AST NO.

000134
ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO
Permiso de trabajo No P
DD MM AA
LUGAR DE TRABAJO FECHA DE INICIO ¿SE REQUIERE BLOQUEO?

DESCRIPCION DE LA ACTRIVIDAD
ACTIVIDAD CRITICA
ACTIVIDAD A REALIZAR
LOCALIZACION/UBICACIÓN
RESPONSABLE QUIEN EJECUTA

ANALISIS DE RIESGO ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJ

PASOS LOGICOS DE TRABAJO PELIGROS/CONSECUENCIAS CONTROLES pr
¿esta autorizada la actividad? si

¿conoce los riesgos si

inherientes a la actividad?

¿se cuenta con los epp´s si

requeridos?

¿se cuenta con los equipos y si

herramientas necesarios?

Marque con una x el campo corre

Nombre

PELIGROS DEL ENTORNO PARA PERSONAL QUE REALIZA LA ACTIVIDAD PELIGROS DE LA ACTIVIDAD PARA TERCEROS
PELIGROS/CONSECUENCIAS CONTROLES REQUERIDOS
PELIGRO/CONSECUENCIA CONTROLES REQUERIDOS

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

CASCO GUANTES DE CARNAZA
PETO
GAFAS/MONOGAFAS GUANTES DE VAQUETA
MANGAS
PROTECCION RESPIRATORIA ( HUMOS Y VAPORES GUANTES D ECAUCHO Y/O NITRI
BOTAS DE SEGURIDAD
PROTECCION RESPIRATORIA ( MATERIA PARTICULADO) GUANTES DIELECTRICOS
¿OTRO? ESPECIFIQUE
PROTECCION AUDITIVA CANILLERAS Respomsable del tra
Nombre:
Firma:
 PREGUNTAS PARA VERIFICAR ANTES DE INICIAR LA ACTIVIDAD
SI NO
¿Cuál? ELECTRICO HIDRAULICO MECANICO ¿OTRO?

SI NO TRABAJO EN ALTURA TRABAJO EN CALIENTE ESP. CONFINADO

¿Cuál? ¿OTRO?
IZAJE DE CARGA EXCAVACIONES TRABAJO ELECTRICO

SIS SEGURO DE TRABAJO

preguntas para verificar amtes de iniciar la actividad
no N/A ¿Se realizaron los bloqueos necesarios? si no N/A ¿ENTIENDE LA LABOR A EJECUTAR? si no N/A

¿Se comunicó la actividad a las demás áreas

no N/A si no N/A ¿Sabe como realizar dicha labor? si no N/A
implicadas?

¿Se encuentra bajo la influencia de

no N/A ¿Se cuenta con la señalización requerida? si no N/A si no N/A
drogas o alcohol?

¿El lugar esta en condiciones adecuadas de N/A ¿Se siente bien de salud para ejecutar
no N/A si no si no N/A
orden y aseo? la actividad?

Equipo de trabajo
Marque con una x el campo correspondiente a la letra E si usted participó en la elaboración del AST o la letra D si únicamente participó en la divulgación del mismo.

Nombre Cédula Cargo Empresa E D Firma.

Respomsable del trabajo Responsable del área Verificación (aleatoría)

Nombre: Nombre:
Firma: Firma:
 Fecha
ATS No.

NUEVOS PELIGROS/ RIESGOS, ASPECTOS/ IMPACTOS AMBIENTALES, IDENTIFICADOS EN EL DESARROLLO - CONTROL DEFINIDO
No. DESCRIPCION DE LA TAREA PELIGROS Y RIESGOS/ASPECTOS AMBIENTALES MEDIDAS DE CONTROL

RESPONSABLE DEL TRABAJO RESPONSABLE DEL AREA

NOMBRE: NOMBRE:
FIRMA: FIRMA: