urgenţă acuzând
dureri în etajul abdominal inferior prezentând sângerare moderată, greţuri,
vărsături care s-au instalat de aproximativ două zile. Motiv pentru care se
internează pentru tratament şi investigaţii de specialitate.
TEGUMENTE ŞI MUCOASE- Integre
ŢESUT CELULAR SUBCUTANAT- Slab reprezentat
SISTEM LIMFOGANGLIONAR- Nepalpabil
SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR- Mobil , integru
SISTEMUL MUSCULAR- Mase musculare normal reprezentate
APARATUL RESPIRATOR- R= 22 resp/min. de tip costal superior, de
amplitudine medie, ambele hemitorace participă simetric la mişcările respiratorii;
torace normal conformat, murmur vezicular prezent, sonoritate pulmonară
prezentă
APARATUL CARDIO-VASCULAR- Aria matităţii cardiace normal
conformată; soc apexian în spaţiu V intercostal stâng pe linia medio-claviculară
stângă; zgomote cardiace ritmice bine bătute
APARATUL DIGESTIV- Cavitatea bucală liberă fără leziuni cu dentiţie
completă, faringe liber, reflex de deglutiţie prezent. Are un orar al meselor
regulat, dar de câteva zile prezintă inapetenţă consumând lichide în funcţie de
nevoie.
APARATUL UROGENITAL- Loje renale libere
S.N.C. şi organe de simţ- În limite normale

PRESCRIPŢII MEDICALE
TRATAMENT:
 glucoză 1000ml/24h
 ser fiziologic 100 ml
 algocalmin i.m. 2x1 / zi
 diazepam i.m. 1 f / zi
 HHC(25mg)i.v.
 Ampicilină ( lg) I.v. 3x1 / zi
 Gentamicină ( 80 mg ) i.v. 2x1 f / zi
EXAMINĂRI (examene de laborator)
Recolarea probelor de laborator
Efecetuarea de EKG
Examen ginecologic
REGIM: -

49
OBSERVARE INIŢIALĂ
SITUAŢIA LA INTERNARE: ÎNĂLŢIME: 1.65 m
GREUTATE: 75 kg
T.A.: 110/50 mm/Hg
PULS: 105 puls/min
TEMPERATURĂ: 36.8°C
RESPIRAŢIE: 22 resp/min
VĂZ: Bun
AUZ: Bun

NEVOI FUNDAMENTALE
1.A RESPIRA: R= 22 resp/min. de tip costal superior, de amplitudine medie,
ambele hemitorace participă simetric la mişcările respiratorii; torace normal
conformat, murmur vezicular prezent, sonoritate pulmonară prezentă.
Tahicardie; P- 105 p/min.; aria matităţii cardiace normal conformată; soc apexian
în spaţiu V intercostal stâng pe linia medio-claviculară stângă; zgomote cardiace
ritmice bine bătute; TA - 110/50 mm Hg; tegumente şi mucoase palide.
2.A MÂNCA: Cavitatea bucală liberă fără leziuni cu dentiţie completă, faringe
liber, reflex de deglutiţie prezent. Are un orar al meselor regulat, dar de câteva
zile prezintă inapetenţă consumând lichide în funcţie de nevoie
3.A ELIMINA: Tranzit intestinal absent pentru gaze şi materii fecale, micţiune
spontană fiziologică. Amenoree din 10.02.2018 dar de două luni prezintă o
sângerare minimă. Pacienta prezintă transpiraţie, nu prezintă vărsături, acuză
greţuri.
4.A SE MIŞCA: Bolnava prezintă sistem osteoarticular mobil, integru,
nedureros. Adoptă o poziţie antologică cu genunchii flectaţi pe abdomen.
Pacienta se deplasează singură şi prezintă poziţie ortostatică corespunzătoare
5.A DORMI, A SE ODIHNI: Pacienta prezenta în urmă cu câteva zile un somn
calm, fără întreruperi şi coşmaruri; adormea cu uşurinţă şi se trezea odihnită.
În prezent prezintă insomnie datorită durerilor şi neliniştii adormind greu cu
somn superficial fapt pentru care pacienta este neodihnită
6.A SE ÎMBRĂCA, A SE DEZBRĂCA: Pacienta se îmbrăca şi dezbracă
singură, prezintă vestimentaţie corespunzătoare vârstei şi anotimpului, ţinuta este
curată, călcată, îngrijită
7.A-ŞI MENŢINE TEMPERATURA ÎN LIMITE NORMALE: Temperatura la
internare este 36,8°C, pacienta nu prezintă oscilaţii de temperatură, este afebrilă
nu prezintă frisoane
8.A FI CURAT, A-ŞI PROTEJA TEGUMENTELE: Tegumente şi mucoase

50
palide, integre, curate.
Pacienta îşi efectuează toaleta corporală singură şi cunoaşte scopul igienei în
păstrarea stării de sănătate. Părul este curat, îngrijit; unghiile tăiate; fosele nazale
libere
9.A EVITA PERICOLELE: Pacienta este orientată temporo- spaţial, are un mod
de viaţă corespunzător, nu prezintă deficiente senzoriale văz, auz, miros. În spital
nu se opune intervenţiilor medicale, nu cunoaşte dar acceptă tehnicile medicale
precum şi căile de administrare ale medicamentelor. Prezintă stare de anxietate
datorită necunoaşterii evoluţiei bolii, internării în spital, posibilitatea contactării
infecţiilor noscomiale. Prezintă risc de soc hemoragic
10.A COMUNICA: Pacienta prezintă starea de conştienţă prezentă; are un limbaj
corect, coerent, adecvat vârstei comunicând eficient cu echipa de îngrijire
11.A-ŞI PRACTICA RELIGIA: Pacienta este de religie ortodoxă şi merge
frecvent la biserică, dar îi place să citească şi cărţi religioase. Nu există conflicte
între religia sa şi îngrijirile medicale
12.A SE RECREEA: In timpul liber citeşte mult, rareori se uita la televizor,
duminica se duce la biserică împreună cu familia
13.A FI UTIL: Înainte de sarcină, era o persoană activă, se ducea la serviciu, dar
acum se ocupă mai mult de familie şi de treburile gospodăreşti. Este mulţumită
de realizările sale.
14.A ÎNVĂŢA SĂ-ŞI MENŢINĂ SĂNĂTATEA: Prezintă deficit de cunoştinţe
faţă de boală dar doreşte să acumuleze cât mai multe cunoştinţe şi să cunoască
riscurile acestei boli.
ALERGIC LA: -

ASPECTE PSIHOLOGICE
1.STAREA DE CONŞTIENŢĂ: Normală
2.COMPORTAMENT: Normal
3.MOD DE INTERNARE:SINGUR: X FAMILIA: ALŢII:
4.PARTICULARITĂŢI: Nu are

ASPECTE SOCIOLOGICE
MOD DE VIAŢĂ:SINGUR: DE FAMILIE: X ALTUL:
MEDIUL (HABITAT):RURAL: URBAN: X
OCUPAŢII, LOISIRURI: Casnică
PARTICULARITĂŢI: Nu are
PROBLEME SOCIALE: Nu are

51
INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFĂCUTE :
Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie
Nevoia de a elimina
Nevoia de a dormi
Nevoia de a mânca

POSIBILITĂŢI DE ÎNGRIJIRE
1.VINDECARE:
2.STABILIZARE, AMELIORARE: X
3.AGRAVARE:
4.DECES:

OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE
OBIECTIVE GLOBALE: Pacientei să-i fie satisfăcute cele 14 nevoi
OBIECTIVE SPECIFICE:
 Pacienta să beneficieze de o bună pregătire preoperatorie;
 Să dobândească cunoştinţe în legătură cu pregătirea pre şi postoperatorie;
 Să aibă încredere în echipa de intervenţie;
 Să resimtă diminuarea anxietăţii;
 Să accepte modificare schemei corporale;
 Să aibă o stare se bine fizic şi psihic;

COMPORTAMENT AŞTEPTAT, ÎN CE INTERVAL


Pacienta prezeinta un comportament normal

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII


Recoltarea probelor de laborator
Efectuare EKG

EPICRIZĂ, RECOMANDĂRI EXTERNARE


Respiraţia pacientei la externare: 18 r/min;
Torace normal conformat, murmur vesicular present;
Pulsul: 70 r/ min; zgomote cardiace ritmice bine bătute;
TA: 120/70 mmHg; tegumente şi mucoase normal colorate
Pacienta la externare se poate alimenta corespunzător, nu necesită nici un regim
alimentar special.
Tranzit intestinal prezent, micţiuni spontane fiziologice.
Pacienta nu prezintă greţuri, vărsături

52
Pacienta se poate mişca singură fără mijloace auxiliare; prezintă sistem
osteoarticular mobil, integru
La externare pacienta prezintă un somn liniştit, calm, fără întrerupere. Nu
prezintă durere şi este liniştită deoarece a înteles evoluţia bolii sale.
Pacienta se îmbracă, dezbracă; vestimentaţia este curată şi îngrijită
La externare pacienta nu prezintă oscilaţii de temperatura, nu prezintă cefalee,
frison.
T- la externare 36,8° C
La externare pacienta prezintă tegumente şi mucoase fără leziuni, normal
colorate; îşi efectuează singură toaleta corporală; plaga este vindecată per
primam
Pacienta a acumulat informaţiile furnizate despre evoluţia bolii ei, a fost foarte
receptivă, ştie cum să prevină accidentele
În timpul internării sale în spital pacienta a fost foarte comunicativă, a informat
asistenta despre toate temerile sale.
Pacienta este de religie ortodoxă, merge la biserică periodic
Pacienta doreşte să-şi reia activităţile, să se ducă din nou la serviciu, doreşte să
realizeze cât mai mult
Doreşte să citească cărti despre sarcina extrauterină şi să facă plimbări în parc.
Pacienta nu mai prezintă deficit faţă de boală, a acumulat foarte multe informaţii
despre sarcina extrauterină.

MOD DE EXTERNARE
MOD DE EXTERNARE: SINGUR: CU FAMILIA: X ALTUL:
MIJLOC DE TRANSPORT: SALVARE: X

53
Ziua I

Problema Obiective Intervenții autonome Intervenții delegate Evaluare


Alterarea respiraţiei Pacienta să Am primit pacienta pe Am recoltat probele T.A=110/50
şi a circulaţiei beneficieze de secţia G.O. şi am de laborator si am mm/Hg
datorită deficitului de o bună amplasat-o în salon măsurat funcțiile R=22
volum lichidian; pregătire vitale resp/min
preoperatorie; P=105 p/min

Dificultate de a dormi Pacinta să Am încercat să reduc Am administrat Pacienta are


şi a se odihni legată de aibă un somn gradul de anxietate al premedicaţia: Mialgin încredere în
teama de intervenţie liniştit pacientei şi să-i explic 1 f + Diazepam 1 f şi echipa de
necesitatea operaţiei şi i- însoţesc pacienta la intervenţie
am explicat necesitatea sala de operaţie, o aşez
pregătirii preoperatorii pe masa de operaţie în
decubit dorsal
Eliminarea inadecvată Să aibă o stare Am participat la La examenul
legată de absenţa se bine fizic şi examinările paraclinice şi ecografic s-a
tranzitului psihic am însoţit pacienta la: constatat:
ECO, EKG - uter în
poziţie
intermediară,
nu s-a
evidenţiat
sac ovular
colecţie în
fundul de sac
Douglas

54
Ziua II

Problema Obiective Intervenții autonome Intervenții delegate Evaluare


Potenţial de alterare a Pacienta să fie Am pregătit camera ( am pregătit Pacienta s-a
respiraţiei legat de echilibrată aerisire, asigurarea materialele necesare trezit din
intubaţia orotraheală circulator şi unui climat optim, pentru reanimarea anestezia
respirator schimbarea lenjeriei de postoperatorie (trusa generală la o
pat); de perfuzii, aspirator,oră după ce a
sonda, trusa de O2) fost adusă din
dacă este necesar sala de
operaţie, nu s-
au înregistrat
complicaţii
Dificultate de a dormi Să prezinte un Am ajutat la Pe timpul Pacienta
datorită durerilor somn odihnitor transportul pacientei transportului am prezinta
din sala de operaţie, supravegheat faciesul somn
pacienta a fost aşezată pacientei şi am odihnitor
în decubit dorsal cu supravegheat
capul într-o parte perfuzia.
Alimentaţie inadecvată Să fie Am ajutat la Am administrat Tranzitul
prin deficit datorită echilibrată alimentarea pacientei glucoză 1000ml/24h intestinal este
restricţiilor alimentare hidroelectrolitic cu ceai amar cu ser fiziologic 100 ml absent pentru
impuse de boală şi nutritiv linguriţa pentru algocalmin i.m. 2x/zi gaze cât şi
energetic hidratare, şi, de diazepam i.m. 1 f / zi pentru materii
asemenea, hidratarea HHC(25mg)i.v. fecale
se face prin perfuzie Ampicilină ( lg) I.v.
3x1 / zi
Gentamicină (80 mg)

55
Ziua III

Problema Obiective Intervenții autonome Intervenții delegate Evaluare


Dificultatea de a se Să-şi asume Am ajutat pacienta să- In fiecare zi P- 70 p/min
îmbracă, dezbracă rolurile şi efectueze plimbarea dimineaţă şi seară R-
datorită slăbiciunii obişnuite în zilnic, ajut pacienta să- verific P, TA, R, T, şi 19resp/min
familie şi efectueze toaleta le trec în foaia de TA-110/70
corporală şi să-şi observaţie a pacientei mm Hg
schimbe lenjeria T- 36,8° C

Deficit de cunoştinţa Pacienta să Am supravegheat Am adminsitrat Pacienta


legat de perioada de revină la reluarea tranzitului ser fiziologic i.v. primeste
covalescenţă; nivelul optim intestinal alimentând 1000 ml/24h informatii
de sănătate pacienta cu: iaurt, ceai ampicilină i.v. 3x1 legate de
dulce, supă strecurată, f7zi starea ei de
iar după reluarea gentamicină i.v. 3x1 sanatate
completă a tranzitului f7zi
cu: carne de pui, peste algocalmin i.m. 1
sau orice doreşte fiolă la nevoie
pacienta diazepam oral 1
tb/seara

Ziua IV

Pacienta este externată la cere din cauza decesului unei rude!

56
SPITALUL: JUDEŢEAN DE URGENŢĂ TÂRGOVIŞTE
SECŢIA: Ginecologie
DOSAR DE ÎNGRIJIRE 3

DATE DE IDENTIFICARE
NUMELE: F PRENUME: M
VÂRSTĂ: 39 ani SEX: F
DOMICILIU: Răzvad LOCALITATEA: Răzvad
STRADA: Bisericii
JUDEŢUL: Dâmbovița

DATE DESPRE SPITALIZARE


1.DATA INTERNĂRII: ANUL:2018 LUNA:09 ZIUA:20 ORA:14:32
2.DATA IEŞIRII: ANUL:2018 LUNA:09 ZIUA:24 ORA:13:12
3.MOTIVELE INTERNĂRII: dureri pelvine şi metroragie moderată persistentă,
dureri în etajul abdominal inferior
4.DIAGNOSTIC LA INTERNARE: metropatie hemoragică cu hematocel al
Douglasului

SITUAŢIA MATERIALĂ LA INTERNARE


SITUAŢIA FAMILIALĂ:Căsătorită NR. COPII: 1
SITUAŢIA SOCIALĂ:Bună PROFESIA:Învățătoare
CONDIŢII DE LOCUIT:Bune

PERSOANE CU CARE SE IA LEGĂTURA


NUME:F.D. ADRESA: Răzvad TELEFON:
NUME:F.B. ADRESA: Răzvad TELEFON:

ANTECEDENTE
HEREDO – COLATERALE:- mama: astm bronşic;
- tata: cardiopatie ischemică cronică
PERSONALE:- FIZIOLOGICE: menarhă la 13 ani, nu are nici o naştere şi în
urmă cu aproximativ un an a suferit o pierdere, cicluri regulate 28/6 zile
-PATOLOGICE: apendicectomie
FACTORI DE RISC LEGAŢI DE MODUL DE VIAŢĂ: Condiții bune de viață

57
EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE
Pacientă în vârstă de 39 de ani se internează de urgenţă pe secţie acuzând dureri
pelvine şi metroragie moderată persistentă, dureri în etajul abdominal inferior
apărute de aproximativ o zi motiv pentru care se internează pe secţie pentru
investigaţii şi tratament de specialitate.
TEGUMENTE ŞI MUCOASE- Palide
ŢESUT CELULAR SUBCUTANAT- Slab reprezentat
SISTEM LIMFOGANGLIONAR- Ganglioni nepalpabili
SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR- Integru
SISTEMUL MUSCULAR- Normoton
APARATUL RESPIRATOR- Ambele hemitorace participă simetric la mişcările
respiratorii; torace normal conformat, murmur vezicular prezent, sonoritate
pulmonară.
APARATUL CARDIO-VASCULAR- Aria matităţii cardiace, normal
conformată, zgomote cardiace ritmice, normal bătute, şoc apexian în spaţiul V
intercostal stâng pe linia medioclaviculară
APARATUL DIGESTIV- Cavitate bucală liberă fără leziuni, cu dentiţie
completă, reflexe de deglutiţie prezente, masticaţie eficace
APARATUL UROGENITAL- În limite normale
S.N.C. şi organe de simţ- În limite normale

PRESCRIPŢII MEDICALE
TRATAMENT: Ser fiziologic 1000ml/zi i.v., ampicilină 3f/zi i.m, gentamicină
2f/zi i.m, algocalmin 2f/zi i.m, diazepam 1tz/zi, Ca lactic 1tb/zi
EXAMINĂRI (examene de laborator)
Recoltarea probelor de laborator
Efectuare EKG
Echografie abdominală
Examen ginecologic
REGIM

58
OBSERVARE INIŢIALĂ
SITUAŢIA LA INTERNARE: ÎNĂLŢIME: 1.64 m
GREUTATE: 98 kg
T.A.: 140/90 mm/Hg
PULS: 92 puls/min
TEMPERATURĂ: 36.9°C
RESPIRAŢIE: 23 resp/min
VĂZ: Bun
AUZ: Bun

NEVOI FUNDAMENTALE
1.A RESPIRA: R = 23 resp/min, de tip costal superior, de amplitudine medie,
ambele hemitorace participă simetric la mişcările respiratorii; torace normal
conformat, murmur vezicular prezent, sonoritate pulmonară.
P = 72 resp/min; aria matităţii cardiace, normal conformată, zgomote cardiace
ritmice, normal bătute, şoc apexian în spaţiul V intercostal stâng pe linia
medioclaviculară.
TA = 140/90 mmHg tegumente şi mucoase palide.
2.A MÂNCA: Cavitate bucală liberă fără leziuni, cu dentiţie completă, reflexe de
deglutiţie prezente, masticaţie eficace.
Are un orar al meselor regulat, dar de câteva zile devine neregulat datorită
inapetenţei
3.A ELIMINA: Tranzit intestinal absent pentru gaze şi materii fecale, micţiuni
spontane, fiziologice.
Nu prezintă vărsături dar acuză greţuri.
Pacienta prezintă transpiraţii.
4.A SE MIŞCA: Bolnava prezintă sistem osteo-articular integru nedureros.
Adoptă o poziţie antalgică cu genunchi flectaţi pe abdomen.
Pacienta se deplasează singură, fără ajutor sau mijloace auxiliare
5.A DORMI, A SE ODIHNI: Până în urmă cu câteva zile pacienta prezenta un
somn calm, fără coşmaruri, fără întreruperi. Adormea cu uşurinţă şi se trezea
odihnită.
În prezent prezintă insomnie datorită durerilor, neliniştii; adoarme greu, somn
întrerupt, superficial.
Pacienta nu se poate concentra asupra activităţilor, atenţia este diminuată
6.A SE ÎMBRĂCA, A SE DEZBRĂCA: Pacienta se îmbracă/dezbracă singură.
Vestimentaţia este corespunzătoare vârstei şi anotimpului, îi place să fie în pas
cu moda. Ţinuta este îngrijită, curată, călcată

59
7.A-ŞI MENŢINE TEMPERATURA ÎN LIMITE NORMALE: Pacienta la
internare nu prezintă oscilaţii de temperatură, este afebrilă.
Nu prezintă frison, cefalee. Temperatura la internare 36,9°C.
8.A FI CURAT, A-ŞI PROTEJA TEGUMENTELE: Tegumente şi mucoase fără
leziuni, palide.
Facies necaracteristic, extremităţi de temperatură locală normală. Pacienta îşi
efectuează toaleta corporală singură: părul este de lungime medie, curat, aranjat.
Nu prezintă carii dentare şi nici halenă fetidă.
Unghiile sunt tăiate scurt şi cunoaşte necesitatea îngrijirilor igienice pentru
menţinerea stării de sănătate
9.A EVITA PERICOLELE: Pacienta este orientată temporo spaţial. Nu prezintă
tulburări psihice, cunoaşte modul de prevenire al accidentelor casnice în spital nu
se opune intervenţiilor medicale, nu cunoaşte dar acceptă aceste tehnici medicale
precum şi căile de administrare ale medicamentelor.
Starea de anxietate a pacientei se datorează necunoaşterii evoluţiei bolii,
internării în spital, posibilitatea contactării infecţiilor nosocomiale. Prezintă risc
de şoc hemoragic.
Pacienta acuză dureri în etajul abdominal inferior.
10.A COMUNICA: Starea de conştientă prezentă. Acuitate vizuală şi auditivă
prezentă. Pacienta vorbeşte limba română.
Comunică eficient cu echipa de îngrijire
11.A-ŞI PRACTICA RELIGIA: Pacienta este de origine religioasă ortodoxă.
Merge frecvent la biserică. Ii place să citească cărţi religioase. Nu există
conflicte între religia sa şi îngrijirile medicale
12.A SE RECREEA: In timpul liber citeşte mult, rareori se uită la televizor,
duminica se duce la biserică împreună cu familia. îi place să se ducă la teatru.
13.A FI UTIL: Înainte de sarcină era o persoană activă, se ducea la serviciu, îşi
iubea colegii.
Acum se ocupă mai mult de familie şi de treburile gospodăreşti. Este mulţumită
de realizările sale, doreşte să-şi reia activităţile cât mai curând
14.A ÎNVĂŢA SĂ-ŞI MENŢINĂ SĂNĂTATEA: Prezintă deficit de cunoştinţă
faţă de boală dar doreşte să acumuleze cât mai multe cunoştinţe, şi doreşte să
cunoască riscurile acestei boli
ALERGIC LA: -

60
ASPECTE PSIHOLOGICE
1.STAREA DE CONŞTIENŢĂ: Normală
2.COMPORTAMENT: Normal
3.MOD DE INTERNARE:SINGUR: X FAMILIA: ALŢII:
4.PARTICULARITĂŢI: Nu are

ASPECTE SOCIOLOGICE
MOD DE VIAŢĂ:SINGUR: DE FAMILIE: X ALTUL:
MEDIUL (HABITAT):RURAL: X URBAN:
OCUPAŢII, LOISIRURI: Învățătoare
PARTICULARITĂŢI: Nu are
PROBLEME SOCIALE: Nu are

INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFĂCUTE
1. Nevoia de a respira, a avea o buna circulaţie.
2. Nevoia de a se alimenta, a se hidrata.
3. Nevoia de a elimina.
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură.
5. Nevoia de a dormi, de a se odihni.
6. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale.
7. Nevoia de a fi curat, de a-ţi menţine temperatura corpului în limite normale.
8. Nevoia de a evita pericolele.
9. Nevoia de a învăţa.

POSIBILITĂŢI DE ÎNGRIJIRE
1.VINDECARE:
2.STABILIZARE, AMELIORARE: X
3.AGRAVARE:
4.DECES:

OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE
OBIECTIVE GLOBALE:
OBIECTIVE SPECIFICE:
 Pacienta să beneficieze de o bună pregătire preoperatorie;
 Să dobândească cunoştinţe în legătură cu pregătirea pre şi postoperatorie;
 Să aibă încredere în echipa de intervenţie;
 Să resimtă diminuarea anxietăţii;
 Să accepte modificarea schemei corporale;

61
 Să aibă o stare de bine fizic şi psihic.

COMPORTAMENT AŞTEPTAT, ÎN CE INTERVAL


Pe toată durata spitalizării pacienta a prezentat un comportament normal

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII


Recoltarea probelor de laborator
Efectuare EKG
Echografie abdominală
Examen ginecologic

EPICRIZĂ, RECOMANDĂRI EXTERNARE


Respiraţia pacientei la externare: 18 resp/min.
Torace normal conformat, murmur vezicular prezent.
Pulsul: 70 p/min. Zgomote cardiace ritmice bine bătute.
TA = 130/70 mmHg tegumente şi mucoase normal colorate
Tranzit intestinal prezent, micţiuni spontane, fiziologice.
Pacienta la externare nu prezintă greţuri, transpiraţii
Pacienta se poate deplasa singură fără mijloace auxiliare.
Pacienta prezintă sistem osteo-articular integru, mobil
Pacienta prezintă la externare un somn liniştit, calm, fără întreruperi.
Nu mai prezintă durere, acum este liniştită deoarece a înţeles evoluţia bolii sale
Pacienta la externare nu prezintă oscilaţii de temperatură, nu prezintă frison,
cefalee.
Temperatura la externare 36,8°C.
Tegumente şi mucoase fără leziuni, normal colorate.
Pacienta îşi efectuează singură toaleta corporală.
Pacienta a acumulat informaţiile furnizate despre evoluţia boli sale, a fost foarte
receptivă, ştie cum să prevină accidentele în cadrul bolii sale.
Pacienta în timpul internării sale în spital a fost foarte comunicativă, a informat
asistenta despre toate temerile sale.
Pacienta doreşte să-şi reia activităţile, să se ducă din nou la servici, doreşte să
realizeze cât mai mult.
Pacienta nu mai prezintă deficit faţă de boală, a acumulat foarte multe informaţii.

MOD DE EXTERNARE
MOD DE EXTERNARE: SINGUR: X CU FAMILIA: ALTUL:
MIJLOC DE TRANSPORT: SALVARE: X

62
Ziua 1

Problema Obiective Intervenții autonome Intervenții delegate Evaluare


Alterarea respiraţiei Pacienta să Amplasez pacienta în Recoltez conform Pacienta prezintă
aibă o bună salon, poziţionând-o în indicaţiilor medicului respirație normală
respiraţie şi repaus total la pat şi îi sânge pentru R = 19 resp/min
circulaţie asigur un climat examene de laborator
corespunzător
Potenţial de apariţie a Pacienta să nu Liniştesc pacienta şi o Însoţesc pacienta la Pacienta este mai
complicaţilor prezinte încurajez, explicându-i examinările liniştită în urma
complicaţii; toate tehnicile de paraclinice discuției
îngrijire la care va fi recomandate de medic:
supusă ecografie, EKG,
examen ginecologic
Deshidratare datorită Pacienta să Asigur o hidratare Montez pacientei la Pacienta nu mai
transpiraţilor, aibă o stare de corespunzătoare indicaţia medicului o transpira, prezintă
bine fizic şi parentală, conform sondă vezicală ce o tegmente intrgre,
psihic; prescripţiei medicului; racordez la o pungă normal colorate
colectoare, urmăresc T=36.4°C
diureza şi o notez în
foaia de observaţii;
Deficit de cunoştinţe Pacienta să Îi explic pacientei Administrez la T.A=130/70 mm/Hg
cu privire la afecţiune fie informată necesitatea actului indicaţia medicului P= 78 puls/min
şi modul de tratament asupra actului operator şi tipul tratamentul R= 17 resp/min
chirurgical şi anesteziei medicamentos compus T= 36.5°C
să-1 accepte din antialgice,
antibiotice şi sedative

63
Ziua 2
Problema Obiective Intervenții autonome Intervenții delegate Evaluare
Potenţial de Pacienta să Am transportat pacienta Supraveghez şi T.A=120/70 mm/Hg
alterare a aibă o bună de la sala de operaţii, înregistrez în foaia de P= 84 puls/min
respiraţiei legat de circulaţie şi supraveghind continuu observaţii funcţiile R= 15 resp/min
prezenţa intubaţiei respiraţie sondele pe timpul vitale ale pacientei (R, T= 36.7°C
endotraheale transportului , starea P, T.A., T, D);
generală, faciesul şi
respiraţia pacientei
Alimentaţie Pacienta să se Amplasez pacienta în Am alimentat şi Pacienta se poate
inadecvată prin poată salon, poziţionând-o în hidratat pacienta alimenta cu greutate
deficit datorită alimenta repaus total la pat în parenteral cu soluţiile
ocluziei dinamice; singură; decubit dorsal cu capul perfuzabile indicate de
într-o parte pentru a nu- medic
şi aspira eventualele
vărsături şi îi asigur un
climat corespunzător;
Imobilitate legată de Pacienta să se Schimb lenjeria de pat şi Am administrat Pacienta se poate
actul operator; poată deplasa de corp a pacientei ori de medicaţia prescrisă de deplasa doar ajutată
singură; câte ori este nevoie şi medic : Ser fiziologic
efectuez toaleta pacientei 1000ml/zi i.v.,
pe regiuni la pat ampicilină 3f/zi i.m,
gentamicină 2f/zi i.m,
algocalmin 2f/zi i.m,
diazepam 1tz/zi, Ca
lactic 1tb/zi

64
Insomnie Pacienta să Asigur condiţii optime Având în vedere ca Pacienta prezintă un
prezinte un de somn şi odihnă cu pacienta are o sondă somn liniştit
somn semi-obscuritate în vezicală racordată la
odihnitor. cameră o pungă colectoare,
urmăresc diureza şi o
notez în foaia de
observaţii, golesc
punga colectoare;

Risc de complicaţii Pacienta să nu Urmăresc Am schimbat Pacienta nu mai


prezinte permeabilitatea sondei pansamentul zilnic prezintă risc de
complicaţii; vezicale şi a tubului de respectând regulile de complicații, stare ei
dren şi efectuez toaleta asepsie şi antisepsie şi generală este
pe regiuni a pacientei am observat plaga ameliorată
operatorie şi aspectul
secreţiei care se scurge
pe dren ;

65
Ziua 3
Problema Obiective Intervenții autonome Intervenții delegate Evaluare
Dificultatea de a se Mobilitate Am supravegheat şi Administrez la Pacienta se poate
îmbrăca/dezbrăca redusă legat schimbat zilnic indicaţia medicului imbrăca cu ajutorul
datorită slăbiciunii, de restricţiile pansamentul,am medicaţia prescrisă: unui aparținător
durerii impuse de supravegheat evoluţia ampicilină,
afecţiune plăgii postoperatorii şi algocalmin, Ca lactic,
am scos tubul de dren la diazepam
indicaţia medicului
Alimentaţie Pacienta să se Am alimentat pacienta Am monitorizat R=16 resp/min
inadecvată datorită poată progresiv conform funcțiile vitale T.A=120/70 mm/Hg
intubaţiei orotraheale alimenta indicatiilor medicului P=83 puls/min
singură T=36.6°C
D=1500 ml/24h

Ziua 4

Externarea

66
Capitolul V
Prezentarea tehnicilor

5.1 Perfuzia

Perfuzia - procedeu terapeutic ce constă în introducerea lentă picătură cu


picătură a unor lichide în sistemul vascular.
Scop - pentru reglarea echilibrului hidroelectrolitic şi acido – bazic;
- pentru administrarea rapidă şi efect imediat a unor substanţe medicamentoase;
- pentru menţinerea căii de acces venoasă;
- administrare pe cale parenterală, hidratare, mineralizare.
Etape :
 pregătirea perfuziei
 Materiale necesare: stativ, trusă de perfuzie, soluţie perfuzabilă,
leucoplast, tampoane cu dezinfectant, branulă, ace, materiale pentru
puncţie venoasă.
 Soluţiile perfuzabile indiferent de prezentare ( flacoane sau saci p.v.c.)
sunt sterile, apirogene ( nu produc alergii) şi trebuie administrate uşor
încălzite sau la temperatura corpului. În cazul manitolului acesta prezintă
cristale şi este obligatoriu încălzirea la apă caldă până la dispariţia
cristalelor, înainte de administrarea soluţiilor perfuzabile asistenta va
verifica:
- ca soluţia să fie prescrisă de medic

67
- aspectul soluţiei care trebuie să fie limpede şi să nu prezinte particule solide
în suspensie
- etansietatea sacului prin comprimarea acestuia încadrarea în termenul de
valabilitate

Perfuzorul este alcătuit din: trocar acoperit cu carcasă de material plastic,


tubulatura din material plastic, camera de vizualizare a picaturilor prevăzută cu
filtru, clemă sau robinet de închidere, ac cu carcasă protectoare.
Montarea perfuziei - se îndepărtează ambalajul soluţiei perfuzabile şi
armatura metalică apoi se dezinfectează dopul gumat cu soluţie dezinfectantă şi
se fixează pe stativ, se îndepărtează ambalajul trusei de perfuzie se închide
robinetul;
- se îndeparteaza ambalajul de pe trocar şi se înţeapă cu aceasta dopul gumat fără
a-1 atinge cu degetele se umple camera de vizualizare a picaturilor se elimina
bulele de aer de pe tubulatură. pregătirea pacientei:
* pregătirea psihică - se informează pacienta despre tehnică şi necesitatea
efectuării acesteia
* pregătirea fizică - se poziţionează pacienta în decubit dorsal cât mai comodă
cu membrul în care se va efectua perfuzia în abducţie şi extensie maximă.
Tehnica
 spălarea pe mâini, îmbrăcarea de mănuşi;
 montarea garoului;
 alegerea locului puncţiei;
 dezinfecţia locului ce va fi puncţionat;
 se execută puncţia venoasă cu acul ataşat la sursa de perfuzie;
- se verifică poziţia acului;
- se desface garoul;
- se fixează amboul acului cu leucoplast;
- se deschide robinetul;
- se fixează ritmul de scurgere;
Observaţie:
 Schimbarea sacilor de p.v.c. sau a flacoanelor se efectuează cu atenţie fără
a introduce aer.
 Tehnica de întreţinere a liniei intravenoase este o tehnică aseptică
Îngrijirea ulterioară a pacientei:
La sfârşitul perfuziei se execută o presiune asupra venei cu un tampon şi se
retrage acul în direcţia axului vasului.
Atenţie: În loc de ac se poate folosi fluturaş sau branulă.

68
Dacă avem de introdus o substanţă medicamentoasă cu cale de
administrare strict intravenoasă în timpul perfuziei se închide robinetul, se
bandajează cu alcool manşonul de cauciuc al perfuzorului şi se înţeapă manşonul
apoi se introduce soluţia; în cazul branulelor cu valva se închide robinetul şi se
introduce soluţia prin valvă. Se poate introduce soluţia îi pe ac îndepărtând trusa
de perfuzie.
Dacă în timpul perfuziei trebuie introdus un medicament în flaconul
perfuziei, substanţa se introduce prin dopul de cauciuc sau deasupra nivelului de
lichid din flacon sau punga după prealabila dezinfecţie a locului.
Branula poate fi menţinută maxim 72 h după care va fi îndepărtată.
După fiecare utilizare pe branula se introduce 0,1- 0,2 ml heparină diluată
cu ser.
Toate soluţiile administrate se etichetează cu data, ora şi medicaţia
adăugată în flacon.

69
5.2 Puncţia fundului de sac vaginal douglas

Puncţia Douglasului - reprezintă o variantă a puncţiei intraperitoneale


prin care se realozează o comunicare între cavitatea peritoneală şi mediul
exterior prin intermediul unui ac de puncţie.
Se face prin vagin sau prin rect cu un ac mai lung de 12-14 cm, după
golirea vezicii urinare şi a ampulei rectale după aseptizarea riguroasă a zonei,
bolnava este poziţionată în poziţie ginecologică şi este nevoie de specul vaginal
sau anal(anuoscop).
Puncţia fundurilor de sac vaginale (Douglasului)
Puncţia fundurilor de sac vaginale(Douglas)- constituie o intervenţie
ginecologică micro chirurgicală efectuată prin intermediul unui ac; realizându-se
o comunicare între cavitatea peritoneală şi mediul exterior pe cale transvaginală.
Scop ~ explorator: - pentru confirmarea prezentei unei colecţii în fundul de sac
Douglas şi stabilirea naturii colecţiei (puroi, sânge, ascită).
- stabilirea diagnosticului în sarcina extrauterină, piosalpinx,
hidrosalpinx
~ terapeutic: - pentru evacuarea colecţiei de lichid;
- administrarea unor soluţii medicamentoase (antibiotice);
Indicaţii- afecţiuni inflamatorii anexiale:
~ hidrosalpinx revărsat de lichid seros închistat într-o trompă uterină
~ piosalpinx - inflamaţie purulentă a trompei uterine cu obliterarea lumenului
acestuia şi transformarea într-o cavitate plină cu puroi.
- pelviperitonită- inflamaţia peretelui cavităţii pelvine este o peritonită
localizată rezultată ca urmare a difuziunii unui proces inflamator al organelor
genitale sau vezicii urinare;

70
- afecţiuni tumorale, chisturi ovariene rupte;
- sarcina extrauterină ruptă hematocel= colecţie de sânge în fundul de sac
Douglas
- abces post apendicectomie cu fuzarea colecţiei în fundul de sac Douglas.
Locul puncţiei
 puncţia se execută pe cale vaginală în dreapta sau în stânga colului
uterin şi uşor înapoia acestuia
1. Etape:
Pregătirea materialelor
 muşama, alezătăviţă renală
 materiale pentru dezinfecţia mucoasei vaginale: alcool iodat, mănuţi
sterile, câmp steril ;
 materiale pentru spălătură vaginală cu soluţie de KMO 4 ( permaganat
de potasiu);
 valve vaginale sau specul vaginal bivalv, pensă de prins colul uterin,
pense porttampon;
 eprubete sterile, comprese, tampoane, anestezice, ac de puncţie( de
10-12 cm).
2. Pregătirea pacientei
1. Pregătirea psihică:
- se informează pacienta asupra necesităţii puncţiei şi se asigură că durerea este
înlăturată prin anestezie.
2. Pregătirea fizică: - pacienta va fi rugată să-şi golească vezica urinară sau i
se va face sondaj vezical;
- se poziţionează pacienta în poziţie ginecologică pe masa ginecologică;
- se efectuează toaleta organelor genitale externe;
- se face spălătură vaginală cu soluţie de KMnO4
Observaţii: - puncţia fundului de sac Douglas se pregăteşte şi se execută în
condiţii de perfectă asepsie;
- instrumentarul steril se pregăteşte pe o măsuţă acoperită cu câmp
steril în apropierea mesei ginecologice
- este necesară spălarea chirurgicală a mâinilor , dezinfectarea lor,
îmbrăcămintea pentru protocolul chirurgical( halat, mască mănuşi)
- puncţia se execută numai pe masa ginecologică

71
3. Efectuarea tehnicii
Observaţie – tehnica se execută de către medic ajutat de două AM, care după
spălări pe mâini şi dezinfecţie îmbracă mănuşi sterile.
AM1- după ce medicul introduce valvele vaginale( una superior şi alta inferior)
ţine valvele vaginale depărtate
AM2- serveşte medicul cu pensa de prins colul uterin
- după ce medicul prinde colul uterin cu pensa preia pensa şi o fixează cu o
mână, trăgând în sus pentru a descoperii cât mai mult fundul de sac posterior
- se serveşte medicul cu tompoane îmbibate în alcool iodat şi fixate pe
porttampon cu care acesta dezinfectează locul unde va face puncţia
- serveşte medicul cu seringa cu anestezie şi după ce medicul execută
anestezia, dezinfectează din nou locul puncţiei.
- serveşte medicul cu acul de puncţie adaptat la seringa de 20 ml şi după
ce medicul execută puncţia şi retrage acul, dezinfectează locul puncţiei
- îndepărtează pensa de colul uterin şi apoi valvele vaginale
- aplică un tampon vaginal.
4. Conduita după puncţie
 pacienta va fi transportată la pat, se aşează în poziţie comodă;
 se supraveghează funcţiile vitale, starea generală;
 se notează tehnica în F.O.
5. Examinarea produsului şi trimiterea la laborator
- lichidul extras se introduce în eprubetă, se etichetează şi se trimite la
laborator.
- examenul macroscopic se face imediat.
6. Reorganizarea locului de muncă
Observaţii
 lichidul extras prin fundul de sac Douglas poate fii:
- clar în chisturile ovariene, seros cu Reacţia Rivalta + în
hidrosalpinx
- lichid sero- purulent sau purulent în chisturi ovariene
supurate, pelviperitonite şi piosalpinx.
- sânge în sarcina extrauterină ruptă.

 întrucât puncţia este foarte dureroasă este recomandabil să se facă sub


anestezia locală sau generală intravenoasă.
 în cazul în care prin puncţie se extrage puroi locul de puncţie se lărgeşte
printr-o incizie pentru a lăsa să se evacueze puroiul, această intervenţie se
numeşte colpatamie.

72
Incidente şi accidente
 puncţie albă - atunci când nu s-a pătruns în colecţie
 înţeparea unui vas sanguin- sângele coagulează rapid în eprubetă
 puncţia vezicii urinare sau a intestinului nu are consecinţe grave
 puncţie septică - atunci când nu se respectă condiţiile de asepsie şi antisepsie.
 ruperea acului.

73
5.3 Sondajul vezical la femeie

Sondajul vezical reprezintă introducerea unei sonde sau cateter prin uretra
în vezica urinară, realizandu-se o comunicare instrumentală între interiorul
vezicii şi mediul extern.
Scop:
 explorator:
- recoltarea unor probe sterile de urină pentru examene de laborator;
- introducerea unor substanţe de contrast;
- depistarea unor modificări patologice ale uretrei şi vezicii urinare;
- monitorizarea diurezei
 terapeutic: - evacuarea conţinutului vezicii urinare (în retenţie acută de
urină şi incontinenţă urinară , hematurie)
- executarea unor procedee terapeutice prin sondă ( spălaturi
vezicale, introducerea unor substanţe medicamentoase-
citostatice)

ETAPE:
1. Pregătirea materialelor: sonda ( Foley, Nelaton), mănuşi, muşama, aleză,
seringi, vas colector, materiale pentru toaleta organelor genitale externe, taviţă
renală, paravan, ulei de parafină steril, ser fiziologic;
2. Pregătirea pacientei:
~ psihică: - se anunţa pacienta şi i se explică necesitatea tehnicii
~ fizică : - se izolează patul cu paravan;
- se protejază patul cu muşama şi aleza - se aseaza pacienta în
decubit dorsal cu genunchii flectaţi apoi se asează un bazinet sub regiunea

74
sacrată a pacientei şi se efectuează toaleta organelor genitale externe dinspre
simfiza pubiană înspre anus
- se îndepărtează bazinetul
- se aseaza taviţa renală între coapsele pacientei

3. Efectuarea tehnicii
Observaţie: Sondajul vezical este un act medical delicat care necesită condiţii de
perfectă asepsie atât a pacientei şi instrumentelor, cât şi a mâinilor celui care o
execută.
- asistenta îmbracă manuşi sterile;
- îndepărtează cu mâna stângă labile mari şi mici evidenţiindu-se meatul urinar;
- se plasează un tampon steril la intrarea în vagin apoi se dezinfectează meatul
urinar cu câteva tampoane îmbibate în soluţie dezinfectantă dinspăre uretră spre
anus(nu invers, ştergerea în sens invers aduce microbi din regiunea anală spre
uretră)
- se lubrifieaza sonda cu ulei de parafină steril şi se introduce sonda în uretră
4-5 cm,paralel cu înaintarea sondei extremitatea distală a acesteia va fi
coborâtă printr-o mişcare în forma de arc;
- primele picături se lasă să cadă în taviţă apoi se recoltează urina de laborator
- dacă s-a introdus sonda Foley se umflă balonasul cu ser fiziologic
- se adaptează punga colectoare de urină

4. Extragerea sondei - extragerea sondei se realizează efectuând manoperele în


ordinea inversă introducerii
5. Îngrijirea pacientei după tehnica:
- se efectuează toaleta regiunii vulvare
- se îmbracă şi asează pacienta comod în pat
- se supraveghează pacienta
6. Reorganizarea locului de muncă
Complicaţii:
 imediate:
- lezarea traumatică a mucoaselor ureterale, se impune întreruperea imediată a
tehnicii
- crearea unei căi false prin forţarea sondei, se previne prin efectuarea
sondajului cu blândeţe şi răbdare fără să se forţeze înaintarea sondei.
- astuparea sondei în cursul evacuării vezicii, se destupă prin insuflare de aer
sau injectare a câţiva ml de soluţie dezinfectantă
 tardive:
- infecţioase prin introducerea germenilor patogeni prin manevre şi instrumente
nesterile.

75
BIBLIOGRAFIE

1. Aucăr Virgiliu , Ionescu Crângu — „ Ginecologie" , Editura Naţional


2. Crişan N.; Nanu D. — „ Ginecologie", Editura Ştiinţă şi tehnică, 1997,
Bucureşti
3. Mincu Mioara, Bistriceanu Valeriu — „ Anatomia şi Fiziologia omului",
Editura Universal, 2001, Bucureşti
4. Niţulescu Vasile — „ Obstetrică - Ginecologie în practica medicului de
familie", Editura Didactică şi pedagogică, 2002, Bucureşti
5. Pricor Mihai — „Curs de obstetrică şi ginecologie", Editura European 2001,
Iaşi
6. Titircă Lucreţia — „Ghid de nursing cu tehnici", Editura Viaţa medicală
Românească, 2008, Bucureşti
7. Titircă Lucreţia - „ Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţii
medicali", Editura Viaţa medicală romanescă„ 2008, Bucureşti
8. Titircă Lucreţia - Urgentele medico-chirurgicale. Sinteze pentru asistentii
medicali, editia a III-a
9. Titircă Lucreţia - Ghid de nursing cu tehnici de evaluare si ingrijiri
corespunzatoare nevoilor vol. 2
8. Vertej Petrache — „ Ginecologie" , Editura A11, Bucureşti

76