Istituto superiore di Studi musicali “G.

Briccialdi”
Via del Tribunale, 22 – 05100 Terni
Tel. 0744.432170
e-mail: info@briccialditerni.org
P.I. 91052640553

Al Direttore dell’I.S.S.M. Briccialdi - Terni

Il/La sottoscritt___ _______________________________________________________________

residente in __________________________________________________(C.A.P.) _____________

via ___________________________________________________________ n. _______________

nat___ a _________________________ il ___________________ tel._________/ _____________

Cellulare ________________________________________________________________________

C.F.____________________________________________________________________________

e-mail: __________________________________________________________________________

CHIEDE

di essere iscritto per l’a.a. 2017/2018 al ______ anno del ____ periodo del corso Pre accademico

della Scuola di _____________________________________________________________ sez. __

Consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazione

mendace, ai sensi dell’art. 46 del citato D.P.R.

DICHIARA

1. di non essere già iscritto presso altre istituzioni AFAM;

2. di aver conseguito il diploma di maturità in ____________________ nell’A.S.

_____/_____presso l’istituto/liceo __________________________________ di______________;

Si allegano i seguenti documenti:

− Attestazione di pagamento della quota d’immatricolazione (solo il primo anno dei corsi accademici)
− Attestazione della quota di iscrizione, gestione e frequenza (I rata o saldo)

data, ___________________________ ____________________________

(firma dell’allievo)
____________________________
(firma del genitore per allievi minorenni)

La domanda di iscrizione va presentata entro il 31 luglio – oppure entro i 5 giorni successivi al superamento degli
esami
www.briccialditerni.it